Dra. Lucía Romero Pinel

Sesión clínica NRL. Terciarismo 2011.

EPILEPSIA

Dra. Lucía Romero Pinel

Caso clínico 1

¿Qué es lo primero que hay que hacer?

a. Pedir socorro a un médicob. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonar

Caso clínico 1

b. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonarc. Poner un palito en la boca para que no se muerda

la lenguad. Pedir socorro a una enfermerae. Llamar a gritos al neurológo de guardia

• Asegurar vía respiratoria y constantes

• Destrostix

• Vía Venosa

Caso clínico 1

Paciente post-crítico

• Vía Venosa

• ANALÍTICA (Ca, Prot +/- niveles FAE)

• EKG, RX T

• Asegurar vía respiratoria y constantes.• Destrostix• Vía Venosa • ANALÍTICA (Ca, Prot +/- niveles FAE)• EKG, RX T

Caso clínico 1

Paciente post-crítico

• EKG, RX T• No FAE

¿Rivotril colgando?

• Paciente varón 25 años edad• A.P.:

- Fumador 1 paq/d- No alcoholismo ni otros tóxicos

Caso clínico 1

- Parto y desarrollo psicomotor normales- No infecciones SNC ni crisis febriles- No antec TCE- No antecedentes familiares epilepsia

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

¿QUÉ TIPO DE CRISIS?

¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

a. Es una crisis de histeria

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

a. Es una crisis de histeriab. Es un jamacucoc. Es un yuyud. Es un telelee. Es una crisis comicial

• Síncope

– Síncope vasovagal– Síncope reflejo

• Otras:

- Narcolepsia-Cataplejia- AIT- Drop-Attacks

Diagnóstico Diferencial

– Síncope reflejo– Síncope cardiaco

• Crisis psicógenas

- Drop-Attacks- Migraña- AGT- Tiritona

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

¿QUÉ TIPO DE CRISIS?

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

a. Es una crisis flojab. Es una crisis fuertec. Es una crisis muy fuerted. Es una crisis de valorese. Es una crisis generalizada

¿QUÉ TIPO DE CRISIS?

CRISIS CRISIS

AUSENCIAS TONICO-CLÓNICAS

MOTORAS SOMATOSENSOR.AUTONÓ-MICAS

PSÍQUICASSIMPLES

CLASIFICACIÓN

CRISIS

GENERALIZADASCRISIS

PARCIALES

MIOCLÓNICAS

CLÓNICAS

ATÓNICAS

TÓNICAS

COMPLEJAS(CONCIENCIA ALTERADA)

¿ES UNA CRISIS COMICIAL?

Caso clínico 1

¿QUÉ TIPO DE CRISIS?

¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?

SINTOMÁTICA AGUDA

� ABSCESOS� TUMORES

CAUSAS FOCALES

� FACOMATOSIS� MALFORMACIONES CONGÉNITAS� NEUROCIRUGÍA� TCE ANTIGUO,…

SINTOMÁTICA REMOTA

CALSIFICACIÓN ETIOLÓGICA

� TUMORES� INFARTOS� HEMORRAGIAS, …

� TÓXICOS� HIPOGLUCEMIA� HIPONATREMIA� MENINGITIS,…

CAUSAS SISTÉMICAS

IDIOPÁTICA

¿Le pido un TAC?

a.Sí

Caso clínico 1

a.Síb.Noc. Depende

• PRIMERA CRISIS• Focalidad NRL

TAC de URGENCIAS

• Focalidad NRL• Paciente VIH• TCE• Status epiléptico

TAC CRANEAL

Caso clínico 1

¿Le pongo tratamiento?

a.Sía.Síb.Noc. Depende

Primera crisisNo tratamiento con FAE excepto:

LESIÓN ESTRUCTURAL

Caso clínico 1

CONTROL POR NEURÓLOGO

MEDIDAS HIGIÉNICO-LEGALES

LESIÓN ESTRUCTURAL SNCVIHEEG MUY PATOLÓGICO

ACTUACIÓNACTUACIÓNSEGUNDA CRISISSEGUNDA CRISIS

• DESCARTAR DESENCADENANTES

� ANALÍTICA, RX T, EKG

DAR TRATAMIENTO CON FAE

¿CUÁL?

CONTROL POR NEURÓLOGO

MEDIDAS HIGIÉNICÓ-LEGALES DECIDIR NRL

¿CUÁL?

Caso clínico 2

¿Qué es lo primero que hay que hacer?

a. Pedir socorro a un médicob. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonar

Caso clínico 2

b. Iniciar maniobras de reanimación cardioplumonarc. Poner un palito en la boca para que no se

muerda la lenguad. Llamar a gritos al neurólogo de guardiae. Pedir socorro a una enfermera

• DESCARTAR DESENCADENANTE

• ANALÍTICA, RXT, EKG

• TIPO Y FRECUENCIA CRISIS

Paciente epiléptico conocido

Caso clínico 2

HABITUAL NO HABITUAL

CONTROL POR NEURÓLOGO HABITUAL

Caso clínico 2

Paciente epiléptico conocido

¡SIEMPRE DAR SU MEDICACIÓN HABITUAL!!!

• Paciente 25 años• AP: Epilepsia temporal• Mal cumplimiento medicación en las últimas 48 h

Caso clínico 3

48 h

• 3 crisis seguidas sin recuperación de la conciencia en el periodo intercrítico.

• Status epiléptico: Actividad epiléptica que seprolongue > 5 min o 2 o más crisis sinrecuperación completa de la conciencia entreellas.

• Alta frecuencia: 2/1000 urgencias hospitalarias

Caso clínico 3

• Alta frecuencia: 2/1000 urgencias hospitalarias

• Mortalidad: 5-10 %.

• Morbilidad y mortalidad relacionadas con laduración del status / inicio FAE iv.

• Minuto 0

– Asegurar función cardiopulmonar.– Mascarilla de Oxígeno.

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

– Mascarilla de Oxígeno.– DTX– Catéter i.v. con SSF.– Extracción de sangre venosa: glucosa, urea, electrolitos, hemograma, otros.

– Monitorizar: Respiración, TA, EKG, EEG.

• Minuto 2

– Vit. B1 100 mg. i.v.– Glucosa 50% 50 ml i.v. en bolus.

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

– Glucosa 50% 50 ml i.v. en bolus.

( = si hipoglucemia, alcoholismo o desnutrición)

• Minuto 2-5Diacepam 2-5 mg/min i.v. Máx: 20 mg.ó Clonacepam 1mg/min i.v. Máx: 4 mg.ó Midazolam 2-5mg/min i.v. Máx: 30 mg

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

Si no posible i.v.:Diacepam rectal 10 mg hasta 30 mgMidazolam 15mg i.m.Clonacepam 1mg via s.c.

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

• Minuto 5-10

Fenitoína20 mg/kg i.v. en SSF.< 50 mg/min. (carga en 20-30 min) + 300 mg/8h iv

ó

EVITAR CONTACTO FENITOINA CON SUERO GLUCOSADO

IMPORTANTE: FENITOINA RIESGO DE ARRITMIAS E HIPOTENSIÓN

ó Valproato30 mg/kg en 5min + perf 5mg/kg/h

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

Minuto 10-20Asociar 2º fármaco (Valproato o Fenitoína)Valorar Levetiracetam

500 mg/5 min i.v. Hasta 3000 mg LacosamidaLacosamida200 mg iv seguido 100-200mg/12h

Valorar si riesgo de anestesia muy alto,lidocaína 100-200mg iv ó topiramato por SNG 1600 mg

• Minutos 30-40: INTUBAR-UCI y coma inducido

Coma barbitúricoa. Fenobarbital i.v. 20 mg/kg y perf 0,1-0,2 mg/kg/h

TRATAMIENTO STATUS

Caso clínico 3

a. Fenobarbital i.v. 20 mg/kg y perf 0,1-0,2 mg/kg/hb. Pentobarbital i.v. Bolus 100-200 mg+ 50mg/2min

hasta control + 3-5 mg/kg/h

Coma no barbitúricoa. Midazolam bolus 0,2-0,3 mg/kg + 0,1-0, mg/kg/hb. Propofol bolus 1-2 mg/kg + 5-10 mg/kg/h

• Proteger vía aérea y mantener constantes• ¿Es una crisis comicial?• ¿Causa de la crisis comicial?

RESUMEN

• ¿Causa de la crisis comicial?• ¿Existen desencadenantes?• No privar de medicación habitual durante su estancia en Urgencias

• Actuación rápida en caso de status epiléptico