Doppler et mort encéphalique (ME)´mes... · Doppler et mort encéphalique (ME) Mohamed Srairi...
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Doppler et mort encéphalique (ME)
Mohamed Srairi
Service de Neurochirurgie
Hôpital Pierre Paul Riquet
Hôpital Pierre Paul Riquet,
27 janvier 2015Modules complémentaires
TUSAR 2015
Modules complémentaires
TUSAR 2015
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Historique
carotide primitive, interne, n=10 ME
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Aspects doppler de Mort Encéphalique
(ME)
I- Physiopathologie
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MODIFICATION PHYSIOPATH CONSEQUENCE TRADUCTION DOPPLER
�PIC PAD perfusion uniquement en systole
arrêt circulatoire diastolique
�IP
Vd � puis 0
PIC PAM arrêt circulatoire cérébral
-élasticité vx base
-compliance vx distaux
-transmission battements ?
REVERSE FLOW
�PIC >>>>>>PAS diminution amplitude des
oscillations paroi artérielle
SYSTOLIC SPIKES
�PIC >>>>>>PAS disparition des oscillations NO SIGNAL
Physiopathologie
Ducroq X, J of Neurol. Sciences 1998
Agarwal T, Medical Hypotheses 2013
Aspects rencontrés au niveau:
-vaisseaux intracraniens: ACM, TB, CI intra-crânienne
-vaisseaux extracraniens: A. vertébrales, CI extra-crânienne, Carotide primitive
Aspects rencontrés au niveau:
-vaisseaux intracraniens: ACM, TB, CI intra-crânienne
-vaisseaux extracraniens: A. vertébrales, CI extra-crânienne, Carotide primitive
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Arrêt circulatoire cérébral
Marinoni, Neurol Sci 2010
T, ����PIC
Budohoski, BJA 2012
REVERSE FLOW SYSTOLIC SPIKES NO SIGNAL
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Aspect physiologique: carotide
commune
Yoneda, Stroke 1974
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Aspects doppler de ME
Moppett, BJA 2004
Arrêt circulatoire cérébral
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Physiopathologie• Reverse flow/pics systoliques: déterminants
– structure osseuse (perte substance, craniectomie)
– élastance artérielle (âge)
– pression artérielle
– cycle respiratoire
– PIC (lésions asymétriques)
l’inspiration diminue le signal systolique et diastolique
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II- Consensus et recommandations
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• Conditions:
– ME clinique, 2 examinateurs expérimentés
– 2 dopplers à 30 mn d’intervalle
– aspects au niveau des vx intra ET extra-crâniens
– disparition signal précédemment présent/fenêtre
– pas de drainage ventriculaire/pas de volet osseux
– nouveau-né (fontanelles)
Ducroq X, J of Neurol. Sciences 1998
ME clinique + 2 dopplers = confirmation
ATTENTION: NON RECONNU EN FRANCE
ME clinique + 2 dopplers = confirmation
ATTENTION: NON RECONNU EN FRANCE
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Wijdicks,Neurology 2010
• pas d’examen de confirmation
• 1examen clinique (2 dans certains états US):
– coma GCS 3, abolition réflexes tronc, apnée
• indication doppler: circulation ant. ET post.
– doute sur examen clinique
– test d’apnée non réalisable (hypoxie, instabilité HD)
– « prendre en compte le potentiel de faux positif »
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Sloan MA, Neurology 2004
se base sur les
recommandations anciennes
de 1995 mises à jour en 2010
• Se: 91-100%
• Sp: 97-100%
MAIS…
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Diversité des pratiques: expérience américaine
• Etude rétrospective, n=89/90,
• suspicion de ME,
– CI/échec test d’apnée (51%)
– intoxication: OH, sédation (20%)
– traumatisme facial (3%)
– non précisé (26%)
• doppler comme confirmation:
– 2 examens à 30’=MCA/BA
Sharma, Neurocrit. Care 2011
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Diversité des pratiques: expérience française
• Arrêté du 2/12/1996, JORF n°282 4/12/1996
p17622: Constat avant PMO
• Article R671-7-2 du Code de la Santé Publique:
« attestation du caractère irréversible de la
destruction encéphalique »
– 2 EEG de 30 mn
– artériographie ou angioTDM cérébrale
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III-Performance diagnostique
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Sensibilité et spécificité• Prospective observ., âge=39.8 [8mois-80ans]
• n= 84 en ME clinique, exploration: ACM, CI, TB,AV
• n=53 GCS <4 sans critères de ME
• critères arrêt circulatoire = ceux de Ducroq
Hadani, Int. Care Med. 1999
Faux négatif
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• Prospective, n= 130 ME clinique, âge=34 [2-88 ans]
• Doppler répété/30 mn après diagnostic clinique
• CI (intracrânien), ACM, +/- TB (n=24)
• confirmation: artériographie ou EEG
Sensibilité
Ducrocq, J Neurol. Sci 1998
ASPECT DOPPLER DES CI Nombre de cas (%)
Flux oscillant / deux CI 86 (66)
Pics systoliques / deux CI 25 (19)
Flux oscillant / Pic systolique 12 (9.5)
Pas de signal d’un côté/Flux
oscillant
5 (4.5)
Flux continu bilatéral 1 (0.75) craniectomie
Flux continu / Flux oscillant 1 (0.75)
EEG plat, artério(-)
EEG:épilepsie, DCD
Se: 98.5% au
niveau/ CI
1/2
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Sensibilité (suite)
ASPECT DOPPLER Nombre de cas/ Se (%)
TRONC BASILAIRE (n=24) Se= 100
Flux oscillant 21
Pics systoliques 2
Pas de signal 1
ACM (données non détaillées) Se= 95
Ducrocq, J Neurol. Sci 1998
2/2
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• Prospective, n=100 ME clinique
– 3 faux-positifs (débit présent à l’artériographie)
• volet osseux !!!
– 3 faux-négatifs (débit absent à l’artériographie)
Sensibilité et spécificité
Zurynski Y, Neurol. Research 1991
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• Prospective, n=270 ME clinique (2 examens/6h)
• 1 seul doppler pris en compte, délai non précisé
Sensibilité
De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006
ASPECT DOPPLER EFFECTIF (%) REMARQUES
ASSOCIATION
STATISTIQUE
ARRET
CIRCULATOIRE
204 (75.6) Se décevante !
PAS DE SIGNAL 19 (7) ����sexe F , corrélation
inverse avec défect
SIGNAL 1 axe 47 (17.4) corrélation inverse
avec t et amines
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Sensibilité et spécificité
Monteiro LM, Int. Care Med. 2006
n= 684 patients, 10 études
n=184
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Divergence des études
• absence de fenêtre ou disparition/signal ?(FP)
• délai variable diag. clinique/doppler (Sp)
• signal/carotide interne persistant ?
• prise en compte tronc basilaire ? (Se)
• exclusion des défects osseux/drain: � Se �FN
De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006
Attention aux méta-analyses et review !Attention aux méta-analyses et review !
Biais/divergences méthodologiquesBiais/divergences méthodologiques
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Faux positifs (Sp�)
• absence de fenêtre acoustique:
– signal précédemment ?
• arrêt circulatoire transitoire:
– 2 dopplers à 30 mn
– amines: rétablissement débit
• arrêt circulatoire supratentoriel:
– absence d’activité corticale
– circulation et activité tronc préservées: ex. cliniq avant !
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Faux négatifs (Se�)
• circulation préservée:
– craniectomie/volet/embarrure/défect osseux
– enfant (fontanelles)
– dérivation ventriculaire
– pathologie fosse post. (circulation supratentorielle)
– encéphalopathie post-anoxique (ACR)
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Comment augmenter la
performance diagnostique du
doppler ?
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• Prospective observationnelle, n=44 ME clinique
1- ATTENDRE !! Se � avec le temps
Kuo, JNNP 2006
24 h
• Se 100% > 36 heures
• courbe de ROC non représentée (faible effectif)
Se=27/37=61%Se=27/37=61%
Vrais
positifs
Vrais
positifs
Faux
négatifs
Faux
négatifs
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1- ATTENDRE !! Se � avec le temps
De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006
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2- Fenêtre transorbitaire• Prospective, n=82/90, mort cérébrale/ critères cliniques + apnée
• exclusion: craniectomie, drainage ventriculaire, hypoxie, pas d’apnée
• OBJECTIFS:
– intérêt doppler transorbitaire (TOD): exploration CI
– comparaison artériographie et doppler
Soldatos, Transplant Proc. 2010
fenêtre
temporale
absente n=11
fenêtre
temporale
absente n=11
ME clinique et
apnea test
ME clinique et
apnea testRépétition DTC
chaque 30 mn
Répétition DTC
chaque 30 mnArtériographieArtériographie
moy 4+/-2 h
moy 8+/-6.5 h
RESULTATS
Confirmation au doppler (Se: 100%) 71 (voie transforaminale et temporale)
11 (ajout DTO ����Se de 15%)
Reproductibilité du diag./artério kappa = 1
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3 - Echographie doppler de contraste
• Rétrospective, n=102, âge= 53 ans [8-88]
• diagnostic clinique de mort cérébrale, 2 médecins
• TCD + ajout produit/contraste si vaisseaux non vus
UCA: ultrasonic contrast agent
nombre de patients
Welschehold, JNNP 2013
���� nombre de
doppler
concluant par
UCA
���� nombre de
doppler
concluant par
UCA
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4- Inclure le tronc basilaire !
Kuo, J Neurol Neurosurg Psych 2006
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ASPECT DOPPLER Nombre de cas/ Se (%)
TRONC BASILAIRE (n=24) Se= 100
Flux oscillant 21
Pics systoliques 2
Pas de signal 1
ACM (données non détaillées) Se= 95
Ducrocq, J Neurol. Sci 1998
4- Inclure le tronc basilaire !
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IV- Place du doppler en pratique
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Confirmer la ME: réduction de délai ?• Prospective, randomisée, monocentrique,
• n= 44/70 ME clinique
• Doppler/2h vs. angioTDM H6
p<0.0001
2h7.2h
Orban JC, Transplantation 2012
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Take home message
• Ne pas confondre arrêt circulatoire au doppler et
ME (Sp <100%)
• Non applicable si défect os/drainage LCR
• Exploration indispensable de la circulation
postérieure
• Aucune valeur légale en France
• Place imprécise:
– optimiser la confirmation (EEG/CTA): organes/PMO