Hôpital d’enfants - Rabat À propos de 57cas
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Invagination intestinale aigue du nourrisson au
service des urgences chirurgicales pédiatriques
Hôpital d’enfants - Rabat
À propos de 57cas
Préparée par : Hanane RAHAL Novembre 2008
L’invagination intestinale aigue
2
PLAN
L’invagination intestinale aigue
3
INTRODUCTION ......................................................................................... 4
HISTORIQUE .............................................................................................. 7
GENERALITES SUR L’INVAGINATION INTESTINALE AIGUE ................ 9
1-ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .............................................................................. 10
2-ETIOPATHOGENIE ............................................................................................................. 14
3-CONSEQUENCES PHISIOPATHOLOGIQUES ............................................................... 16
4-EPIDEMIOLOGIE .................................................................................................................. 17
5-DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................................ 18
6-Les formes cliniques ............................................................................................................. 24
7-Traitement .............................................................................................................................. 26
MATERIELS ET METHODES ................................................................... 34
RESULTATS ............................................................................................. 39
1-Données épidémiologiques ......................................................................................................... 40
2- Données cliniques ............................................................................................................................. 45
3- Données radiologiques ................................................................................................................ 47
4- les résultats du Traitement ........................................................................................................... 51
5- Evolution ..................................................................................................................................................... 56
6-Durée d’hospitalisation .................................................................................................................... 57
7- Intérêt de La cœlioscopie ............................................................................................................ 58
DISCUSSION ............................................................................................ 59
CONCLUSION .......................................................................................... 76 RESUME ................................................................................................ 821 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................... 85
L’invagination intestinale aigue
4
INTRODUCTION
L’invagination intestinale aigue
5
L’invagination intestinale aigue est définie par la pénétration d’un segment
intestinal dans un autre segment sous jacent. L’ensemble formé par le cylindre
interne ou invaginé , le cylindre externe ou invaginant et le ( ou les ) cylindre(s)
intermédiaire(s) est appelé le boudin d’invagination [2].
C’est un accident grave qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement
d’ urgence [3].
Lorsque la classique triade clinique de l’invagination intestinale aigue ( douleur
abdominale paroxystique ,vomissements et rectorragie ) est retrouvée au complet , il
est du devoir du praticien de penser à cette affection bénigne, afin de porter
sans délai le diagnostic [2,6].
Pourtant, ce diagnostic n’est pas toujours facile. les formes cliniques
trompeuses, dont la forme léthargique (neurologique) [2,3], doivent être bien
connues pour être reconnues suffisamment tôt.
Trois examens sont couramment utilisés pour le diagnostic:
l’ASP, l’ échographie qui reste l’examen diagnostique de choix et le lavement
opaque .
IL est classique de distinguer deux types d’IIA:
-IIA primitive ou idiopathique, forme du nourrisson, et de loin la plus fréquente
[2].
-IIA secondaire, dont le point de départ est une cause locale ou qui s’intègre dans
une pathologie plus générale ou survenant dans un contexte post-opératoire [8].
L’invagination intestinale aigue
6
Dans notre pays, le développement des techniques thérapeutiques a permis
une nette amélioration du pronostic de cette affection avec une tendance
remarquable à l’annulation de la mortalité .
Notre série comprend 57 nourrissons (de 2 à 24 mois ) traités au service des
urgences chirurgicales pédiatriques du centre hospitalier universitaire IBN SINA-
Rabat, sur une période de 3 ans , du premier Janvier 2005 au 31 Décembre
2007.
L’invagination intestinale aigue
7
HISTORIQUE
L’invagination intestinale aigue
8
La première description anatomique de l'invagination intestinale aiguë est
attribuée à Paul Barbette en 1674. Au XIXe siècle, quelques succès de traitement par
réduction hydrostatique ont été décrits, mais cette affection était le plus souvent fatale.
La première intervention curatrice fut réalisée en 1871 par Jonathan Hutchinson.
En 1876, Hirschsprung rapporta une première série de lavements thérapeutiques
dans l'IIA. L'utilisation diagnostique et thérapeutique du lavement opaque fut rapportée
en 1927, en France par Pouliquen, aux États-Unis par Retan et Stephens et en
Scandinavie par Olsson et Pallin. Parallèlement la mortalité de cette affection est passée
de 75 % en 1884 à 30 % en 1939. Depuis 1970, la mortalité est voisine de 0 %.
L’invagination intestinale aigue
9
GENERALITES SUR
L’INVAGINATION
INTESTINALE AIGUE
L’invagination intestinale aigue
10
1-ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
- Description anatomique (figure n°1)
Le boudin d’invagination est la conséquence anatomique de la pénétration de
l’intestin d’amont dans l’intestin d’aval .Ce boudin comporte trois tuniques intestinales, le
mésentère et les éléments vasculo-nerveux :
la tunique externe (gain) : est le segment d’aval qui reçoit la tête du
boudin ;
la tunique moyenne : est le feuillet retrouvé de l’intestin récepteur ;
la tunique interne : est la paroi de l’intestin invaginé ;
le collet : est le point de retournement de la gaine et la partie proximale
du boudin (la région où se produit l’étranglement des vaisseaux
mésentériques) ;
la tête du boudin : correspond à la jonction entre le segment invaginé et
le segment retourné de l’intestin récepteur.
-Formes anatomiques (figure n°2)
La dénomination des invaginations utilise, d’abord, le non du segment de l’intestin
invaginé, puis le non de l’intestin intermédiaire éventuellement entraîné et enfin celui du
segment invaginant.
L’invagination intestinale aigue
11
On distingue ainsi :
Invagination à participation iléale et colique
Invagination iléo colique (transvalvulaire)
L’iléon s’engage dans le colon à travers la valvule de Bauhin qui formera le collet
de l’invagination.
Le boudin est constitué par l’iléon dans une gaine colique. La tête du boudin est
progressée vers l’aval par le péristaltisme.
L’appendice et la valvule de Bauhin sont en place.
Invagination iléo-caeco-colique
La valvule de Bauhin et l’appendice s’engagent dans le colon et constituent la tête
de l’invagination.
Ce sont les formes les plus fréquentes des invaginations intestinales.
Invagination iléo-iléale
La tête du boudin et son collet sont constitués par l’iléon.
Ces invaginations peuvent rester iléales ou arriver en contact de la valvule de
Bauhin, il s’y associe alors :
L’invagination intestinale aigue
12
- une invagination caeco-colique s’il y a participation de la valvule de Bauhin.
- une invagination iléo colique lorsque la valvule de Bauhin reste en place.
Invagination iléo-iléale
La tête du boudin et son collet sont constitués par l’iléon.
Ces invaginations peuvent rester iléales ou arriver en contact de la valvule de
Bauhin, il s’y associe alors :
-Une invagination coeco-colique s’il y a participation de la valvule de Bauhin.
-Une invagination iléo colique lorsque la valvule de Bauhin reste en place.
Invagination colo-colique
Forme rare, le plus souvent secondaire, intéressant la portion mobile du cadre
colique.
L’invagination intestinale aigue
13
Figure n°1 : Invagination intestinale aigue
1. Tête de l’invagination.
2. Mésentère.
3. Plaque de Peyer.
4. Adénopathie.
5. Collets de l’invagination.
L’invagination intestinale aigue
14
2-ETIOPATHOGENIE
L'IIA est liée à un trouble du péristaltisme intestinal dont l'étiologie est encore mal
connue chez le nourrisson, la densité des plaques de Peyer et des ganglions
mésentériques dans la région iléocoecale est très importante.
On admet que c'est l'hypertrophie de ces organes lymphoïdes, en réalisant un obstacle
au péristaltisme intestinal, qui constitue généralement le point de départ de l'IIA
idiopathique [1].
L'origine virale de cette affection est suggérée par les données épidémiologiques -
épidémies saisonnières, existence d'une infection virale ORL ou pulmonaire concomitante
de l'IIA [10] - et par les études immunologiques et anatomopathologiques.
La présence d'Adénovirus dans les selles, dans les ganglions mésentériques ou
dans l'appendice a été retrouvée associée, de manière significative, à l'IIA et semble la
mieux documentée. [5 et 11] Des infections à Herpès virus, à Rota virus et à Yersinia
enterocolitica ont également été rapportées dans certains cas d'IIA. L'infection virale
elle-même serait responsable d'une augmentation du péristaltisme favorisant également
l'invagination.
L’invagination intestinale aigue
15
A. Invagination iléo-caeco-colique
B. Invagination iléo-colique
C. Invagination iléo-iléale
Figure n° 2 : Différents types anatomiques d’invagination intestinale aigue.
L’invagination intestinale aigue
16
3-CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
-Conséquences locales
-Il se produit une occlusion de l’intestin.
-Le péristaltisme est modifié par un oedéme avec tuméfaction de la paroi, au
début, il y a une augmentation du péristaltisme en amont et en aval de l’obstacle :
En amont : cela provoque une douleur colique et entraîne une progression du
boudin d’invagination.
En aval : il se produit une vidange du boudin distal de l’intestin.
-Après quelques heures de lutte, l’épuisement musculaire entraîne un iléus
paralytique, la douleur s’amende.
-L’hyperpression endoluminale et l’hyper péristaltisme engendrent un amincissent
de la paroi intestinale.
-La participation vasculaire fait la gravité de ce type d’occlusion ; il se produit
une compression au niveau capillaire digestif et une stase veineuse. Le résultat est une
anoxie de la paroi intestinale avec souffrance de l’anse et modification de la perméabilité
pariétale (engendrant un 3éme secteur).
-Les lésions de l’anse peuvent être, par ordre de gravité, une congestion, un
infarcissement, une gangrène, la perforation entraînant une péritonite.
L’invagination intestinale aigue
17
-Conséquences générales
Liées aux facteurs locaux :
Déséquilibre hydro électrolytique pouvant aller jusqu’à la déshydratation
aigue.
Déséquilibre acido-basique.
Déséquilibre hémodynamique : due à l’hypovolémie secondaire au 3éme
secteur et à la déshydratation.
Retentissement ventilatoire : la distension abdominale engendre une
hypoventilation alvéolaire.
Etat toxi infectieux par dissémination intra péritonéale des germes
intestinaux.
Réactions neurovégétatives par compression des éléments nerveux.
4-EPIDEMIOLOGIE
L’invagination intestinale aigue est la plus classique des urgences abdominales
chez le nourrisson. Son incidence est difficile à évaluer et présente une fréquence de
1,57 à 4pour 1000 naissances [1 et 2].
Le sexe masculin est le plus fréquemment atteint.
L’invagination intestinale aigue
18
Il existe deux types d’IIA :
IIA primitive ou idiopathique du nourrisson qui représente 90% à
95% des IIA.
IIA secondaire à une cause locale ou à une pathologie plus
générale du tube digestif, ou survenant dans un contexte
particulier (IIA post opératoire) [8].
5-DIAGNOSTIC POSITIF
Type de description : Nourrisson en bon état général qui a présenté
brutalement une douleur abdominale.
Clinique : [1, 4,12]
Signes fonctionnels
Trois signes prédominants :
les douleurs abdominales : elles sont notées dans 77 % des cas au moins.
Elles se traduisent par des cris associés à des accès de pâleur. Elles évoluent
typiquement sur un mode paroxystique, l'enfant reprenant un aspect normal
entre les crises. Le caractère itératif de ces crises est très évocateur et
correspond aux différentes phases de propagation du boudin ;
L’invagination intestinale aigue
19
les vomissements : ils sont observés dans 60 % des cas, souvent
contemporains de la première crise douloureuse et de nature alimentaire. Parfois,
ils sont remplacés par un refus du biberon. L'apparition de vomissements bilieux
traduit une occlusion fixée de moins bon pronostic ;
les émissions sanglantes par l'anus : jadis considérées comme le maître
symptôme de l'affection, elles sont plus rares maintenant, car le diagnostic est
plus précoce (moins de un quart des cas dans notre expérience).
Il s'agit néanmoins d'un signe de très forte suspicion d'IIA, même s'il n'est pas
pathognomonique. La rectorragie massive est un signe de gravité, témoin de l'ischémie
intestinale par striction vasculaire mésentérique au niveau du collet d'invagination. Plus
souvent, il existe seulement quelques glaires rosées signant des phénomènes
vasomoteurs liés à la maladie invaginant et sans gravité habituellement.
Cette triade classique est très évocatrice de l'IIA chez le nourrisson, mais il ne
faut pas attendre qu'elle soit au complet pour mettre en œuvre les examens para
cliniques qui vont permettre d'affirmer le diagnostic.
Des crises douloureuses rythmées avec accès de pâleur et refus du biberon
doivent d'emblée faire suspecter ce diagnostic.
Signes généraux
Une légère pâleur, un petit décalage thermique peuvent relever de l'affection
virale causale. En revanche, une pâleur extrême avec adynamie, déshydratation
traduisent une ischémie intestinale. Une fièvre authentique par perforation intestinale est
de plus en plus rarement observée.
L’invagination intestinale aigue
20
Imagerie diagnostique
Abdomen sans préparation
Garde toujours son intérêt malgré sa valeur prédictive négative et sa sensibilité
qui ne dépasse pas 50% [21]. Les signes typiques d’invagination sont :
Une faible aération digestive. (Image 1/B)
Une vacuité de la fosse iliaque droite (dit F.I.D.déshabitée) ou l’absente de
granité caecale.
Une image tissulaire évoquant un boudin.
Une image en cible (Image 1/A).
Image en croissant qui correspond à la tête du boudin cerclée par l’air.
Des signes d’occlusion du grêle : Niveaux hydroærique type grêlique
(Image1/C).
Un pneumopéritoine : contre indiquant toute réduction par lavement.
L’invagination intestinale aigue
21
Image 1/A [2] Image 1/B [2]
Aspect typique de l'image en cocarde ASP : Faible aération digestif
sous hépatique
Image 1/C [1]
ASP couché : NHA grêlique
FID déshabitée
Faible aération colique
L’invagination intestinale aigue
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L’Echographie
L’échographie doit être l’ examen diagnostique de choix , avec une
sensibilité et une valeur prédictive proche de 100% [1, 4].
Elle doit être réalisée au mieux sur un enfant calme pour permettre un
balayage méticuleux , et par un échographiste expérimenté et habitué à cette
pathologie [2].
Le diagnostic positif repose sur la mise en évidence de l’ image du boudin
qui se concorde avec les descriptions anatomiques ;
En coupe transversale , l’ image en « cocarde » , faite d’ une couronne
périphérique plutôt hypoéchogène constituée de plusieurs couches digestives et
comportant un croissant hyperéchogène excentré correspondant au mésentère
incarcéré (Image2/A).
En coupe longitudinale , l’ image dite en « sandwich » ou en « pseudo rien »
correspond à la succession des couches de paroi digestive hypoéchogène par
rapport à la graisse mésentérique plus centrale et hyperéchogène. La zone de
pénétration de l’ anse invaginée dans l’ anse réceptrice peut être parfaitement
visualisée . des ganglions sont fréquemment vus au sein de la graisse
mésentérique sous la forme de masses ovalaires hypoéchogénes (Image2/B).
Actuellement, aucun critère échographique pronostique de la réductibilité n’ a
été prouvé [1].
L’invagination intestinale aigue
23
Image 2/A [2] Image 2/B [2]
Coupe transversale : aspect en cocarde Coupe longitudinale : aspect en sandwich
L’invagination intestinale aigue
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Lavement opaque diagnostique
En présence d’un radiologue expérimenté , le recours en première intention
au lavement pour le diagnostic d’ invagination n’ est plus justifié (21) .Cet examen
irradiant et plus invasif que l’ échographie est surtout utilisé actuellement comme
moyen thérapeutique d’ IIA [26].
6-Les formes cliniques
L’IIA est idiopathique dans 90% des cas. Dans les autres cas, la présentation
clinique dépend de l’étiologie de l’IIA.
o L’IIA idiopathique du nourrisson
Elle survient classiquement entre 2mois et 2ans, avec un pic de fréquence entre
6et 9mois.
Elle touche les nourrissons en bon état trophique et est rarement observée chez
des enfants dénutris [2,13].
Il faut se méfier des formes trompeuses :
La forme entérocolitique avec diarrhée fébrile.
La forme hémorragique.
La forme occlusive : se sont souvent des formes avancées.
L’invagination intestinale aigue
25
La forme léthargique : dit encore d’allure « encéphalopathique » ou pseudo
méningitique. Le tableau clinique est dominé par des signes neurologiques
faits d’une hypotonie, troubles fluctuants de la conscience voir des épisodes
convulsifs dans les cas sévères. Des signes digestifs, vomissement surtout,
sont souvent présents mais habituellement discrets [3].
o L’IIA secondaire
On distingue :
Formes néonatales : L’invagination du nouveau né est rare et
généralement induite par la présence d’une malformation intestinale. Le tableau clinique
est celui d’une occlusion basse du grêle. Cette pathologie a également été décrite chez le
prématuré où la présentation clinique simule fréquemment une entérocolite ulcéro-
nécrosante [1].
IIA liée à une cause locale organique :
- Diverticule de Meckel.
- Tumeurs : bénignes ou malignes.
- Malformations du tube digestif : les duplications digestives, les îlots
d’hétérotopies pancréatique ou gastrique.
- IIA post-opératoire.
- IIA sous chimiothérapie.
L’invagination intestinale aigue
26
7-Traitement
Conditionnement de l’enfant en vue d’une réduction
radiologique
L’IIA est avant tout une urgence médico-chirurgicale. L’association sédation
intraveineuse – réduction radiologique doit faire appel à un protocole bien établi :
- On ne doit pas perdre de vue qu’une IIA réalise avant tout un tableau
d’occlusion. De ce fait, il faut mettre systématiquement une sonde gastrique en
décharge.
- L’enfant doit être perfusé, réchauffé et bien hydraté.
- Le recours à une prémédication est largement admis par les équipes.
Certains préconisent la voie rectale.
- Tous les patients bénéficient d’un bilan biologique préopératoire avec un
ionogramme et un bilan d’hémostase, et les parents sont prévenus de la
possibilité d’une intervention chirurgicale en cas d’échec de la réduction.
- Le monitorage est habituel : cardioscope, tension artérielle, oxymètre de
pouls.
- L’intubation trachéale n’est pas indiquée car l’enfant conserve ses réflexes
pharyngolaryngés.
L’invagination intestinale aigue
27
Le traitement non opératoire
Toutes les équipes sont unanimes pour préconiser de première intention une
réduction radiologique de l’IIA en dehors de certaines contre indications :
.La péritonite
.La perforation digestive avec pneumopéritoine
.Une altération majeure de l'état général avec état de choc [1 ,13]
En revanche, la découverte d’un épanchement intra péritonéal à l’échographie,
n’est pas une contre indication à une tentative d’une réduction radiologique .De même
une récidive de l’IIA ne contre indique pas une éventuelle tentative, sauf si une cause
organique sous jacente a été suspectée [1].
On dispose de trois techniques de réductions :
Le lavement baryté ou aux hydrosolubles thérapeutiques [14]
Les hydrosolubles ont été proposés dans les IIA vues tardivement où le risque de
perforation est élevé. Toutefois la baryte reste le produit le plus largement utilisé. Même si
la perforation reste rare 0,39%, c’est une complication grave car le sulfate de baryum
entraîne une agression péritonéale avec ascite, adhérences et granulomes.
La progression de la colonne opaque est suivie sous contrôle scopique .Plusieurs
tentatives peuvent être nécessaires, les critères de désinvagination sont très précis :
l’inondation massive du grêle. Une échographie de contrôle est préconisée.
L’invagination intestinale aigue
28
Le lavement à l’air (Figure n°3)
La réduction pneumatique à l’air a été mise au point par les équipes chinoises. Elle
semble être plus rapide, plus propre et mois irradiante. Le risque de perforation est en
revanche plus élevé.
Cette technique nécessite la mise en place d’une sonde à ballonnet intra rectal,
l’insufflation d’air est sous contrôle d’un manomètre permettant de vérifier la pression
d’insufflation qui doit se situer entre 80 et 120 mmhg [13,14].
La progression de la colonne d’air est suivie sous scopie, l’inondation du grêle
annonce la réduction.
Certains auteurs préconisent l’usage du gaz carbonique étant rapidement absorbé par
le tube digestif [15].
La réduction hydrique sous contrôle échographique
Cette technique est d’utilisation plus récente, non irradiante avec un faible risque de
perforation.
Les premiers cas ont été rapportés en Asie de l’Ouest, puis cette technique s’est
étendue aux pays de l’Europe, les études ont prouvés son efficacité (75% à 95% de
succès), avec peu de complication (1 perforation sur 825 cas rapportés) [14].
On utilise une solution isotonique tiède ; eau ou solution saline, additionnée ou non à
un produit de contraste hydrosoluble.
L’invagination intestinale aigue
29
La progression de la colonne d’eau est suivie sous échographie. La désinvagination
est complète dés que l’eau reflue dans l’iléon. Ainsi cette technique est échographiste
dépendante.
Le traitement chirurgical
Indications
Indications formelles
Ce sont les contre-indications du lavement thérapeutique et l'échec de la réduction
hydrostatique. Cependant, si la réduction hydrostatique a été effectuée dans un
centre peu habitué à cette technique, il est licite, en l'absence des contre-indications
suscitées de tenter une deuxième réduction hydrostatique par une équipe spécialisée.
L’invagination intestinale aigue
30
Figure 3 [2]. Lavement pneumatique chez un nourrisson de 10 mois.
A. L'air insufflé dans le rectum par la sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé, s'arrête
sur le boudin d'invagination qui correspond à la masse tissulaire visible dans l'hypocondre
droit.
B. Après réduction de l'invagination, il n'existe plus d'opacité colique et l'iléon est aéré.
L’invagination intestinale aigue
31
Indications relatives
C'est la récidive dans des délais variables d'une invagination traitée
antérieurement par réduction hydrostatique sans vérification chirurgicale. En cas de
récidives fréquentes (plus de 3), on peut craindre l'existence d'une cause locale, qui, tant
qu'elle n'aura pas été traitée, exposera à la récidive.
L'âge de survenue de l'invagination, inférieur à 2 mois ou supérieur à 2 ans, est
fréquemment associé à une IIA secondaire et peut constituer une indication à un
traitement chirurgical.
L'intervention chirurgicale de principe, même dans le cas de l'IIA idiopathique du
nourrisson réduite par un lavement hydrostatique avec des critères de désinvagination
satisfaisants, a longtemps été prônée pour trois raisons essentielles :
Vérifier la vitalité du grêle et l'absence de composante iléo iléale sus-jacente
non réduite. Cependant, si les critères de désinvagination après réduction
hydrostatique sont stricts, cette constatation est exceptionnelle.
Rechercher une cause organique à l'invagination et la traiter. Celle-ci est
néanmoins exceptionnelle chez le nourrisson, a fortiori lorsque l'invagination a
pu être réduite au lavement hydrostatique ;
Abaisser le taux des récidives en favorisant les adhérences dans la région
iléocaecale (2 à 6%versus 10 % par réduction hydrostatique seule).
L’invagination intestinale aigue
32
Réanimation
Représente une étape essentielle avant l’acte chirurgical. Elle vise la correction des
troubles à base hydroélectrolytiques, acido-basiques, hémodynamiques ainsi que
ventilatoires.
Technique opératoire
la voie d’abord : Chez l'enfant de moins de 5 ans et donc a fortiori chez le
nourrisson, l'incision transversale iliaque droite, facilement agrandie jusqu'à la ligne
médiane, permet de traiter la plupart des lésions du grêle et du côlon.
La réduction manuelle de l’invagination : celle-ci est réalisée au mieux
sur un boudin extériorisé de l'abdomen par pression douce et constante sur le tête du
boudin, sans tirer sur l'intestin d'amont. Après réduction, il peut exister un
épaississement pseudotumoral des plaques de Peyer du grêle terminal et du caecum et
un œdème pariétal. Ces lésions doivent être connues, elles ne justifient en aucune façon
une entérotomie exploratrice ou a fortiori une résection iléo-caecales abusive. En cas de
réduction impossible sans risque de déchirure de l'intestin ou des mésos, il faut
savoir pratiquer une résection en zone saine, respectant si possible la valvule de Bauhin
; le traitement chirurgical comporte trois temps :
bilan des lésions : la désinvagination manuelle étant réalisée, on évalue
l'importance des lésions intestinales liées à l'ischémie. Une résection, suivie
d'anastomose immédiate, peut être nécessaire en cas de lésions préperforatives. Il faut
s'attacher à rechercher une lésion organique locale qui doit alors être réséquée ;
L’invagination intestinale aigue
33
l'appendicectomie : celle-ci est réalisée de principe en raison du type de la
voie d'abord qui ultérieurement fera penser que le sujet a déjà subi une
appendicectomie. La découverte d'un diverticule de Meckel, non impliqué dans
l'invagination, doit pour certains conduire systématiquement à sa résection,
La caecopexie : Les différents procédés de fixation du cæcum dans le but de
prévenir les récidives n'ont pas fait preuve de leur efficacité.
Surveillance postopératoire :
C'est la surveillance de toute intervention comportant une résection intestinale (au
moins l'appendice). Elle est particulièrement attentive si le syndrome occlusif
préopératoire était marqué ou en cas de réintégration d'une anse dont la vitalité
était douteuse. Une antibiothérapie prophylactique efficace contre les bacilles à Gram
négatif et les germes anaérobies doit être débutée dès l'incision, poursuivie dans la
période postopératoire jusqu'à une reprise franche du transit. En effet, l'ischémie
intestinale et les manipulations peropératoires favorisent la translocation bactérienne qui
peut être responsable d'un choc septique, surtout chez le nourrisson.
L’invagination intestinale aigue
34
MATERIELS ET
METHODES
L’invagination intestinale aigue
35
C’est une étude rétrospective qui s’étend sur une période de 3 ans , du
mois de Janvier 2005 au mois de Septembre 2007 . 57 cas ont colligés au
service des urgences chirurgicales pédiatriques du centre hospitalier universitaire
IBN SINA Rabat .
Tous les dossiers ont été revus en étudiant les paramètres suivants : Age ,
sexe , étiologie , délai diagnostic , période de survenue dans l’année , signes d’appel ,
données cliniques , signes biologiques , données de l’imagerie, et prise en charge
thérapeutique.
Tous ces paramètres ont été classés selon la présente fiche d’exploitation :
N du dossier
Non et prénom
Age
Sexe
Origine
L’invagination intestinale aigue
36
Antécédents
Médicaux
Chirurgicaux
Familiaux
Période dans l’année
Début de la maladie
Date d’admission
Signes fonctionnels
Douleur (cris)
Vomissements
Rectorragies
Refus alimentaire
Troubles de transit
Triade classique
L’invagination intestinale aigue
37
Signes généraux
Déshydratation (degré)
Température
Tonus
Autres
Signes physiques
Palpation abdominale
Toucher rectal
Signes complémentaires
Abdomen sans
préparation
Echographie
abdominale
L’invagination intestinale aigue
38
Traitement reçus
Réanimation avant
l’acte
Réduction
hydrostatique
Réduction hydrique
Chirurgie
Evolution
A court terme
A long terme
Durée d’hospitalisation
Les malades ont été adressés à partir des formations sanitaires de base
comme les dispensaires ou envoyés par un médecin pédiatre ou médecin en
ville, de Rabat ou de sa périphérie (Khmissat ,Sidi yahya , Sidi sliman … ) , ainsi que
les malades ayant consulté directement au urgence du CHU Rabat .
Nos résultats seront comparés aux données de la littérature.
L’invagination intestinale aigue
39
RESULTATS
L’invagination intestinale aigue
40
1-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
A- Fréquence
57 nourrissons ont été traités au sein du service des urgences chirurgicales
pédiatriques de CHU - Rabat , pour IIA , durant une période de 3 ans du mois
de Janvier 2005 au mois de Décembre 2007 . La fréquence moyenne étant de
19 cas par an , soit 1,6 cas par mois .
B- Répartition selon l’âge (Figure n° 4)
13
21
17
6
0
5
10
15
20
25
No
mb
re d
e c
as
[3 - 6[ [6 - 9[ [9 - 15[ [15 et plus[
Âge en mois
Répartition d'invagination intestinale aigue selon l'âge
L’âge moyen de nos patients étant de 8 mois et 18 jrs, avec des extrêmes
d’âge de 3 mois et 2 ans.
La tranche d’âge la plus touchée , comme figuré sur le graphique est située
entre 6 mois et 9 mois.
L’invagination intestinale aigue
41
Aucun cas d’ IIA n’ a été déclaré avant l’ âge de 3 mois , et faiblement
déclaré après l’ âge de 15 mois .
C- Répartition selon le sexe (Figure n° 5)
Répartition d'invagination intestinale aigue selon le sexe et l'âge
9
13 12
4
38
4 5
2
19
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
[3 - 6[ [6 - 9[ [9 - 15[ [15 et plus[ Total
Âge en mois
No
mb
re d
e c
as
Masculin
Féminin
Le sexe masculin est prédominant avec une proportion de 66,7% ; 38
garçons contre 19 filles. Le sexe ratio est de 2 sur 1.
L’invagination intestinale aigue
42
D- Répartition selon la saison (Figure n ° 6)
Répartition trimestrielle d'IIA durant la période 2005-2007
0
2
4
6
8
10
12
1er trim 2ème trim 3ème trim 4ème trim
No
mb
re d
e c
as
2007
20052006
10
7 7
En 2005 : Nous avons constaté une légère prédominance de l’IIA au cours du
2éme trimestre où on a hospitalisé 7 nourrissons.
En 2006 : L’incidence de cette affection était pratiquement stable tout au long de
l’année.
En 2007 : On a noté une fréquence élevée de l’IIA au cours du 1er trimestre avec
un pic de 10 patients.
Le tableau suivant montre la fréquence en (%) de l’IIA selon la répartition
saisonnière :
L’invagination intestinale aigue
43
SAISON Nombre de cas Fréquence en (%)
Hiver 20 35%
Printemps 18 32%
Eté 12 21%
Automne 07 12%
Total 57 100%
La fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant les saisons de l’hiver
et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les mois de Janvier et Juin.
Bien que les saisons différentes d’un pays à l’autre, fonction de la situation
géographique, la prédominance saisonnière est le plus souvent retrouvée.
Point fort : la stabilité de l’incidence de l’IIA que nous avons
constaté , durant l’année 2005, nous a permis de soulever deux points forts :
* la possibilité d’existence d’autres mécanismes
physiopathologiques intervenant dans la genèse de l’IIA.
* la nécessité d’établir une étude plus étendue pour dévêtir la
relation entre la répartition saisonnière et la fréquence de
survenue de cette affection.
L’invagination intestinale aigue
44
E- Délai diagnostic
La notion de délai diagnostique se définit par rapport à l’heure de début
des signes et le temps écoulé au moment de l’ admission du patient dans notre
service pour poser le diagnostic.
Le délai moyen diagnostic a été de 3 jrs et 1 heure, avec des extrêmes de 2h
et 1 mois et demi.
26 ont été vus avant la 24ème heure d’évolution.
31 ont été admis au-delà de la 24ème heure.
Un seul malade a été vu après 1 mois et demi d’ évolution de sa maladie .
F- Données étiologiques
La grande majorité des cas d’IIA chez nos patients a été d’origine
idiopathique (98,2 %).
Par ailleurs , l’ interrogatoire a pu mettre en valeur l’existence de certains
facteurs favorisant la survenue de l’ IIA en particulier la notion d’ un épisode
infectieux récent.
Dans notre étude , seulement 4 parmi 57 nourrissons , ont présenté un
antécédent d’ infection précédant l’apparition du tableau clinique d’ IIA , soit
7,02% des cas , et qui sont respectivement ; un cas de rhinopharyngite, de
brûlure infectée , pneumopathie et de bronchoalvéolite.
L’invagination intestinale aigue
45
2-DONNEES CLINIQUES
Des douleurs abdominales paroxystiques ont été observées dans 48 cas (
84,2% ), des vomissements dans 42 cas (73,7% ) et des rectorragies dans 35 cas
soit 62,5%.
La triade complète ( douleur abdominale, vomissement et sang dans les selles )
a été retrouvée d’emblée dans 44% des cas ( 25 sur 57 ). Dans les cas restants ,
ces signes sont restés isolés ou associés deux à deux ou à d’ autres signes à
savoir, en premier lieu, un refus de téter qu’on a décelé chez 31 nourrissons soit
55,3% des cas. Ci-après le figure n°7 retraçant la fréquence de survenue des signes
d’appel.
86,0%73,7%
62,5%55,3%
21,4%
3,5%
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
La triade classique
constituant le
diagnostic d'IIA
représente 44% des
cas traités
Douleur abdominale
Vomissements
Rectorragies
Refus alimentaire
Diarrhées
Arrêt d
es matiè
res et d
es gaz
Signes d'appel
Fréquence de survenue des signes d'appel
L’invagination intestinale aigue
46
L’examen physique
L’inspection a permis d’ apprécier le retentissement de cette affection sur
l’ état général du patient.
Dans notre série, nous avons recensé :
une fièvre > ou = 38°C chez 6 patients soit 10,5% ;
la pâleur a été retrouvée chez 9 patients soit 15,8% ;
l’hypotonie chez 7 nourrissons soit 12,3% ;
la déshydratation a été notée chez 4 patients soit 7% ;
enfin , 5 patients ont été admis avec une altération de l’ état général
importante soit 8,8% des cas .
Après avoir vérifié la normalité des orifices herniaires , la palpation
abdominale doit être pratiquée en dehors des crises douloureuses , les mains
réchauffées. Elle recherche une vacuité de la fosse iliaque droite et le boudin d’
invagination .Il peut être palpé comme une tuméfaction ovalaire , ferme et mobile
, situé sur le cadre colique , sensible voire douloureuse.
Lorsque l’ invagination atteint le rectum, le toucher rectal permet de
percevoir la tête du boudin d’ invagination. Non systématique, il permet, surtout
quand il ramène du sang sur le doigtier , d’apporter un signe supplémentaire en
faveur du diagnostic d’ IIA .
L’invagination intestinale aigue
47
L’examen physique a retrouvé le boudin d’invagination chez 26 patients (45,6%),
un boudin prolabé au niveau du rectum chez 3 patients, un toucher rectal ramenant du
sang sur le doigtier chez 22 nourrissons (38,6%). Dans les autres cas, cet examen
physique a été gêné par une distension abdominale trop importante.
3- DONNEES RADIOLOGIQUES
Nous disposons dans notre service , des radiographies simples , de l’
échographie qui est devenue l’ examen clé du diagnostic , et du lavement
opaque étant réservé au traitement par réduction de l’ IIA .
A-L’ASP (figure n° 8)
Réalisé chez la quasi-totalité les patients (48 sur 57) ;
Des nivaux hydroaériques dans 10 cas (image 5/A).
Une vacuité de la fosse iliaque droite dans 6 cas (image 5/B).
Une distension des anses intestinales dans 5 cas (image 5 /C).
Absence des clartés digestives dans 2 cas (image 5/D) et sans
particularité dans 19 cas.
L’invagination intestinale aigue
48
Image 5/A Image 5/
Image 5/C Image 5/D
Figure n° 8 : Clichés simple d’ASP réalisés chez les patients de notre service montrant les différents
aspects radiologiques de l’invagination intestinale aigue (voir p48).
L’invagination intestinale aigue
49
B- L’échographie
-Elle a permis de confirmer le diagnostic d’ IIA chez 56 patients soit 98,3% et
l’ a suspecté chez 1 patient en montrant des signes indirects d’ IIA (épaississement digestif
avec épanchement interanse).
-Elle a montré des adénopathies mésentériques chez 7 patients.
- 41,6% des cas avaient une forme iléo-caeco-colique.
-19,4% des cas avaient une forme iléo colique.
-16,6% avaient une forme colo colique.
Ci-après le figure n°9 retraçant la répartition de l’IIA selon la forme anatomique
Répartition (%) de l'IIA selon la forme anatomique
Colo-sigmoïdienne
6%
-Iléo-caeco
appendiculaire
6%
Iléo-caecale
6%
Iléo-iléale
6%
Iléo-caeco-colique
42%
Iléo-colique
19%
Colo-colique
17%
L’invagination intestinale aigue
50
A
B
Coupes échographiques d’invagination intestinale aigue chez un nourrisson présentant
une forme iléo-caeco-colique :
A. Coupe transversale « image en cocarde ».
B. Coupe longitudinale « image en sandwich ».
L’invagination intestinale aigue
51
C- Le lavement opaque
Dans notre service, le lavement opaque diagnostique est non réalisé.
4- LES RESULTATS DU TRAITEMENT
*Le traitement non opératoire
La réduction s’est déroulée en présence du chirurgien pédiatre, de l’anesthésiste
et du radiologue.
Tous les nourrissons ont été perfusés, porteurs d’une sonde gastrique en
décharge et sédatés à l’Hypnovel (0.1-0.2mg/Kg) ou au valium.
L’antibioprophylaxie intestinale n’a pas été préconisée dans notre série.
Pour la réduction hydrolique
Le produit de réduction préconisé était le sérum salé isotonique (1000 à 1500cc)
réchauffé à 37°c pendant toute la durée de la réduction.
Le matériel utilisé est un bocal à lavement, relié par une tubulure à canule à bout
renflé dont le calibre est adapté au canal anal du nourrisson. Ce bocal est placé au
dessus de la table à une hauteur de 80cm – 1m 20cm.
La canule est fixée par un adhésif et les fesses peuvent être rapprochées
manuellement pour assurer une meilleure contention.
L’invagination intestinale aigue
52
La progression de la colonne du sérum salé est suivie sous contrôle
échographique depuis le boudin jusqu’à la visualisation de la dernière anse iléale
annonçant ainsi la désinvagination complète.
Tous les nourrissons ont bénéficié d’un contrôle échographique 24 h après la
réduction, hospitalisés pendant cette durée, puis revus au 10éme jour, et au 3éme mois.
-Dans notre expérience, la réduction à l’eau sous échographie a été pratiquée
chez 6 patients.
-On a noté 3 cas d’échec parmi 7 tentatives réalisées (soit un taux de succès de
50% en une seule tentative).
-Aucun cas de perforation ou de récidive n’a été déclaré dans ce groupe.
Pour la réduction par lavement opaque (Figure n°10)
Le principe est le même, le produit utilisé était la Gastrografine et la progression
du lavement est suivie sous scopie. Le retour du caecum en place dans la fosse iliaque
droite et l’opacification massive de l’iléon distal, constituent les critères majeurs de la
réduction.
Le lavement opaque a été réalisé chez 39 nourrissons dont seulement 28 ont été
réductibles parmi 46 tentatives (soit un taux de succès de 72%).
Pour la réduction pneumatique :
Le manque du matériel nécessaire pour réaliser cette méthode thérapeutique
constitue la seule limite de son utilisation dans notre service.
L’invagination intestinale aigue
53
Ci- dessous, le tableau comparatif des deux modalités thérapeutiques non
opératoires :
Réduction hydrolique
échoguidée
Lavement opaque sous scopie
(à la Gastografine)
Nombre de patients 6 39
Nombre de
tentatives
7 46
Perforation 0 0
Récidive 0 0
Succès 50% 72%
Taux de succès en
une seule tentative
50% 64%
L’invagination intestinale aigue
54
A B
C Figure n° 10 : Lavement opaque thérapeutique chez un nourrisson de 8 mois :
A. Arrêt de la progression du produit de contrast confirmant l’invagination.
B. Désinvagination du boudin par la pression hydrostatique.
C. Inondation des dernières anses iléales annonçant la désinvagination
complète.
L’invagination intestinale aigue
55
Tentative de réduction par lavement opaque échouant chez un nourrisson de 7 mois.
L’invagination s’est réduite chirurgicalement.
L’invagination intestinale aigue
56
*Le traitement chirurgical
-La chirurgie s’était imposée d’emblée chez 11 patients et secondairement chez 13
patients soit 42% de l’ensemble des cas.
-La réduction manuelle a été facilement réalisable chez 20 patients, et 4 anses
infarcies ont été réséquées.
5- EVOLUTION
*A court terme
En période postopératoire , les suites ont été simples dans 21 cas ( parmi
24 traités chirurgicalement ) . Nous déplorons une morbidité postopératoire à 5,2% ;
nous avons un cas de récidive survenant après une semaine d’ évolution , crises
convulsives avec état de choc dans 1 cas et un iléus réflexe dans un cas dans
les suites opératoires immédiates .
Par ailleurs, l’ évolution était favorable à 100% après un traitement par
réduction ( à l’ eau ou à la gastrografine) .
Durant ces 3 ans d’étude, aucun décès n’a été constaté. Le taux de mortalité
est à 0%.
*A long terme
Considérée comme favorable puisqu’ on n’ a reçu aucun cas pour
complication postopératoire après sa sortie de l’ hôpital.
L’invagination intestinale aigue
57
6-DUREE D’HOSPITALISATION
La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,5 jours. Elle se situe entre 1 j
et 8 jours.
-Les invaginations réduites par lavement opaque ont nécessité 1 à 2 jours
d’hospitalisation.
-La durée d’hospitalisation après réduction hydrolique n’a pas dépassé 24 heures.
-Les cas dont la réduction était chirurgicale, que ça soit par désinvagination
manuelle ou résection intestinale, ont nécessité une durée d’ hospitalisation
oscillante entre 3 et 6 jours.
‘‘ Un seul nourrisson de 10 mois de sexe masculin , a séjourné 8 jours
dans notre service ; Il présentait 3 jours avant son admission, des crises de
pleurs avec vomissements alimentaires, l’ examen a trouvé un enfant
hypotonique , masse au niveau de l’ hypochondre gauche et du sang dans
ses couches .
L’ ASP a montré des niveaux hydroaeriques et l’ échographie a confirmé la
présence d’ une invagination intestinale aigue très étendue . une cure
chirurgicale semblait nécessaire imposant une résection anastomose iléo-
iléale termino-terminale à 10 cm du caecum . Les suites opératoires ont été
marqué par la survenue d’ une crise convulsive tonico-clonique avec état de
choc ( pouls à 180 b/min ; TA imprenable ;des marbrures généralisées ; O°: ? )
ce qui a nécessité 7 jours d’hospitalisation en réanimation sous tri-
antibiothérapie : Totapen , flagyl , genta + des anticonvulsivants , et puis un
jour au service .
L’invagination intestinale aigue
58
7- INTERET DE LA COELIOSCOPIE
La coelioscopie peut être une alternative à la chirurgie conventionnelle et de
nombreux auteurs rapportent des résultats encourageants. Il est bon de noter que la
réduction du boudin sans tirer sur l’intestin d’amont n’est pas toujours facile et que dans
la moitié des cas, cela se traduit par une conversion chirurgicale. La laparoscopie peut
permettre, lorsqu’il existe un doute après la réduction radiologique, de confirmer ou
d’infirmer la réduction. Dans une étude récente, les auteurs préconisent la réalisation,
lors de la laparoscopie, d’une réduction hydrostatique par un lavement d’une solution
saline, et rapportent 30% de réduction.
Dans notre série , la laparoscopie n’ a pas été pratiquée .
L’invagination intestinale aigue
59
DISCUSSION
L’invagination intestinale aigue
60
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
L’invagination intestinale aigue est une des étiologies les plus fréquentes du
syndrome occlusif chez le nourrisson. C’est une urgence abdominale bien connue des
services de chirurgie pédiatrique.
Tableau n°1 : Répartition de l’IIA selon la freq. et le sexe d’après les auteurs
Auteurs Nombre de cas Fréquence /an Pic de freq Sexe ratio
M/F
Blanch.A.JM
(2007) [17]
135cas /10ans 13.5cas /an ____ 2
Rakotoarisoa .B
(2001) [7]
22cas/18mois 14.6cas /an 3-9 mois 2
Ouchen.F
(2007) [21]
47cas/7ans 6.71cas /an 3-6 mois 1.4
Notre série 57cas/3ans 19cas/an 6-9mois 2
Blanch [17] a trouvé 135 cas, sur une période de 10 ans à l’hôpital royal de
l’enfant en Australie, soit 13,5 cas/an. Rakotoarisoa [7] a colligé 14,6 cas/an au CHU
d’Antananarivo. Par ailleurs, Ouchen [21] a observé seulement 6 cas par an à l’hôpital
Med 5, Meknés. Dans notre CHU, nous avons diagnostiqué, sur une période de 3ans,
57cas d’IIA soit 19cas/an. Cette fréquence élevée peut s’expliquer par la considération
de notre service comme référence en matière de chirurgie pédiatrique.
L’invagination intestinale aigue
61
De l’étude de notre série, on constate que l’age moyen de nos patients
concorde à celle de la littérature [1, 17,18]. La majorité des cas apparaît entre 3 -9
mois.
Les auteurs sont unanimes sur la prédominance masculine nette de cette
affection, avec un sexe ratio 2/1.
2. DONNEES ETIOPATHOGENIQUES
L’origine infectieuse et notamment virale des IIA idiopathiques est souvent
évoquée [2, 6, 7]. Il est en effet assez fréquent que l’I soit contemporaine ou fasse
suite à un épisode infectieux d’allure virale.
Toutefois, sur les récentes études épidémiologiques, l’incidence de cette
affection est stable tout au long de l’année contrastant avec les pics saisonniers des
infections virales [19, 23, 24].
Il en est de même pour Lynch et al, qui n’ont pas trouvé de signes histologiques
d’hyperplasie des plaques de Peyer sur les tissus prélevés chez 14 enfants opérés d’une
IIA, pourtant ayant reçus récemment le vaccin rotavirus (Rotashield) [22]. Ce dernier a
été le premier vaccin rotavirus disponible sur le marché américain en 1999. L’efficacité
de ce vaccin vivant atténué a été démontrée vis-à-vis des diarrhées aigues sévères à
rotavirus. Cependant, dés la première saison de commercialisation, un nombre
anormalement élevé d’invagination a été rapporté par le système américain de
notification des effets secondaires à la vaccination (VAERS) et le vaccin a du être retiré
du marché [5]. Mais le risque réel du vaccin est mal précisé et les mécanismes causaux
sont hypothétiques [20].
L’invagination intestinale aigue
62
Des études faites dans ce sens, ont évoqué, outre l’hypertrophie des organes
lymphoïdes, l’intervention de nouveaux médiateurs (NO, cytokines inflammatoires)
dans la genèse des IIA, tout au moins dans des modèles animaux. Toutefois, cela reste
à démontrer chez l’homme [19, 25].
Dans notre travail, la fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant
les saisons de l’hiver et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les
mois de Janvier et Juin. Cependant, la stabilité de l’incidence de cette affection
constatée tout au long de l’année 2006 contrastant avec les pics saisonniers, rejoigne
les résultats de ces études récentes.
Graphique n°1 : Répartition trimestrielle de l’IIA en 2006
Répartition trimestrielle d'IIA durant la période 2006
0
2
4
6
8
10
12
1er trim 2ème trim 3ème trim 4ème trim
Nombre de cas
2006
7
L’invagination intestinale aigue
63
3. DONNEES CLINIQUES
Délai diagnostic
Nous avons constaté un délai diagnostic moyen de 73,6 heures (3jrs 1h) ;
notre résultat est proche du résultat marocain [21], cependant jamais dans la
littérature un tel retard n’a été publié.
Tableau n°2 : Délai moyen de PEC selon les auteurs
Ce retard diagnostic résulterait :
- d’une part, des conditions socioculturelles et économiques de nos populations
qui essaient toujours une médication traditionnelles des troubles digestifs (breuvage,
ablutions et prières) 3 à 4 jours avant d’envisager une consultation médicale. Ce long
Auteurs Délai moyen de diagnostic
Blanch.A.JM (2007)
[17]
19h
Rakotoarisoa .B
(2001) [7]
44.1 h
Ouchen.F (2007) [21] 3jours et 7h
Notre série 3jours et 1 h
L’invagination intestinale aigue
64
délai explique aisément le tableau d’occlusion avec déshydratation, dénutrition et
altération de l’état général à l’admission.
- d’autre part, des habitudes du personnel médical dans les structures
périphériques, là où le personnel met à tort tous les symptômes digestifs sur le compte
de gastro-entérite ou de dysenterie.
Signes révélateurs
Tableau n°3 : fréquence des symptômes de l’IIA selon les séries
série Nombre
de cas
Douleur
abdominale(
%)
Vomissement
(%)
Rectorragie
(%)
Triade
classique
Suisse [18] 288 92% 53% 25% ____
Toronto [33] 41 93.5% 90% 48.7% ___
Indianapolis[34] 228 59% 81% 61% 22%
UCP Rabat [21] 47 96% 74.5% 64% 57.4%
Notre série 57 86% 73.7% 62.5% 44%
Dans la littérature, les signes révélateurs sont très variable [1, 2, 7], mais la
douleur, les vomissements sont souvent présents avec une fréquence élevée comme
illustré sur ce tableau dans tout les séries, par contre on remarque une fréquence
élevée des rectorragies et de la triade classique par rapport aux autres séries. Ceci
L’invagination intestinale aigue
65
n’est qu’une conséquence de la différence constatée concernant le délai moyen
diagnostic (tableau n°2).
Nous pensons que la symptomatologie caractéristique habituelle est loin d’être
retrouvée de manière systématique. Dans notre série, la triade classique n’a été
retrouvée que dans 44% des cas et les formes à symptomatologie incomplète sont
fréquentes.
La forme léthargique d’IIA du nourrisson constitue une forme trompeuse
classique qui mérite d’être connue. Les signes neurologiques sans explication clinique
ou biologique évidente ne doivent pas retarder le diagnostic [2, 3]. Celui-ci impose
désormais en première intention une échographie abdominale qui doit être pratiquée
systématiquement chez tout nourrisson présentant une altération brutale de la
conscience.
Examen clinique
Dans notre série, le boudin d’invagination a été palpé chez 26 patients soit
45.6% des cas. Dans les autres cas, l’examen physique a été gêné par la sensibilité
abdominale diffuse et la distension trop importante. Nous avons comparé nos résultats
avec ceux publiés par les auteurs (tableau n° 4).
L’invagination intestinale aigue
66
Tableau n° 4 : fréquence de la palpation du boudin selon les séries
série Nombre de cas Nbr de cas
présentant un
boudin palpé
Fréquence en (%)
Suisse 288 110 38%
Indianapolis 228 55 24%
UCP (Rabat) 40 18 45%
Notre série 57 26 45.6%
Nous avons constaté que nos résultats sont comparables à ceux rapportés dans
les séries.
L’intérêt du toucher rectal diffère selon les auteurs, certains préconisent
que la réalisation du TR doit être systématique [1, 4], chez d’autres auteurs son intérêt
reste à discuter [2].
Il doit être doux et réalisé avec l’auriculaire coiffé d’un doigtier pédiatrique
lubrifié.
Il peut percevoir la tête du boudin lorsque celui-ci a cheminé jusqu’ à l’ampoule
rectale. Il permet surtout quand il ramène du sang, non encore extériorisé, d’apporter
un signe supplémentaire en faveur du diagnostic d’ IIA surtout quand elle survient
dans un contexte atypique.
L’invagination intestinale aigue
67
Dans notre série, le toucher rectal a été pratiqué de façon systématique. Il a
permis d’objectiver la perception de la tête du boudin chez 3 patients, et de ramener
du sang par l’anus chez 22 nourrissons soit 38,6% des cas.
4. IMAGERIES DIAGNOSTIQUES
Abdomen sans préparation
L’intérêt de l’abdomen sans préparation est controversé dans la littérature. Sa
sensibilité ne dépasse pas 50% dans les études [2].
Dans une étude prospective sur 218 enfants, une équipe médicale à l’hôpital
Timone ; MARSEILLE France, a conclu, dans le but d’apprécier l’efficacité diagnostique
respective ASP/Échographie, et de définir si la suppression de l’ASP, examen irradiant,
est envisageable, a conclu que la réalisation d’un cliché d’ASP représente environ 4
mois d’irradiation naturelle pour un enfant et coûte 30% du prix d’une échographie
pour une rentabilité diagnostique représentant 0,5% dans leur série.
D’autres, croient fermement en ce que l’ASP garde tout son intérêt malgré sa
fiabilité diagnostic insuffisante aussi bien pour affirmer le diagnostic que surtout pour
l’éliminer [1].
Dans notre travail, l’ASP a été pratiqué de façon systématique. Elle a objectivé
des niveaux hydroaériques dans 10 cas, vacuité de la fosse iliaque droite dans 6
cas, et une distension des anses intestinales dans 5 cas. Sa sensibilité était proche
de 60%.
L’invagination intestinale aigue
68
Sur le plan technique, de nombreuses publications récentes parlent de la valeur
additive du cliché de face en position couchée, rayon vertical, voir un cliché en
décubitus latéral gauche de face avec un rayonnement horizontal.
Ces deux incidences permettent généralement de mieux silhouetter, par le
contraste gazeux naturel, un éventuel boudin d’invagination [1, 4].
Echographie
L’échographie constitue l’examen diagnostic de choix avec une sensibilité
prédictive négative proche de 100% (tableau n°5).
Tableau n° 5 : Apport de l’échographie au diagnostic des IIA
Série Nombre de cas Nbr d’écho.
Réalisé
Nbr d’IIA
confirmé à
l’écho.
Pourcentage
(%)
Suisse 288 278 236 85%
Toronto 41 40 40 100%
UCP Rabat 47 45 41 95.5%
Notre série 57 57 56 98.3%
L’échographie fait donc preuve d’une fiabilité absolue pour affirmer ou éliminer
une IIA quelque soit son type anatomique, elle offre d’autre pôles d’intérêt,
particulièrement la mise en évidence de la situation exacte de la tête de l’invagination
L’invagination intestinale aigue
69
sur le cadre colique, d’adénopathies entraînées avec le méso lorsqu’il existe une
adénolymphite causale ainsi que des signes de complication.
Dans notre série, l’échographie était systématique chez tous les patients ;
Elle a confirmé le diagnostic de l’invagination dans 56 cas, et fut non
concluante dans un cas.
Elle a montré des ADP mésentériques chez 7 patients.
Elle a été en faveur d’une invagination iléo-caeco-colique dans 41.6%.
La forme iléo-caeco-colique a été la forme anatomique d’IIA la plus fréquente
s’accordant avec les données de la littérature [1, 4], justifiée selon de nombreuses
publications par la présence dans la région iléo-caecale des plaques de Peyer à une
fréquence élevée chez le nourrisson exceptionnellement [19].
Lavement opaque diagnostique
Actuellement, les auteurs s’accordent pour dire que l’utilisation d’un lavement
opaque a un but exclusivement thérapeutique [1, 2, 7]. Cet examen, irradiant et plus
invasif que l’échographie, est en effet négatif dans plus de 50% des cas [26].
5. TRAITEMENT
Le traitement non chirurgical
Toutes les équipes sont unanimes, à l’heure actuelle, pour préconiser de
première intention une réduction radiologique de l’IIA en dehors de certaines contre
indications déjà citées [1, 4].
L’invagination intestinale aigue
70
Le traitement non opératoire de l’invagination intestinale aigue du nourrisson a
une longe histoire, initialement avec la baryte sous contrôle scopique [14] et récemment
avec les solutions salines sous contrôle échographique. La réduction hydrolique
échoguidée est devenue la meilleure alternative pour éviter aux nourrissons un risque
majeur d’irradiation [27, 28].
La baryte a été utilisée dans notre institution pendant longtemps. Actuellement,
son utilisation est devenue très limitée. GUIANI [30] dans une étude expérimentale,
comparant les différents produits de contraste, a trouvé que la baryte entraîne la
formation de granulomes dans la cavité péritonéale, responsable de réaction
lymphatique péritonéale et rétro péritonéale après une perforation intestinale per-
réduction.
Appliquée dès 1876 par Hirshsprung, La réduction hydrostatique est à l’heure
actuel le procédé le plus largement utilisé [4], elle constitue le simple prolongement du
lavement opaque, qui est suivi sous contrôle scopique télévisé, et dont la plupart des
auteurs recommandent un produit hydrosoluble iso-osmolaire, tel que la Gastrografine,
dans la crainte d’une
perforation. Au lieu d’une surveillance scopique radiotélévisée, la tentative de réduction
hydrostatique peut être conduite sous contrôle échoscopique ; cette méthode est
réservé, chez certaines équipes, aux invaginations multirécidivantes et en particulier
lorsqu’une intervention chirurgicale a déjà éliminer la présence de lésion causale
spécifique.
Le taux de succès par réduction hydrostatique varie beaucoup d’une équipe à
l’autre, allant de 40% à 85% des cas [4], en fonction de l’expérience des opérateurs,
mais aussi en fonction de la rapidité du diagnostic.
L’invagination intestinale aigue
71
Dans notre série, le taux de succès par réduction hydrostatique à la Gastrografine
était de 71%, ce qui rejoigne les résultats de la littérature. Pas loin de ceux rapportés
par Red Cross and Juliana Children’s Hospital [32], dans une étude faite à propos de
113 nourrissons présentant une invagination et ayant bénéficiés d’une réduction
hydrostatique, qui ont enregistré un taux de succès de 77% (77 /113 nourrissons) dont
26 ont été vus avant 12 heures de l’évolution de la maladie. Dans les chances de succès,
il faut tenir compte également de l’age du patient. Les tranches d’age situées avant 1an,
essentiellement avant 3mois, sont celles où les échecs sont les plus fréquents [1].
La réduction hydrolique échoguidée (RHEG) est une technique d’utilisation plus
récente, elle est devenue la meilleure alternative pour éviter aux nourrissons un risque
majeur d’irradiation et de perforation [28].
Yu. Zuo.Bai (chine) a rapporté dans une étude rétrospective à propos de 5218 cas
de RHEG sur 17ans, un taux de succès de 95.5% et un risque de perforation qui rejoint
0.17% [27]. Il en est de même pour K.L.CHAN [31] ayant constaté, dans une étude
prospective et comparative, un taux de succès de 91%. Les deux études avancées, ont
présenté des cas de perforation et de récidive post réduction.
Dans notre série, nous avons un taux de succès de 50%, mais on se distingue par
l’absence de cas de perforation ou de récidive. Nous rattachons nos 3 cas d’échec,
essentiellement, au délai diagnostique avancé (Supérieur à 12 heures).
Pourtant, cette méthode reste encore très opérateur dépendante, dans le sens où
le contrôle de la colonne du sérum salé jusqu’à la désinvagination complète du boudin et
le diagnostic d’une perforation nécessite un échographiste performant qui n’est pas
toujours disponible aux urgences. De ce fait le nombre des RHEG réalisées dans notre
service s’est limité à 6 patients uniquement, durant la période d’étude.
L’invagination intestinale aigue
72
Comparant les deux modalités conduites au sein de notre service (Tableau n°2),
ces derniers ont montré une efficacité quasi égale marquée surtout par l’absence des cas
de récidive et de perforation, cependant la réduction hydrolique reste la meilleure
technique épargnant les nourrissons du risque de rayonnement ;
Avec la RHEG :
La durée d’hospitalisation était courte (< ou= 24heures).
Le nombre de tentatives était réduit.
On a évité certaines complications tel que : les vomissements post-réduction,
l’ensemencement bactérien et les troubles hydroéléctrolytiques qu’on peut
rencontrer après une réduction par le lavement opaque.
Dans les cas d’échec, l’intervention chirurgicale s’est limité en une
désinvagination manuelle, facile et dont la localisation du boudin était prédéfinit,
ce qui a permis de réduire le temps opératoire et la durée d’hospitalisation.
La réduction pneumatique présente un regain d’intérêt actuel, elle est de plus en
plus préconisée essentiellement en Amérique de Nord. C’est une technique efficace : 70
à 95% de succès, rapide minimisant l’effet des rayon X, mais morbidité importante avec
un risque de perforation considérable : 0.14 à 2.8% [29].
En effet, il est difficile d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une
autre. L’usage de l’une ou de l’autre repose sur l’expérience de chaque équipe.
L’invagination intestinale aigue
73
Le traitement chirurgical
La chirurgie est maintenant conçue dans ce domaine soit comme complémentaire
d’une tentative infructueuse ou compliquée de réduction médicale, soit d’emblée lorsque
les autres méthodes sont contre-indiquées.
Dans notre série, la réduction chirurgicale a été d’emblée pratiquée chez 11
patients soit 19.3%, et secondairement chez 13 patients soit 23% des cas.
La réduction manuelle a été facilement réalisable chez 20 patients, et 4 anses infarcies
ont été réséquées.
42% des nourrissons colligés dans notre service ont été traités chirurgicalement.
Nous rattachons ce taux élevé essentiellement à un délai diagnostic trop long qui est
l’élément déterminant du pronostic de cette affection. Ceci souligne la nécessité
d’une formation-information- sensibilisation du personnel de santé dans les structures
de base ainsi que des populations (tableau n°6).
L’invagination intestinale aigue
74
Tableau n° 6 : Fréquence de la chirurgie pratiquée selon les séries
Série Nbr total
d’IIA
Chirurgie
d’emblée (%)
Chirurgie après
échec du lavement
Ensemble des cas
traités par
chirurgie (%)
Blanch.A.JM
(2007) [17]
141 3.5% 20.5% 24%
Rakotoarisoa .B
(2001) [7]
22 100% ____ 100%
Ouchen.F
(2007) [21]
47 93.6% 4.25% 98%
Vanden
Ende.E.D (2005)
[40]
113 14% 18% 32%
Notre série 57 19.3% 23% 42%
Il parait d’après le tableau que la chirurgie reste encore une pratique courante
dans le traitement de l’IIA cependant à proportions différentes selon les séries.
Cette différence dépend aussi bien des moyens et des matériels disponibles dans
chaque service que des facteurs déterminants le pronostic de cette pathologie.
L’invagination intestinale aigue
75
Réanimation
La réanimation a été nécessaire chez 10 patients dont 9 ont nécessité une
réanimation avent l’acte chirurgicale soit 15.8% des cas. Ceci a été du à :
Altération de l’état général : nourrisson hypotonique, très pâle et
adynamique chez 4 nourrissons.
Déshydratation aigue chez 5 patients.
Un de nos patients a nécessité un séjour en réanimation en post-opératoire suite à un
état de choc septique avec crises convulsives.
L’invagination intestinale aigue
76
CONCLUSION
L’invagination intestinale aigue
77
L’invagination intestinale aigue est l’une des urgences chirurgicales pédiatriques
les plus fréquentes et la principale cause d’occlusion par obstruction chez le nourrisson.
C’est grâce à un diagnostic précoce et à une étroite coopération entre les équipes
pédiatrique, médicale, radiologique et chirurgicale que l’on pourra encore améliorer le
pronostic de l’IIA qui reste une affection bénigne par excellence du nourrisson.
Notre étude a porté sur 57 cas d’invagination, colligés sur une période de 3ans au
service des urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’enfant Rabat.
Nous avons comparé nos résultats avec les données de la littérature.
Il s’est avéré qu’il n’a pas de différence statistiquement significative :
L’incidence de cette affection est de 19 cas/an soit 1.6 cas/mois.
L’age moyen est de 8.6 mois, avec une fréquence élevée dans la tranche d’age
comprise entre 6 et 9 mois.
La prédominance masculine est évidente avec un sexe ratio de 2 garçons pour
une fille.
La fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant les saisons de
l’hiver et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les mois de
Janvier et Juin. Bien que les saisons différentes d’un pays à l’autre, fonction de la
situation géographique, la prédominance saisonnière est le plus souvent
retrouvée.
Cependant, la stabilité de l’incidence de cette affection constatée tout au long
de l’année 2006 contrastant avec les pics saisonniers, rejoigne les résultats de
certaines études récentes qui s’orientent plus vers l’implication de médiateurs
L’invagination intestinale aigue
78
tel que le monoxyde d’azote (NO) ou de certaines cytokines dans la genèse de
l’IIA que vers la classique hypertrophie des organes lymphoïdes.
Un délai moyen diagnostic de 3jrs et 1h. Nous rattachons ce retard diagnostic
aux conditions socio-culturelles et économiques de nos populations qui essaient
toujours une médication traditionnelles des troubles digestifs avant d’envisager
une consultation médicale, aussi bien qu’aux habitudes du personnel médical
dans les structures périphériques, là où le personnel met à tort tous les
symptômes digestifs sur le compte de gastro-entérite ou de dysenterie. Ce qui
explique aisément le tableau d’occlusion avec déshydratation aigue (7%),
altération de l’état générale (8.8%), ainsi que la rectorragie (62.5%) à
l’admission.
La symptomatologie était dominée par les douleurs abdominales paroxystiques
et les vomissements, 44% des cas avaient la triade classique.
L’ASP était normal dans 40% des cas.
L’échographie a permis :
* le diagnostic de certitude dans 98.3% des cas dont 41.6% avaient une forme
iléo-caeco-colique.
* de montrer des adénopathies mésentériques chez 9 patients.
* de rechercher des signes de souffrance intestinale.
La réduction hydrostatique à la gastrografine et la réduction hydrolique
échoguidée ont représenté les modalités thérapeutiques de référence dans notre
service. Le taux de succès était respectivement de 71% et 50%. Elles ont
démontré, tout les deux, leur efficacité sur le plan thérapeutique.
L’invagination intestinale aigue
79
Cependant, la réduction hydrique a permis, grâce au contrôle échographique,
d’éviterl’irradiation du nourrisson, de réduire le nombre de tentatives ainsi que de
minimiser certaines complications tel que : les vomissements post-réduction,
l’ensemencement bactérien et les troubles hydroéléctrolytiques qu’on peut
rencontrer après une réduction par lavement opaque.
Les cas d’échec observés avec la RHEG, étaient en rapport avec un délai
diagnostic, à tel point que leur réduction a nécessité une intervention chirurgicale
au cours de laquelle, la localisation du boudin était prédéfinit par le radiologue et
la désinvagination était manuelle, facile et rapide, ce qui a permis de réduire le
temps opératoire et la durée d’hospitalisation.
Pour conclure, la RHEG est une technique thérapeutique simple, rapide et
anodine, cependant, sa réalisation dépend largement de la disponibilité d’un
échographiste de sa compétence, mais aussi d’une étroite coopération entre les
équipes.
La chirurgie était un geste complémentaire d’une tentative infructueuse ou
compliquée de réduction médicale, soit d’emblée lorsque les autres méthodes
sont contre-indiquées.
Elle a été pratiquée chez 24 patients :
* d’emblée chez 11cas.
* secondairement chez 13 patients.
L’invagination s’est spontanément réduite dans un cas chez qui on a suspecté la
maladie caeliaque.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 2.5 jours avec extrêmes de 1 et 8
jours.
L’invagination intestinale aigue
80
Avec la RHEG, la durée d’hospitalisation ne dépasse pas 24 heures.
Enfin, aucun décès n’a été constaté, le taux de mortalité est nul.
Pour conclure, la réduction de la morbidité (et encore de la mortalité dans
certains pays) passe obligatoirement par un diagnostic précoce et par un
traitement urgent qui, dés lors, devient de moins en moins chirurgical.
L’invagination intestinale aigue
81
RESUME
L’invagination intestinale aigue
82
Résumé
L’invagination intestinale aigue est la conséquence de l’intussusception d’un
segment intestinal dans le segment d’aval. C’est la plus classique des urgences
abdominales chez le nourrisson.
La recherche et la connaissance des mécanismes physiopathologiques progressent
ces dernières années. Ainsi, outre l’hypertrophie des organes lymphoïdes, de nouveaux
médiateurs (NO, cytokines) pourraient intervenir.
Son diagnostic est évoqué cliniquement sur les simples données anamnestiques
recherchant des douleurs abdominales évoluant par crises bien avant l’apparition des
rectorragies.
L’échographie abdominale constitue l’examen radiologique de référence pour la
confirmation du diagnostic.
La réduction hydrolique échoguidée des IIA idiopathiques, anodine, simple, rapide
et efficace, est devenue la meilleure alternative thérapeutique, cependant échographiste
dépendante.
La gravité évolutive potentielle de l’IIA du nourrisson fait qu’il faut avoir le réflexe
de toujours y penser, et ce, malgré les aspects variés de cette affection.
Notre étude, étant de type rétrospectif, est basé sur l’analyse de 57 cas
enregistrés au service des urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’enfants
RABAT, sur une période de 3 ans(2005- 2007), dont le but étant d’établir les aspects
diagnostiques et thérapeutiques de cette affection et d’en préciser les différents facteurs
pronostiques.
L’invagination intestinale aigue
83
Summary
Acute intestinal invagination is due to intussusception of one part of the intestine
into the adjacent ("downstream") segment of the intestine. It is the most traditional
form of abdominal emergencies in infancy.
Research on and knowledge of the physiopathological mechanisms have
progressed in recent years. Thus, in addition to the hypertrophy of the lymphoid organs,
new mediators (NO, cytokines) may arise.
Its clinical diagnosis is based on simple anamnestic data, looking for abdominal
pains caused by crises long before the appearance of proctorrhagia.
Abdominal ultrasound constitutes the recommended imaging procedure to
examine the internal organs for a confirmation of the diagnosis.
Being harmless, simple, fast and efficient, the ultrasound-guided hydrolical
reduction of idiopathic intussusception has become the best therapeutic alternative;
however it is dependent on ultrasound.
The potential developing gravity of intussusception in infants requires from one to
continuously bear it in mind in spite of the various aspects of this affection.
Given that this is a retrospective study, it is based on the analysis of 57 cases
recorded in the pediatrics surgical emergencies office of Rabat Children Hospital over a 3
years period (2005 - 2007), with an objective to define the diagnostic aspects of this
affection and to specify its various prognostic factors.
L’invagination intestinale aigue
84
.
L’invagination intestinale aigue
85
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