Hôpital d’enfants - Rabat À propos de 57cas

Invagination intestinale aigue du nourrisson au

service des urgences chirurgicales pédiatriques

Hôpital d’enfants - Rabat

À propos de 57cas

Préparée par : Hanane RAHAL Novembre 2008

L’invagination intestinale aigue

2

PLAN


3

INTRODUCTION ......................................................................................... 4

HISTORIQUE .............................................................................................. 7

GENERALITES SUR L’INVAGINATION INTESTINALE AIGUE ................ 9

1-ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .............................................................................. 10

2-ETIOPATHOGENIE ............................................................................................................. 14

3-CONSEQUENCES PHISIOPATHOLOGIQUES ............................................................... 16

4-EPIDEMIOLOGIE .................................................................................................................. 17

5-DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................................ 18

6-Les formes cliniques ............................................................................................................. 24

7-Traitement .............................................................................................................................. 26

MATERIELS ET METHODES ................................................................... 34

RESULTATS ............................................................................................. 39

1-Données épidémiologiques ......................................................................................................... 40

2- Données cliniques ............................................................................................................................. 45

3- Données radiologiques ................................................................................................................ 47

4- les résultats du Traitement ........................................................................................................... 51

5- Evolution ..................................................................................................................................................... 56

6-Durée d’hospitalisation .................................................................................................................... 57

7- Intérêt de La cœlioscopie ............................................................................................................ 58

DISCUSSION ............................................................................................ 59

CONCLUSION .......................................................................................... 76 RESUME ................................................................................................ 821 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................... 85


4

INTRODUCTION


5

L’invagination intestinale aigue est définie par la pénétration d’un segment

intestinal dans un autre segment sous jacent. L’ensemble formé par le cylindre

interne ou invaginé , le cylindre externe ou invaginant et le ( ou les ) cylindre(s)

intermédiaire(s) est appelé le boudin d’invagination [2].

C’est un accident grave qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement

d’ urgence [3].

Lorsque la classique triade clinique de l’invagination intestinale aigue ( douleur

abdominale paroxystique ,vomissements et rectorragie ) est retrouvée au complet , il

est du devoir du praticien de penser à cette affection bénigne, afin de porter

sans délai le diagnostic [2,6].

Pourtant, ce diagnostic n’est pas toujours facile. les formes cliniques

trompeuses, dont la forme léthargique (neurologique) [2,3], doivent être bien

connues pour être reconnues suffisamment tôt.

Trois examens sont couramment utilisés pour le diagnostic:

l’ASP, l’ échographie qui reste l’examen diagnostique de choix et le lavement

opaque .

IL est classique de distinguer deux types d’IIA:

-IIA primitive ou idiopathique, forme du nourrisson, et de loin la plus fréquente

[2].

-IIA secondaire, dont le point de départ est une cause locale ou qui s’intègre dans

une pathologie plus générale ou survenant dans un contexte post-opératoire [8].


6

Dans notre pays, le développement des techniques thérapeutiques a permis

une nette amélioration du pronostic de cette affection avec une tendance

remarquable à l’annulation de la mortalité .

Notre série comprend 57 nourrissons (de 2 à 24 mois ) traités au service des

urgences chirurgicales pédiatriques du centre hospitalier universitaire IBN SINA-

Rabat, sur une période de 3 ans , du premier Janvier 2005 au 31 Décembre

2007.


7

HISTORIQUE


8

La première description anatomique de l'invagination intestinale aiguë est

attribuée à Paul Barbette en 1674. Au XIXe siècle, quelques succès de traitement par

réduction hydrostatique ont été décrits, mais cette affection était le plus souvent fatale.

La première intervention curatrice fut réalisée en 1871 par Jonathan Hutchinson.

En 1876, Hirschsprung rapporta une première série de lavements thérapeutiques

dans l'IIA. L'utilisation diagnostique et thérapeutique du lavement opaque fut rapportée

en 1927, en France par Pouliquen, aux États-Unis par Retan et Stephens et en

Scandinavie par Olsson et Pallin. Parallèlement la mortalité de cette affection est passée

de 75 % en 1884 à 30 % en 1939. Depuis 1970, la mortalité est voisine de 0 %.


9

GENERALITES SUR

L’INVAGINATION

INTESTINALE AIGUE


10

1-ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

- Description anatomique (figure n°1)

Le boudin d’invagination est la conséquence anatomique de la pénétration de

l’intestin d’amont dans l’intestin d’aval .Ce boudin comporte trois tuniques intestinales, le

mésentère et les éléments vasculo-nerveux :

la tunique externe (gain) : est le segment d’aval qui reçoit la tête du

boudin ;

la tunique moyenne : est le feuillet retrouvé de l’intestin récepteur ;

la tunique interne : est la paroi de l’intestin invaginé ;

le collet : est le point de retournement de la gaine et la partie proximale

du boudin (la région où se produit l’étranglement des vaisseaux

mésentériques) ;

la tête du boudin : correspond à la jonction entre le segment invaginé et

le segment retourné de l’intestin récepteur.

-Formes anatomiques (figure n°2)

La dénomination des invaginations utilise, d’abord, le non du segment de l’intestin

invaginé, puis le non de l’intestin intermédiaire éventuellement entraîné et enfin celui du

segment invaginant.


11

On distingue ainsi :

Invagination à participation iléale et colique

Invagination iléo colique (transvalvulaire)

L’iléon s’engage dans le colon à travers la valvule de Bauhin qui formera le collet

de l’invagination.

Le boudin est constitué par l’iléon dans une gaine colique. La tête du boudin est

progressée vers l’aval par le péristaltisme.

L’appendice et la valvule de Bauhin sont en place.

Invagination iléo-caeco-colique

La valvule de Bauhin et l’appendice s’engagent dans le colon et constituent la tête

de l’invagination.

Ce sont les formes les plus fréquentes des invaginations intestinales.

Invagination iléo-iléale

La tête du boudin et son collet sont constitués par l’iléon.

Ces invaginations peuvent rester iléales ou arriver en contact de la valvule de

Bauhin, il s’y associe alors :


12

- une invagination caeco-colique s’il y a participation de la valvule de Bauhin.

- une invagination iléo colique lorsque la valvule de Bauhin reste en place.

Invagination iléo-iléale

La tête du boudin et son collet sont constitués par l’iléon.

Ces invaginations peuvent rester iléales ou arriver en contact de la valvule de

Bauhin, il s’y associe alors :

-Une invagination coeco-colique s’il y a participation de la valvule de Bauhin.

-Une invagination iléo colique lorsque la valvule de Bauhin reste en place.

Invagination colo-colique

Forme rare, le plus souvent secondaire, intéressant la portion mobile du cadre

colique.


13

Figure n°1 : Invagination intestinale aigue

1. Tête de l’invagination.

2. Mésentère.

3. Plaque de Peyer.

4. Adénopathie.

5. Collets de l’invagination.


14

2-ETIOPATHOGENIE

L'IIA est liée à un trouble du péristaltisme intestinal dont l'étiologie est encore mal

connue chez le nourrisson, la densité des plaques de Peyer et des ganglions

mésentériques dans la région iléocoecale est très importante.

On admet que c'est l'hypertrophie de ces organes lymphoïdes, en réalisant un obstacle

au péristaltisme intestinal, qui constitue généralement le point de départ de l'IIA

idiopathique [1].

L'origine virale de cette affection est suggérée par les données épidémiologiques -

épidémies saisonnières, existence d'une infection virale ORL ou pulmonaire concomitante

de l'IIA [10] - et par les études immunologiques et anatomopathologiques.

La présence d'Adénovirus dans les selles, dans les ganglions mésentériques ou

dans l'appendice a été retrouvée associée, de manière significative, à l'IIA et semble la

mieux documentée. [5 et 11] Des infections à Herpès virus, à Rota virus et à Yersinia

enterocolitica ont également été rapportées dans certains cas d'IIA. L'infection virale

elle-même serait responsable d'une augmentation du péristaltisme favorisant également

l'invagination.


15

A. Invagination iléo-caeco-colique

B. Invagination iléo-colique

C. Invagination iléo-iléale

Figure n° 2 : Différents types anatomiques d’invagination intestinale aigue.


16

3-CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

-Conséquences locales

-Il se produit une occlusion de l’intestin.

-Le péristaltisme est modifié par un oedéme avec tuméfaction de la paroi, au

début, il y a une augmentation du péristaltisme en amont et en aval de l’obstacle :

En amont : cela provoque une douleur colique et entraîne une progression du

boudin d’invagination.

En aval : il se produit une vidange du boudin distal de l’intestin.

-Après quelques heures de lutte, l’épuisement musculaire entraîne un iléus

paralytique, la douleur s’amende.

-L’hyperpression endoluminale et l’hyper péristaltisme engendrent un amincissent

de la paroi intestinale.

-La participation vasculaire fait la gravité de ce type d’occlusion ; il se produit

une compression au niveau capillaire digestif et une stase veineuse. Le résultat est une

anoxie de la paroi intestinale avec souffrance de l’anse et modification de la perméabilité

pariétale (engendrant un 3éme secteur).

-Les lésions de l’anse peuvent être, par ordre de gravité, une congestion, un

infarcissement, une gangrène, la perforation entraînant une péritonite.


17

-Conséquences générales

Liées aux facteurs locaux :

Déséquilibre hydro électrolytique pouvant aller jusqu’à la déshydratation

aigue.

Déséquilibre acido-basique.

Déséquilibre hémodynamique : due à l’hypovolémie secondaire au 3éme

secteur et à la déshydratation.

Retentissement ventilatoire : la distension abdominale engendre une

hypoventilation alvéolaire.

Etat toxi infectieux par dissémination intra péritonéale des germes

intestinaux.

Réactions neurovégétatives par compression des éléments nerveux.

4-EPIDEMIOLOGIE

L’invagination intestinale aigue est la plus classique des urgences abdominales

chez le nourrisson. Son incidence est difficile à évaluer et présente une fréquence de

1,57 à 4pour 1000 naissances [1 et 2].

Le sexe masculin est le plus fréquemment atteint.


18

Il existe deux types d’IIA :

IIA primitive ou idiopathique du nourrisson qui représente 90% à

95% des IIA.

IIA secondaire à une cause locale ou à une pathologie plus

générale du tube digestif, ou survenant dans un contexte

particulier (IIA post opératoire) [8].

5-DIAGNOSTIC POSITIF

Type de description : Nourrisson en bon état général qui a présenté

brutalement une douleur abdominale.

Clinique : [1, 4,12]

Signes fonctionnels

Trois signes prédominants :

les douleurs abdominales : elles sont notées dans 77 % des cas au moins.

Elles se traduisent par des cris associés à des accès de pâleur. Elles évoluent

typiquement sur un mode paroxystique, l'enfant reprenant un aspect normal

entre les crises. Le caractère itératif de ces crises est très évocateur et

correspond aux différentes phases de propagation du boudin ;


19

les vomissements : ils sont observés dans 60 % des cas, souvent

contemporains de la première crise douloureuse et de nature alimentaire. Parfois,

ils sont remplacés par un refus du biberon. L'apparition de vomissements bilieux

traduit une occlusion fixée de moins bon pronostic ;

les émissions sanglantes par l'anus : jadis considérées comme le maître

symptôme de l'affection, elles sont plus rares maintenant, car le diagnostic est

plus précoce (moins de un quart des cas dans notre expérience).

Il s'agit néanmoins d'un signe de très forte suspicion d'IIA, même s'il n'est pas

pathognomonique. La rectorragie massive est un signe de gravité, témoin de l'ischémie

intestinale par striction vasculaire mésentérique au niveau du collet d'invagination. Plus

souvent, il existe seulement quelques glaires rosées signant des phénomènes

vasomoteurs liés à la maladie invaginant et sans gravité habituellement.

Cette triade classique est très évocatrice de l'IIA chez le nourrisson, mais il ne

faut pas attendre qu'elle soit au complet pour mettre en œuvre les examens para

cliniques qui vont permettre d'affirmer le diagnostic.

Des crises douloureuses rythmées avec accès de pâleur et refus du biberon

doivent d'emblée faire suspecter ce diagnostic.

Signes généraux

Une légère pâleur, un petit décalage thermique peuvent relever de l'affection

virale causale. En revanche, une pâleur extrême avec adynamie, déshydratation

traduisent une ischémie intestinale. Une fièvre authentique par perforation intestinale est

de plus en plus rarement observée.


20

Imagerie diagnostique

Abdomen sans préparation

Garde toujours son intérêt malgré sa valeur prédictive négative et sa sensibilité

qui ne dépasse pas 50% [21]. Les signes typiques d’invagination sont :

Une faible aération digestive. (Image 1/B)

Une vacuité de la fosse iliaque droite (dit F.I.D.déshabitée) ou l’absente de

granité caecale.

Une image tissulaire évoquant un boudin.

Une image en cible (Image 1/A).

Image en croissant qui correspond à la tête du boudin cerclée par l’air.

Des signes d’occlusion du grêle : Niveaux hydroærique type grêlique

(Image1/C).

Un pneumopéritoine : contre indiquant toute réduction par lavement.


21

Image 1/A [2] Image 1/B [2]

Aspect typique de l'image en cocarde ASP : Faible aération digestif

sous hépatique

Image 1/C [1]

ASP couché : NHA grêlique

FID déshabitée

Faible aération colique


22

L’Echographie

L’échographie doit être l’ examen diagnostique de choix , avec une

sensibilité et une valeur prédictive proche de 100% [1, 4].

Elle doit être réalisée au mieux sur un enfant calme pour permettre un

balayage méticuleux , et par un échographiste expérimenté et habitué à cette

pathologie [2].

Le diagnostic positif repose sur la mise en évidence de l’ image du boudin

qui se concorde avec les descriptions anatomiques ;

En coupe transversale , l’ image en « cocarde » , faite d’ une couronne

périphérique plutôt hypoéchogène constituée de plusieurs couches digestives et

comportant un croissant hyperéchogène excentré correspondant au mésentère

incarcéré (Image2/A).

En coupe longitudinale , l’ image dite en « sandwich » ou en « pseudo rien »

correspond à la succession des couches de paroi digestive hypoéchogène par

rapport à la graisse mésentérique plus centrale et hyperéchogène. La zone de

pénétration de l’ anse invaginée dans l’ anse réceptrice peut être parfaitement

visualisée . des ganglions sont fréquemment vus au sein de la graisse

mésentérique sous la forme de masses ovalaires hypoéchogénes (Image2/B).

Actuellement, aucun critère échographique pronostique de la réductibilité n’ a

été prouvé [1].


23

Image 2/A [2] Image 2/B [2]

Coupe transversale : aspect en cocarde Coupe longitudinale : aspect en sandwich


24

Lavement opaque diagnostique

En présence d’un radiologue expérimenté , le recours en première intention

au lavement pour le diagnostic d’ invagination n’ est plus justifié (21) .Cet examen

irradiant et plus invasif que l’ échographie est surtout utilisé actuellement comme

moyen thérapeutique d’ IIA [26].

6-Les formes cliniques

L’IIA est idiopathique dans 90% des cas. Dans les autres cas, la présentation

clinique dépend de l’étiologie de l’IIA.

o L’IIA idiopathique du nourrisson

Elle survient classiquement entre 2mois et 2ans, avec un pic de fréquence entre

6et 9mois.

Elle touche les nourrissons en bon état trophique et est rarement observée chez

des enfants dénutris [2,13].

Il faut se méfier des formes trompeuses :

La forme entérocolitique avec diarrhée fébrile.

La forme hémorragique.

La forme occlusive : se sont souvent des formes avancées.


25

La forme léthargique : dit encore d’allure « encéphalopathique » ou pseudo

méningitique. Le tableau clinique est dominé par des signes neurologiques

faits d’une hypotonie, troubles fluctuants de la conscience voir des épisodes

convulsifs dans les cas sévères. Des signes digestifs, vomissement surtout,

sont souvent présents mais habituellement discrets [3].

o L’IIA secondaire

On distingue :

Formes néonatales : L’invagination du nouveau né est rare et

généralement induite par la présence d’une malformation intestinale. Le tableau clinique

est celui d’une occlusion basse du grêle. Cette pathologie a également été décrite chez le

prématuré où la présentation clinique simule fréquemment une entérocolite ulcéro-

nécrosante [1].

IIA liée à une cause locale organique :

- Diverticule de Meckel.

- Tumeurs : bénignes ou malignes.

- Malformations du tube digestif : les duplications digestives, les îlots

d’hétérotopies pancréatique ou gastrique.

- IIA post-opératoire.

- IIA sous chimiothérapie.


26

7-Traitement

Conditionnement de l’enfant en vue d’une réduction

radiologique

L’IIA est avant tout une urgence médico-chirurgicale. L’association sédation

intraveineuse – réduction radiologique doit faire appel à un protocole bien établi :

- On ne doit pas perdre de vue qu’une IIA réalise avant tout un tableau

d’occlusion. De ce fait, il faut mettre systématiquement une sonde gastrique en

décharge.

- L’enfant doit être perfusé, réchauffé et bien hydraté.

- Le recours à une prémédication est largement admis par les équipes.

Certains préconisent la voie rectale.

- Tous les patients bénéficient d’un bilan biologique préopératoire avec un

ionogramme et un bilan d’hémostase, et les parents sont prévenus de la

possibilité d’une intervention chirurgicale en cas d’échec de la réduction.

- Le monitorage est habituel : cardioscope, tension artérielle, oxymètre de

pouls.

- L’intubation trachéale n’est pas indiquée car l’enfant conserve ses réflexes

pharyngolaryngés.


27

Le traitement non opératoire

Toutes les équipes sont unanimes pour préconiser de première intention une

réduction radiologique de l’IIA en dehors de certaines contre indications :

.La péritonite

.La perforation digestive avec pneumopéritoine

.Une altération majeure de l'état général avec état de choc [1 ,13]

En revanche, la découverte d’un épanchement intra péritonéal à l’échographie,

n’est pas une contre indication à une tentative d’une réduction radiologique .De même

une récidive de l’IIA ne contre indique pas une éventuelle tentative, sauf si une cause

organique sous jacente a été suspectée [1].

On dispose de trois techniques de réductions :

Le lavement baryté ou aux hydrosolubles thérapeutiques [14]

Les hydrosolubles ont été proposés dans les IIA vues tardivement où le risque de

perforation est élevé. Toutefois la baryte reste le produit le plus largement utilisé. Même si

la perforation reste rare 0,39%, c’est une complication grave car le sulfate de baryum

entraîne une agression péritonéale avec ascite, adhérences et granulomes.

La progression de la colonne opaque est suivie sous contrôle scopique .Plusieurs

tentatives peuvent être nécessaires, les critères de désinvagination sont très précis :

l’inondation massive du grêle. Une échographie de contrôle est préconisée.


28

Le lavement à l’air (Figure n°3)

La réduction pneumatique à l’air a été mise au point par les équipes chinoises. Elle

semble être plus rapide, plus propre et mois irradiante. Le risque de perforation est en

revanche plus élevé.

Cette technique nécessite la mise en place d’une sonde à ballonnet intra rectal,

l’insufflation d’air est sous contrôle d’un manomètre permettant de vérifier la pression

d’insufflation qui doit se situer entre 80 et 120 mmhg [13,14].

La progression de la colonne d’air est suivie sous scopie, l’inondation du grêle

annonce la réduction.

Certains auteurs préconisent l’usage du gaz carbonique étant rapidement absorbé par

le tube digestif [15].

La réduction hydrique sous contrôle échographique

Cette technique est d’utilisation plus récente, non irradiante avec un faible risque de

perforation.

Les premiers cas ont été rapportés en Asie de l’Ouest, puis cette technique s’est

étendue aux pays de l’Europe, les études ont prouvés son efficacité (75% à 95% de

succès), avec peu de complication (1 perforation sur 825 cas rapportés) [14].

On utilise une solution isotonique tiède ; eau ou solution saline, additionnée ou non à

un produit de contraste hydrosoluble.


29

La progression de la colonne d’eau est suivie sous échographie. La désinvagination

est complète dés que l’eau reflue dans l’iléon. Ainsi cette technique est échographiste

dépendante.

Le traitement chirurgical

Indications

Indications formelles

Ce sont les contre-indications du lavement thérapeutique et l'échec de la réduction

hydrostatique. Cependant, si la réduction hydrostatique a été effectuée dans un

centre peu habitué à cette technique, il est licite, en l'absence des contre-indications

suscitées de tenter une deuxième réduction hydrostatique par une équipe spécialisée.


30

Figure 3 [2]. Lavement pneumatique chez un nourrisson de 10 mois.

A. L'air insufflé dans le rectum par la sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé, s'arrête

sur le boudin d'invagination qui correspond à la masse tissulaire visible dans l'hypocondre

droit.

B. Après réduction de l'invagination, il n'existe plus d'opacité colique et l'iléon est aéré.


31

Indications relatives

C'est la récidive dans des délais variables d'une invagination traitée

antérieurement par réduction hydrostatique sans vérification chirurgicale. En cas de

récidives fréquentes (plus de 3), on peut craindre l'existence d'une cause locale, qui, tant

qu'elle n'aura pas été traitée, exposera à la récidive.

L'âge de survenue de l'invagination, inférieur à 2 mois ou supérieur à 2 ans, est

fréquemment associé à une IIA secondaire et peut constituer une indication à un

traitement chirurgical.

L'intervention chirurgicale de principe, même dans le cas de l'IIA idiopathique du

nourrisson réduite par un lavement hydrostatique avec des critères de désinvagination

satisfaisants, a longtemps été prônée pour trois raisons essentielles :

Vérifier la vitalité du grêle et l'absence de composante iléo iléale sus-jacente

non réduite. Cependant, si les critères de désinvagination après réduction

hydrostatique sont stricts, cette constatation est exceptionnelle.

Rechercher une cause organique à l'invagination et la traiter. Celle-ci est

néanmoins exceptionnelle chez le nourrisson, a fortiori lorsque l'invagination a

pu être réduite au lavement hydrostatique ;

Abaisser le taux des récidives en favorisant les adhérences dans la région

iléocaecale (2 à 6%versus 10 % par réduction hydrostatique seule).


32

Réanimation

Représente une étape essentielle avant l’acte chirurgical. Elle vise la correction des

troubles à base hydroélectrolytiques, acido-basiques, hémodynamiques ainsi que

ventilatoires.

Technique opératoire

la voie d’abord : Chez l'enfant de moins de 5 ans et donc a fortiori chez le

nourrisson, l'incision transversale iliaque droite, facilement agrandie jusqu'à la ligne

médiane, permet de traiter la plupart des lésions du grêle et du côlon.

La réduction manuelle de l’invagination : celle-ci est réalisée au mieux

sur un boudin extériorisé de l'abdomen par pression douce et constante sur le tête du

boudin, sans tirer sur l'intestin d'amont. Après réduction, il peut exister un

épaississement pseudotumoral des plaques de Peyer du grêle terminal et du caecum et

un œdème pariétal. Ces lésions doivent être connues, elles ne justifient en aucune façon

une entérotomie exploratrice ou a fortiori une résection iléo-caecales abusive. En cas de

réduction impossible sans risque de déchirure de l'intestin ou des mésos, il faut

savoir pratiquer une résection en zone saine, respectant si possible la valvule de Bauhin

; le traitement chirurgical comporte trois temps :

bilan des lésions : la désinvagination manuelle étant réalisée, on évalue

l'importance des lésions intestinales liées à l'ischémie. Une résection, suivie

d'anastomose immédiate, peut être nécessaire en cas de lésions préperforatives. Il faut

s'attacher à rechercher une lésion organique locale qui doit alors être réséquée ;


33

l'appendicectomie : celle-ci est réalisée de principe en raison du type de la

voie d'abord qui ultérieurement fera penser que le sujet a déjà subi une

appendicectomie. La découverte d'un diverticule de Meckel, non impliqué dans

l'invagination, doit pour certains conduire systématiquement à sa résection,

La caecopexie : Les différents procédés de fixation du cæcum dans le but de

prévenir les récidives n'ont pas fait preuve de leur efficacité.

Surveillance postopératoire :

C'est la surveillance de toute intervention comportant une résection intestinale (au

moins l'appendice). Elle est particulièrement attentive si le syndrome occlusif

préopératoire était marqué ou en cas de réintégration d'une anse dont la vitalité

était douteuse. Une antibiothérapie prophylactique efficace contre les bacilles à Gram

négatif et les germes anaérobies doit être débutée dès l'incision, poursuivie dans la

période postopératoire jusqu'à une reprise franche du transit. En effet, l'ischémie

intestinale et les manipulations peropératoires favorisent la translocation bactérienne qui

peut être responsable d'un choc septique, surtout chez le nourrisson.


34

MATERIELS ET

METHODES


35

C’est une étude rétrospective qui s’étend sur une période de 3 ans , du

mois de Janvier 2005 au mois de Septembre 2007 . 57 cas ont colligés au

service des urgences chirurgicales pédiatriques du centre hospitalier universitaire

IBN SINA Rabat .

Tous les dossiers ont été revus en étudiant les paramètres suivants : Age ,

sexe , étiologie , délai diagnostic , période de survenue dans l’année , signes d’appel ,

données cliniques , signes biologiques , données de l’imagerie, et prise en charge

thérapeutique.

Tous ces paramètres ont été classés selon la présente fiche d’exploitation :

N du dossier

Non et prénom

Age

Sexe

Origine


36

Antécédents

Médicaux

Chirurgicaux

Familiaux

Période dans l’année

Début de la maladie

Date d’admission

Signes fonctionnels

Douleur (cris)

Vomissements

Rectorragies

Refus alimentaire

Troubles de transit

Triade classique


37

Signes généraux

Déshydratation (degré)

Température

Tonus

Autres

Signes physiques

Palpation abdominale

Toucher rectal

Signes complémentaires

Abdomen sans

préparation

Echographie

abdominale


38

Traitement reçus

Réanimation avant

l’acte

Réduction

hydrostatique

Réduction hydrique

Chirurgie

Evolution

A court terme

A long terme

Durée d’hospitalisation

Les malades ont été adressés à partir des formations sanitaires de base

comme les dispensaires ou envoyés par un médecin pédiatre ou médecin en

ville, de Rabat ou de sa périphérie (Khmissat ,Sidi yahya , Sidi sliman … ) , ainsi que

les malades ayant consulté directement au urgence du CHU Rabat .

Nos résultats seront comparés aux données de la littérature.


39

RESULTATS


40

1-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

A- Fréquence

57 nourrissons ont été traités au sein du service des urgences chirurgicales

pédiatriques de CHU - Rabat , pour IIA , durant une période de 3 ans du mois

de Janvier 2005 au mois de Décembre 2007 . La fréquence moyenne étant de

19 cas par an , soit 1,6 cas par mois .

B- Répartition selon l’âge (Figure n° 4)

13

21

17

6

0

5

10

15

20

25

No

mb

re d

e c

as

[3 - 6[ [6 - 9[ [9 - 15[ [15 et plus[

Âge en mois

Répartition d'invagination intestinale aigue selon l'âge

L’âge moyen de nos patients étant de 8 mois et 18 jrs, avec des extrêmes

d’âge de 3 mois et 2 ans.

La tranche d’âge la plus touchée , comme figuré sur le graphique est située

entre 6 mois et 9 mois.


41

Aucun cas d’ IIA n’ a été déclaré avant l’ âge de 3 mois , et faiblement

déclaré après l’ âge de 15 mois .

C- Répartition selon le sexe (Figure n° 5)

Répartition d'invagination intestinale aigue selon le sexe et l'âge

9

13 12

4

38

4 5

2

19

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

[3 - 6[ [6 - 9[ [9 - 15[ [15 et plus[ Total

Âge en mois

No

mb

re d

e c

as

Masculin

Féminin

Le sexe masculin est prédominant avec une proportion de 66,7% ; 38

garçons contre 19 filles. Le sexe ratio est de 2 sur 1.


42

D- Répartition selon la saison (Figure n ° 6)

Répartition trimestrielle d'IIA durant la période 2005-2007

0

2

4

6

8

10

12

1er trim 2ème trim 3ème trim 4ème trim

No

mb

re d

e c

as

2007

20052006

10

7 7

En 2005 : Nous avons constaté une légère prédominance de l’IIA au cours du

2éme trimestre où on a hospitalisé 7 nourrissons.

En 2006 : L’incidence de cette affection était pratiquement stable tout au long de

l’année.

En 2007 : On a noté une fréquence élevée de l’IIA au cours du 1er trimestre avec

un pic de 10 patients.

Le tableau suivant montre la fréquence en (%) de l’IIA selon la répartition

saisonnière :


43

SAISON Nombre de cas Fréquence en (%)

Hiver 20 35%

Printemps 18 32%

Eté 12 21%

Automne 07 12%

Total 57 100%

La fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant les saisons de l’hiver

et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les mois de Janvier et Juin.

Bien que les saisons différentes d’un pays à l’autre, fonction de la situation

géographique, la prédominance saisonnière est le plus souvent retrouvée.

Point fort : la stabilité de l’incidence de l’IIA que nous avons

constaté , durant l’année 2005, nous a permis de soulever deux points forts :

* la possibilité d’existence d’autres mécanismes

physiopathologiques intervenant dans la genèse de l’IIA.

* la nécessité d’établir une étude plus étendue pour dévêtir la

relation entre la répartition saisonnière et la fréquence de

survenue de cette affection.


44

E- Délai diagnostic

La notion de délai diagnostique se définit par rapport à l’heure de début

des signes et le temps écoulé au moment de l’ admission du patient dans notre

service pour poser le diagnostic.

Le délai moyen diagnostic a été de 3 jrs et 1 heure, avec des extrêmes de 2h

et 1 mois et demi.

26 ont été vus avant la 24ème heure d’évolution.

31 ont été admis au-delà de la 24ème heure.

Un seul malade a été vu après 1 mois et demi d’ évolution de sa maladie .

F- Données étiologiques

La grande majorité des cas d’IIA chez nos patients a été d’origine

idiopathique (98,2 %).

Par ailleurs , l’ interrogatoire a pu mettre en valeur l’existence de certains

facteurs favorisant la survenue de l’ IIA en particulier la notion d’ un épisode

infectieux récent.

Dans notre étude , seulement 4 parmi 57 nourrissons , ont présenté un

antécédent d’ infection précédant l’apparition du tableau clinique d’ IIA , soit

7,02% des cas , et qui sont respectivement ; un cas de rhinopharyngite, de

brûlure infectée , pneumopathie et de bronchoalvéolite.


45

2-DONNEES CLINIQUES

Des douleurs abdominales paroxystiques ont été observées dans 48 cas (

84,2% ), des vomissements dans 42 cas (73,7% ) et des rectorragies dans 35 cas

soit 62,5%.

La triade complète ( douleur abdominale, vomissement et sang dans les selles )

a été retrouvée d’emblée dans 44% des cas ( 25 sur 57 ). Dans les cas restants ,

ces signes sont restés isolés ou associés deux à deux ou à d’ autres signes à

savoir, en premier lieu, un refus de téter qu’on a décelé chez 31 nourrissons soit

55,3% des cas. Ci-après le figure n°7 retraçant la fréquence de survenue des signes

d’appel.

86,0%73,7%

62,5%55,3%

21,4%

3,5%

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

La triade classique

constituant le

diagnostic d'IIA

représente 44% des

cas traités

Douleur abdominale

Vomissements

Rectorragies

Refus alimentaire

Diarrhées

Arrêt d

es matiè

res et d

es gaz

Signes d'appel

Fréquence de survenue des signes d'appel


46

L’examen physique

L’inspection a permis d’ apprécier le retentissement de cette affection sur

l’ état général du patient.

Dans notre série, nous avons recensé :

une fièvre > ou = 38°C chez 6 patients soit 10,5% ;

la pâleur a été retrouvée chez 9 patients soit 15,8% ;

l’hypotonie chez 7 nourrissons soit 12,3% ;

la déshydratation a été notée chez 4 patients soit 7% ;

enfin , 5 patients ont été admis avec une altération de l’ état général

importante soit 8,8% des cas .

Après avoir vérifié la normalité des orifices herniaires , la palpation

abdominale doit être pratiquée en dehors des crises douloureuses , les mains

réchauffées. Elle recherche une vacuité de la fosse iliaque droite et le boudin d’

invagination .Il peut être palpé comme une tuméfaction ovalaire , ferme et mobile

, situé sur le cadre colique , sensible voire douloureuse.

Lorsque l’ invagination atteint le rectum, le toucher rectal permet de

percevoir la tête du boudin d’ invagination. Non systématique, il permet, surtout

quand il ramène du sang sur le doigtier , d’apporter un signe supplémentaire en

faveur du diagnostic d’ IIA .


47

L’examen physique a retrouvé le boudin d’invagination chez 26 patients (45,6%),

un boudin prolabé au niveau du rectum chez 3 patients, un toucher rectal ramenant du

sang sur le doigtier chez 22 nourrissons (38,6%). Dans les autres cas, cet examen

physique a été gêné par une distension abdominale trop importante.

3- DONNEES RADIOLOGIQUES

Nous disposons dans notre service , des radiographies simples , de l’

échographie qui est devenue l’ examen clé du diagnostic , et du lavement

opaque étant réservé au traitement par réduction de l’ IIA .

A-L’ASP (figure n° 8)

Réalisé chez la quasi-totalité les patients (48 sur 57) ;

Des nivaux hydroaériques dans 10 cas (image 5/A).

Une vacuité de la fosse iliaque droite dans 6 cas (image 5/B).

Une distension des anses intestinales dans 5 cas (image 5 /C).

Absence des clartés digestives dans 2 cas (image 5/D) et sans

particularité dans 19 cas.


48

Image 5/A Image 5/

Image 5/C Image 5/D

Figure n° 8 : Clichés simple d’ASP réalisés chez les patients de notre service montrant les différents

aspects radiologiques de l’invagination intestinale aigue (voir p48).


49

B- L’échographie

-Elle a permis de confirmer le diagnostic d’ IIA chez 56 patients soit 98,3% et

l’ a suspecté chez 1 patient en montrant des signes indirects d’ IIA (épaississement digestif

avec épanchement interanse).

-Elle a montré des adénopathies mésentériques chez 7 patients.

- 41,6% des cas avaient une forme iléo-caeco-colique.

-19,4% des cas avaient une forme iléo colique.

-16,6% avaient une forme colo colique.

Ci-après le figure n°9 retraçant la répartition de l’IIA selon la forme anatomique

Répartition (%) de l'IIA selon la forme anatomique

Colo-sigmoïdienne

6%

-Iléo-caeco

appendiculaire

6%

Iléo-caecale

6%

Iléo-iléale

6%

Iléo-caeco-colique

42%

Iléo-colique

19%

Colo-colique

17%


50

A

B

Coupes échographiques d’invagination intestinale aigue chez un nourrisson présentant

une forme iléo-caeco-colique :

A. Coupe transversale « image en cocarde ».

B. Coupe longitudinale « image en sandwich ».


51

C- Le lavement opaque

Dans notre service, le lavement opaque diagnostique est non réalisé.

4- LES RESULTATS DU TRAITEMENT

*Le traitement non opératoire

La réduction s’est déroulée en présence du chirurgien pédiatre, de l’anesthésiste

et du radiologue.

Tous les nourrissons ont été perfusés, porteurs d’une sonde gastrique en

décharge et sédatés à l’Hypnovel (0.1-0.2mg/Kg) ou au valium.

L’antibioprophylaxie intestinale n’a pas été préconisée dans notre série.

Pour la réduction hydrolique

Le produit de réduction préconisé était le sérum salé isotonique (1000 à 1500cc)

réchauffé à 37°c pendant toute la durée de la réduction.

Le matériel utilisé est un bocal à lavement, relié par une tubulure à canule à bout

renflé dont le calibre est adapté au canal anal du nourrisson. Ce bocal est placé au

dessus de la table à une hauteur de 80cm – 1m 20cm.

La canule est fixée par un adhésif et les fesses peuvent être rapprochées

manuellement pour assurer une meilleure contention.


52

La progression de la colonne du sérum salé est suivie sous contrôle

échographique depuis le boudin jusqu’à la visualisation de la dernière anse iléale

annonçant ainsi la désinvagination complète.

Tous les nourrissons ont bénéficié d’un contrôle échographique 24 h après la

réduction, hospitalisés pendant cette durée, puis revus au 10éme jour, et au 3éme mois.

-Dans notre expérience, la réduction à l’eau sous échographie a été pratiquée

chez 6 patients.

-On a noté 3 cas d’échec parmi 7 tentatives réalisées (soit un taux de succès de

50% en une seule tentative).

-Aucun cas de perforation ou de récidive n’a été déclaré dans ce groupe.

Pour la réduction par lavement opaque (Figure n°10)

Le principe est le même, le produit utilisé était la Gastrografine et la progression

du lavement est suivie sous scopie. Le retour du caecum en place dans la fosse iliaque

droite et l’opacification massive de l’iléon distal, constituent les critères majeurs de la

réduction.

Le lavement opaque a été réalisé chez 39 nourrissons dont seulement 28 ont été

réductibles parmi 46 tentatives (soit un taux de succès de 72%).

Pour la réduction pneumatique :

Le manque du matériel nécessaire pour réaliser cette méthode thérapeutique

constitue la seule limite de son utilisation dans notre service.


53

Ci- dessous, le tableau comparatif des deux modalités thérapeutiques non

opératoires :

Réduction hydrolique

échoguidée

Lavement opaque sous scopie

(à la Gastografine)

Nombre de patients 6 39

Nombre de

tentatives

7 46

Perforation 0 0

Récidive 0 0

Succès 50% 72%

Taux de succès en

une seule tentative

50% 64%


54

A B

C Figure n° 10 : Lavement opaque thérapeutique chez un nourrisson de 8 mois :

A. Arrêt de la progression du produit de contrast confirmant l’invagination.

B. Désinvagination du boudin par la pression hydrostatique.

C. Inondation des dernières anses iléales annonçant la désinvagination

complète.


55

Tentative de réduction par lavement opaque échouant chez un nourrisson de 7 mois.

L’invagination s’est réduite chirurgicalement.


56

*Le traitement chirurgical

-La chirurgie s’était imposée d’emblée chez 11 patients et secondairement chez 13

patients soit 42% de l’ensemble des cas.

-La réduction manuelle a été facilement réalisable chez 20 patients, et 4 anses

infarcies ont été réséquées.

5- EVOLUTION

*A court terme

En période postopératoire , les suites ont été simples dans 21 cas ( parmi

24 traités chirurgicalement ) . Nous déplorons une morbidité postopératoire à 5,2% ;

nous avons un cas de récidive survenant après une semaine d’ évolution , crises

convulsives avec état de choc dans 1 cas et un iléus réflexe dans un cas dans

les suites opératoires immédiates .

Par ailleurs, l’ évolution était favorable à 100% après un traitement par

réduction ( à l’ eau ou à la gastrografine) .

Durant ces 3 ans d’étude, aucun décès n’a été constaté. Le taux de mortalité

est à 0%.

*A long terme

Considérée comme favorable puisqu’ on n’ a reçu aucun cas pour

complication postopératoire après sa sortie de l’ hôpital.


57

6-DUREE D’HOSPITALISATION

La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,5 jours. Elle se situe entre 1 j

et 8 jours.

-Les invaginations réduites par lavement opaque ont nécessité 1 à 2 jours

d’hospitalisation.

-La durée d’hospitalisation après réduction hydrolique n’a pas dépassé 24 heures.

-Les cas dont la réduction était chirurgicale, que ça soit par désinvagination

manuelle ou résection intestinale, ont nécessité une durée d’ hospitalisation

oscillante entre 3 et 6 jours.

‘‘ Un seul nourrisson de 10 mois de sexe masculin , a séjourné 8 jours

dans notre service ; Il présentait 3 jours avant son admission, des crises de

pleurs avec vomissements alimentaires, l’ examen a trouvé un enfant

hypotonique , masse au niveau de l’ hypochondre gauche et du sang dans

ses couches .

L’ ASP a montré des niveaux hydroaeriques et l’ échographie a confirmé la

présence d’ une invagination intestinale aigue très étendue . une cure

chirurgicale semblait nécessaire imposant une résection anastomose iléo-

iléale termino-terminale à 10 cm du caecum . Les suites opératoires ont été

marqué par la survenue d’ une crise convulsive tonico-clonique avec état de

choc ( pouls à 180 b/min ; TA imprenable ;des marbrures généralisées ; O°: ? )

ce qui a nécessité 7 jours d’hospitalisation en réanimation sous tri-

antibiothérapie : Totapen , flagyl , genta + des anticonvulsivants , et puis un

jour au service .


58

7- INTERET DE LA COELIOSCOPIE

La coelioscopie peut être une alternative à la chirurgie conventionnelle et de

nombreux auteurs rapportent des résultats encourageants. Il est bon de noter que la

réduction du boudin sans tirer sur l’intestin d’amont n’est pas toujours facile et que dans

la moitié des cas, cela se traduit par une conversion chirurgicale. La laparoscopie peut

permettre, lorsqu’il existe un doute après la réduction radiologique, de confirmer ou

d’infirmer la réduction. Dans une étude récente, les auteurs préconisent la réalisation,

lors de la laparoscopie, d’une réduction hydrostatique par un lavement d’une solution

saline, et rapportent 30% de réduction.

Dans notre série , la laparoscopie n’ a pas été pratiquée .


59

DISCUSSION


60

1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

L’invagination intestinale aigue est une des étiologies les plus fréquentes du

syndrome occlusif chez le nourrisson. C’est une urgence abdominale bien connue des

services de chirurgie pédiatrique.

Tableau n°1 : Répartition de l’IIA selon la freq. et le sexe d’après les auteurs

Auteurs Nombre de cas Fréquence /an Pic de freq Sexe ratio

M/F

Blanch.A.JM

(2007) [17]

135cas /10ans 13.5cas /an ____ 2

Rakotoarisoa .B

(2001) [7]

22cas/18mois 14.6cas /an 3-9 mois 2

Ouchen.F

(2007) [21]

47cas/7ans 6.71cas /an 3-6 mois 1.4

Notre série 57cas/3ans 19cas/an 6-9mois 2

Blanch [17] a trouvé 135 cas, sur une période de 10 ans à l’hôpital royal de

l’enfant en Australie, soit 13,5 cas/an. Rakotoarisoa [7] a colligé 14,6 cas/an au CHU

d’Antananarivo. Par ailleurs, Ouchen [21] a observé seulement 6 cas par an à l’hôpital

Med 5, Meknés. Dans notre CHU, nous avons diagnostiqué, sur une période de 3ans,

57cas d’IIA soit 19cas/an. Cette fréquence élevée peut s’expliquer par la considération

de notre service comme référence en matière de chirurgie pédiatrique.


61

De l’étude de notre série, on constate que l’age moyen de nos patients

concorde à celle de la littérature [1, 17,18]. La majorité des cas apparaît entre 3 -9

mois.

Les auteurs sont unanimes sur la prédominance masculine nette de cette

affection, avec un sexe ratio 2/1.

2. DONNEES ETIOPATHOGENIQUES

L’origine infectieuse et notamment virale des IIA idiopathiques est souvent

évoquée [2, 6, 7]. Il est en effet assez fréquent que l’I soit contemporaine ou fasse

suite à un épisode infectieux d’allure virale.

Toutefois, sur les récentes études épidémiologiques, l’incidence de cette

affection est stable tout au long de l’année contrastant avec les pics saisonniers des

infections virales [19, 23, 24].

Il en est de même pour Lynch et al, qui n’ont pas trouvé de signes histologiques

d’hyperplasie des plaques de Peyer sur les tissus prélevés chez 14 enfants opérés d’une

IIA, pourtant ayant reçus récemment le vaccin rotavirus (Rotashield) [22]. Ce dernier a

été le premier vaccin rotavirus disponible sur le marché américain en 1999. L’efficacité

de ce vaccin vivant atténué a été démontrée vis-à-vis des diarrhées aigues sévères à

rotavirus. Cependant, dés la première saison de commercialisation, un nombre

anormalement élevé d’invagination a été rapporté par le système américain de

notification des effets secondaires à la vaccination (VAERS) et le vaccin a du être retiré

du marché [5]. Mais le risque réel du vaccin est mal précisé et les mécanismes causaux

sont hypothétiques [20].


62

Des études faites dans ce sens, ont évoqué, outre l’hypertrophie des organes

lymphoïdes, l’intervention de nouveaux médiateurs (NO, cytokines inflammatoires)

dans la genèse des IIA, tout au moins dans des modèles animaux. Toutefois, cela reste

à démontrer chez l’homme [19, 25].

Dans notre travail, la fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant

les saisons de l’hiver et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les

mois de Janvier et Juin. Cependant, la stabilité de l’incidence de cette affection

constatée tout au long de l’année 2006 contrastant avec les pics saisonniers, rejoigne

les résultats de ces études récentes.

Graphique n°1 : Répartition trimestrielle de l’IIA en 2006

Répartition trimestrielle d'IIA durant la période 2006

0

2

4

6

8

10

12

1er trim 2ème trim 3ème trim 4ème trim

Nombre de cas

2006

7


63

3. DONNEES CLINIQUES

Délai diagnostic

Nous avons constaté un délai diagnostic moyen de 73,6 heures (3jrs 1h) ;

notre résultat est proche du résultat marocain [21], cependant jamais dans la

littérature un tel retard n’a été publié.

Tableau n°2 : Délai moyen de PEC selon les auteurs

Ce retard diagnostic résulterait :

- d’une part, des conditions socioculturelles et économiques de nos populations

qui essaient toujours une médication traditionnelles des troubles digestifs (breuvage,

ablutions et prières) 3 à 4 jours avant d’envisager une consultation médicale. Ce long

Auteurs Délai moyen de diagnostic

Blanch.A.JM (2007)

[17]

19h

Rakotoarisoa .B

(2001) [7]

44.1 h

Ouchen.F (2007) [21] 3jours et 7h

Notre série 3jours et 1 h


64

délai explique aisément le tableau d’occlusion avec déshydratation, dénutrition et

altération de l’état général à l’admission.

- d’autre part, des habitudes du personnel médical dans les structures

périphériques, là où le personnel met à tort tous les symptômes digestifs sur le compte

de gastro-entérite ou de dysenterie.

Signes révélateurs

Tableau n°3 : fréquence des symptômes de l’IIA selon les séries

série Nombre

de cas

Douleur

abdominale(

%)

Vomissement

(%)

Rectorragie

(%)

Triade

classique

Suisse [18] 288 92% 53% 25% ____

Toronto [33] 41 93.5% 90% 48.7% ___

Indianapolis[34] 228 59% 81% 61% 22%

UCP Rabat [21] 47 96% 74.5% 64% 57.4%

Notre série 57 86% 73.7% 62.5% 44%

Dans la littérature, les signes révélateurs sont très variable [1, 2, 7], mais la

douleur, les vomissements sont souvent présents avec une fréquence élevée comme

illustré sur ce tableau dans tout les séries, par contre on remarque une fréquence

élevée des rectorragies et de la triade classique par rapport aux autres séries. Ceci


65

n’est qu’une conséquence de la différence constatée concernant le délai moyen

diagnostic (tableau n°2).

Nous pensons que la symptomatologie caractéristique habituelle est loin d’être

retrouvée de manière systématique. Dans notre série, la triade classique n’a été

retrouvée que dans 44% des cas et les formes à symptomatologie incomplète sont

fréquentes.

La forme léthargique d’IIA du nourrisson constitue une forme trompeuse

classique qui mérite d’être connue. Les signes neurologiques sans explication clinique

ou biologique évidente ne doivent pas retarder le diagnostic [2, 3]. Celui-ci impose

désormais en première intention une échographie abdominale qui doit être pratiquée

systématiquement chez tout nourrisson présentant une altération brutale de la

conscience.

Examen clinique

Dans notre série, le boudin d’invagination a été palpé chez 26 patients soit

45.6% des cas. Dans les autres cas, l’examen physique a été gêné par la sensibilité

abdominale diffuse et la distension trop importante. Nous avons comparé nos résultats

avec ceux publiés par les auteurs (tableau n° 4).


66

Tableau n° 4 : fréquence de la palpation du boudin selon les séries

série Nombre de cas Nbr de cas

présentant un

boudin palpé

Fréquence en (%)

Suisse 288 110 38%

Indianapolis 228 55 24%

UCP (Rabat) 40 18 45%

Notre série 57 26 45.6%

Nous avons constaté que nos résultats sont comparables à ceux rapportés dans

les séries.

L’intérêt du toucher rectal diffère selon les auteurs, certains préconisent

que la réalisation du TR doit être systématique [1, 4], chez d’autres auteurs son intérêt

reste à discuter [2].

Il doit être doux et réalisé avec l’auriculaire coiffé d’un doigtier pédiatrique

lubrifié.

Il peut percevoir la tête du boudin lorsque celui-ci a cheminé jusqu’ à l’ampoule

rectale. Il permet surtout quand il ramène du sang, non encore extériorisé, d’apporter

un signe supplémentaire en faveur du diagnostic d’ IIA surtout quand elle survient

dans un contexte atypique.


67

Dans notre série, le toucher rectal a été pratiqué de façon systématique. Il a

permis d’objectiver la perception de la tête du boudin chez 3 patients, et de ramener

du sang par l’anus chez 22 nourrissons soit 38,6% des cas.

4. IMAGERIES DIAGNOSTIQUES

Abdomen sans préparation

L’intérêt de l’abdomen sans préparation est controversé dans la littérature. Sa

sensibilité ne dépasse pas 50% dans les études [2].

Dans une étude prospective sur 218 enfants, une équipe médicale à l’hôpital

Timone ; MARSEILLE France, a conclu, dans le but d’apprécier l’efficacité diagnostique

respective ASP/Échographie, et de définir si la suppression de l’ASP, examen irradiant,

est envisageable, a conclu que la réalisation d’un cliché d’ASP représente environ 4

mois d’irradiation naturelle pour un enfant et coûte 30% du prix d’une échographie

pour une rentabilité diagnostique représentant 0,5% dans leur série.

D’autres, croient fermement en ce que l’ASP garde tout son intérêt malgré sa

fiabilité diagnostic insuffisante aussi bien pour affirmer le diagnostic que surtout pour

l’éliminer [1].

Dans notre travail, l’ASP a été pratiqué de façon systématique. Elle a objectivé

des niveaux hydroaériques dans 10 cas, vacuité de la fosse iliaque droite dans 6

cas, et une distension des anses intestinales dans 5 cas. Sa sensibilité était proche

de 60%.


68

Sur le plan technique, de nombreuses publications récentes parlent de la valeur

additive du cliché de face en position couchée, rayon vertical, voir un cliché en

décubitus latéral gauche de face avec un rayonnement horizontal.

Ces deux incidences permettent généralement de mieux silhouetter, par le

contraste gazeux naturel, un éventuel boudin d’invagination [1, 4].

Echographie

L’échographie constitue l’examen diagnostic de choix avec une sensibilité

prédictive négative proche de 100% (tableau n°5).

Tableau n° 5 : Apport de l’échographie au diagnostic des IIA

Série Nombre de cas Nbr d’écho.

Réalisé

Nbr d’IIA

confirmé à

l’écho.

Pourcentage

(%)

Suisse 288 278 236 85%

Toronto 41 40 40 100%

UCP Rabat 47 45 41 95.5%

Notre série 57 57 56 98.3%

L’échographie fait donc preuve d’une fiabilité absolue pour affirmer ou éliminer

une IIA quelque soit son type anatomique, elle offre d’autre pôles d’intérêt,

particulièrement la mise en évidence de la situation exacte de la tête de l’invagination


69

sur le cadre colique, d’adénopathies entraînées avec le méso lorsqu’il existe une

adénolymphite causale ainsi que des signes de complication.

Dans notre série, l’échographie était systématique chez tous les patients ;

Elle a confirmé le diagnostic de l’invagination dans 56 cas, et fut non

concluante dans un cas.

Elle a montré des ADP mésentériques chez 7 patients.

Elle a été en faveur d’une invagination iléo-caeco-colique dans 41.6%.

La forme iléo-caeco-colique a été la forme anatomique d’IIA la plus fréquente

s’accordant avec les données de la littérature [1, 4], justifiée selon de nombreuses

publications par la présence dans la région iléo-caecale des plaques de Peyer à une

fréquence élevée chez le nourrisson exceptionnellement [19].

Lavement opaque diagnostique

Actuellement, les auteurs s’accordent pour dire que l’utilisation d’un lavement

opaque a un but exclusivement thérapeutique [1, 2, 7]. Cet examen, irradiant et plus

invasif que l’échographie, est en effet négatif dans plus de 50% des cas [26].

5. TRAITEMENT

Le traitement non chirurgical

Toutes les équipes sont unanimes, à l’heure actuelle, pour préconiser de

première intention une réduction radiologique de l’IIA en dehors de certaines contre

indications déjà citées [1, 4].


70

Le traitement non opératoire de l’invagination intestinale aigue du nourrisson a

une longe histoire, initialement avec la baryte sous contrôle scopique [14] et récemment

avec les solutions salines sous contrôle échographique. La réduction hydrolique

échoguidée est devenue la meilleure alternative pour éviter aux nourrissons un risque

majeur d’irradiation [27, 28].

La baryte a été utilisée dans notre institution pendant longtemps. Actuellement,

son utilisation est devenue très limitée. GUIANI [30] dans une étude expérimentale,

comparant les différents produits de contraste, a trouvé que la baryte entraîne la

formation de granulomes dans la cavité péritonéale, responsable de réaction

lymphatique péritonéale et rétro péritonéale après une perforation intestinale per-

réduction.

Appliquée dès 1876 par Hirshsprung, La réduction hydrostatique est à l’heure

actuel le procédé le plus largement utilisé [4], elle constitue le simple prolongement du

lavement opaque, qui est suivi sous contrôle scopique télévisé, et dont la plupart des

auteurs recommandent un produit hydrosoluble iso-osmolaire, tel que la Gastrografine,

dans la crainte d’une

perforation. Au lieu d’une surveillance scopique radiotélévisée, la tentative de réduction

hydrostatique peut être conduite sous contrôle échoscopique ; cette méthode est

réservé, chez certaines équipes, aux invaginations multirécidivantes et en particulier

lorsqu’une intervention chirurgicale a déjà éliminer la présence de lésion causale

spécifique.

Le taux de succès par réduction hydrostatique varie beaucoup d’une équipe à

l’autre, allant de 40% à 85% des cas [4], en fonction de l’expérience des opérateurs,

mais aussi en fonction de la rapidité du diagnostic.


71

Dans notre série, le taux de succès par réduction hydrostatique à la Gastrografine

était de 71%, ce qui rejoigne les résultats de la littérature. Pas loin de ceux rapportés

par Red Cross and Juliana Children’s Hospital [32], dans une étude faite à propos de

113 nourrissons présentant une invagination et ayant bénéficiés d’une réduction

hydrostatique, qui ont enregistré un taux de succès de 77% (77 /113 nourrissons) dont

26 ont été vus avant 12 heures de l’évolution de la maladie. Dans les chances de succès,

il faut tenir compte également de l’age du patient. Les tranches d’age situées avant 1an,

essentiellement avant 3mois, sont celles où les échecs sont les plus fréquents [1].

La réduction hydrolique échoguidée (RHEG) est une technique d’utilisation plus

récente, elle est devenue la meilleure alternative pour éviter aux nourrissons un risque

majeur d’irradiation et de perforation [28].

Yu. Zuo.Bai (chine) a rapporté dans une étude rétrospective à propos de 5218 cas

de RHEG sur 17ans, un taux de succès de 95.5% et un risque de perforation qui rejoint

0.17% [27]. Il en est de même pour K.L.CHAN [31] ayant constaté, dans une étude

prospective et comparative, un taux de succès de 91%. Les deux études avancées, ont

présenté des cas de perforation et de récidive post réduction.

Dans notre série, nous avons un taux de succès de 50%, mais on se distingue par

l’absence de cas de perforation ou de récidive. Nous rattachons nos 3 cas d’échec,

essentiellement, au délai diagnostique avancé (Supérieur à 12 heures).

Pourtant, cette méthode reste encore très opérateur dépendante, dans le sens où

le contrôle de la colonne du sérum salé jusqu’à la désinvagination complète du boudin et

le diagnostic d’une perforation nécessite un échographiste performant qui n’est pas

toujours disponible aux urgences. De ce fait le nombre des RHEG réalisées dans notre

service s’est limité à 6 patients uniquement, durant la période d’étude.


72

Comparant les deux modalités conduites au sein de notre service (Tableau n°2),

ces derniers ont montré une efficacité quasi égale marquée surtout par l’absence des cas

de récidive et de perforation, cependant la réduction hydrolique reste la meilleure

technique épargnant les nourrissons du risque de rayonnement ;

Avec la RHEG :

La durée d’hospitalisation était courte (< ou= 24heures).

Le nombre de tentatives était réduit.

On a évité certaines complications tel que : les vomissements post-réduction,

l’ensemencement bactérien et les troubles hydroéléctrolytiques qu’on peut

rencontrer après une réduction par le lavement opaque.

Dans les cas d’échec, l’intervention chirurgicale s’est limité en une

désinvagination manuelle, facile et dont la localisation du boudin était prédéfinit,

ce qui a permis de réduire le temps opératoire et la durée d’hospitalisation.

La réduction pneumatique présente un regain d’intérêt actuel, elle est de plus en

plus préconisée essentiellement en Amérique de Nord. C’est une technique efficace : 70

à 95% de succès, rapide minimisant l’effet des rayon X, mais morbidité importante avec

un risque de perforation considérable : 0.14 à 2.8% [29].

En effet, il est difficile d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une

autre. L’usage de l’une ou de l’autre repose sur l’expérience de chaque équipe.


73

Le traitement chirurgical

La chirurgie est maintenant conçue dans ce domaine soit comme complémentaire

d’une tentative infructueuse ou compliquée de réduction médicale, soit d’emblée lorsque

les autres méthodes sont contre-indiquées.

Dans notre série, la réduction chirurgicale a été d’emblée pratiquée chez 11

patients soit 19.3%, et secondairement chez 13 patients soit 23% des cas.

La réduction manuelle a été facilement réalisable chez 20 patients, et 4 anses infarcies

ont été réséquées.

42% des nourrissons colligés dans notre service ont été traités chirurgicalement.

Nous rattachons ce taux élevé essentiellement à un délai diagnostic trop long qui est

l’élément déterminant du pronostic de cette affection. Ceci souligne la nécessité

d’une formation-information- sensibilisation du personnel de santé dans les structures

de base ainsi que des populations (tableau n°6).


74

Tableau n° 6 : Fréquence de la chirurgie pratiquée selon les séries

Série Nbr total

d’IIA

Chirurgie

d’emblée (%)

Chirurgie après

échec du lavement

Ensemble des cas

traités par

chirurgie (%)

Blanch.A.JM

(2007) [17]

141 3.5% 20.5% 24%

Rakotoarisoa .B

(2001) [7]

22 100% ____ 100%

Ouchen.F

(2007) [21]

47 93.6% 4.25% 98%

Vanden

Ende.E.D (2005)

[40]

113 14% 18% 32%

Notre série 57 19.3% 23% 42%

Il parait d’après le tableau que la chirurgie reste encore une pratique courante

dans le traitement de l’IIA cependant à proportions différentes selon les séries.

Cette différence dépend aussi bien des moyens et des matériels disponibles dans

chaque service que des facteurs déterminants le pronostic de cette pathologie.


75

Réanimation

La réanimation a été nécessaire chez 10 patients dont 9 ont nécessité une

réanimation avent l’acte chirurgicale soit 15.8% des cas. Ceci a été du à :

Altération de l’état général : nourrisson hypotonique, très pâle et

adynamique chez 4 nourrissons.

Déshydratation aigue chez 5 patients.

Un de nos patients a nécessité un séjour en réanimation en post-opératoire suite à un

état de choc septique avec crises convulsives.


76

CONCLUSION


77

L’invagination intestinale aigue est l’une des urgences chirurgicales pédiatriques

les plus fréquentes et la principale cause d’occlusion par obstruction chez le nourrisson.

C’est grâce à un diagnostic précoce et à une étroite coopération entre les équipes

pédiatrique, médicale, radiologique et chirurgicale que l’on pourra encore améliorer le

pronostic de l’IIA qui reste une affection bénigne par excellence du nourrisson.

Notre étude a porté sur 57 cas d’invagination, colligés sur une période de 3ans au

service des urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’enfant Rabat.

Nous avons comparé nos résultats avec les données de la littérature.

Il s’est avéré qu’il n’a pas de différence statistiquement significative :

L’incidence de cette affection est de 19 cas/an soit 1.6 cas/mois.

L’age moyen est de 8.6 mois, avec une fréquence élevée dans la tranche d’age

comprise entre 6 et 9 mois.

La prédominance masculine est évidente avec un sexe ratio de 2 garçons pour

une fille.

La fréquence élevée de l’IIA est nettement démontrée durant les saisons de

l’hiver et du printemps : 67% de nos malades ont été admis entre les mois de

Janvier et Juin. Bien que les saisons différentes d’un pays à l’autre, fonction de la

situation géographique, la prédominance saisonnière est le plus souvent

retrouvée.

Cependant, la stabilité de l’incidence de cette affection constatée tout au long

de l’année 2006 contrastant avec les pics saisonniers, rejoigne les résultats de

certaines études récentes qui s’orientent plus vers l’implication de médiateurs


78

tel que le monoxyde d’azote (NO) ou de certaines cytokines dans la genèse de

l’IIA que vers la classique hypertrophie des organes lymphoïdes.

Un délai moyen diagnostic de 3jrs et 1h. Nous rattachons ce retard diagnostic

aux conditions socio-culturelles et économiques de nos populations qui essaient

toujours une médication traditionnelles des troubles digestifs avant d’envisager

une consultation médicale, aussi bien qu’aux habitudes du personnel médical

dans les structures périphériques, là où le personnel met à tort tous les

symptômes digestifs sur le compte de gastro-entérite ou de dysenterie. Ce qui

explique aisément le tableau d’occlusion avec déshydratation aigue (7%),

altération de l’état générale (8.8%), ainsi que la rectorragie (62.5%) à

l’admission.

La symptomatologie était dominée par les douleurs abdominales paroxystiques

et les vomissements, 44% des cas avaient la triade classique.

L’ASP était normal dans 40% des cas.

L’échographie a permis :

* le diagnostic de certitude dans 98.3% des cas dont 41.6% avaient une forme

iléo-caeco-colique.

* de montrer des adénopathies mésentériques chez 9 patients.

* de rechercher des signes de souffrance intestinale.

La réduction hydrostatique à la gastrografine et la réduction hydrolique

échoguidée ont représenté les modalités thérapeutiques de référence dans notre

service. Le taux de succès était respectivement de 71% et 50%. Elles ont

démontré, tout les deux, leur efficacité sur le plan thérapeutique.


79

Cependant, la réduction hydrique a permis, grâce au contrôle échographique,

d’éviterl’irradiation du nourrisson, de réduire le nombre de tentatives ainsi que de

minimiser certaines complications tel que : les vomissements post-réduction,

l’ensemencement bactérien et les troubles hydroéléctrolytiques qu’on peut

rencontrer après une réduction par lavement opaque.

Les cas d’échec observés avec la RHEG, étaient en rapport avec un délai

diagnostic, à tel point que leur réduction a nécessité une intervention chirurgicale

au cours de laquelle, la localisation du boudin était prédéfinit par le radiologue et

la désinvagination était manuelle, facile et rapide, ce qui a permis de réduire le

temps opératoire et la durée d’hospitalisation.

Pour conclure, la RHEG est une technique thérapeutique simple, rapide et

anodine, cependant, sa réalisation dépend largement de la disponibilité d’un

échographiste de sa compétence, mais aussi d’une étroite coopération entre les

équipes.

La chirurgie était un geste complémentaire d’une tentative infructueuse ou

compliquée de réduction médicale, soit d’emblée lorsque les autres méthodes

sont contre-indiquées.

Elle a été pratiquée chez 24 patients :

* d’emblée chez 11cas.

* secondairement chez 13 patients.

L’invagination s’est spontanément réduite dans un cas chez qui on a suspecté la

maladie caeliaque.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2.5 jours avec extrêmes de 1 et 8

jours.


80

Avec la RHEG, la durée d’hospitalisation ne dépasse pas 24 heures.

Enfin, aucun décès n’a été constaté, le taux de mortalité est nul.

Pour conclure, la réduction de la morbidité (et encore de la mortalité dans

certains pays) passe obligatoirement par un diagnostic précoce et par un

traitement urgent qui, dés lors, devient de moins en moins chirurgical.


81

RESUME


82

Résumé

L’invagination intestinale aigue est la conséquence de l’intussusception d’un

segment intestinal dans le segment d’aval. C’est la plus classique des urgences

abdominales chez le nourrisson.

La recherche et la connaissance des mécanismes physiopathologiques progressent

ces dernières années. Ainsi, outre l’hypertrophie des organes lymphoïdes, de nouveaux

médiateurs (NO, cytokines) pourraient intervenir.

Son diagnostic est évoqué cliniquement sur les simples données anamnestiques

recherchant des douleurs abdominales évoluant par crises bien avant l’apparition des

rectorragies.

L’échographie abdominale constitue l’examen radiologique de référence pour la

confirmation du diagnostic.

La réduction hydrolique échoguidée des IIA idiopathiques, anodine, simple, rapide

et efficace, est devenue la meilleure alternative thérapeutique, cependant échographiste

dépendante.

La gravité évolutive potentielle de l’IIA du nourrisson fait qu’il faut avoir le réflexe

de toujours y penser, et ce, malgré les aspects variés de cette affection.

Notre étude, étant de type rétrospectif, est basé sur l’analyse de 57 cas

enregistrés au service des urgences chirurgicales pédiatriques de l’hôpital d’enfants

RABAT, sur une période de 3 ans(2005- 2007), dont le but étant d’établir les aspects

diagnostiques et thérapeutiques de cette affection et d’en préciser les différents facteurs

pronostiques.


83

Summary

Acute intestinal invagination is due to intussusception of one part of the intestine

into the adjacent ("downstream") segment of the intestine. It is the most traditional

form of abdominal emergencies in infancy.

Research on and knowledge of the physiopathological mechanisms have

progressed in recent years. Thus, in addition to the hypertrophy of the lymphoid organs,

new mediators (NO, cytokines) may arise.

Its clinical diagnosis is based on simple anamnestic data, looking for abdominal

pains caused by crises long before the appearance of proctorrhagia.

Abdominal ultrasound constitutes the recommended imaging procedure to

examine the internal organs for a confirmation of the diagnosis.

Being harmless, simple, fast and efficient, the ultrasound-guided hydrolical

reduction of idiopathic intussusception has become the best therapeutic alternative;

however it is dependent on ultrasound.

The potential developing gravity of intussusception in infants requires from one to

continuously bear it in mind in spite of the various aspects of this affection.

Given that this is a retrospective study, it is based on the analysis of 57 cases

recorded in the pediatrics surgical emergencies office of Rabat Children Hospital over a 3

years period (2005 - 2007), with an objective to define the diagnostic aspects of this

affection and to specify its various prognostic factors.


84

.


85

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Hôpital d’enfants - Rabat À propos de 57cas

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