DNR-orders

Do not resuscitate =

Codes omtrent beperking van therapie =

Formulieren voor therapiebeperking

Wat verstaat men onder DNR orders?

• Klassiek = geen CPR (cardiopulmonale reanimatie)

= geen hartmassage of defibrillatie

of kunstmatige beademing

= geen handelingen bij een acuut

falende bloedsomloop of ademhaling

• Implicaties van geen CPR

= alle andere zorgen gaan door of worden

zo nodig opgestart

Historiek van DNR orders• 1960: introductie externe hartmassage

• 1960: introductie langdurige kunstmatige beademing

• 1974: AMA richtlijnen over reanimeer beleid

• 1976: “Orders not to resuscitate” (NEJM 1976;295:365)

• 1983: outcome van in hospitaal CPR (NEJM 1983;309:569)

• 1980’s: withhold or withdraw life support in ICU

• 1988: formele DNR “codes” in US ziekenhuizen

• 1999: AMA richtlijnen over “medical futility”

Epidemiologie DNR-orders op IZ (1)

VS: 42 IZ afdelingen, 17440 opnames

Patiënten met DNR orders:

1979-1982: 5.4%

1988-1990: 9%

Voorafgaande DNR orders voor overleden patiënten op IZ:

1979-1982: 39%

1988-1990: 60%

Jayes RL et al: JAMA 1993

Wat verstaat men onder DNR orders?

Klassieke DNR = DNR I in UZ GHB

DNR I therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)

Wat verstaat men onder DNR orders?

• Withhold therapy = therapieberperking

DNR II in UZ GHB

• Withdraw therapy = therapieafbouw

DNR III in UZ GHB

DNR II therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)

Alle tot nu toe toegepaste zorgen gaan door!

DNR III therapeutisch nihilisme of DNT (do not treat)

DNC (do not care)

Optimale palliatieve zorg gaat door!

Epidemiologie DNR-orders op IZ (2)

Sprung CL et al: JAMA 2003

EU: 37 IZ afdelingen, 31417 opnames

Patiënten met DNR orders:10%

DNR orders

• Nodig? Vraag is door de feiten achterhaald

• Waarover gaat het? Over therapiebeperking

Ethisch

Juridisch

Deontologisch

Psychologisch

DNR orders: wetenschappelijke basis

• CPR kansloos

indien CPR niet zal leiden tot een verlenging

van het leven (bvb: massief hersenoedeem,

dying heart, resistente shock)

Ref <15 min

>15 min

>30 min

>60 min

Bedell et al.

Rozenbaum et al.

Van Hoeyweghen et al.

56%

35%

12%

5%

9%

3%

0%

2%

3%

0%

1%

Herstel van bloedsomloop in functie van duur van CPR

Hospitaal CPR uitkomst

Globaal:

40 % overleeft CPR (26-63 %)

15 % verlaat ziekenhuis (3-32 %) 25% zo witnessed, nonwitnessed 7%

1/3 heeft neurologische sequellen

• Longterm uitkomst is niet veel gewijzigd de laatse 30 j

• Niet gemonitorde patiënten hebben een slechtere uitkomst

• Leeftijd op zich is geen predictor qua uitkomst (ADL niveau wel)

Ethische overwegingen

Definities• DNR code of beperkingsformulier• Terminale faze• Therapeutische verbetenheid• Therapeutische winst• Voorafgaande wilsverklaringPrincipes• Primum non nocere• Medische evidentie• Autonomie (versus paternalisme)• Visie van de naastbestaanden

Ethische aspecten: futiliteitAutonomie van de patiënt staat centraal maar dit vereist

een correct geinformeerde patiënt

die de beslissing begrijpt (mentale toestand

en niet onder druk staat (van familie of arts of…..)

Deze autonomie geldt niet zo er een conflict is met de

professionele wetenschappelijke standaard of care

(J Palliative Med 2002; 5:107)

1999 AMA guidelines on medical futility (JAMA: 1999; 281: 937)

overlegprocedure met familie / patiënt

zo transfer naar andere zorgverstrekker niet realiseerbaar is

is het ethisch aanvaardbaar zinloze zorg te stoppen

Ann int med 2003;138:743

Arch Int med 2003;163: 2689

To withhold or to withdraw life-support

Ethisch geen verschil

Psychologisch welvoor zorgverstrekkers

voor familie

voor patiënt

Praktisch ook

mortaliteit en vervroegde mortaliteit

Soms wazige grens tussen comforttherapie en versneld overlijden

Probability of Death Over Time for Withholding, Withdrawing, or Active Shortening of the Dying Process (SDP)

Juridische overwegingen (2002)• Inbreng van de patiënt in het DNR beleid:

de patiënt oefent zijn rechten zelf uit

• Inbreng van de wilsonbekwame patiënt in het DNR beleid:door de patiënt aangeduide vertegenwoordigersamenwondende echtgenoot of partnermeerderjarig kindouderbroer of zusIndien meerdere: arts kiest één vertegewoordigerIndien geen: de zorgverstrekker behartigt de belangen

• De vertegenwoordiger kan alle rechten van de patiënt uitoefenen

Rechten van de patiënt of zijn vertegenwoordiger

• Recht op informatiealle informatie die nodig is om inzicht te krigen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan“doel, aard, graad van urgentie, duur, frequentie, tegenaanwijzigingen, nevenwerkingen, nazorg, mogelijke alternatieven, financiële gevolgen, etc”“kan erom verzoeken dat de informatie hem schriftelijk wordt bevestigd”

in urgentie = beoeropsoefenaar handelt het belang van patiënt

• Recht op inzage

• Recht op toestemming

Praktische overwegingen

Vereisten voor en adequaat besluitvormingsproces ivm. DNR-

codes

• Medische kennis

• Visie van patiënt of naastbestanden

• Visie van hulpverlenend team

• Medisch-ethische normen

Medische evidentie

• Kennis

Kansen van een therapie

Belasting van een therapie

Prognose

Visie van de patient en naastbestaanden

• Waardepatroon van patiënt

• Wensen van de patiënt

• Waardepatroon van de familie

• Wensen van de familie

Visie van het hulpverlenend team

• Communicatie

• Respect

Besluitvormingsproces DNR

Behandelende arts beslist

in overleg methulpverlenend team

2de grens: futiliteit

• Draagt een behandeling nog bij tot menselijke zingeving?

• Is het ethisch verantwoord levensverlengende maatregelen achter te laten?

• Eerbied voor het stervensproces

3de grens: capaciteit

• Steeds toenemende druk op

Personeelgebruik

Middelengebruik

Beddengebruik

Onevenwicht tussen vragen om

opname en capaciteit: keuzes