Disseminated Zoster ธรวต กอเกดทรพย

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

Patient Profile ผปวยชายไทยอาย 48 ป

Chief Complaint มผนขนทแกม 1 วนกอนมาโรงพยาบาล

Present illness - 2 วนกอนมารพ. ผปวยเรมมอาการเจบบรเวณแกมดานซาย เจบแบบแสบๆรอน

บรเวณแกม

- 1 วนกอนมารพ. ผปวยเรมมผนเปนตมนาใสๆขนมาบรเวณแกมดานซายทเคยปวด

หลงหซาย และคอ รสกแสบรอน ไมเคยมอาการเชนนมากอน ไมมหนาเบยว หไดยน

ปกต รสกครนเนอครนตว ไมมไข กลนนาลายแลวเจบคอ ผปวยไมมโรคประจาตวมา

กอน ไมวาจะเปนโรคเบาหวาน หรอการตดเชอ HIV ผปวยไมมประวตเสยงตอการตด

เชอ ไมไดทานยาอะไรเปนประจา เคยเปนโรคอสกอใสมาแลวตอนเปนเดก

Physical Examination

Vital Signs T 37 C PR 57 bpm , RR 20 /min BP 137/51 mmHg

General Appearance A middle-aged man, good consciousness, not pale, no jaundice

Skin multiple groups of vesicle at Lt. cheek, Lt. post auricular area and neck

HEENT not pale conjunctivae, anicteric sclerae, no oral thrush, no oral hairy leukoplakia

CVS normal S1 S2, no murmur

Respiratory normal breath sound, no adventitious sound

GI soft, not tender

CNS grossly intact, no facial palsy

Extremities no deformities, no PPE

ผล complete blood count, routine biochemistry, liver function test, chest x-ray ในผปวยรายนปกต ผล

การตรวจ anti-HIV ในผปวยรายนใหผลลบ ในผปวยรายนไมไดตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยนการตดเชอ

งสวด

ในผปวยรายนไดรบการรกษาดวย acyclovir 800 mg ทางหลอดเลอดดา 2 ครงแลวกเปลยนไปรกษาดวย

ยากน acyclovir 800 mg วนละ 5 ครงเปนระยะเวลา 8 วน แทนเนองจากไมมเตยงเพยงพอทจะรบคนไข และ

ผปวยรายนมภมคมกนปกตนอกจากนยงไดรบ prednisolone 5 mg ทานครงละ 3 เมดวนละ 3 ครง ตอไปทาน 2

เมดวนละ 3 ครง และตอไปทาน 1 เมดวนละ 3 ครง 3 วน และม amitriptyline 10 mg 1 เมดวนละ 2 ครงเปน

ระยะเวลา 10 วน

อภปราย

จากประวตและการตรวจรางกายในผปวยรายนพบวานาจะคดถงงสวดมากทสด เพราะวาผปวยมอาการ

ปวดแสบรอนนามากอน จากนนคอยมผนเปนกลมของตมนาใสขนตามมาในวนถดมา โดยมการแพรกระจาย

ตาม dermatome ทงในระดบ CNV3 และ C2 ซงถอวาเปน disseminated herpes zoster เพราะวามตมนาใสขนมา

มากกวา 1 dermatome ซงปกตภาวะ disseminated herzes zoster มกจะเกดในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

(เชน ผทตดเชอ HIV, ผปวยมะเรง, ผปวยททานยา steroids เปนประจา โดยมอบตการณสงถง 10-40%[54, 55]) แต

จากประวตผปวยรายนแลวไมมประวตเสยง ไมมโรคประจาตว ไมไดทานยาอะไรเปนประจา กอนหนาน

สขภาพแขงแรงดมาตลอด รวมทงผลการตรวจ anti-HIV กพบวาเปนลบแสดงวาผปวยไมนาจะมภาวะภมคมกน

บกพรองซงพบวาตามปกตแลวมกจะไมเปน disseminated herpes zosterเมอวนจฉยผปวยรายนวาเปน

disseminated herpes zoster แลวกควรจะรบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอรบการรกษาดวย Acyclovir ทางหลอด

เลอดดา 10-12 mg/kg ทก 8 ชวโมง เปนระยะเวลา 5-7 วน เพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมาไดแมวา

ผปวยนนจะเปนผปวยทมภาวะภมคมกนปกตกตาม

เปนโรคทเกดจากเชอไวรสVZV (Varicella-zoster virus หรอเปนทรจกกนในโรคอสกอใสทมกเกดใน

เดก หลงจากทเปนโรคอสกอใสหายแลวเชอไวรสVZV กจะไปอยภายใน spinal dorsal root ganglia เมอ

ภมคมกนภายในรางกายออนแอลงกจะทาใหมการ reactivation ของเชอไวรสทาใหเกดโรค Herpes zoster ขนมา

หรอเปนทรจกกนในชอ shingles

Epidemiology (ระบาดวทยา)

ผใหญทมอายมากกวา 40 ป 99.5% จะมภมคมกนตอ VZV และมโอกาสเสยงทจะเกดการ reactivation

ของการตดเชอได[8] ในทกๆชวงอายของคนทเคยเปนโรคอสกอใสแลวกสามารถเปนงสวดไดเชนกนแตวา

incidence จะเพงขนตามอายทมากขนเนองจามภมคมกนออนแอลง ผปวยทเคยเปนงสวดแลว 4% จะมโอกาส

เปนซาอกครงในชวงเวลาตอมา[9]

เชอชาต – ในกลมคนผวดาจะมโอกาสเปนเพยง 1 ใน 4 เทาของคนผวขาว

อาย – เมออายเพมขนกจะเพม incidence ตอการเปนโรคงสวด ในกลมประชากรทวจะมโอกาสเปน

งสวด 10-20% เทานน แตเมอพจารณาแตกลมประชากรทมอายตงแต 85 ปขนไปจะม incidence สงถง 50%[11]

Prognosis (การพยากรณโรค)

ผนจะหายไปภายใน 10-15 วน การพยากรณของคนทอายนอยและมสขภาพทดจะดมาก แตในคนสงอายจะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนมากขน เชน Postherpetic neuralgia, การตดเชอแบคทเรย และ การเกดแผลเปน

Morbidity ภาวะแทรกซอนทมกจะเกดตามหลงจากทเปนงสวดคอ postherpetic neuralgia ซงจะทาใหปวดเปน

ระยะเวลานานกวา 1 เดอนหรออาจจะหลายป[2] แมวาผนจะหายไปแลว โดยทอบตการณจะสงมากขนตามอายทมากขน (3-4% ในคนทอาย 30-50 ป และ 34% ในคนทอายมากกวา 80 ป[11]) ภาวะนอาจจะเปนตงแตตอนทเปนงสวดในชวงแรก หรอเรมเปนหลงจากทผนหายแลวกได

งสวดอาจมการตดเชอแบคทเรยซาซอนบรเวณทเปนผน มกเกดจากกลมเชอ Stretococcalหรอ Staphylococcal

งสวดทเกดบรเวณ Ophthalmic branch of the trigeminal nerve อาจทาใหเกด conjunctivitis, keratitis, corneal ulceration, iridocyclitis, glaucoma, และอาจสญเสยการมองเหนได

งสวด (HERPES ZOSTER)

ภาวะแทรกซอนของ Ramsay Hunt syndrome (งสวดบรเวณเสนประสาทคท 5, 9, และ 10) อาจะทาใหมกลามเนอใบหนาออนแรงและหหนวกตามมาได

ภาวะเนอสมองและเยอหมสมองอกเสบทเกดจากการเปนงสวดมกเกดในผปวยทมภมคมกนไมด โดยอาจจะมภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทอนๆไดอก เชน myelitis, cranial nerve palsies, และ granulomatous aniitis ซงทาใหเปนโรคหลอดเลอดสมองตามมาได

ภาวะแพรกระจายของงสวด (Disseminated zoster) อาจพบไดในผปวยทมภมคมบกพรอง โดยจะมการแพรกระจายเชอทางกระแสเลอดทาใหมการแสดงออกของโรคหลาย dermatome หรออาจมการตดเชอทอวยวะภายในไดเชนกน

Mortality ในผปวยทวไปมกไมทาใหเกดการเสยชวต แตหากเปนผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองอาจจะทาให

เกดอนตรายถงชวตไดเชนกน โดยภาวะแพรกระจายของงสวดในผทมภมคมกนบกพรองนนสามารถทาใหเสยชวตไดจาก encephalitis, hepatitis, หรอ pneumonitis ได ผปวยทมมะเรงเมดเลอดขาวกอยในความเสยงดวยเชนกน โดย mortality rate ของ disseminated herpes zoster อยท 5-15%[10]

Presentation History ผปวยประมาณ 70-80% อาจมอาการปวดกอนทจะมผนขน โดยจะปวดตาม dermatome เหมอนกบทผนขน ในคนทมภมคมกนปกตมกจะเปนงสวดเพยงแค 1 dermatome แตกสามารถเปนบรเวณ dermatome ทตดกนไดเนองจาก normal variation ของ innervation ผปวยสวนใหญจะบอกวาปวดแบบ รอนๆ แสบๆ เหมอนมอะไรมาแทง ซงอาจจะมความรนแรงตางๆกน หรอบางคนอาจมอาการคนได บรเวณทเปนกมกจะเจบเวลาโดนจบ [16] หลงจาก 24-72 ชม.หรออาจจะนานกวานนในบางคนกจะมผนขนโดยชวงแรกจะขนเปนแบบ maculopapular lesions ซงจะกลายเปน vesicles อยางรวดเรวภายใน 1-2 วน แลวกจะม vesicles ใหมๆเกดขนมาในเวลา 3-5 วน ซงบางครงกจะรวมกนจนเปน bullaeหลงจากทตมนาแตกกจะปลอย content ออกมากลายเปนแผล แลวจะม crust ขนขางบนแลวกแหงไปโดยจะใชเวลา 7-10 วน เมอม crust เกดขนแลวกจะไมแพรเชออกเหมอนกบโรค chicken pox อาการอนๆขนอยกบ dermatome ทเปน โดยควรจะตรวจรางกายเพมเตมดงน

Corneal ulcers, conjunctivitis Regional lymphadenopathy Cranial nerve palsies Peripheral facial nerve palsy Delirium, confusion, coma (in patients with meningoencephalitis) Loss of taste in the anterior tongue (in Ramsay Hunt Syndrome)

หากผปวยมอาการหลาย dermatomes หรอเปนทง 2 ขาง (เชน เปนขาม midline) แสดงวามการแพรกระจายของโรค หรออาจเปนจากสาเหตอนเชน การตดเชอ Herpes simplex virus (HSV)

อาการและรอยโรคนาจะใชเวลา 10-15 วนถงจะหาย แตวาในบางครงอาจตองใชเวลาถง 1 เดอนในการรกษารอยโรคใหหายด รอยแผลเปนหรอจดดางดาบรเวณรอยโรคอาจเปนอยตลอดไปได ระยะเวลาทมอาการปวดขนอยกบแตละคน แตมกจะปวดนอยกวา 1 เดอน หากเปนมากกวา 1 เดอนจะเรยกวา postherpetic neuralgia

ผปวยนอยกวา 20% จะม systemic symptoms เชน ปวดหว มไข ปวดเมอยตามตว หรอออนเพลย ในชวงระยะใดกไดของการเปนงสวด[16]

ผปวยทเปนงสวดอาจไมมผนขนกได เชน aseptic meningitis หรอ zoster sine herpeteซงจะทาใหมอาการปวดและชาตาม dermatome โดยทไมมรอยบนผวหนง

Physical Examination การตรวจรางกายทมกพบคอเปนผนตาม dermatome ขางใดขางหนง โดยทผนอาจจะเปนแบบ

erythematous, maculopapular, vesicular, pustular, หรอ crusting กไดขนอยกบระยะทผปวยเปน ดงในภาพขางลาง

หากรอยโรคอยบรเวณปลายจมกแสดงวา nasociliary nerve นาจะโดนไปดวย (Hutchinson sign) ซงแสดงวานาจะเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน ocular inflammation, corneal devervation, บางครงหากนาผปวยไปตรวจดวย slit-lamp examination with fluorescein stain จะเหนเปน dendritic corneal lesions ของ herpetic keratitis

Herpes zoster ophthalmicusผปวยทเปนงสวดอาจมอาการของHZO ไดหลากหลาย เชน conjunctivitis, scleritis, episcleritis, keratitis iridocyclitis, Argyll-Robertson pupil, glaucoma, retinitis, choroiditis, optic

งสวดบรเวณคอของผปวย ผนบรเวณมอของผปวยทสงสยวาเปนงสวด

neuritis, optic atrophy, retrobulbar neuritis, exophthalmos, lid retraction, ptosis, and extraocular muscle palsies โดยอาการ HZO อาจปรากฏอยหลายสปดาหถงหลายเดอนหลงจากทอาการอนๆหายไปแลวกได

Differntial Diagnosis Atopic dermatitis Atypical measles Coxsackievirus Infections Poison ivy Superficial pyoderma Zosteriform herpes simplex

Investigation การวนจฉยงสวดมกขนอยกบการซกประวตและตรวจรางกาย โดยเฉพาะลกษณะของการกระจายตว

และลกษณะของผนบนผวหนงโดยมอาการปวดบรเวณนนรวดวย ผปวยสวนใหญการตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยนนนไมจาเปนเพราะวาตองใชระยะเวลานาน ไมมความจาเพาะ และมเฉพาะในโรงพยาบาลใหญๆ แตในกลมผปวยทมาดวยอาการทแปลกๆอาจตองใชผลตรวจทางหองปฏบตการรวมดวย โดยเฉพาะในผปวยทมภมคมกนบกพรอง

Tzanck Smear เปนการตรวจทถกทสดและงายทสดของการวนจฉยทางหองปฏบตการสาหรบ varicella-zoster virus (VZV) และ herpes virus อนๆ โดยจะขดเอาพนของตมนาใสหลงจากทขดเอาหนงทหมออก แลวมา spreading และทาใหแหงบน slide จากนนยอมดวยส Giemsa แลวสองกลองจลทรรศนจะพบ multinucleated giant cells แตวา tzanck smear ไมสามารถแยกไดวาเปน VZV หรอ herpes virus ชนดอนและการตรวจวธนเปนการตรวจทม sensitivity นอยเมอเทยบกบวธอนเชน Polymerase chain reaction (PCR) ดงนนแมวาผลทออกมาจะ negative กไมไดแปลวาผปวยจะไมไดตดเชอ herpes virus และไมใหยารกษากบผปวย[17]

Direct Immunofluorescence and Polymerase Chain Reactionเมอตองการการยนยนการวนจฉย ตองใชวธ Direct immunofluorescence with fluorescein-tagged antibody (DFA) or PCR ซงจะม sensitivity และ specificity ทดกวา Tzanck smear และจะทาใหเราสามารถแยกไดวาเปนการตดเชอ HSV หรอ VZV Culture VZV สามารถเพาะเชอได แตมกมขอจากดทตองใชเวลานานในการเพาะเชอไวรส Monoclonal Antibody Tests and Blood Mononuclear Cell Testing เปนการตรวจทใช monoclonal antibody tests และ blood mononuclear cell testing for viral DNA (กาลงอยในการทดลอง)

Biopsy จะทาในกรณทลกษณะของรอยโรคทแปลกๆเพอชวยในการวนจฉย

Treatment โดยทวไปแลวงสวดสามารถหายเองได อยางไรกตามการรกษาทถกตองจะชวยทาใหหายเรวขนและลดอาการทเปน และลดผลขางเคยงทอาจจะเกดตามมาได เชน postherpetic neuralgia โดยการรกษาจะไดประโยชนมากทสดในกลมผปวยทมความเสยงทจะเกดอาการยาวนานและรนแรงโดยเฉพาะผปวยทมภมคมกนบกพรอง และในกลมทมอายมากกวา 50 ป ประโยชนของการรกษาในกลมทอายนอยและสขภาพแขงแรงยงไมแนชด Uncomplicated zoster ไมจาเปนตองรบไวรกษาภายในโรงพยาบาล แตผปวยทมโอกาสเสยงตอ disseminated zoster, opththalmic or meningoencephalopathic involvementควรจะรบไวรกษาภายในโรงพยาบาลเพอให acyclovir ทางหลอดเลอดดา Pain management for acute herpes zoster ผปวยทมาดวยงสวดระยะเฉยบพลนมกจะมอาการปวด มกจะไดยาระงบปวดทเปน narcotic และ non-narcotic analgesics (ทง systemic และ topical), neuroactive agents, และ ยากนชก แตวามเพยงยาไมกกลมทสามารถยบยงการปวดจากงสวดได Oral narcotic oxycodone และ oral anticonvulsant gabapentin และ topical analgesics aspirin และ lidocaine สามารถระงบปวดจากงสวดไดจากการทดลองแบบ double-blind และ placebo-controlled[18, 19, 20, 21,

22] ในขณะท oral anticonvulsant pregabalinไมสามารถใชระงบอาการปวดไดอยางมนยสาคญจากการทดลอง (แตสามารถใชระงบปวดจาก postherpetic neuralgia ได[23]) Antivirals และ corticosteroids สามารถทาใหอาการปวดจากงสวดหายไปไดเรวขน[9, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 29]

นอกจากนยงมวธ nonpharmacologic therapies เชน sympathetic, intrathecal, and epidural nerve blocks และ percutaneous electrical nerve stimulation[1, 30, 31]

Antiviral therapy for uncomplicated herpes zoster เปาหมายของการรกษางสวดคอ ระงบปวด, ยบยงการแบงตวของไวรส, สงเสรมการรกษาแผลบรเวณผวหนง, และปองกนหรอลดความรนแรงของ postherpetic neuralgia โดยมยา 3 ชนดคอ acyclovir, valacyclovir, และ famiclovirทมการทดลองวาสามารถรกษางสวดได โดยมกลไกคอไปยบยง viral DNA polymerase เพอยบยงการแบงตวของ varicella-zoster virus[10, 32] จากการทดลองพบวายากนทง 3 ตวสามารถลดการแพรกระจายของเชอไวรสและทาใหอาการตางๆรวมทงการปวดหายเรวขน บางการทดลองบอกวา valacyclovirและ famciclovirสามารถทาใหหายปวดและทาใหแผลทผวหนงหายไดเรวกวา acyclovir และเนองจากม bioavailability ทดทาใหไมตองกนบอยเทา acyclovir[9,

16, 24, 25, 26, 27]

จากการทดลองพบวาควรจะให antiviral therapy ในคนทเปนงสวดในทกระยะ เพราะวาสามารถลดอาการปวดไดแมวาจะใหหลงจากเกน 72 ชวโมงหลงจากทผนขนแลวกตาม[32, 33, 34] สาหรบคนทมภมคมกนปกตควรให acyclovir เปนระยะเวลา 7-10 วน หรอ 7 วนสาหรบยาทตวใหมกวา แตในคนทมภมคมกนบกพรองควรจะใหนานกวาน Corticosteroid therapy for Uncomplicated Herpes Zoster ยงเปนทถกเถยงกนอยวาจะใช steroids รวมกบ antiviral ดหรอไม การกน corticosteroids รวมกบ acyclovir สามารถชวยให acute neuritis หายเรวขนและทาใหคณภาพชวตดขนไดเมอเปรยบเทยบกบคนทกน acyclovir เพยงตวเดยว[33, 34] แตวาไมมผลกบการเกดและระยะเวลาทเปน postherpetic neuralgia ยงไมมการทดลองทาน corticosteroids รวมกบ valacyclovirหรอ famiclovirจงยงไมทราบประโยชนทแนชด การใช steroids วธอนๆเชน การฉด single epidural injection และ local anesthetics รวมกบการให standard regiman of oral antivirals และ analgesicsสามารถชวยระงบการปวดจากงสวดไดมากกวาการรกษาทไมใช steroids แตวาไมมผลในการปองกนการเกด postherpetic neuralgia[36] เมอพจารณาถงผลขางเคยงและขอหามของการใช corticosteroids แลวผเชยวชาญจงแนะนาใหใชเฉพาะในกรณทผปวยเปนมอาการปวดระดบปานกลางถงรนแรง หรอมอาการทางระบบประสาททสาคญ เชน facial paralysis หรอม CNS involvement (และตองไมมขอหามของการใช steroids)[16] ระยะเวลาทเหมาะสมทจะให steroids ยงไมมใครร แตหากจะใชกมกจะใชไปพรอมๆกบ antiviral therapy ไมควรใชนานกวาทใช antiviral therapy และการใช steroids เพยงอยางเดยวกอาจจะทาใหไปกระตนการแบงตวของเชอไวรสได การรกษา Complicated Herpes Zoster ผทมภมคมกนบกพรอง (เชน HIV, cancer, การใช corticosteroids นานๆ) ทาใหมโอกาสเสยงตอการเปนงสวดเพมสงขน และงสวดในคนทมภมคมกนบกพรองกมกจะเปน disseminated disease และมอวยวะภายในรวมดวย[16, 37] การใหยาตานไวรสจะชวยหยด progression และ dissemination ของงสวดในผปวยภมคมกนบกพรองแมวาจะใหหลงจากทผนขนมาแลว 72 ชวโมง[38] ดงนนจงมผเชยวชาญแนะนาวาควรใหยาตานไวรสในผปวยทมภมคมบกพรองทกคนทมากอนทรอยโรคจะกลายเปนสะเกดไปหมด การให acyclovir ทางหลอดเลอดดายงคงเปน drug of choice สาหรบผปวยตางๆดงน

ผปวยทมหลกฐานวาม disseminated disease หรอ visceral organ involvement

ผปวยทมอาการแสดงทางตา

ผปวยทเปนโรค AIDS และมการตดเชอฉวยโอกาส

ผปวยทเพงจะท าการเปลยนอวยวะ (recipients) หรอก าลงไดรบการรกษาเรอง rejection

ผปวยคนอนทไมมภาวะเสยงสามารรกษาไดดวยการทานยาตานเชอไวรส ขอมลเรองการใช corticosteroids ควบคไปดวยยงไมเพยงพอ ดงนนจงยงไมแนะนาใหใช ควรจะใหยาตานไวรสไปจนกวารอยโรคตางๆจะหายหมด

การรกษา Herpes Zoster Ophthalmicus มการทดลองเพอเปรยบเทยบระหวางยากน acyclovir กบ famciclovirหรอ valacyclovirในผปวยทเปน

ophthalmic zoster พบวาผลออกมาไมแตกตางกน[39,40]ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน ophthalmic zoster ควรไดรบยาตานไวรสและสงตอเพอไปรกษากบจกษแพทย

Postexposure Prophylaxis Varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) สามารถปองกนโรคไดในผทเคยรบเชอ Varicella หรอ

zoster มา ซงควรจะใชในผปวยทมภาวะเสยงตอการเกดโรคและภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน ทารก หรอผปวยทเปนภมคมกนบกพรอง หรอกาลงตงครรภอย [41]

การรกษา Chronic Herpes Zoster (Postherpetic Neuralgia) การรกษา postherpetic neuralgia มหลายวธ ตงแตการใช neuroactive agents (Tricyclicantidepressants,

anticonvulsant agents [เชน gabapentin และ pregabalin]) การใช narcotic และ non-narcotic analgesics ทง systemic เชน Opioids และ ยาทาเชน capsaicin ไมมแผนการรกษาทเปนมาตรฐานสาหรบเรอง postherpetic neuralgia ในบางครงอาจตองปรกษาผเชยวชาญดานการระงบปวด [2,42,43,44]

Placebo-controlled trials ของการใชยาตานไวรสในการรกษางสวดแสดงใหเหนวาสามารถลดความรนแรงและระยะเวลาของการปวดในระยะงสวดเฉยบพลนได แตวาในเรองการลดอบตการณและระยะเวลาของ postherpetic neuralgia นนยงไมแนชด ผลของการศกษาและ meta-analysesยงเปนทขดแยงกนอย[25, 26, 27, 45, 46, 47,

48] การรกษาpostherpetic neuralgia ดวยยาตานไวรสนนไมไดประโยชนอะไร[49] การใชยา steroids ทงการกนและการฉดยาเขาชน epidural รวมกบกานกนยาตานไวรสมประโยชนใน

กรณทใชรกษางสวดขนปานกลางถงรนแรง แตไมมผลตอการเกดและระยะเวลาของการเปน postherpetic neuralgia[28, 29, 36]

การฉด methylprednisolone และ lidocaineเขาไขสนหลง 4 ครงในคนไขทเกด postherpetic neuralgia สามารถชวยลดอาการปวดไดอยางมประสทธภาพและยาวนานเมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดรบการรกษาหรอไดรบเพยงแค lidocaineตวเดยว[50] อยางไรกตามผลการทดลองยงไมไดรบการยนยนอยางแนชด และยงมเรองความปลอดภยของการฉด steroids เขาไขสนหลงอกจงยงไมแนะนาใหรกษาดวยวธน

การรกษาดวยการผาตด Rhizotomyคอการผาตดแยกเอาเสนประสาททนาความเจบปวดออกไป จะพจารณาในกรณทปวดอยาง

รนแรงหรออาการปวดทรกษาไมหาย การปองกน งสวดเกดจากการทมการ reactivation ของการตดเชอ varicella-zoster virus (VZV) มากอนเนองจากวาม

cell-mediated immunity ในผปวยแยลง ดงนนการปองกนงสวดจงทาไดตงแตหลกเลยงการตดเชอครงแรกหรอวาหากตดเชอแลว ใหพยายามรกษา cell-mediated immune ใหดเพอไมใหเกดการ reactivation ในปจจบนม vaccine หลายประเภททสามารถใชปองกนได[12,41]

วธอนทจะปองกนการตดเชอไดอกกคอการ contact and respiratory isolation ผปวยทเปนงสวดจนกวาจะเปนสะเกดทงตว และในคนทไดรบเชอทมโอกาสจะเปนอยางรนแรงกควรจะได VZIG

วคซนทยงมชวตอย (Zostavax) ไดรบการยนยนจากประเทศสหรฐอเมรกาแลววาสามารถปองกนงสวดและภาวะแทรกซอนในคนสงอายได จากการทดลองแบบ placebo-controlled trial พบวาวคซนนสามารถลดอบตการณของการเปนงสวดเฉยบพลนไดถง 50% และลดอบตการณของ postherpetic neuralgia ได 67%The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) จงแนะนาใหฉดวคซนนในทกๆคนโดยไมตองพจารณาวาเคยเปนงสวดหรอไม[12,52]

การสงยายผปวย ผปวยทม disseminated disease หรอมภมคมกนบกพรองอยางรนแรง หรอไมตอบรบตอการรกษาควร

สงตอไปยงสถานพยาบาลทสงขนไปเชน โรงพยาบาลตตยภม การตดตามในระยะยาว ควรจะนดมาดอาการจนกวาอาการจะหายหมด ใหคาแนะนาเกยวกบการดาเนนของโรคและ

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ควรจะตระหนกถงการระงบปวดเปนอยางแรกๆ และผปวยทเกด postherpetic neuralgia ควรนดมาพบเปนระยะอยางสมาเสมอและควรไดรบกาลงใจจากคนรอบขางดวย

References

1. Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, et al. Prevention of post-herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone. ActaAnaesthesiol Scand. Sep 2000;44(8):910-8.

2. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med. Jul 4 1996;335(1):32-42.

3. Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis. May 15 2001;32(10):1481-6. 4. Jemsek J, Greenberg SB, Taber L, Harvey D, Gershon A, Couch RB. Herpes zoster-associated

encephalitis: clinicopathologic report of 12 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). Mar 1983;62(2):81-97.

5. Pevenstein SR, Williams RK, McChesney D, Mont EK, Smialek JE, Straus SE. Quantitation of latent varicella-zoster virus and herpes simplex virus genomes in human trigeminal ganglia. J Virol. Dec 1999;73(12):10514-8.

6. Pavan-Langston D. Herpes zoster ophthalmicus. Neurology. Dec 1995;45(12 Suppl 8):S50-1. 7. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt syndrome. J NeurolNeurosurg Psychiatry. Aug

2001;71(2):149-54. 8. Marin M, Meissner HC, Seward JF. Varicella prevention in the United States: a review of successes

and challenges. Pediatrics. Sep 2008;122(3):e744-51. 9. Whitley RJ. Varicella-Zoster Virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas,

and Bennett's Principles and Practices of Infectious Diseases. 7thed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2010:1963-69.

10. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med. Aug 1 2002;347(5):340-6. 11. Schmader K, George LK, Burchett BM, Pieper CF. Racial and psychosocial risk factors for herpes

zoster in the elderly. J Infect Dis. Nov 1998;178Suppl 1:S67-70. 12. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: recommendations of the

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. Jun 6 2008;57:1-30; quiz CE2-4.

13. Araújo LQ, Macintyre CR, Vujacich C. Epidemiology and burden of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in Australia, Asia and South America. Herpes. Sep 2007;14Suppl 2:40-4.

14. Tseng HF, Smith N, Marcy SM, Sy LS, Chao CR, Jacobsen SJ. Risk factors of herpes zoster among children immunized with varicella vaccine: results from a nested case-control study. Pediatr Infect Dis J. Mar 2010;29(3):205-8.

15. Nagasako EM, Johnson RW, Griffin DR, Elpern DJ, Dworkin RH. Geographic and racial aspects of herpes zoster. J Med Virol. 2003;70Suppl 1:S20-3.

16. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. Jan 1 2007;44Suppl 1:S1-26.

17. Ozcan A, Senol M, Saglam H, et al. Comparison of the Tzanck test and polymerase chain reaction in the diagnosis of cutaneous herpes simplex and varicella zoster virus infections. Int J Dermatol. Nov 2007;46(11):1177-9.

18. Berry JD, Petersen KL. A single dose of gabapentin reduces acute pain and allodynia in patients with herpes zoster. Neurology. Aug 9 2005;65(3):444-7.

19. [Best Evidence] Dworkin RH, Barbano RL, Tyring SK, Betts RF, McDermott MP, Pennella-Vaughan J, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain. Apr 2009;142(3):209-17.

20. [Best Evidence] Irving G, Jensen M, Cramer M, Wu J, Chiang YK, Tark M, et al. Efficacy and tolerability of gastric-retentive gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Clin J Pain. Mar-Apr 2009;25(3):185-92.

21. Lin PL, Fan SZ, Huang CH, et al. Analgesic effect of lidocaine patch 5% in the treatment of acute herpes zoster: a double-blind and vehicle-controlled study. RegAnesth Pain Med. Jul-Aug 2008;33(4):320-5.

22. De Benedittis G, Lorenzetti A. Topical aspirin/diethyl ether mixture versus indomethacin and diclofenac/diethyl ether mixtures for acute herpetic neuralgia and postherpetic neuralgia: a double-blind crossover placebo-controlled study. Pain. Apr 1996;65(1):45-51.

23. Semel D, Murphy TK, Zlateva G, Cheung R, Emir B. Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patients with neuropathic pain: results from a pooled analysis of 11 clinical studies. BMC FamPract. Nov 5 2010;11:85.

24. Huff JC, Bean B, Balfour HH Jr, et al. Therapy of herpes zoster with oral acyclovir. Am J Med. Aug 29 1988;85(2A):84-9.

25. Degreef H. Famciclovir, a new oral antiherpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob Agents. 1994;4(4):241-6.

26. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study Group. Ann Intern Med. Jul 15 1995;123(2):89-96.

27. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. Jul 1995;39(7):1546-53.

28. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med. Sep 1 1996;125(5):376-83.

29. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med. Mar 31 1994;330(13):896-900.

30. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. RegAnesth Pain Med. Sep-Oct 2004;29(5):454-61.

31. Ahmed HE, Craig WF, White PF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster. AnesthAnalg. Oct 1998;87(4):911-4.

32. Strasfeld L, Chou S. Antiviral drug resistance: mechanisms and clinical implications. Infect Dis Clin North Am. Sep 2010;24(3):809-33.

33. Decroix J, Partsch H, Gonzalez R, et al. Factors influencing pain outcome in herpes zoster: an observational study with valaciclovir. Valaciclovir International Zoster Assessment Group (VIZA). J EurAcadDermatolVenereol. Jan 2000;14(1):23-33.

34. Kurokawa I, Kumano K, Murakawa K. Clinical correlates of prolonged pain in Japanese patients with acute herpes zoster. J Int Med Res. Jan-Feb 2002;30(1):56-65.

35. Wood MJ, Shukla S, Fiddian AP, Crooks RJ. Treatment of acute herpes zoster: effect of early (< 48 h) versus late (48-72 h) therapy with acyclovir and valaciclovir on prolonged pain. J Infect Dis. Nov 1998;178Suppl 1:S81-4.

36. vanWijck AJ, Opstelten W, Moons KG, et al. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. Jan 21 2006;367(9506):219-24.

37. Ahmed AM, Brantley JS, Madkan V, Mendoza N, Tyring SK. Managing herpes zoster in immunocompromised patients. Herpes. Sep 2007;14(2):32-6.

38. Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL, et al. Acyclovir halts progression of herpes zoster in immunocompromised patients. N Engl J Med. Jun 16 1983;308(24):1448-53.

39. Colin J, Prisant O, Cochener B, Lescale O, Rolland B, Hoang-Xuan T. Comparison of the efficacy and safety of valaciclovir and acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology. Aug 2000;107(8):1507-11.

40. Tyring S, Engst R, Corriveau C, Robillard N, Trottier S, VanSlycken S, et al. Famciclovir for ophthalmic zoster: a randomisedaciclovir controlled study. Br J Ophthalmol. May 2001;85(5):576-81.

41. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. Jun 22 2007;56:1-40.

42. Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis. Apr 1 2003;36(7):877-82.

43. Whitley RJ, Volpi A, McKendrick M, Wijck A, Oaklander AL. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future. J ClinVirol. May 2010;48Suppl 1:S20-8.

44. Wu CL, Raja SN. An update on the treatment of postherpetic neuralgia. J Pain. Jan 2008;9(1 Suppl 1):S19-30.

45. Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. A meta-analysis. Arch Intern Med. Apr 28 1997;157(8):909-12.

46. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ. Antiviral therapy for herpes zoster: randomized, controlled clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med. Sep-Oct 2000;9(9):863-9.

47. Alper BS, Lewis PR. Does treatment of acute herpes zoster prevent or shorten postherpetic neuralgia?.J FamPract. Mar 2000;49(3):255-64.

48. Dworkin RH, Boon RJ, Griffin DR, Phung D. Postherpetic neuralgia: impact of famciclovir, age, rash severity, and acute pain in herpes zoster patients. J Infect Dis. Nov 1998;178Suppl 1:S76-80.

49. Acosta EP, Balfour HH Jr. Acyclovir for treatment of postherpetic neuralgia: efficacy and pharmacokinetics. Antimicrob Agents Chemother. Oct 2001;45(10):2771-4.

50. Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, et al. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med. Nov 23 2000;343(21):1514-9.

51. Oxman MN. Zoster vaccine: current status and future prospects. Clin Infect Dis. Jul 15 2010;51(2):197-213.

52. [Best Evidence] Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med. Jun 2 2005;352(22):2271-84.

53. Schmader K, Levin M, Gnann J, McNeil S, Vesikari T, et al. Efficacy, immunogenicity, safety, and tolerability of zoster vaccine (ZV) in subjects 50 to 59 years of age (Poster/Abstract). Infectious Diseases Society of America. The 48th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. 10-21-2010;Vancouver, British Columbia, Canada:Ref Type: Abstract: 3363.

54. Brown TJ, McCrary M, Tyring SK: Varicella-Zoster Virus (Herpes 3).J Am AcadDermatol 2002, 47(6):972-997.

55. Merselis JG Jr, Kaye D, Hook EW: Disseminated herpes zoster.Arch Intern Med 1964, 113:679-686.