Directive to Administrators (Specify which administrators) All Middle and High School Administrators

WAD (Wednesday) Publication Date

April 15, 2015

WAD Notice ( Number )

No. of Pages

5

WAD Title ( Limit to 4-6 Words ) Tdap Vaccine Requirement

Date Due (if applicable)

Immediately

Not Applicable After this Date:

From: Kim Coates

Title: Executive Director, School Health Program, SFCSD

Signature:

Telephone: 415-242-2615

Inform: X Certificated Staff X Classified Staff X Parents Post on Bulletin Board Other _____________________

Administrative Directive

WHAT: All students entering 7th grade must have proof of a Tdap (Pertussis/Whooping Cough) vaccine for school entry. Additionally, all 8th – 12th grade students transferring from outside of California who have not been vaccinated or existing students lacking evidence of Tdap must meet the requirement.

Effective January 1, 2014, parents who want to exempt their child from one or more required immunizations because of their personal beliefs must provide to the school or child care facility: -A letter or affidavit requesting an exemption that states that the required immunization(s) are contrary to their beliefs, AND -A statement signed and dated by a health care practitioner and parent indicating that the practitioner has provided, and the parent has received, information about the benefits and risks of immunizations and the risks of vaccine-preventable diseases. Parents and health practitioners can use the one page form (attached) developed by the California Department of Public Health that meets all the above requirements. WHO: A designated school staff member will be required to enter proof of the vaccine on a Tdap sticker

and affix the sticker to each student’s blue California School Immunization Record (CSIR) kept in the cum file. Tdap stickers can be downloaded at http://sfcdcp.org/request_materials.html. Evidence of Tdap should be entered in Synergy. - In Synergy, click on the tree icon→click on the Synergy SIS tab for the drop-down menu→click on Health→click on Health in the dropdown menu→go to the Immunizations tab.

-To record Personal Belief Exemption for an individual vaccine like Tdap, double click on the line number to the left of the vaccine, fill in the Exemption information, then hit “Save.”

WHEN: Be sure to notify parents/guardians immediately about the need to vaccinate their incoming 7th graders as well as parents/guardians of 8th-12th grade students who have not been vaccinated (see attached notification letter).

For more information about the Tdap requirement, please go to www.shotsforschool.org. If you have questions, please contact the Nurse of the Day at 415-242-2615. WHY: Students will not be allowed to enter school unless the requirement is met as per California

law (AB354). Schools will be audited for compliance to this law by the San Francisco Department of Public Health during the 2015-2016 school year; schools will also be required to enter evidence of compliance to the state of California.

Kevin Truitt Title: Associate Superintendent, SFCSD

Signature:

SAN FRANCISCO UNIFIED SCHOOL DISTRICT – WEEKLY ADMINISTRATIVE DIRECTIVE (WAD)

加利福尼亚州—卫生与公众服务局 加利福尼亚州公共卫生部

加利福尼亚州公共卫生部对个人身份识别数据的收集和使用加以严格控制。除了出于收集时所指定的目的，我们不会对个人信息进行披露、提供或其他使用，除非得到同意或者

法律或法规授权。本部的信息管理实践符合《信息实践法》（民法典第 1798 节及其后内容）、《公共记录法》（政府法令第 6250 节及其后内容）、政府法令第 11015.5 以

及 11019.9 节，以及关于信息隐私的其他相关法律。

CDPH 8262 (10/13)

因个人信仰而免除强制性免疫接种

（此部分必须由经授权的医疗保健执业者填写）

A. AUTHORIZED HEALTH CARE PRACTITIONER LICENSED IN CALIFORNIA – FILL OUT THIS SECTION

I am a (check one): □M.D./D.O. □Nurse Practitioner □Physician Assistant □Naturopathic Doctor □Credentialed School Nurse

Provision of information: I have provided the parent or guardian of the student named above, the adult who has assumed responsibility for the

care and custody of the student, or the student if an emancipated minor, with information regarding 1)the benefits and risks of immunization and

2) the health risks to the student and to the community of the communicable diseases for which immunization is required in California (immuniza

tions listed in Table below).

Practitioner name, address, telephone number: ______________________________________________________

Signature of authorized health care practitioner

______________________________________________________

Date - within 6 months before entry to child care or school

B. 父母或监护人 – 填写下列部分

一. 勾选下列任一方框：

□信息接收： 我已收到授权医疗保健执业者就下列主题提供的信息：1) 免疫接种的好处和风险，以及 2) 加州强制性免疫接种（下表所列之免疫接

种）所针对的传染性疾病对上文提及之学生及社区产生的健康风险。

□宗教信仰： 我所属的宗教禁止我向授权医疗保健执业者寻求医疗建议或治疗。（A 部分不需要医疗保健执业者签名。）

________________________________________________________________ __________________________________________________________

父母或监护人签名 日期 - 进入托儿所或学校之前 6 个月内

二. 宣誓

已接受免疫接种：我已向托儿所或学校提供了学生已接受的所有免疫接种的记录，而这些免疫接种是入托或入学所必需的（《加利福尼亚州健康卫

生与安全法令》第 120365 节）。

申请免除的免疫接种： 未接受免疫接种的学生以及该学生在学校和家中的联系人，感染可用疫苗预防之疾病的风险更大。我了解，在任何此类疾病

爆发期间或未接受免疫接种的学生可能感染此类疾病后，学校或托儿所有可能拒绝让其进入，以便保护学生及他人(17 CCR §6060)。我特此申请让

上文提及之学生免于接受下面勾选的强制性免疫接种，因为此类免疫接种违背我的信仰。

学校类别 强制性免疫接种表 – 勾选方框，以申请免除。

仅托儿所 □乙型流感嗜血杆菌（HIB 脑膜炎）

托儿所及幼儿园到

12 年级 □ 白喉、破伤风、百日咳 (DTaP) □ 乙型肝炎 (Hepatitis B)

□ 麻疹、流行性腮腺炎、风疹 (MMR) □ 脊髓灰质炎 (Polio) □ 水痘（禽痘） (Varicella)

7 年级高级班

（或 7-12 年级入学）

□ 破伤风、减毒白喉、百日咳 (Tdap)

_______________________________________________________________ ___________________________________________________

父母或监护人签名 日期

学生姓名（形式、名字、中间名） 性别

□男 □女

出生日期 月 日 年

__ __ / __ __ / __ __ __ __

电话号码

父母/监护人 – 姓名

地址

Estado de California—Agencia de Salud y Servicios Humanos Departamento de Salud Pública de California

El Departamento de Salud Pública de California impone controles estrictos en la recopilación y uso de datos personalmente identificables. No se divulga ni se pone a disposición información personal, ni se utiliza de ninguna otra manera para fines que no sean los especificados en el momento de la recopilación, excepto con consentimiento o según autoricen la ley o las regulaciones. Las prácticas de administración de información del Departamento son consistentes con la Ley de Prácticas de Información (Information Practices Act) (Sección del Código Civil 1798 et seq.), con la Ley de Registros Públicos (Public Records Act) (Sección del Código Gubernamental 6250 et seq.), con las Secciones del Código Gubernamental 11015.5 y 11019.9, y con otras leyes aplicables relativas a privacidad de la información.

CDPH 8262 (10/13)

EXENCIÓN DE LAS VACUNAS REQUERIDAS

POR CREENCIAS PERSONALES

(Esta sección la tiene que llenar un profesional médico autorizado)

A. AUTHORIZED HEALTH CARE PRACTITIONER LICENSED IN CALIFORNIA – FILL OUT THIS SECTION

I am a (check one): M.D./D.O. Nurse Practitioner Physician Assistant Naturopathic Doctor Credentialed School Nurse

Provision of information: I have provided the parent or guardian of the student named above, the adult who has assumed responsibility for the care and custody of the student, or the student if an emancipated minor, with information regarding 1) the benefits and risks of immunization and 2) the health risks to the student and to the community of the communicable diseases for which immunization is required in California (immunizations listed in Table below).

Practitioner name, address, telephone number: ______________________________________________________ Signature of authorized health care practitioner

______________________________________________________ Date - within 6 months before entry to child care or school

B. PADRE/MADRE O TUTOR – LLENAR ESTAS SECCIONES

I. Marcar uno de los siguientes casilleros: Recepción de información: He recibido información proporcionada por un profesional médico autorizado sobre 1) los beneficios y riesgos de

la vacunación y 2) los riesgos para la salud del estudiante nombrado anteriormente y para la comunidad relacionados con enfermedades transmisibles para las cuales se requiere vacunación en California (las vacunas se indican en la Tabla de abajo).

Creencias religiosas: Soy miembro de una religión que me prohíbe solicitar asesoramiento o tratamiento médico por parte de profesionales médicos autorizados. (No se requiere la firma de un profesional médico en la Parte A.)

___________________________________ _____________________________________________ Firma del padre/madre o tutor Fecha – dentro del plazo de 6 meses antes del ingreso en guardería o escuela

II. DECLARACIÓN JURADA

Vacunas ya recibidas: He proporcionado a la guardería o escuela un comprobante de todas las vacunas que ha recibido el estudiante y que se requieren para su ingreso (Código de Salud y Seguridad de California §120365). Vacunas respecto a las cuales se solicita una exención: Un estudiante no vacunado y los contactos del estudiante en la escuela y en su casa corren mayor riesgo de enfermarse con una enfermedad prevenible por vacunas. Entiendo que un estudiante no vacunado puede ser excluido de asistir a la escuela o guardería durante un brote de cualquiera de estas enfermedades, o al haberse expuesto a las mismas, para la protección del estudiante y de los otros (17 CCR §6060). Por la presente, solicito la exención del estudiante nombrado anteriormente para las vacunas requeridas marcadas a continuación ya que dicha vacuna es contraria a mis creencias.

Tipo de Escuela Tabla de Vacunas Requeridas – Marque el(los) casillero(s) para solicitar exención.

Solo guardería Haemophilus influenzae tipo b (meningitis por Hib)

Guardería y Jardín de Niños (Kindergarten) − 12

º Grado

DTaP (Difteria, Tétanos y Tos Ferina) Hepatitis B

MMR (Sarampión, Paperas y Rubéola) Polio Varicela

Ingresando al 7º Grado

(o ingreso en 7−12º Grado)

Tdap (Tétanos, Difteria y Tos Ferina)

_______________________________________________________________ _________________________________ Firma del padre/madre o tutor Fecha

NOMBRE DEL ESTUDIANTE (APELLIDO, PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE) SEXO

Hombre Mujer

FECHA DE NACIMIENTO

__ __ / __ __ / __ __ __ __ MES DÍA AÑO

NÚMERO DE TELÉFONO

NOMBRE DE PADRE/MADRE O TUTOR

DIRECCIÓN

Dear Parent/Guardian:

Your child has not yet provided the school with proof that she/he has received the Tdap vaccine. California law AB 354 requires that all incoming 7th graders show evidence of a Tdap vaccine before the first day of the next school year (August 17, 2015).

If you have submitted your child’s vaccination record and have received this notice, it means that there was no evidence of a Tdap vaccine on the record. We suggest that you check with your child’s health provider immediately.

Students without proof of a Tdap vaccine will not be allowed to be in school. Please provide the school with a record of the Tdap vaccine immediately to avoid the loss of school days.

Queridos Padres de familia/Encargados:

Hasta la fecha su hijo no ha hecho llegar a la escuela el comprobante de la vacuna de refuerzo contra la tos ferina para adolescentes “ Tdap”. La ley de California AB 354 requiere que todos los estudiantes que ingresan al grado 7º entreguen antes del primer día de clases del próximo año escolar (17 de agosto de 2015), un comprobante que indique que ya se pusieron la vacuna Tdap.

El hecho de que reciba esta carta y si ya entregó la lista de vacunas de su hijo, significa que no existe un comprobante de la vacuna en nuestro expediente. Le sugerimos que consulte con el doctor de su hijo inmediatamente .

Los estudiantes que no tengan el comprobante de la vacuna Tdap no podrán comenzar sus clases. Por favor haga llegar de inmediato a la escuela, un comprobante indicando que su hijo ya fue vacunado y así evitará que pierda clases.

致：家長/監護人

您子女仍未提供接種 Tdap（破傷風白喉百日咳混合疫苗加強劑）的證明。加州一項名為

AB 354 的新學校疫苗接種法例規定，所有新學年（2015 年 8 月 17 日）入讀 7 年級的學

生，必須於開學前出示接種證明。

若您已提交子女的疫苗接種記錄，並收到這通知，即表示沒有任何證據顯示您子女已有接

種 Tdap 疫苗的記錄。我們建議您立即聯絡子女的醫護人員。

學生如沒有接種 Tdap 疫苗證明，將不准上學。請立即提供接種 Tdap 疫苗證明給學校，

以免損失上課時間。

Parent Notification/SHP-4/15