DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Hemorragia Intracraneana

CÁTEDRA DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

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Docente: Silvana F. CiardulloContacto: imagenesendiagnostico@gmail.com

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – HEMORRAGIA INTRACRANEAL

ICTUS HEMORRÁGICO O ECV HEMORRÁGICA

Hemorragia cerebral• Hemorragia parenquimatosa (HIC)

• Hemorragia intraventricular (HIV)

Hemorragia subaracnoidea (HSA)

HEMORRAGIA ASOCIADA A TRAUMA Hematoma Extradural Hematoma Subdural Hemorragia Subaracnoidea.

INTRODUCCIÓN

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Proponer un algoritmo diagnóstico en un paciente con sospecha clínica de hemorragia intracraneana.

Reconocer las imágenes en TC y RM de los sangrados agudos/subagudos intra o extracerebrales.

Identificar los hallazgos en imágenes que permiten el diagnóstico diferencial según la localización de la hemorragia.

OBJETIVOS

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1. Recuerdo Anatómico.2. Hemorragia Intracraneal

2.1. Hemorragia Intracerebral o Parenquimatosa

2.2 Hemorragia Subaracnoidea2.3 Hemorragia Intraventricular

3. Hemorragia Extraxial3.1. Hematoma Epidural o Extradural3.2. Hematoma Subdural

4. Evolución de la sangre en RM5. Síntesis6. Recursos7. Actividades

INDICE

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1. RECUERDO ANATÓMICO - SNC El Sistema Nervioso Central (SNC) incluye al

encéfalo (cerebro, cerebelo y tronco) y la médula espinal.

El encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas óseas, que son el cráneo y la columna vertebral respectivamente, y por tres membranas denominadas meninges.

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1. RECUERDO ANATÓMICO - CUBIERTAS MENÍNGEAS

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1. RECUERDO ANATÓMICO - ESPACIOS

Extradural

Subpial

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APORTE VASCULAR 2 Arterias Carótidas Internas 2 Arterias Vertebrales

POLÍGONO DE WILLIS Circuito de seguridad: desarrollo de

colaterales ante la obstrucción de una de las arterias principales.

DRENAJE VENOSO Los senos venosos durales son

grandes sistemas colectores que drenan la sangre del encéfalo hacia las venas yugulares internas

1. RECUERDO ANATÓMICO - VASCULARIZACIÓN

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Síntomas: cefalea brusca, náuseas y vómitos, alteración de la conciencia, convulsiones y paresia o parálisis, entre otros.

Metodos de Diagnóstico• El diagnóstico se confirma con TC de

cerebro sin contraste.

• La RM supera a la TC En las etapas subaguda y crónica.

• La TC y la RM con contraste están indicadas cuando se sospecha una lesión subyacente.

• La angiografía por cateterismo se emplea para confirmar y tratar un aneurisma o una MAV.

2. HEMORRAGIA INTRACRANEAL

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De acuerdo con el tiempo de evolución, las hemorragias se dividen en agudas, subagudas y crónicas.

La hemorragia parenquimatosa aguda se acompaña de intenso edema cerebral.

La localización y el tamaño de las hemorragias cerebrales son un dato importante en cuanto a la causa y el pronóstico.

2. HEMORRAGIA INTRACRANEAL

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Signo de la “sangre blanca” (hiperdensa) Está rodeada de edema y tiene “efecto de masa”, así como borramiento de los surcos cerebrales. Se vá transformando en isodensa desde la periferia hacia el centro, después de la primera semana.

2.1. HEMORRAGIA CEREBRAL - AGUDA

Case courtesy of Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 40350

TC sin contraste

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• La sangre se hace hipodensa (oscura respecto del cerebro)• Se tiñe periféricamente con el contraste EV, por algunas semanas o meses.

2.1. HEMORRAGIA CEREBRAL - SUBAGUDA

Case courtesy of Dr Charlie Chia-Tsong Hsu, Radiopaedia.org, rID: 19872

TC sin contraste TC con contraste

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• Luego de algunos meses el hematoma deja como secuela una cavidad con densidad similar al LCR, de aspecto “quístico”, que no se tiñe con contraste.

• La RM con técnica GRE permite detectar restos de hemosiderina (muy hipointensa – oscura) en los bordes de una cavidad hemorrágica.

2.1. HEMORRAGIA CEREBRAL - SUBAGUDA

Case courtesy of Dr Charlie Chia-Tsong Hsu, Radiopaedia.org, rID: 19872

T1 sin contraste T1 con contraste FLAIR T2 SWI

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La causa más frecuente de HSA es el traumatismo. En un paciente no traumatizado hay que sospechar la rotura de un aneurisma o una MAV.

La TC sin contraste tiene una sensibilidad superior al 95% en las primeras horas o días.

Pero debido al efecto “dilución y lavado” del LCR, la sensibilidad va disminuyendo con el paso de los días.

La HSA puede resolverse totalmente o producir adherencias y bloqueos de la reabsorción del LCR, causando hidrocefalia comunicante.

2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org, rID: 21542

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El método de elección en el diagnóstico de la HSA es la TC sin contraste. La hemorragia subaracnoidea “tiñe de sangre blanca” las cisternas y los surcos

cerebrales, dependiendo de su sitio de origen.

2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - AGUDA

Case courtesy of Dr. David Puebla, Radiopaedia.org, rID: 22377 Case courtesy of Dr. Rahmoun Fateh, Radiopaedia.org, rID: 18832

TC sin contraste TC sin contraste

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• La TC con contraste puede mostrar tinción del espacio subaracnoideo, por la irritación y el proceso inflamatorio que provoca el sangrado.

• El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de tinción subaracnoidea (por ej. Meningitis, metástasis meníngeas, etc.).

2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - SUBAGUDA Y CRÓNICA

Leptomeningeal enhancement in a patient with CSF lymphocytosis.Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9692

T1 T1 con Gado FLAIR

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La RM es de mayor utilidad en las etapas subaguda y crónica. En estadios agudos, la secuencia más sensible son el GRE, también es útil el FLAIR. La sangre blanca (hiperintensa) en secuencias T1 y T2 indica una hemorragia en estadío subagudo

2.2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - RM

SE T1 SE T2 FLAIR

Case courtesy of Dr. Rahmoun Fateh, Radiopaedia.org, rID: 18832

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La hemorragia intraventricular es una complicación que se produce aproximadamente en un tercio de las hemorragias cerebrales.

Con menos frecuencia es causada por una MAV o un angioma cavernoso en los adultos.

En los neonatos generalmente se debe a hemorragia de la matriz germinal.

Tiene un comportamiento similar a la HSA y también cambia más rápidamente de tono que las intracerebrales.

Genera irritación e inflamación del epéndimo y puede causar hidrocefalia por obstrucción de los orificios de Monro, acueducto de Silvio, etc.

2.3. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

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La hemorragia intraventricular se ubica principalmente en los cuernos occipitales (“signo del hematocrito”) con el paciente en decúbito dorsal.

La hemorragia intraventricular (HIV) no traumática puede ser de origen primario cuando el hematoma está confinado a los ventrículos o secundaria a hemorragias subaracnoidea o intraparenquimatosas con invasión ventricular.

2.3. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR - AGUDA

Case courtesy of Dr. David Cuete, Radiopaedia.org, rID: 36523TC sin contraste

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2.3. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR - SUBAGUDA La señal de la metahemoglobina

es alta en secuencias T1 y T2. Nivel líquido-líquido en los

cuernos occipitales (paciente en decúbito dorsal).

SE T1 FLAIR

Case courtesy of Dr. G Balachandran, Radiopaedia.org, rID: 6308

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Los exámenes por imágenes cumplen un rol esencial en la evaluación de todo paciente traumatizado y han modificado eficazmente su manejo clínico y quirúrgico.

Los pacientes deben ser evaluados clínicamente y estabilizados antes de efectuar estudios por imágenes.

3. HEMORRAGIA EXTRAXIAL

Las Rx de cráneo no aportan mayor información. Lo que verdaderamente interesa no es saber si hay fractura o no; sino si hay compromiso cerebral o no. Por este motivo, el examen más importante en los traumatismos graves es la TC de cerebro.

La gravedad del paciente y sus secuelas futuras dependen del grado de compromiso intracraneal. Las lesiones hemorrágicas son las más frecuentes.

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La TC sin contraste es el examen inicial y de elección ante un TEC con signos neurológicos y alto riesgo. Es el método más sensible para el diagnóstico de las hemorragias agudas y permite detectar otras lesiones

(edema cerebral, neumoencéfalo, etc.), incluso fracturas que pueden pasar desapercibidas en las Rx (peñascos temporales y oídos, base de cráneo, senos paranasales).

3. HEMORRAGIA EXTRAXIAL

Case courtesy of Dr Dayu Gai, Radiopaedia.org, rID: 32048

TC sin contraste

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Las técnicas (GRE) permiten detectar tempranamente áreas de sangrado, No es un método adecuado para detectar fracturas. Indicada en pacientes con examen neurológico positivo con TC negativa o inespecífica. La RM es superior a la TC en las fases subagudas o crónicas, para demostrar hematomas

en evolución, áreas de contusión y edema, así como las lesiones secuelares.

3. HEMORRAGIA EXTRAXIAL - RM

Case courtesy of Dr Fakhry Mahmoud Ebouda, Radiopaedia.org, rID: 28001Daño axonal difusoCase courtesy of Dr Robert G, Radiopaedia.org, rID: 18239

T1 SE T2 SEFLAIR FLAIRT2 SWI

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Si la arteria meníngea media se rompe, el aumento de la presión arterial separa la duramadre del hueso y provoca un hematoma epidural, convexo hacia el cerebro.

El aumento de presión en los nervios craneales, los vasos y el tejido cerebral suele considerarse una urgencia médica.

3.1. HEMATOMA EPIDURAL

Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org, rID: 21542

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Característicamente tiene forma de “lente biconvexa”, porque está limitado hacia afuera por la calota craneal y hacia adentro por la duramadre.

Es localizado y, a diferencia de otras hemorragias, no atraviesa las suturas por su límite dural.

3.1. HEMATOMA EPIDURAL - AGUDA

Case courtesy of Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 40731

TC sin contraste TC ventana ósea

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Predominan en la región temporoparietal. Se asocian a fracturas y lesión de la arteria meníngea media. Es más frecuente en los niños y los jóvenes.

En TC durante la etapa aguda es hiperdenso (blanco), luego en las fases subaguda y crónica vira hacia la isodensidad e hipodensidad.

3.1. HEMATOMA EPIDURAL - SUBAGUDO-CRÓNICO

Case courtesy of Dr. Varun Tyagi, Radiopaedia.org, rID: 43221

TC ventana óseaTC sin contraste

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El hematoma subdural suele ser de origen venoso. Un golpe en la cabeza provoca presión sobre las venas cerebrales, que por lo general se desgarran en el lugar en que desembocan en los senos durales.

La sangre se extiende entre la duramadre y la aracnoides, que sólo se mantienen unidas por la presión del LCR contenido en el espacio subaracnoideo.

El perfil del hematoma es más irregular y menos convexo hacia el cerebro que en el caso de un hematoma epidural.

3.2. HEMATOMA SUBDURAL

Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org, rID: 21542

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Forma “de medialuna o semiluna”, es extenso y cruza las suturas. Localización: región fronto-témporo-parietal. Por lo común no está asociado a fracturas. En la etapa aguda el diagnóstico se realiza por TC sin contraste, la colección sanguínea es

hiperdensa (blanca). En TC y RM tienen marcado efecto de masa.

3.2. HEMATOMA SUBDURAL

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 23111

TC sin contraste

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En la etapa subaguda la sangre se hace isodensa (gris) y puede pasar desapercibida en TC, especialmente si es bilateral y no se aprecia el efecto de masa. El examen sin y con contraste facilita su detección.

En la etapa crónica el hematoma se hace hipodenso (oscuro) en TC y toma un tono similar al LCR. Pueden calcificarse luego de varios meses.

3.2. HEMATOMA SUBDURAL - SUBAGUDO-CRÓNICO

Case courtesy of Dr. Fakhry Mahmoud Ebouda, Radiopaedia.org, rID: 27099 Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 4256

TC sin contraste TC sin contraste

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3. HEMORRAGIA EXTRAXIAL

Case courtesy of Dr. Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 28888

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4. EVOLUCIÓN EN RM

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El estudio inicial en un paciente con síntomas que sugieren hemorragia intracraneal es la TC de cerebro sin contraste. En pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, además de la ventana de parénquima se debe evaluar la ventana ósea.

En las etapas agudas, la sangre es hiperdensa en TC y se identifica fácilmente. En la RM es isointensa con el LCR en secuencias ponderadas en T2 y de señal gris intermedia en secuencias T1. La señal muy baja en las secuencias GRE es útil para su diagnóstico. Sin embargo la TC es más rápida y sensible.

En la etapa subaguda (después de la primera semana), cuando la colección es isodensa con el parénquima encefálico en TC, la RM es de mayor utilidad. Las características de señal de la sangre permiten inferir el tiempo de evolución de la colección.

Los estudios (TC y RM) con contraste están indicados:• Para identificar lesiones subyacentes (por ej. tumores)

• En las etapas subaguda y crónica en busca de complicaciones.

5. SINTESIS

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6. RECURSOS

Características de las hemorragias intracraneanas espontáneas en TC y RMRev Chilena de Radiología, V 13; N 1; 12-25

Manual de Diagnóstico por ImágenesJosé San RománEdiciones Journal

PinterestMi Aula de RadiologíaTC y RM de cerebro

MRI Hemorrhage: OverviewQuestions adn Answers in MRI

YouTubeRadiology ChannelStroke Series

NetterIntroducción al Diagnóstico por ImágenesEdiciones Journal

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7. ACTIVIDADES

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