DIAGNOSTICO DA RECIDIVADE VARIZES - A EFICAclA DOEXAME FISICOA recidiva de varizes dos membros inferiores ocorre em 20 a 30% dos pacientesoperados. Destes, cerca de 60% necessitam de urn novo procedimento cirUrgicopara a resolw;ao do problema. Muitas vezes a investiga~ao da causa da recidiva eprecaria e 0 procedimento cinirgico e realizado sem embasamento propedeuticoadequado. Desta forma ocorre consideravel pressao quanta a realiza9ao de examessubsidiarios no preparo operatorio do paciente com varizes recidivadas.OBJETIVO - 0 objetivo deste estudo e comparar a eficacia do exame fisico commeio diagnostico com 0 exame duplex nos casos de recidiva de varizes decorrentesde existencia de veias tributarias da cro9a da safena magna, tendo como padrao apropria explora9ao cirurgica.METODOS - trata-se de urn estudo prospectivo que engloba 18 pacientes comrecidiva de varizes em 23 membros inferiores. Todos haviam sido submetidos asafenectornia intema.A recidiva a partir de insuficiencia de cro9a de safena foi suspeitada nos pacientesque apresentavam varicosidades em regiao inguinal, regiao anterior e medial decoxa. Todos foram submetidos a exame comprobatorio com tecnica duplex e aexplora~ao cirUrgica.RESULTADOS - 0 exame duplex detectou em todos a presen9a de coto residual deveia safena intema insuficiente ou ainda tributaria da cro9a. A explora9ao cirUrgicaidentificou em todos os casos alguma situa9ao que justificasse a recidiva de vari-zes a partir da cro9a da safena.CONCLUsAo - a recidiva de varizes aparentes em regiao inguinal, anterior e medi-al de coxa foi sempre relacionavel a problemas de cr09a de veia safena intema quepuderam ser classificados como coto residuallongo insuficiente e veias tributariasinsuficientes. Apesar do valor da propedeutica armada no estudo dos pacientescom varizes recidivadas, em casos de recidiva em regiao inguinal e face anterior emedial de coxa, ela pode ser prescindi vel. A faHa de padroniza~ao do exame poderatalvez justificar explora9ao cinirgica obrigat6ria da cro9a mesmo com resultadonormal da propedeutica armada.

Unitermos: varizes dos membros inferiores, cirurgia, recidiva.

Arecidiva de varizes dos membros ·caria, e 0 procedimento cirUrgico e reali-inferiores vem se apresentando zado sem urn diagnostico firmado, mascomo uma complica9ao cada vez presurnido .

. mais freqiiente da cirurgia de varizes. Sua 0 descontentamento par parte do cirur-incidencia varia entre 20 e 30 % dos ca- giao, e principalmente, do paciente e evi-sos 5,9,12.15,16. Cerca de 60% dos pacientes dente e, portanto, e de suma importanciacom recidiva de varizes necessitam de urn a compreensao dos mecanismos que le-novo tratamento, em geral uma reinter- yam a recidiva e, mais ainda, quais osven9ao cirUrgica 12. Muitas vezes, porem, possiveis procedimentos que possama investiga~ao da causa da recidiva e pre- evita-la 6.

Yoemi Uehara - Ex estagiaria doServk;o de Cirurgia Vascular eAngiologia da BeneficenciaPortuguesa de Sao Paulo.

Gilberto N. Rabahie - Assisten-te do Servk;o de Cirurgia Vasculare Angiologia da BeneficenciaPortuguesa de Sao Paulo.

Wolfgang G. \Iv. Zorn - Respon-savel pelo Servic;o de CirurgiaVascular e Angiologia da Benefi-cencia Portuguesa de Sao Paulo.

Bonno van Bel/en - Responsa-vel pelo Servic;o de CirurgiaVascular eAngiologia da Benefi-cencia Portuguesa de Sao Paulo.

Trabalho realizado no Servi90 deCirurgia Vascular e Angiologia daBenefic€mcia Portuguesa de SaoPaulo.

Siio eles:1.estudo pre-operatorio insufici-

2.desconhecimento da anatorniae hemodinarnica venosa

3.procedimento cinirgico incorre-to ou insuficiente

4. surgimento de novos locais deincompetencia venosa.Entre 0 diagnostico clinico em consulto-rio e a cirurgia reexploradora, 0 duplex-scan parece estar desempenhando urnpapel importante no auxilio diagnostico,embora com resultados variados. Habi-tualmente 0 exame instrumental e muitovalorizado mas em detrimento do examecHnico.Tendo em vista este aspecto, oobjetivodeste estudo e comparar a eficacia doexame fisico como meio diagnostico narecidiva de varizes decorrente da perma-nencia ou da niio dissec<;:iioe ligaduradas tributarias da regiiio da cro<;:ada veiasafena intema, com 0 exame duplex -scan.Como padriio de controle foi adotado 0

achado cinirgico da propria reexplora<;:iiocinirgica da cro<;:ae a observa<;:iiodo cotoresidual de safena ou de suas tributariasinsuficientes.

Este estudo, prospectivo, foi realizado noperfodo compreendido entre junho de1998 e agosto de 2000, com a participa-<;:iiode dois cirurgi6es vasculares de umamesma equipe.Foram estudados 23 membros inferioresde 18 pacientes, sendo 16 do sexo ferni-nino e dois do sexo masculino. A idademedia dos pacientes era de 52 anos. To-dos haviam sido previamente submeti-dos a cirurgia de varizes do membro infe-rior. 0 numero de interven<;:6es anterio-res variou entre uma e tres. 0 procedi-mento anterior foi realizado entre 3 e 30anos antes.Todos os pacientes foram submetidos a

exame fisico, exame com duplex-scan e,finalmente, it reexplora<;:iio cirtirgica dacro<;:ada veia safena intema.o exame fisico compreendia a visualiza-<;:iiodas varizes recidivadas, caracteriza-das como veias dilatadas na regiiio in-guinal, proximo it regiiio anat6rnica dacro<;:ada veia safena (Fig. 1), na face an-tero-medial da coxa e, tambem, a obser-va<;:iioda cicatriz cinirgica previa.

Fig. 1 - varizes recidivadas marcadas nasregi6es inguinais. Observa-se grande ci-catriz relacionada com 0 procedimento ci-rurgico anterior.

o exame duplex -scan, realizado por dife-rentes examinadores em <;iiferentesservi-<;:os,detectou em todos os casos urn cotoresidual e insuficiente de veia safena in-tema, ou uma tributaria da cro<;:ainsufici-ente (Fig. 2).

Fig 2. - Exame duplex demonstrando cotoresidual e tributarias insuficientes de veiasafena interna.

Em todos os casos foi reexplorada a cro-<;:ada veia safena intema e tentou-se com-parar os resultados intra-operatorios comos obtidos pelo exame duplex e 0 examefisico.

A abordagem da cro<;:ada veia safena in-tema foi realizada por incisiio ao longoda prega inguinal. Nos casos de fibroseimportante, a incisiio foi ampliada, disse-cada a arteria femoral, para entiio locali-zar e dissecar a veia femoral, e finalmenteabordar a cro<;:ada safena 1,18.

Todos os vasos tributarios da cro<;:adaveia safena intema e da veia femoral,quando presentes, foram ligados.

Em todos os 23 membros operados dos18 pacientes foram encontradas situa<;:6esque pudessem explicar a recidiva de vari-zes na regiiio inguinal e antero-medial dacoxa. Em 15 dos membros havia coto re-sidual de veia safena intema com ramos.Em sete a explora<;:iiodemonstrou umacro<;:ade safena intacta, niio tendo havi-do uma abordagem direta previa: a liga-dura provavelmente havia sido feita emregiiio muito distante. Em urn caso a veiasafena intema estava presente em toda aextensiio, apesar de existirem as cicatri-zes que sugeriam ter havido abordagemcinirgica classica (Tabela 1).

15 membros Coto residual com !'amosinsuficientes

7 mcmbros Croya intactaI membro Veia sa I'ena interna presentc

Em seis membros (26%) houve discrepiin-cia entre os resultados do duplex e osachados cinirgicos (Tabela 2).o exame Duplex Scan foi refeito apos 0

procedimento cirtirgico em cinco pacien-tes, niio tendo sido mais observados cotoresidual ou tributarias insuficientes.

Dentre os fatores responsaveis pela re-,cidiva de varizes, 75 % poderiam ser evi-tados pois dependem diretamente da atu-

Duplex CirurgiaI caso Insuficiencia de Presen9a de coto de

veia safena veia safena intemainterna direita direita

1 caso Veias tributarias Presen9a de veiainsuficientes em safena intemacr09a esquerda direita

1 caso Safenenctomia Presen9a de cotointerna esquerda insuficiente de veia

safena internaesquerda

2 casos Insuficiencia de Presen9a de cotoveia safena insuficiente de veiainterna direita e safena internaesquerda direita e esquerda

1 caso Insuficiencia de Presen9a de coto deveia safena veia safena intemainterna eSQuerda esquerda

Tabela 2 - Relag/io dos resultados confli-tantes entre duplex e achados cirurgicos.

a~ao do cirurgiao, seja no pre ou no in-tra-operat6rio.Os fatores mais importantes sao:

1.0 estudo diagn6stico pre-ope-rat6rio insuficiente,

2.0 desconhecimento da anatomiae da hemodinfunica venosa,

3.a abordagem cinirgica incorre-

o estudo pre-operat6rio e fundamental,compreendendo 0 exame ffsico e 0 du-plex scan.No caso de varizes recidivadas, deve-serealizar urn exame fisico minucioso daspr6prias veias recidivadas, de perfuran-tes e de cicatrizes referentes a cirurgiaprevia. Cicatriz abaixo da prega inguinalpode indicar ligadura e ressec~ao de veiasafena interna distalmente a cro~a comconseqiiente permanencia de tributarias.Com 0 exame duplex deve-se tentar iden-tificar insuficiencia da cro~a e de suastributarias.o desconhecimento da anatomia e dahemodinfunica venosas e fator importan-te para a ocorrencia da recidiva de vari-zes. As varia~oes anatomic as da cro~ada safena e de suas tributarias sao con-sideniveis e desempenham urn papel im-portante na abordagem cinirgica incor-reta.Nao e incomum que a cirurgia de varizes

seja praticada por cirurgioes gerais semformac;ao especifica vascular. Mesmosendo realizadas por cirurgioes vascula-res mas sem boa forma~ao, podem resul-tar em procedimento tecnicamente imper-feito. A ligadura inadequada da veia sa-fena, mais distal que 0 preconizado, pa-rece ser 0 erro mais comum realizado pe-los cirurgioes de varizes, podendo serresponsavel pel a recidiva de varizes em70 a 90% dos casos, conforme a serieestudada 2.4.11,14,16. Outra falha tecnicaimportante e a falta de identificac;ao detodas as tributarias da cro~a, tais comosafena acess6ria, iliaca-circunflexa e pu-denda. Elas acabam dilatando e partici-pam da forma~ao de novos ramos, po-dendo levar as varizes de coxa e ate mes-modeperna 6.

A neovasculariza~ao do coto de safenatambem pode ser responsavel pela reci-diva a partir da regiao inguinal 7,8,16. ParaJones e cols. 10, a causa mais freqiientede recidiva foi a neovasculariza~ao, prin-cipalmente em casos em que a veia safe-na foi somente ligada, sem ter sido retira-da. 0 fenomeno da neovasculariza~ao econtrovertido pois Moreau 13 , estudan-do 1880 pacientes (2455 membros), naoencontrou nenhum caso em que a recidi-va de varizes pudesse Ihe ser plenamen-te atribuida. Considera que a neovascu-larizac;ao e urn processo de cicatriza~aoconsiderado normal, incapaz de remode-lar a anatomia da jun~ao safeno-femoral.Acreditando que a neovasculariza~aopossa ocorrer mesmo realizando-se cor-retamente a cirurgia, Sheppard sugere acobertura do coto da safena com urn flapda fascia pectinea adjacente 16.

Em nosso estudo, nao encontramos ne-nhum caso em que as varizes em regiaoinguinal pudessem ser creditadas a neo-vasculariza~ao. Na verdade, todos os 23membros operados haviam sido inade-quadamente abordados por ocasiao doprocedimento cinirgico anterior. As cro-~as tinham sido ligadas muito longe de

sua origem ou ate mesmo nao tinham sidedissecadas. Assim sendo, nao julgamosque teriam sido procedentes medidas ci-nirgicas como as preconizadas por Bhat-ti que consiste na coloca~ao de urn re-mendo de material sintetico sobre 0 cotoda veia safena 3.

Segundo Benabou e cols., 0 duplex scane 0 exame de escolha para reavalia~ao depacientes com novo quadro de varizesap6s procedimento anterior. Em 95% doscasos, houve acerto dos achados encon-trados por ocasiao da reexplora~ao in-guinal. Em apenas 5% dos casos 0 examefoi falso negativo 2

Em nosso estudo, a correla~ao entre 0

exame duplex scan e a cirurgia foi beminferior. Deve-se ressaltar que os examesforam realizados por diferentes profissi-onais em diferentes servi~os, com proto-colos distintos. No estudo de Benabou ecols. havia urn protocolo especifico parapacientes com recidiva de varizes, 0 quecertamente contribuiu para porcentagemde acerto superior. Mas de qualquer for-ma, os resultados obtidos pelo duplexsempre induziriam 0 cirurgiao a realizar areexplora~ao da cro~a da veia safena in-tern a, com exce~ao de urn caso no qual 0

duplex detecta safenectomia interna e aexplorac;ao cirUrgica demonstra presen-c;ade coto de veia safena.

o reaparecimento de sintomas e a insa-tisfac;ao quanta aos transtornos esteti-cos tern levado os pacientes com varizesrecidivadas a procurarem seu cirurgiaovascular com 0 objetivo de rever 0 trata-mento de sua doen~a, sempre reivindi-cando terapia definitiva. A investigac;aodiagn6stica desses casos e oportuna jaque 0 tratamento proposto deve ser cri-terioso para poder atender ao desejomanifesto do paciente.Frente a urn paciente com varizes recidi-vadas em coxa e regiao inguinal, pode-se

afmnar com segurans,;a que a causa pro-vavel foi 0 tratamento incorreto da cros,;ada veia safena interna.Este estudo perrnite concluir que 0 du-plex nao e urn exame diagn6stico essen-cial, ja que 0 exame fisico mostrou-sesuficiente para estabelecer 0 diagn6sti-co do problema em questao.Em deterrninados casos pode auxiliar nainvestigas,;ao, sendo que os achados ne-

gativos nao contra- indicam a reoperas,;ao.Observou-se ainda que, na maioria doscasos, os fatores responsaveis pela reci-diva deveram-se a falhas tecnicas opera-t6rias elou ao desconhecimento da ana-tomia da regiao. De qualquer forma, valea pena ressaltar que a cirurgia primariade varizes seja sempre realizada com gran-de cuidado tecnico, para minimizar as re-cidivas, concorrendo para menor custo,

insatisfas,;ao e 0 desconforto de uma reo-peras,;ao.Como 0 duplex scan nao e exame ade-quadamente padronizado, nunca deveser descartada a exploras,;ao cirUrgica daregiao inguinal, mesmo em pacientes comexame ultra-sonognliico normal.Em caso de ser impossivel realizar 0 exa-me duplex, 0 exame fisico e suficiente paraindicar a corres,;ao cirurgica de cros,;a.

Recurrence of varicose veins happens in 20 to 30% of the operated patients. Of t!Iese, almost 60% need a second operation for, treatment. In the majority of cases, there is laok of proper examination to define the reasons for recurrence and therefore surgicaltreatment is carried out under improper technical conditions.Objectives - the aim of this study is to compare the physical and duplex examination with the surgical findings in patients withrecurrent varicose veins of the lower legs related to the saphenous-femoral junction.Methods - in this prospective study of 23 legs of 18 patients with recurrent varicose veins in the inguinal region and antero-medial aspect of the thigh, all cases were studied with duplex scan and had surgical reexploration of the internal saphenous veinat the site the femoral junction.Results - In all cases, duplex examination detected some kind of reflux at the site of the junction between the internal saphenousvein with the superficial femoral vein. Surgical fmdings in all cases disclosed an anatomical reason that could explain therecurrence.Conclusion - Recurrent varicose veins in the inguinal region or antero-medial aspect of the thigh were always related with refluxat the site of the connection between the intemaLsaphenous vein and superficial femoral vein. In all cases duplex scan and

. surgical findings, although not equal in fmal results, were related with venous insufficiency. Diminished importance of insuffi-ciency as observed in some duplex examinationsc' showed to be hemodinamically important and responsible for recurrence.Physical examination)s at least as important as dllP1exexamination for the diagnosis of recurrent varicose veins related to thesaphenous- femoraljl:lncti~I!. ~>:PC";

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