Esiti Clinici, Complicanze e Follow Up NELL’ENDOMETRIOSI ... · • No recidiva del nodulo nei 2...
Transcript of Esiti Clinici, Complicanze e Follow Up NELL’ENDOMETRIOSI ... · • No recidiva del nodulo nei 2...
Minimally Invasive Gynecological Surgery Unit, Gynecology Department, S.Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy
Dott. Renato Seracchioli
Esiti Clinici, Complicanze e Follow Up
NELL’ENDOMETRIOSI PROFONDA
BENEFICIO RISCHIO
• DIFFICILE SCELTA IN DONNE GIOVANI
• NECESSITA’ DI INDIVIDUALIZZAZIONE DEL
TRATTAMENTO
Il trattamento dell’endometriosi è COMPLESSO
BENEFICI DEL
TRATTAMENTO
CHIRURGICO PER DIE
“…. Although RCTs have failed to
demonstrate benefit of excision over
ablation, it is recommended to excise
lesions where possible, especially where
pain is present ”
(Consensus on current management of
endometriosis 2013)
“…. Observational studies suggest good
fertility results in women who undergo
laparoscopic excision or laparoscopic
shaving or colorectal resection” (Consensus on current management of
endometriosis 2013)
RISCHI DEL
TRATTAMENTO
CHIRURGICO PER DIE
• Complicanze intra-
operatorie
• Morbidità post-operatoria
Necessità di centro di
riferimento
Esperienza del Centro
N° casi trattati
Complicanze
Risultati a distanza
Miglioramento della
SINTOMATOLOGIA
DOLOROSA asportando tutte
le lesioni endometriosiche
Miglioramento degli
OUTCOME RIPRODUTTIVI
ristabilendo i normali rapporti
anatomici
• L’endometriosi del comparto posteriore spesso è associata a sintomi invalidanti:
DOLORE PELVICO CRONICO, DISMENORREA, DISPAREUNIA, DISCHEZIA, ALTERAZIONI DELL’ALVO.
• La sintomatologia determina riduzione della qualità di vita della paziente.
SINTOMI E DIE POSTERIORE
N° Follow up
(mesi)
Miglioramen
to
Sintomi
Wood et al, 1993 26 6 Si
Donnez et al.1997 497 / Si
Possover et al 2000 34 / /
Chapron et al 2001 29 48 Si
Redwine and Wright
2001
84 / Si
Fedele et al. 2004 83 36 Si
Angioni et al 2006 31 60 Si
Kavallaris et al 2010 55 94 Si
Pandis et al 2010 56 / /
Il trattamento chirurgico determina MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI
• REVIEW: 30 articoli
• Valutazione della sintomatologia post-operatoria
• Follow up di 12 mesi
• Miglioramento del dolore a 1 anno dalla chirurgia
• 71.4-93.6% di pz libere dal dolore a 1 anno dalla chirurgia
2010
ESITI CLINICI DIE POSTERIORE
SINTOMI E DIE ANTERIORE
• L’endometriosi del tratto urinario spesso non ha sintomatologia specifica.
• In caso di endometriosi VESCICALE i sintomi più frequenti sono: DISURIA, URGENZA MINZIONALE, EMATURIA Kovoor et al. JMIG 2010
Maccagnano et al. Urologia internationalis 2013
• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE
• 75 pz Sottoposte a CISTECTOMIA
PARZIALE
• Follow up medio: 50,9 ± 44,6 mesi
Miglioramento statisticamente
significativo della
sintomatologia
2010
2011
• 100 Pz trattate chirurgicamente per DIE
• Outcome: QUALITA’ DI VITA (Questionario SF-36) pre-operatoria vs a 6 mesi dall’
intervento
Miglioramento QOL pz
sottoposte a shaving
VS resezione
intestinale NON
SIGNIFICATIVO
(p=0.08)
LA QUALITA’ DI VITA
DOPO
L’INTERVENTO PER
DIE MIGLIORA
QUALITA’ DI VITA E DIE
What is the Impact on Sexual Function of Laparoscopic Treatment and
Subsequent Combined Oral Contraceptive Therapy in Women wit Deep
Infiltrating Endometriosis?
• Studio PROSPETTICO
• 106 pz con DIE
• FUNZIONALITA’ SESSUALE (SHOW-Q score) pre-operatoria vs
post-operatoria (6 mesi)
Montanari et al. 2013
Sexual satisfaction
Scale
Sexual desire
Scale
Pelvic problem interference
Scale Orgasm Scale
CONCLUSIONI:
MIGLIORAMENTO DELLA
FUNZIONALITA’ SESSUALE
A SEI MESI
DALL’INTERVENTO
P: 0.7
P: <0.0005
P: <0.0005
P: 0.004
QUALITA’ DI VITA E DIE
• Miglioramento dei
sintomi dolorosi presenti
prima dell’intervento
chirurgico
• Miglioramento della
qualità di vita in pazienti
giovani affette da una
patologia benigna
…Ma non solo…
DOPO LA CHIRURGIA…
COMPLICANZE
Generali
Intestinali Nervose
•Infezioni
•Sanguinamenti
•Deiscenze/Fistole anastomotiche
•Ostruzione intestinale/Ileo
paralitico
•Perforazioni
•Sanguinamenti Rettali
•Fistole retto-vescicali/retto-
vaginali
•Disfunzioni urinarie
•Disfunzioni Intestinali
•Disfunzioni Sessuali
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE
• REVIEW: 30 articoli
• Complicanze post-operatorie
• Follow up di 3 mesi
COMPLICANZE MAGGIORI (11%)
• Deiscenza 1,9%
• Fistole 1,8%
• Ostruzione severa 2,7%
• Emorragia 2,5%
• Infezione 1%
COMPLICANZE MINORI (14,7%)
• Disfunzioni intestinali 3,6%
• Disfunzioni vescicali 8,1%
% COMPLESSIVA DI COMPLICANZE 22,2
2010
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE
Studio RETROSPETTIVO
750 pz sottoposte a resezione
intestinale LPS per DIE
Laparoscopic Rectal Resection For Severe Endometriosis
Of The Mid And Low Rectum: Techinque And Operative
Results Ruffo et al. 2012
• Deiscenza della sutura 3%
• Fistola retto-vaginale 2%
• Ostruzione intestinale 1%
• Fistola vescico-vaginale 0,3%
• Fistola ureterale 0,4%
• Emoperitoneo 1,2%
• Sanguinamento rettale 0,5%
• Ascesso intraddominale 0,6%
La chirurgia per endometriosi profonda è difficoltosa e necessita di
skills specifici e di un centro specializzato per ridurre le complicanze
9 % MORBIDITA’ POST-OPERATORIA
5,5% REINTERVENTO per complicanze
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE
• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE
• 568 pz operate per DIE (nodulo del LUS, nodulo del setto retto-vaginale, nodulo
intestinale)
Kondo et al, 2010
Complicanze postoperatorie 13.9%
•Febbre
•Infezioni tratto urinario
•Difficoltà all’evacuazione
•Ritenzione urinaria
•Ematoma
•Ascesso pelvico
La chirurgia rettale è associata ad una % di
complicanze superiore rispetto agli altri interventi
(9.3% vs 1.5%; p<0.01)
Lo shaving è associato a minori complicanze
postoperatorie rispetto alla resezione intestinale
(24 % vs 6,7%; p=0.004)
DATI POST OPERATORI
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE
COMPLICANZE POST-OPERATORIE IN 500 PAZIENTI SOTTOPOSTE A SHAVING
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE POSTERIORE
TECNICHE CHIRURGICHE A CONFRONTO
Resezione
associata a %
di complicanze
maggiori
REVIEW
Donnez et al. 2010
RESEZIONE INTESTINALE?
Esperienza Chirurgo Localizzazione
Lesioni Multiple
Recidive % circonferenza
interessata
Stenosi
Profondità di infiltrazione
Sintomatologia
intestinale Grandezza nodulo
Q di vita
COMPLICANZE
Generali
Genito-Urinarie Nervose
•Infezioni
•Sanguinamenti
•Deiscenza anastomosi
(Vescico-Ureterali)
•Perforazioni vescicali
•Fistole vescico-vaginali
•Disfunzioni Vescicali
•Disfunzioni Sessuali
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE ANTERIORE
2010
• Studio RETROSPETTIVO DI COORTE
• 75 pz Sottoposte a CISTECTOMIA PARZIALE
• Follow up medio: 50,9 ± 44,6 mesi
2 COMPLICANZE (2,7%)
• Fistola vescico-uterina trattata chirurgicamente
(No sequele a 109 mesi)
• Ematoma intravescicale drenato chirurgicamente
COMPLICANZE CHIRURGICHE DIE ANTERIORE
• Studio PROSPETTICO
• 56 pz (17 pz anastomosi ureterale, 35 pz ureterolisi, 2 pz ureteroneocistostomia, 2 pz
nefrectomia)
• Follow up medio: 21 mesi
2010
L’ureterolisi è associata ad una maggiore % di complicanze rispetto
alla anastomosi ureterale termino-terminale
COMPLICANZE CHIRURGICHE ENDOMETRIOSI URETERALE
Reproductive performance in infertile women with rectovaginal
endometriosis: Is surgery worthwhile? Vercellini et al. 2006
• Studio CONTROLLATO PROSPETTICO
• 105 pz con DIE del setto retto-vaginale
• 44 pz sottoposte a trattamento chirurgico e 61 pz a management di
attesa
• Follow up:24 mesi
• Ritardo significativo
nella recidiva di dolore
nel gruppo della
chirurgia
• DISPAREUNIA E
DISCHEZIA risentono
di un beneficio
maggiore dopo la
chirurgia
Linea dritta:ATTESA
Linea tratteggiata:INTERVENTO
FOLLOW UP DIE POSTERIORE
Studio PROSPETTICO
• 41 pz affette da DIE
posteriore
• 25 trattate con
resezione intestinale e
16 con shaving
• Range Follow-up: 13-
53 mesi
2010
FOLLOW UP DIE POSTERIORE
Probabilità a 2 anni di essere liberi da DISMENORREA, DISPAREUNIA, DPC
• No differenze
statisticamente
significative
• No recidiva del
nodulo nei 2
gruppi
2010
FOLLOW UP DIE ANTERIORE Deep endometriosis inflicting the bladder: long-term outcomes of
surgical management
• Studio
RETROSPETTIVO
• 69 pz con DIE
vescicale
• Follow-up: 60 mesi
Buoni outcomes post-operatori dopo un lungo Follow-up il
trattamento chirurgico per DIE vescicale è raccomandato
Schonman et al, 2013
FOLLOW-UP ENDOMETRIOSI ANTERIORE
I risultati a lungo termine dimostrano una significativa riduzione dei sintomi pre-operatori che permane nel tempo.
Basso rischio di recidive a tre anni dall’operazione chirurgica.
FASI DEL COUNSELING PER DIE POSTERIORE
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA Anamnesi
Esame obiettivo
Ecografia TV
Riduzione sintomatologia
Desiderio di gravidanza
INTERVENTO TERAPIA MEDICA
FASE1: quanto è estesa la sua
endometriosi?
FASE 2: obiettivi attuali e futuri
FASE 3: discussione possibiltà
terapeutiche (medica, chirurgica)
FASE 4: descrizione intervento ( e
possibili variabili)
FASE 5: descrizione possibili
complicanze
FASE 6: percorso a lungo termine
sulla base degli obiettivi
0
50
100
1° fasi 2° 3° 4°-5°
intervento
intervento