DIABETES MELLITUS TIPO 2

DIABETES MELLITUS

• GRUPO DE ENFERMEDADES METABOLICAS CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA PROVOCADA POR DEFECTOS DE LA INSULINA EN SU SECRECION, ACCION O AMBAS. LA HIPERGLUCEMIA CRONICA CONDUCE A DAÑO, DISFUNCION O INSUFICIENCIA A LARGO PLAZO DE DIVERSOS ORGANOS, EN ESPECIAL OJOS, RIÑONES, NERVIOS, CORAZON Y VASOS SANGUINEOS.

NFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS..Diabetes Care 1997/

SUPLEMENTO 2005

Tercera causa de muerte

Complicaciones del embarazo

Infarto al miocardio

Enfermedad periodontal

Nefropatía

Retinopatía

Amputaciones

Neuropatía Diabetes

Macro vascular Micro vascular

Otras

Hipertensión arterial

Enfermedad vascular cerebral

Diabetes: Impacto en la salud

1999 ADA Website

La diabetes tipo 2 se asocia con complicaciones serias al momento del diagnóstico

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

Retinopatía, glaucoma o cataratas

Nefropatía

Neuropatía

Microvascular Macrovascular

Enfermedad vascular cerebral

Enfermedad coronaria

Enfermedad vascular periférica

Diabetes – la epidemia global

0

50

100

150

200

250

300

350

Países desarrollados

Países en desarrollo

Todos los países

Nú

mer

o d

e ad

ult

os

con

dia

bet

es

tip

o 2

(m

illon

es)

1995 2000 2025

1995 2000 20251995 2000 2025

King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431

1997Total casos = 143 millones adultos

2025Total casos = 300 millones adultos

“Alarmante tendencia al aumento” de la diabetesPrevalencia de 1997 a 2025

World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998

Aumento de la incidencia en niños y adolescentes

• Hasta hace unos años, la mayoría de los niños diagnosticados como diabéticos, eran tipo 1

• Ahora se informa más frecuentemente diabetes tipo 2

• Representa hasta un 45% de los casos recién reconocidos de diabetes entre niños y adolescentes en los EE. UU.

• La mayoría de los casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se atribuye a la obesidad

Fagot-Campagna A, Venkat Narayan KM, Imperatore G. BMJ 2001; 322: 377-378

CLASIFICACION

Tipo 1Tipo 2Otros tipos especificosDiabetes Mellitus Gestacional

INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS .DIABETES CARE 1997 Y SUPLEMENTO 2005

Clasificacion...

• Tipo 1..a) de mediación inmunitaria b) idiopática

• Tipo 2.. desde resistencia a la insulina hasta deficiencia de la secreción

• Gestacional

Clasificacion...Otros tipos de diabetes:

i. Defectos genéticos de la función de la célula beta.

ii. Defectos genéticos de la accion de la insulinaiii. Enfermedades del páncreas exocrinoiv. Endocrinopatíasv. Inducida por fármacos o sustancias químicasvi. Infeccionesvii. Formas poco comunes(inmunitarias)viii. Asociada a síndromes genéticos

DM2RESISTENCIA..

Prereceptor

Receptor

Posreceptor

DEFICIENCIA

Principales defectos metabólicos de la DM2

• Resistencia periférica en músculo Resistencia periférica en músculo y tejido adiposoy tejido adiposo

• Disminución de la secreción de Disminución de la secreción de insulina por el páncreasinsulina por el páncreas

• Aumento de la producción de Aumento de la producción de glucosa por el hígadoglucosa por el hígado

Resistencia a la insulina• Un defecto escencial en la DM2Un defecto escencial en la DM2

• DefiniciónDefinición: :

– Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la

insulina, como en el metabolismo de la glucosa, insulina, como en el metabolismo de la glucosa,

lípidos y proteínas y la función del endotelio lípidos y proteínas y la función del endotelio

vascular vascular

– Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2Diabetes Today

Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, 1997

Resistencia a la insulina: Condiciones asociadas

Johnson et al, Ann Pharmacother 1998; 32(3):337–48

Diabetes tipo 2Hipertensión

arterial

Síndrome de ovario poliquístico

Obesidad (central)

Dislipidemia Intolerancia a la glucosa

Acantosisnigricans

Hiperuricemia

Disminución de laactividad fibrinolítica

Resistenciaa la

insulina

Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina

Genética

Obesidad central

Inactividad

Edad

Medicamentos

Sx. raros

Diabetes mellitus 2

Hipertensión arterial

Dislipidemia

Ateroesclerosis

Sx. Ovarios poliquísticos

ResistenciaResistencia

a laa la

insulinainsulina

Desarrollo de la DM 2

Adapted from Olefsky. In: New Concepts in the Pathogenesis of NIDDM. New York: Plenum, 1993

Resistencia a la insulina

Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con tolerancia

normal a la glucosa

Resistencia a la insulina y disminución de los niveles de insulina con intolerancia a la

glucosa

DM2

Alteración de la función de las células

Glucosa

En relación a lo normal

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Resistencia a la insulina

Niveles de insulina

Años

En riesgo de diabetes Falla de la célula Beta

250

Adaptado de International Diabetes Center

100

200150

300250

350 Glucosa post prandial

Glucosa de ayunomg/dL

(%)

Historia natural de la diabetes tipo 2

¿Cómo actúa la insulina?

Glut 4

I

RNA mensajero

Glut 4

Acciones de la insulina• Favorece la captación de glucosa por las células• Favorece el anabolismo

– Síntesis de glucógeno (glucogénesis)– Síntesis de proteínas– Síntesis de lípidos (lipógenesis)

• Disminuye el catabolismo– Evita la degradación de:

• glucógeno (glucogenólisis)• proteínas (proteólisis)• grasas (lipólisis)

– Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis)

DIAGNOSTICO Glucosa plasmatica >126 mg/dl Glucosa > o igual de 200 mg/dl(azar), con sintomas Despues de la carga oral de 75 gr de glucosa

-Intolerancia a carbohidratos si es > 140

y < de 200( despues de 2 h de la carga)

-> o igual de 200 para esta misma hora Se introduce el ternimo glucosa anormal en ayunas,

todo valor despues de ayuno > o igual de 110 y menor o igual a 125

SUPLEMENTO DIABETES CARE 2001/2005

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTOOBJETIVOS

• Mejorar los síntomas

• Mantener adecuado control metabólico

• Prevenir y/o retardar las complicaciones tanto agudas como crónicas

Control metabólico...retarda complicaciones crónicas mejora

la calidad de vida...

• DCCT (ESTUDIO DEL CONNTROL Y COMPLICACIONES, 1993)

• DMT1• TRATAMIENTO

INTENSIVO, con mas de 3 inyecciones al dia de insulina

• UKPDS (ESTUDIO PROSPECTIVO DEL REINO UNIDO, 1998)

• DMT2• TRATAMIENTO

INTENSIVO, con cualquier farmaco oral

Control metabólico..Objetivos SUPLEMENTO DIABETES CARE 2000

Indice Bioquímico

NORMAL OBJETIVO ACCION

Glucosa ayunas(mg/dl)

<110 80--120 <80 >140

Post prandial(mg/dl)

<140 140--160 <100 > 160

HbA1c

(%) <6 6-7 >8

Control metabólico..Objetivos

Control metabólico...

Educación continua Plan o régimen de alimentación Ejercicio obligatorio Fármacos(oral y parenteral)

Educación continua...

• Concientización de la familia y del pte

• Importancia de sus controles

• Importancia de cumplir recomendaciones medicas

• Reconocimiento de signos y síntomas de alarma

• Cuidados de órganos blancos

Plan de alimentación...

• Cantidad calórica necesaria para edad y estatura

• Proporción semejante a la normal(50-30-20)• Libre de azucares simples• Bajo contenido de grasas (saturadas)• Alto consumo de fibra dietetica• Toma de 3 alimentos por lo menos al dia

Ejercicio...

• Beneficioso; siempre y cuando se individualice para cada paciente tomando en cuenta:– Tipo de diabetes– Control metabólico– Presencia de complicaciones crónicas– Enfermedades concomitantes y control de estas.

FARMACOSa. Sulfonilureasb. Inhibidores de la

alfa-glucosidasac. Biguanidasd. Glinidase. Tiazolidenadionasf. Insulinasg. Otros emergentes...

Homeostasis de la glucosa...

GlucosaPlasmática

Hígadoglucogenólisis

gluconeogénesis

Tubo digestivo

Tejídos no sensiblesA insulina(cerebro

Glóbulos rojos)

Excresión renal

Tejídos perifericosSensibles a insulina(músculo, corazón

Y tejído adiposo

insulina

insulina

Sulfonilureas...

• Estimulan la secreción de insulina de la celula beta, a través de receptores propios de sulfonilureas(SUR), bloqueando los canales de potasio.

• Efectos secundarios(positivos):– Reduce la producción hepática – Mejora la sensibilidad a la insulina (receptor y

post)

Sulfonilureas...

• No recomendadas:– Cirugía mayor, infecciones severa, condiciones que

generen estrés metabólico.

– Predisposición a hipoglucemia: IRC, falla hepática.

• CONTRAINDICIONES:– Conocida hipersensibilidad(Sulfas)

– DMT 1

– Complicaciones agudas

Sulfonilureas...

Droga Dosis diaria(mg) Veces al día

Glyburide ó

Gibenclamida

Hasta 20 2

Glimepiride hasta 8 1

Glipizida hasta 40 2

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

• Actúan en el borde en cepillo de las células de la mucosa intestinal, a través de inhibición enzimática: enlenteciendo la digestión, retardando la absorción, reduciendo así la glucosa pos-prandial.

• Efectos adversos: flatulencia, disconfort abdominal.

• Contraindicaciones: obstrucción intestinal, enfermedades inflamatorias, ulceras crónicas.

Inhibidores...

Droga Dosis diaria (Mg.)

Numero de

al día

Acarbosa 75-300 3

Miglitol 75-300 3

BIGUANIDAS

• Introducidos en 1957, agente antihiperglucemico• Reduce la producción hepática de glucosa,

mejorando la acción de la insulina a este nivel, asi como aumenta la captación y utilización de la glucosa por el músculo e intestino.

• No aumenta de peso• Asociadas con acidosis láctica.

Biguanidas....

• Contraindicadas:

-Situaciones que predisponen a acidosis metabolica o hipoxia tisular(IRC, falla hepática, falla cardiaca, sepsis, alcoholismo, etc.

-Embarazo

Biguanidas...

DROGA DOSIS DIARIA

MG

DOSIS AL DIA

METFORMINA

500—2550 2--3

GLINIDAS

• Derivadas del ácido benzoico

• Secretagogos de insulina

• Requieren la presencia de la celula beta

• MECANISMO DE ACCION

ESTIMULA LA LIBERACION DE

INSULINA EN RESPUESTA A

CARGA DE GLUCOSA.

Glinidas...

• CONTRAINDICACIONES:– Ketosis, coma diabético, hipersensibilidad a la

droga.

• EFECTOS ADVERSO POTENCIALES:– Hipoglucemia, ganancia de peso

• PRECAUCIONES:;– Similares a las sulfonilureas.

Glinidas...

DROGA

DOSIS DIARIA

MG

NUMERO DE

DOSIS

REPAGLINIDA

0.5---16 2--4

NATEGLINIDA 120—480 2--4

TIAZOLIDENADIONAS

• Para actuar requieren la presencia de insulina

• Aumenta la sensibilidad tisular a la insulina en el músculo, mediante la activación de receptores intranucleares.

• Suprime la producción hepática de glucosa

• No aumenta la producción de insulina

La familia de receptores PPAR

PPAR- PPAR- PPAR-

Síntesis de lípidos

Metabolismo deCarbohidratros

Expresión deLipoproteínas

Proliferación dePeroxisomas

PPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisomaPPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisoma

Estructura de las TZDs

Thiazolidine-2-4-dione

Troglitazona (Rezulin®)

Pioglitazona HCl (ACTOS™)

Rosiglitazona (Avandia®)

O

OO

NH

S

SO

ON O

NH

N N

Me

O O

O

NH

S

O

Tiazolidenadionas...

• CONTRAINDICACIONES:– Hipersensibilidad conocida– Evidencia clínica de falla hepática– Insuficiencia cardiaca

• EFECTOS POTENCIALMENTE ADVERSOS:– Ganancia de peso

• CUIDADOS O SEGUIMIENTO:– Medir las enzimas hepáticas antes de iniciar y luego en

forma periódica

Tiazolidenodionas...

DROGA

DOSIS CADA DIA

MG

NUMERO DE DOSIS CADA DIA

ROSIGLITAZONA 2--8 1---2

PIOGLITAZONA 15--45 1

INSULINAAcción rápida..

TIPO INICIO

min

PICO

min

DURACION

horas

LISPRO ULTRARAPIDA

15—30

30—90

3—5

RAPIDA CRISTALINA

30—60

2—4

6—8

INSULINAAcción intermedia

TIPO INICIO

HORAS

PICO

HORAS

DURACION

HORAS

NPH 1—2 6—12 18--24

LENTA 1---3

6---12 18--26

INSULINAAcción prolongada

TIPO INICIO

HORAS

PICO

HORAS

DURACION

HORAS

ULTRALENTA 4—6 10—16 24—48

PZI 3—8 14—24 24—40

GLARGINA 4—6 6—24 >24

Sitios de acción de los diferentes farmacos

Absorción Absorción de glucosade glucosa

Producción de glucosaProducción de glucosa

BiguanidasBiguanidasTZDsTZDs

MUSCULO

Captación periférica de glucosaCaptación periférica de glucosaTZDsTZDs

BiguanidasBiguanidas

PANCREAS

Secreción de insulinaSecreción de insulinaSulfonilureasSulfonilureasMeglitinidasMeglitinidas

InsulinaInsulina

TEJIDO ADIPOSOTEJIDO ADIPOSO

HIGADO

Inhibidores de la alfa glucosidasa

INTESTINO

Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203

Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8

Insulinas...

Insulinas...

Efectos de los diferentes grupos de fármacos en la producción y captación hepática de

glucosa así como en la secreción de insulina DROGA SECRESION

INSULINA

PRODUCCION

DE GLUCOSA

CAPTACION

PERIFERICA

SULFONILUREA

GLINIDA

AUMENTA LIGERO

DESCENSO

LIGERO

AUMENTO

METFORMIN SIN CAMBIO DESCENSO MODERADO

AUMENTO

GLITAZONAS SIN CAMBIO MODERADO

DESCENSO

AUMENTO

INHIBIDORES

ALFA GLU

SIN CAMBIO SIN CAMBIO SIN CAMBIO

INSULINA DESCENSO DESCENSO AUMENTO

COMBINACIONES

ENTRE INSULINASENTRE FARMACOS ORALES

ENTRE LOS DOS ANTERIORES

Otros ...GLP-1Exenetide

• Derivado del venenoLagarto Heloderma

• Secretagogo pancreático (aumenta síntesis y liberación de insulina)

• Péptido Glucagon-Like

• Péptido intestinal

• Inyección subcutánea

• No sustituye a la insulina

Otros ...GLP-1Exenetide

Otros ...GLP-1Exenetide

Otros ...GLP-1Exenetide