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4 INVESTIGACION DEL ACCIDENTE Objetivo. AI finalizar cslc capilulo. el leclor eslahlecc,,; las deficiencias administrativas que permitic rnn la ocurrcncia de un acc:idcntc Incdlanle la aplicacion sistemalizada de tecnicas de invcsligacion inmcdiatas y postcrio- rt!s. de un programa de seguridad industrial, l(lgrando c!abc'rar un plan de recomcndc\clones prevcntlvas y a la empI"CS:l . I , _ _____ J 4.). Finalidad POL mcdiu de lainvestiga<..:i6n de 13$ cnllS3!1 de los ocurridos con motivo del tTabaja es posiblc IIcgar 11 cncontrar medias apropiados naTa eliminar -- id..entificando las arc3.S en las que las actividades prcvcntivas neccsi- los soluc.:ioilados y proporcionando una base originada en los hech.os los cuaJes SI! puecien integrar consistelllemcntc las rccomcndacioncs que correspond:ln para l'vilar quc l o}' accidenlCS vlIclvan a ocurrir. 4.2. IJlvestigacion de las causas po: las cualc..sJlCllrr.i.6..d incidcntc/ucciclenlc. Es u ..!!....!!. nnli sis, cvaluaci6n y repone, basados en la informa- rcunida pC!fa_deteRll:nar las C -i!. usas reaIes Y cSlablt!ccr un plan de acciull. i,Cuales 0 incidcntcs deben scr invcstigados? TODQS-IaLq11C se cleteetell.. 4.2.1. Algul1a!i ra'!.olles par las que 110 Sf? informa de 1111 aceidem,' 0 illcideme. Miedo a las reacciones discipli.natias. ,!£:gligencia, rniedo al tralamienlo...medico,

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INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

Objetivo. AI finalizar cslc capilulo. el leclor eslahlecc,,; las deficiencias administrativas que permiticrnn la ocurrcncia de un acc:idcntc Incdlanle la aplicacion sistemalizada de tecnicas de invcsligacion inmcdiatas y postcrio­rt!s. de un programa de seguridad industrial, l(lgrando 3~i c!abc'rar un plan de recomcndc\clones prevcntlvas y corrccti "a~ a la empI"CS:l . I , _ _____ J

4.). Finalidad

POL mcdiu de lainvestiga<..:i6n de 13$ cnllS3!1 de los accidcnte~ ocurridos con motivo del tTabaja es posiblc IIcgar 11 cncontrar medias apropiados naTa eliminar --lo.ui~gos. id..entificando las arc3.S en las que las actividades prcvcntivas neccsi-J!!!jn~ensificarsc, destacan~isf los pr.ohkmas..qlle...dc~Q.ser soluc.:ioilados y proporcionando una base originada en los hech.os sobr~ los cuaJes SI! puecien integrar consistelllemcntc las rccomcndacioncs que correspond:ln para l'vilar quc lo}' accidenlCS vlIclvan a ocurrir.

4.2. IJlvestigacion de accid~ntes/inddf'ntes

Es~min3r las causas po: las cualc..sJlCllrr.i.6..d incidcntc/ucciclenlc. Es de~rrollar u..!!....!!.nnlisis, cvaluaci6n y repone, basados en la informa­

~i6n rcunida pC!fa_deteRll:nar las C-i!.usas reaIes Y cSlablt!ccr un plan de acciull. i,Cuales accid~ntcs 0 incidcntcs deben scr invcstigados? TODQS-IaLq11C

se cleteetell..

4.2.1. Algul1a!i ra'!.olles par las que 110 Sf? informa de 1111 aceidem,' 0 illcideme. Miedo a las reacciones discipli.natias. ,!£:gligencia, rniedo al tralamienlo...medico,

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preocupacion de delatar a los demas, JlQ~mprendcr Ia impQ[tancia, prcocu­paci6n sabre la reputaci6n, temo[ a los lnimites. deseo de no inlCITUmpir el tra-bajo. etcetera. - -

4.2.2. Como iograr que se reponell los accidentes () i1lcidC!ll1(!s. Rc::u.:cionar de una fanna positiva ante alguna denuncia, proporcionar mayor alene ion ;rcon­trol de perdidns. rCE.Q!Joc.er_cLies.empcfio individual. dcsar~ com:icncin del valoLde...infonnar. demostrar crcencia mediante la accion. haeer Lime man­tana de un grana de arena evitando evidenciar a Ins personas.

4.2.3. Puntas que debe comener UlUl illl'(!stigacioll de IlII accirieme/iflcidellfe

a) bljomzacioll , para idenlificaci6n del evento datos g,,-nerales de la persona que Ie sucege (nombre, puesto. antigliedad en el puesto, en Ia compni'iia. si cum­pie can los requisitos del puesto y equipo involucrado).

b) DesQip!:itiJ.lIkL!JgcllO (c601o y cu"ndo sucedi6). c) AllcilisiJ.. (determinacion de causas b<isicas c inmediatas. aetas y condi<.:ioncs

inseguras). d) EgliuacWJl (probabilidnd de reincidencia, graved ad potencial de la, perdi­

das, danos a la propiedad y/o lesiones graves). e) Recgmelldaciolles 0 pia" ~ci6J/ (redisenar, cambiar. cstableccr 0 corrcgir

program as y norm,,).

4.2.4. Como /levar a cabo WIG illvesl(1?llcioll

a) Obtener primero una imagen general examinnndo todo, dcbicndosc conside-rar: gente, equipo, material yambiente.

b) Entrevistar a todas las personas.con may.Of conocilllicnlo. ve) Representar-et accidentellncidente. cs decir. volvcrlo a vivir. d) Desarrollar dibujos a croquis. e) Examinar elequipo. j) Revisar rcgistros. controles y graficas. g) Tomar videos y/o fotografias. h) Analizar fallas de material. i) Enlistar fuentcs de energia, dan os y po:-.ibles c<lusus.

4.2.5. La ellfrevista como parte de fa ilivestigacioll del acc.:iciellfe/incidente. Entrcvistar scparadamenle, en tugar apropiado y comede. que la persona cSle tranquila. oblcner yersiooes iodividuales, haeer preguntas en ["I momeoLO ade­~. pennirjr q"e...cxpresen ideas complelas, proporcionar retroalimemaci(jn. registrar principalmente infonnaci6n critica, usar dibujos. tinalizar en forma positiva, dejar abierta cualquier posibilidad para decJaraciooes posteriorcs.

4.2.6. Represemacion del $uceso. S610 debe llevarse a cabo cuando: 1a informa_ ci6n no pueda obtenerse de otro modo, cuando sea vital para tornar acciones

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correctivas, cuanda se requiera para verificar hechos cr(tices. para lIevar a efec­to una recuperacion psicol6gica. es decir, ponerios en la lTIaquma a trabajar nuc­vamente.

No se busca una persona culpable sino las deficiencias administrativas en la organizacion de la prevenci6n de los accidentes. que permiten la ocurrencia de los mismos.

Las siguientes son fonnas que pueden servir de modele para la pnictica de la investigaci6n de los accidentes de trabajo.

4.3. Investigaci6n inmediata

.... 4.3. J. i Quit!n debe hacerlo? EI supervisor de lrabajo del accidentado.

'/ 4.3.2. i Cuanda? Inmediatamente despucs del accidentc.

/ 4.3.3. iDonde ' En ellugar donde ocurri6 el accidente.

4.3.4. i Por que? Porquc es In forma mas propicia para cncontrar las causas tanto inmediatas como lejanas que ocasionan los accidentes, con el fin de tratar de suprimirlas (correglflas).

4.3.5. i Como ? Siguiendo el metoda que a continuaci6n se sugiere:

Trasl<idese allugar del accidente sin demora. Proporcione los primeros auxilios al lesionado. si se esta capacitado: de 10 contrario solicite los sen'icios adecuados. Tome una fonna de investigacion. Sea prudente; si el accidentado esta en condiciones propicias, preguntele como ocurri6 el accidente y anote Sll version. Haga 10 mismo con los testigos presenciales. No busque a quien cch~rle la culpa sino cuales fueron las causas clams dt.":i accidente. (Que condiciones insegufas y qlJc pniclicas inscguras [ueron las C3tJsnntes directas y cualcs pudieron haber sido las causas lejan3s, para su posterior investigacion.) Evite aglomeraciones; so~amentc deben est('t r pr('selltes personas euya parti­cipacion sea necesaria. Asegurese que las causas del accidcnle no exponen a olras personas y que no ocasionarari mas dano. Si el accidentado esta inconscicnte 0 delicado mantcngalo inm6vil hasta que llegue el medico. S610 personas capacitadas poddn dcterminar Ia impoflan­cia de las lesioncs c Impartir primcros auxilios. Una vez investigado el accidcntc, Ilene eI reportc correspondicnte.

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De acuerdo con las causas del accidente, recomlcnde uSled las medidas necesarias para evilar Sil repeticion. [ndique qui"n debe ejecutar die has medidas. lndique la fecha en que, de acuerdo con las condiciones y las rccomcnda­ciones, es razonable que estcn conegidas. No archive el reporle de accidente haSla que se hayan corrcgido las causas. Use un archivo especial para estos casos.

4.4. Invesdgaci6n posterior

4.4.1. iQlli," debe hacerlo ? EI encargado de seguridad. si 10 hay. y ia eomisi6n mixta-permanente de seguridad.

4.4.2. ;, CuQlldo debe hacerse? Dentro de las 72 horas siguientes al accidcnte.

4.4.3. iPor que debe hacerse? Para analizar los datos de la investigacion con cl fin de valorar las medidas correctivas dictadas y (ograr su cjecucion.

Para examinar los faClOres dinamicos que pudieran haber intervenido en la ocurrencia del accidente (relaciones humanas cn la empresa. en sentido verti cal y horizontal. integraci6n y moral del grupo, organizac i6n del trabajo. proble­mas humanos laborales y extralaborales. etcetera).

4.4.4. iCOIliO debe /lacerse? Tratando de estabieccr ia reiacion CAUSA·EFECTO y teniendo en cucnta lodos los factores potencialmente responsables.

Hacer un resumen del accidente. elaborado par el supervisor, el cncarga­do de seguridad y la comisi6n de seguridad e higiene. considerando los factores de orden humane y tecnico.

La investigaci6n no csta sujeta a una practica constante ni prograrnada. sino que se origina por el suceso de un caso en un momenta determinado.

Toda investigaci6n debe ser efectuada 10 mas campi eta posible. reunien­do el mayor numero de datos que permiten analizar efectivamcme las causas de los accidentes. La investigacion busca los elementos y fuentes por los que sc produjo el accidenle. Todos los accidentcs debe ran ser investigados. cualquiera que sea su naturaleza 0 gravedad.

4.5. Recomendaciones

Siempre deben intervenir mas de dos personas en la investigaci6n de 10$ accidentes. Deben investigarse todos los indicios enfocando la atenci6n principal mente a la localizaci6n de actos inseguros y condiciones de inseguridad.

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Resord.a&:...que...es....mas.-diffciLlocalizur comiieioHes-irn;.eg.uras que aetas inse­gur.o..' En todo accidente general mente intcrvicne mas de un factor a causas que 10 provocan. Investigar los danos materiales. No buscar culpabJes sino C:lusas Nunca atcmorizar a los lestigos.

No debcmos suspender una i nve~tigaci6n hast a que no produzca reeo­mendaciones de seguridad concretas y sc haya investigado las C<lusas. 10 cual podemos lograr investigando el factor humane y el factor tecnico.

4. 5 1. Factor liumallo' or tecllic EI conocimiento de los factores en la secue cia del accidcnte sirve de ayuda y guia para la seleccion del punto de alaque en los lrabajos de invesligacion, lam bien permile el desarrollo de las labores de seglJridad en el campo s!..lbyacentc del cornportamiento hmnano y da la oportunidad de aplicar pragramas educ3tivQs generales, con un conocimiento mas complelo de 10 que debe hocerse y del par que de ello.

_ .... _ En resumen puede dccirse que los factores en b secuencia del accident~ constituyen un Indice intlispensabJe pam e i IJ1teresado en las labores de preven­cion de ' . si es que estc desea efectuar una labor eticaz. En caso de tener que elegir el fach; !' de mas importancia de la serie es indudable que $C

escogerfa ci caJiticado como acto de una persona 0 el riesgo mccanico existente. Ningun accidcnte e\'itable h3. ocun'ido ni ocurrini nunea Sin la existencia

de una de tales condiciones 0 de am bas. EI eSludio del factor humano se debe realizar mediante un archl\'o de tar­

jctas de personal accidentado y por media de entrevislas al supervisor y al acci­denl.do en caso de ser posible.

4. 5.2. Tmjetas de personal aecid, mado. L. invesl ig.cion del faclor humano 10 efectuamof. mediante un archivo de tarjeta; individuales de accidentadas, donde se reg istra toda In historiJ dellr3bajador co 10 que a accidentes sc reficl'c.

4.5,3. Entre~·istas al (lCl';dCllfado y al :S!lpenisor. E..:;to deb$.....P~nn:l i r formarse una idea b2Mante exacta de In pcrsondlidad d~1 indivlduo accidentado y de sus

reiaclOnes con el resta J el gmpo. '---D~entreTosfactores que antecedcn 31 accidente e5iHin :

a) Pe[sonalid!!d: defCL:.105.del.-caracter con~ i derados heredilanos y otras como des­cuidQ, codicia, 'cducacion, excilabilidad, ~~gnoranc_ia dg b seglJndad, etc., son

,'Causas que producen accidentes, debido a las fallas en que IOcurren las personas. b) ' DefeclGS-fisicos: tales como~, audicion, movilidad corporal, etc., que al

igual que l-os--antefio~n son causas dc-accrdentes por aetos iose­guro~

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40 SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL

La investigaclon del factor tccnico 10 rcahzamos cstudiando las condi~ ciones de trabajo.

4.5.4. Coudiciones dtJ-Imbajo. Estas condiciones sc Teneren al cili.fu:io. illS.la. lacion ej!Wp.o..-Es de suma Imporlancia el blnomio medico·ingcnicro en cl Ira. baja, esto eSt con cI fin de mejorar las condiciones de tTabaja en 105 cstablt. cimientos industriales ' - ----

Esta colaboracion sc rc\'ekl indispensable y deberia seT pcnnancntc. y~ que cuanto mas se comphca la maquinana mas preciso es el cstudio de In fisio- , logia y de I~ patologfa humana en el trabajo. No so trata de ahordar los proble. mas desde iingulos distintos smo de confrontar las observacioncs en cada fase dt' la investigacion. t

Para realizar un estudio completo de las condIcIOnes de trabaJo 10 log". remos mediante el cstudio del metoda de trabajo. de las herramicntas. del lup de (rabaja, y la investigacion de las cspecilicaclOnes de los elementos de protec· cion personal.