Paola MinaleU.O.C. AllergologiaIRCCS San Martino-ISTGenovapaolaminale@gmail.com

DEFINIZIONE,CLASSIFICAZIONE, PATOGENESI della ALLERGIA ALIMENTARE

100

200

500

600

700

- 100

Anafilassi

Allergiaalimentare

AngioedemaOrticaria

EczemaAsma

VARIAZIONE

%

Variazioni Ammissioni ospedaliere UK dal 1990

REVIEWTime trends in allergic disorders in the UK

Thorax 2007;62:91-96

Incremento prevalenza e morbilità

700%

500 %

100 %

Emergenze in allergologia

Food allergy

Antigen presentation

Environmental factor

Type of antigens Co-stimulatory molecules

Antigen transport

Bacterial factor

Genetic suscettibilityTh1/Th2 cytochine

Chemokines

Ruolo controverso di:Microbiota intestinale (Batteri anaerobi Gram negativi:E. Coli, Bacteroidetes..) :”overgrowth” può aumentarela permeabilità intestinale

NEJM 2007

Fattori ambientali

Ruolo controverso di:

PROBIOTICI:..”COMMENSAL GUT FLORA ..PLAY A ROLE IN ORAL TOLERANCE INDUCTION..PROBIOTIC S HAVE A POTENTIAL FOR ALLERGY PREVENTION BY CREATING A TOLEROGENIC BACTERIAL MILIEU..”

JACI 2010

Tolleranza• In condizioni normali il

maggior stimolo antigenico deriva dagli alimenti ingeriti

• La somministrazione orale di proteine induce una “tolleranza”dovuta alla generazione di cellule T-regolatorie

FENOMENI DI SENSIBILIZZAZIONE E TOLLERANZA

DURANTE LA VITA FETALEIl feto ha meccanismo di “swallowing” del liquido amniotico nel quale Ag, IgG ed IgE sono presentiIl sistema immunitario fetale produce IgE ,che si fissano ai mastociti, dalla 22 settimana di gestazioneGli antigeni alimentari, dopo l’uptake dalle cellule M e la presentazione ai linfociti T suppressor(CD8+) promuovono, per delezione o anergia clonale, la tolleranza i l i

The development of theimmune system duringpregnancy and early lifeP.G.Holt and C.A.JonesAllergy 2000

Does atopic diseasestart in foetal life?C.A.Jones,J.A. HollowayJ.O.WarnerAllergy 2000

Costimulatory moleculesin the developing humangastrointestinal tract: apathway for fetal allergenprimingJones CA et al JACI 2001

In un soggetto con:

• Predisposizione atopica• Carenza di IgA secretorie • Immaturita’ del sistema di

difesa intestinale• Alterazioni della barriera

per l’azione di virus, tossine e FANS

• Vasodilatazione da alcolici o lassativi ad azione irritante

può verificarsi un eccessivoassorbimento di molecolealimentari che saltano la processazione epiteliale e promuovono la

sensibilizzazione

Guidelines for the Diagnosis and Management of FoodAllergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored

Expert PanelJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010

VOLUME 126, NUMBER 6BOYCE J.A. ET AL.

PECULIARITA’ DELLA ALLERGIA ALIMENTARE

• La allergia alimentare e le reazione ad essa correlate, dalla sindrome orale allergica alla anafilassi avvengono nell’ambito della vita di relazione dei soggetti interessati, bambini o adulti che siano, e quindi lontano dall’ambito sanitario.

• La complessità di tali reazioni, le nuove acquisizioni sui meccanismi eziopatogenetici, e l’aumento esponenziale della prevalenza di tali patologie negli ultimi decenni, hanno determinato una impossibilità di aggiornamento in tempo reale delle conoscenza da parte dei curanti, con un un mancato riconoscimento delle forme gravi e un trattamento inadeguato delle stesse.

• Nel contempo è progressivamente aumentata, spesso in modo distorto, la percezione da parte della popolazione generale pazienti di”disturbi” legati al cibo

• .

ALLERGIA ALIMENTARE • è una risposta immunitaria scatenata da

proteine contenute negli alimenti• spesso associata alla dermatite atopica • la associazione con asma bronchiale

aumenta il rischio di reazioni gravi• È uno dei più frequenti trigger di

anafilassi nella popolazione generale

LA SENSIBILIZZAZIONE AD ALLERGENI ALIMENTARI

• può avvenire nel tratto intestinale o per via cutanea per allergeni di classe I e detewrmina una sensibilizzazione che definiamo PRIMARIA

• O essere una conseguenza di un riconoscimento di molecole allergeniche con omologia strutturale -allergeni classe II –presenti in fonti allergeniche diverse

LA ALLERGIA ALIMENTARE COME TUTTE LE MALATTIE ALLERGICHE È EVOLUTIVA, E PRESENTA QUADRI CLINICI DIVERSI NEL

BAMBINO E NELL’ADULTO

• TRANSIENT FOOD ALLERGY

• PERSISTENT FOOD ALLERGY

• FOOD-POLLEN SYNDROME

Le allergie alimentari in età adulta

• Prevalenza: 3% • Fattori di rischio: - sensibilizzazione a pollini- fattori che aumentano l’assorbimento

esercizio fisico, FANS, alcoolici- deficit enzimatici (es. PAF-acetilidrolasi maggior

rischio di anafilassi; deficit ACE aumento bradichinine reazioni allergiche più gravi)

- asma bronchiale

22

Prevalenza di allergia alimentare negli adulti italianiR.Asero et al., Clin. Exp. Allergy; vol.39, 2009

Studio condotto nel 2007 in 17 Centri italiani

Sogg. 25601 12739 (50%) atopici 1079 (8.5%) allergia alimentare IgE-mediata

Allergia alimentare: sintomi1) Sintomi gastrointestinali:

- Nausea - Vomito- Dolori addominali- Diarrea o alvo irregolare- Coliti emorragiche (nel bambino)

2) Sintomi extra gastroenterici :- Orticaria/angioedema- Asma- Edema della glottide e shock

anafilattico

Che alimenti?

ANAFILASSI FATALECAUSE DI RISCHIO

• Asma non ben controllata• Esposizione imprevista ad allergene

nascosto• Precedenti reazioni gravi allo stesso alimento• Adolescenti e giovani adulti sono il gruppo

più a rischio• Mancanza di sintomi cutanei • Posizione eretta• Ritardo nella somministrazione di adrenalina

Quadri clinici particolari: FDEIA

• Farina• Crostacei/Molluschi• pesce• Sedano• pomodoro• arachide

Kidd JM, et al. (1983) J Allergy Clin Immunol 87: 34-40Romano A et al. (2001) Int Arch Allergy Immunol; 125 (3): 264-72

IgE mediate ad insorgenza acuta: ANAFILASSI DA SFORZO CIBO

DIPENDENTE• L’alimento scatena la reazione anafilattica

solo se la ingestione è associata a sforzo fisico.

• Variazioni dell’assorbimento e digestione dell’allergene, variazioni del’assetto immunitario, attivazione enzimatica tessutale

• E’ più frequente nella tarda infanzia ed adolescenza

• Farina di grano, molluschi e sedano sono gli allergeni responsabili più riportati

Meccanismi patogenetici dell’anafilassi da sforzo correlata con gli alimenti e/o FANS

CONDIZIONI NORMALI

DURANTE ESERCIZIO FISICO

(e/o assunzione di farmaci)

ANAFILASSIRUOLO FAVORENTE DEI FANS

Permeabilità gastrica

Prostaglandine E2

(rilascio di mediatori dai

mastociti)Leucotrieni

Mukai K Allergology International 2009

Wheat allergy

Atopic dermatitis

Coeliac disease 

Anaphylaxis

Baker’s asthma

Urticaria

Lancet 2002, 360:701‐10

FDEIA

ALLERGIA A FARINA DI GRANO

PROTEINE DEL GRANOImmunoCap :

f4 granof79 glutine

RICOMBINANTI ImmunoCap:rTria 19 omega 5 gliadina

ISAC 112: Tri a A-TI alfa amilasi

Tri a 19 omega 5 gliadina

Tri a 14 LTP

TEST ESEGUIBILI SU SIERO NELLA DIAGNOSTICA DELL’ALLERGIA AL GRANO

LABILI

Bet v 2 o Phl p 12 (Profilina)Bet v 1 like (PR10)

STABILI

LTP2s-Albumine

Cupine/VicilineParvalbumina

GRAVITA’

CCD PROFILINA Bet v 1 like LTP

CRITICITA’: PREVISIONE RISCHIO CLINICO

LTP Causes of food-induced anaphylaxis in

Italian adultsAsero R, Antonicelli L, Arena A, Bommarito L, Caruso

B, Colombo G, Crivellaro M, De Carli M. : a multi-centre study. Int Arch Allergy Immunol. 2009;150:271—7.

ANISAKIS

Diagnosi di Allergia Alimentare

Storia clinica

GIAIC 2011: 21, 57-72

Considerazioni

Una corretta diagnosi di allergia alimentare IgE mediata richiede un’accurata valutazione di tutti i dati anamnestico-clinici e dei risultati dei test diagnostici, che devono correlare tra loro.La diagnosi di certezza è un obiettivo fondamentale, perché permette al paziente di privarsi del solo alimento responsabile della propria patologia e di evitare il rischio di reazioni potenzialmente pericolose.

Intolleranze alimentari e

diagnostica alternativaUlteriore elemento di confusione

diagnostica, è rappresentato dalfenomeno di un sempre più frequentericorso da parte dei pazienti a test“alternativi”Questi tests si propongono di

identificare con metodiche diverse dalletradizionali, i cibi responsabili di“intolleranze” alimentari, e sono propostidalla Medicina Complementare.

Test diagnostici non convenzionali

Test elettrodermici (Vega Test)Test di citotossicità Analisi del capelloKinesiologia (DRIA Test)Dosaggio delle IgG specificheIridologiaProvocazione/Neutralizzazione

Position Paper : i test “alternativi” nella diagnostica delle Allergopatie

Editori : G. Senna, C. Lombardi, L. Antonicelli

Con la collaborazione del Consiglio Direttivo AAITOF. Bonifazi, S. Amoroso, A. Antico, S. Ardito, G. Cadario, V. Feliziani, M. Galimberti, A. MusarraGf. Stefanini, C. Troise.

Eur Ann Allergol Clin Immunol 2004; 36 : 139

Le Intolleranze Alimentaripossono essere secondarie a:• Deficit enzimatici(lattasi)• Allergia a Nichel• Ipersensibilità ad effetti farmacologici degli

alimenti• SIBO• Patologie gastrointestinali• Dieta scorretta

ACD (allergic contact dermatitis)

Alterazioni eczematose:

Infiltrazione di cellule mononucleari nel derma e nell’epidermide

edema intercellulare fra I cheratinociti (spongiosi)

Danno dei cheratinociti

Verna M et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2005;18:11-14

Allergia al nichel

SCD (systemic contact dermatitis):

Eczema, orticaria, riacutizzazione dei patch test precedenti positivi

SNAS (systemic nickel allergy syndrome):

Orticaria/Prurito, dolore addominale, diarrea o costipazione, cefalea

Patch test positivo

Allergia al nichel

Recentemente è stata osservata una sindrome sitemica da allergiaal nichel (SNAS) caratterizzata dall’insorgenza di sintomi legatiall’interessamento di vari apparati, consequenziali all’ingestione dinichel attraverso gli alimenti. Nella quasi totalità dei casi, lasindrome sistemica da allergia al nichel coesiste con unadermatite da contatto da nichel.

•P.L.Minciullo,A.Saija,D.Trombetta,L.Ricciardi,G.Di Pasquale,S.Gangemi, Serum levels of sICAM-1 in subjectsaffected by systemic nickel allergy syndrome,It. J. Allergy Clin. Immunol.2006;16:109-113

•M.Turi,F.Di Claudio, N.Paone, S.Ramondo, A.Ranzetti, E. Cavallucci, D.Schiavino, M.Minelli,M.Di Gioacchino,Aspetti clinici della sindrome sistemica da allergia al nichel, SIAIC 2007

Studio sulle componenti psicologiche in un campione

di pazienti allergici

M.D. Fiaschi, F. Figini, M.Maragliano, S.RobelloS.P.D.C. Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino : dir. E. Maura

D.Bignardi, F.Fumagalli, P. Minale, S.VoltoliniU.O.C.Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria S.

Martino : dir. C. Troise

Traumi pregressi e recenti

Ime Ort Ali TotTraumi pregressi 10 23,33 23,33 18,88Traumi recenti 6,66 20 30 18,88

05

1015

20253035

Ime Ort Ali Tot

TraumipregressiTraumi recenti

Conclusioni

Anche nella popolazione di pazienti con RAA sono presenti depressione, traumi psichici recenti, ed inoltre ortoressia,

comportamento anoressico ed uno stile di personalita’ di tipo alessitimico.

Alimenti liberatori di istaminaFragole-ananas

Pomodori

Fecola di patate

Latte

Bianco dell’uovo

Pesci-crostacei

Cioccolata

Intolleranza alimen. farmacologica

Tiramina formaggi sta.-vino-birra-aringhe aff.

Solanina patate

Teobromina tè-cioccolato

Triptamina pomodori

Feniletilamina cioccolato-vino rosso

Serotonina banane-pomodori

Caffeina - Teobromina- Alcool

Amine vasoattive presenti nei cibi

SINDROME DA CONTAMINAZIONE BATTERICA DELL’INTESTINO TENUEConcentrazione batterica /ml di aspirato in condizioni fisiologiche :

Stomaco < 103/ml Piccolo Intestino 102-105/ml Colon 1012/ml

La sovracrescita batterica del piccolo intestino (SIBO) si definisce come la presenza di concentrazioni batteriche superiori a

105CFU/ml all’esame colturale dell’aspirato digiunale, considerata la metodica gold standard per la diagnosi di questa condizione.

INDAGINI DIAGNOSTICHE

Anamnesi ed Esame Obiettivo

Esame Colturale dell’Aspirato Digiunale

Breath Test

H2/CH4 13CO2

Test di Malassorbimento, Test di Schilling

Indagini Radiologiche

Endoscopia con Biopsia

Allergia al nichel

Recentemente è stata osservata una sindrome sitemica da allergiaal nichel (SNAS) caratterizzata dall’insorgenza di sintomi legatiall’interessamento di vari apparati, consequenziali all’ingestione dinichel attraverso gli alimenti. Nella quasi totalità dei casi, lasindrome sistemica da allergia al nichel coesiste con unadermatite da contatto da nichel.

•P.L.Minciullo,A.Saija,D.Trombetta,L.Ricciardi,G.Di Pasquale,S.Gangemi, Serum levels of sICAM-1 in subjectsaffected by systemic nickel allergy syndrome,It. J. Allergy Clin. Immunol.2006;16:109-113

•M.Turi,F.Di Claudio, N.Paone, S.Ramondo, A.Ranzetti, E. Cavallucci, D.Schiavino, M.Minelli,M.Di Gioacchino,Aspetti clinici della sindrome sistemica da allergia al nichel, SIAIC 2007

Accurata anamnesi

Valutazione allergologica

Sospetta reazione IgE mediata Sospetta reazione non IgE mediata

Breath test

lattosio, lattulosioTest cutanei /prick by prick RAST

+- + -

Dieta di esclusione/reintroduzione

Valutazione dietologica

Ulteriori indagini gastroenterologiche

Valutazione gastroenterologica

Intervento terapeutico/dietologico

Valutazione psicologica

Patch test nichel

FAMIGLIAALL’ATTO DELL’ISCRIZIONE METTE A CONOSCENZA LA SCUOLA DEL RISCHIO DI ANAFILASSI

SCUOLA:CONSEGNA ALLA FAMIGLIA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI ALLERGIA ALIMENTARE GRAVE A RISCHIO ANAFILASSI (**):TALE SCHEDA DOVRA’ ESSERE RESTITUITA ALLA SCUOLA DOPO COMPILAZIONE

SI RECA ALL’UCT PER:•LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA DI DIETA•LA CONSEGNA DEL CERTIFICATO MEDICO REDATTO DAL MEDICO CURANTE (PLS/MMG/SPECIALISTA) IN CUI VENGA INDICATO CHIARAMENTE L’ELENCO DEGLI ALIMENTI NON CONSENTITI ED IL PERIODO DI APPLICAZIONE

TRASMETTE LA SCHEDA DI SEGNALAZIONE (**) A:•SEGRETERIA UOAC DELL’ASL3 GENOVESE•OSSERVATORIO PER LE GRAVI REAZIONI AD ALIMENTI Ospedale San Martino Unità Operativa Complessa Allergologia

L’OSSERVATORIO VERIFICA LE SCHEDE DI SEGNALAZIONE DI MINORI A RISCHIO ANAFILASSI DA ALIMENTI , REGISTRA I CASI, E PROVVEDE UNA SCHEDA IDENTIFICATIVA CHE COMPRENDE:• DATI anagrafici del bambino•Istituto Scolastico, Classe, insegnante di riferimento•NUMERO di telefono dei genitori•FIRMA del medico di riferimento per l’AA•AUTORIZZAZIONE-DELEGA da parte dei genitori alla somministrazione dei farmaci e al trattamento dei dati sensibili. •ALIMENTO allergenico•CODICE di gravità•Descrizione sintomi di allarme•Piano terapeutico emergenzaIn base alla gravità delle reazioni stesse sono classificati come Codici “gialli” (pregressa Reazioni di grado 1, 2 e 3 secondo Sampson ) e “rossi” (Reazioni di grado 4e 5).

LA SCHEDA IDENTIFICATIVA VIENE TRASMESSA A:FamigliaScuolaUOACUnità Operativa Complessa 118

INDICAZIONE PER LA GESTIONE DELLA ANAFILASSI LINEE GUIDA

World Allergy OrganizationA)• Dotare il Paziente di

Adrenalina autoiniettabile• Consegnare un Action Plan• Consegnare una tessera

identificativaB)• Inviare dallo Specialista

allergologo per la diagnosi eziologica

C)• Formazione su norme

preventive• Terapia desensibilizzante per

imenotteri e farmaci

GRAZIE per l’attenzione