Déficit Vitamina Déficit Vitamina B12B12

Paloma González Paloma González EscobarEscobar

Varón de 45 años derivado Varón de 45 años derivado

desde Centro de Saluddesde Centro de Salud Anemia Anemia 8,58,5 g/dl; VCM 100 fL g/dl; VCM 100 fL Déficit de Vitamina B12 Déficit de Vitamina B12 108108 pg/ml pg/ml

(200.0 - 900.0)(200.0 - 900.0)

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

No RAMCNo RAMCNo hábitos tóxicosNo hábitos tóxicosNo Factores de Riesgo CardiovascularNo Factores de Riesgo CardiovascularNo antecedentes familiares de interés.No antecedentes familiares de interés.Intervenciones quirúrgicas: Quiste Intervenciones quirúrgicas: Quiste TiroglosoTiroglosoTratamiento: Optovite B12 Tratamiento: Optovite B12

AnamnesisAnamnesisDesde hace dos años presenta brotes deDesde hace dos años presenta brotes de dolor intenso, enrojecimiento e inflamación dolor intenso, enrojecimiento e inflamación articular en articular en MTCF e IFPMTCF e IFP de ambas manos. de ambas manos.Despareciendo de forma espontánea sin Despareciendo de forma espontánea sin secuelas. Entre brotes pueden pasar días o secuelas. Entre brotes pueden pasar días o meses y está en relación con situaciones de meses y está en relación con situaciones de estrés. estrés. No perdida de peso. No astenia. No No perdida de peso. No astenia. No sudoración nocturna. No refiere lesiones sudoración nocturna. No refiere lesiones cutáneas. No alteraciones en el ritmo cutáneas. No alteraciones en el ritmo intestinal.intestinal.

Exploración FísicaExploración FísicaTA 135/72; afebril. FC. 76lpm. Sat O2 98%. Eupneico.TA 135/72; afebril. FC. 76lpm. Sat O2 98%. Eupneico.BEG.Bien hidratado y perfundido.BEG.Bien hidratado y perfundido.Normocoloración en piel y mucosas.Normocoloración en piel y mucosas.No lesiones cutáneas. Pezón supernumerario derecho..No lesiones cutáneas. Pezón supernumerario derecho..AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos.AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos.AP: MVC.AP: MVC.Abdomen:RHA+,blando ,no doloroso, no masas ni Abdomen:RHA+,blando ,no doloroso, no masas ni visceromegalias.visceromegalias.Extremidades: No datos de flogosis. Pulsos periféricos Extremidades: No datos de flogosis. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemapresentes y simétricos. No edemaSensibilidad vibratoria y posicional conservadas. Sensibilidad vibratoria y posicional conservadas. Marcha normal. Romberg negativoMarcha normal. Romberg negativo

FisiopatologíaFisiopatología

Causas déficit Vit. Causas déficit Vit. B12B12Nutricionales:Nutricionales:

Dieta: Vegetarianos, aporte insuficiente durante el embarazo, recién Dieta: Vegetarianos, aporte insuficiente durante el embarazo, recién nacidos de madres con déficit de B12.nacidos de madres con déficit de B12.

Gástricas:Gástricas: Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa Gastrectomía, cirugía bariátricaGastrectomía, cirugía bariátrica GastritisGastritis Gastritis atrófica metaplásica autoinmuneGastritis atrófica metaplásica autoinmune H.pyloriH.pylori

Insuficiencia PancreáticaInsuficiencia PancreáticaAlteraciones ileales:Alteraciones ileales:

Síndrome de mal absorciónSíndrome de mal absorción Resección ilealResección ileal Enfermedad de ChronEnfermedad de Chron Asa ciegaAsa ciega Esprúe, tuberculosis, linfomaEsprúe, tuberculosis, linfoma

Fármacos:Fármacos: IBPs, Metformina, anticonceptivos orales, Neomicina, PAS, IBPs, Metformina, anticonceptivos orales, Neomicina, PAS, Colchicina, Zidovudina, Azatioprina, Metotrexate, 5-FU, difenilhidantoínaColchicina, Zidovudina, Azatioprina, Metotrexate, 5-FU, difenilhidantoína

Deficiencia hereditaria de Transcobalamina IIDeficiencia hereditaria de Transcobalamina II

Otros: Otros: Diphyllobothrium latum platelminto, parásito en peces platelminto, parásito en peces

Pruebas DiagnósticasPruebas DiagnósticasHEMOGRAMAHEMOGRAMA..

SERIE BLANCASERIE BLANCA Leucocitos 9.32 x10E3/microL, Leucocitos 9.32 x10E3/microL, Neutrófilos 5.94 10E3/microL, Neutrófilos 5.94 10E3/microL, Linfocitos 2.2210E3/microLLinfocitos 2.2210E3/microL

SERIE ROJASERIE ROJA Hematíes 5.71 10E6/microLHematíes 5.71 10E6/microL Hemoglobina Hemoglobina 13.30 13.30 g/dL, g/dL, V.C.M V.C.M 74.8074.80 fL fL, H.C.M , H.C.M

23.30pg23.30pg Plaquetas 347.00 10E3/microLPlaquetas 347.00 10E3/microL Frotis: Anisocitosis Frotis: Anisocitosis Reticulocitos: Reticulocitos: 2%2%

Pruebas DiagnósticasPruebas DiagnósticasCreatinina 1.1 mg/dl, Urea 39 mg/dl, Ac. Urico Creatinina 1.1 mg/dl, Urea 39 mg/dl, Ac. Urico 8.3 mg/dl, Colesterol 8.3 mg/dl, Colesterol 245245 mg/dl, Colesterol mg/dl, Colesterol LDL (Calculado) LDL (Calculado) 165165 mg/dl, Triglicéridos mg/dl, Triglicéridos 202202 mg/dl,  LDH 297 U/Lmg/dl,  LDH 297 U/L

Vitamina B12 Vitamina B12 257257 pg/mL ,Ac. Fólico 4.7 ng/mL, pg/mL ,Ac. Fólico 4.7 ng/mL,

Hierro Hierro 2222 µg/dl, Ferritina µg/dl, Ferritina 44 ng/ml, Transferrina ng/ml, Transferrina 311 mg/dl, Saturación de Transferrina 5 % 311 mg/dl, Saturación de Transferrina 5 % Homocisteína Homocisteína 33.333.3 µmol/L µmol/L

Anti-cél. parietales gástricas Anti-cél. parietales gástricas POSITIVOPOSITIVO 1/6401/640Anti-factor intrínseco Anti-factor intrínseco POSITIVOPOSITIVO

ANEMIA PERNICIOSAANEMIA PERNICIOSAAnemia por carencia de B12 a causa de déficit de FI producido por Anemia por carencia de B12 a causa de déficit de FI producido por cel parietales.cel parietales.Causa más frecuente de anemia megaloblastica.Causa más frecuente de anemia megaloblastica.Enfermedad auto inmuneEnfermedad auto inmuneAC anti cel parietales(90%)AC anti cel parietales(90%)AC anti FIAC anti FIExiste un tipo de AP juvenil en <10años cursa con atrofia GS, Existe un tipo de AP juvenil en <10años cursa con atrofia GS, aclorhidria y AC anti FI aclorhidria y AC anti FI Helicobacter Py ???Helicobacter Py ???

aparece fase inicial de GA aparece fase inicial de GA inducir proceso auto inmunitario contra cel parietales inducir proceso auto inmunitario contra cel parietales

ANENIA MACROCITICAANENIA MACROCITICADEFICIT B12 DEFICIT B12 DEFICIT DE FI DEFICIT DE FI ATROFIA MUCOSA GS (BX)ATROFIA MUCOSA GS (BX)

Esófago: Esófago con motilidad y mucosa conservadas. No Esófago: Esófago con motilidad y mucosa conservadas. No se observan varices ni lesiones esofágicas. Unión se observan varices ni lesiones esofágicas. Unión gastroesofágica situada con hiato ligeramente gastroesofágica situada con hiato ligeramente desplazado.desplazado.

Estómago:La mucosa del Estómago:La mucosa del cuerpo y el fondocuerpo y el fondo presentan un aspecto atrófico, presentan un aspecto atrófico, con llamativa con llamativa carencia de pliegues, lo que permite visualizar carencia de pliegues, lo que permite visualizar el árbol vascularel árbol vascular. Antro de aspecto normal. En . Antro de aspecto normal. En retrovisión se aprecia incompetencia cardial.retrovisión se aprecia incompetencia cardial.

Píloro y Duodeno: Sin alteraciones.Píloro y Duodeno: Sin alteraciones. JUICIO DIAGNÓSTICO:JUICIO DIAGNÓSTICO:

SUGESTIVO DE GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICASUGESTIVO DE GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA. .

GastroscopiaGastroscopia

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Biopsias de mucosa gástrica de tipo antral y Biopsias de mucosa gástrica de tipo antral y fúndico con fúndico con gastritis crónica atróficagastritis crónica atrófica de de predominio fúndico, con extensa metaplasia predominio fúndico, con extensa metaplasia intestinal, sin signos de actividad intestinal, sin signos de actividad inflamatoria aguda, ni de displasia epitelialinflamatoria aguda, ni de displasia epitelial. . No se hanNo se han observado bacilos de tipo H. pylori observado bacilos de tipo H. pylori

NOTAS: El predominio NOTAS: El predominio fúndico fúndico de la afectación de la afectación sugiere etiología autoinmunesugiere etiología autoinmune del proceso. del proceso.

¿Pediríais hormonas ¿Pediríais hormonas tiroideas?tiroideas?

¿Por qué?¿Por qué?

TSH TSH 69.46 69.46 µIU/ml, T4 libre µIU/ml, T4 libre 0.49 0.49 ng/dl, T3 libre ng/dl, T3 libre 2.22 2.22 pg/mlpg/ml

Ac. Antitiroglobulina Ac. Antitiroglobulina >2500 >2500 U/mLU/mL

Ac Antimicrosomales TPO Ac Antimicrosomales TPO >13000 >13000 U/mLU/mL

Ecografía tiroidea:Ecografía tiroidea: Tiroides de Tiroides de tamaño y características normales, tamaño y características normales, sin presencia de nodularidad.sin presencia de nodularidad.

Gammagrafía Tiroidea:Gammagrafía Tiroidea: Hipocaptación generalizada Hipocaptación generalizada homogénea. Compatible con tiroditis.homogénea. Compatible con tiroditis.

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa

Tiroditis Tiroditis AutoinmuneAutoinmune

¿Ferropenia?¿Ferropenia?

Pruebas DiagnósticasPruebas DiagnósticasColonoscopia :Colonoscopia : Hemorroides externas Hemorroides externas grado IV. Divertículos aislados en el sigma.grado IV. Divertículos aislados en el sigma.

TACTACTÓRAX: No se observan ganglios de tamaño TÓRAX: No se observan ganglios de tamaño

significativo.Bullas aisladas en ambos significativo.Bullas aisladas en ambos vértices pulmonares. No se observan vértices pulmonares. No se observan nódulos pulmonares.nódulos pulmonares.

ABDOMEN:ABDOMEN:Colelitiasis.Quiste hepático en segmento VI Colelitiasis.Quiste hepático en segmento VI

de pequeño tamaño.de pequeño tamaño.No se observa dilatación de vía biliar.Quistes No se observa dilatación de vía biliar.Quistes

renales. Discreto crecimiento prostático.renales. Discreto crecimiento prostático.

FerropeniaFerropenia

*Mala absorción de hierro por :*Mala absorción de hierro por :gastritis atrófica –hipoclorhidria-impide paso de ferrico a gastritis atrófica –hipoclorhidria-impide paso de ferrico a

ferroso para absorción en duodeno.ferroso para absorción en duodeno.

*Aumento de necesidad de hierro para remontar la anemia *Aumento de necesidad de hierro para remontar la anemia de 8 a 13 gr. de hb.de 8 a 13 gr. de hb.

*Se descarta perdidas digestivas realizando estudio con *Se descarta perdidas digestivas realizando estudio con cápsula endoscopica cápsula endoscopica

Anemia PerniciosaAnemia PerniciosaTiroditis Tiroditis AutoinmuneAutoinmuneFerropenia Ferropenia ¿Artritis?¿Artritis?

Pruebas DiagnósticasPruebas DiagnósticasAntinucleares+ENA+DNA POSITIVO >=1/640. Antinucleares+ENA+DNA POSITIVO >=1/640. HOMOGENEO-GRANULARHOMOGENEO-GRANULAR

Anti-dsDNA 11 (Dudoso)Anti-dsDNA 11 (Dudoso) Anti-ENA Scl 70 0.5 (Negativo)Anti-ENA Scl 70 0.5 (Negativo) Anti-ENA SS-A/Ro 0.5 (Negativo)Anti-ENA SS-A/Ro 0.5 (Negativo) Anti-ENA SS-B/La 0.4 (Negativo)Anti-ENA SS-B/La 0.4 (Negativo) Anti-ENA RNP-70 0.8 (Negativo)Anti-ENA RNP-70 0.8 (Negativo) Ac. anti-ENA Sm 0.6(Negativo)Ac. anti-ENA Sm 0.6(Negativo)

Proteina c reactiva 3.3 mg/L; VSG 7mm/sProteina c reactiva 3.3 mg/L; VSG 7mm/sFactor reumatoide Factor reumatoide 256.00 256.00 UI/mlUI/mlAnti-peptidocíclicos citrulinadosAnti-peptidocíclicos citrulinados 348348 (Positivo) (Positivo) Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 4.96 (Negativo)Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 4.96 (Negativo)Parvovirus B19 IgM: NegativoParvovirus B19 IgM: NegativoParvovirus B19 IgG: Positivo Parvovirus B19 IgG: Positivo

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

¿Artritis Reumatoide?¿Artritis Reumatoide?

Afectación de más de tres Afectación de más de tres articulacionesarticulaciones

FR + y Anti-pep.cíclicos FR + y Anti-pep.cíclicos citrulinadoscitrulinados + +

Duración mayor de 6 semanasDuración mayor de 6 semanas

VSG y PCR dentro de la normalidadVSG y PCR dentro de la normalidad

2010 AC/Eular

DiagnósticoDiagnóstico

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa Tiroiditis AutoinmuneTiroiditis Autoinmune Ferropenia Ferropenia Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

SÍNDROME SÍNDROME POLIGLANDULAR POLIGLANDULAR

AUTOINMUNE TIPO AUTOINMUNE TIPO IIIBIIIB

(Anemia perniciosa, (Anemia perniciosa, Tiroiditis, Artritis Tiroiditis, Artritis

Reumatoide)Reumatoide)

SeguimientoSeguimiento

CON displasia Gastritis atrófica y/o metaplasia

SIN displasia

3 años <12mesesTras Tº y 6 -12 meses

Estadiaje y Resección

Helicobacter Pilory erradicación

Bajo grado Alto grado

Grado displasia

Cromoendoscopia ampliada y/o imagen banda estrecha

Lesión endoscópica no visibleExtesión

BX múltiples:

:>2 cuerpo >2antro

curvatura < y >

Leve o moderada atrofia Gs o metaplasia

intestinal solo en antro

Atrofia Gs o Metaplasia

intestinal en antro y cuerpo

Lesión endoscópica visible

Mensajes para casaMensajes para casa

Asociación autoinmune de Asociación autoinmune de patología gástrica y tiroidea.patología gástrica y tiroidea.Tratamiento, reposición de Tratamiento, reposición de Vit.B12 y monitorización de Vit.B12 y monitorización de ferropeniaferropeniaSeguimiento endoscópico según Seguimiento endoscópico según recomendaciones.recomendaciones.