Curso de Windows XP - Cursos Online SP · 7 1.1 Estado nutricional No plano individual ou...
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Seja bem Vindo! Curso Avaliação Nutricional CursosOnlineSP.com.br Carga horária: 55 hs
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Seja bem Vindo!
Curso
Avaliação Nutricional CursosOnlineSP.com.br
Carga horária: 55 hs
Conteúdo
Estado nutricional ................................................................................................. Pág. 7
Antropometria ....................................................................................................... Pág. 8
Dados para a avaliação do estado nutricional ...................................................... Pág. 9
Método Antropométrico ........................................................................................ Pág. 11
Pesando e medindo crianças ............................................................................... Pág. 14
Pesando crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos ............................ Pág. 16
Como coletar o comprimento e a altura ............................................................... Pág. 17
Circunferências corporais ..................................................................................... Pág. 19
Pregas cutâneas .................................................................................................. Pág. 23
Crianças ............................................................................................................... Pág. 32
Índices antropométricos ....................................................................................... Pág. 32
Dados complementares ....................................................................................... Pág. 35
Passos para o diagnóstico nutricional da criança ................................................ Pág. 40
Orientações para cada situação de diagnóstico ................................................... Pág. 44
Orientações para a alimentação saudável ........................................................... Pág. 47
Adolescente (10 anos a 20 anos de idade) .......................................................... Pág. 05
Adulto (20 a 60 anos de idade) ........................................................................... Pág. 54
Idoso (após 60 anos) ........................................................................................... Pág. 58
Gestante ............................................................................................................... Pág. 61
Orientações para a alimentação saudável ........................................................... Pág. 70
Bibliografia ........................................................................................................... Pág. 73
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1.1 Estado nutricional
No plano individual ou biológico, o estado nutricional é o resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais. O estado nutricional pode ter três tipos de manifestação orgânica:
- Adequação Nutricional (Eutrofia): manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo em relação às necessidades nutricionais. - Carência Nutricional: manifestações produzidas pela insuficiência quantitativa e/ou qualitativa do consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais. - Distúrbio Nutricional: manifestações produzidas pelo excesso e/ou desequilíbrio de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais. Avaliação do estado nutricional
A avaliação do estado é um aspecto importante no estabelecimento de situações de risco, no diagnóstico nutricional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças.
Sua importância é reconhecida tanto na atenção primária, para
acompanhar o crescimento e a saúde da criança e do adolescente, quanto na detecção precoce de distúrbios nutricionais, como desnutrição e obesidade.
Na avaliação da condição nutricional os seguintes parâmetros devem
ser levados em conta: - Anamnese clínica e nutricional.
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- Exame físico detalhado (busca de sinais clínicos relacionados a distúrbios nutricionais). Aferição dos parâmetros antropométricos. - Avaliação da composição corporal (antropometria e exames subsidiários). - Exames bioquímicos. 1.2 Antropometria
Para a vigilância do estado nutricional é preconizado o método antropométrico de avaliação. A antropometria é um método de investigação em nutrição baseado na medição das variações físicas e na composição corporal global.
É aplicável em todas as fases do ciclo de vida e permite a
classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional. Esse método tem como vantagens ser barato, simples, de fácil aplicação e padronização, além de pouco invasivo.
Ademais, possibilita que os diagnósticos individuais sejam agrupados
e analisados de modo a fornecer o diagnóstico de coletivo, permitindo conhecer o perfil nutricional de um determinado grupo.
A antropometria, além de ser universalmente aceita, é apontada como
sendo o melhor parâmetro para avaliar o estado nutricional de grupos populacionais.
Cada uma das fases do ciclo de vida possui referências e pontos de
corte diferenciados.
Fases do ciclo de vida: - Criança: menor de 10 anos de idade - Adolescente: maior ou igual a 10 anos e menor que 20 anos de
idade - Adulto: maior ou igual a 20 anos e menor que 60 anos de idade - Idoso: maior ou igual a 60 anos de idade - Gestante: mulher com idade maior que 10 anos e menor que 60
anos de idade
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1.3 Dados para a avaliação do estado nutricional
Dados de identificação: - Data de nascimento (idade) - Sexo
Dados antropométricos: - Peso - Altura Índice e ponto de corte
O índice é o resultado da razão entre duas ou mais medidas/variáveis
que, isoladamente, não fornece um diagnóstico. A importância do índice é a possibilidade de interpretar e agrupar medidas.
Exemplo: Peso em relação à idade. Para ser feito um diagnóstico
antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com os valores de referência ditos como “normais”, para identificar se existe alteração ou não.
Os limites de normalidade são chamados de pontos de corte. Os
pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade.
Padrão ou população de referência É uma população cujas medidas foram aferidas em indivíduos sadios,
vivendo em condições socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias, tornando-se uma referência para comparações com outros grupos. Com a distribuição gráfica das medidas de peso e altura de indivíduos normais, são construídas curvas de referência.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde
recomendam às crianças a referência internacional do National Center for Health Statistics - NCHS, publicado em 1977. Porém, em 2006 foi lançada pela Organização Mundial de Saúde, as novas Curvas para Avaliação do Crescimento da Criança de 0 a 5 anos de 5 a 19 anos, e têm sido adotadas no lugar das curvas do NCHS (1977), estando dispostas, inclusive, nas Cadernetas de Saúde das Crianças, disponibilizados nos postos de saúde.
O gráfico das curvas está disponível no site da Coordenação Geral de
Alimentação e Nutrição, como você pode visualizar a seguir:
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Percentil Percentil é a medida estatística proveniente da divisão de uma série
de observações em 100 partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada ponto da divisão corresponde a um percentil.
Recomendação da OMS e do Ministério da Saúde para os índices antropométricos adotados pela Vigilância Alimentar e Nutricional
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1.4 Método Antropométrico
O método antropométrico permite a avaliação do peso e da altura e outras medidas do corpo humano. Ele representa um importante recurso para a avaliação do estado nutricional do indivíduo e ainda oferece dados para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças.
Aqui serão descritos os procedimentos comumente utilizados para a correta tomada das medidas antropométricas.
Pesar e medir são atividades de rotina e por serem atividades
relativamente simples, a maioria das pessoas julga-se apta a realizá-las. No entanto, erros nos procedimentos, na leitura ou na anotação da medida podem ocorrer.
Também é preciso cuidado com a manutenção dos equipamentos.
Dentre os equipamentos utilizados, a balança é o que gera mais erros por falta de manutenção. Na dúvida, deve-se sempre repetir o procedimento.
Na manutenção dos antropômetros de madeira, é importante observar
se está localizado em lugar seco, pois existe o risco de empenar com a umidade local gerando erros na medição.
Recomenda-se que o antropômetro horizontal (para medir o
comprimento de crianças menores de 2 anos) e a balança pediátrica sejam apoiados em mesa ou bancada, confeccionadas em material firme e resistente (por exemplo, metal, mármore ou madeira). O antropômetro vertical e a balança plataforma devem ser colocados em parede lisa e sem rodapé.
É importante conferir os equipamentos utilizados rotineiramente, antes
de cada pesagem ou medição. Além disso, o local de instalação dos equipamentos deve ser escolhido de modo a:
- oferecer claridade suficiente para que se possa fazer uma boa leitura da escala de medidas;
- permitir a privacidade do indivíduo e de sua família; - proporcionar conforto térmico, evitando-se correntes de ar que
podem afetar, especialmente, os bebês e as pessoas idosas; - ter espaço suficiente para permitir o trabalho dos profissionais e a
presença da mãe e/ou familiares.
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Balança É o instrumento utilizado para medir a massa corporal total. O
equipamento deverá ter precisão necessária para informar o peso de um indivíduo o mais exato possível.
A precisão da escala numérica das balanças varia de acordo com o
tipo (mecânica ou eletrônica) ou com o fabricante. É recomendável que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de dez gramas e, as balanças tipo plataforma, de 100 gramas.
Isso porque pequenas alterações no peso são indicadores nutricionais
importantes, em particular, para as crianças menores de dois anos. A balança deve estar instalada em local nivelado, pois o equipamento deve permanecer estável durante o procedimento.
Existem vários tipos de balança, sendo as mais recomendadas para
uso em estabelecimentos de saúde as seguintes: - balança pediátrica ou “tipo-bebê”: utilizada para crianças
menores de 2 anos ou com até 16 kg; pode ser mecânica ou eletrônica (digital).
- balança plataforma: pesa crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos, inclusive gestantes e nutrizes; pode ser mecânica ou eletrônica(digital).
- balança de campo ou tipo pêndulo: esta balança é assim
denominada porque é portátil e foi idealizada para utilização em atividades externas ao serviço de saúde.
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- balança de campo tipo eletrônica (digital): esta balança é também
portátil, apropriada para o trabalho de campo como pesquisas populacionais ou chamadas nutricionais.
Antropômetro
É o equipamento utilizado para medir o comprimento de crianças menores de dois anos e a estatura de crianças, adolescentes e adultos. Pode ser denominado de antropômetro, régua antropométrica, infantômetro ou pediômetro.
Para indivíduos maiores de dois anos e adultos, é utilizado o antropômetro vertical ou estadiômetro. Existem vários modelos de antropômetros verticais e horizontais, sendo os materiais mais comuns madeira e alumínio.
Fita métrica É utilizada somente para medir a circunferência da cintura e do quadril
em adultos. Utilizar, de preferência, uma fita métrica de material resistente, inelástica e flexível, com precisão de 0,1 cm. A fita comum (de costura) não deve ser utilizada, pois tende a esgarçar com o tempo, alterando assim a medida.
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1.5 Pesando e medindo crianças O ato de pesar e medir requer contato físico e isto pode gerar uma
situação normal de insegurança e estresse nas crianças. A situação pede concentração, paciência e muita cordialidade.
Nunca se deve pesar ou medir uma criança sem antes conversar com
ela e/ou com a família explicando o que vai ser feito. Não subestime a força ou a agilidade das crianças, mesmo as muito pequenas.
Muitas crianças costumam chorar durante a tomada do peso ou da
altura. Caso o choro não cesse e o nível de estresse fique alto, solicite à mãe que pegue a criança no colo e aguarde alguns momentos.
- Pesando crianças menores de dois anos:
As crianças menores de dois anos devem ser pesadas e medidas sempre completamente despidas e na presença da mãe ou do responsável, pois estas devem auxiliar na retirada da roupa da criança e na tomada da medida. Lembre-se que uma fralda molhada pode representar até 20% do peso de uma criança. Se for utilizar balança pediátrica ou “tipo bebê”:
A balança pediátrica ou “tipo bebê” é o equipamento apropriado para
crianças menores de dois anos que ainda não ficam de pé com segurança. É preciso ter muito cuidado para pesar crianças pequenas, a fim de se evitar acidentes.
Certificar-se de que a balança está apoiada sobre uma superfície
plana, lisa e firme. Forrar o prato com uma proteção (papel descartável ou fralda) antes de calibrar a balança para evitar erros na pesagem.
1º Passo: destravar a balança. 2º Passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o
fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador.
3º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.
4º Passo: após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada.
5º Passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável. 6º Passo: colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de
modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança mantendo a
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criança parada o máximo possível nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento.
7º Passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos.
8º Passo: depois, mover o cursor menor para marcar os gramas. 9º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam
nivelados. 10º Passo: travar a balança, evitando, assim, que sua mola desgaste,
assegurando o bom funcionamento do equipamento. 11º Passo: realizar a leitura de frente para o equipamento com os
olhos no mesmo nível da escala a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores.
12º Passo: anotar o peso. 13º Passo: retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala
numérica. Se for utilizar balança pediátrica eletrônica (digital):
1º Passo: a balança deve estar ligada antes de a criança ser colocada sobre a mesma. Esperar que a balança chegue ao zero.
2º Passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável. 3º Passo: colocar a criança despida no centro do prato da balança,
sentada ou deitada, de modo que o peso fique distribuído. Manter a criança parada (o máximo possível) nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento.
4º Passo: aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e
realizar a leitura. 5º Passo: anotar o peso.
Se for utilizar balança suspensa tipo pêndulo:
Para o uso de balanças suspensas (tipo pêndulo), observar que
devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualização da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de saúde. As orientações descritas para o uso da balança mecânica pediátrica podem ser adaptadas para a técnica de pesagem com balanças suspensas.
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1.6 Pesando crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos
As crianças maiores de dois anos devem ser pesadas descalças e com roupas bem leves. O ideal é usar apenas calcinha, short ou cueca, na presença da mãe ou do responsável.
Os adultos e adolescentes devem ser pesados descalços e usando
roupas leves. Devem ser orientados a retirarem objetos pesados tais como chaves, cintos, óculos, telefones celulares e quaisquer outros objetos que possam interferir no peso total. Se for utilizar balança mecânica de plataforma:
Certificar-se de que a balança plataforma está afastada da parede. 1º Passo: destravar a balança. 2º Passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o
fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador.
3º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam
nivelados. 4º Passo: após a calibração da balança, ela deve ser travada e só
então a criança, adolescente e adulto subirá na plataforma para ser pesado. 5º Passo: posicionar a criança, adolescente e adulto de costas para a
balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição.
6º Passo: destravar a balança. 7º Passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica, para
marcar os quilos. 8º Passo: depois mover o cursor menor para marcar os gramas. 9º Passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam
nivelados. 10º Passo: travar a balança, evitando, assim, que sua mola desgaste,
assegurando o bom funcionamento do equipamento. 11º Passo: realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de
visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 12º Passo: anotar o peso.
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13º Passo: retirar a criança, adolescente e adulto. 14º Passo: retornar os cursores ao zero na escala numérica.
Se for utilizar balança eletrônica (digital): 1º Passo: a balança deve estar ligada antes da criança, adolescente
ou adulto ser colocado sobre ela. Esperar que a balança chegue ao zero. 2º Passo: colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do
equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição.
3º Passo: realizar a leitura após o valor do peso estar fixado no visor. 4º Passo: anotar o peso.
1.7 Como coletar o comprimento e a altura A medida da altura pode ser obtida na posição deitada, em sentido horizontal, quando se trata do comprimento e, na posição em pé, no sentido vertical, para o que se denomina estatura. Altura
Na língua portuguesa, a palavra estatura é sinônimo de altura; na língua inglesa existe a palavra “stature” e “height” (tradução: estatura ou altura) que significa a altura do indivíduo medida na posição “stand up”, isto é, de pé; existe ainda a palavra “length” (tradução:comprimento) que denomina o comprimento de crianças obtido na posição horizontal.
Assim, o termo “altura”, em português, serve tanto para expressar o comprimento (deitado) quanto a altura ou estatura (em pé).
Neste tópico adotamos o termo “comprimento” para a altura de
crianças menores de dois anos e o termo estatura para a altura de crianças maiores de dois anos, adolescentes ou adultos.
Comprimento para crianças menores de dois anos
O comprimento é a distância que vai da sola (planta) dos pés descalços, ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a criança deitada em superfície horizontal, firme e lisa.
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Deve-se retirar os sapatos da criança. Deve-se, também, retirar toucas, fivelas ou enfeites de cabelo que possam interferir na tomada da medida.
1º Passo: deitar a criança no centro do antropômetro, descalça e com
a cabeça livre de adereços. 2º Passo: manter, com a ajuda da mãe/responsável: - a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento,
com o pescoço reto e o queixo afastado do peito; - os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio do
antropômetro; - os braços estendidos ao longo do corpo. 3º Passo: as nádegas e os calcanhares da criança em pleno contato
com a superfície que apoia o antropômetro. 4º Passo: pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para
baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés, com cuidado para que não se mexam.
5º Passo: realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de
que a criança não se moveu da posição indicada. 6º Passo: anotar o resultado.
Altura para crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos
A estatura é a medida do indivíduo na posição de pé, encostado numa parede ou antropômetro vertical.
1º Passo: posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com
a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos.
2º Passo: encostar os calcanhares, ombros e nádegas em contato
com o antropômetro/parede. 3º Passo: os ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem
como a parte interna de ambos os joelhos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas.
4º Passo: abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a
cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar a criança, adolescente ou adulto, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu.
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5º Passo: realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do
equipamento. 6º Passo: anotar o resultado.
1.8 Circunferências corporais Como coletar a circunferência da cintura (adultos)
Esta medida permite uma avaliação aproximada da massa de gordura intra-abdominal e da gordura total do corpo. É utilizada na avaliação da distribuição de gordura em adultos, visto que algumas complicações, como as doenças metabólicas crônicas, estão associadas à deposição da gordura abdominal.
1º Passo: a pessoa deve estar de pé, ereta, abdômen relaxado,
braços estendidos ao longo do corpo e os pés separados numa distância de 25-30 cm.
2º Passo: a roupa deve ser afastada, de forma que a região da
cintura fique despida. A medida não deve ser feita sobre a roupa ou cinto. 3º Passo: o profissional deve estar de frente para a pessoa, segurar o
ponto zero da fita métrica em sua mão direita e, com a mão esquerda, passar a fita ao redor da cintura ou na menor curvatura localizada entre as costelas e o osso do quadril (crista ilíaca).
4º Passo: deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as
partes da cintura; não deve ficar larga, nem apertada. 5º Passo: pedir à pessoa que inspire e, em seguida, que expire
totalmente. Realizar a leitura imediata antes que a pessoa inspire novamente.
6º Passo: anotar a medida.
Como coletar a circunferência do quadril (adultos)
1º Passo: o adulto deve estar com o mínimo de roupas possível, permanecendo de pé, ereto, com os braços afastados do corpo e com os pés juntos.
2º Passo: o profissional deve se posicionar de forma a ter uma visão
lateral e ampla da região das nádegas.
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3º Passo: a fita métrica deve ser colocada ao redor do quadril, na área de maior diâmetro, sem comprimir a pele.
4º Passo: Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as
partes, de modo que a fita não esteja nem larga, nem apertada. 5º Passo: realizar a leitura. 6º Passo: anotar a medida.
Circunferência braquial (CB)
A circunferência do braço reflete a composição corpórea total sem distinguir tecido adiposo e massa magra. Essa medida é obtida no ponto médio do braço, estando este estendido, não dominante, e no mesmo local onde foi obtida a prega cutânea tricipital.
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Distribuição em percentis da circunferência braquial
Circunferência muscular do braço (CMB)
A circunferência muscular do braço (CMB) é uma medida derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT). A CMB é
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considerada um bom indicador da reserva do tecido muscular, sem corrigir a área óssea. Sua aplicação, suas vantagens e desvantagens são iguais às da medida da circunferência do braço.
Fórmula simplificada para determinação da CMB:
CMB (cm) = circunferência do braço (cm) – (0,314 x dobra cutânea tricipital)
Para referência da classificação da CMB é utilizada a tabela percentilar abaixo. Valores abaixo do P5 são indicadores de risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição.
Diferentemente do que ocorre com as outras medidas, valores acima do P95 não indicam excesso de gordura corporal, visto que se trata da medida indireta do tecido muscular. Percentis da circunferência muscular do braço (cm):
Circunferência abdominal
Para tirar essa medida, deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Esta medida serve para avaliação indireta da gordura visceral.
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Distribuição em percentis da circunferência abdominal
1.9 Pregas cutâneas
A medição das pregas cutâneas é um meio para estabelecer a massa corpórea de gordura. A medida isolada da prega cutânea do tríceps oferece uma estimativa das reservas gordurosas subcutâneas, que se relaciona com o volume de gordura do organismo.
A prega cutânea deve ser medida com adipômetro que mantenha
pressão constante, portanto, devem possuir mecanismos reguladores de pressão.
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O procedimento descrito é usado para medir a prega cutânea sobre o tríceps do braço não dominante:
- pedir à pessoa que deixe o braço solto e relaxado. - com uma fita métrica, medir o comprimento entre axila e o cotovelo e
marcar este ponto médio. - aproximadamente 2 cm acima deste ponto, pinçar a pele sobre o
tríceps, entre o polegar e o indicador. - puxar a pele ligeiramente, afastando-a do músculo. - suavemente, pinçar a pele entre as extremidades do adipômetro, no
ponto marcado. - ler a medida que o adipômetro acusa em mm.
A OMS considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90.
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Distribuição em percentis da prega cutânea tricipital
- A prega cutânea subescapular é medida 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, com o braço em extensão.
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Percentis da soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular (mm) de crianças e adolescentes:
- A prega cutânea bicipital é obtida na parte média do braço sobre o bíceps.
- A prega cutânea suprailíaca é medida na linha axilar média, com o tronco estendido, 1 cm acima da crista ilíaca anterior superior.
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- A prega cutânea axilar média é medida obliquamente ao eixo longitudinal com o braço do avaliado deslocado para trás, a fim de facilitar a obtenção da medida.
- A prega cutânea torácica é uma medida oblíqua em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo, para homens, e a um terço da distância da linha axilar anterior, para mulheres.
- A prega cutânea abdominal é medida aproximadamente a 2 cm à direita da cicatriz umbilical.
- A prega cutânea da coxa é medida paralelamente ao eixo longitudinal, sobre o músculo reto femoral, a 1/3 da distância entre o ligamento inguinal e a borda superior da patela. Para facilitar, o avaliado deverá deslocar o membro inferior direito à frente, com uma semiflexão do joelho, e manter o peso do corpo no membro inferior esquerdo.
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- A dobra cutânea da panturrilha média é medida com o avaliado sentado com a articulação do joelho em flexão de 90º, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem apoio. A dobra é pinçada no ponto de maior perímetro da perna, com o polegar da mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia.
Com os valores das dobras cutâneas, é possível calcular o percentual de gordura do indivíduo. Existem diversas fórmulas para fazer este cálculo Exemplo:
A soma dos valores das pregas (S) cutâneas tricipital, bicipital, suprailíaca e subescapular permite fazer o cálculo da gordura corpórea, porcentagem de gordura, F(%), por meio da fórmula: Homens (adultos): F(%) = 495 + 450 x (0,0632 log S - 1,1610)
1,1610 - 0,0632 log S Equações antropométricas para determinação da porcentagem de gordura corporal utilizando a soma das duas dobras cutâneas (tricipital e subescapular), em ambos os sexos, de 8 a 18 anos:
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Uma alternativa mais fácil são programas de computador e sites que realizam o cálculo automaticamente depois de fornecidos os valores. Classificação do percentual de gordura - Homens:
- Mulheres:
Para menores de 18 anos são somados somente as dobras cutâneas de tríceps e perna.
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2.1 Crianças
O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento infantil é de grande importância, pois monitora e, assim, favorece as condições de saúde e nutrição da criança assistida.
Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério
desse acompanhamento. Essa indicação baseia-se no conhecimento de que a discrepância entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causam alterações físicas nos indivíduos, desde o sobrepeso e a obesidade até graves quadros de desnutrição. 2.2 Índices antropométricos
Os dados de peso, altura, idade, entre outros, quando combinados
tornam-se um índice. Os índices nutricionais mais amplamente usados, recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) são:
Peso por idade (P/I): Expressa a massa corporal para a idade
cronológica. Essa avaliação é muito adequada para o acompanhamento do crescimento infantil e reflete a situação global do indivíduo; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos.
Altura por idade (A/I): Expressa o crescimento linear da criança. É o
índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população.
Peso por altura (P/A): Este índice dispensa a informação da idade;
expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e altura. É sensível para o diagnóstico de excesso de peso, carecendo, porém, de
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medidas complementares para o diagnóstico preciso de sobrepeso e obesidade.
Pontos de Corte:
O Ministério da Saúde preconiza como classificação do estado
nutricional infantil o percentil, por entender que é a forma de mais fácil compreensão e utilização.
Porém, também são utilizadas outras formas de classificação, tais
como: desvio padrão, escore Z e percentuais da média. Os pontos de corte estabelecidos pela Vigilância Alimentar e
Nutricional – SISVAN – são os mesmos adotados pela Área Técnica da Saúde da Criança do Ministério da Saúde: percentis 0,1; 3; 10 e 97.
Pontos de corte (P/I) estabelecidos para crianças menores de 7 anos
Outra forma de expressar o IMC, além dos percentis, é por meio dos escores Z (desvios-padrão). Nesta situação considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore Z e como obesidade grave valores acima do +3 escore Z do IMC.
Para os cálculos é possível também, utilizar o software disponibilizado
gratuitamente no website da Organização Mundial da Saúde.
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Padronização para a idade:
As informações disponíveis na referência do National Center for Health and Statistics (NCHS) são em meses. A regra de aproximação que deve ser seguida para as idades não exatas são:
- Fração de idade até 15 dias: aproxima-se a idade para baixo, isto é, para o mês já completado.
- Fração de idade igual ou superior a 16 dias: aproxima-se a idade
para cima, ou seja, para o mês a ser completado. EXEMPLO: Marina nasceu em 25/09/2009, Heitor em 28/06/2008 e
Marcela em 03/04/2006. Eles foram para uma consulta de rotina no dia 10/08/2010.
Com isso: - Marina: 10 meses e 16 dias = 11 meses - Heitor: 2 anos, 1 mês e 13 dias = 2 anos e 1 mês - Marcela: 4 anos, 4 meses e 7 dias = 4 anos e 4 meses
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2.3 Dados complementares
Com o objetivo de complementar o diagnóstico nutricional do indivíduo, outros dados também devem ser coletados. São eles:
- Peso ao nascer:
É o primeiro diagnóstico nutricional, feito imediatamente após o nascimento. Esse peso reflete os problemas nutricionais ocorridos durante a gestação. A classificação usada é: - Peso adequado: ≥ 2.500 g - Baixo peso ao nascer (BPN): < 2.500 g - Muito baixo peso ao nascer: < 1.500 g - Alimentação:
A alimentação de crianças, principalmente daquelas menores de dois anos, deve ser cuidadosamente avaliada, pois esta faixa etária é a mais vulnerável para a ocorrência de desnutrição e deficiências de micronutrientes. Deve ser investigada a prática de aleitamento materno e a introdução de alimentos sólidos ou semissólidos. - Aleitamento materno:
A amamentação é a maneira natural de alimentar o bebê nos primeiros meses de vida. O aleitamento materno apresenta inúmeras vantagens. A primeira delas é que o leite materno tem composição de nutrientes específica que acompanha as necessidades da criança durante seu crescimento.
Além disso, contém agentes imunológicos, provenientes da mãe, que
protegem a criança de doenças infecciosas e diarreicas. Ademais, a amamentação fortalece a musculatura da face e da boca do bebê, o que previne futuros problemas na fala e na oclusão dos dentes.
A alimentação adequada desde o nascimento, tendo início com o
aleitamento materno, é a garantia de que a criança crescerá com todo potencial genético com o qual nasceu e herdou da família.
A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde
recomendam que o bebê seja amamentado exclusivamente ao seio até os seis meses de vida.
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Depois deste período, deve-se começar a alimentação complementar com a introdução de novos alimentos, sem, no entanto, abandonar o aleitamento materno, que deve prosseguir até os dois anos de idade ou mais.
As categorias de Aleitamento Materno são: - Exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno,
diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro alimento líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.
- Predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno,
água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás. - Alimentação Complementar: recebe, além do leite materno,
alimentos sólidos e semissólidos, incluindo o leite não humano.
Anemia ferropriva e falciforme A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração
de hemoglobina no sangue está anormalmente baixa, em consequência da carência de um ou mais nutrientes, como folatos, proteínas, vitamina B12, cobre, e principalmente ferro.
A anemia por deficiência de ferro, ou anemia ferropriva, é atualmente
um dos mais graves problemas nutricionais no mundo. Frequentemente, esta anemia é determinada pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização orgânica.
A população infantil é considerada um dos grupos mais vulneráveis, devido ao rápido crescimento que ocorre nesse período da vida.
A distribuição normal da hemoglobina no sangue varia em função da
idade e do sexo da criança. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a criança de 6 a 59 meses de idade é considerada anêmica quando apresenta hemoglobina sérica inferior a 11,0 g/dl; para crianças com idade entre 5 a 11 anos, o ponto de corte é de 11,5 g/dl.
Já a anemia falciforme é uma doença genética e hereditária, causada
por uma mutação do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, é produzida a hemoglobina S, que tem formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice, daí o nome “falciforme”.
Nesse formato, as hemácias não exercem a função de oxigenação do
corpo de forma satisfatória. A anemia falciforme causa diversas complicações em órgãos e sistemas: além da anemia crônica, há episódios de dores ósteoarticulares, dores abdominais, infecções, enfartes, entre outros agravos.
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No Brasil, pelo fato de o país ter recebido uma grande população de escravos e por apresentar alto grau de mistura de raças, existem muitas pessoas portadoras da anemia falciforme, principalmente os afrodescendentes. Apesar de não ter cura, existe tratamento.
A anemia falciforme pode ser detectada no recém-nascido por meio
do “Teste de Pezinho”, realizado na primeira semana de vida. A partir dos quatro meses de idade, a identificação da anemia falciforme é realizada por meio da eletroforese da hemoglobina.
Deficiência de vitamina A A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção das
funções fisiológicas normais do organismo. Ressaltam-se as funções ligadas ao sistema visual, diferenciação celular, crescimento, reprodução e sistema imune.
Estima-se que no mundo, aproximadamente 190 milhões de
indivíduos apresentem deficiência subclínica, 13 milhões xeroftalmia, e como consequência, 250.000 a 500.000 crianças sofrem de cegueira irreversível anualmente.
A qualidade alimentar é de extrema importância para o amadurecimento das estruturas neurológicas que favorecem o processo de aprendizado.
A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A é conhecida
como principal fator etiológico desta carência, e a exclusão dos alimentos fonte da vitamina ou o baixo consumo estão mais relacionados a questões culturais e hábitos alimentares do que a fatores econômicos.
Pressão arterial Os valores limites de pressão arterial normal para crianças são
avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra:
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Glicemia Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do
diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose (TTC-75g). A glicemia de jejum identifica o nível de glicose no sangue após a realização de um jejum de 8 a 12 horas.
O TTC-75g apresenta o nível de glicose no sangue após uma carga
de 75g de glicose que é administrada ao indivíduo em jejum. Os critérios dessa avaliação para crianças são os mesmos adotados para adultos:
2.4 Passos para o diagnóstico nutricional da criança
- Calcular a idade em meses, fazendo as aproximações necessárias. - Pesar a criança usando a técnica e os instrumentos adequados. - Marcar no gráfico o ponto de interseção entre a idade e o peso da
criança para os menores de sete anos. - Fazer o diagnóstico nutricional por meio do percentil. - Verificar a inclinação da curva de crescimento para complementar o
diagnóstico nutricional. - Avaliar os hábitos alimentares da criança. - Avaliar a prática de atividade física. - Compartilhar com a mãe/responsável o diagnóstico nutricional da
criança. - Fazer a intervenção adequada, para cada situação.
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2.5 Orientações para cada situação de diagnóstico Orientações a partir do diagnóstico antropométrico:
Apresentar o diagnóstico encontrado à mãe ou responsável pela criança no momento do atendimento, explicando o que este representa com as devidas orientações para cada caso. São situações de alerta entre crianças:
- peso elevado para idade, com curva de crescimento ascendente. - curvas de crescimento horizontal ou descendente entre crianças
eutróficas. - muito baixo peso. - déficit de altura.
Para menores de dois anos, o déficit de altura pode ser recuperado na
maioria dos casos com uma intervenção adequada e imediata. Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos:
Orientar a mãe ou responsável quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados com a criança.
Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com um profissional de saúde de outra especialidade (ver periodicidade recomendada para cada caso). Orientações a partir da avaliação de consumo alimentar:
Avaliar a necessidade de solicitação de exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) e oferecer orientação alimentar.
Orientar a mãe ou responsável quanto à adoção de uma alimentação
adequada com o objetivo de que a criança supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e desenvolvimento adequados.
Caso a criança já esteja com a alimentação adequada para a idade,
reforçar as orientações quanto à oferta de acordo com a frequência recomendada para a idade.
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Orientações nutricionais para crianças:
- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes. - Verifique sempre a existência de condições alimentares pouco
saudáveis. - Oriente a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com
recomendações para crianças sadias, excetuando-se bebês em aleitamento materno exclusivo.
- Para as crianças entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementação
de ferro. - Para as crianças entre 6 e 59 meses que residam em área de risco
da deficiência, oriente sobre a suplementação de vitamina A. - Oriente a mãe sobre vacinação, cuidados gerais, higiene e
estimulação de acordo com a idade da criança. - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular,
principalmente entre crianças acima de quatro anos. - Oriente adequadamente no caso de identificação de risco nutricional. - Reforce as recomendações alimentares de acordo com a idade da
criança, em especial se houver uma mudança de faixa etária que exija novas condutas, até a data do próximo atendimento. Valorize também as referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar familiar.
- Nos casos de baixo peso para idade. Para crianças menores de dois anos:
- Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade (ou retorno ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possível);
- Se a criança não ganhar peso, ofereça os mesmos cuidados de
crianças com peso muito baixo ou encaminhe para serviços de recuperação nutricional e programas de outros setores, ligados à assistência alimentar.
Para crianças maiores de 2 anos:
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- Investigue possíveis causas com atenção especial para a introdução da alimentação complementar inadequada, intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene, oriente corretamente a mãe ou cuidador, e ofereça o tratamento adequado ou encaminhamento necessário para que isso ocorra.
- Meça a estatura da criança; esteja atento à presença de baixa
estatura, além do baixo peso.
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2.6 Orientações para a alimentação saudável Crianças menores de dois anos:
- Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água,
chás ou quaisquer outros alimentos. - A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
- A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
- A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os
horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.
- A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/ purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família.
- Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida. - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições. - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
- Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequados.
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- Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
Crianças de 2 a 10 anos:
- Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos três refeições e dois lanches por dia. Para que a criança aprecie a refeição, ela precisa comer devagar e mastigar bem os alimentos. Faça das refeições um momento de encontro da família e evite alimentar seu filho assistindo à TV.
- Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubérculos
(batatas), raízes (mandioca/macaxeira/aipim), pães e massas, distribuindo esses alimentos nas refeições e lanches do seu filho ao longo do dia. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
- Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das
refeições da criança. As frutas podem ser distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches. Esses alimentos são fontes de vitaminas e minerais que ajudam na prevenção de doenças e melhoram a resistência do organismo. Procure variar, ao longo da semana, os tipos de frutas, legumes e verduras.
- Ofereça feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes
por semana. O feijão é fonte de ferro e auxilia na prevenção da anemia. Para variar, pode-se substituir o feijão por lentilha, grão-de-bico ou soja.
Para melhorar a absorção do ferro, é importante associar a alimentos que são fontes de vitamina C, como limão, laranja, acerola e outros. Vísceras e miúdos (fígado, moela) também são fontes de ferro; procure oferecê-los à criança, pelo menos uma vez por semana.
- Ofereça diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes ou ovos na refeição principal de seu filho. Esses alimentos são boas fontes de proteínas e cálcio, e ajudam na saúde dos ossos, dentes e músculos.
- Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira
alimentos assados, grelhados ou cozidos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação para tornar esses alimentos mais saudáveis.
- Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas,
bombons, biscoitos doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. Esses alimentos podem ser consumidos no máximo duas vezes por semana, em pequenas quantidades.
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- Diminua a quantidade de sal na comida. Evite temperos prontos, alimentos enlatados, carnes salgadas e embutidos como mortadela, presunto, salsicha, linguiça e outros, pois estes alimentos contêm muito sal.
- Estimule a criança a beber bastante água e sucos naturais de frutas
durante o dia, de preferência nos intervalos das refeições, para manter a hidratação e a saúde do corpo.
- Incentive a criança a ser ativa e evite que ela passe muitas horas
assistindo TV, jogando videogame ou brincando no computador.
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3.1 Adolescente (10 anos a 20 anos de idade)
Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes é utilizado o critério de classificação percentilar do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo idade e sexo do padrão de referência National Health and Nutrition Examination Survey.
O IMC é recomendado internacionalmente para diagnóstico individual
e coletivo dos distúrbios nutricionais na adolescência. A classificação do IMC deve ser realizada segundo uma curva de distribuição em percentis por sexo e idade.
Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura2 (m)
Pontos de corte estabelecidos para adolescentes
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Anemia ferropriva e falciforme
A adolescência, assim como a infância, também é um período suscetível à ocorrência de anemia, pois, além de ser uma fase de crescimento intenso, entre as meninas há o início da perda de ferro nos ciclos menstruais e com as possíveis gestações.
Logo, a distribuição normal de hemoglobina no sangue nesta fase da
vida varia em função da idade, do sexo e da prática de tabagismo do adolescente.
Segundo a OMS, adolescentes com idade entre 10 a 11 anos são
considerados anêmicos quando apresentam valores de hemoglobina inferiores a 11,5 g/dl. Para adolescentes com idade a partir de 12 anos, o ponto de corte para anemia é 12,0 g/dl.
Quanto à anemia falciforme, sua detecção é realizada entre
adolescentes por meio da eletroforese da hemoglobina.
Lipidograma
As dislipidemias, que correspondem a alterações nos teores de lipídios ou gorduras no sangue, têm se manifestado de forma cada vez mais precoce entre os adolescentes.
Estas alterações, frequentemente associadas a uma alimentação
desequilibrada, são diagnosticadas por meio do lipidograma, exame que avalia as diferentes frações de colesterol e os triglicerídeos no sangue. Os critérios dessa avaliação para adolescentes são os mesmos adotados para adultos:
Pressão arterial
Os valores limites de pressão arterial normal para adolescentes são
avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra (ver no tópico sobre crianças).
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Os passos para o diagnóstico nutricional do adolescente são:
- Avaliar o adolescente, considerando sua idade em anos e seu sexo. - Aferir a estatura e o peso do adolescente, utilizando as técnicas
adequadas. - Fazer o diagnóstico nutricional por meio das tabelas de percentil de
IMC por idade e sexo. - Fazer a intervenção adequada, para cada situação.
Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico:
Apresentar ao adolescente e/ou responsável o diagnóstico
encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adolescentes: excesso de peso; baixo peso; e identificação de práticas alimentares inadequadas.
Orientações a partir dos achados clínicos: - Orientar o adolescente e/ou responsável quanto aos resultados dos
exames clínicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames.
- Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros
profissionais de saúde. Orientações sobre alimentação
Orientar o adolescente e/ou responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada para que sejam supridas suas necessidades nutricionais e garantido seu crescimento e desenvolvimento adequados.
Trabalhar a estratégia de educação alimentar e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar do adolescente e/ou de sua família.
Orientações nutricionais para adolescentes
- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes. - Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis. - Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao
resultado do lipidograma.
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- Oriente o adolescente e/ou responsável sobre vacinação e hábitos de saúde (prevenção e combate ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientação sexual, entre outros).
- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob
orientação.
No caso de baixo peso:
- investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física), sinais de transtornos alimentares (indução de vômitos, uso de laxantes ou medicamentos para emagrecer, preocupação excessiva com a imagem corporal, entre outros);
- oriente corretamente o adolescente e/ou responsável quanto à
prática alimentar, visando ao ganho de peso e a garantia do crescimento saudável;
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3.2 Adulto (20 a 60 anos de idade)
Nos procedimentos de diagnóstico nutricional de adultos, utiliza-se a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
As vantagens de se usar esse método para avaliação nutricional de
adultos são: facilidade de obtenção e padronização das medidas de peso e altura, dispensa a informação da idade para o cálculo, possui alta correlação com a massa corporal e indicadores de composição corporal e não necessita de comparação com curvas de referência.
Outra característica a ser ressaltada é a sua capacidade de predição
de riscos de morbi-mortalidade, especialmente em seus limites extremos.
Pontos de corte estabelecidos para Adultos
Outro parâmetro que poderá ser utilizado para adultos, com objetivo
de complementar o diagnóstico nutricional, é a relação cintura/quadril - RCQ. Este indicador afere a localização da gordura corporal. Em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo tem relação direta com o risco de morbi-mortalidade.
Lipidograma
Para adultos, as recomendações quanto aos teores de lipídios ou
gorduras no sangue são apresentadas a seguir:
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Pressão arterial A hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica maior
ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.
O quadro a seguir apresenta a classificação da pressão arterial para adultos. Destaca-se que o valor mais alto de pressão sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
Glicemia
No atendimento nutricional, é importante avaliar a presença de
sintomas clássicos de diabetes, que são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso.
Em associação, os testes laboratoriais para o diagnóstico de diabetes
e de regulação glicêmica alterada são: glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TTG- 75g) e glicemia casual.
O diagnóstico do diabetes é estabelecido:
- na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia casual maior ou
igual a 200 mg/dL, seja esta realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições;
- na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de jejum maior
ou igual a126 mg/dL, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia;
- na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL no teste de tolerância à glicose, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia.
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A seguir, é apresentada a interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose.
Os passos para o diagnóstico nutricional do adulto são:
- Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo esta medida anualmente, utilizando as técnicas adequadas.
- Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos
de corte estipulados. - Fazer a intervenção adequada, para cada situação.
Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico
Apresentar ao adulto o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adultos: sobrepeso, obesidade e baixo peso.
Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos
Orientar o adulto quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.
Orientações sobre alimentação Orientar o adulto quanto à adoção de uma alimentação adequada que
supra suas necessidades nutricionais e garanta a manutenção ou restabelecimento da saúde.
Orientações nutricionais para adultos:
- Verifique a existência de condições alimentares pouco saudáveis.
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- Investigue dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial e ofereça orientações pertinentes aos resultados dos exames.
- Verifique e estimule a atividade física regular sob orientação. - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção
especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física) e oriente corretamente o adulto quanto à alimentação, visando o ganho de peso.
- No caso de obesidade: proponha uma redução moderada da
ingestão de energia como estratégia para redução da massa corporal, associada a exercícios físicos e às mudanças nos hábitos cotidianos.
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3.3 Idoso (após 60 anos)
A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças.
Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado
nutricional de idosos é utilizado como critério prioritário o sistema de classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos:
- o declínio da altura é observado com o avançar da idade. Isso ocorre
em decorrência da compressão vertebral, mudanças nos discos intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais.
- o peso pode diminuir com a idade, porém, com variações segundo
sexo. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino.
- alterações ósseas em decorrência da osteoporose. - mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo
subcutâneo. - redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura
intramuscular, o que leva à alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. Pontos de corte estabelecidos para Idosos
Lipidograma
Para indivíduos idosos, as recomendações para os teores de lipídios ou gorduras no sangue são as mesmas dos adultos.
Pressão arterial
A avaliação da pressão arterial e a classificação da hipertensão arterial sistêmica entre idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos.
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Glicemia A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre
idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos.
Perda de peso Um importante componente de risco para a fragilidade da pessoa
idosa é a perda expressiva de peso em um curto período de tempo. Uma perda de peso não intencional de, no mínimo, 4,5kg ou de 5% do
peso corporal no último ano são indicativos que exigem medidas para estabilizar e/ou recuperar seu peso corporal, por meio da promoção de uma alimentação saudável e da prática de exercícios físicos sob orientação. Os passos para o diagnóstico nutricional do idoso são:
- Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo este procedimento anualmente, utilizando as técnicas adequadas.
- Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos
de corte estipulados. - Fazer intervenção adequada, para cada situação.
Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico Apresentar ao idoso ou a seu responsável o diagnóstico encontrado,
explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre idosos: sobrepeso, baixo peso, e ocorrência de perda de peso significativa nos últimos meses.
Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos
Orientar o idoso ou seu responsável quanto aos resultados dos
exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde. Orientações sobre alimentação
Orientar o idoso ou seu responsável quanto à adoção de uma
alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manutenção ou restabelecimento da saúde.
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Orientações nutricionais para idosos: - Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis. - Oriente o idoso para uma alimentação adequada de acordo com as
recomendações. - Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao
resultado do lipidograma. - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob
orientação. - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção
especial para o consumo alimentar insuficiente e situações de catabolismo intenso; encaminhe a um serviço especializado para orientar quanto ao uso de alimentação especial, visando ao ganho de peso.
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3.4 Gestante
Para avaliar o estado nutricional da gestante, são necessários a aferição do peso e da estatura da mulher e o cálculo da idade gestacional.
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante,
com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até o final da gestação. Esta avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:
- Calcule o IMC por meio da fórmula:
Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura2 (m) - Calcule a semana gestacional:
Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte
forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte.
Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas. Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas.
- Realize o diagnóstico nutricional utilizando o Quadro 1: Localizar na primeira coluna a semana gestacional calculada e
identifique, nas colunas seguintes, em qual faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima.
Quadro 1: Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o Índice de Massa Corporal - IMC por semana gestacional.
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O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante
seja o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional.
Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os
dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
Classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional da seguinte forma:
- Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor ou
igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional baixo peso. - Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na
faixa de valores respondentes à coluna do estado nutricional adequado.
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- Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes à coluna do estado nutricional sobrepeso.
- Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos
valores correspondentes à coluna do estado nutricional obesidade. Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2: Quadro 2: Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada.
Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período,
enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação.
Observe que cada gestante deverá ter ganhado de peso de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso (BP) deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg
durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação.
Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento
de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao
final da gestação, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno
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de 7,0kg, com recomendação específica de acordo com o trimestre de gestação.
Consultas subsequentes Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve repetir os
procedimentos descritos anteriormente. A avaliação continuada permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se este ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal.
Esta análise pode ser feita com base em dois instrumentos: o Quadro
2, que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de Índice de Massa Corporal (IMC), segundo semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Gráfico
1 de IMC por semana gestacional. Este é composto por um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e por um eixo vertical com os valores de IMC.
O gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso(S) e Obesidade (O).
A inclinação para o traçado da curva irá variar de acordo com o
estado nutricional inicial da gestante, conforme o quadro a seguir:
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Gráfico de acompanhamento nutricional e gestante
Índice de massa corporal segundo semana de gestão
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Vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos complementares ao diagnóstico nutricional ou que podem alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante.
Assim, destacam-se a avaliação clínica para detecção de doenças
associadas à nutrição (exemplo: diabetes), a observação da presença de edema que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnóstico do estado nutricional e a avaliação laboratorial para diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico.
Gestante Adolescente
Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na
gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biológica presentes nesta fase do ciclo de vida. No entanto, esta classificação pode ser usada desde que a interpretação dos achados seja flexível e considere a especificidade deste grupo.
Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos após a menarca (primeira menstruação), a interpretação dos achados é equivalente a das adultas.
Para as que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é
provável que se observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Estas devem ter sua altura mensurada em todas as consultas, pois se encontram ainda em fase de crescimento.
Também nestes casos, o mais importante é acompanhar o traçado da
curva de ganho de peso, que deverá ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional e reforçar a abordagem nutricional.
Anemia ferropriva e falciforme
As consequências da anemia ao longo da gravidez são prejudiciais tanto para a mãe como para a criança. Quando esta ocorre no início da gestação, determina o ganho de peso inadequado pela gestante e o aumento de duas vezes ou mais na incidência de parto prematuro de recém-nascidos de baixo peso.
Quando o nível de hemoglobina encontra-se abaixo de 6 a 7 g/dl, a
gestante pode desenvolver insuficiência cardíaca de alto débito, com risco para sua saúde e ainda maior para o feto.
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia nutricional
atualmente, seguida da anemia megaloblástica por deficiência de ácido
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fólico. A distribuição normal da hemoglobina na gestante varia segundo sua idade, período gestacional e prática de tabagismo.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, o ponto de corte para
classificação de gestantes com anemia é de 11,0 g/d e anemia grave quando a hemoglobina é inferior a 7g/dl.
Quanto à anemia falciforme, sua detecção é realizada por meio da
eletroforese da hemoglobina.
Lipidograma Para gestantes, as recomendações para os teores de lipídios ou
gorduras no sangue são as mesmas dos adultos.
Pressão arterial As complicações relacionadas à hipertensão arterial primária ou
crônica pré-existente na gestação são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal (prematuridade e retardo do crescimento fetal) e ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações.
Mulheres hipertensas que engravidam têm maior risco de desenvolver
pré-eclampsia/eclampsia (complicação da gravidez caracterizada por convulsões).
O diagnóstico de hipertensão arterial, inclusive a gestacional, é feito
pela medida da pressão sistólica (PAS) e diastólica (PAD) conforme os parâmetros determinados para adultos.
Ainda no período pré-gestacional recomenda-se avaliar a pressão
arterial para diagnóstico precoce da hipertensão arterial. Durante a gestação, o acompanhamento da pressão arterial deve
fazer parte da avaliação de rotina durante todas as consultas de pré-natal e deve ser avaliado em conjunto com a verificação do aumento súbito de peso corporal (ganho de peso superior a 500g por semana) e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana de gestação.
Tal diagnóstico é um dos critérios para a determinação de uma
gestação de risco, pois é fator de risco para pré-eclampsia.
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Glicemia Geralmente, as mulheres desenvolvem diabetes gestacional por um
defeito funcional e não imunológico nas células que prejudica sua capacidade para compensar a resistência insulínica da gravidez.
Quando o defeito é menos intenso, manifesta-se mais tardiamente;
quando mais intenso, manifesta-se precocemente. A macrossomia fetal está associada a complicações perinatais, tais como: a morbidade materna, traumas de nascimento, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia e mortalidade perinatal.
As principais causas do desenvolvimento da criança macrossômica
são: a hiperglicemia, que leva ao maior suprimento de glicose ao feto; o aumento dos hormônios adreno-corticais pela mãe, que favorece a passagem da glicose para o feto; o aumento da secreção de insulina pelo feto; o aumento da produção de hormônio do crescimento pelo feto; e fatores hereditários.
Há evidências de que filhos de gestantes com diabetes gestacional
são mais vulneráveis a desenvolver obesidade e tolerância diminuída à glicose na vida adulta.
A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre
gestantes seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos. O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional a partir
da glicemia de jejum é de 126mg/dl; para a glicemia de duas horas é de 140mg/dl, assim como é realizado para o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída fora da gestação.
Os passos para o diagnóstico nutricional da gestante são: - Calcular a semana gestacional. - Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. Calcular
o IMC. - Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e
identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. - Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana
gestacional. - Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por
semana gestacional, conforme legenda do gráfico 1: BP, A, S, O.
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- Ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subsequentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional.
Considere:
- traçado ascendente: ganho de peso adequado. - traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado
(gestante de risco).
Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico
Apresentar à gestante o diagnóstico encontrado, explicar o que este
representa e dar as devidas orientações para cada caso. O traçado da curva de evolução do estado nutricional da mulher ao longo da gravidez deve sempre estar ascendente, inclusive nos casos de sobrepeso e obesidade, indicando ganho de peso adequado na gestação.
São situações que indicam alerta entre gestantes: sobrepeso, obesidade, baixo peso, traçado horizontal ou descendente na curva de estado nutricional da gestante, ganho de peso insuficiente para a semana gestacional identificada.
Além disso, gestantes adolescentes devem ser tratadas como de risco nutricional, por somar o fato de ainda estar na fase de crescimento e desenvolvimento da adolescência a todas as modificações corporais e metabólicas da gravidez.
Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos Orientar a gestante quanto aos resultados dos exames clínicos
(anemia, diabetes, dislipidemias) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde.
Orientações sobre alimentação Orientar a gestante quanto à adoção de uma alimentação adequada
que supra suas necessidades nutricionais e do bebê e que garanta um crescimento e desenvolvimento adequados ao feto.
Orientações nutricionais para gestantes: - Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis;
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- Oriente a gestante para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações nutricionais, lembrando que a demanda calórica na gestação e lactação é maior.
- Oriente para o aumento da ingestão de água e outros líquidos,
especialmente na lactação e sobre o aleitamento materno. Atenção: dietas com restrição calórica não são recomendadas na gestação, mesmo para as gestantes com ganho excessivo de peso. Observe também a presença de condições como enjoo, vômitos e pirose (azia).
- Para as gestantes a partir da 20ª semana e mulheres no pós-parto,
oriente sobre a suplementação de ferro. - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob
orientação. - Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao
resultado do lipidograma. - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção
especial para o consumo insuficiente ou o alto gasto energético (excesso de atividade física, vômitos) e oriente corretamente a gestante quanto à alimentação, visando ao ganho de peso.
- No caso de ganho de peso excessivo: investigue possíveis causas
com atenção especial ao consumo excessivo de alimentos, sedentarismo, edema. A gestante deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar para orientação específica da alimentação, prática de atividade física e cuidados quando diagnosticada hipertensão arterial em caso de edema. 3.5 Orientações para a alimentação saudável
Adolescentes:
- Para manter, perder ou ganhar peso, procure a orientação de um profissional de saúde.
- Alimente-se cinco ou seis vezes ao dia. Coma no café da manhã,
almoço, jantar e faça lanches saudáveis nos intervalos. - Tente comer menos salgadinho de pacote, refrigerantes, biscoitos
recheados, lanches de fast-food, alimentos de preparo instantâneo, doces e sorvetes.
- Escolha frutas, verduras e legumes de sua preferência. - Tente comer feijão todos os dias.
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- Procure comer arroz, massas e pães todos os dias. - Procure tomar leite e/ou derivados todos os dias. - Evite o consumo de bebidas alcoólicas. - Não fique horas em frente à TV ou computador. Pratique alguma
atividade física - Escolha alimentos saudáveis nos lanches da escola e nos
momentos de lazer. Adulto: - Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2
lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições. - Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais (arroz, milho,
trigo, pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
- Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras
como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
- Coma feijão com arroz todos os dias ou pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.
- Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma
porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
- Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite,
manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.
- Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e
recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação.
- Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.
Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.
- Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê
preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.
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- Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.
Idoso: - Faça pelo menos 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2
lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições. - Inclua diariamente 6 porções do grupo dos cereais (arroz, milho e
trigo, pães e massas), tubérculos como a batata, raízes como mandioca/ macaxeira/ aipim, nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
- Coma diariamente pelo menos 3 porções de legumes e verduras
como parte das refeições e 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
- Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por
semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.
- Consuma diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de
carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
- Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina.
- Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e
recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação. Coma-os, no máximo, 2 vezes por semana.
- Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. - Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê
preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições. - Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de
atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo.
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Bibliografia - Avaliação Nutricional - Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde / Andhressa Araújo Fagundes et al. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. - Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde / Ministério da Saúde, 2008. - Avaliação nutricional da criança e do adolescente – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – São Paulo, 2009. - Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – São Paulo, 2008. - VANNUCCHI H; UNAMUNO M do R Del L de & MARCHINI JS Avaliação do estado nutricional. Medicina, Ribeirão Preto, 1996. - Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição.
