CURSO CLINICA QUIRURGICAS-ENFOQUE DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS...

8/7/2019 CURSO CLINICA QUIRURGICAS-ENFOQUE DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS-MANOLO BRICEO ALVARADO

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CURSO CLNICAS

- QUIRRGICAS

POR: MANOLO BRICEO ALVARADOPOR: MANOLO BRICEO ALVARADO

GRUPO DE ESTUDIO

VERANO 2011VERANO 2011

PREPARANDOEL INTERNADO

GRUPO VILLAMEDIC


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CASO CLNICO

Mujer de 16 aos, con 60 Kg previamente sana,se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 hde evolucin con fatiga, sed, polipnea, poliuria ydolor abdominal. EF: FC 120x, FR 20x, TA80/50, Temp 38, mucosa oral deshidratada,hipotona ocular, estuporosa y dudoso sgno de

rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, restode examen fsico sin alteraciones.

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

ENFOQUE

PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.

SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.

TERCERO: HISTORIA STAT!!!

FUNDAMENTAL:

EDAD , SEXO, OCUPACIN

IDENTIFICAR PROBLEMAS RPIDAMENTE:INESPECFICOS?, NEUROLGICOS?, GASTROENTEROLGICOS?,PSIQUIATRICOS?, INMUNOLGICOS?, ENDOCRINOLGICOS?,CARDIOLGICOS? INFECCIOSO?


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COMPLICACIONES AGUDAS

CETOACIDOSIS DIABTICA

DESCOMPENSACIN HIPERGLICMICA

HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIAS

GRUPO VILLAMEDIC


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CONCEPTOS

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

CONCEPTOS


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GRUPO VILLAMEDIC

NUEVOS

AO e

INS ULINAS

HIPOG. ORALESANTIBIOTICOSINSULINA

ORIENTACION

ALIMENTARIA

INSULINO

TERAPIA

MANUAL DE

DIABETES

JOSLIN 1941

ENF. CRONICA

Y ENFERMERIA

CRATE 1965 INTENSIVA

AUTO -

CONTROL

INSULINO

TERAPIA

T E R A P I A M O D E R

- 1921 1922 - 1936 1937 - 1949 1950 - 1965 1966 - 1973 1974 - 1990 -

80

100

40

60

20

CAUSASMUERT

E%

COMA

INFECCIONES

COMPLICACIONES


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TIPOS DE

INSULINA

GRUPO VILLAMEDIC

CONCEPTOS


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GRUPO VILLAMEDIC

INSULINA EN DM TIPO 2:

INDICACIONES Descompensaciones Agudas Severas

Problema intercurrente

Medicamentos Ciruga

Embarazo

Falla de celula Beta Inadecuado control glicmico

Prdida de peso en forma acelerada

Tendencia a la Cetosis

Descartar enfermedades intercurrentes


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GRUPO VILLAMEDIC

CONCEPTOS


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CONTROLES

GRUPO VILLAMEDIC

Glicada


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CONCEPTOS


La diabetes mellitus es la prdida de la

homeostasis metablica por dficit deinsulina, y la cetoacidosis es la formaextrema, con mortalidad alta sin el

tratamiento adecuado.

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

PACIENTE TIPO?


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EPIDEMIOLOGA

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

PACIENTE TIPO?


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EPIDEMIOLOGA

GRUPO VILLAMEDIC


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CETOACIDOSIS DIABTICACETOACIDOSIS DIABTICA

GRUPO VILLAMEDIC


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PATOGENIA

GRUPO VILLAMEDIC


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PATOGENIA

GRUPO VILLAMEDIC


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PATOGENIA

GRUPO VILLAMEDIC

ACIDOSIS METABLICACON ANIN GAP.


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TRIADA DX

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

ESTADO HIPEROSMOLAR DIABTICOESTADO HIPEROSMOLAR DIABTICO


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ENTENDIENDO???

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

CETOACIDOSIS DIABTICA YCETOACIDOSIS DIABTICA Y

ESTADO HIPEROSMOLARESTADO HIPEROSMOLARDIABTICODIABTICO


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FACTORES DESENCADENANTES

INFECCIONES(30-50%): LAS 5 PS

PULMONIA,PICHI,SEPSIS,APENDICITIS,MURPHY Abandono de insulina o dieta (10%) Debut (10%)

IAM, ACV

EMBARAZO

FRMACOS Y OTROS:

GRUPO VILLAMEDIC

TIA: COOFE , TIO: EL

ALCOHOL BLOQUEA ELCALCIOTIA: QUE STRESSTRAUMADO!!! COMO SI TE

DAR PANCREATITIS!!!


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CLINICA

GRUPO VILLAMEDIC


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DIAGNSTICO

Sospecharlo en pacientes con:

Coma

SHOCK Deshidratacin

Insuficiencia Respiratoria

Cualquier paciente crtico Descartarlo con:

GRUPO VILLAMEDIC

Glucemia y cetonuria sistemticamente


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Sospecharla en diabticos conocidos:

Nusea, vmito, dolor abdominaldolor abdominal Depresin respiratoria o de SNC

Polipnea, fiebre, infeccin localizada

Hiperglucemia inexplicada mayor de 250mg/dl Cetonuria franca an con glucemia normal???

GRUPO VILLAMEDIC

DIAGNSTICO


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PERLAS DIAGNSTICASDIABETICOSCON ALGN EXAMEN ANORMAL Q

PENSAR PRIMERO??? Hipotensin: > 10% deshidratacin

Sgnos menngeos: EVC, meningitis

Necrosis cornetes: Mucormicosis Rinorrea inexplicable: Mucormicosis

Fondo de saco ocupado: EPI, apendicitis

Sedimento urinario: Urosepsis Placa trax: Neumona

ECG: IAM, Hipo /hiperkalemia

GRUPO VILLAMEDIC


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SENSORIO Y OSMOLARIDAD

GRUPO VILLAMEDIC


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LABORATORIO STAT!!!

MONITOREO - Es parte del tratamiento

Peso al ingreso y cada 6 horas

Balance de lquidos cada 2 horas

TA, FC, FR, Temp., estado neurolgico cadahora

Glucemia cada 1 hora, si glucemia 7.1

GRUPO VILLAMEDIC


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Fosfato, Magnesio, Calcio: al ingreso y si

alterados cada 12 horas

Cetonuria: cada 4 horas (Ex. Qumico orina) ECG: ingreso y de acuerdo a kalemia

HGM,ECOR, cultivos, Rx trax

Preferentemente en UTI

GRUPO VILLAMEDIC

LABORATORIO STAT!!!


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PREGUNTITAS PARA CALENTAR

HASTA CUANDO SE DEBE MANTENERINSULINA EV EN DESCOMP. CETOACIDTICA?

CUNDO SE DEBE SUSPENDER EL

BICARBONATO EN CETOACIDOSIS GRAVE? QU TIPO DE INSULINA SE USA EN CA Y EN LA

DH Y QUE VA?

CMO INTERPRETARIAS LA APARICIN DELEUCOCITOSIS EN EL CONTEXTO DE UNCUADRO DE CETOACIDOSIS DIABTICA?

GRUPO VILLAMEDIC


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CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!


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CASO CLNICO

Mujer de 16 aos, con 60 Kg previamente sana,se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 hde evolucin con fatiga, sed, polipnea, poliuria ydolor abdominal. EF: FC 120x, FR 20x, TA80/50, Temp 38, mucosa oral deshidratada,hipotona ocular, estuporosa y dudoso sgno de

rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, restode examen fsico sin alteracionesNA+:156mEq/L, GLUCOSA: 410mg/dl.

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

Qu dficit aproxtenemos???

AGUASODIOPOTASIOFOSFATO


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Meta: balance positivo de 6 7 litros en 12-24 horas Mantener sodio srico > 135 < 150 mEq / l

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

0.15 UI/Kg

0.15 UI/Kg/h

Y SI NO TENGOBOMBA DE

INFUSIN????QU TCNICA

USO???

A QURAZN DEBEDESCENDER

LAGLUCEMIA???

Y POR QU?

Dx 5%+NaCl 0.9%+Insulina 0.05

U/Kg/hr


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Si bicarbonato no corrige o si diferencia de aniones no

mejora puede requerirse aumento de 25aumento de 25 5050 % DE% DEDOSIS DE INSULINADOSIS DE INSULINA Reducir a 1 2 u/hr al corregir ACIDOSIS --- Ph A B C

MANEJO Insulina al corregir acidosis Glucosado 5% A 100-150 cc/ hr Glucemia entre 150 200 mg/ dl

Insulina al iniciar dieta Sin estrs: dosis habitual Con estrs: 5-10 u. de IR preprandial y NPH de inicio 20: 10, LA ESCALA MVIL??? VALE???

GRUPO VILLAMEDIC


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EL POTASIO: EL ACHORADO

GRUPO VILLAMEDIC

CUANDO SE VA EL AGUA, EL POTASIO SALE ARECLAMAR, CUANDO VIENEN LOS CIDOS SALE A

RECLAMAR, ES UN FOSFORITO


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ELECTROLITOS

GRUPO VILLAMEDIC


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CORREGIR ACIDOSIS

GRUPO VILLAMEDIC


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PREVENCIN DE TVP Y TEP

EN CASO NO SE PUEDA: HEPARINA 5000 U/12h

GRUPO VILLAMEDIC

PEPAS DE LA PROFILAXIS!!! YTERAPUTICA???


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GRUPO VILLAMEDIC


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EDEMA CEREBRAL.EDEMA CEREBRAL.

EAP.EAP.

ACIDOSIS HIPERCLORMICA

HIPOGLUCEMIA

HIPOPOTASEMIA

HIPOMAGNESEMIA

HIPOFOSFATEMIA

PERSISTENCIA DE CETOSIS

GRUPO VILLAMEDIC


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DIFERENCIAS???

GRUPO VILLAMEDIC


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EN UNA PERLA

HIPERGLICEMIA

ACIDEMIA

CETONEMIA OSMOLARIDAD

GRUPO VILLAMEDIC

C A G O

>250.>600 Quin ES?

AUSENTE.+++ Quin ES?7.3

>320.


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GRUPO VILLAMEDIC


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EL MALDITO O LA MALDITA MEQUESEAR?

DEBE QUEDARSE MNIMO 72 HORAS.

SI ES POR CAUSA INFECCIOSA MNIMO UNASEMANA.

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

1. Cul debe ser el primer paso diagnstico?2. Cul debe ser el primer paso en el manejo?3. Qu monitoreo debe realizarse?

4. Qu importancia diagnstica tiene el dolorabdominal?5. Cunto tiempo tomar el manejo?

6. Qu dosis de insulina requiere?7. Qu dosis de lquidos iv debenadministrarse?8. Qu mortalidad tiene?

FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO ELINFERNADO


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1. El primer paso diagnstico es glucemia capilar concetonuria con tiras reactivas.2. El primer paso en tratamiento es la rehidratacin aguda.

3. El monitoreo: Glasgow, glucemia, diuresis, FC, FR, TAc/hora, electrolitos c/ 4 h.4. Si hay peristalsis debe considerarse un sgno de CAD yratificarlo al mejorar en horas.

5. 12 a 36 hs.6. 10 u IR en bolo y 0.1 U/ Kg / h iv.7. 3 litros en 1as. 3 hs. Y un balance + de 7-8 litros en 24horas.

8. La mortalidad es cerca del 10% GRUPO VILLAMEDIC

FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO ELINFERNADO


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SINDROME HIPEROSMOLAR

DIAGNSTICO

Sospecharlo cuando:

Depresin del estado de alerta Deshidratacin!!! Deshidrata ms que CAD

Focalizacin

SENSORIO + HIDRATACINSENSORIO + HIDRATACIN

GRUPO VILLAMEDIC


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DESQUESEATE LA EMG DELHIPEROSMOLAR

LQUIDOS Objetivo: mantener volumen circulante y rehidratacin

intracelular Riesgo: sobrehidratacin intracelular. Metas: Normotensin con solucin salina,

rehidratacin con salino 0.45 %.

Velocidad: 1er litro en 30 min., 2o. Litro en 60minutos.

Post: 500 cc / hr hasta balance + 6 l y luego a 300 cc /hr hasta + 12 l en 24 a 36 hs.

GRUPO VILLAMEDIC


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CRITERIOS PARA RESOLUCIONCRITERIOS PARA RESOLUCION

DEDE CADCADayudaayuda aa desqueseardesquesear aa tutu RR Glucosa < 200 mg/dL

Bicarbonato > = 18 mEq/L

pH > 7.3

(mnimo 02 veces)

GRUPO VILLAMEDIC


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Osmolaridad serica < 320 mOsm/kg

Recuperacion del estado de conciencia

CRITERIOS PARA RESOLUCIONCRITERIOS PARA RESOLUCION

DE EHHDE EHHayudaayuda aa desqueseardesquesear aa tutu RR

GRUPO VILLAMEDIC


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GRUPO VILLAMEDIC

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

DESAYUNO ALMUERZO CENA 10-11pm

AR R R NPH

B R + NPH - R NPH

C R + NPH R R NPH

D R + NPH R + NPH R + NPH NPH

E R R + NPH R NPH


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GRUPO VILLAMEDIC


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RP DE EMERGENCIA

INTERNO HAZ TU RP?ESTS APTO?

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