Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro

Médica Infectologista

CCIH Clínicas Diálise Fresenius Medical Care

O que nos preocupa ?

Complicações relacionadas ao tipo de assistência que

prestamos:

• Hemodiálise

• Diálise Peritoneal

Controle de Infecção Hospitalar e Diálise

• Infecções Relacionadas à Acessos para Diálise:

Hemodiálise: cateteres temporários e permanentes

Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite

• Reações Pirogênicas:Tratamento de Água

• Soroconversão para hepatite B e hepatite C

Controle de Infecção Hospitalar e Diálise

• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS

• Reprocessamento de artigos: dialisadores e

linhas

• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e

Equipamentos

• Otimização do Uso de Antimicrobianos

• Eventos Adversos,

• Controle de Disseminação de Microrganismos

(MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)

Passos

Coleta de dados;

Processamento dos dados;

Interpretação dos resultados;

Estabelecendo planos de ação;

Estratégias para implementar recomendações

Parâmetros de avaliação pós-ação

Coleta de Dados Ativa: profissional ou serviço que sempre coleta

dados e faz as notificações

Passiva: vários profissionais do serviço notificam ou

fornecem informações

Formulário próprio,

Planilha Excell

Relatório de prontuário eletrônico

Processamento dos Dados

Acessos temporários:

Cateter Central de Duplo Lúmen

Jugular

Subclávia

Femoral

Shunt A / V

Acessos permanentes ou semi-permanentes:

Fístula Artério Venosa

Enxerto Plástico

Permcath ®

Acessos Vasculares para Hemodiálise

Infecções Relacionadas a Acesso

10

Acesso Vascular Permanente HD

Fístula Arteriovenosa (FAV)

•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico:

confecção ou revisão

•Infecções relacionadas à manipulação em sala

Indicador: Episódios de Infecção x 100

Número de pacientes com FAV

Critérios Diagnósticos: Infecção FAV • Alterações no membro da FAV como edema,

eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de

secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Geralmente acompanhado de dor

• Pode ser acompanhado de bacteremia

relacionada à infecção – hemoculturas positivas

sem outro foco

•Infecção Sítio Cirúrgico

Medidas preventivas durante a confecção cirúrgica da FAV:

preparo de pele: antisséptico degermante

seguido de alcóolico

antibioticoprofilaxia cirúrgica: de acordo com o

serviço

paramentação do cirurgião: barreira máxima

cuidado no pós-op: utilização após maturação

Medidas preventivas durante manipulação de FAV em sala: lavagem do braço da FAV: água e sabão comum

antes da punção

preparo de pele para punção: álcool a 70%

boa técnica de punção: evitar hematomas

“button role”: atenção no preparo da pele

Infecções Relacionadas a Acesso Temporário

Cateter de Dupla Luz Temporário (CDL)

Infecções relacionadas à inserção

Infecções relacionadas à manipulação em sala

Critérios diagnósticos bem estabelecidos

Indicador: Episódios de Infecção x 1000

Cateter dia

Mecanismos de infecção de cateter

CUFF

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter para Hemodiálise

Infecção de local de Inserção:

presença de secreção purulenta, edema ou hiperemia

no local de inserção do cateter na ausência de

febre, com hemocultura (quando colhida) negativa.

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de

infecção local:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e

sintomas: febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor

local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro

foco provável de infecção (deve ser realizada anamnese

cuidadosa)

cateter de dupla luz sem infecção de local de inserção. O

quadro de infecção relacionada a cateter é um quadro

sistêmico, persistente inclusive fora do momento da

diálise. A hemocultura é positiva.

Diagnóstico de Infecção Relacionada a Cateter Infecção de Corrente sanguínea relacionada a

cateter com sinais de infecção:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente com infecção de local de inserção do cateter.

Importante: Quadro de calafrios em pacientes com cateter, sem história sugestiva, após anamnese cuidadosa, não é diagnóstico de infecção relacionado a cateter

Bundles ou Pacotes de medidas

Na instalação do cateter

Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural

Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico

(preferencialmente Clorexidina)

Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril, campo estéril longo

Lavagem das mãos: como para uma cirurgia (escovação)

“Check-list”: enfermagem checa medidas preconizadas

Principais Medidas para reduzir complicações infecciosas relacionadas a cateter

1- Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa (*)

2- Retirada precoce do cateter não tuneilizado: Perguntar em toda

diálise, este paciente ainda tem necessidade de usar este cateter?

3- Em caso de uso inevitável de CDL não tuneilizado: otimizar

cuidados com cateter desde a inserção, manuseio e manutenção

4- Medidas de cuidados locais: desinfecção das conexões, uso de

pomadas no curativo e lock solutions.

(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies,

and the future. Semin Dial 2010;23:614-8

Título da Apresentação 20

Conectores

Estabelecendo Planos de Ação: Principais Medidas para reduzir complicações infecciosas relacionadas a cateter

4- Medidas de cuidados locais: desinfecção das conexões, uso de pomadas no curativo e lock solutions.

- Utilizar álcool a 70%, friccionando as conexões antes de abrí-las.

- Pomada de mupirocin no local de inserção (*) apenas onde havia incidência de infecção local

- Soluções de bloqueio, lock solutions ou selo (**)

- (*) McCann M, Moore ZE. Interventios for preventing infectious complications in hemodialysis

patients with central venous catheters. Cochrane Database Syst Ver 2010;(1):CD006894

- (**) Maki DG, Ass SR, Winger RK, et al. A novel antimicrobial and antithrombotic lock solution for hemodialysis catheters: a multi-center, controlled, randomized trial. Crit Care Med 2011;39:613-20

Título da Apresentação 22

24

Soluções para fechamento de cateteres (lock)

Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...

• Bom anticoagulante

• Porém:

• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme

• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)

Por que não algo que também colabore para proteção para infecções?

Heparina + Antibióticos

Problemas:

• Manipulação

• Resistência bacteriana

Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant Gram-Positive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients

J Am Soc Nephrol (Nov) 20:70A 2009

Citrato um ótimo anticoagulante...

Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar

sangramentos.

Citrato tem ótimo efeito anticoagulante;

Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente)

Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3) (3) Kramer et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003 Oct;31(10):2450-5.

Citrato e Biofilme

Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos

Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano

Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento

bacteriano

Bomba de Sangue Anti-Coagulação

Sangue que retorna

ao paciente

Sangue que sai

do paciente

Dialisador

Dialisato novo

Dialisato

Usado

Fluxo da Hemodiálise

Entrada

do sangue

Saída do dialisato

Feixe de fibras

capilares

Entrada do dialisato

Saída do sangue

O fluxo do dialisato dentro do capilar, passa em contracorrente com o fluxo de sangue.

Transferencia de solutos

através da parede capilar

Dialisador

O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da membrana semipermeável.

Sangue LIMPO com reduzidos níveis De uréia, creatinina,etc ...

Dialisato NOVO contendo Os eletrólitos essenciais

Dialisato USADO com uréia,creatinina, etc...

Interior do lúmen das fibras capilares

Sangue

Dialisato

Sangue UREMICO com níveis elevados De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...

Exterior das fibras capilares

Fluxo Contracorrente

Dialisato

500 - 800 ml/min

Bicarbonato

Eletrólitos

Bactérias

Fragmentos bactérias

Cel. Sangue

Proteínas grandes

Pequenas proteínas

e.g. ß2-Microglobulina

Acetato

Glicose

Electrólitos

Toxinas Urêmicas

Sangue 200 - 400 ml/min

O QUE ACONTECE NA MEMBRANA DO DIALISADOR?

Qualidade da Água Objetivos do controle da qualidade da água

Reduzir o risco de complicações infecciosas

Reduzir distúrbios metabólicos

Controle de Microrganismos Água não é estéril A contaminação depende da capacidade de

crescimento bacteriano adaptado ao meio de solução. Bactérias gram negativas não fermentadoras:

Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp, Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras

Bactérias gram negativas fermentadoras: Serratia spp, Enterobacter spp;

Micobactérias não tuberculosas: M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium, M.intracellulare

Complicações infecciosas Bactérias

Produtos bacterianos: endotoxinas, peptideoglicanos e muramilpeptídeos da parede bacteriana, lipopolissacarídeos e toxinas como microcistina

03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:

Filtro de Areia Abrandador Filtro de Carvão Osmose Reversa

Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra.

Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.

Osmose: Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%

Controle microbiológico Localidade Bactérias ufc/ml após

tratamento

Bactérias ufc/ml na

solução de diálise

Europa 1997 <100 -

Japão 1995 - <100

Canadá 1986 <200 -

Estados Unidos 1996 <200 <2000

Brasil <2000

Alemanha 1998 <100 <100

Holanda 1998 <100 <100

Suécia 1998 <100 <100

Contaminação de Água para Hemodiálise

Contaminação Bacteriológica

Microcistina - toxina da Cyanobacteria

Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996

Coluna de carvão e coluna de resina com presença de

fragmentos da cianobactéria

Shideh Pouria

In The Lancet vol 352 july 4, 1998

Contaminação de Água para Hemodiálise

Microcistina

Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis

Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com água morna e com pouco movimento

Não são encontradas em poços artesianos profundos

Após morte celular há liberação de toxinas

Intoxicação antiga – descrição do séc XII

Peritonite: É a inflamação da membrana peritoneal.

Diálise Peritoneal

CET-2005

o Sinais e sintomas de infecção

peritoneal:

Líquido turvo

Febre

Dor abdominal

Náuseas / vômitos

Diarréia

Como se faz o diagnóstico de

peritonite?

CET-2005

o Identificação do microorganismo no

efluente:

Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido

da presença de fungos) e cultura

o Presença de líquido turvo com células

inflamatórias:

> 100 leucócitos / cm3 > 50%

Polimorfonucleares

Como se faz o diagnóstico de

peritonite?

Medidas Preventivas Relacionadas a cateter de Diálise Peritoneal Cateter de tenckhoff

Inserção pelo médico:

Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora antes da cirurgia

Preparo de pele: antisséptico degermante seguido de alcóolico

Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do local de saída

Medidas Preventivas Relacionadas a Diálise Peritoneal

Medidas preventivas durante a troca de bolsas pelo paciente ou cuidador

Treinamento da técnica com pontos críticos bem identificados,

Visita domiciliar com avaliação técnica: é método de auto-cuidado

Escolha do melhor método: DPAC ou DPA

Soroconversão para Hepatites Soroconversão para Hepatite B:

Medidas preventivas:

Vacinação

Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com HBsAg + : não utilização compartilhada de máquinas, acompanhamento sorológico

Soroconversão para Hepatite C:

Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos pacientes com anti-corpos anti-HCV positivos, acompanhamento de sorologias dos susceptiveis

Princípios do controle Três Regras de Ouro

Nunca Cruzar:

Paciente A x Paciente B

Seco x Molhado

Sujo x Limpo