Conflictos Cognitivos en El Síndrome Del Intestino Irritable (SII) Un Estudio Exploratorio

International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1576-73292004, Vol. 4, N 1, pp. 105-119

Conflictos cognitivos en el Sndrome del IntestinoIrritable (SII): un estudio exploratorio1

Ruth Benasayag (Universitat de Barcelona y Centro Mdico Teknon de Barcelona,Espaa) , Guillem Feixas2 (Universitat de Barcelona, Espaa),Fermn Mearin (Centro Mdico Teknon de Barcelona, Espaa),

Luis Angel Sal (Universidad Nacional de Educacin a Distancia, Espaa) yEsteban Laso (Universitat de Barcelona, Espaa)

(Recibido 14 abril 2003/ Received April 14, 2003)(Aceptado 3 julio 2003 / Accepted July 3, 2003)

RESUMEN. En este estudio descriptivo transversal se exploran algunas caractersticascognitivas y sintomticas de 13 pacientes consultantes con Sndrome del IntestinoIrritable (SII) comparados con una muestra de 63 sujetos no consultantes sin sntomasdel SII ni psicopatolgicos. El 92% de los primeros cumple criterios para algn tras-torno del eje I del DSM-IV y su diagnstico principal puede agruparse en dos catego-ras: trastornos por ansiedad y por somatizacin. En conjunto, los pacientes con SIImuestran ms conflictos cognitivos detectados mediante la Tcnica de Rejilla (TR) deKelly que los sujetos normales. Considerando el subgrupo de trastorno por somatizacin,se observa una tendencia mucho ms acentuada a mostrar mayor nmero de estosconflictos, as como una tendencia clara a presentar mayor polarizacin y, a su vez,menor complejidad cognitiva (diferenciacin), con respecto tanto a los sujetosasintomticos como a los diagnosticados por trastorno de ansiedad; por su parte, stosmuestran una menor autoestima.

PALABRAS CLAVE. Sndrome del Intestino Irritable. Tcnica de rejilla. Constructivismo.Conflictos cognitivos. Autoestima. Estudio descriptivo transversal.

1 Este trabajo forma parte del Proyecto Multicntrico Dilema (www.usal.es/tcp) que a su vez est parcial-mente financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnologa (Ref. BSO2000-0661).

2 Correspondencia: Departament de Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics. Universitat de Barce-lona. Facultat de Psicologa. P Vall dHebrn, 171. 08035 Barcelona (Espaa). E-mail: [email protected]

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Int J Clin Health Psychol, Vol. 4, N 1

ABSTRACT. In this descriptive study some symptoms and cognitive characteristics of13 patients consulting for Irritable Bowel Syndrome (IBS) are explored in comparisonwith a sample of 63 normal subjects. We found that 92% of the patients meet criteriafor al least one of the Axis I of DSM-IV disorders. They can be clustered along twomajor groups: anxiety and somatization disorders. Overall, in patients suffering fromIBS more cognitive conflicts appear as measured by Kellys Repertory Grid techniquein comparison with the normal sample. In the group of patients diagnosed with asomatization disorder a marked tendency to present with a higher number of conflicts,greater degree of polarisation, and less cognitive complexity (differentiation) can beobserved in comparison to those patients diagnosed by an anxiety disorder. The IBSpatients of this later group, on their part, yield lower self-esteem scores.

KEYWORDS. Irritable Bowel Syndrome. Repertory Grid Technique. Constructivism.Cognitive conflicts. Self-Esteem. Descriptive study.

RESUMO. Neste estudo descritivo transversal exploram-se algumas caractersticascognitivas e sintomticas de 13 pacientes em consulta para Sndroma do Clon Irritvel(SCI) comparados com uma amostra de 63 sujeitos normais. Dos primeiros, 92% cumpremcritrios para alguma perturbao do eixo I da DSM-IV e o seu diagnstico principalpode agrupar-se em duas categorias: perturbaes de ansiedade ou perturbao desomatizao. Em geral, os paciente com SCI apresentam mais conflitos cognitivosdetectados atravs da tcnica da grelha de repertrio (GR) de Kelly que os sujeitosnormais. Considerando o subgrupo com perturbao de somatizao, observa-se umatendncia muito mais acentuada para mostrar maior nmero destes conflitos, assimcomo uma tendncia clara para apresentar maior polarizao e por sua vez menorcomplexidade cognitiva (diferenciao), quando comparados com os sujeitosassintomticos ou com os diagnosticados com perturbao de ansiedade. Estes, por suavez, mostram uma menor auto-estima.

PALAVRAS CHAVE. Sindroma de Clon Irritvel. Tcnica da Grelha de Repertrio.Construtivismo. Conflitos cognitivos. Auto-estima. Estudo descritivo.

Introduccin

El Sndrome del Intestino Irritable (SII), antes conocido como colon irritable, esen la actualidad uno de los trastornos funcionales digestivos ms comunes (Mearin etal., 2001). Este trmino es, hoy por hoy, el ms aceptado en la comunidad mdica,debido a que hace hincapi en que se trata de un sndrome y no de una enfermedad,y a que las alteraciones motoras y sensitivas (y quiz otras) no se limitan slo al colonsino tambin a otras partes del tubo digestivo, y que a menudo es parte de un trastornoms generalizado. El SII es causa de dolor y malestar, y puede alterar de maneraimportante la calidad de vida, pero no predispone a otros trastornos crnicos o poten-cialmente fatales, y no disminuye la esperanza de vida (Talley, 1994). La prevalenciadel SII vara enormemente dependiendo del criterio diagnstico utilizado. As, si usa-mos criterios basados en la frecuencia de sntomas (criterios de Roma II), la prevalen-cia es menor que si utilizamos criterios basados nicamente en su presencia (criterios

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de Roma I). La ausencia de afectacin orgnica y la amplia variacin de la sintomatologaexpresada por los pacientes, e incluso por un mismo paciente a lo largo del tiempo,explican la falta de marcadores diagnsticos claros para el SII. Esta es una de lasprincipales razones por la que los estudios epidemiolgicos, fisiopatolgicos y terapu-ticos resultan dificultosos. As, el proceder diagnstico en el SII se basa enteramenteen las pautas comportamentales y las referencias verbales del paciente acerca de lossntomas. Las exploraciones fsicas y las pruebas complementarias slo influyen en lamedida en que excluyen otras patologas (Mearin et al., 2001). Entre el 5 y el 15% dela poblacin general puede considerarse afectada de SII, aunque no todos requierenatencin mdica durante su evolucin: las cifras varan entre un 30% (Drossman, McKee,Sandler, Mitchell, Cramer y Lowman, 1988) y un 75% (Mearin et al., 2001), depen-diendo de los criterios diagnsticos utilizados y del sistema sanitario de cada pas. Encualquier caso, segn concluyen Mearin et al. (2001) no hay duda de que la importan-cia del SII viene dada por su alta incidencia y sus costes personales (calidad de vida)y sociales (absentismo laboral, consumo de frmacos, ocupacin de consulta ambulatoria,pruebas clnicas, etc.).

Durante las dos ltimas dcadas se ha tratado de incrementar la atencin hacia lainvestigacin y cuidados clnicos en pacientes con SII. Lo primero que se ha intentadoes cambiar la concepcin de este trastorno, esto es, pasar de un modelo reduccionistaencaminado a identificar una nica etiologa biolgica subyacente a un modelo msintegrador de la enfermedad (Drossman, 1999). En este enfoque de corte biopsicosocial,los sntomas pueden ser entendidos como fisiolgicamente multideterminados (altera-ciones en la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, disfunciones en el eje ce-rebro-intestino) y modificables por influencias socioculturales y psicosociales. Por tan-to, la enfermedad tendra causacin mltiple, y mltiples tambin seran sus efectos(Amigo, Fernndez y Prez, 1998). Una concepcin as nos lleva a ciertas implicacionesclnicas como son, por ejemplo, que en el proceso diagnstico de pacientes con SIIdebe considerarse el papel interactivo de los factores biolgicos, psicolgicos y socialesa la hora de evaluar la salud o enfermedad de la persona. Por otra parte, tambin enel tratamiento deben considerarse los tres tipos de variables mencionadas, ajustando laterapia a las necesidades particulares de cada persona y, por ltimo, cabra destacar laimportancia de la relacin paciente-clnico, ya que sabemos que una buena relacinpuede mejorar la adhesin al tratamiento, su efectividad y acortar el tiempo necesariopara obtener el efecto deseado (Amigo et al., 1998).

Aspectos psicolgicos del SIISon numerosos los estudios que evidencian que los estresores sociales, la historia

de abuso fsico y/o sexual y otros factores psicolgicos, como la personalidad y lostrastornos psiquitricos, desempean un papel importante en la manifestacin del SII(Benasayag, Feixas y Mearin, 2002; Drossman, Creed, Olden, Sveldung, Toner y Whithead,1999; Gutman, 2003). En general, los pacientes con SII comparados con controlessanos obtienen puntuaciones superiores en trastornos de ansiedad, especialmente ansie-dad generalizada y trastorno de angustia (Blanchard, 2001), as como en trastornos desomatizacin y trastornos del estado de nimo como la depresin mayor (Lydiard, 1992;



Walker, Roy-Byrne, Catn, Li, Amos y Jiranek, 1990). Los estudios sobre el tipo depersonalidad muestran que los pacientes con SII manifiestan ms alteraciones que lapoblacin normal y que los enfermos con trastornos orgnicos (Drossman et al., 1988).Los resultados no evidencian un perfil de personalidad especfico del SII, a excepcinde valores ms altos en neuroticismo e introversin (Latimer, Sarna, Cambell, Larimer,Waterfall y Daniel, 1981). Un aspecto importante es el miedo a padecer una enferme-dad maligna, como por ejemplo cncer. Esto se observa en un 60% de pacientes conSII frente a un 30% manifestado por los pacientes con algn tipo de patologa orgnica.De este 60%, slo el 29% pierde este temor tras visitar a su mdico (Thompson,Lonstreth, Drossman, Heaton, Irvine y Muller-Lissner, 1999), el resto inicia nuevas yreiteradas consultas a otros especialistas. Otra caracterstica de los pacientes con SII esque a menudo relatan situaciones de estrs inmediatamente antes de que se instaure eltrastorno. Esto ha llevado a investigar la prevalencia de sucesos vitales estresantes. Msdel 50% relaciona la aparicin de sus sntomas con la vivencia de algn suceso estresantetal como dificultad en el trabajo, muerte de algn familiar, intervenciones quirrgicas,problemas de pareja, historia de abuso sexual, etc. (Creed, Craig y Farmer, 1988). Enun estudio realizado por Drossman et al. (1988) en un grupo de pacientes con SII querequieren atencin mdica y otro grupo de sujetos afectados de SII que no necesitan dedicha atencin, se observa que los primeros frecuentemente presentan exacerbacionesde su patologa en situaciones de estrs y son los que visitan continuamente al mdicosin hallar mejora con la medicacin; por el contrario, los sujetos con SII que norequieren atencin mdica presentan una actitud ms positiva ante la enfermedad y unamayor estabilidad ante situaciones de estrs. As, los autores concluyen que los rasgospsicolgicos inicialmente asociados al SII no forman un patrn definido sino que seatribuyen a factores idiosincrsicos en cada caso. Esto condicionara la forma de viviry aceptar la enfermedad, y probablemente la respuesta a la medicacin. De este modo,podramos decir que un sector importante de los clnicos mantiene la opinin de queel trastorno es psicolgico y subraya la importancia de los factores emocionales en lapatogenia del SII. Por otra parte, estn quienes sostienen que la ansiedad o la depresinson la consecuencia directa del sufrimiento experimentado durante aos y generado porla propia enfermedad (Lancet , 1985). Quiz una hiptesis ms acorde con el enfoquebiopsicosocial, y que debera ser investigada con mayor profundidad, sera la de queambas explicaciones pudieran ser complementarias, de tal forma que, una cierta predis-posicin psicolgica puede favorecer la aparicin de molestias intestinales y, a su vez,tales molestias pueden exacerbar dichos rasgos psicolgicos originndose un crculovicioso recurrente.

En definitiva, muchos de los casos que se dan en la poblacin no tienen comorbilidadpsiquitrica; sin embargo, los que llegan a ser pacientes recurrentes tienen una inciden-cia superior de sntomas y trastornos psicolgicos, siendo los ms comunes los deansiedad, de estado de nimo y los somatomorfos.

Una perspectiva constructivistaEl estudio de los procesos, estructuras y contenidos cognitivos en salud es un rea

en continuo auge, dada la reconocida importancia de estos factores en la etiopatogenia,



desarrollo, mantenimiento y teraputica de numerosos problemas de salud mental y enuna buena parte de los de salud fsica. Sin embargo, una de las reas a las que se haprestado menos importancia es la construccin subjetiva que de s mismos y de suproblema hacen los pacientes y/o usuarios de servicios pblicos y privados de salud. Sitenemos en cuenta que cualquier actividad del sujeto est mediada por su propia cons-truccin de la misma, parece obvio que es importante profundizar en el avance de losprocesos, estructuras y contenidos que dan forma a dicha construccin subjetiva (Feixasy Villegas, 2000). Ello es particularmente relevante al planificar y desarrollar la inter-vencin, puesto que cualquier propuesta de tratamiento deber tambin ser construidapor el propio sujeto, e integrada dentro de su sistema de construccin previo. En estaconstruccin juegan un papel relevante en el mantenimiento y la aceptacin de pautasteraputicas orientadas al cambio, los posibles conflictos cognitivos del propio paciente(Feixas, Sal, vila-Espada y Snchez, 2001; Feixas, Sal y Snchez, 2000). La nocinde conflicto cognitivo hace referencia a las implicaciones a la vez positivas y negativasque tiene el sntoma para la persona que lo sufre. En estos casos, la alternativa deseada,es decir la direccin a la que el cliente quiere ir, tiene implicaciones negativas, por locual se resiste al cambio. Ryle (1979) denomina a esta estructura cognitiva un dilemaimplicativo. La persona a la hora de elegir entre el sntoma o vivir sin l se ve en undilema, por cuanto que cualquiera de las dos alternativas tiene implicaciones positivasy negativas; es decir, el sntoma, aunque problemtico, tiene consecuencias positivas y,por otro lado, abandonarlo puede suponer implicaciones negativas. Este tipo de conflic-tos se estn investigando en mltiples trastornos psicolgicos (Daz, Feixas, Pellungriniy Sal, 2001), pero hasta ahora no se haban investigado en problemas de salud fsica.

La Tcnica de Rejilla (TR) o Repertory Grid, creada por Kelly (1955) en el con-texto de su Teora de los Constructos Personales (TCP), permite conocer estos constructospersonales, y a travs de ellos, evaluar la estructura y contenido del significado con elque las personas se relacionan, considerando que una persona es lo que interpreta des misma y de los dems (Pervin y John, 1999). A diferencia de otros instrumentospsicolgicos, la TR evala los aspectos cognitivos y relacionales desde la propia cons-truccin del sujeto; es decir, no pretende estudiar la personalidad segn los constructostericos del investigador (por ejemplo, extraversin-introversin, locus de control, etc.),sino que se sita en una perspectiva centrada en la persona, y ms especficamente, enel estudio de las teoras implcitas, que segn la TCP estn formadas por sus constructospersonales (Botella y Feixas, 1998). La TR permite conocer aspectos tanto de signifi-cado como estructurales (de organizacin cognitiva), de imagen personal, de cercanacon los dems, etc., utilizando los constructos que las propias personas poseen, evitan-do, en lo posible, la intromisin de los significados del propio terapeuta o investigador(Feixas, 2003).

El presente estudio descriptivo de tipo transversal (Montero y Len, 2002) tienecomo objetivo explorar en pacientes que consultan por SII reas no investigadas ante-riormente; es, por tanto, un estudio piloto descriptivo que cuenta con una muestrareducida y poco homognea, de forma que nicamente pretende ser una orientacin decara a trazar lneas de estudio futuras. En la redaccin del trabajo se tuvieron en cuentalas pautas propuestas por Bobenrieth (2002).



Mtodo

MuestraLa muestra est constituida por 13 pacientes, 12 mujeres y un varn diagnostica-

dos de SII segn criterios Roma II (vase la Tabla 1). Se han empleado estos criteriospor ser ms estrictos que los criterios Roma I al requerir no slo la presencia desntomas, sino considerar tambin su frecuencia. La edad vara entre los 19 y los 46aos, con una media de 32,92 aos y una desviacin tpica de 9,45. Los pacientesconsultaron en el Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos del CentroMdico Teknon de Barcelona, y fueron atendidos en el perodo comprendido entremarzo y junio de 2001 por la psicloga del equipo como parte del tratamiento integralque se realiza en este centro.

TABLA 1. Criterios diagnsticos del SII (Roma II).

CRITERIOS ROMA II

Por lo menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses de:

1. Dolor o molestia abdominal2. Acompaado por dos o ms de los siguientes:

a. Alivio con las defecacionesb. Asociado a cambios en la frecuencia de las deposiciones y/o consistencia de las hecesc. Asociado con cambios en la forma o apariencia de las deposiciones

Lista adicional de sntomas que dan soporte al diagnstico del SII criterios Roma II

1. Menos de tres deposiciones por semana2. Ms de tres deposiciones por da3. Deposiciones duras o en bolas4. Deposiciones blandas o lquidas5. Esfuerzo excesivo para defecar6. Sensacin de urgencia defecatoria7. Sensacin de evacuacin incompleta8. Eliminacin de moco en las heces9. Distensin abdominal

Con el fin de poder establecer comparaciones de los ndices cognitivos (diferen-ciacin cognitiva, autoestima, etc.) susceptibles de tratamientos estadsticos nomotticosderivados de la TR y, en particular, los indicadores de conflicto cognitivo (dilemaimplicativo y constructos dilemticos), se ha utilizado una muestra de 63 sujetos sinpatologa psicolgica conocida, ni SII, que forman parte de la base de datos del Pro-yecto Multicntrico Dilema (http:// www.usal.es/tcp).

Instrumentos utilizados Tcnica de la Rejilla Interpersonal (TRI). Existen varias modalidades y diseos

posibles de aplicacin de la TR (Feixas y Cornejo, 1996). En este caso se llev



a cabo una rejilla interpersonal. Como elementos de la misma se identificanentre 10 y 20 personas significativas (familiares, amigos) del mundo interpersonaldel paciente, as como el yo actual y el yo ideal (como me gustara ser). Losconstructos, por su parte, se elicitan por dadas, de modo que se derivan de laformulacin sucesiva de preguntas de similitud y diferencia entre diversos paresde elementos (personas). Con ello el paciente proporciona los constructos queson relevantes para dar significado a su mundo interpersonal de acuerdo con lasdistinciones que es capaz de trazar entre sus familiares y amigos (elementos).Una vez obtenidos los constructos, se aplican, uno a uno, a cada elemento enfuncin de una escala tipo Likert de 7 puntos. El resultado de la prueba es unamatriz numrica susceptible de ser analizada tanto a nivel cualitativo comocuantitativo (en este caso, mediante el programa informtico Record v. 4.0 de-sarrollado por Feixas y Cornejo, 2002).

Inventario de Depresin de Beck (BDI). Este cuestionario evala la existenciao no de estados depresivos y la intensidad de los mismos (Beck, Rush, Shawy Emery, 1979).

ProcedimientoLa recogida de datos en la muestra normal la llevaron a cabo estudiantes de

Psicologa de la Universidad de Barcelona y la Universidad de Salamanca entrenadospara administrar este instrumento. Estos datos se ingresan en la base de datos delProyecto Multicntrico Dilema y sirven como contrastacin para diversos estudioscoordinados. La evaluacin de la muestra clnica se llev cabo en tres sesiones diferen-tes. En la primera, se realiz una entrevista de anamnesis con el paciente en la que serecogieron los datos personales tales como el genograma, la historia clnica, etc. y serealizaron preguntas diagnsticas siguiendo los criterios del DSM-IV. Al final dela misma, se les entregaron los cuestionarios estndar que cumplimentaran en casay traeran a la segunda sesin. La segunda sesin se dedic por entero a la administra-cin de la TRI. La tercera y ltima sesin se destinaron a concluir la evaluacindiagnstica.

Resultados

Los datos obtenidos en este estudio piloto descriptivo no se consideran nigeneralizables ni concluyentes debido al reducido tamao de la muestra. Sin embargo,pueden resultar informativos en cuanto a la observacin de tendencias, que pueden serindicativas para estudios posteriores en un rea an no explorada como sta.

Comorbilidad del SII con diagnsticos del DSM-IVTal como se aprecia en la Tabla 2, parece ser muy alta la comorbilidad del SII con

el eje I del DSM-IV en los pacientes con SII. De trece pacientes slo uno no cumplecriterios diagnsticos, y ms de uno cumple criterios para ms de un trastorno.



TABLA 2. Comorbilidad del SII con el Eje I del DSM-IV.

TIPO DE TRASTORNO n

Trastorno de somatizacin (300.81) 6Trastorno por ansiedad generalizada (300.02) 3Trastorno depresivo mayor, recidivante de intensidad moderada crnico (296.32) 1Trastorno hipocondraco (300.7) 1Trastorno por estrs postraumtico (309.81) 1Trastorno adaptativo con sntomas mixto con ansiedad y estado de nimodepresivo (309.28) 1Fobia social (300.23) 1Sin comorbilidad 1

Nota: ms de un paciente presenta varios diagnsticos.

Para explorar la existencia de algn tipo de relacin con el sntoma predominanteen el SII, distinguimos tres tipos de SII (diarrea, estreimiento y alternante) y seleccio-namos el diagnstico psicolgico principal (trastorno por somatizacin, trastornohipocondraco, trastorno por ansiedad generalizada y por fobia social) englobado en dosgrandes bloques (somatizacin y ansiedad), no encontrando indicios de relacin entreel sntoma predominante en el SII y el tipo de trastorno psicolgico (vase la Tabla 3).

TABLA 3. Frecuencias somatizacin-ansiedad vs. caractersticas del SII.

Respecto a la comorbilidad del SII con el eje II del DSM IV slo un sujeto cumplecriterios de trastorno de personalidad por evitacin. En el eje III, todos los pacientesestn diagnosticados de SII y no presentan ninguna otra enfermedad mdica potencial-mente relevante. En cuanto al eje IV, relativo a problemas psicosociales y ambientales,observamos en la Tabla 4 la alta incidencia que presentan los pacientes con SII en estarea, especialmente en problemas relativos al grupo primario de apoyo y en problemaslaborales.



TABLA 4. Estrs psicosocial y ambiental (Eje IV, DSM-IV)en los pacientes con SII.

Nota: ms de un paciente presenta varios problemas.

El Eje V del DSM IV, que valora el funcionamiento global del sujeto, permite alclnico evaluar la actividad psicolgica, social y laboral del sujeto mediante el empleode la escala de evaluacin global (escala GAF), en un continuo salud-enfermedadmental con un valor mximo de 90 (mximo bienestar). El valor medio de la muestracon SII es de 80, lo que indica que presenta un nivel de funcionamiento global slomoderadamente deteriorado.

ndices cognitivos derivados de la TRILa discrepancia entre el yo actual y el yo ideal, tal y como se manifiesta en

la TRI, puede considerarse una medida de autoestima. Nos da una apreciacin cuanti-tativa de cmo se valora la persona en sus propios trminos, en contraste con lasescalas tradicionales de autoestima que puntan al sujeto de acuerdo con tempreestablecidos por el investigador. Numerosos trastornos psicolgicos se relacionancon una autoestima baja (Robson, 1988). Tal como muestra la Tabla 5, los pacientes deeste estudio presentan una correlacin yo actual-yo ideal menor que los sujetosnormales, por lo que podra decirse que existe una ligera tendencia a que los pacientescon SII tengan una autoestima ms baja que los sujetos normales.

El Porcentaje de Varianza Explicado por el Primer Factor (PVEPF) resultante delanlisis de correspondencias de la matriz de datos de la rejilla se considera un indicadorde diferenciacin, un exponente de la complejidad cognitiva (Feixas, Lpez-Moliner,Navarro-Montes, Tudela-Mar y Neimeyer, 1992). El PVEPF indica la magnitud de laprincipal dimensin de significado. Si esta dimensin explica un gran porcentaje de lavarianza, indica un cierto grado de unidimensionalidad del sujeto al construir su mundointerpersonal, puesto que los otros factores tienen menos peso; en cambio, en el casode que el primer factor explique un porcentaje reducido de varianza, sugiere que otrasdimensiones desempean tambin un papel en los procesos de construccin del sujeto(alta diferenciacin). Los resultados de la Tabla 5 parecen indicar que los pacientes conSII muestran una tendencia a la unidimensionalidad a la hora de construir su mundo



interpersonal con respecto a la muestra normal. El uso de puntuaciones extremas, opolarizacin, se ha relacionado en la Teora de Constructos Personales (TCP) con elgrado de significacin del constructo o del elemento. Sin embargo, la proporcin totalde puntuaciones extremas se ha considerado como una forma de rigidez cognitiva, laconstruccin polarizada. Los pacientes con SII (vase la Tabla 5) muestran una tenden-cia al pensamiento todo o nada, es decir, a realizar puntuaciones ms extremas ojuicios extremos, mayor que los normales. Los conflictos cognitivos se aprecian a partirde dos tipos de indicadores derivados del anlisis de la rejilla:

El constructo dilemtico identificado por una puntuacin en el elemento yoideal que se sita en el punto medio (4 en una escala tipo Likert de 7 grados),lo cual indica que la persona no tiene claro que alternativa del constructo espreferible. En la Tabla 5 vemos que en la muestra con SII los constructosdilemticos tienden a presentarse en mayor proporcin de casos as como enmayor nmero.

El dilema implicativo se identifica al encontrar una correlacin positiva entre unconstructo congruente (no hay diferencias entre el yo actual y el yo ideal)y un constructo discrepante (s existen diferencias significativas entre el yoactual y el yo ideal) en el sentido que el cambio deseado en el constructodiscrepante (habitualmente motivo de consulta) implica un cambio no deseadoen el congruente. Como podemos apreciar en la Tabla 5, existe un mayor n-mero de dilemas en los pacientes con SII.

Comparando los resultados de las rejillas de los pacientes con SII en funcin deldiagnstico psicolgico predominante (somatizacin o ansiedad) con la muestra normalobservamos que gran parte de las diferencias observadas anteriormente parecen ser

TABLA 5. Seleccin de resultados de la Tcnica de la Rejilla(medias y desviaciones tpicas).



debidas a diferencias dentro del propio grupo de pacientes con SII, exceptuando elnmero de dilemas que es muy superior a la muestra normal en ambos grupos (an as,observamos una tendencia del grupo somatizacin a tener mayor nmero de dilemas ascomo de constructos dilemticos). El grupo de somatizacin parece ser que tiende aconstruir su mundo interpersonal de una manera ms unidimensional que el grupo deansiedad. Tienden tambin a ser ms polarizados en sus construcciones de significado.Sin embargo, parece que tienden a tener una mayor autoestima que el grupo de ansie-dad. Un dato interesante es la similitud de las puntuaciones entre el grupo ansiedad yel normal. Por otro lado, se observa que, aunque ambos grupos presentan sntomasdepresivos leves, en el grupo de los ansiosos esta tendencia parece ser algo superior.En los dos grupos los valores indican niveles moderados de depresin (vase la Tabla6).

TABLA 6. Medias del Inventario de Depresin de Beck (BDI)en la muestra con SII por subgrupos (somatizacin versus ansiedad).

Discusin

Como hemos podido observar, los resultados obtenidos en este estudio exploratoriosugieren que los pacientes con SII presentan una elevada comorbilidad con trastornosmentales del eje I del DSM-IV. Los diagnsticos psicolgicos ms frecuentes se enmarcandentro de los trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada y trastorno por angustia,principalmente) y los trastornos de somatizacin, estando presentes tambin trastornosdel estado de nimo como la depresin mayor. A raz de este resultado, en el posterioranlisis de datos, se ha tratado de hallar diferencias en funcin del diagnstico psico-lgico predominante. Con relacin a la administracin del BDI, los pacientes con SIIsuelen presentar sntomas depresivos leves, mostrndose una tendencia a puntuacionesms elevadas en el grupo de trastornos de ansiedad que en aquellos con trastornos desomatizacin. Ello es congruente con el hecho de que este grupo presenta tambinindicios de una menor autoestima, rasgo bastante central en las tendencias depresivas.El resultado obtenido coincide con investigaciones previas en las que se sugiere que lospacientes con SII manifiestan ms alteraciones psicolgicas que la poblacin normal yque los enfermos con trastornos orgnicos. Esta tendencia es especialmente notoria enlas personas aquejadas de SII que consultan, como las del presente estudio, mientrasque no se considera tan marcada en los que no consultan o lo hacen ocasionalmente.Por lo que se refiere a las correlaciones entre los tres subtipos de SII establecidos enfuncin del sntoma predominante (diarrea, estreimiento y hbito deposicional alternante)



con los dos bloques de diagnsticos psicolgicos principales (somatizacin y ansiedad)no se observan diferencias significativas. Por tanto, seran necesarias futuras investiga-ciones con una muestra ms amplia para determinar la relevancia que puede tener eltipo de sntoma predominante en relacin con el diagnstico psicolgico, aunque noparece ser ste un aspecto determinante. Respecto al eje II, de nuestra muestra no sepuede deducir que haya relacin entre trastorno de personalidad y SII cumpliendonicamente uno de los pacientes criterios diagnsticos de trastorno de personalidad. Enrelacin al eje III, ninguno de los sujetos padece otra enfermedad mdica relevante. Lainformacin proporcionada por el eje IV acerca de los problemas psicosociales y am-bientales desglosados en cinco focos confirma la importancia de abordar el SII desdeun enfoque biopsicosocial, tal como se enfatiza en la literatura (Amigo et al.,1998). Lamuestra estudiada informa de un alto nivel de estos problemas relativos al grupo pri-mario de apoyo y a los laborales. Parece ser que ms del 50% de los pacientes con SIIrelata haber vivido situaciones de estrs inmediatamente antes de la instauracin deltrastorno. En relacin con la evaluacin del funcionamiento global (eje V) llevada acabo mediante la administracin de la escala GAF se desprende que la muestra presentaun nivel de funcionamiento global bastante bueno, mostrando slo ciertas dificultadesen algunas reas. Sin embargo, hay que recordar que los estudios de calidad de vidarealizados (Mearin et al., 2001) muestran la naturaleza incapacitante de este trastorno.

Los resultados de la TR con respecto a aspectos cognitivos reflejan diferenciasentre los valores presentados por los pacientes con SII y la muestra normal en todos losndices. Adems, cuando se consideran por separado los pacientes con SII en funcindel diagnstico predominante, trastorno de ansiedad y trastorno de somatizacin, obser-vamos que parece haber una tendencia a presentar resultados divergentes en casi todoslos ndices. Este hecho remarca la importancia de considerar, de forma independiente,en posteriores estudios, a los pacientes con SII en funcin del diagnstico predominan-te. Por lo que respecta a la presencia de conflictos cognitivos, apreciamos que son msfrecuentes en los pacientes con SII que en la muestra normal. Se puede apreciar queeste resultado se debe en gran parte a la elevada frecuencia de dilemas implicativos yconstructos dilemticos que suelen presentar los pacientes con trastornos de somatizacin,mientras que los diagnosticados de trastornos de ansiedad se mantienen en nivelessimilares a la muestra normal. Concretamente encontramos mayor nmero de dilemasimplicativos en los pacientes con trastornos de somatizacin (media = 17,57), superan-do ampliamente a la media de los sujetos pertenecientes a la muestra normal (media =3,22). Respecto a los pacientes con trastornos de ansiedad, en caso de presentar dilemasimplicativos, se dan en mayor nmero que en la muestra normal (media = 8,20), mien-tras que el de constructos dilemticos es similar al de la muestra normal. En cuanto alndice que muestra la autoestima (correlacin yo actual-yo ideal), los valores obte-nidos en los sujetos ansiosos (media = 0,11) parecen indicar una tendencia a presentarun bajo nivel de autoestima que no vemos reflejada en los sujetos somatizantes (media= 0,40), que tienen un valor similar al de la muestra normal (0,42). La diferenciacin(medida con el PVEPF) tiende a ser menor en los pacientes con SII que en la poblacinnormal, y concretamente en los sujetos somatizantes. Este resultado nos conduce apensar que podran tener una tendencia a construir su mundo interpersonal de manera



ms unidimensional que la poblacin normal, contrastando con las puntuaciones en elPVEPF de los sujetos ansiosos, algo inferiores a la poblacin normal. En cuanto alndice que informa de la polarizacin, cabe destacar que los pacientes con trastornos desomatizacin tienden a utilizar puntuaciones ms polarizadas (media = 35,87) queansiosos o normales, de lo que se desprende que tienden a ser ms rgidos cognitivamente.De este modo, cuando se consideran los dos grupos de pacientes con SII establecidosen funcin del diagnstico psicolgico observamos que de modo muy tentativo sepodra plantear que existe una tendencia distinta para cada uno de ellos. Los pacientesque presentan trastornos de somatizacin tienden a mantener un nivel normal de autoestima,posiblemente a costa de ms rigidez y ms conflictos cognitivos. En efecto, se apreciancon ms frecuencia conflictos cognitivos y en mayor cantidad, tanto constructos dilemticoscomo dilemas implicativos y mostrando tambin un sistema menos diferenciado y mayorrigidez cognitiva. En cambio, el grupo de pacientes con SII diagnosticados con trastor-nos de ansiedad parece mostrar procesos distintos que indican una autoestima baja,pero mayor similitud con los sujetos normales en cuanto a los aspectos estructurales desu sistema.

Conclusiones

Nuestra prevencin a extraer conclusiones viene marcada por el reducido tamaode la muestra, su heterogeneidad y a que las desviaciones tpicas son elevadas. Sinembargo, consideramos que los resultados obtenidos apuntan una tendencia lo suficien-temente marcada como para que resulte justificado llevar a cabo nuevos estudios deeste tipo en que sean verificados con una muestra ms amplia. Es preciso enfatizar elcarcter exploratorio del estudio con vistas a llevar a cabo investigaciones ms minu-ciosas que permitan confirmar, o no, las tendencias observadas. Sin embargo, los resul-tados obtenidos sealan la importancia del diagnstico psicopatolgico para compren-der el funcionamiento cognitivo de los sujetos que consultan por SII. Esta variableparece ser independiente de la sintomatologa preponderante. No obstante, s que arrojadiferencias bien marcadas en cuanto a las caractersticas de su sistema cognitivo, talcomo es apreciado con la TR. Parece muy relevante la realizacin de futuros estudiospara verificar si los pacientes con SII y somatizacin se distinguen de los diagnostica-dos por trastorno de ansiedad por una mayor autoestima, pero tambin mayor rigidezcognitiva (diferenciacin, polarizacin) y mayor presencia de conflictos cognitivos. Deser as, cabr disear estudios que nos den a conocer ms sobre las implicaciones y laefectividad de un trabajo centrado en la resolucin de conflictos cognitivos y su rela-cin con la desaparicin de la sintomatologa propia del SII. De hecho, ste es elpropsito del Proyecto Multicntrico Dilema en aplicacin al SII: estudiar la relevanciade los conflictos cognitivos, especialmente los dilemas presentes, y disear un formatode tratamiento orientado a su resolucin con el fin de observar si ello supone unamejora substancial y mayor bienestar para el sujeto.



ReferenciasAmigo I., Fernndez C. y Prez M. (1998). Manual de psicologa de la salud. Madrid: Pirmide.Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva

York: Guilford Press.Benasayag, R., Feixas, G. y Mearn, F. (2002). Aspectos psicolgicos en el Sndrome del Intes-

tino Irritable. Gastroenterologa Prctica, 11, 14-17.Bobenrieth, M. A. (2002). Normas para revisin de artculos originales en Ciencias de la Salud.

Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud/International Journal of Clinicaland Health Psychology, 2, 509-523.

Blanchard, E.B. (2001). Irritable Bowel Syndrome. Psychosocial Assessment and Treatment.Washington, D.C.: American Psychological Association.

Botella, L. y Feixas, G. (1998). Teora de los constructos personales: Aplicaciones a la prcticapsicolgica. Barcelona: Laertes.

Creed F.H., Craig T. y Farmer R.G. (1988). Functional abdominal pain, psychiatric illness andlife events. Gut, 29, 235-242.

Daz, F., Feixas, G., Pellungrini, I. y Sal, L. A. (2001). Cuando relacionarse amenaza la iden-tidad: la fobia social desde un enfoque constructivista. Boletn de Psicologa, 72, 43-55.

Drossman, D.A. (1999). The Functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut,45 (Sup. II), 1-5.

Drossman, D.A, Creed, F.H, Olden, K.W, Sveldung, J., Toner, B. y Whithead, W.E. (1999).Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut, 45, Sup. II, 25-30.

Drossman, D.A., Mckee, D.C., Sandler, R.S., Mitchell, C.M., Cramer, E.M. y Lowman, B.C.(1988). Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study ofpatients and nonpatients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 95, 701-708.

Feixas, G. (2003). Subjective methods. En R. Fernndez-Ballesteros (ed.), The Enciclopedia ofPsychological Assessment (Vol. II) (pp. 937-943). Londres: Sage.

Feixas, G. y Cornejo, J. (1996). Manual de la Tcnica de la Rejilla mediante el programaRECORD v. 2.0. Barcelona: Paids.

Feixas, G. y Cornejo, J. M. (2002). RECORD v. 4.0. Anlisis de correspondencias de constructospersonales . Aplicacin informtica disponible para evaluacin en Internet:www.terapiacognitiva.net/record

Feixas, G., Lpez-Moliner, J., Navarro-Montes, J., Tudela-Mar, M. y Neimeyer, R. A. (1992).A study of reliability among grid measures. International Journal of Personal ConstructPsychology, 5, 353-367.

Feixas, G., Sal, L.A., vila-Espada, A. y Snchez, V. (2001). Implicaciones teraputicas de losconflictos cognitivos. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, 10, 5-13.

Feixas, G., Sal, L.A. y Snchez, V. (2000). Detection and analysis of implicative dilemmas:Implications for the therapy process. En W. Joern Scheer (ed.), The Person in Society -Challenges to a Constructivist Theory (pp. 391-399). Giessen: Psychosozial-Verlag.

Feixas, G. y Villegas, M. (2000). Constructivismo y Psicoterapia (3 ed. rev.). Bilbao: Desclede Brouwer.

Gutman, S. (2003). Usted puede dejar de sufrir: Soluciones para convivir con un colon irritable.Buenos Aires: Atlntida.

Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs. Nueva York: Norton.Lancet (1985). Una mente irritable o un intestino irritable? Lancet, 6, 278-280.Latimer, P., Sarna, S., Cambell, D., Larimer, M., Waterfall, W. y Daniel, E. (1981). Colonic motor

and mioelectric activity: A comparative study of normal subjects, psychoneurotic patientsand patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 80, 893-901.



Lydiard, R.B. (1992). Anxiety and the irritable bowel syndrome. Psychiatric Annals, 22, 612-618.

Mearin, F., Bada, X., Balboa, A., Bar, E., Caldwell, E., Cucala, M., Diaz-Rubio, M., Fueyo, A.,Ponce, J., Roset, M. y Talley N.J. (2001). Irritable Bowel Syndrome prevalence variesenormously depending on the employed diagnostic criteria: Comparison of Rome II vsprevious criteria in a general population. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 36,1155-1161.

Montero, I. y Len, O.G. (2002). Clasificacin y descripcin de las metodologas de investiga-cin en Psicologa. Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud/InternationalJournal of Clinical and Health Psychology, 2, 503-508.

Pervin, L. y John, O. (1999). Personalidad, Teora e investigacin. Mxico: El Manual Moderno.Robson, P. J. (1988). Self-Esteem A psychiatric view. British Journal of Psychiatry, 153, 6-

15.Ryle, A. (1979). The focus in brief psychotherapy: Dilemmas, traps and snags as target problems.

British Journal of Psychiatry, 120, 483-489.Talley, NJ. (1994). Why do functional gastrointestinal disorders come and go? Digestive Diseases

and Sciences, 39, 673.Thompson W.G., Lonstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J. y Muller-Lissner S.A.

(1999). Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45, supl. II, 43-47.

Walker, E.A., Roy-Byrne, P.P., Katon, W.J., Li, L., Amos D. y Jiranek G. (1990) Psychiatricillness and irritable bowel disease. American Journal of Psychiatry, 147, 1656-1661.

Conflictos Cognitivos en El Síndrome Del Intestino Irritable (SII) Un Estudio Exploratorio

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