Condado de Los Angeles

SCAN Classic II (HMO)

Puntos destacados de los beneficios para 2021Plan Medicare Advantage

Detalles del plan SCAN Classic II

Prima mensual del plan $59

Deducible anual del plan $0

Atención integral SCAN Classic II

Consultas con el proveedor de atención primaria $0

Consultas con el especialista $0

Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes $0

Suministros para diabéticos (lancetas, tiras reactivas, monitor) $0

Examen físico anual $0

Servicios de prevención (pruebas de detección cubiertas por Medicare) $0

Servicios de laboratorio y radiografías $0

Pruebas y procedimientos diagnósticos $0

Rehabilitación para pacientes ambulatorios (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla)

$10

Radiología de diagnóstico (p. ej., MRI, CT, ultrasonido) $110

Equipo médico duradero $0

Atención de emergencia y hospitalaria SCAN Classic II

Atención hospitalaria para pacientes internados $335 por día (del día 1 al 6) $0 por día (del día 7 en adelante)

Centro de enfermería especializada $0 por día (del día 1 al 20) $150 por día (del día 21 al 100)

Cirugía ambulatoria De $100 a $150

Atención de emergencia $90 (en todo el mundo) $0 (si es ingresado inmediatamente)

Servicios de atención médica de urgencia $0 (en todo el mundo)

Servicios de ambulancia $230

Costo máximo que paga de su bolsillo SCAN Classic II

Costo máximo anual que paga de su bolsillo (MOOP) $5,300

Cobertura para medicamentos con receta

SCAN Classic II

RED DE FARMACIAS PREFERIDA ESTÁNDAR

Deducible de la Parte D $0 $0

Etapa de cobertura inicial - Farmacia minorista contratada por SCAN (suministro de 1 mes/30 días)

NIVEL 1: medicamentos genéricos preferidos $0 $7

NIVEL 2: medicamentos genéricos $7 $15

NIVEL 3: medicamentos de marca preferidos $42 $47

NIVEL 4: medicamentos no preferidos $95 $100

NIVEL 5: medicamentos de especialidad 33 % 33 %

Interrupción en la cobertura Niveles 1 y 2 Niveles 1 y 2

Más formas de ahorrar en recetasPague $0 por un suministro de 3 meses para los Niveles 1 y 2 a través de la farmacia de pedidos por correo Express Scripts O pague 2 meses cuando reciba un suministro de 3 meses para los Niveles 1 y 2 en su farmacia minorista local.

Dental opcional Prima mensual del plan

SCAN Classic II

Plan dental Basic $6

Plan dental Enhanced $16

Servicios adicionales principales SCAN Classic II

Servicios de la vista (de rutina)Examen de la vistaAnteojos o lentes de contactoCobertura para monturas o lentes de contacto

$0 (1 cada 12 meses)$30 (cada 24 meses)$175 (cada 24 meses)

Transporte (de rutina)* $0 (24 viajes de ida o de vuelta por año)

Servicios de atención quiropráctica y de acupuntura de rutina

$15 por consulta (30 consultas combinadas por año)

Servicios de podología (de rutina) $0 (6 consultas por año)

Servicios de audición (de rutina) Copago de audífono

$450/$750 por audífono/por año

Servicios adicionales destacados SCAN Classic II

Telesalud $0 por consulta (consulta telefónica o por video)

Viagra genérico(Comprimidos de sildenafilo 25 mg; 50 mg; 100 mg)

Copago del Nivel 1: 4 comprimidos como máximo por mes

SCAN HEALTHtech Asistencia tecnológica

$0 por llamada/llamadas ilimitadas

SCAN on the go Para acceder a muchos de sus beneficios dondequiera que vaya

Travel Assurance de SCAN Cobertura mundial ilimitada de urgencia/emergencia

Soluciones para una vida saludable SCAN Classic II

Membresía de gimnasio $0 (SilverSneakers®)

BrainHQ $0 para juegos en línea para mantener el cerebro saludable y activo

*Se aplicará un límite de 75 millas para cada viaje de ida o vuelta.

Servicios adicionales incluidos que obtiene con SCANSCAN proporciona estos servicios y programas para ayudar a nuestros miembros a llevar vidas más saludables y más independientes.

SCAN se compromete a ofrecer la atención médica integral y asequible que necesita para mantenerse saludable.Consulte su Resumen de beneficios para obtener más detalles sobre todos los beneficios y servicios que obtiene con su plan Medicare Advantage. Si tiene alguna pregunta, llámenos. Un representante autorizado de SCAN estará encantado de ayudarle.

877-870-4867 (TTY: 711)Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.Desde el 1 de abril al 30 de septiembre, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

Soluciones para la vida independienteAdemás de los beneficios principales y los servicios adicionales que se describen en el interior, SCAN sabe que a veces nuestros miembros necesitan un poco más de atención para seguir siendo independientes en sus propios hogares el mayor tiempo posible, por lo que hemos incluido estos beneficios especiales en su plan para ayudarlo a hacer eso.

Regreso al hogar de SCAN*La ayuda adicional en el hogar después de una hospitalización puede representar una gran diferencia en su recuperación. SCAN está disponible para usted con lo siguiente:

• $0 por consultas de atención personal en el hogar (bañarse/vestirse, etc.) hasta 28 horas por año: mínimo de 4 horas por consulta

• $0 para comidas suministradas a domicilio hasta 28 días por año

• $0 para servicios de apoyo telefónico personal

*Se aplican criterios y limitaciones.

SCAN Classic II (HMO)

Al ofrecer acceso a la red más amplia de proveedores y hospitales de SCAN, SCAN Classic II también incluye muchos beneficios que no están disponibles a través de Medicare Original.

Incluye lo siguiente:

La historia de SCANSCAN, un plan de salud sin fines de lucro, fue fundado en 1977 por adultos mayores, para adultos mayores. Más de cuarenta años después, las personas mayores siguen siendo el centro de todo lo que hacemos. Puede contar con SCAN para mantenerse saludable e independiente en los años venideros. Esa ha sido nuestra misión desde el primer día.

SCAN Classic II (HMO) es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

El copago/coseguro puede variar según el plan y el condado o dependiendo de la farmacia que elija (p. ej., preferida o estándar, etc.), si recibe suministros para un mes o tres meses, si entra en otra fase del beneficio de la Parte D o si recibe “Ayuda adicional”. Puede surtir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red, pero es posible que pague menos en una farmacia preferida. Revise su Evidencia de cobertura o llame a Servicios para Miembros de SCAN para obtener más detalles.

Puede solicitar que se le envíen los medicamentos con receta a su hogar a través de nuestro programa de entrega de pedido por correo de la red. La farmacia Express Scripts es nuestra farmacia de pedido por correo preferida. Si bien puede surtir sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias de pedido por correo de nuestra red, pagará menos en una farmacia de pedido por correo preferida. Por lo general, debería recibir sus medicamentos con receta dentro de los 14 días a partir del momento en que la farmacia de pedidos por correo Express Scripts reciba la solicitud. Si no recibe sus medicamentos con receta dentro de ese plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de SCAN Health Plan. Para las recetas de pedido por correo, tiene la opción de inscribirse en un programa de resurtido automático comunicándose con la farmacia Express Scripts al 1-866-553-4125, las 24 horas, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Puede desinscribirse de los envíos automáticos en cualquier momento.

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-559-3500. (TTY: 711). 注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-559-3500。（聽障專線：711）。

Y0057_SCAN_12058_2020F_M 09192020 R1435 8/20 21C-BHL302SP

Comuníquese hoy con un representante autorizado de SCAN

877-870-4867O visite:

www.scanhealthplan.com

Usuarios de TTY: 711 Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.