COLANGIOSCOPIA “PER ORAL” (SPYGLASS DS) EN EL DIAGN …

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Vigencia Diciembre 2019

COLANGIOSCOPIA “PER ORAL” (SPYGLASS DS) EN EL DIAGN ÓSTICO DE PACIENTES CON ESTENOSIS BILIAR INDETERMINADA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD – NOVIEMBRE DE 2020

Autores 1: Arroyave Claudia Lucía, Arango Vélez Elkin Fernando, Zuleta John Jairo, Restrepo María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Pachón Grajales Inés Elena, Botero Juan Pablo.

RESUMEN

Introducción: En pacientes con Estenosis Biliar Indeterminada (EBI), se tienen dificultades para proponerles estrategias de tratamiento oportunas y adecuadas, debido a la falta de claridad sobre el origen maligno o benigno de la alteración en los ductos biliares, por lo que se requieren nuevas opciones de diagnóstico. Objetivo: Evaluar el rendimiento diagnóstico y la seguridad del SpyGlass DS en el diagnóstico etiológico de pacientes con EBI. Metodología: Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos con asignación al azar (ECA) y evaluaciones de tecnologías en salud. La definición de desenlaces y las recomendaciones, se hicieron de acuerdo al GRADE. Las búsquedas se realizaron en Pubmed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database y otras bases de datos de evaluación de tecnologías. Resultados: Se incluyeron tres meta-análisis (analizaron estudios observacionales sin grupo control, en su mayoría retrospectivos), un estudio de cohorte (evaluaron los colangioscopios SpyGlass Legacy y de dos operadores) y una investigación económica (SpyGlass DS). No se encontró evidencia que comparara SpyGlass DS vs. Colangio-Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) convencional en pacientes con EBI. Se hallaron investigaciones de antes-después sin grupo control, donde evaluaron el rendimiento diagnóstico del SpyGlass DS, los cuales no permiten conocer si en el estudio de los pacientes con EBI, este dispositivo es superior a la CPRE convencional para detectar alteraciones malignas. Conclusión y recomendación: Con la evidencia existente, no es posible dar una recomendación a favor o en contra de usar SpyGlass DS para el diagnóstico etiológico en personas con EBI.

1 Integrantes del Comité de Evaluación de Tecnologías Médicas en Salud. Hospital Pablo Tobón

Uribe. Calle 78B No.69-240, Medellín, Colombia. Disponible en:

http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-

medicas. Dirección de contacto: [email protected]

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Palabras claves: Estenosis biliar, estenosis biliar indeterminada, Colangioscopia, Colangioscopia “per oral”, SpyGlass, SpyGlass DS Keywords : Biliary stenosis, Indeterminate biliary stenosis, colangioscopy, colangioscopy per oral, SpyGlass, SpyGlass DS

INTRODUCCIÓN

La Estenosis Biliar Indeterminada (EBI) es una condición que cuenta con diversas definiciones, dentro de las que se encuentran las siguientes:1-3

1. Presencia de estenosis biliar (EB) en un estudio de imágenes sin diagnóstico tisular definido.

2. Son aquellas en las cuales las pruebas de laboratorio, imagenología abdominal y CPRE (citología por cepillado), no esclarecen el diagnóstico.

3. Condición obstructiva que en los estudios de imagen (Tomografía Computarizada, Colangio-Pancreatografía por Resonancia Magnética, CPRE) con toma de biopsia (cepillado o pinza endoscópica), no se ha obtenido certeza diagnóstica.

La frecuencia de la EBI tanto en el mundo como en Colombia, se desconoce; de los casos conocidos, cerca de dos terceras partes son malignos y del 20 al 30% tienen características benignas.1-3

Cuando se tiene en frente a un pacientes con una EBI, la falta de un diagnóstico claro conlleva a una serie de dificultades como las siguientes: en los pacientes que finalmente tienen cáncer, se retrasa el inicio del tratamiento oncológico y empeora el pronóstico; y en quienes cursan con causas benignas, puede llevar a que se les practiquen cirugías extensas, casi siempre innecesarias.1-4

Se destacan dentro de las causas benignas de EB, las siguientes: lesión iatrogénica del ducto biliar (pueden ocurrir durante una colecistectomía, un trasplante hepático), los trastornos auto-inflamatorios (colangitis esclerosante primaria -CEP-, colangitis

asociada a IgG4, sarcoidosis, colangitis eosinofílica, colangitis de células mastocitos y histiocitosis X), el Síndrome de Mirizzi, la pancreatitis crónica, las lesiones de origen vascular (colangiopatía isquémica, vasculitis, quimioterapia intra-arterial, biliopatía portal hipertensiva), y las infecciones (colangiopatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana). Dentro de las causas malignas, la más frecuente es el Colangiocarcinoma; le siguen el adenocarcinoma de páncreas, las metástasis de cánceres originados en otros órganos, las neoplasias de vesícula biliar, el adenocarcinoma ampular y los linfomas.1, 3

La presentación clínica de los pacientes con EBI tiene un amplio espectro, desde un hallazgo imagenológico incidental en una persona asintomática con o sin pruebas hepáticas anormales, pasando por ictericia indolora hasta quienes cursan con colangitis aguda fulminante. La forma típica se caracteriza por ictericia, fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Otros signos y síntomas que se pueden encontrar son fatiga, malestar general, pérdida de peso (raro), hipertensión portal debida a cirrosis biliar secundaria y CEP.1, 3

En la evaluación diagnóstica se usan pruebas no invasivas como los marcadores séricos, donde se destacan el Antígeno Carcino-embrionario y el “Carbohydrate antigen 19-9” (CA 19-9), los cuales tienen una sensibilidad para el diagnóstico de colangio-carcinoma que varía entre 38% y 53%; el CA 19-9 para la detección de personas con carcinoma de vías biliares, tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 82%.1, 3

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El ultrasonido trans-abdominal es una prueba diagnóstica no invasiva que, puede sugerir la localización de la EB al permitir observar los ductos dilatados proximales a la estenosis; no permite visualizar detalles anatómicos de la lesión; para el diagnóstico de cáncer de vias biliares, tiene una sensibilidad en manos expertas cercana al 70%, razón por la que se recomienda usarlo como herramienta de tamizaje.1, 3

La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Colangio-Pancreatografía por Resonacia Magnética (CP-RM), no tienen un buen rendimiento diagnóstico para la detección de cáncer de vías biliares; la TAC tiene un sensibilidad entre 40% y 77%; la TAC multi-detector cuenta con un sensibilidad del 100% y una especificidad del 60% al 80%; la CP-RM tiene una especificidad inferior al 50%, lo que lleva a resultados con gran cantidad de falsos positivos.1, 3

Dentro de los métodos diagnósticos invasivos para pacientes con alteraciones de las vías biliares, se encuentran los que se realizan por vía endoscópica, siendo la primera opción la Colangio-Pancreatografía Endoscópica Retrograda (CPRE), la cual permite la obtención de muestras citológicas por cepillado o biopsia; además, permite conocer la localización y la extensión de la EB. Para la detección de cáncer biliar, los especímenes que se logran por cepillado, por biopsia o por la combinación de estos, tienen un rendimiento diagnóstico deficiente, situación que se evidencia en unas sensibilidades bajas y una frecuencia alta de falsos negativos.1-4 (ver tabla 1)

Otras pruebas para el esclarecimiento del origen de las EBI en los personas que las padecen, son el Ultrasonido Endoscópico más aspiración con aguja fina por medio de CPRE; dicho procedimiento tiene una sensibilidad en pacientes con estenosis hiliares, entre 47% y 87%, valor que se incrementa a un rango del 77% al 89% en quienes tienen muestras negativas tomadas

por CPRE; la especificidad en ambos tipos de pacientes es del 100% y las complicaciones las reportan en el 10,5%, dentro de las que se encuentra un mayor riesgo de metástasis peritoneal en las personas que tienen cáncer biliar, razón por lo que se usa poco.1, 3

El ultrasonido intraductal brinda imágenes de alta resolución de las capas de los ductos biliares; a pesar ofrecer una sensibilidad del 93% y una especificidad del 89,5%, su limitada profunidad de penetración en los tejidos ha hecho que se utilice poco en la práctica clínica.1, 3

Finalmente, para el estudio de pacientes con EBI se utiliza el Colangioscopio de un solo operador, el cual se conoce como SpyGlass, con el que se optienen biopsias dirigidas bajo visualización directa de las vías biliares; además, en el diagnóstico visual, los vasos tumorales anormales son el predictor más fuerte de cáncer. La sensibilidad varía entre 66% y 72%; cerca de una tercera parte de las estenosis malignas permanecen sin diagnóstico.1, 3

Por lo anterior, se requieren opciones diagnósticas para los pacientes que cursan con EBI, con el fin de esclarecer en forma oportuna y precisa el origen benigno o maligno de dichas lesiones, e implentar una mejor estrategia de tratamiento para cada paciente. El SpyGlass DS parece ser una herramienta diagnóstica que puede ser útil, razón por la que se hizo esta Evaluación de Tecnologías en Salud (ETS).

La colangioscopia es una tecnología que data de la década de 1970, años en los que se usó el dispositivo “mother-baby”, cuya utilización en la práctica médica fue poca, debido a que se requerían dos endoscopistas experimentados para realizarla, la díficil maniobrabilidad y el rápido deterioro del equipo, situación que hacía costoso la reparación del equipo; una ventaja fue la excelente visibilidad que se

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lograba durante el procedimiento.2, 5-9 Los colangioscopios permiten la visualización directa de las vías biliares, tanto para fines diagnósticos (estenosis biliares indeterminadas) como de tratamiento (cálculos biliares difíciles).5, 6, 8

En 2007, apareció un nuevo colangioscopio “per oral” /SpyGlass Legacy) desarrollado por Boston Scientific.2, 5-10 Este dispositivo tuvo algunas ventajas respecto a los equipos previos, como fueron el ser manipulado con mayor facilidad, lo que permitió una inserción y realización de los procedimientos (extracción de cálculos, litotropsia láser o electro-hidráulica, toma de biosias) de una forma más expedita, el requerir un solo operador.5, 7, 8 El SpyGlass se introduce hasta la vía biliar por medio de un endoscopio convencional.6, 8, 11 La principal limitación fue la baja calidad de la visualización de las estructuras al interior del árbol biliar, razón por la que en 2015 presentaron un dispositivo con mejores características técnicas, conocido como SpyGlass DS (Digital System), el cual posee una resolución 4 veces superior al sistema de primera generación, la irrigación es mejor y el campo de visualización es mayor (120 grados) con lo que se espera un mejor rendimiento diagnóstico y un mayor éxito en los procedimientos para tratamiento de pacientes con cálculos biliares difíciles.5-8, 10,

12 Actualmente se espera la aparición de un dispositivo más avanzado del SpyGlass DS (versión 2).5

El SpyGlass DS es de un solo uso y fue aprobado por la FDA en 2009. Su costo es cercano a los 25 millones de pesos ($25’000.000), situación que dificulta su uso en Colombia y en muchos países del mundo.

Con esta evaluación de tecnologías en salud (ETS) se buscó responder las siguientes preguntas:

En pacientes con EBI, el diagnóstico con SpyGlass DS vs. CPRE convencional:

1. ¿Incrementa la sensibilidad y la especificidad?

2. ¿Mejora los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN)?

3. ¿Mejora los likelihood ratio positivo (LRP) y negativo (LRN)?

4. ¿Incrementa la exactitud global? 5. ¿Reduce la incidencia de eventos

adversos graves relacionados con el tratamiento (pancreatitis, sangrado, perforación, colangitis)?

METODOLOGÍA

Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados con asignación aleatoria (ECA), evaluaciones de tecnologías, guías de práctica clínica y ECA que incluyeran pacientes con EBI, donde compararan la aparición de los desenlaces críticos e importantes con el uso de SpyGlass DS vs. CPRE convencional.

La definición de desenlaces se realizó por consenso entre los expertos en el tema y los investigadores, con base en la recomendación del grupo GRADE.1

Desenlaces críticos: 1). Sensibilidad y especiricidad; 2). VPP y VPN; 3). LRP y LRN; 4). Exactitud global; 5). Complicaciones asociadas al procedimiento. Desenlaces importantes y no importantes: No se definieron.

Las búsquedas se realizaron hasta el 12 de diciembre de 2019, en: PubMed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database, INAHTA, HTAi, EUnetHTA, CADTH, Health Technology Assessment, University of Otago (New Zaland), INAHTA-OSTEBA, SIGN, CRD, NGC, NHMRC, NZGG, NICE, ICSI y Clinical Trials. Además, se hizo búsqueda manual.

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Las palabras clave fueron: “biliary stenosis” OR “indeterminate biliary stenosis” AND “colangioscopy” OR “colangioscopy per oral” OR “SpyGlass” OR “SpyGlass DS”. No hubo límites por estado, sexo o año de publicación. Se incluyeron investigaciones publicadas en español o inglés.

RESULTADOS

No se encontraron ECA, ni meta-análisis que permitieran responder la pregunta de investigación, debido a que los estudios existentes no compararon SpyGlass DS con CPRE convencional en el diagnóstico etiológico de pacientes con EBI.

Estudios individuales

Draganov PV et al (2012),13 publicaron un estudio de cohorte prospectivo pareado, cuyo objetivo fue evaluar la exactitud diagnóstica de biopsias guiadas por colangioscopia (SpyGlass Legacy) versus biopsias o citologías por cepillado, realizadas por CPRE en pacientes con EBI. El estudio lo llevaron a cabo entre mayo de 2007 y diciembre de 2010 en la Universidad de la Florida.

Criterios de inclusión: pacientes con EBI referidos para colangioscopia por CPRE para obtener muestras tisulares. Excluyeron a los menores de 18 años de edad, las mujeres en estado de embarazo, los pacientes con CEP o a quienes tuvieran dificultad para dar el consentimiento informado.

Los investigadores definieron EBI como una lesión vista en al menos una modalidad de imagen con patología negativa.

A los participantes los sometieron a los siguientes procedimientos: 1. Biopsia por visualización directa guiada por colangioscopia; 2. Citología por cepillado guiada por fluoroscopia; y 3. Biopsia por CPRE guiada por fluoroscopia.

Los procedimientos los realizaron tres endoscopistas, mediante un duodenoscopio Olympus. La lectura de las muestras, las hicieron tres patólogos gastro-intestinales, quienes estaban cegados a los métodos con los que tomaron los especímenes histológicos.

El desenlace primario fue la exactitud diagnóstica de la biopsia guiada por colangioscopia versus las técnicas de muestreo estándar, tiniendo en cuenta como estado final de los pacientes el tener o no diagnóstico de cáncer, el cual establecieron con las muestras tomadas por CPRE, las biopsias y la progresión de la enfermedad, con un seguimiento a 12 meses.

Desenlaces secundarios: el éxito técnico del procedimiento, los eventos adversos (hasta 24 horas post-procedimiento), la sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y el tiempo requerido para realizar los procedimientos.

Realizaron el cálculo del tamaño de la muestra con los siguientes ítems: sensibilidad citología por cepillado del 35%, sensibilidad de la biopsia por mini-forceps mayor al 70%, potencia del 80%, lo que les arrojó un número total de pacientes de 26. Las comparaciones estadísticas entre los tres métodos diagnósticos, las hicieron con el Test Exacto de McNemar.

Resultados.

Participaron un total de 26 pacientes (15 hombres) con un promedio de edad de 67,9 años (DE 13,4); 19 personas presentaron ictericia, 6 tuvieron dolor abdominal y uno presentó pérdida de peso; a 11 pacientes les habían realizado colecistecomía y 24 se sometieron a CPRE antes de ingresar al estudio. A quince participantes les realizaron una sola CPRE, en 7 se requirieron dos de estos procedimientos y a dos, los sometieron a 3 o más.

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Los hallazgos más frecuentes en la CPRE fueron: EB (12), nódulo biliar (1) y dilatación del ducto biliar (1). Obtuvieron 22 muestras, de las cuales 20 fueron por cepillado y dos por biopsia, con resultados histo-patológicos negativos.

El diagnóstico final de los participantes fue: cáncer en el 65,4% (colangio-carcinoma en 15 pacientes – Ca páncreas en 2 pacientes) y no cáncer en el 24,6%. Dicho diagnóstico lo realizaron con muestras CPRE o colangioscopia en 13 casos, especimen de resección quirúrgica en un paciente y seguimiento clínico en 3.

En la citología por cepillado, en 20 pacientes los resultados los reportaron como normales, valor que se redujo a 14 en las muestras de biopsia estándar por CPRE y a 10, cuando las tomaron con mini-forceps mediante colangioscopio. Los hallazgos histológicos de cáncer, los reportaron en un paciente en la citología por cepillado, en 5 participantes con biosia por CPRE y en 13 de las muestras con mini-forceps por colangioscopia.

En cuanto a los eventos adversos, un paciente presentó sangrado pos-esfinterectomía y dos tuvieron pancreatitis leve.

En el rendimiento diagnóstico, encontraron que la sensibilidad fue del 5,8% para la citología por cepillado, del 29,4% para la biopsia por CPRE y del 76,5% para biopsia tomada con mini-forceps por medio de colangioscopia. La especificidad y los VPP fueron del 100% para los tres métodos que evaluaron. El VPN lo reportaron en el 36%, el 42,8% y el 69,2% para citología por cepillado, forceps convenional y mini-forceps, respectivamente.

Estudios integrativos – metaanálisis

En 2016, Korrapati P et al14 publicaron un meta-análisis que tuvo como objetivo evaluar la precisión diagnóstica en

pacientes con EBI y la frecuencia de eventos adversos de la Colagioscopia “per oral”.

Las búsquedas las llevaron a cabo hasta diciembre de 2014, en las bases de datos Medline y Cochrane Library. Incluyeron estudios publicados en inglés con al menos 10 pacientes, en los cuales el método diagnóstico hibiese sido la colangioscopia en cualquiera de sus versiones o generaciones en pacientes con EBI (la definieron como no tener diagnóstico etiológico claro luego de utilizar las técnicas de muestreo cepillado/biopsia por CPRE convencional). Excluyeron estudios en los que usaron colangioscopia percutánea o donde solo realizaron pancreatoscopia.

Para la evaluación metodológica de los estudios, utilizaron la Escala modificada de New Castle-Otawa, la cual es útil para investigaciones observacionales (cohortes – casos y controles).

Evaluaron como desenlaces la frecuencia de éxito técnico del procedimiento (lograr acceso al ducto biliar); lo rendimientos diagnósticos visual y por biopsia, para lo que calcularon la exactitud, la sensibilidad y la especificidad. Además, estudiaron la frecuencia de eventos adversos globales.

Se propusieron realizar meta-análisis para los desenlaces con más de cincos estudios, con un modelo de efectos aleatorios; para conocer la heterogeneidad usarían el Índice de Inconsistencia (I2) y realizarían meta-regresión para explicar dicha heterogeneidad.

Resultados.

En la revisión sistemática cualitativa incluyeron 49 estudios, de los cuales 29 evaluaron pacientes con EBI; de estos últimos, 17 tuvieron diseños prospectivos y en 15, usaron el colangioscopio SpyGlass Legacy (primera generación). Los tamaños de las muestras variaron entre 22 y 297 participantes.

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La exactitud diagnóstica del método visual por colangioscopia fue del 89% (IC95% 84 a 93; I2=35,2%), la sensibilidad fue del 93% (IC95% 85 a 97; I2=38,5%) y la especificidad del 85% (IC95% 79 a 89; I2=0%). En lo referente a la biopsia, la exactitud diagnóstica con el método visual llegó al 79% (IC95% 74 a 84; I2=19,1%), la sensibilidad al 69% (IC95% 57 a 78; I2=98%) y la especificidad al 94% (IC95% 89 a 97; I2=0%). De otro lado, la frecuencia del éxito técnico del procedimiento fue del 94% (IC95% 90 a 96; I2=67,4%).

Los eventos adversos globales fueron del 7% (IC95% 6 a 9; I2=32,4%); la colangitis se presentó en el 4% (IC95% 3 a 5; I2=25,6%), la pancreatitis en el 2% (IC95% 2 a 3; I2=0%) y las perforaciones en el 1% (IC95% 1 a 2; I2=0%).

Cuando realizaron meta-regresión para explicar la heterogeneidad estadística, encontraron un mejor rendimiento diagnóstico en la exactitud global (p<0,01) y la sensibilidad (p=0,01) de los métodos visuales, con valores más altos en la colangioscopia de un solo operador al compararla con la de dos operadores.

Navaneethan U et al (2015),15 publicaron un meta-análisis en el que evaluaron la utilidad diagnóstica de la colangioscopia “per oral” para la diferenciación de las estenosis biliares malignas de las benignas. Además, evaluaron este procedimiento en la detección de pacientes con colangio-carcinoma.

Las búsquedas las realizaron hasta octubre de 2014 en Embase y Pubmed. Incluyeron estudios con más de 10 pacientes, diagnóstico de EBI (la definieron como pacientes con citología/biopsia por CPRE negativa o inconclusa; alta sospecha de malignidad), uso de colangioscopia (SpyGlass Legacy) para tomar las biopsias con SpyBite y diagnóstico definitivo de

cáncer mediante patología quirúrgica, autopsia o seguimiento.

La calidad metodológica de los estudios, la evaluaron con QUADAS 2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Los meta-análisis los hicieron con modelos de efectos aleatorios para la sensibilidad, especificidad, LRP, LRN y ORD. La meta-regresión la utilizaron para explicar la heterogeneidad existente entre los estudios. Los sesgos de publicación, los evaluaron con la prueba de Begg y Egger.

Resultados.

Incluyeron 10 estudios en el meta-análisis, que contaron con 456 pacientes; los tamaños de las muestras tuvieron un rango entre 19 y 140 participantes. Las estenosis malignas las encontraron en el 56,8% de las personas con EBI y las benignas en el restante 43,2%. De quienes tuvieron cáncer, en el 85,3% fue un colangio-carcinoma, en el 9,7% un Ca de páncreas y en el 5% un Ca de vesícula o una metástasis.

La biopsia por SpyGlass para el diagnóstico de cáncer, mostró sensibilidad del 60,1% (IC95% 54,9 a 65,2), especificidad del 98% (IC95% 96 a 99), LRP de 21 (IC95% 11 a 40,1), LRN de 0,38 (IC95% 0,29 a 0,49) y ORD de 66,4% (IC95% 32,1 a 137,5).

El rendimiento del diagnóstico visual por SpyGlass para detectar pacientes con cáncer, la sensibilidad fue del 84,5% (IC95% 79,2 a 88,9), la especificidad alcanzó el 82,6% (IC95% 77,1 a 87,3), el LRP fue de 4,6 (IC95% 3,5 a 6), el LRN llegó a 0,11 (IC95% 0,05 a 0,29) y el ORD fue de 44,3% (IC95% 15,3 a 127,9).

De otro lado, la biopsia por SpyGlass para diagnósticar colangio-carcinoma en pacientes con EBI, tuvo: sensibilidad del 66,2% (IC95% 59,7 a 72,3), especificidad del 97% (IC95% 94 a 99), LRP de 29,6 (IC95% 11,7 a 61,8), LRN de 0,37 (IC95% 0,26 a 0,52) y ORD de 79,7% (IC95% 32,7 a 194,7).

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Sun X et al (2015),16 publicaron un meta-análisis donde investigaron la habilidad del SpyGlass para diferenciar las lesiones biliares malignas de las benignas.

La información la buscaron en las bases de datos internacionales Embase, PubMed, Medline y Cochrane Library. Incluyeron estudios con pacientes con EBI (la definieron como citología/biopsia por CPRE negativa o inconclusa con alta sospecha de malignidad), a quienes les hubiesen realizado colangioscopia (SpyGlass Legacy) más toma de biopsias con Spy-Bite y que el diagnóstico definitivo de malignidad lo realizaran mediante patología quirúrgica, otra biopsia o seguimiento.

El QUADAS 2, lo utilizaron para evaluar la calidad metodológica de los estudios. Los meta-análisis los realizaron con modelos de efectos aleatorios para los siguientes desenlaces: área bajo la curva ROC, sensibilidad, especificidad, LRP, LRN y ORD. Calificaron como heterogeneidad estadística sustancial, los valores del I2>50%.

Resultados.

Incluyeron un total de 8 estudios; 6 evaluaron el rendimiento diagnóstico visual (n=335 pacientes) por colangioscopia y 8 (n=337 pacientes) el de las muestras que obtuvieron por biopsia; 5 de las investigaciones fueron prospectivas y en tres, el diseño fue retrospectivo. Los siguimientos oscilaron entre 6 y 24 meses.

En la tabla 2, se decribe el rendimiento del método visual por colangioscopia “per oral” (SpyGlass) para la detección de cáncer en pacientes con EBI. La heterogeneidad estadística fue alta para los resultados de la sensibilidad, la especificidad, el LRN y el ORD.

El rendimiento de la biopsia por SpyGlass Legacy arrojó baja sensibilidad y el LRN no fue altamente relevante. El único desenlace

que mostró una heterogeneidad estadística baja fue el LRP. (ver tabla 3)

Estudios económicos

Deprez PH et al (2017),17 publicaron los resultados de un estudio que tuvo como objetivo evaluar el impacto clínico y económico del uso de la colangioscopia (SpyGlass DS), como alternativa a las técnicas por CPRE convencional para el diagnóstico de pacientes con EBI, desde la perspectiva de un hospital en Bélgica.

Usaron un modelo de árbol de decisiones, con el que evaluaron el impacto del uso de SpyGlass DS sobre el presupuesto anual para el tratamiento de los pacientes con EBI (no diagnóstico con citología por cepillado o biopsia). (ver figura 1)

Tuvieron dos escenarios de comparación: 1. Base, donde los pacientes fueron estudiados con CPRE más citología por cepillado o biopsia; 2. Alternativo, en el cual usaron colangiospia más biopsia.

Usaron una estrategia de micro-costos, en la que calcularon el costo por unidad de tiempo (costo/minuto con el valor del euro de 2016) de cada insumo que se requiere para la atención de los pacientes, como fueron el talento humano (médico, enfermera, otro personal), los exámenes de imégenes (resonancia nuclear magnética, tomografía computarizada, ultrasonido externo), las pruebas sanguíneas, las visitas para evaluar a los pacientes, los procemientos (CPRE o colangioscopia con SpyGlass DS) y la estancia hospitalaria.

Proyectaron un costo anual en el escenario base (CPRE convencional) de EU$ 242.316, mientras que en el escenario alternativo (SpyGlass DS) fue EU$ 229.325, lo que significó una diferencia de EU$ 12.990 y un ahorro del 5% en los pacientes con EBI estudiados con colangioscopia “per oral”. Cuando discrimaron el costo por paciente, reportaron que con CPRE más

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citología por cepillado alcanzó EU$ 4495/persona y con SpyGlass DS fue de EU$ 4680/persona, para una diferencia de EU$ 265 por paciente. (ver tabla 4)

Estudios con SpyGlass DS

Las investigaciones en las que han evaluado el rendimiento del SpyGlass DS, para detectar cáncer en pacientes con EBI, son series de casos de un solo brazo (sin grupo control), retrospectivas.

En esta ETS se incluyeron 7 de estos estudios, publicados entre 2016 y 2019 con tamaños de muestra que oscilaron entre 13 y 74 pacientes, en los cuales el diagnóstico definitivo lo hicieron con métodos histopatológicos (aspiración con ajuga fina, biopsia, especimen quirúrgico, citología por cepillado), seguimiento y progresión de la enfermedad.18-24 (ver tabla 5)

El rendimiento diagnóstico del Spyglass DS para detectar cáncer en pacientes con EBI, mostró rangos de sensibilidad y VPN, más altos para el método visual al compararlo con la biopsia. De otro lado, el LRN fue más relevante con el método visual; los rangos de especificidad fueron semejantes con ambos procedimientos diagnósticos. (ver tablas 5 y 6)

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de esta ETS, fue la falta de evidencia en la cual compararan el diagnóstico de cáncer por medio de colangioscopia (SpyGlass DS) versus CPRE convencional (citología por cepillado/biopsia) en pacientes con EBI.

Al no encontrarse ECA que comparan SpyGlass DS con CPRE convencional, se incluyeron series de casos y meta-análisis sin grupo control, lo que dificulta dilucidar el rendimiento diagnóstico de la colangioscopia (SpyGlass DS) para diferenciar alteraciones malignas de las benignas en personas con EBI.13-16, 18-24

En los tres meta-análisis que se incluyeron en esta ETS, tuvieron en cuenta investigaciones sin grupo control donde evaluaron la capacidad diagnóstica de los diferentes colangioscopios “per oral”; solo uno de estos, analizó estudios donde utilizaron el SpyGlass DS.14-16, 25

Se hizo evidente que, las definiciones de EBI varió en los trabajos que cumplieron los criterios de selección de estos estudios integrativos, lo que dificulta llegar a conclusiones sobre los beneficios de cada uno de los tipos de colagioscopios. Además de lo anterior, una proporción importante de los artículos que seleccionaron fueron retrospectivos, situación que incrementa el riesgo de sesgos en los resultados que obtuvieron.14-16

Las investigaciones que se detectaron con la estrategia de búsqueda, en las cuales a los pacientes con EBI los estudiaron con el dispositivo SpyGlass DS, mostraron características semejantes a las descritas para los meta-análisis, es decir, no tuvieron grupo control, en su mayoría fueron retrospectivas y los tamaños de las muestras tuvieron gran variabilidad, lo que hace difícil obtener conclusiones sobre la utilidad de este dispositivo para establecer el diagnóstico etiológico (maligno o benigno) de personas cursan con EBI.18-24

El uso del SpyGlass parece ser seguro, al acompañarse de eventos adversos generalmente leves que mejoran con tratamiento médico no quirúrgico. Se destacan la aparición de pancreatitis aguda y colangitis, como las complicaciones de mayor frecuencia luego del procedimiento.13-

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Como producto de los hallazgos mencionados, se requieren ECA que comparen el SpyGlass DS con CPRE convencional en el estudio de pacientes con EBI, con el fin de escarecer el rendimiento diagnóstico para detectar malignidad de

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dicho dispositivo de una manera directa. Además, se debe precisar de una mejor forma lo que se considera EBI, debido a que actualmente no se cuenta con una definición homogénea en el mundo, lo que hace díficil comparar los resultados de las investigaciones.

Otro aspecto a tener en cuenta para el uso del SpyGlass DS es su alto costo, el cual se acerca a los $25’000.000 colombianos por dispositivo. Además, el equipo es desechable en su totalidad, por lo que solo se puede utilizar una sola vez.12

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Con las búsquedas que se llevaron a cabo, no se hallaron evidencias del efecto que tiene el uso del SpyGlass DS comparado con la CPRE convencional, sobre los desenlaces críticos e importantes en el diagnóstico de pacientes con EBI, por lo que no es posible establecer su rendimiento

para la detección de cáncer en estas personas.

De acuerdo a los hallazgos de esta ETS:

La evidencia disponible, no permite hacer una recomendación a favor o en contra del uso del Spyglass DS para el diagnóstico de los pacientes con EBI.

Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnología Médica del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), a la cual se llegó tras una Revisión Sistemática y un análisis detenido de las pruebas o evidencias disponibles en la literatura médica, que responde a una pregunta específica y desde la perspectiva Hospitalaria, de esta institución.

Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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1http://www.gradeworkinggroup.org

Tabla 1. Rendimiento del cepillado y la biopsia realizadas por CPRE, en el diagnóstico de cáncer de vías biliares

Toma muestra

Sensibilidad Especificidad LRD+ LRD- ORD

Cepillado 45% IC95% 40 a 50

99% IC95% 98 a 100

16 IC95% 7 a 35

0,54 IC95% 0,45 a 0,66

33,4 IC95% 14,3 a 78,2

Biopsia 48% IC95% 43 a 53

99% IC95% 98 a 100

19 IC95% 9 a 40

0,54 IC95% 0,44 a 0,66

43,2 IC95% 19,4 a 95,8

Cepillado + biopsia

59% IC95% 54 a 65

100% IC95% 99 a 100

54 IC95% 17 a 167

0,42 IC95% 0,36 a 0,49

136 IC95% 42 a 435

CPRE=Colangio-Pancreatografía Endoscópica Retrograda; LRD+=Lakelihood Ratio Diagnóstico Positivo; LRD-=Likelihood Ratio Diagnóstico Negativo; ORD=Odds Ratio Diagnóstico

MS-DMD-156


Tabla 2. Rendimiento diagnóstico para detectar cáncer biliar del método visual mediante colangioscopia “per oral” en pacientes con EBI

Rendimiento diagnóstico Cáncer Visual x SpyGlass

Sensibilidad

Especificidad

90%; IC95% 73 a 97; I2=72,1%

87%; IC95% 76 a 94; I2=59,7%

LR+

LR-

7,1; IC95% 3,8 a 13,3; I2=14,9%

0,12; IC95% 0,04 a 0,33; I2=64,2%

OR diagnóstico 61; IC95% 19 a 197,5; I2=89,4%

Sun X et al - 2015

AUC - ROC 0,94; IC95% 0,92 a 0,96; I2=

AUC-ROC=área bajo la curva ROC; LR+=likelihood ratio positivo; LR-=likelihood ratio negativo;

OR=odds ratio; I2=índice de inconsistencia; IC95%=intervalo de confianza del 95%

Tabla 3. Rendimiento diagnóstico para detectar cáncer biliar de la biopsias tomadas mediante colangioscopia “per oral” en pacientes con EBI

MS-DMD-156


Rendimiento diagnóstico Cáncer Biopsia x SpyGlass

Sensibilidad

Especificidad

69%; IC95% 57 a 79; I2=55,7%

98%; IC95% 92 a 99; I2=57,2%

LR+

LR-

30,1; IC95% 8,5 a 106,9; I2=18,6%

0,32; IC95% 0,23 a 0,44; I2=56,1%

OR diagnóstico 95; IC95% 27 a 333; I2=72,5%

Sun X et al - 2015

AUC - ROC 0,93; IC95% 0,90 a 0,95; I2=

AUC-ROC=área bajo la curva ROC; LR+=likelihood ratio positivo; LR-=likelihood ratio negativo;

OR=odds ratio; I2=índice de inconsistencia; IC95%=intervalo de confianza del 95%

Figura 1. Modelo de árbol de decisiones para el diagnóstico de pacientes con Estenosis biliar indeterminada (SpyGlass DS y CPRE)

73%

29%

45%

86%

86%

45%

CPRE (o ERCP)=colangio-pancreatografía retrograda endoscópica; IDC=colangioscopia intraductal

MS-DMD-156


Tabla 4. Resultados del modelo económico – Estudio diagnóstico

para pacientes con Estenosis Biliar Idiopática

Costo CPRE + cepillado / paciente: EU$4945 Costo colangiosopia + biopsia / paciente: EU$4680 Diferencia: EU$ 265 por paciente

Inversión Spyglass DS… Amortización a 5 años

EU$84000

CPRE SpyGlass DS

CPRE=colangio-pancreatografía retrograda endoscópica

Tabla 5. Características y resultados del rendimiento diagnóstico del SpyGlass DSen pacientes con Estenosis Biliar Indeterminada

Estudios Spyglass DS – Diagnóstico pacientes con estenosis biliar indeterminada

VPP=valor predictivo positivo; VPN=valor predictivo negativo; LRP=likelihood ratio positivo;

MS-DMD-156


LRN=likelihood ratio negativo; NR=no reportado

Tabla 5 (continuación). Características y resultados del rendimiento diagnóstico del SpyGlass DS en pacientes con Estenosis Biliar Indeterminada


VPP=valor predictivo positivo; VPN=valor predictivo negativo; LRP=likelihood

ratio positivo;LRN=likelihood ratio negativo; NR=no reportado

Tabla 6. Resumen del rendimiento diagnóstico del SpyGlass DS (visual y biopsia) en pacientes con Estenosis Biliar Indeterminada

MS-DMD-156



Sensibilidad

Especificidad

83 a 100%

VPP

VPN

57,7 a 85%

89 a 100% 90 a 100%

83 a 96% 90,9 a 100%

89 a 97,7% 50 a 90%

VISUAL BIOPSIA

LR+

LR-

7,6 a infinito 625 a infinito

0,0002 a 0,11 Indeter a 0,42

VPP=valor predictivo positivo; VPN=valor predictivo negativo; LRP=likelihood

ratio positivo;LRN=likelihood ratio negativo; NR=no reportado

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