C�ncer de laringePrevenci�n, diagn�stico y tratamiento

Josep Maria Mir� Llull

C�ncer de laringePrevenci�n, diagn�stico y tratamiento

Palma, 2010

�Texto, ilustraciones y fotograf�as:Josep Mar�a Mir� Llullhttp://mirollull.comcorreo-e: pepmaria@mirollull.com

ISBN: 978-84-614-3214-1DL: PM.1336-2010

Edici�n e impresi�n: Josep Maria Mir� Llull. Palma

Ilustraci�n de la cubierta: J.M.M.Ll. Flor d’ametler, 2006.Acuarela realizada en el 1er aniversario de la laringectom�a.

AgradecimientoAl otorrinolaring�logo

Jos� Manuel Morales Pueblapor sus indicaciones y precisiones

introducidas en el texto.

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Ändice

................................................................................. 1

CONSIDERACIONES GENERALES ...............................9CAUSAS........................................................... 10PREVENCIÄN................................................... 11

EL C�NCER DE LARINGE...............................................12SINTOMAS ...................................................... 12LOCALIZACIÄN ................................................ 13EXPECTATIVAS DE CURACIÄN.......................... 14DIAGNÄSTICO................................................. 14TRATAMIENTO................................................ 15TRAQUEOSTOMIA........................................... 17

LARINGECTOM�A TOTAL...............................................18LARINGECTOMIZADOS .................................... 18PREOPERATORIO............................................. 18OPERACIÄN .................................................... 19POSTOPERATORIO .......................................... 21

RETORNO A LA HABITUALIDAD................................25PERSONAL....................................................... 25FAMILIAR........................................................ 29SOCIAL............................................................ 29

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LABORAL......................................................... 30REHABILITACI�N Y RECUPERACI�N .....................32

PSICOLÄGICA .................................................. 32FISIOTERAPÅUTICA.......................................... 33DE LA VOZ PROPIA .......................................... 35LARINGE EXTERNA .......................................... 42

REVISIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO ....43POSIBLES INCIDENCIAS.................................... 44

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS...................45RADIOTERAPIA................................................ 45QUIMIOTERAPIA ............................................. 47

ALTERACIONES FUNCIONALES.................................49RESPIRACIÄN .................................................. 50OLFATO........................................................... 52GUSTO ............................................................ 53DEGLUCIÄN .................................................... 54ESFUERZO....................................................... 55

ASOCIACI�N Y AGRUPACION.....................................56

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CONSIDERACIONES GENERALES

Hermano Lobo llam� al temible y fiero animal Fran-cisco de As�s. No hay para tanto con el c�ncer; aunque tampoco hay que tenerle miedo: no es un desdoro ni un motivo de rechazo para quien lo padece, ni es el innombrable. Y tampoco es conta-gioso. Hay que tratar-lo de t� a t�, con ente-reza, y no olvidar que la Hermana Tierra (si-guiendo con las denominaciones del enamorado de Clara) cada a�o renueva la flor del almendro.

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El c�ncer es un desarrollo anormal de las c�lulas org�nicas. Las c�lulas, constitutivas de todo servivo, cuyo ciclo vital es brev�simo, se renuevan constantemente por divisi�n. Algunas, sin embargo, resisten y se alteran y se tornan precancerosas, y, de no ser destruidas por el sistema linf�tico, tienden a agruparse invadiendo el espacio de tejido sano, formando tumores, que si no se detectan, tratan o extirpan oportunamente llegan a ser letales.

CAUSAS

El c�ncer aparece por diferentes motivos y puede pensarse que si bien se origina por uno de ellos, lo normal es que sea favorecido o potenciado por la conjunci�n de varios.

Las causas pueden ser desde gen�ticas a disfuncio-nales, ambientales, alimenticias, por exposici�n o proximidad a materias o energ�as (como sucede en el ejercicio de determinadas profesiones) nocivas por emanaci�n o radiaci�n. El consumo de bebidas de alcohol de alta graduaci�n es considerado un importante generador y/o acelerador de tumores malignos. Y el consumo de tabaco (y la inhalaci�n

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de su humo), en estudios m�dicos y estad�sticos, es se�alado como uno de los principales agentes can-cer�genos, no s�lo por su propio contenido de al-quitr�n y nicotina, sino tambi�n, o m�s, por la combusti�n del papel y por la adulteraci�n del ta-baco con aditivos que potencian la dependencia.

PREVENCIÄN

La detecci�n temprana de los tumores y/o lesiones premalignas es la mayor garant�a para detener su evoluci�n y aumentar sus posibilidades de curaci�n. Y la prevenci�n, la forma m�s segura de evitar ci-rug�as, estancias hospitalarias, tratamientos agresi-vos, secuelas dif�ciles de superar o irreversibles y sesiones de rehabilitaci�n, �stas en el caso que se requieran.

Si bien la medicina preventiva no es todav�a una pr�ctica habitual, la persistencia o repetici�n de ciertas dolencias a las que no se da importancia, tiene que ser expuesta al m�dico de familia para su consecuente consulta al especialista.

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EL CÅNCER DE LARINGE

SINTOMAS

En relaci�n a las afecciones de cuello, una faringitis y una disfon�a recurrentes requieren control y tra-tamiento; �stas y un mal uso o un uso intensivo de las cuerdas vocales pueden ser motivo suficiente para el desarrollo del c�ncer.

Por tanto requieren especialmente atenci�n:

Las alteraciones de la voz: afon�a, cambios de tono espont�neos, ahogamiento del so-nido al final de las palabras o en la pronun-ciaci�n.

Ronquera repetitiva. Sensaci�n de irritaci�n y escozor. Picores y toses. Los reflujos g�stricos.

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LOCALIZACIÄN

La concentraci�n y desarrollo de c�lulas alteradas y agresivas, destructoras de las sanas, se puede pro-ducir, como es conocido, en diferentes partes del organismo bajo unas caracter�sticas comunes, y aparecer con distintas variantes.

Centr�ndonos en el c�ncer de laringe, �ste princi-palmente surge en tres ubicaciones: las cuerdas vocales (glotis), la supraglotis y la subglotis; seg�n su etapa de desa-rrollo la expan-si�n ser� distinta e incluso puede afectar a �rganos pr�ximos y tam-bi�n a otros dis-tantes, es decir, ser metast�sico.

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EXPECTATIVAS DE CURACIÄN

El c�ncer de laringe, que en la escala general del c�ncer ocupa el sexto lugar en mortalidad, tiene una alta expectativa de curaci�n; alcanza pr�cticamente la tasa del 90% si es detectado a tiempo. En caso contrario, la tasa desciende notablemente y, seg�n el estadio en que se encuentre, puede resultar incu-rable si la expansi�n de las c�lulas malignas ha ata-cado �rganos vitales.

DIAGNÄSTICO

El especialista en ORL (otorrinolaringolog�a) valo-rar� los s�ntomas y, de acuerdo con la exploraci�n que efect�e, regularmente con flexoendoscopio por v�a nasal (nada o levemente molesta), descartar� la posible existencia de tumores o pedir� comproba-ciones adicionales, como puede ser la radiograf�a, la TC (Tomograf�a computarizada)… e incluso podr� realizar una biopsia previa.

Si el otorrino sospecha la presencia de c�ncer o si, por las pruebas, ha confirmado su existencia, hay que afrontarlo con serenidad y hablar claramente y

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confiadamente con el m�dico. �l propondr�, de acuerdo con las caracter�sticas del tumor y su ubi-caci�n, la actuaci�n m�s conveniente.

TRATAMIENTO

El tratamiento podr� ser:

terap�utico sin cirug�a (la aplicaci�n de ra-dioterapia o/y quimioterapia),

laringectom�a parcial (normalmente conser-vadora de la voz),

laringectom�a total, combinaci�n de laringectom�a con radiote-

rapia o/y quimioterapia.

La laringectom�a parcial puede ser suficiente en tumores bien localizados, reducidos y nada expan-sivos. Con �sta se conserva una voz mermada que requiere tratamiento logop�dico. Sin embargo, a�n as�, la posibilidad de recidiva (reaparici�n de la en-fermedad) no es infrecuente y, en algunos casos,

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acaba en una intervenci�n de laringectom�a total. En casos de dudas o de indicaciones muy ajustadas, es preferible someterse a la total inicialmente.

La laringectom�a total es una intervenci�n quir�rgi-ca radical, de larga duraci�n, con la consecuencia inevitable de la p�rdida de la voz normal o lar�ngea, pero con muy alta tasa de curaci�n del c�ncer. En �sta se extirpa el conjunto lar�ngeo (el que externa-mente se manifiesta por la nuez de Ad�n), con lo que desaparecen las cuerdas vocales, se efect�a un vaciamiento cervical (resecci�n m�s o menos am-plia de ganglios linf�ticos) y se modifica el sistema respiratorio desviando la tr�quea hacia un orificio en el cuello (el traqueoestoma) e independiz�ndolo del conjunto nariz, boca y tracto deglutorio-digestivo con el que estaba conectado.

Existe una alternativa, pr�cticamente ya inusual, que es la llamada laringectom�a casi total, o de Pear-son, para, cuando es posible conservar un aritenoi-des. De esta forma, reseccionando parcialmente el conjunto lar�ngeo, aunque reducida y sujeta a una terapia logop�dica, se conserva la voz. Se trata de una intervenci�n de dif�cil �xito que, salvo raras

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excepciones, acaba en una segunda intervenci�n para extirpar lo que se conserv� y convertirse en una laringectom�a total.

TRAQUEOSTOMIA

La traqueostom�a siempre va asociada a la laringec-tom�a total y a la casi total y, en ocasiones, a la la-ringectom�a parcial. El traqueostoma, normalmente denominado como estoma, sin embargo, no es un signo espec�fico de la laringectom�a. Se practica tambi�n en otras patolog�as que obstruyen o redu-cen la capacidad respiratoria normal.

Despu�s de la intervenci�n, es visible un escudo con un orificio en el cuello del laringectomizado. Es llamativo y aparatoso, pero se trata simplemente de una c�nula curvada para evitar el cierre del es-toma, consolidar su abertura y estabilizar la nueva posici�n de la tr�quea.

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LARINGECTOMÄA TOTAL

LARINGECTOMIZADOS

La definici�n m�s simple de laringectomizado la encontramos en el sitio web del National Cancer Institute. Es �sta: Persona a quien se le extrajo la laringe. O sea, aquella a la que se ha practicado la laringectom�a total.

Todo cuanto se expone a continuaci�n se referir� a las personas que al salir del quir�fano han perdido el habla, han cambiado el modo de respirar, tienen dificultades deglutorias y de movimiento de brazos y hombros, y ven mermada o perdida su capacidad olfativa.

PREOPERATORIO

Es muy conveniente que la persona que ser� larin-gectomizada conozca de antemano a qu� tipo de intervenci�n va a ser sometida y est� informada

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tanto de las consecuencias inmediatas –m�s f�ciles de superar de lo que a primera vista parece– como de las posibilidades, a corto plazo, del inicio de su recuperaci�n y rehabilitaci�n.

Aparte de las explicaciones m�dicas, una opci�n muy propicia es el contacto previo con una persona que haya pasado por la misma experiencia; es una posibilidad que se le puede ofrecer y que el paciente aceptar� o declinar�. La relajaci�n, la confianza y hasta el buen humor con que se produzca la espera, el traslado en camilla, la preparaci�n por el aneste-sista y las enfermeras y la ubicaci�n en el quir�fano son factores favorables en todo el proceso.

OPERACIÄN

Las �ltimas palabras del paciente con las cuerdas vocales ser�n las que intercambie con el cirujano, con el anestesista y con alguna enfermera. Pronto cruzar� la puerta del sue�o y del silencio. No se enterar� de cu�ntos focos le iluminan, ni de a qu� controles est� conectado, ni de las personas que est�n alrededor de �l interviniendo con el cirujano principal, ayudando y vigilando. Y pasar� el tiempo

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sin que se entere, hasta que oir� una voz que pro-nuncia su nombre y le dice que todo ha ido bien.

Al abrir los ojos en la UCI recordar� las palabras o�das no sabe cu�ndo ni d�nde, se encontrar� tran-quilo, sin dolor, con un vendaje enormemente am-plio en el cuello, que podr� deducir c�mo est� �ste de hinchado por lo que siente y reflejan sus mejillas y ment�n. El complemento ser�n tubitos de drena-je, v�as en el dorso de las manos para suero, cal-mantes, medicaci�n, la sonda nasog�strica para

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alimentaci�n temporal, sonda urinaria transitoria,sensores con los cables conectados a m�quinas y, lo m�s llamativo, un tubo blanco sobresaliendo del cuello entre gasas.

Ha salido del sue�o, las constantes vitales y la respi-raci�n son buenas, los controles de drenajes, de temperatura, de v�as, de sondas, satisfactorias. Ha contestado a las preguntas con movimientos de cabeza, con miradas, con gestos; y le trasladan a una habitaci�n de planta. Sabe, ya lo sab�a, que, por un tiempo, vivir� en un mundo de propio silencio.

POSTOPERATORIO

Las consecuencias inmediatas de la intervenci�n son:

Imposibilidad total de hablar Respiraci�n por el traqueostoma Anosmia/hiposmia Alimentaci�n por sonda

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Merma de la movilidad de hombros, clav�-cula y omoplatos.

Las propias de cualquier cirug�a

La imposibilidad de hablar es el primer y m�s nota-ble efecto que advertir� el laringectomizado. Es muy importante de que �ste sea previamente cons-ciente de que va a ser as�. Lo contrario puede origi-nar un rev�s muy perjudicial para la recuperaci�n. Y que conozca que la posibilidad de generar la voz por otro sistema es pr�cticamente total. Su medio de comunicaci�n inmediato –eso, s�– ser� la escritu-ra, en un bloc o en una pizarra. La posibilidad de comunicaci�n a trav�s de sms/mail es, tambi�n, unmedio importante de contacto con familiares y amigos.

La respiraci�n por el traqueostoma (el orificio abierto en el cuello) no precisar� ninguna adapta-ci�n, le resultar� natural desde el primer momento. Por tratarse de una cirug�a reciente complementada con una c�nula especial postoperatoria, sin embar-go, contar� con la aportaci�n de una mascarilla de aire con ox�geno y la vaporizaci�n de suero fisiol�-gico (agua salina) para mantener la adecuada hume-

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dad en tr�quea y bronquios y facilitar la expulsi�n de mucosidad y residuos de la cicatrizaci�n.

Mientras se cicatrizan las heridas, la alimentaci�n se recibir� por sonda v�a nasal o abdominal. Si se pue-de confiar en una pronta cicatrizaci�n, a veces, se prescinde del uso de sonda nasog�strica para evitar su roce en la sutura far�ngea.

Por las propias caracter�sticas de la cirug�a practica-da en m�sculos, nervios y tejidos del cuello, y a veces del pecho, las zonas escapular y clavicular quedan resentidas y su movimiento tenso es dolo-roso. Y se sufre la incomodidad temporal de, sin ayuda, no poder mover el torso en la cama o de salir de ella y volver a meterse apoy�ndose en los brazos.

Por otra parte, la operaci�n conllevar� los cuidados propios de cualquier cirug�a: la fijaci�n de v�as para la inyecci�n de medicamentos, sedantes, comple-mentos org�nicos; curas; eliminaci�n de drenajes, sondas, puntos; etc. Algunos imperceptibles y otros moderadamente molestos.

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El tiempo de permanencia en cl�nica no es predeci-ble de antemano. �Pueden ser quince d�as? O me-nos o m�s. Depende de la amplitud de la ciru-g�a (las laringectom�as no son todas iguales) y de la capacidad, f�sica y ps�quica, de recuperaci�n del paciente. Tambi�n puede influir la posible aparici�n de una f�stula (punto abierto en la cicatrizaci�n, normalmente entre la faringe y la tr�quea) que re-trasa la cicatrizaci�n de la herida quir�rgica y la posibilidad de alimentaci�n por boca.

En estos d�as se producir� una progresiva y notable mejor�a en la que el paciente recuperar� su inde-pendencia, podr� leer, escribir, usar un ordenador port�til, moverse por la habitaci�n, andar por los corredores, ejercitar los brazos, atender visitas y darles las gracias y despedirlas cort�smente, sobre todo si se juntan varias y se entablan dos o m�s conversaciones entre ellas.

Ser� tambi�n un buen momento para que le visite un laringectomizado, con lo cual podr� ver la me-jor�a que le espera a �l y comprobar c�mo se puede volver a hablar.

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Y tan pronto como pueda ingerir alimentos l�quidos y blandos por boca sin problemas habr� llegado el momento de recibir el alta, recoger los b�rtulos, que tendr�n que llevar otros porque durante un tiempo tiene que evitar mover y llevar pesos, y re-gresar a casa y poder pasear por la calle.

El hecho de respirar de manera permanente por el traqueostoma supone la ausencia de paso de aire a trav�s de la nariz por lo que la capacidad olfativa estar� disminuida o ausente. Debido a la interrela-ci�n existente entre el gusto y el olfato la capacidad para apreciar los sabores de las comidas tambi�n se ver� disminuida, aunque en menor medida.

RETORNO A LA HABITUALIDAD

PERSONAL

Durante un tiempo, la persona laringectomizada va a precisar ayuda, especialmente en las actividades que requieran esfuerzo y determinados movimien-tos de brazos: ponerse jers�is, chaquetas, abrigos;

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abrocharse, encorchetarse y hacerse lazos en la es-palada, acomodarse en la cama, lavarse la espalda… Esta dependencia disminuir� progresivamente al tiempo que �l recobrar� la autosuficiencia. La larin-gectom�a ocasiona limitaciones, casi todas supera-bles, pero el laringectomizado no es un inv�lido.

Es importante que mantenga una actitud positiva y evite el aislamiento y la susceptibilidad. Procurar� el m�ximo aseo, especialmente en la c�nula y los ap�-sitos del cuello mientras deba usarlos; podr� servir-se de pa�uelos, fulares y cubre estomas, pero en ning�n caso tendr� que tener recelo por el signo muy visible de la intervenci�n padecida.

En la cama le dar� seguridad y tranquilidad mante-ner el torso y la cabeza alzados sobre varias almo-hadas. Y no tiene que tener ning�n temor a obtu-rarse el estoma con la ropa de cama; instintivamen-te, aunque este dormido y como sucede con la nariz a cualquier persona, reaccionar� adecuadamente.

Podr� lavarse, ba�arse, ducharse, y, si es su caso, afeitarse, manteniendo una m�nimas precauciones: evitar la entrada de agua en el estoma (en la ducha ser� suficiente usar una mano para cubrirlo) y no

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usar productos excesivamente perfumados y espr-�is, que le irritar�n la tr�quea, todav�a muy sensible.

Cambiar� su modo de bostezar, toser, estornudar, sonarse, que ser� ahora por el estoma, y tendr� que hacerlo con naturalidad, con una cierta discreci�n aunque sin remilgos.

Teniendo en cuenta que la laringe tiene entre sus funciones la de mantener y cerrar el dep�sito pul-monar lleno de aire para regular la capacidad de esfuerzo muscular, al no contar con ella, puede tener ciertos problemas con actividades que lleven asociada una maniobra de Valsalva (levantar pesos, defecar…) y se reducir�n las posibilidades de efec-tuar ciertas actividades f�sicas y deportes, aunque en ning�n caso se ver�n anuladas. Eso s�, tendr� que tener una prudencia especial en actividades que le puedan originar la entrada de polvo, arena, polen… en la tr�quea, y, es evidente, agua de piscinas o mar, y no deber�a navegar en embarcaciones peque�as y ligeras de las que pueda caerse o puedan volcar. Por lo dem�s, personalmente, no tendr� restricciones ni en actividades deportivas ni de esparcimiento ni artesanas ni amatorias.

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Para leer y escribir, a fin de no mantener la cabeza baja y forzar la posici�n del cuello, le ser� de utili-dad el uso de un atril y una tabla levantada por la parte alejada de las manos.

Durante los meses siguientes a la traqueostom�a es muy conveniente hacer inhalaciones a fin de man-tener el aparato respiratorio limpio y evitar la reten-ci�n de mucosidad seca y hasta la posible forma-ci�n de costras que obstruyan la respiraci�n. Esto se consigue con el uso frecuente de un nebulizador, normalmente con suero fisiol�gico, y con mucol�ti-

cos por indicaci�n m�dica. Existen diferentes mo-delos para uso casero; y tambi�n se puede solicitar su aplicaci�n en el centro de salud.

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FAMILIAR

En todo el proceso el c�nyuge, o la persona m�s pr�xima afectivamente, ser� el mayor apoyo del laringectomizado, con quien compartir� la incerti-dumbre, y la persona que, tanto o m�s que �l, pade-cer� la ansiedad e inquietud de unos momentos dif�ciles, a los que encima se a�adir� su limitada facultad de expresi�n. Es incluso posible que, tam-bi�n �sta, precise ayuda para recuperar su buen �nimo.

Los familiares cercanos son los primeros que, acep-tando la nueva situaci�n con una actitud afectuosa y no aprensiva propician su restablecimiento.

SOCIAL

El laringectomizado no tiene que aislarse ni evitar temeroso la relaci�n social. Es habitual que la pala-bra c�ncer produzca una cierta o total aprensi�n, si no rechazo frontal, no en vano se le asocia a una enfermedad repulsiva, incurable, mal�fica, cuando no oscura e infamante. Antes fueron la lepra, la tuberculosis y la s�filis las maldiciones sociales; hoy

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lo son el c�ncer y el sida, pero la que se lleva la palma de la repulsi�n y el p�nico, es precisamente, la que, por muy da�ina que resulte, puede ser cura-da y no es contagiosa.

El laringectomizado tiene que contar con el recha-zo mencionado y hasta con que la gente, incluso amigos, le reh�yan porque les resulta dif�cil enten-derle. No obstante, si se presenta pulcro y decidido, sin autocompasi�n, admitiendo serenamente su limitaci�n, dar� un paso importante en la relaci�n. Puede, inicialmente, utilizar la escritura, vocalizar claramente las palabras para que se le puedan ‘leer’ los labios, hablar von voz susurrada, y cuando em-piece a hablar con la voz esof�gica hacerlo pausa-damente y, si es necesario, repetir lo que haya dicho utilizando las mismas palabras; repetir lo expresado cambiando la frase dificulta que se le pueda com-prender.

LABORAL

Despu�s del per�odo de baja temporal, es factible que los laringectomizados puedan reintegrarse a su

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profesi�n o volver a su puesto de trabajo u otro acorde con su nueva situaci�n. Ello depende de la importancia de la intervenci�n sufrida, de su capa-cidad de recuperaci�n, del trabajo a realizar y de las condiciones laborales.

Los ambientes muy fr�os o muy calientes y los pol-vorientos o con fuertes emanaciones, dif�cilmente, a�n con protectores traqueales, ser�n propicios, y no podr� usar m�quinas que emitan pulverizaciones y part�culas vol�tiles que, en el caso de usarlos, ob-turar�an los filtros respiratorios. Tampoco podr� realizar trabajos que requieran esfuerzos en el mo-vimiento de pesos y en ejercicios corporales, ni aquellos en que el uso de la voz sea primordial.

En el caso de tener que optar por la declaraci�n de invalidez laboral es conveniente obtener el adecua-do asesoramiento, ya que la pensi�n a obtener de-pender� de la clase y grado de invalidez que se ob-tenga e, incluso de que el c�ncer deba ser conside-rado enfermedad profesional, calificaci�n, �sta, que, en caso de desacuerdo por parte del laringectomi-zado, es recurrible.

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Por su parte, los gobiernos auton�micos reconocen diferentes grados de minusval�a, asign�ndoles de-terminados beneficios fiscales y sociales. Este reco-nocimiento es totalmente independiente y compati-ble con la normativa laboral y de la seguridad social.

REHABILITACIÇN Y RECUPERACIÇN

PSICOLÄGICA

Entrar en un estado depresivo no es ninguna ‘anormalidad’; puede suceder en cualquier momen-to, desde la notificaci�n de que se ha presentado el c�ncer hasta cuando ya se est� en v�as de recupera-ci�n.

Este estado depresivo no es nada favorable para afrontar el proceso curativo que requiere el c�ncer y es preciso admitirlo, tratarlo con el m�dico y adop-tar los remedios que existen, tanto sean farmacol�-gicos controlados por el facultativo como de est�-mulos an�micos y esperanzadores: contacto abierto con el entorno, con personas que hayan pasado o

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est�n superando la misma situaci�n, la ayuda de profesionales sociales y psicol�gicos…

El contacto con grupos hospitalarios de rehabilita-ci�n y de asociaciones o talleres de pacientes afines son una buena opci�n, pero no suficiente si no trascienden el contacto entre ellos y act�an de lan-zadera para la incorporaci�n, sin recelos ni timidez, al �mbito social.

FISIOTERAPÅUTICA

La cirug�a practicada en el cuello para la extracci�n de la laringe, ni siquiera la m�s limpia y sencilla, no es ninguna broma. Lo de menos es, practicado de oreja a oreja y que pasa por donde quedar� el esto-ma, el corte –cuya cicatriz no queda f�cilmente visible y a veces es imperceptible– necesario para acceder al complicado entramado interno. Lo im-portante es el corte y confecci�n interno para acce-der a la laringe, extraerla, reconstruir la zona far�n-gea y traqueal y restablecer o reubicar la conexi�n de m�sculos y tejidos.

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Toda la zona de cuello y hombros queda hipersen-sible, dolorida, tensa y agarrotada. Los m�sculos tensores de los omoplatos acusan especialmente la intervenci�n.

Es normal que, a los pocos d�as de la intervenci�n, el cirujano aconseje ‘hacer la persiana’. Consiste en ponerse de frente a una pared, colocarle una mano a la altura de la cintura e ir subi�ndola trepando con los dedos hasta la altura que se pueda alcanzar sin aumentar la sensaci�n de dolor. Este ejercicio se repite con cada brazo varias veces y las series es conveniente hacerlas varias veces al d�a.

El m�dico, en las revisiones, vigilar� es estado mus-cular y, en caso pertinente, propondr� la rehabilita-ci�n fisioterap�utica.

Por su parte, el laringectomizado tendr� que efec-tuar en su casa los ejercicios que le recomiende el fisioterapeuta o los que se le faciliten en una tabla.

La rehabilitaci�n y relajaci�n muscular es lenta y, normalmente, distinta en cada lado. Pasear y hacer ejercicio son las mejores ayudas. La pr�ctica del tai-chi es muy recomendable.

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Es conveniente utilizar prendas, chaquetas y abri-gos ligeros y poco armados que no fuercen la posi-ci�n de los hombros.

DE LA VOZ PROPIA

La regeneraci�n de la voz es el hecho m�s notable de que por medios del propio organismo se puede recuperar una funci�n org�nica. Ello se debe a que los laringectomizados, salvo mayores afecciones, conservan el sistema resonador y modulador; s�lo les falta el aire en vibraci�n procedente de las cuer-das vocales, y �ste puede ser suplido.

Consideremos primero un s�mil: una trompeta. �sta tiene dos elementos propios b�sicos para sonar: una boquilla por la cual penetra el aire y una caja de resonancia con pistones moduladores que es el tubo; para que funcione le falta un flujo de aire. El aire se lo proporcionan los pulmones del trompetis-ta a trav�s de la boca de �ste, cuyos labios, variando de posici�n, act�an de glotis.

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En el habla normal humana tenemos el aporte de aire de los pulmones cuyo paso por la glotis es re-gulado en presi�n y cantidad por las cuerdas voca-les (dos membranas que grad�an la abertura y cierre de la glotis) y que al llegar a la boca (parte de la caja de resonancia) es modulado por las mejillas, la len-gua, el velo del paladar, los dientes y los labios, que lo convierten en sonidos articulados reconocibles.

Voz esofÄgica

La voz esof�gica se consigue utilizando el es�fago como fuelle receptor y expulsor del aire, supliendo a los pulmones. Y las cuerdas vocales son sustitui-

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das por el esf�nter cricofar�ngeo (boca superior del es�fago), conectado a la faringe, por lo que se le pasa a denominar neo-glotis y pseudoglotis.

Con los ejercicios y pr�ctica adecuados, la bocaesof�gica desarrolla unas mucosas y pliegues queadquieren la capacidad de hacer vibrar la salida delaire introducido en el es�fago desde la boca y lanariz. La vibraci�n del aire, al igual que el que pasa por las cuerdas vocales, produce el sonido; y el con-junto bucal lo transforma en voz articulada y reco-nocible. Evidentemente, la capacidad pulmonar para impulsar aire es muy superior a la del es�fago y las cuerdas vocales producen una vibraci�n m�s intensa y precisa que la de los pliegues de la boca esof�gica; por tanto, la voz esof�gica, tambi�n lla-mada erigmof�nica, es m�s d�bil, menos n�tida y ronca, variando, adem�s, seg�n las condiciones de cada laringectomizado y habiendo incluso quienes no pueden conseguirla.

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El logro de la voz esof�gica requiere una buena orientaci�n y ejercicios programados, y, como pue-de suponerse, perseverancia y paciencia. Estos ejer-cicios pueden iniciarse cuando el otorrinolaring�lo-go lo considere oportuno porque la cicatrizaci�n y tejidos est�n estabilizados. No hay que desalentarse, ya que los primeros resultados ser�n precarios. A veces se puede tardar d�as o semanas en lograr hacer vibrar la neoglotis y medio a�o o m�s tiempo para hablar con cierta fluidez.

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Las sesiones o clases de logopedia impartidas por profesionales pueden ser individuales o realizarse en grupo y ser reforzadas y complementadas por monitores: laringectomizados que ya han superado la fase de aprendizaje.

La asistencia a clase o a sesiones de logopedia, sal-vo, caso ins�lito, que sean diarias y de varias horas, tiene que ser continuada con la pr�ctica individual de los ejercicios en diferentes momentos del d�a.

Voz trÄqueoesofÄgica (Con prÅtesis fonatoria)

En el caso de una voz esof�gica o erigmof�nica insatisfactoria, lo que puede deberse a diversas cau-sas, la soluci�n m�s eficaz y ‘natural’ es la obten-ci�n de la voz traqueoesof�gica. Es decir, una voz producida por la vibraci�n del aire al pasar por el esf�nter cricofar�ngeo (neo-glotis), pero que en vez de utilizar el aire insuflado en el es�fago desde la cavidad bucal, utiliza el ‘fuelle’ pulmonar, como en el habla corriente.

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Para que el aire de los pulmones pase al es�fago hay que abrir una f�stula (orificio) desde el es�fago a la tr�quea y en ella insertar la pr�tesis fonatoria, tambi�n llamada v�lvula fonatoria.

La pr�tesis es un tubito de silicona blanda, con una brida de sujeci�n en cada extremo; en su interior lleva una v�lvula de aleta para que el paso se efect�e en una sola direcci�n, desde la tr�quea al es�fago, que es la necesaria para la circulaci�n del aire. En el sentido contrario, la v�lvula impide el tr�nsito de l�quidos y corp�sculos de comida del es�fago hacia la tr�quea. Para desviar el aire inspirado y retenido

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en los pulmones hacia la pr�tesis hay que cerrar su salida por la tr�quea y la forma m�s simple de hacerlo es obturando el estoma con la yema de un dedo. As�, se produce una corriente de aire pulmo-nar, que, pasando de la tr�quea al es�fago por la pr�tesis incrementa el volumen de la voz y �sta sale fluida y d�ctil.

Para su buen funcionamiento la pr�tesis requiere atenci�n diaria para mantenerla limpia y en perfec-tas condiciones, y a�n as� requiere ser sustituida por un especialista con periodicidad fluctuante (de m�s o menos un a�o) o si funciona mal. Por otra parte, si bien es una soluciÇn eficaz y asombrosa, no es aplicable a todos los laringectomizados.Existen condicionantes derivados de la cirugÉa requerida y de la in-tensidad y duraciÇn de la radioterapia, si Ñsta se ha aplicado, asÉ como de las caracterÉs-ticas visuales y manua-les del propio candidato.

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Las pr�tesis fonatorias pueden implantarse en el momento de la operaci�n de laringectom�a (f�stula primaria) o en cualquier oportunidad posterior en una nueva y ligera intervenci�n (f�stula secundaria). Su funcionamiento, si bien mejora con h�bito, es pr�cticamente inmediato.

Trasplante de laringe. Se lleva a�os investigando esta opci�n terap�utica y, en estos momentos, hay pacientes, concretamente en Estados Unidos y Co-lombia, en los que se ha practicado con cierto �xito y contin�an en estudio. La laringe de los receptores estaba da�ada por traumatismos; en las laringes afectadas por tumores, la viabilidad del trasplante est� sometida a investigaci�n.

LARINGE EXTERNA

Existen tambi�n mecanismos electro-magn�ticos que convierten en sonido audible y comprensible las vibraciones buco-far�ngeas d�biles o casi imper-ceptibles. Son conocidos como electrofaringes o laring�fonos. Para su uso hay que encontrar el pun-to adecuado del cuello en el que mejor se captan las vibraciones y graduar el volumen y tono m�s con-

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venientes. Funcionan con bater�as recargables. Una vez que se les ha cogido el aire, son f�ciles de usar. Producen una voz un tanto mec�nica, si bien los modelos digitales presentan varias mejoras. En oca-siones ser�n el �nico recurso que tenga el laringec-tomizado para poder hablar.

Hay laringecto-mizados que los usan mientras van aprendiendo a hablar con la voz esof�gica.

REVISIONES DE CONTROLY SEGUIMIENTO

La intervenci�n del c�ncer de laringe, como todas las de c�ncer, requiere unas revisiones para com-probar, fijar, modificar y retirar las medicaciones, evaluar que se desarrolla un proceso normal de curaci�n o detectar a tiempo cualquier posible inci-

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dencia: granulaciones, tumores, recidivas o met�sta-sis. Aunque no existe un protocolo normalizado, es habitual que despu�s de la intervenci�n sea mensual los tres primeros meses, se contin�e trimestral los dos o tres primeros a�os, se pase luego a cuatrimes-tral y el quinto a�o sea semestral. Aparte de la pal-paci�n de cuello y ganglios y la inspecci�n visual directa y por flexoendoscopio, el doctor conside-rar� la conveniencia de diferentes pruebas como pueden ser las anal�ticas y las TAC. Y las PET y la participaci�n de otros especialistas, si se presentan incidencias que lo aconsejen o requieran. Es una prevenci�n que evita situaciones preocupantes cuando no fatales.

POSIBLES INCIDENCIAS

Depresi�n. Mencionada m�s arriba, que podr� ser tratada simplemente con f�rma-cos o tambi�n requerir apoyo psicol�gico.

Recidiva. Que es el rebrote de signos cance-rosos en zona lim�trofe a la resecada o tra-tada.

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Segundo c�ncer primario por proximidad. En el caso de ser el primero un c�ncer de laringe, el segundo primario suele ser de pulm�n. (Y viceversa: primero, pulm�n y segundo, laringe.)

Met�stasis. Reaparici�n del c�ncer, por in-vasi�n, en otro sitio del organismo.

La aparici�n de nuevos indicadores cancerosos en las revisiones, por peligrosos que sean, siempre contar�n con la ventaja de su pronta detecci�n.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

RADIOTERAPIA

La radioterapia se puede aplicar como tratamiento �nico, si bien habitualmente se aplica como com-plementario con fines preventivos o curativos. Con ella se pretende curar peque�os tumores, reforzar la extirpaci�n quir�rgica y neutralizar posibles c�lulas cancerosas o precancerosas dispersas.

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Consiste en la aplicaci�n focalizada de radiaciones ionizantes. Para su aplicaci�n, el m�dico radiotera-peuta efect�a un estudio previo para determinar el volumen y ubicaci�n exacta del tumor, se�alar los puntos que van a ser radiados y la dosis que se va a utilizar.

A fin de fijar la posici�n de la cabeza del paciente y evitar cualquier desplazamiento, se le aplica una m�scara de rejilla, que da la apariencia de agobiante. No sucede as�, porque, aparte de que su trama es lo suficientemente abierta para tener visibilidad, el tiempo de su uso es breve y no interfiere lo m�s m�nimo la respiraci�n por el estoma.

Generalmente es bien tolerada y se vigilan y atien-den sus posibles efectos, que son pasajeros. Estos pueden ser dolor de garganta, dificultad en la de-gluci�n, irritaci�n y ‘tostado’ de la piel, sensaci�n de cansancio y sequedad de boca y faringe. Otra alte-raci�n frecuente es la hinchaz�n de la zona sub-mandibular, que se suele denominar edema sub-mentoniano. Este edema va desapareciendo muy paulatinamente (puede precisar a�os para su reduc-ci�n total), pero, salvo en espor�dicas ocasiones, no

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es preocupante ni precisa ning�n tratamiento niintervenci�n quir�rgica..

La aplicaci�n de la radioterapia en la regi�n oral o far�ngea puede provocar o incrementar caries debi-do a la sequedad de las mucosas. Por este motivo es aconsejable la consulta previa al odont�logo y, en caso de tenerse que extraer piezas dentales, no rea-lizar ninguna pr�tesis hasta despu�s de la normali-zaci�n de las encÄas.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es un tratamiento por medio de f�rmacos de distintas caracter�sticas, con finalidad curativa o paliativa. Su aplicaci�n se realiza por v�a intravenosa (la m�s frecuente) o por v�a oral. La duraci�n de la quimioterapia y la frecuencia con que se aplican los ciclos pueden ser variables. De-pende de una serie de factores como: tipo de tu-mor, tipo de f�rmacos que se emplean y respuesta del organismo al tratamiento y efectos de intoleran-cia que puedan aconsejar la modificaci�n de loscomponentes o interrumpir su aplicaci�n.

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El tratamiento es administrado por el personal de enfermer�a y el especialista onc�logo supervisa la idoneidad y, en su caso, las variaciones que puedan ser precisas.

La quimioterapia se puede administrar como trata-miento inicial, para la reducci�n del tumor y permi-tir la mayor efectividad de la cirug�a o de la radiote-rapia, o como tratamiento complementario y adyu-vante.

En ciertos casos, si no se obtiene la respuesta ade-cuada de la cirug�a y la radioterapia o si no se puede aplicar la terapia curativa, se recurre a la quimiote-rapia por su efecto paliativo, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del enfermo y, si es posi-ble, prolongar su supervivencia. Su aplicaci�n como tratamiento paliativo tiene que ser prudente y muy bien sopesada tanto por los especialistas como por los familiares e incluso, por poco que sea posible, por el propio paciente, pues al hallarse �ste en una fase muy avanzada o terminal de la enfermedad, como vulgarmente se dice, puede ser peor el reme-dio que la enfermedad.

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La quimioterapia tiene efectos secundarios que pueden manifestare en molestias y alteraciones normalmente tolerables y que pueden ser m�s o menos intensos en funci�n de la dosis, y que, gene-ralmente, desaparecen despu�s de terminar el tra-tamiento o se recuperan, como es la ca�da del cabe-llo. No hay que olvidar, no obstante, que los f�rma-cos destruyen b�sicamente las c�lulas tumorales, que son las que m�s r�pidamente proliferan, pero que al atacar a c�lulas activas, tambi�n afectan a una parte de las sanas. La quimioterapia, as� mismo, puede tener efectos secundarios permanentes por las alteraciones y da�os que, en mayor o menor grado, puede producir en la m�dula �sea, en el sis-tema neurol�gico, en el cardiaco, en el urinario y en el renal.

ALTERACIONES FUNCIONALES

Los laringectomizados sufren alteraciones funcio-nales, unas debidas a la propia cirug�a y otros pro-ducidas o intensificadas por la radioterapia.

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La laringectom�a total supone la eliminaci�n de las v�as respiratorias superiores, la modificaci�n y la reconstrucci�n de la conexi�n buco-far�ngea y esof�gica (a veces con la necesidad de injertos) y la abertura de la tr�quea al exterior.

RESPIRACIÄN

Al dejar de respirar por la nariz, las fosas nasales y sus mucosas no ejercen su funci�n de calentamien-to, humidificaci�n y limpieza y purificaci�n del aire que va a llegar a la tr�quea, los bronquios y los al-veolos pulmonares.

Esto conlleva que tengan que tomarse las posibles precauciones, pues la entrada directa del aire am-biental (excesivamente frio o caliente, polvoriento y contaminado) puede generar sequedad, irritaci�n e infecciones desde la tr�quea a los pulmones. Aparte de que, hasta que la pared de la tr�quea no se ha adaptado a su contacto permanente con el exterior y se ha curtido, la secreci�n de mucosidad es mayor de lo normal.

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Existen diferentes modos para suplir, en cierta ma-nera, la funci�n nasal y tambi�n proteger el estoma:

Una gasa humedecida con suero fisiol�gico que cubra la boca de la c�nula o el estoma.

Una placa de plata con orificios para la ven-tilaci�n.

Un pa�uelo o cubre estoma de tela transpi-rable que no desprenda pelusa. �ste, si se cree conveniente, puede colocarse sobre la placa met�lica.

Los filtros reno-vables con ap�sito adhesivo sobre el estoma, cuando ya no se lleva c�nula o si �sta se substi-tuye por un tipo espec�fico, suplen muy bien las funciones de filtrado, humidificaci�n y calentamiento del aire. Pueden usarse sin cubre estoma, si se quiere con un simple fular y, espe-cialmente las mujeres, con un collar vistoso.

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El medio m�s eficaz es la utilizaci�n de los filtros, ya que para los laringectomizados producen una buena rehabilitaci�n pulmonar que disminuye la secreci�n de mucosidad, reduce los accesos de tos, y mejora el ritmo respiratorio, lo que redunda en una mejor facilidad del habla esof�gica. Estos dis-positivos, salvo la c�nula especial para uso con fil-tro, pueden ser dispensados con receta del Sistema Nacional de Salud.

OLFATO

La disminuci�n o p�rdida de la capacidad olfativa es un efecto inmediato de la laringectom�a. Al respi-rar por la tr�quea el aire deja de circular por las fosas nasales y por lo tanto no puede estimular el epitelio olfatorio. Es posible que s�lo se capten los olores muy concentrados en el ambiente, o ni si-quiera estos. El sentido del olfato, en mayor o me-nor grado, es recuperable. Se puede reeducar la aspiraci�n por la nariz. Un sistema sencillo es ejer-citar el falso bostezo, que es un bostezo con la boca cerrada; con �l se origina el vac�o en la boca y se provoca la entrada de aire por la nariz.

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Existen m�todos para evaluar la capacidad olfativa y para restablecerla.

GUSTO

La facultad de saborear alimentos y bebidas tam-bi�n se ve afectada. En primer lugar por su correla-ci�n con el olfato, pero especialmente si se ha reci-bido radioterapia y/o, especialmente, quimiotera-pia, por la acci�n de �stas. Aunque s�lo suele acon-

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tecer su merma temporal y la potenciaci�n de de-terminados sabores fuertes, salados, picantes, que esta s� es m�s duradera.

DEGLUCIÄN

Inicialmente y durante cierto tiempo, la alimenta-ci�n se efectuar� por l�quidos y alimentos blandos. No existe un plazo fijo para todos los laringectomi-zados, ya que influyen varias circunstancias: las caracter�sticas y extensi�n de la operaci�n, si se ha tenido que efectuar injertos y reconstruir la boca del es�fago, si en la cicatrizaci�n se ha producido el estrechamiento de aquella; si se ha recibido radiote-rapia, los propios efectos de �sta, que origina p�rdi-da de salivaci�n, sequedad de boca y rigidez de los tejidos.

Tambi�n puede darse que por falta de actividad mandibular durante el tiempo de no comer y no hablar, y de llevar una dieta blanca haya alguna tar-danza en volver a poder masticar encajando los dientes con la fuerza necesaria.

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Salvo que alg�n impedimento requiera la acci�n m�dica, todas las dificultades de degluci�n pueden ser aliviadas con la ayuda de sorbos de agua y son pasajeras. Y la salivaci�n se reactiva por el propio hecho de masticar y hablar.

ESFUERZO

Se ha mencionado ya la incidencia de la laringec-tom�a sobre la capacidad de esfuerzo y a ella hay que sumarle la de resistencia. Primero hay que tener en cuenta que el laringectomizado ha pasado a efec-tuar la respiraci�n sin el mecanismo autom�tico que regula y compensa la aspiraci�n, la expiraci�n y la retenci�n de aire. El esfuerzo y la actividad f�sica le producir�n un cansancio que antes no sent�a.

Dejando de lado los efectos de la cirug�a en la mus-culatura del cuello, de la clav�cula y la escapular, de los que se repondr� progresivamente con ejercicio, tendr� que reeducar su forma de respirar. En su nueva situaci�n, al realizar un esfuerzo, la respira-ci�n se le acelera a un ritmo demasiado r�pido y desajustado. Por tanto, tiene que aprender a regular su ritmo respiratorio en reposo y durante el esfuer-

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zo y a respirar profundamente, manteniendo el tiempo espiratorio el doble de largo que el tiempo inspiratorio. Por otra parte, al carecer de una obtu-raci�n, como la que le proporcionaba la glotis, para retener una amplia reserva de aire en la cavidad tor�cico-abdominal, que era el soporte de la colum-na vertebral, tendr� que utilizar las posibilidades respiratorias del diafragma para unirlas a las de la caja tor�cica y lograr una unidad de potencia mayor que se apoyar� sobre los abdominales.

ASOCIACIÇN Y AGRUPACION

Es casi general que, al salir de la cl�nica, el laringec-tomizado y sus familiares se encuentren desasisti-dos y desorientados, aislados, en la oscuridad de un t�nel oscuro cuya longitud ignoran, y sin saber a qui�n y a d�nde recurrir

Cualquier terapia de grupo y contacto con profe-sionales y compa�eros que les orienten y les mues-tren que existe la luz de la salida ser�n, podemos decir, imprescindibles para la adecuada recupera-ci�n y reinserci�n normal a la vida cotidiana.

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Existen asociaciones de laringectomizados en ciu-dades espa�olas y del resto del mundo, unas din�-micas y fruct�feras y otras, lamentablemente, indo-lentes, y tambi�n se dan las que con un inicio ani-moso y unos a�os, incluso d�cadas, de funciona-miento brillante, languidecen y desaparecen, como sucedi� en Palma con ALBA, que cerr� sus puertas en 2005, y, unos a�os despu�s, con ALME, de Me-norca.

El a�o 2008 fue, en Mallorca, especialmente favo-rable para la rehabilitaci�n de los laringectomiza-dos. La labor de logopedia de grupo que llevaba un lustro realizando el servicio de ORL del hospital Son Ll�tzer, a mediados de a�o, la inici� a su vez el servicio de ORL del hospital de Son Dureta; por otra parte, A.R.L., la Asociaci�n de Rehabilitaci�n de Laringectomizados de Manacor cumpli� su pri-mer aniversario; y en Octubre de 2008 se celebr� en Son Ll�tzer la I Jornada del Laringectomizado y, en ella, el director-gerente del IBsalut anunci� la firma del nuevo convenio con la Junta de Balears de la a.e.c.c. para desarrollar el programa Volver a hablar, que la asociaci�n present� en Palma el 2

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Diciembre en el VII ENCUENTRO DE VO-LUNTARIADO.

Y el d�a 8 de enero de este a�o 2009, en la sede de la calle de Sant Ignaci, la presidente de la Junta de Baleares, el gerente, la coordinadora del programa y cuatro monitores se reunieron con laringectomiza-dos y familiares para exponerles las pretensiones de Volver a hablar e iniciar la andadura. Fue un acto de acercamiento y compa�erismo, que ha tenido su continuaci�n, agradable y provechosa, en las sesio-nes de los lunes y jueves por la tarde, y en la cele-braci�n en Palma, en abril de 2009 y de 2010, del “D�a Balear de la Prevenci�n y Tratamiento del C�ncer de Laringe”: volvemos a hablar.

En estos momentos, en Ibiza, se ha constituido una asociaci�n de laringectomizados que contar� con el apoyo de la a.e.c.c. y la colaboraci�n del Hospital Can Misses.

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Conozco y tengo noticia de centros y asociaciones que realizan una labor encomiable y hasta entusias-ta, y s� de alg�n hospital, a parte de los dos con los que estoy en contacto, que tiene unidad de logope-dia, pero tambi�n, lamentablemente, hay asociacio-nes que siguen figurando en listas y han desapareci-do. Como tambi�n me consta que el programa Volver a hablar, que inici� la Junta de Baleares de la a.e.c.c., y que posteriormente, en un d�ptico publi-cado en Madrid se�ala que se lleva a cabo en doce ciudades espa�olas, no pasa de ser, no s� en cu�ntas aunque s� en varias, una declaraci�n de intenciones.

Tambi�n compruebo que cada d�a aumenta el n�mero de logopedas y otorrinolaring�logos que se interesan por la rehabilitaci�n de los laringectomi-zados. Lo pude constatar en la I Jornada de Inter-venci�n Logop�dica que, organizada por la Escuela de Formaci�n de la Asociaci�n Espa�ola de Logo-pedas, tuvo lugar el 26 de junio de 2010 en Valen-cia.

Por otra parte, lo he dicho otras veces y voy a repe-tirlo; la persona laringectomizada no es una inv�li-da. Y no tiene una mutilaci�n irrecuperable que

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haya de llevarle a la marginalidad. Necesita, senci-llamente, aprender a hablar de otra manera, no ais-larse y superar el ‘estacazo’ f�sico y ps�quico que ha recibido.

En estos m�s de cinco a�os que llevo en el ‘gremio’de los laringectomizados y desde que, a�n en la cl�nica, empec� a escribir sobre ello en un blog para estar en contacto con familiares y amigos, he cono-cido personas que buscaban informaci�n y orienta-ci�n para s� o para allegados antes de una laringec-tom�a, en general con angustia, o bien despu�s, al encontrarse desvalidos.

S� que parece dif�cil la rehabilitaci�n de los larin-gectomizados; s�lo quienes se han involucrado en ello saben que no lo es. Bastar�a con que la Sanidad P�blica tomara conciencia de que un c�ncer de laringe no se resuelve con una resecci�n en quir�-fano, y que la atenci�n sistem�tica de una unidad de Logopedia en contacto con los m�dicos de ORL, psic�logos y fisioterapeutas no fuera una opci�n discrecional del jefe de servicio de ORL. A esto habr�a que a�adir que el programa Volver a hablar de la Asociaci�n Espa�ola Contra el C�ncer expan-

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diera su acci�n a las juntas regionales y que las aso-ciaciones de laringectomizados no estuvieran al albur de personalismos y pudieran contar no s�lo con la buena voluntad de laringectomizados vetera-nos como monitores.

Y que no se me enfaden las asociaciones de larin-gectomizados que funcionan bien, a las que se debe lo conseguido hasta hace poco.

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Josep Maria MirÄ LlullPalma (Baleares), 1937Pintor, grabador y escritor.Directivo empresarial jubi-lado.Intervenido por c�ncer de laringe, de piel y de pulm�n.Reeducador de laringecto-mizados.Desde hace m�s de cinco a�os mantiene un blog con la cr�nica de sus c�nceres que, por la informaci�n y explicaciones facilitadas, se ha convertido en un foro de consulta y ayuda en Espa�a e Hispanoam�rica.

Publicaciones afines:El tercer –oma. Edici�n propia, Palma, 2008.Con Elisabet Gimeno Arcos, Cura e higiene del estoma, sobre la c�nula y otras indicaciones. Gu�a breve para despu�s de una laringectom�a. aecc Contra el C�ncer, Madrid, 2009.

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