GUIAS AMERICANAS RECIENTES

GUAS DE ANTICOAGULACIN CHEST 2012

TRATAMIENTO CON TERAPIA ANTICOAGULANTE BASADO EN LA EVIDENCIA.

2) Tratamiento basado en la evidencia de la terapia anticoagulante.

2.1) Para pacientes suficientemente saludables como para ser tratados ambulatoriamente, se sugiere

iniciar terapia con antagonistas de la vitamina K (warfarina) con 10 mg diarios por los primeros 2 das,

seguidos para ajuste de la dosis basados en el INR ms que el inicio con la dosis de mantenimiento

estimada (NUEVA RECOMENDACIN = NR).

2.2) En pacientes que van a iniciar warfarina, no se recomienda el uso de pruebas farmacogenticas para

guiar las dosis de warfarina (NR)

2.3) En pacientes con TVP aguda, se sugiere que la terapia con antagonistas de la vitamina K sea iniciada

el da 1 y 2 con heparinas de bajo peso molecular heparina no fraccionada, ms que esperar varios das

ms para iniciar la warfarina (NR)

3.1) En pacientes que estn tomando warfarina con INR estable, se sugiere tomar INR cada 12 semanas

ms que cada 4 semanas (NR)

3.2) En pacientes que estn tomando warfarina con INR previamente estable que presenten un INR

nico 0,5 por encima por debajo del valor teraputico, se sugiere continuar la dosis actual y tomar

nuevo INR en 1 a 2 semanas (NR)

3.3) En pacientes con INR teraputico estable, que se presente con un nico valor de INR en rango

subteraputico, se sugiere NO administrar heparina como terapia puente (NR)

3.4) En pacientes que estn tomando warfarina, sugiere NO suplementar vitamina K (NR).

3.5) Se sugiere a los proveedores de la salud que manejan terapia de anticoagulacin que lo hagan de

forma coordinada y sistemtica, incorporando educacin al paciente, pruebas de INR sistemticas,

entrenamiento, seguimiento y buena comunicacin con el paciente en relacin a resultados y ajustes de

la dosis.

3.6) En pacientes con tomen warfarina que estn motivados y demuestran competencia para estrategias

de auto-cuidado, incluyendo la disponibilidad de un equipo de auto-monitoreo, se sugiere que el

paciente tenga auto-manejo, ms que el manejo usual en el ambiente ambulatorio (2B).

3.7) Para decisiones en relacin a dosificacin durante el mantenimiento con warfarina, puede

considerarse el uso de herramientas de soporte validados (nomogramas software) (2C). Comentario:

ste tipo de soporte puede ser ms "til" para mdicos no experimentados.

3.8) En pacientes que tomen warfarina, se sugiere evitar el uso concurrente con medicamentos anti-

inflamatorios no esteroideos incluyendo medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos-COX2 y otros

medicamentos (2C-NR). Evitar usar antiplaquetarios en conjunto con warfarina, excepto en pacientes

con vlvula protsica, sndrome coronario agudo intervenciones cardacas ("stents" y "bypass"), (2C-

NR)

4.1)INR entre 2 y 3 (meta: 2,5), ms que INR por encima de 3 por debajo de 2 (1B-NR)

4.2) En sndrome anti-fosfolpido con manifestaciones trombticas (arteriales y venosas) el rango debe

estar preferiblemente entre 2 y 3 ms que un rango de alto intensidad (INR 3-4,5). (2B-NR).

5.0) El desmonte de warfarina en candidatos a suspender la anticoagulacin, puede hacerse abrupta

ms que paulatinamente (2C-NR).

6.1) En pacientes en quienes se dese iniciar HNF IV, se sugiere un bolo inicial y una velocidad de

infusin ajustada al peso (bolo 80 U/kg seguido de 18U/kg/h para trombosis venosa profunda, TVP)

bolo de 70U/kg seguido por 15U/kg/h para pacientes con infarto evento cerebrovascular) usar una

dosis fija (bolo de 5000 U seguidos por 1000U/h), ms que regmenes alternativos (2C-NR).

6.2) En pacientes ambulatorios tratados con HNF para TVP, es preferible dosis ajustada al peso (primera

dosis 333U/kg y luego 250 U/kg) sin monitorizacin que dosis fijas ajustadas al peso con

monitorizacin (2C-NR)

7.1) En pacientes candidatos a HBPM con disfuncin renal grave (depuracin de creatinina menor de 30

ml/min), es preferible reducir la dosis (2C). Comentario: no es clara la dosis recomendada. En algunos

estudios de forma indirecta se ha mencionado, por ejemplo, que la enoxaparina se dosificara 0,5 U/kg

cada 12 h PERO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTEMENTE SLIDA QUE GUE ESTA CONDUCTA.

8.1)En pacientes con TVP y peso mayor de 100 kg, es preferible usar una dosis de 10 mg SC/da que usar

7,5 mg de Fondaparinux (2C-NR)

9.1) Uso de vitamina K en pacientes que tomen warfarina con INR elevado sin sangrado .

a) INR entre 4 y 10 sin sangrado, NO usar vitamina K (2B-NR)

b) INR mayor a 10 sin sangrado: USAR vitamina K oral (2C-NR)

9.2) Reglas de prediccin clnica para sangrado con uso de warfarina. El uso de rutina de dichas reglas

para decidir la suspensin de warfarina, como criterio nico para hacerlo, NO ES recomendable (2C-NR).

9.3) Tratamiento del sangrado asociado a la anticoagulacin

Sangrado mayor asociado a warfarina indica reversin rpida de la anticoagulacin con complejo

protrombnico (de 4 factores) ms que con plasma (2C-NR)

Es igualmente importante usar una dosis adicional de vitamina K de 5 a 10mg administrados en

inyeccin intravenosa lenta ms que revertirla con los factores de coagulacin solamente (2C-NR).

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRRGICOS.

Pacientes mdicos hospitalizados "agudamente enfermos".

- En ste grupo de pacientes que tienen riesgo de trombosis, se recomienda tromboprofilaxis con

heparinas de bajo peso molecular (HBPM), Heparina No Fraccionada (HNF) cada 12 cada 8 horas

fondaparinux.

- Si el paciente tiene bajo riesgo de trombosis, no usar tromboprofilaxis (1B-NR). El riesgo puede

estimarse con el modelo "Padua Prediction Score Risk", en el cual se define como alto riesgo, el "score"

mayor de 4 puntos.

PADUA PREDICTION SCORE RISK:

Cancer activo 3 puntos; TVP previa (3 puntos); mobilidad reducida por 3 ms das: el paciente slo va

al bao (3); trombofilia conocida (3), ciruga trauma reciente: menos de un mes (2), edad mayor a 70

aos (1), falla cardaca respiratoria (1), infarto agudo de miocardio evento cerebrovascular

isqumico (1), obesidad (IMC mayor de 30 = 1 punto); tratamiento hormonal activo (1 punto).

- En pacientes mdicos agudamente enfermos que tienen sangrado alto riesgo de sangrado, NO

debe usarse tromboprofilaxis (1B-NR).

Comentario: los factores de riesgo que fuertemente predicen sangrado son la lcera duodenal activa

(4,5 puntos), sangrado dentro de los 3 meses previos a la admisin hospitalaria (4 puntos),

trombocitopenia (menor a 50 mil/mm3 = 4 puntos), edad mayor de 85 aos (3,5 puntos), falla heptica

(INR >1,5 = 2,5 puntos), falla renal grave (Dep Cr

(1,5); gnero masculino (1); falla renal moderada (30 a 59 mil/min = 1 punto). Un puntaje mayor de 7

puntos, confiere alto riesgo de sangrado.

- En la poblacin de alto riesgo de sangrado que estn sangrando, se indica el uso de

tromboprofilaxis mecnica (medias de compresin graduada compresin neumtica intermitente,

recomendacin con bajo nivel de evidencia). Si el riesgo de sangrado disminuye (dado por el puntaje

mencionado arriba), est indicada la profilaxis farmacolgica sobre la mecnica (bajo nivel de evidencia).

- No est indicado el uso de tromboprofilaxis ms all del perodo de inmovilizacin estancia

hospitalaria aguda.

Pacientes crticamente enfermos no est indicada la tamizacin de rutina con eco duplex venoso.

Si estos pacientes estn sangrando estn en riesgo de sangrado mayor, es preferible el uso de

profilaxis mecnica (bajo nivel de evidencia) hasta que dicho riesgo desaparezca disminuya. Cuando

sea posible, instituir profilaxis farmacolgica en vez de mecnica (bajo nivel de evidencia).

- Pacientes con cncer en el contexto ambulatorio. Pacientes con cancer sin riesgo adicional para

TVP NO TIENEN indicado el uso de profilaxis con HPBM HNF, como tampoco el uso de warfarina (1B-

NR). Estos factores de riesgo adicionales son: trombosis previa, inmovilizacin, terapia hormonal,

inhibidores de la angiognesis, talidomida y lenalidomida.

- Pacientes con tumores slidos con factores de riesgo adicionales para TVP y bajo riesgo de

sangrado, tienen indicada la tromboprofilaxis con heparinas (2B-NR).

- Pacientes ambulatorios con Cncer y catter venoso central, no tienen indicado el uso de rutina

de profilaxis uso de warfarina a bajas dosis para el mismo fin (2C-NR).

Pacientes crnicamente inmovilizados.

- No usar de rutina tromboprofilaxis (2C-NR).

Personas con viajes de larga distancia.

- Viajeros de largas distancias con riesgo aumentado para TVP (episodio previo de TVP, ciruga o

trauma reciente, malignidad activa, embarazo, uso de estrgenos, edad avanzada, mobilidad reducida,

obesidad grave, trombofilia): se les recomienda deambulacin frecuente, ejercicio de pantorrillas (flexo-

extensin) y sentarse en una silla aislada si es posible (bajo nivel de evidencia).

- En ese mismo grupo de pacientes con riesgo incrementado de trombosis, se recomiendan las

medias de gradiente de compresin (presin entre 15 a 30 mmHg), desde el pie hasta debajo de la

rodilla (bajo nivel de evidencia). No se indica profilaxis mecnica.

- No est indicado en ste grupo de pacientes el uso de aspirina anticoagulantes para prevenir

TVP (bajo nivel de evidencia).

Personas con trombofilia asintomtica.

- stas personas no tienen indicado el uso de profilaxis para prevenir TVP (1C).

MANEJO PERI-OPERATORIO DE LA TERAPIA ANTITROMBTICA.

- Interrupcin de Warfarina antes de la ciruga: es preferible suspender la warfarina 5 das antes de

la ciruga, ms que suspenderla en un tiempo ms corto antes de la misma (Recomendacin 1C)

- Reanudacin de la warfarina: 12 a 24 horas despus de la ciruga (noche maana siguiente a la

misma), siempre y cuando haya buena hemostasia (bajo nivel de evidencia).

- Anticoagulacin "puente" durante la interrupcin de la terapia con warfarina: indicado en

pacientes con antecedentes de vlvula mecnica cardaca, fibrilacin auricular (FA) TVP con riesgo

elevado de tromboembolia (2C-NR). Estos pacientes son algunos de estos:

o Aquellos con ECV previo, evento isqumico transitorio 3 meses antes de la ciruga CHADS2 5; evento cerebrovascular isqumico en los ltimos 6 meses;

enfermedad valvular reumtica.

o En trombosis venosa: tromboembolia en los ltimos 3 meses; trombofilia grave (deficiencia de

protena C, S anti-trombina; anticuerpos antifosfolpidos anomalas mltiples).

- En pacientes con vlvula mecnica protsica, fibrilacin auricular tromboembolia con BAJO

riesgo de tromboembolia, se sugiere NO USAR TERAPIA ANTICOAGULANTE PUENTE (2C), sta poblacin

de pacientes podran ser:

o Aquellos con vlvula mecnica protsica y: protesis artica bivalva sin fibrilacin auricular u otros

factores de riesgo para evento cerebrovascular isqumico.

o Aquellos con fibrilacin auricular y CHADS2 de 0 a 2 (sin evento emblico previo).

o ltima tromboembolia ocurrida hace ms de 12 meses sin otros factores de riesgo.

- En pacientes con vlvula mecnica protsica, fibrilacin auricular tromboembolia con

MODERADO riesgo de tromboembolia, la terapia anticoagulante puente se instaura de acuerdo a los

factores de riesgo del paciente y el tipo de ciruga a utilizar.

o En pacientes con vlvula mecnica cardaca: si es una bivalva en posicin artica con uno ms

factores de riesgo como FA, HTA, evento cerebrovascular isqumico previo, DM2, ICC y edad mayor a 75

aos.

o En FA si CHADS2 de 3 o 4.

o Si hubo cardio embolia en los ltimos 3 a 12 meses trombofilia no grave, tromboembolia recurrente

neoplasia activa.

- Tratamiento peri-operatorio de pacientes tratados con warfarina que requieren procedimientos

menores. Procedimientos dentales, dermatolgicos menores ciruga de cataratas: no suspender la

anticoagulacin (2C-NR). sta es la conducta ms recomendable.

- Continuar ASA en pacientes en quienes est formulado para prevencin secundaria que vayan a

tener procedimientos menores dentales dermatolgicos (2C-NR).

- No suspender ASA en pacientes que requieran ciruga no cardaca y tengan moderado alto

riesgo de enfermedad cardiovascular. Si el riesgo cardiovascular es bajo, parar ASA 7 a 10 das antes de

la ciruga (2C).

- Moderado alto riesgo: enfermedad cardaca isqumica; falla cardaca (independiente del estado

de compensacin), DM2, falla renal enfermedad cerebrovascular; candidatos a endarterectoma

carotdea intervenciones de enfermedad arterial oclusiva crnica CABG ("Coronary Artery Bypass Graft

Surgery").

- Aquellos pacientes que requieran sta ciruga NO requieren suspender ASA (2C-NR). Si reciben

tanto ASA como clopidogrel/prasugrel, entonces suspender los dos ltimos mencionados 5 das antes de

la ciruga (2C-NR).

- En pacientes con stent que requieren antiagregacin plaquetaria dual y necesitan ciruga, se

recomienda aplazar la ciruga por 6 semanas despus de la implantacin de un stent convencional al

menos 6 meses despus de implantar un stent medicado (1C). Si la ciruga es inaplazable NO debe

suspenderse dichos medicamentos.

- Si se est usando heparina no fraccionada como terapia puente, suspenderla 4 a 6 horas antes de

una ciruga mayor. En el caso de HPBM, suspender 24 horas antes de la ciruga y re-iniciarla en caso de

ciruga con alto riesgo de sangrado (ciruga mayor), 48 a 72 horas despus la misma (2C).

DIAGNSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es baja est indicada la solicitud de dmero D

ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace mayor nfasis en la solicitud de dmero D).

La ultrasonografa (US) ser mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D pueda

elevarse. Si la US no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por resonancia

magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS PARACLNICOS; si la

US es tanto positiva como negativa, NO ES NECESARIO repetirla.

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es moderada est indicada la solicitud de dmero

D ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace mayor nfasis en la solicitud de dmero

D). La ultrasonografa (US) ser mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D

pueda elevarse. Si la US no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por

resonancia magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS

PARACLNICOS.

- Si la US es positiva NO ES NECESARIO repetirla. Si ste examen se eligi como paraclnico inicial

(antes que el dmero D) y el resultado es negativo se recomienda: repetir US proximal en una semana

realizar dmero D. Si la US es negativa y el dmero D es positivo, repetir US en una semana (1B) o realizar

venografa. Si tanto dmero D como US son negativos, no repetir ninguno de los dos (1B).

- Si se encuentra TVP distal, realizar duplex seriado para determinar extensin proximal durante el

tratamiento (2C).

- Realice eco duplex de miembros inferiores si la probabilidad pre-test de TVP es alta (1B-NR).

Comentario: si hay edema extenso en miembro inferior sin documentarse trombosis en duplex, debe

excluirse compromiso aislado de las venas ilacas. Si no es posible la realizacin del duplex por

dificultades tcnicas (exceso de lquido grasa que impida la visualizacin) piel lesionada, es vlido

realizar veno-TAC veno-resonancia.

- Si no hay TVP proximal inicialmente, puede realizarse dmero D duplex de toda la extremidad

en su defecto, repetir el duplex en regin proximal de la extremidad, en una semana realizar

venografa (1B-NR). Si el dmero D es positivo, repetir el examen. Si el dmero D es negativo junto con la

US proximal negativa, no son necesarias ms exploraciones.

- Al paciente que tenga alto riesgo pre-test de TVP, debe efectursele eco duplex como conducta

inicial. No hay indicacin, en ste contexto del uso de dmero D (1B)

- Ante la sospecha de TVP recurrente, es ms preferible usar duplex proximal dmero D que

venografa, veno-TAC Resonancia (1B-NR). Si el US y el dmero D son negativos, no se requieren

mayores exploraciones. Si el dmero D es positivo, est indicado repetir la US en una semana (2B-NR). Si

la US es positiva, no est indicado el uso de venografa.

- En caso de sospecha de TVP recurrente con US no concluyente puede usarse: venografa; US

seriado dmero D (con US si es positivo ste ltimo).

TERAPIA ANTITROMBTICA PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

- Anticoagulacin inicial para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la

extremidad: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) IV subcutanea

(SC) fondaparinux durante los primeros 7 das del diagnstico de la trombosis(1B)

- Mientras estn disponibles los resultados para demostrar la trombosis, es preferible el uso

emprico de anticoagulantes (2C-NR). Si el riesgo de trombosis es intermedio (probabilidad pre-test) y el

examen no estar disponible en las prximas 4 horas, tambin es recomendable la terapia emprica (2C-

NR). Si el riesgo de TVP es bajo, no est indicada la terapia emprica (2C-NR)

- Si se encuentra TVP aislada (distal) de miembro inferior sin sntomas graves sin factores de

riesgo para extensin, se indica US a las 2 semanas y no est indicada la anticoagulacin.

o Los factores de riesgo para extensin son: dmero D positivo; trombosis extensa cercana a las venas

proximales (trombo mayor a 5 cms de longitud, compromiso de mltiples venas ms de 7 milmetros

en el dimetro mayor del trombo); que haya un factor provocante no reversible para TVP, cancer activo,

historia de TVP y paciente intra-hospitalario. Si el riesgo de sangrado es alto en el paciente para el inicio

de anticoagulacin, es preferible contemporizarla y realizar US de control.

o Es poco probable la extensin de una TVP distal, si la US control en 2 semanas es negativa para

extensin proximal.

o Si la US control muestra extensin, an siendo la TVP distal (2B-NR) si se extiende a lecho proximal,

est indicada la anticoagulacin (1B). La anticoagulacin se realizar con los mismos criterios que la

anticoagulacin en TVP.

- En TVP aguda se inicia warfarina el mismo da en que se inicia HBPM y se contina heparina

parenteral por mnimo 5 das hasta que el INR sea mayor a 2 por al menos 24 horas (1B)

o Se prefiere el uso de HBPM o Fondaparinux sobre HNF IV HNF SC para tratar TVP proximal.

o Es preferible una dosis, que dos dosis al da de HBPM para el tratamiento de TVP.

o Cuando sea posible puede darse anticoagulacin en casa, ms que en el hospital.

- Se prefiere el uso de anticoagulacin a la trombolisis dirigida por catter (CDT) a la trombolisis

sistmica. Los pacientes que podran beneficiarse de trombolisis son: aquellos con TVP iliofemoral,

sntomas menores de 14 das, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 ao y bajo riesgo de

sangrado. Aquellos que podran beneficiarse de trombolisis sistmica son los que no tienen acceso a

CDT.

CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS:

Mayores: enfermedad estructural intracraneal, hemorragia intracraneal previa, evento isqumico en

los ltimos 3 meses, sangrado activo, ciruga cerebral espinal reciente, TEC con fractura lesin

cerebral recientes, ditesis hemorrgica.

Relativas: PAS > 180 PAD > 110; sangrado reciente no intracraneal; ciruga reciente; procedimiento

invasivo reciente; evento isqumico que ocurri hace ms de 3 meses; anticoagulacin (con warfarina);

resucitacin cardiopulmonar traumtica; pericarditis derrame pericrdico; retinopata diabtica;

embarazo; edad mayor a 75 aos; bajo peso corporal (

o Si el riesgo de sangrado es bajo moderado, puede extenderse ms de 3 meses. Si el riesgo de

sangrado es alto, es preferible anticoagular solo 3 meses.

- CALCULO DEL RIESGO PARA SANGRADO:

o Factores de riesgo: edad > 65; sangrado previo; cncer; cncer metastsico; falla renal y falla

heptica; trombocitopenia; evento cerebrovascular previo; diabetes, anemia, terapia antiplaquetaria;

pobre control de la coagulacin; comorbilidades y capacidad funcional reducida; ciruga reciente; cadas

frecuentes; abuso de alcohol.

Bajo riesgo: 0 factores de riesgo

Moderado riesgo: 1 factor de riesgo (doble de riesgo de sangrado en comparacin con la poblacin de

bajo riesgo)

Alto riesgo: 2 factores de riesgo (ocho veces el riesgo de sangrado en comparacin con la poblacin de

bajo riesgo).

- Si la TVP es distal, sin claros factores desencadenantes y es el primer evento, se indican 3 meses

de anticoagulacin en pacientes con riesgo bajo moderado de sangrado; igual tiempo de

anticoagulacin se recomienda en pacientes con alto riesgo de sangrado. Si la TVP ocurre por segunda

vez, se recomienda anticoagular de forma extendida (ms de 3 meses) en pacientes con bajo e

intermedio riesgo de sangrado. Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda anticoagulacin por 3

meses.

- En el caso de TVP y cncer activo: si el riesgo de sangrado no es alto, efectuar anticoagulacin

extendida; si el riesgo de sangrado es alto, anticoagular slo por 3 meses.

- La intensidad del efecto anticoagulante, ser con INR entre 2 y 3.

- Si los pacientes tienen TVP sin cncer, se indica anticoagulacin a largo plazo con warfarina. De

elegirse otro mtodo de anticoagulacin, se prefiere HBPM sobre dabigatrn o rivaroxabn. En el caso

de TVP y cncer se indica el uso de HBPM sobre warfarina. Si no se usa HBPM, est indicado el uso de

warfarina sobre dabigatrn rivaroxabn.

- La anticoagulacin extendida (de 3 meses hasta un tiempo indefinido) se efecta con el mismo

anticoagulante con que se inici.

- El tratamiento de la TVP asintomtica es el mismo que la TVP sintomtica.

- En TVP sintomtica aguda, es recomendable el uso de medias de compresin, por al menos 2

aos, para evitar el sndrome pos-trombtico (PTS). En PTS, est indicado el tratamiento "de prueba"

con medias de compresin. Sino hay mejora, se indican las medias de compresin neumtica

intermitente. No hay evidencia del uso de ningn medicamento (rutsidos, defibrotide e hidrosmina)

para tratar PTS.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

- El tratamiento inicial del TEP agudo puede efectuarse con HBPM, fondaparinux, HNF.

- Si existe alta sospecha del diagnstico, debe iniciarse anticoagulacin emprica. Si la probabilidad

de TEP agudo es intermedia, debe iniciarse anticoagulacin emprica si los resultados de las pruebas

diagnsticas se esperan en un plazo mayor de 4 horas. Si el riesgo de TEP es bajo, no iniciar

anticoagulacin emprica, siempre y cuando el resultado de las pruebas diagnsticas est disponible

dentro de las primeras 24 horas.

- En TEP agudo, iniciar warfarina el mismo da de la terapia parenteral. Continuar dicha terapia

parenteral por un mnimo de 5 das y hasta INR de 2 mayor de ste por al menos 24 horas.

- Est indicado el uso de HBPM fondaparinux sobre HNF para el inicio de anticoagulacin. Es

mejor una que dos dosis al da para anticoagular.

- En pacientes con TEP de bajo riesgo y con buen soporte familiar, puede considerarse alta

temprana sobre alta estndar (5 primeros das despus de iniciado el tratamiento).

- Trombolisis: indicado slo en TEP agudo con hipotensin (PAS

o TEP sin factores de riesgo: anticoagulacin por 3 meses. Considerar extender tiempo de

anticoagulacin de acuerdo a riesgo-beneficio de sangrado.

o Riesgo bajo moderado y primer segundo TEP: anticoagulacin extendida.

o Riesgo alto de sangrado y primer segundo TEP: anticoagulacin por 3 meses.

o TEP y cncer activo: anticoagulacin extendida independiente del riesgo de sangrado.

o El INR para anticoagulacin en TEP est entre 2-3.

- La anticoagulacin en pacientes con TEP y sin cancer: primera lnea, warfarina; segunda lnea,

HPBM; tercera lnea dabigatrn rivaroxabn.

- Anticoagulacin en pacientes con TEP y cancer: primera lnea, HBPM; segunda lnea, warfarina;

tercera lnea, dabigatrn rivaroxabn.

- El anticoagulante a usar para anticoagulacin extendida, ser el mismo con el que se inici el

tratamiento.

- TEP asintomtico: anticoagulacin sin excepcin por el tiempo e intensidad ya recomendados.

- Tromboendarterectoma pulmonar, terapia anticoagulante y IVCF para hipertensin pulmonar

crnica tromboemblica (CTPH).

o CTPH: anticoagulacin extendida. Segn experticia local y si existe compromiso de vasos principales,

puede optarse por tromboendarterectoma.

o Aquellos pacientes no candidatos a tromboendarterectoma, son candidatos a terapia vasodilatadora,

angioplastia pulmonar con baln trasplante de pulmn.

Tratamiento de la trombosis venosa superficial (TVS)

- En TVS de al menos 5 cms en miembro inferior, se sugiere dosis profilctica de fondaparinux

HBPM por 45 das. Si usa anticoagulacin, se prefiere usar fondaparinux 2,5 mg/da sobre HBPM a dosis

profilctica.

Tratamiento de la TVP de miembro superior (UEDVT).

Compromiso de vena axilar porciones ms proximales: anticoagular. Primera lnea de tratamiento

HPBM fondaparinux; segunda lnea: HNF

Trombolisis si sntomas graves, trombo que comprometa buena parte de la subclavia y la vena axilar,

sntomas de menos de 14 das de evolucin, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 ao y

bajo riesgo de sangrado.

La anticoagulacin se har por el mismo tiempo y en la misma intensidad en pacientes que hayan

recibido trombolisis.

Cuando la TVP se asocie a catter venoso central, no se requiere su retiro si es funcional y si es

necesario.

El tiempo mnimo de anticoagulacin en TVP de miembro superior es de 3 meses, incluso, si el catter

central haya sido retirado. Si el catter central no es retirado, la anticoagulacin debe continuar hasta

tanto no sea retirado el catter.

El tiempo de anticoagulacin en pacientes con TVP de miembro superior sin catter central, es de 3

meses.

No hay lugar para el uso de medidas profilcticas (incluyendo frmacos) para PTS de miembro superior.

El vendaje de compresin est indicado para prevenir PTS de miembro superior. No hay lugar para el

uso de medicamentos en ste sentido.

Trombosis de vena esplcnica, vena heptica: est indicada la anticoagulacin SI HAY sntomas.

Tratamiento y prevencin de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT).

Si el riesgo de HIT en un pacientes es mayor al 1%, se recomienda conteo de plaquetas cada 2 o 3 das

desde el da 4 al da 14 hasta que la heparina sea suspendida. Si el riesgo de HIT es menor a 1% no es

necesaria la vigilancia con nivel de plaquetas.

4-T SCORE HIT.

1. Trombocitopenia (comparar nivel ms alto de plaquetas en el proceso de declinacin plaquetario

con el nivel ms bajo para determinar el % de cada):

a. 2 puntos: cada de ms del 50% y nadir plaquetario > 20000/ml sin ciruga dentro de los 3 das

precedentes.

b. 1 punto: cada de ms del 50%, con ciruga en los 3 das precedentes; cualquier combinacin de

cada plaquetaria y nadir que no cumple el criterio de 2 puntos 0 puntos (cada entre el 30 y 50% de

plaquetas o nadir 10-19000/ml)

c. 0 puntos: cada menor del 30% del nivel de plaquetas cualquier cada con nadir < 10000/ml.

2. Tiempo (de cada del recuento plaquetario trombosis). Da 0: primer da de exposicin a

heparina.

a. 2 puntos: cada de las plaquetas 5-10 das despus de iniciar la heparina cada al da siguiente de

iniciada la heparina y exposicin a heparina en los ltimos 5-30 das.

b. 1 punto: compatible con da 5-10 pero no claro (por ejemplo faltan recuentos intermedios), o

despus del da 10, o cada < 1 da si hubo exposicin entre 30 y 100 das previos.

c. 0 puntos: cada en

- Eleccin de anticoagulantes no heparnicos: argatroban, lepirudina danaparoide en pacientes

con funcin renal normal. En insuficiencia renal usar argatrobn.

- Trasfusiones plaquetarias: indicadas en HIT con trombocitopenia grave y sangrado si va a

realizarse un procedimiento con alto riesgo de sangrado.

- En pacientes con HIT, se iniciar warfarina cuando el recuento plaquetario supere 150 mil/mm3.

El inicio del mismo ha de ser a bajas dosis. Si al paciente le han iniciado warfarina y el paciente fue

diagnosticado con HIT, debe administrarse vitamina K.

- El inhibidor de trombina debe usarse durante los primeros 5 das del uso concurrente de

warfarina o hasta obtener INR dentro de rango teraputico.

- Si el paciente presenta HIT aislado (sin trombosis), se recomienda usar lepirudina o argatrobn o

danaparinoide. No deben usarse otras heparinas, ni tampoco warfarina. Si la funcin renal es normal,

en HIT aislado puede usarse argatrobn, lepirudina danaparoide.

Pacientes con ciruga cardaca urgente: en caso de HIT agudo (trombocitopenia y anticuerpos HIT

positivos) o HIT subagudo (recuperacin de plaquetas pero anticuerpos para HIT positivos) que vayan a

ser llevados a ciruga cardiovascular urgente, USAR BIVALIDURINA. Si la ciruga no es urgente, retrasar la

ciruga (si es posible) hasta que HIT se resuelva y los anticuerpos sean negativos.

- Si se requiere revascularizacin percutanea con presencia de HIT agudo o sub-agudo HIT y

anticuerpos negativos que vaya a ser llevado a PCI: est indicado el uso de Bivalirudina o argatrobn.

- HIT agudo subagudo con terapia de reemplazo renal: argatrobn danaparoide. Si no es

posible, aplicar bolos de solucin salina durante la dilisis (sta ltima recomendacin sin bases en la

literatura disponible).

- Si el paciente es tributario de terapia de reemplazo renal y tuvo HIT, usar citrato regional para

permeabilizar catter, ms que heparina HBPM.

- Gestantes con HIT: danaparoide. Usar lepirudina o fondaparinux si danaparoide no est

disponible.

- Antecedente de HIT y ciruga cardaca: si los anticuerpos para HIT son negativos, usar heparina por

corto plazo. Si los anticuerpos son positivos, usar anticoagulantes no heparnicos.

- Pacientes que requieren tromboprofilaxis tratamiento de trombosis no relacionada a HIT: si no

hay disfuncin renal, usar fondaparinux e introducir warfarina.

Terapia antitrombtica para fibrilacin auricular

Fibrilacin auricular (FA) de origen no reumtico: si CHADS2 es 0, no requiere terapia. Si se usa, iniciar

ASA (desde 75 a 325 mg/da) preferiblemente, ms que usar anticoagulacin con doble antiagregacin

(adicionando clopidogrel). Puede considerarse la anticoagulacin si hay factores de riesgo adicionales

para ECV como edad de 65-74 aos, gnero femenino y enfermedad vascular.

- FA con CHADS2 = mayor igual que 1, iniciar anticoagulacin. Sino se inicia anticoagulacin usar

concurrentemente ASA y Clopidogrel.

o La anticoagulacin debera realizarse PREFERIBLEMENTE (en los casos anteriormente mencionados)

con dabigatrn 150 mg dos veces al da, ms que warfarina. Las desventajas del uso de dabigatrn son

que no puede usarse en disfuncin renal y que no hay antdoto para ste medicamento.

- FA y estenosis mitral. Anticoagular con warfarina. En su defecto combinar ASA y clopidogrel.

- FA y enfermedad coronaria arterial estable (es decir, sin SCA en el ltimo ao), usar warfarina sin

ASA concurrente.

- FA y stent intra-coronario. FA con CHADS2 de 2 ms puntos durante el primer mes de stent no

medicado o los primeros 3-6 meses despus de stent medicado, est indicada la triple terapia

(warfarina, ASA y clopidogrel). Despus de pasado dicho perodo en uno u otro caso, continuar

warfarina ms un nico antiagregante plaquetario. Despus del ao (en el caso de enfermedad

coronaria arterial estable), continuar SOLO warfarina.

o Si el CHADS2 es de 0 1, dentro de los primeros 12 meses de implantado el stent (sea medicado o

no), se sugiere terapia antiplaquetaria dual ms que triple terapia. Continuar luego del primer ao con

warfarina (como en enfermedad coronaria estable).

- FA y SCA a manejo mdico:

o Si el CHADS2 mayor igual que 1, y hubo sndrome coronario agudo a manejo mdico, instaurar

terapia por los primeros 12 meses con warfarina y un nico antiplaquetario ms que terapia dual anti-

plaquetaria. Luego del primer ao, continuar anticoagulacin como paciente con enfermedad coronaria

arterial estable.

o Si el CHADS2 de 0: antiagregacin plaquetaria dual. Despus de los primeros 12 meses continuar

terapia anti-trombtica como paciente con enfermedad coronaria arterial estable.

- FA y estrategia de control del ritmo: decidir terapia antitrombtica segn recomendacin FA de

origen no reumtico) independiente de la persistencia de ritmo sinusal normal (bajo nivel de evidencia).

- Flutter atrial: seguir las mismas recomendaciones que con FA.

- Pacientes que recibirn cardioversin electiva para FA:

o Si FA mayor de 48 horas de duracin desconocida y se va a realizar cardioversin elctrica

farmacolgica: anticoagular con warfarina, HBPM o dabigatrn por al menos 3 semanas antes de

cardioversin dar anticoagulacin abreviada segn el resultado de la ecocardiografa trans-esofgica

(es decir, luego de descartar trombo intra-auricular, proceder a cardiovertir, siempre y cuando la

ecocardio sea realizada por un evaluador experimentado) (1B). Continuar dicha anticoagulacin por 4

semanas despus de cardiovertir ms tiempo de acuerdo al perfil de riesgo (v. criterios FA de origen

reumtico).

o Si FA es de 48h menos y se va a efectuar cardioversin (elctrica farmacolgica), iniciar

anticoagulacin al momento de su presentacin (HBPM HNF) y proceder con la cardioversin (no hay

que esperar 3 semanas de anticoagulacin o una ecocardio que descarte trombo). Despus de

cardioversin exitosa, continuar anticoagulacin por 4 semanas independiente del riesgo de

cardioembolia (bajo nivel de recomendacin). Anticoagulacin a largo plazo se definir segn seccin

FA de origen no reumtico.

o FA y cardioversin urgente: iniciar anticoagulacin urgente antes de la cardioversin, si es posible

(bajo nivel de evidencia); continuar anticoagulacin por 4 semanas despus de la cardioversin y definir

anticoagulacin a largo plazo (v. seccin FA de origen no reumtico).

o Cardioversin electiva urgente para flutter atrial: usar las mismas indicaciones de anticoagulacin

efectuadas para FA.

Terapia antitrombtica y tromboltica para enfermedad valvular

- Enfermedad valvular mitral reumtica:

o Enfermedad valvular mitral reumtica, en ritmo sinusal y con un dimetro auricular izquierdo <

55mm NO est indicada la anticoagulacin (bajo nivel de evidencia).

o Si dimetro auricular es > 55mm (bajo nivel de evidencia), o hay presencia de trombo auricular

izquierdo (1A) hay coexistencia de FA antecedente de embolia sistmica, estara indicada

anticoagulacin (1A)

o Enfermedad valvular mitral reumtica y valvotoma mitral percutanea con baln (PMBV). Si previo a

PMBV, se encuentra trombo auricular izquierdo, postponer el procedimiento y anticoagular hasta

documentar la desaparicin del trombo. Si ste ltimo no desaparece, no debe realizarse el

procedimiento.

- Pacientes con Foramen ovale permeable y aneurisma septal atrial:

o Foramen ovale permeable asintomtico aneurisma septal atrial, no anticoagular (bajo nivel de

evidencia).

- Foramen ovale permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASA).

o A aquellos pacientes con FOP ASA que presenten evento cerebrovascular criptognico, se les

recomienda tratamiento con ASA (50 - 100 mg/d). Si presentan eventos cardioemblicos recurrentes a

pesar de dicha terapia, iniciar anticoagulacin (INR entre 2 y 3) y considerar el cierre del defecto ms

que continuar uso de ASA.

o En pacientes con FOP y evidencia de TVP: iniciar anticoagulacin por 3 meses y considerar el cierre

del defecto (superior a ASA sola).

- Endocarditis de vlvula nativa: no est indicada la anticoagulacin antiagregacin de rutina,

salvo que existan otras indicaciones para sta conducta.

- Endocarditis de vlvula prosttica: aquellos que ya tenan anticoagulacin, debe suspendrsele al

momento del diagnstico de endocarditis hasta que sea claro que el paciente no sea tributario de

procedimientos invasivos, est estable clnicamente y no presente signos de compromiso en sistema

nervioso central. Una vez cumplidas las anteriores condiciones, puede reiniciarse la anticoagulacin.

- Endocarditis trombtica no bacteriana: si se documenta presencia de embolia sistmica y

pulmonar, est indicada la anticoagulacin con heparinas (HBPM HNF).

- Terapia antitrombtica en los primeros 3 meses despus de ciruga:

o Bioprtesis valvular artica: si el paciente est en ritmo sinusal y no tiene otra indicacin para

anticoagulacin, dar ASA ms que anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Reemplazo valvular artico trans-catter con bioprtesis: tratar con ASA y clopidogrel ms que

anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Bioprtesis valvular mitral: indicada la anticoagulacin (INR 2-3) los 3 primeros meses siguientes al

procedimiento.

o Terapia anti-trombtica a largo plazo para pacientes con bioprtesis valvulares: si el paciente est en

ritmo sinusal, est indicado el uso de ASA, ms all de 3 meses despus del procedimiento.

o Terapia puente post-operatoria temprana en pacientes con vlvulas mecnicas: usar HNF (a dosis

profilctica) HBPM (a dosis profilctica teraputica) sobre HNF IV a dosis teraputica, hasta

conseguir INR estable con warfarina.

o La terapia anticoagulante es indefinida en pacientes con reemplazo valvular mecnico. El INR meta

tanto en vlvula mecnica, como bioprtesis en posicin artica est entre 2 y 3, a diferencia de la

posicin mitral (bioprtesis vlvula mecnica INR entre 2,5 y 3,5).

o Si el paciente tiene reemplazo valvular, tanto artico como mitral: INR entre 2,5 y 3,5.

o Si el riesgo de sangrado es bajo en pacientes con reemplazo valvular mecnico mitral artico,

puede asociarse ASA al tratamiento anticoagulante (calcular con Score de Riesgo).

- Terapia antitrombtica despus de reparacin de vlvula mitral y artica: usar ASA dentro de los

primeros 3 meses siguientes al procedimiento (mejor estrategia, comparado con el uso de warfarina).

- Pacientes con trombosis de vlvula prosttica del lado derecho del corazn: est indicada la

terapia fibrinoltica, ms que la ciruga (excepto si contraindicaciones para trombolisis).

- Pacientes con trombosis de vlvula prosttica del lado izquierdo del corazn: si el trombo es

mayor de 0,8 cm2, es mejor la ciruga que la trombolisis. Si hay contraindicaciones a la ciruga, usar

terapia fibrinoltica. Si por el contrario el trombo es menor de 0,8 cm2, administrar terapia fibrinoltica.

Si el trombo es muy pequeo y no obstructivo, iniciar HNF IV y hacer seguimiento seriado por

ecocardiografa para documentar resolucin del trombo.

Trombofilia, terapia antitrombtica y embarazo

Recomendaciones (recomendaciones slidas):

- Usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir y tratar enfermedad tromboemblica

(TEV), en vez de heparina no fraccionada (HNF).

- Usar durante el primer, segundo y tercer trimestre, anticoagulacin con HBPM en vez de warfarina.

- Evitar el uso de dabigatrn, rivaroxabn y apixabn en mujeres embarazadas.

- Si la mujer est lactando, puede continuar recibiendo warfarina, acenocoumarol, HNF, HPBM,

danaparinoide r-hirudina.

- No est indicado el uso de tromboprofilaxis de rutina en mujeres bajo tcnicas de reproduccin

asistida.

- En mujeres que reciban cesarea y no tengan factores de riesgo adicionales para trombosis, no es

necesario el uso de tromboprofilaxis farmacolgica. Basta con promover la movilizacin temprana.

- En gestantes con TVE aguda, tratar con HBPM preferiblemente (ms que el uso de HNF warfarina)

- Prevencin de complicaciones de la gestacin en mujer con trombofilias: si la mujer ha tenido 3 ms

prdidas gestacionales antes de las 10 semanas de gestacin, est indicada la realizacin de tamizacin

para sndrome antifosfolpido (SAF).

- Si la gestante tiene criterios de SAF, efectuar tromboprofilaxis anteparto con HBPM combinada o no

con ASA. Si la gestante tiene apenas dos prdidas fetales tempranas, sin SAF trombofilia, no est

indicada la tromboprofilaxis.

- En mujeres con riesgo de pre-eclampsia, est indicado el uso de ASA a bajas dosis durante la gestacin

a partir del segundo trimestre.

- Prevencin de tromboembolia en gestante con vlvulas cardacas mecnicas:

* Anticoagulacin durante la gestacin con HBPM (dosis ajustadas segn el fabricante por niveles de

anti-Xa 4 h despus de la inyeccin subcutanea) con HNF a dosis ajustada subcutanea cada 12 horas

(segn Tpt) HNF HBPM hasta la semana 13 y sustitucin por warfarina hasta cerca del parto cuando

HNF HBPM sean reasumidos. ESTA DECISIN DEBE SER INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE.

Sugerencias (evidencia ms dbil).

- Realizar pruebas de embarazo frecuentes en pacientes con uso de warfarina a largo plazo y que estn

intentando quedar en embarazo. Cuando la paciente quede en embarazo, cambiar la warfarina por

HBPM.

- Usar fondaparinux e inhibidores directos de trombina en embarazadas con reacciones alrgicas a

heparina (HIT), solo en caso que la paciente no pueda recibir danaparinoide.

- Si la mujer est lactando, usar otros anticoagulantes alternativos distintos a Fondaparinux, dabigatrn,

rivaroxabn y apixabn.

- Si la mujer est lactando y recibe ASA para indicaciones vasculares, no suspender el medicamento.

- Si la mujer sometida a terapia de reproduccin asistida, desarrolla sndrome de hiper-estimulacin

ovrica grave, est indicada la tromboprofilaxis (con HBPM) durante 3 meses luego de la resolucin de

sta enfermedad.

- Si la mujer que recibe cesarea tiene factores de riesgo para trombosis (uno mayor o al menos dos

factores de riesgo menores), suministrar tromboprofilaxis farmacolgica mecnica (si existe

contraindicacin para anticoagulantes) luego del parto.

- Si la mujer que tena alto riesgo de TVE, se le realiza cesarea y tiene mltiples factores de riesgo

adicionales para tromboembolia que persisten en el puerperio, administrar HBPM combinada con

tromboprofilaxis mecnica. Continuar profilaxis extendida (ms de 6 semanas luego de la cesarea el

parto).

- Si el parto es planeado en la gestante que est anticoagulada, suspender dicha terapia 24 horas antes a

la induccin del parto la cesarea.

- Gestantes con TVE aguda: continuar anticoagulacin hasta por lo menos 6 semanas pos-parto (tiempo

mnimo de 3 meses).

- Prevencin de TVE recurrente en la gestante:

* Profilaxis postparto por 6 semanas con HBPM o warfarina a dosis profilctica dosis de

anticoagulacin (con warfarina INR 2-3).

* Si la gestante tiene bajo riesgo de recurrencia (un nico episodio de TVE asociado a un factor de

riesgo no asociado a la gestacin o uso de estrgenos), SOLAMENTE vigilar clnicamente.

* Si la gestante tiene riesgo moderado o alto de recurrencia de TVE (TVE nica sin factor

desencadenante, TVE asociado a consumo de estrgenos TVE previo mltiple sin anticoagulacin a

largo plazo): aplicar tromboprofilaxis ante parto, con HBPM.

* Si la gestante vena en tratamiento crnico con warfarina, usar HBPM 75% de la dosis teraputica de

HBPM durante la gestacin, reanudando la warfarina en el pos-parto.

- Prevencin de TVE en la gestante con trombofilia sin antecedentes de TVE:

* Si la gestante es homozigota para factor V Leiden mutacin del gen de la protrombina 20210A Y

tiene historia familia positiva para TVE: USAR profilaxis ante parto con HBPM (a dosis profilctica o dosis

intermedia) warfarina (dosis de anticoagulacin) y continuar hasta 6 semanas despus del parto. Si no

tiene historia familia positiva sta gestante, proveer vigilancia en el anteparto y tromboprofilaxis por 6

semanas despus del parto.

* Si la gestante tiene otras trombofilias distintas a las mencionadas (y que no sea deficiencia de

protena C y S), sin TVE previa y con historia familiar de TVE: vigilancia anteparto y tromboprofilaxis pos-

parto. Sino hay antecedentes familiares de trombosis, no realizar tromboprofilaxis en ningn momento.

Solo vigilar clnicamente.

- No efectuar tamizacin para SAF o trombofilias en pacientes con antecedentes de complicaciones

durante la gestacin.

- No est indicada la tromboprofilaxis en mujeres con trombofilia hereditaria e historia de

complicaciones durante la gestacin.

- En gestantes con alto riesgo de tromboembolia, en quien al facultativo le preocupe la eficacia y

seguridad de HNF HBPM a las dosis mencionadas (como por ejemplo en pacientes con prtesis

antiguas en posicin mitral historia de tromboembolia), usar warfarina durante el embarazo, con

sustitucin por HBPM HNF cerca al momento del parto. (Comentario: ESO DEPENDER DE LA

DECISIN QUE LA MADRE TOME, dado que la Warfarina es teratognica durante el primer trimestre)

- Adicionar a la anticoagulacin, ASA a bajas dosis, en las gestantes con vlvulas prostticas en alto

riesgo de tromboembolia.

FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA TVE EN EL POSPARTO (RIESGO > 3%).

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Inmovilidad (estricto reposo en cama por ms de una semana en el perodo ante-parto).

Hemorragia post parto (>1000 ml con la ciruga)

Enfermedad TVE previa.

Pre-eclampsia con restriccin del crecimiento intrauterino.

Trombofilia: deficiencia de antitrombina, factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina 20210A.

Condiciones mdicas como lupus eritematoso sistmico, enfermedad cardaca, anemia de clulas

falciformes, trasfusin de sangre, infeccin en el perodo pos-parto.

FACTORES DE RIESGO MENORES: al menos 2 factores de riesgo menores o un factor de riesgo en el

contexto de cesarea urgente, eleva el riesgo de TVE en ms del 3%.

IMC > 30

Gestacin mltiple

Hemorragia posparto > 1000 L.

Tabaquismo (>10 cigarrillos/da)

Restriccin del crecimiento intra-uterino.

Trombofilia: deficiencia de protena C y S

Pre eclampsia.