CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE · 2014. 10. 8. · CENTRO PARA EL...

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

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Traducción de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington DC: American Psychological Association, 1999, p. 407-447

DIRIGIENDO LA ATENCION A LO QUE FUNCIONA1

Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller

Colocar un toque final a este libro no es una forma sutil para amedrentar [al lector]. La

discusión de los factores comunes, incluso con la insinuación que los modelos tradicionales de

terapia y sus procedimientos técnicos asociados no abren el camino real al cambio, a menudo

gatilla oposición y crítica apasionada. Sin embargo, a pesar de los muchos argumentos que se han

levantado contra los hallazgos de los resultados equivalentes de los tratamientos, existe “evidencia

masiva” (Bergin y Garfield, 1994, p. 822) que afirma esos resultados. Ignorar la literatura de la

investigación –es remedar aquel proverbio que afirma que uno ve lo que quiere ver– y mantener a

la psicoterapia atrapada en un mundo mitológico.

Como se sugirió al inicio [del libro], el acostumbrado rechazo de los factores comunes es

una indulgencia en el campo, que puede enfermarlo más. Si la profesión no puede avanzar de

acuerdo al conocimiento que ahora poseemos, y continuamos promoviendo afirmaciones

pomposas, pero desprovistas de hechos, seguramente otros definirán nuestra realidad. Todos los

signos indican que la realidad emergente en “la prestación de salud conductual” es poco

agradable para muchos.

Aunque pueda estar igualmente sujeto a las críticas, a los co-pagadores y a los

consumidores les interesa saber qué funciona. Si los profesionales no se lo dicen, ellos decidirán por si

mismos. En un momento de reflexión, pregúntese si los terapeutas pueden entregar los bienes que se

prometen tan presumidamente. Si se ha dicho que la interpretación de la transferencia, los

movimientos de los dedos, las jerarquías de desensibilización, las preguntas milagro, la

reestructuración cognitiva, re-narrar la historia, y todos los otros métodos disponibles tienen

propiedades curativas especiales, entonces debieran mostrarse convincentemente. Esto es

igualmente cierto para las teorías subyacentes en esas intervenciones.

Afortunadamente ya no es un problema que la terapia estimula el cambio. Necesitamos

comprender más completamente cómo funciona, y es lo que este libro intenta hacer. Además de

revisar los factores comunes principales, se examinan y se dan recomendaciones para los diversos

dominios prácticos donde ocurre y es estimulado el cambio beneficioso. La tarea establecida para

este capítulo final es triple. Primero, se ofrecen más implicancias para el trabajo clínico. No es

suficiente con decir que los factores comunes dan cuenta ampliamente del cambio terapéutico.

Amerita un énfasis adicional lo que podemos hacer para promover su acción terapéutica. Segundo,


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se vuelva a visitar el rol que juegan los clientes. Debido al extenso protagonismo de los terapeutas y

sus teorías, necesitan reinterpretarse las contribuciones de los clientes a la terapia. Aquí el interés

está colocado en lo que trabaja desde dentro y le otorga poder a la “teoría del cambio” de los

clientes, como parte integral de la participación de éstos y en la formación de la alianza.

Finalmente, se hacen especulaciones acerca del futuro que puede tomar la terapia.

Implicaciones Clínicas

Bergin y Gardfield (1994) dijeron lo siguiente en el último capítulo de la última edición del

Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: “Uno de los hallazgos más difíciles… para usarlo

en forma práctica, es la continua y frecuente falta de diferencia en los resultados de diversas

técnicas” (p. 822). La observación de ellos resume acertadamente el dilema que experimentan

muchos terapeutas cuando valoran a los factores teóricos como los impulsores principales de los

resultados terapéuticos. Aceptar que los factores comunes dan cuenta de mucho del cambio no

significa, sin embargo, que de de pronto está abogándose por una terapia “sin modelo” o “sin

técnicas.” Como parte de la familia de factores curativos compartidos por todas las terapias, los

modelos y las técnicas tienen algo que ofrecer. Por consiguiente, una terapia informada por una

comprensión de los factores comunes, incorpora y usa activamente todos los elementos o

ingredientes que se ha encontrado que facilitan el cambio.

En lo que sigue, se presentan más sugerencias para apoyar la acción de los cuatro factores

terapéuticos principales examinados en este libro. Pero esto no significa que esas recomendaciones

constituyan un formulario exhaustivo para llevar a cabo la terapia. En realidad, hay probablemente

muchos enfoques para hacer tratamientos que capitalizan la contribución de los factores comunes.

A las finales, su utilidad dependerá de su ejecución –¿logran esos resultados deseados o no? La

corrección teórica, que alega la singularidad de una intervención, o la posición política que aboga

una terapia, ya no son más los criterios adecuados para juzgar lo que funciona.

FACTORES DEL CLIENTE O FACTORES EXTRATERAPEUTICOS Es triste decirlo, los clientes no han sido muy considerados en la mayoría de los sistemas

terapéuticos. Denominados como mal ajustados, perturbados, regresivos, neuróticos, psicóticos y

con alteración del carácter (por nombrar algunos pocos), una persona razonable podría concluir

que los terapeutas no tienen una buena impresión de las personas que les permiten ganarse la vida.

Esto no es un defecto de los terapeutas, sino que habla de las tradiciones de la profesión. Como lo

observó Held (1991); en realidad la mayoría de las teorías de la terapia son teorías de la

psicopatología.

Independientemente de las diversas formas desfavorables en que los clientes son

clasificados en el discurso profesional, la práctica de la terapia no tiene relación con la nosología.

Tiene relación con el cambio. El cambio manda. Porque, como Brown, Dreis y Nace reportan en el

capítulo 13, estamos en la época en la cual las instituciones de pago de prestaciones de salud,


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trazan crecientemente los resultados (cambio para mejor o peor), las interrogantes surgen respecto

a cómo los clínicos pueden estar más enfocados en el cambio en el día-a-día del trabajo.

Enfocándose en cambio Heráclito, el filósofo griego (500 años AC) es conocido por su frase, “Nada es permanente,

sino que cambia.” A diferencia del diagnóstico –caracterización estática que connota una medida

de la constancia, incluso la permanencia, en las quejas que presenta el cliente– la magnitud,

severidad y la frecuencia de los problemas está en un flujo, constantemente cambiante. En este

aspecto, los clientes reportarán días mejores y peores, tiempos en que están libres de los síntomas, y

momentos cuando sus problemas parecen absorber lo mejor de ellos. Con rapidez o no, los clientes

pueden describir esos cambios –el reflujo y flujo de la presencia de los problemas y su influencia en

los asuntos de la vida cotidiana. Desde este punto vista, podría decirse que el cambio en si mismo es

un poderoso factor extra-terapéutico, que afecta la vida de los clientes antes, durante y después de

la terapia.

Para desarrollar un foco en el cambio, el terapeuta puede escuchar y validar el cambio

positivo, sin importar cuándo y por qué éste ocurre (Hubble, Miller y Duncan, 1998). Focalizarse en el

cambio también requiere que el terapeuta crea, como Heráclito, en la certidumbre del cambio y

cree un contexto en el cual las perspectivas, los comportamientos o la experiencias nuevas o

diferentes sean bienvenidas y exploradas. Como Tallman y Bohart hacen notar en el capítulo 4 de

este volumen, es de especial interés lo que el cliente ha hecho o está haciendo para sacar ventaja

del cambio. Tallman y Bohart abogan con fervor que los terapeutas presten atención a la auto-

curación del cliente y a todas las competencias usadas en servicio de un cambio positivo.

La indagación acerca del cambio puede efectuarse en dos vías. Primero, puede

preguntársele al cliente respecto a los cambios pre-tratamiento. Como lo han discutido Tallman y

Bohart, el cambio pre-tratamiento es cualquier cambio que ocurra en la dirección de las metas del

cliente antes de la primera sesión. Este puede ser bienvenido en diversos modos. Por ejemplo,

durante los momentos de apertura de una primera sesión el terapeuta puede indagar respecto a

qué cambios –si ha habido alguno– han advertido los clientes desde que tomaron la hora para la

primera entrevista (Miller, Duncan y Hubble, 1997a).

Muchas personas advierten que entre el momento que llamaron pidiendo la hora y la

primera sesión, las cosas ya parecen diferentes (ya han mejorado). ¿Qué ha advertido

usted respecto a su situación? (Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987).

Cuando los clientes muestran cambios pre-tratamiento dirigidos a metas, pueden hacerse

preguntas para elaborar el cambio y la contribución del cliente a éste. En efecto, esto ayuda a

vincular el cambio positivo con el propio comportamiento del cliente, resaltándolo como un

ejemplo de auto-curación.


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¿Qué ha sucedido en esos momentos? [obtenga una descripción detallada] ¿Qué cree

que ha hecho usted para ayudar a ese cambio? ¿Qué necesitaría hacer (o que se

necesitaría que ocurriera) para que usted experimente más de eso? A medida que usted

continúe haciendo esas buenas cosas para usted mismo (o saque ventaja de lo que está

ayudando), ¿qué diferencia haría eso para usted mañana? ¿Cómo sería mejor su día? ¿Al

día siguiente? (Hubble et al., 1998)

En forma similar, si el cliente debe regresar a otras visitas, la atención puede estar dirigida a

los cambios que ocurren entre las sesiones. Por ejemplo, los terapeutas pueden tomar en cuenta y

amplificar después cualquier referencia que haga el cliente en la sesión a la mejoría entre sesiones.

Además, en los momentos de apertura de la sesión, los terapeutas pueden preguntar en forma

directa a los clientes respecto a los cambios que han ocurrido desde su última visita (Miller et al.,

1997a). La pregunta más simple es “¿Qué es diferente?” o “¿Qué está mejor?”. La indagación,

como en el ejemplo, cuando es usada en forma juiciosa y con sensibilidad respecto a la aceptación

del cliente, focaliza en el cambio y en la contribución del cliente respecto al cambio. En esta forma

el clínico puede asistir al cliente en la atribución de cualquier cambio a su propio esfuerzo. El

método 5-E descrito por Murphy en el capítulo 122, representa un cambio de foco en la acción.

Potenciando el cambio para el futuro Ya sea que el cambio comience antes o durante el tratamiento, o que sea el resultado de

las propias acciones del cliente u otras circunstancias, un paso crucial en la amplificación del efecto

del factor extraterapéutico es ayudar a los clientes a ver los cambios –así como la mantención de

esos cambios– como una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller et al., 1997a). Naturalmente,

una consideración cardinal es la percepción: la percepción del cliente de la relación entre sus

propios esfuerzos y la ocurrencia del cambio. Es importante que el cliente vea el cambio como el

resultado, al menos en parte, de algo que él hizo y que puede repetir en el futuro. Además, los

terapeutas pueden apoyar en diversas formas los cambios resultantes de los factores

extraterapéuticos. Como se ilustró más arriba, los terapeutas pueden expresar curiosidad respecto al

rol del cliente en los cambios que ocurren durante el tratamiento. En adición, los terapeutas pueden

hacer preguntas o comentarios directos que presuponen la implicación del cliente en el cambio

resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982; Walter y Peller, 1992).

Espere un segundo, ¿usted hizo eso? Hábleme más de eso. ¿Cómo supo hacer lo que hizo?

Eso fue algo pensado. ¿Qué le ayudó a hacer lo que hizo?

Como parte de la finalización de la terapia, los terapeutas también pueden resumir los

cambios que ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio.

Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del terapeuta, o los

medicamentos, aun puede pedírseles que consideren en detalle (a) ¿cómo adoptaron los cambios


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en su vida?, (b) ¿cómo usaron esos cambios en su propio beneficio?, y (c) ¿qué harán en el futuro

para asegurar que esas ganancias permanezcan?

Teniendo en mente la competencia del cliente Como se ha sugerido, los terapeutas pueden comenzar a colocar a sus clientes en el rol de

agentes primarios del cambio, al escuchar y estar curiosos de sus competencias (v.g., su papel en el

logro y la mantención del cambio positivo). Este enfoque requiere de un equilibrio entre la escucha

empática de sus dificultades y la atención hábil a sus recursos y fortalezas. La clave aquí es la

actitud que asuma el terapeuta respecto a la habilidad del cliente. Esta actitud implica tratar a los

clientes como si fueran capaces y tuvieran las fortalezas y recursos necesarios para resolver sus

problemas (Watzlawick, 1987). Esto es quizá mejor resumido por Alfred Adler, quien dijo que se

acercaba a los clientes, “totalmente convencido que sin importar lo que yo pueda decir… el

paciente no puede aprender nada de mi que, como quien sufre, no comprenda mejor” (citado en

Ansbacher y Ansbacher, 1956, p. 336). Acercarse a los clientes en esta forma no solamente ayuda a

combatir el desaliento e inspirar esperanza, sino que como lo advirtió Adler, “se hace claro que la

responsabilidad para… la curación es asunto del paciente” (citado en Ansbacher y Ansbacher,

1956, p. 336).

Considerando el mundo del cliente afuera de la terapia

Los clínicos también pueden tener en mente la contribución del cliente al cambio, al

incorporar los recursos del mundo de ellos que están fuera de la terapia. Los clientes encuentran

apoyo fuera de la relación formal de terapia, ya sea buscando a un amigo de confianza o a un

miembro de la familia, comprando un libro o una grabación, asistiendo a la iglesia o a un grupo de

auto-ayuda (Miller et al., 1997a). Al atender al mundo del cliente que está afuera de la terapia, el

terapeuta, por ejemplo, puede escuchar y expresar curiosidad respecto a qué sucede en la vida

del cliente que es de ayuda. Algunas preguntas útiles para tener en mente son las siguientes:

• ¿A quién se refiere al cliente como una ayuda en su vida día-a-día?

• ¿Cómo o qué hace el cliente para lograr que esas personas lo ayuden?

• ¿Qué personas, lugares o cosas hacen que el cliente las busque entre las sesiones de

tratamiento para obtener algo de comodidad o ayuda?

• ¿Qué personas, lugares o cosas buscó el cliente en pasado y que fueron de utilidad?

• ¿Qué era diferente en esa época que le permitía usar esos recursos?

El terapeuta también puede querer hacer preguntas directas respecto a esos mismos

elementos. En particular, el terapeuta puede indagar respecto a los aspectos útiles que existen en

las redes sociales del cliente, actividades que dan alivio, aunque sea temporalmente, y

circunstancias fuera de la terapia en las cuales el cliente se siente más capaz, exitoso y compuesto.

A veces, el terapeuta puede desear ser incluso más directo al invitar a alguien de la red social de

apoyo del cliente (v.g., padres, pareja, empleador, amigo) a participar en la terapia, o refiriendo al


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cliente a los recursos en la comunidad (v.g., grupos de auto-ayuda, líneas de apoyo, clubes

sociales). Cualesquiera sea la vía que el terapeuta tome, es importante recordar que el propósito no

es identificar lo que los clientes necesitan, sino lo que ya hay en sus vidas que puede ser usado en el

alcance de sus metas (Miller et al., 1997a).

FACTORES DE LA RELACION

Los factores de la relación son los segundos contribuyentes al cambio en psicoterapia. La

visión del cliente de la relación es la “carta de triunfo” en el resultado de la terapia, seguido

solamente por la mano vencedora de las fortalezas del cliente. Los clientes que dan a la relación

una puntuación alta, es muy probable que tengan éxito en el alcance de sus metas. A pesar de

cuán crónico, intratable o “imposible” que pueda parecer el caso, si la visión que cliente tiene de la

relación es favorable, es más probable que ocurra el cambio (Duncan, Hubble y Miller, 1997a).

Quizá, el arte de la terapia proviene más del rol con esos clientes, quienes, debido a los traumas del

pasado o la desilusión, tienen problemas en el establecimiento de vínculos interpersonales

significativos. Las siguientes son algunas sugerencias adicionales para asegurar una visión positiva de

la relación terapéutica. Estas incluyen (a) acomodar el tratamiento al nivel motivacional del cliente

o disposición para el cambio, y (b) acomodarse a la visión del cliente de la alianza terapéutica.

Acomodándose a la disposición motivacional del cliente o fase del cambio

Bachelor y Hortvath advierten en el Capítulo 5 de este volumen3 que para forjar una fuerte

relación con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposición para el cambio. La disposición

para el cambio está inseparablemente ligada a la motivación o lo que podría denominarse

disposición motivacional. Sin embargo, durante décadas, la motivación del cliente ha sido

dicotomizada –están motivados o no.

Pero la idea de un cliente no motivado no es verdadera. Todas las personas, todas las

personas tienen motivación; solamente la muerte está plausiblemente no motivada. Es más correcto

decir que la motivación de los clientes “no motivados” pueden no encajar con las metas y

expectativas de los terapeutas (Duncan et al., 1997a). Además, la motivación para el cambio ya no

puede ser comprendida estrictamente como un rasgo, o una característica estable de la

personalidad, que pasivamente van con los clientes. Por el contrario, es un proceso dinámico

influenciado fuertemente influenciado por la contribución de otros a la interacción. En resumen, la

motivación está mucho más determinada por el contexto que por la personalidad.

Con el reconocimiento que la motivación para el cambio es parcialmente un producto de

lo que hacen las personas en forma conjunta, los clínicos pueden trabajar en armonía con sus

clientes para aumentar la participación de éstos en el tratamiento. Como lo revisó Prochaska en su

capítulo4, una consideración central en al aumento de la motivación y un resultado positivo

eventual, es tomar en cuenta la fase del cambio del cliente.


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Las fases del cambio

El cambio comienza en la fase denominada precontemplación. Los clientes en esta fase

“no tienen un indicio” que exista un problema. No tienen, o aun no han hecho, una conexión entre

un problema en su vida y si contribución a su formación o continuación. Debido a que ellos no

creen que tienen un problema, usualmente esos clientes no tienen el ánimo de participar o

establecer una alianza con un profesional de ayuda (Prochaska, 1995).

Para ayudar a los clientes en precontemplación, se recomienda un “toque leve.” Un toque

leve significa que lo primero y lo más importante es que el terapeuta es cortés con el cliente y está

dispuesto a escuchar su punto de vista (Miller et al., 1997a). La meta no es que el cliente haga algo.

Por el contrario, al acomodarse al cliente en precontemplación, la tarea del terapeuta es crear un

clima en el cual el cliente puede considerar, explorar y apreciar los beneficios del cambio. Por

ejemplo, esto podría incluir la entrega de información o ayudar al cliente a hacerse consciente de

las causas, consecuencias (positivas y negativas) y las curas de sus problemas o preocupaciones

(Prochaska y DiClemente, 1992, p. 304).

La palabra fase implica acomodar la disposición motivacional que requerimos para estar

“en fase” con el cliente. En la primera fase, si el cliente expresa un indicio que puede ser necesario

tomar alguna acción, se da dado un importante paso hacia adelante.

La segunda fase del cambio es la contemplación. Los clientes en contemplación son

reconocidos por el uso de dos palabras, “Sí, pero.” Con frecuencia los clientes reconocen que se

necesita un cambio. También pueden tener un sentido de una meta e incluso saben qué necesitan

hacer para alcanzarla. Pero están inciertos respecto a si el cambio vale el costo en tiempo, esfuerzo

y energía. Adicionalmente, con frecuencia están inseguros o ambivalentes respecto a las pérdidas

que cualquier cambio podría implicar (Miller et al., 1997a).

La acomodación a los clientes en contemplación requiere considerable paciencia, dada la

tendencia a la vacilación e indecisión de éstos. Un acercamiento efectivo implica crear un

ambiente de apoyo en el cual el cliente pueda considerar cuidadosamente el cambio, sin sentir la

presión o la necesidad de tomar acciones (Duncan, 1989). En ciertos casos, el terapeuta podría

desalentar activamente al cliente para que tome acciones, y en lugar de eso estimular el

pensamiento o la observación.

Un ejemplo clásico del acomodarse a los clientes que están contemplando el cambio,

puede encontrarse en la prescripción “vaya lento” de la tradición de la terapia estratégica

(Duncan, 1989; Fisch, Weakland y Segal, 1982). El consejo de ir lento (v.g., no cambie muy

rápidamente, pospóngalo, considere cuánto cambio es óptimo) no es un ejemplo de un subterfugio

paradojal. Cuando los clientes están contemplando el cambio, aliarse con su ambivalencia es quizá

la posición más empática que puede asumir el terapeuta. Después de todo, la mayoría de las veces

que esos clientes han visto a un terapeuta, han estado expuestos a todo tipo de exhortaciones para

hacer algo. También desde la tradición estratégica hay una variación para la sugerencia de ir lento,

conocida como los “peligros de la mejoría” (Fisch et al., 1982). Este acercamiento es útil para


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acomodarse al cliente que ha permanecido en contemplación por un período prolongado –

clientes cuya larga inacción, múltiples comienzos falsos o fracasos han llevado a que sean

etiquetados como “difíciles” o “crónicos”. Al presentar los peligros de la mejoría, se está sugiriendo

que el cambio debe ser dejado de lado durante un tiempo. Se le pide al cliente que considere

cuidadosamente todos los riesgos que podrían estar asociados con la mejoría. Hay poco peligro

para contemplar. Al tomar esta posición muy conservadora respecto al progreso, el terapeuta da

una oportunidad para que el cliente explore y exprese los riesgos asociados con el cambio

(Duncan, 1989). Después de todo, es respetuoso y ayuda a dejar de lado la presión cuando se

muestra la comprensión que el cambio requiere tiempo, inteligencia y a veces una acomodación

radical, y da al cliente el espacio y el apoyo para acometer el cambio.

Independientemente de la tradición terapéutica particular seguida o aplicada al

acomodarse al cliente en contemplación, ayuda a sacar el dedo del botón del cambio. Cuando

los terapeutas empujan hacia el cambio a los clientes en contemplación, probablemente los

obligan a empecinarse. Es mejor escuchar, estar de acuerdo, proveer un pequeño codazo cuando

es posible, y comprometer a los clientes en una exploración de lo que ganan y pierden con los

cambios (Miller et al., 1997a).

La tercera fase es la de preparación. En el momento que los clientes alcanzan esta fase,

han cruzado el Rubicón5 del cambio. Ahora el foco está colocado en la identificación de los

criterios y estrategias para el éxito. La preparación también está caracterizada por la

experimentación de los clientes con el cambio deseado –intentándolo un poco, advirtiendo cómo

se siente y experimentando los efectos. Los terapeutas se acomodan a los clientes cuando

estimulan más que desalientan (como ha sido característico en los enfoques tradicionales del

tratamiento de drogas y alcohol) el significado de esos esfuerzos tempranos para resolver el

problema (v.g., “muy poco, muy tarde”).

Los clínicos se acomodan a los clientes preparación cuando los ayudan a seleccionar sus

metas de tratamiento, así como también a explorar las vías potenciales que podrían tomarse para

alcanzar esas metas (Miller et al., 1997a). En este punto, el terapeuta puede asumir un rol más activo

en las posibilidades que surgen, presentando opciones de tratamiento o estrategias de cambio, y

desafiar constructivamente las habilidades de resolución de problemas de los clientes. Sin embargo,

como en todas las fases, son importantes las opciones (Miller, 1986). Los clientes en preparación

necesitan ser activos en la elección y el diseño de su propia estrategia de cambio. Es más probable

que los terapeutas sean más útiles cuando presentan alternativas o diferentes métodos que los

clientes pueden usar para alcanzar sus metas. La implicación que hay solamente un modo, invita a

la resistencia y aumenta el riesgo que el cliente termine el tratamiento en forma prematura.

Después de la preparación, comienza la fase de acción. Los clientes en la fase de acción

presentan un plan firme para el futuro. Cuando los clientes alcanzan la acción es casi como que el

terapeuta no necesitara reunirse con el cliente. Usando un lenguaje contemporáneo, el cliente en

acción está “cocinándose.” Durante esta fase, el terapeuta puede mantenerse esperando, ofrecer

apoyo emocional medido, y ayudar al cliente a monitorear, modificar o afinar el plan de acción.


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En la fase de mantención, el cambio continúa. Sin embargo ahora, el esfuerzo es colocado

ahora en lo que el cliente necesita hacer para mantener o consolidar las ganancias. En esta fase,

los terapeutas pueden acomodarse al nivel motivacional de los clientes, ayudándolos a anticipar los

desafíos que podría provocar una regresión o recaída (Miller et al., 1997a). A medida que éstos son

identificados, se desarrollan planea de prevención. Por ejemplo, si en el pasado manejar por cierta

calle aumentaba el riesgo de detenerse en cierto bar, un plan de prevención podría especificar

una nueva ruta para que tome el alcohólico en recuperación, hasta que la calle ya no sea una

clave para el consumo de alcohol.

Los terapeutas también se acomodan al cliente en mantención al ayudarlos a diseñar

planes para las recaídas inevitables que acompañan a cualquier cambio. Los clientes debieran

encontrar por si mismos los modos para salir de las recaídas; el plan de retención suministra los

agarraderos para que el cliente no continúe cayendo [hacia la recaída]. Por ejemplo, si el bebedor

conduce por la calle, entra en un bar, y se toma el primero o el segundo trago, un plan de retención

arreglado de antemano podría dar el puntapié que define las acciones específicas que el cliente

puede emprender para dejar de beber. El plan podría identificar a una persona a quien llamar u

otra alternativa predeterminada.

En la fase final, terminación, “hay cero tentación para implicarse en el comportamiento

problema, hay un 100 por ciento de confianza (auto-eficacia) que uno no se implicará en los

antiguos comportamientos, independientemente de la situación” (Prochaska, 1993, p. 253). Definida

de este modo, la terminación puede ser más un ideal que una meta alcanzable. Para muchos

clientes, la mantención [es la fase] donde se mantendrán. Es decir, continúan estando atentos a las

posibles amenazas a su cambio deseado y monitorean lo que necesitan hacer para mantener el

cambio.

Las fases del cambio ofrecen un medio para que los terapeutas diseñen tratamientos que

aumenten la probabilidad de la participación del cliente y una evaluación positiva de la terapia. Es

más probable que los clientes se comprometan en proyectos de cambio cuando los terapeutas y

las otras partes interesadas “evalúen la fase de la disposición del cliente para el cambio e

individualicen sus intervenciones de acuerdo a ella” (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992, p.

1110).

El tratamiento debiera acomodarse a la visión que tiene el cliente de la alianza

Estrechamente relacionado con la acomodación a la disposición del cliente para el

cambio, es la individualización de un tratamiento que encaje con la visión de la alianza terapéutica

o relación. Primero, para aumentar la oportunidad que el cliente se comprometa en la terapia y

experimente la relación positivamente, los terapeutas necesitan asegurarse que están trabajando

en lo que el cliente considera importante. Desde esta perspectiva, el tratamiento es mejor

comprendido como una relación para el cambio. Es un proceso para que el cliente y el terapeuta

lo realicen juntos, más que algo que es hecho al cliente (v.g., confeccionar un genograma, tomar

este medicamento, entrar en trance) porque el terapeuta piensa que es lo mejor. En una alianza


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que funciona bien, el terapeuta y el cliente trabajan en conjunto para construir intervenciones que

estén de acuerdo a los resultados preferidos del cliente. Bajo esta luz, las intervenciones representan

un ejemplo de la alianza en acción. No pueden ser separadas de las metas del cliente o la relación

en la cual ocurren. No pueden ser separadas de la alianza.

Los terapeutas pueden acomodar la terapia a las metas de los clientes escuchando y

después amplificando las historias y experiencias que los clientes ofrecen respecto a sus problemas,

incluyendo sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a “donde quieren ir y la mejor forma

para llegar ahí.” El terapeuta también puede indagar en forma directa respecto a las metas del

cliente. Por ejemplo, el terapeuta podría hacer las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es su meta al venir aquí?

• ¿Qué (espera/desea/piensa) que sea diferente debido a nuestro encuentro?

• ¿Qué quiere que cambie en su (vida/problema, etc.)?

• ¿Qué haría una mínima diferencia en su vida para considerar que nuestro trabajo

conjunto sería un éxito?

• ¿Cuál será la primera señal que usted tomaría como un paso firme en la ruta de la

mejoría, aunque usted aun podría no haber salido del bosque?

La investigación en algunos campos indica que las metas específicas en términos pequeños,

concretos, específicos y conductuales, y que el cliente percibe como deseables y alcanzables, es

más probable que influencien su comportamiento en la dirección deseada (Bandura y Schunk,

1981; Berg y Miller, 1992; Locke, Shaw, Saari y Latham, 1981; Miller, 1987). Por esta razón, el terapeuta

querrá ayudar a los clientes a describir sus metas, tanto como sea posible, en términos que encajen

con esas consideraciones.

Para estimular una alianza positiva, un paso es la atención a las metas del cliente. Otro paso

es atender a las percepciones que tiene el cliente del terapeuta y la relación que éste está

ofreciendo. Como Bachelor y Horvarth reportan en el capítulo 5, se ha encontrado que los clientes

varían ampliamente en su experiencia de las condiciones centrales que distinguen una buena

relación terapéutica. Ellos sugieren, además, que la relación terapéutica es aquella en la cual la

definición de las variables provistas por el terapeuta se extiende para encajar con la propia

experiencia singular del cliente de esas variables –la definición del cliente del terapeuta que provee

calidez, empatía, respeto y veracidad. Por lo tanto, en la práctica los clínicos comienzan con la

gran oportunidad de permitir la contribución de los factores de la relación a los resultados, cuando

adaptan su provisión de las condiciones centrales a la definición de los clientes.

En el día a día de la terapia, esto requiere un monitoreo cuidadoso de las reacciones de los

clientes a los comentarios, explicaciones, interpretaciones, preguntas y sugerencias. También exige

una elevada medida de flexibilidad de parte del terapeuta y una disposición a cambiar la posición

relacional de uno para encajar con la percepción del cliente de lo que es más útil. Algunos clientes,

por ejemplo, preferirán un modo formal o profesional en lugar de un modo casual o cálido. Otros

podrían preferir un terapeuta que se muestra más a si mismo, con gran directividad, con un foco en


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los síntomas o con un foco en los posibles significados detrás de éstos, o rapidez o quizá más lentitud

en el ritmo del trabajo terapéutico (Bachalor y Horvarth, capítulo 5, en este volumen). Claramente,

está garantizado que un enfoque único para todas las estrategias socava la formación de la

alianza.

La combinación de los hallazgos de los factores del cliente/extraterapéuticos y de la

relación, lleva a la siguiente conclusión. El éxito terapéutico depende del establecimiento y la

confirmación de los recursos del cliente, en una relación informada por las metas y percepciones

del cliente.

PLACEBO, ESPERANZA Y EXPECTATIVA

La investigación confirma la importancia de la esperanza y la expectativa en la

psicoterapia (véase el capítulo 6, de Snyder, Michael y Cheavens). Ya han sido presentadas formas

potentes por medio de las cuales el terapeuta facilita la esperanza y las expectativas positivas hacia

el cambio (v.g., formar una fuerte alianza terapéutica, identificar metas, e incorporar las fortalezas

del cliente en el tratamiento). Las sugerencias y las “técnicas” ejemplificadas ahora no posen

poderes curativos especiales por si mismas. Más bien su valor reside en el grado en el cual pueden

facilitar esperanza y expectativas positivas hacia el cambio.

Tenga un ritual

Los rituales son una característica compartida de los procedimientos de curación en la

mayoría de las culturas y datan desde los primeros orígenes de la sociedad humana (Frank y Frank,

1991; Frazer, 1920; Van Gennep, 1960). Su uso inspira esperanza y una expectativa positiva para el

cambio al transmitir que quien lo usa –shamán, astrólogo o terapeuta– posee un conjunto especial

de habilidades para la curación. Significa poco que el procedimiento tenga o no tenga en si mismo

los agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Lo que si importa es que los participantes tienen un

método estructurado y concreto para movilizar los factores placebo.

Cuando es vista como un ritual curativo, incluso la terapia más reciente (v.g.,

desensibilización y reprocesamiento a través de los movimientos del ojo) no ofrece nada nuevo. Los

rituales curativos han sido parte de la psicoterapia desde los orígenes modernos del campo

(Wolberg, 1954, 1977). Ya sea que se inst ruya al cliente para que se recueste en el diván, hable a

una silla vacía, o escriba el diálogo interno negativo, los profesionales de la salud mental están

implicados en rituales curativos. Debido a que la comparación de las técnicas de terapia han

encontrado poca eficacia diferencial, todas pueden ser entendidas como rituales curativos –

técnicamente inertes, pero sin embargo métodos poderosos y organizados para aumentar los

efectos de los factores placebo (Miller et al., 1997a).

La pregunta perenne que enfrenta el terapeuta es qué ritual particular usar cuando se

trabaja con un cliente en particular. Algunas guías para hacer una selección son las siguientes.


12

El terapeuta debiera creer en el procedimiento u orientación terapéutica.

Los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos que usan cuando

creen y tienen confianza en que los procedimientos son terapéuticos. Como lo advirtieron Benson y

Epstein, los tratamientos profesionales “que tienen fe en la eficacia de sus tratamientos… son los más

exitosos en la producción de los efectos placebo positivos” (citado en O’Regan, 1985, p. 17).

El terapeuta debiera mostrarse interesado en los resultados del procedimiento u orientación.

Los efectos placebo son aumentados cuando los terapeutas muestran interés en los

resultados de cualquier técnica u orientación que usen. Se sabe hace tiempo que es más probable

que las personas que participan en los estudios de las investigaciones respondan en la dirección

predicha cuando saben el propósito del experimento (Matheson, Brice y Beauchamp, 1978; Smith y

Glass, 1987). Los clínicos pueden colocar el mismo fenómeno a trabajar al desarrollar actividades

que transmiten una expectación positiva de una esperanza para el cambio del cliente (Miller et al.,

1997a). Por ejemplo, como Assay y Lambert sugieren en el capítulo 2, los terapeutas pueden hacer

una práctica de preguntar respecto a los efectos beneficiosos de la terapia en algún punto de

cada sesión. Un enfoque más proactivo es pedir a los clientes que adviertan y registren los cambios

para mejor que ocurren entre sesiones (Kral y Kowalski, 1989). Una tarea para la casa transmite la

esperanza y la expectativa de mejoría por parte del terapeuta, lo cual a su vez crea un sesgo en la

observación por parte del cliente que favorezca el cambio terapéutico.

Tenga un foco en la posibilidad

Los clientes son mejor ayudados cuando ellos creen en las posibilidades –de cambio, de

lograr o alcanzar lo que quieren, de volver a empezar, de tener éxito o de controlar sus vidas. Hay

una amplia variedad de formas para que los terapeutas estén más “enfocados en la posibilidad” en

su trabajo clínico.

El tratamiento debiera estar orientado hacia el futuro.

Tradicionalmente la psicoterapia ha estado más enfocada en el pasado. La idea ha sido

que para que los clientes tengan un mañana mejor, los terapeutas primero deben ayudarles a crear

mejores ayer. Sin embargo, como sugirieron Frank y Frank (1991), el asunto no es volver a visitar o

“trabajar con” el pasado. Lo que cuenta en la facilitación de la esperanza y las expectativas

positivas es desafiar o modificar las presunciones pesimistas que tienen los clientes del futuro.

Algunas preguntas que pueden ser usadas para ayudar al cliente a vislumbrar un futuro

mejor son las siguientes:


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• ¿Qué será diferente cuando haya dejado atrás (v.g., la ansiedad, la bebida, las

peleas con su esposa, etc.)?

• ¿Cuál será la señal más pequeña que (_____) está mejor?

• ¿Cuál será la primera señal?

• Cuando usted ya no (v.g., pelee, esté en problemas con la ley, beba, etc.), ¿qué

estará haciendo en lugar de eso?

• ¿Quién será la primera persona que advierta que usted ha alcanzado una victoria

sobre esto? ¿Qué notará la persona que es diferente respecto a lo que usted le dirá

acerca que se ha logrado la victoria?

• ¿Dónde supone que estará cuando advierta por primera vez los cambios? ¿Qué

ocurrirá justo antes que aparezcan los cambios que lo ayudarán? ¿Qué ocurrirá

después que los ayudará a mantenerse?

Cuando trabaje orientado al futuro, ayudar a los clientes en la descripción del futuro que

quieren, tiende a hacer que el futuro se destaque más que el presente (de Shazer et al., 1986). Los

detalles llevan también a un aura de realidad, implicando que el futuro que el cliente está

describiendo es posible de lograr en el presente. En muchos casos, las posibilidades se conectan

más con la realidad cuando la descripción detallada extrae recuerdos de haber experimentado

totalmente o al menos una parte de lo que se está describiendo (Miller y Berg, 1995). Debiera

mencionarse que los terapeutas no necesitan usar preguntas directas para brindar una orientación

futura en el tratamiento. Los clientes con frecuencia aportan oportunidades para que el terapeuta

se una en una discusión de sus esperanzas para el futuro. Cuando surgen esas oportunidades, los

terapeutas pueden seguir la guía de los clientes y amplificar la discusión (Miller et al., 1997a).

El tratamiento debiera aumentar o resaltar el sentido de control personal del cliente.

Las personas que creen que pueden influenciar o modificar el curso de los eventos de la

vida, afrontar mejor y se adaptan con más éxito a la adversidad. Esto se mantiene aun cuando la

creencia en el control personal es inadecuada. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) señalaron, la

simple creencia que uno “tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento nocivo

[ayuda a las personas] a afrontar mejor esos eventos” (p. 329). Al mismo tiempo, la investigación ha

establecido un vínculo entre los resultados de un tratamiento exitoso y la creencia general de los

clientes en su habilidad para influenciar el curso de los eventos vitales (v.g., Beyebach, Morejon,

Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).

Con esto en mente, los terapeutas pueden trabajar para aumentar los sentimientos de

control personal de los clientes. Algunos enfoques se sugieren por si mismos. Nuevamente, el

terapeuta puede escuchar y amplificar cualquier referencia que los clientes hacen acerca de sus

acciones que tienen un impacto en el resultado de los eventos diar ios. El terapeuta también puede


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ser más directo, preguntando o haciendo afirmaciones directas que presuponen que los clientes

influencian los eventos que ocurren en su vida diaria.

Es impresionante que haya tomado ese paso por si mismo para dejar que la depresión sea

su jefe. ¿Cuándo se le ocurrió que esa era la cosa correcta para hacer? Ahora que usted ha hecho

esto, ¿qué otra cosa hará usted para mantener cortita a la depresión?

MODELOS Y TECNICAS

En contraste con la tradición de separar a los modelos y las técnicas de los factores

comunes (o los denominados factores específicos de los factores no específicos), los modelos

teóricos y sus técnicas relacionadas son incluidos como una parte de la familia de los factores

comunes. Aunque la investigación revisada en este volumen sugiere un acercamiento más modesto

a los efectos diferenciales de los modelos y métodos derivados de la teoría, ellos aun tienen valor.

Por esta razón y debido a que son usadas en todas las formas de terapia, se ofrecen

recomendaciones respecto a cómo pueden ser incorporadas en la práctica.

Como un inicio, es útil apartarse de las disputas respecto a cuál es mejor, y considerar lo que

significa considerar a los modelos y a las técnicas como parte de los factores panteóricos

compartidos por todas las terapias efectivas. Cuando se ven desde este punto ventajoso, los

modelos y las técnicas ya no reflejan una doctrina teórica o escuela particular. Por el contrario,

como sugirió Simon (1996), se convierten en “una práctica que le enseña al terapeuta, a colocar

nombres, representar, y hablar a los colegas, de las actitudes y valores a partir de las cuales se

genera el trabajo [terapéutico]” (p. 53; énfasis añadido; véase también a Fancher, 1995). Por

consiguiente, los modelos y las técnicas ayudan a proveer a los terapeutas de formas replicables y

estructuradas para desarrollar y practicar los ingredientes centrales de la terapia efectiva. Este rol no

tradicional de los modelos y las técnicas sugiere que su contribución principal a la terapia proviene

del aumento de la potencia de los otros factores comunes –del cliente/extraterapéuticos, relación,

placebo, esperanza y expectativa. Las posibilidades acerca de cómo ocurre eso se discuten a

continuación.

Estructura y foco

En cualquier sesión de terapia, uno ve al clínico haciendo preguntas, escuchando y

reflejando, entregando confianza, confrontando, suministrando información, ofreciendo

explicaciones (interpretaciones, reencuadres y racionalidad), haciendo sugerencias, mostrándose a

si mismo, o asignando tareas dentro y fuera de la sesión (Garfield, 1989). El contenido de la charla o

las preguntas difieren dependiendo de la orientación preferida del terapeuta. Además, todos esos

procedimientos intentan preparar a los clientes para tomar acciones o continuar alguna acción

para ayudarse a si mismos. Como se advirtió en el primer capítulo, a través de todos los modelos, los

terapeutas esperan que sus clientes cambien, que hagan algo diferente –ya sea desarrollando


15

nuevas comprensiones, sintiendo emociones, enfrentando los temores, asumiendo riesgos, o

alterando antiguas pautas de comportamiento.

Una forma de concebir a las técnicas es verlas como una especie de lupa. Ellas permiten

enfocar y concentrar las fuerzas del cambio, estrechando un punto en un lugar y tiempo, y

haciendo que enciendan la acción (Miller et al., 1997a). No es sorprendente que la literatura indique

que el foco y la estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de

los mejores predictores de resultados negativos en psicoterapia es la falta de foco y estructura. El

fracaso en el suministro de una estructura o foco en las sesiones terapéuticas puede tener más

impacto en el resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente

(Mohl, 1995).

La interrogante desafiante, debido al amplio número de elecciones a su disposición, es qué

estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente particular. En este

aspecto, los datos indican que la orientación particular o técnica es menos importante que el grado

en el cual una orientación o técnica ayuda al terapeuta a desarrollar y practicar actitudes y

comportamientos que son consistentes con los factores curativos comunes, y encajar con la visión

de mundo del cliente (lo que se discute en la sección siguiente de esta capítulo) y las expectativas

para el tratamiento.

Como una ayuda para seleccionar un modelo o técnica particular que dé poder a los

factores terapéuticos comunes, se proponen las siguientes preguntas:

• ¿La orientación o estrategia encaja con, apoya o complementa la visión de mundo

del cliente? Si es así, ¿cómo?

• ¿La teoría o la intervención encaja con, o puede ser individualizada para

complementar las expectativas del cliente para el tratamiento? ¿Cómo?

• ¿Puede ser individualizada?

• ¿La estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos, habilidades del cliente?

¿Cómo?

• ¿En qué grado la orientación/intervención toma en cuenta y usa el ambiente del

cliente y las redes de apoyo existentes?

• ¿El método identifica o construye en base a los cambios espontáneos de la

experiencia del cliente durante la terapia? ¿Cómo?

• ¿En qué grado la orientación/técnica identifica, encaja o construye en base a las

metas del cliente para la terapia?

• ¿Describiría el cliente la interacción terapéutica, resultante de la adopción de una

estrategia particular u orientación, como empática, respetuosa y genuina?

• ¿Cómo la orientación o intervención aumenta el sentido de esperanza, expectativa o

control personal del cliente?

• ¿Cómo contribuye el método o intervención al sentido de autoestima, auto-eficacia y

auto-maestría del cliente (Miller, et al., 1997a, p. 190).


16

Modelos y técnicas como novedad

Otra forma en que los modelos y técnicas pueden ser útiles es dando a los clínicos diferentes

opciones para concebir e intervenir en el caso [clínico], especialmente cuando ocurre poco

progreso. Históricamente, los fracasos de los tratamientos eran atribuidos al cliente o al terapeuta.

Los clientes fueron etiquetados de resistentes al cambio o inapropiados para la psicoterapia. Por su

parte, los terapeutas eran considerados como inadecuadamente entrenados o afectados por la

contra-transferencia. Una vez que podía encontrarse la falla, podía mantenerse la integridad del

modelo o la técnica.

Actualmente, con más de 400 modelos de terapia y técnicas de entre las cuales escoger,

existen pocas razones para continuar alegando por una orientación teórica particular cuando la

forma de pensar o dirigir la terapia vacila o fracasa. Por el contrario, debiera considerarse otro

modelo o técnica. No necesitan repartirse maldiciones: el terapeuta y el cliente simplemente

pueden cambiar su mente y hacer otra elección. Bajo esta luz, las diferentes escuelas de terapia

pueden ser muy útiles cuando proveen a los terapeutas con formas nuevas de mirar las situaciones

viejas, cuando le dan poder al terapeuta para cambiar, más que estructurar sus mentes acerca de

los clientes. Esto no significa que los terapeutas debieran cambiar caprichosamente de orientación

cada vez que el tiempo de progreso no es inmediato. Por otro lado, la ortodoxia teórica o técnica

debiera ser considerada secundaria si está realizándose progreso (Miller et al., 1997a).

Una forma para que los terapeutas determinen si un cambio en mente es llamado a ser, es

estar más enfocados en el cambio en el trabajo clínico, es decir, tener en mente –ya sea

escuchando o preguntando– cualquier cambio que el cliente haya experimentado antes, o esté

experimentando durante o entre las sesiones de tratamiento. Los estudios de meta-análisis del

cambio de los clientes indican que la mayoría de las mejorías ocurren frecuentemente al principio

del proceso del tratamiento (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Smith, Glass y Miller, 1980;

Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1988, 1990). Además, los mismos datos, como lo señalaron Orlinsky

y Howard (1986), “sugieren un curso de retorno disminuido con más y más esfuerzo requerido para

lograr diferencias que se hagan notar en la mejoría del paciente” (p. 361). En lo que concierne al

tiempo apropiado, los datos indican que los terapeutas debieran hacer algo diferente en el lapso

de unas pocas horas cuando no escuchan reporte de progreso en sus clientes, que esperar que

transcurran meses de terapia (Miller et al., 1997a).

Ya sea que cambie de pasivo a activo, de intrapsíquico a interpersonal, de individual a

interaccional, los clínicos pueden usar los factores comunes como una guía para la elección de

terapias alternativas. En este aspecto, las orientaciones que ayudan a los terapeutas a adoptar

formas diferentes para identificar o acercarse a las metas de los clientes, establecer un mejor

aparejamiento con la fase del cambio del cliente, estimular la esperanza, capitalizar en los eventos

que ocurran y en las fortalezas de los clientes, y hacer uso o hacerse consciente de los apoyos del

ambiente, es probable que prueben ser más beneficiosas en promover el progreso.

En la siguiente sección se hace una “última llamada” para el cliente. Específicamente, se

presentan los beneficios de explorar y trabajan dentro de la visión de mundo o el marco de


17

referencia del cliente. Además, se exploran las aplicaciones prácticas de esta postura en el trabajo

clínico. La adopción del marco de referencia del cliente como la “teoría” definida para la terapia,

es como un catalizador para darles poder a los factores comunes.

Dinosaurios, Factores comunes y

el Marco de referencia del cliente

En 1964, los paleontólogos de Yale, John Ostrom y Grant Meyer descubrieron los fósiles de un

animal que Ostrom posteriormente llamaría Deinonychus (Garras terribles). El hallazgo del

Deinonychus golpeó las bases del pensamiento paleontológico y fue el combustible para alimentar

la mayor revolución en la forma en que los dinosaurios eran vistos. Antes, los dinosaurios eran vistos

como monstruos pesados, de sangre fría, que arrastraban las patas. El Deinonychus, de acuerdo a

su anatomía esquelética, señalaba la existencia de un cazador ágil, rápido, inteligente e incluso

quizá de sangre caliente, en lugar de un animal lento, de movimientos torpes y estúpido (Hubble y

O’Hanlon, 1992). En consecuencia, la ortodoxia anterior, con su lugar sólido en la paleontología, se

murió, y pronto estuvo extinta como los animales que se presumía que explicaba (Wilford, 1986).

Así como el descubrimiento del Deinonychus cambió dramáticamente la forma en que los

dinosaurios eran vistos, la evidencia empírica convergente –respecto a la importancia del cliente y

sus percepciones para los resultados positivos– está transformando la forma en que los clientes están

siendo tratados y cómo se lleva a cabo la psicoterapia. Específicamente, este cambio está siendo

acompañado de cambios en la perspectiva, (a) desde clientes morones (o monstruos patológicos)

a cazadores con recursos y motivados por una vida más satisfactoria; (b) desde el clínico como el

personaje que lidera la trama de la terapia, al cliente como la estrella del drama terapéutico; y (c)

desde la omnipotencia de la teoría del terapeuta respecto a la terapia, a la prominencia de la

teoría que tiene el cliente del cambio.

Tenemos que comenzar a comprender los hallazgos empíricos de los factores comunes,

como ha sido explicado bajo el concepto del marco de referencia del cliente (Duncan et al.,

1997a; Duncan y Moynihan, 1994). Los recursos y habilidades del cliente, y las agencias dentro y

fuera de la terapia (véase Tallman y Bohart, en este volumen), y la percepción y la experiencia del

cliente de la relación (véase Bachelor y Horvarth, en este volumen) comprenden dos componentes

del marco de referencia del cliente. Esos dos componentes combinados dan cuenta de un 70%

hipotetizado de la varianza de los resultados (véase Assay y Lambert, en este volumen). El tercer

aspecto del marco de referencia del cliente es la percepción que tiene el cliente del problema

presente, sus causas, y cómo la terapia puede adecuarse a las metas y expectativas que el cliente

tiene de la terapia; s decir, la teoría del cambio del cliente.


18

Teoría del cambio del cliente

UNA BREVE REVISION HISTORICA

La idea que las percepciones del cliente acerca de la formación de los problemas y su

solución tienen implicaciones importantes en los resultados, tiene una rica herencia, pero muy

ignorada, en la literatura de la terapia. En 1955, Hoch propuso,

Hay algunos pacientes a los cuales les gustaría someterse a un procedimiento de psicoterapia cuyos

fundamentos teóricos concuerden con sus propias ideas acerca del funcionamiento de la psiquis. Sentimos que

sería útil que el paciente explique sus ideas acerca de la terapia y lo que espera de ella. (p. 322)

Later Torrey (1972) afirmaron que es un prerrequisito para la psicoterapia exitosa que se

compartan creencias similares con los clientes respectos a las causas y tratamiento de los trastornos

mentales. Sugiere que cuando se confronten las diferencias entre si mismos y los clientes, los

terapeutas tienen la oportunidad de ajustar sus propias creencias o convencer a los clientes que el

punto de vista del terapeuta llevará a los resultados deseados. La primera sugerencia (véase más

abajo) tiene, lejos, más apoyo empírico

También Wile (1977) creía que los clientes entran a terapia con sus propias teorías acerca de

sus problemas, cómo de han desarrollado éstos y cómo se resuelven. “Muchas de las disputas

clásicas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas a diferencias en sus

teorías de [la etiología] y la curación (Wile, 1977, p. 437). Similarmente, Brickman et al. (1982)

hipotetizaron que muchos de los problemas que caracterizan las relaciones entre quienes dan

ayuda y quienes la reciben, surgen del hecho que las dos partes están aplicando modelos que

están desfasados (p. 375)

Construyendo en base al trabajo de Milton Erickson y la tradición de la aceptación de lo

que el cliente trae a terapia, el Mental Research Institute (MRI; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974)

desarrollaron la idea de la posición. Esto se refiere a las creencias, valores y actitudes de los clientes

que influyen específicamente en la naturaleza del problema presentado y la participación del

cliente (Fisch et al., 1982). El MRI propone una evaluación rápida de la posición del cliente, para que

el terapeuta pueda aceptar las afirmaciones del cliente, reconociendo los valores que éstas

representan, evitando los movimientos terapéuticos incendiarios e individualizando todas las

intervenciones para que sean consistentes con la posición del cliente. Por su parte, Frank y Frank

(1991) sugirieron que “idealmente los terapeutas debieran elegir para cada paciente la terapia que

esté de acuerdo, o pueda facilitar un acuerdo, con las características personales y la visión del

problema de los clientes” (p. xv).

Held (1986, 1991) influenciada por el trabajo de Prochaska y DiClemente (1982), definió

proceso como las actividades que realiza el terapeuta para promover el cambio. Contenido es el

objeto del campo, implicando los aspectos del cliente en los cuales el terapeuta concentra sus


19

intervenciones (Held, 1991). El contenido es definido en niveles teóricos formales e informales. La

teoría formal, sostenida por los terapeutas, consiste en esquemas explicativos predeterminados (v.g.,

fijación en el desarrollo psicosexual, triangulación). La teoría informal, sostenida por los clientes,

implica sus creencias específicas respecto a las causas de sus quejas particulares. Con esas ideas en

mente, Held (1991) propone cambiar el foco desde las metas orientadas a los contenidos prescritas

por las teorías formales. Sugiere que las estrategias de intervención pueden ser seleccionadas desde

cualquier modelo disponible, en el cual el nivel de contenido sea congruente con la teoría informal

del cliente. Duncan, Solovey y Rusk (1992) demostraron clínicamente un proceso de selección en su

enfoque “dirigido por el cliente.”

Duncan y Moyniham (1994) afirmaron, además, que adoptar las percepciones del cliente

de la queja presentada, sus causas y las soluciones potenciales, facilita una relación favorable,

aumenta la participación del cliente y, por lo tanto, aumenta los resultados positivos. Ellos abogan

por el uso intencional de la teoría del cambio del cliente a lo largo de todas las fases del proceso

terapéutico. Similarmente, Jerome Frank (1995) concluyó, “Estoy inclinado a afirmar la noción que la

eficacia relativa de la mayoría de los métodos psicoterapéuticos depende casi exclusivamente de

cuánto éxito tiene el terapeuta en ser capaz de hacer que los métodos concuerden con las

expectativas de los pacientes” (p. 91).

Construyendo y aplicando la sabiduría de los más influyentes académicos de la terapia,

para Duncan et al. (1977a) la teoría del cliente contiene casi la mayoría, si es que no todas las

características de cualquier teoría psicológica. Abarca la etiología, el tratamiento y el pronóstico, e

incluye los pensamientos, actitudes y sentimientos de los clientes acerca de sus problemas, y cómo

la terapia puede adecuarse a sus metas. Ellos ven que la teoría del cambio del cliente no sólo tiene

los valores que afectan la participación de los clientes en la terapia, sino que también contiene la

clave para el éxito, independientemente del método o técnica usada por el terapeuta.

Aparte de las discusiones teóricas citadas anteriormente, el constructivismo (Neimeyer y

Mahoney, 1995), el construccionismo social (Flemons y Green, 1998, Gergen, 1985), la narrativa (Eron

y Lund, 1996; Goolishian y Anderson, 1987), y los enfoques orientados a la solución (Shlits, Fillippino y

Nau, 1994; Walters y Séller, 1996) privilegian la “voz” del cliente (Conran y Love, 1993) como la fuente

de insight y soluciones (véase Hoyt, 1998, para un breve ejemplo de esos enfoques). Aunque

específicamente no resaltan la teoría del cambio del cliente, la posición terapéutica igualitaria y

colaboradora de esos enfoques permite que las percepciones y las ideas de los clientes formen una

parte integral del proceso terapéutico.

Muchos profesionales y académicos, del pasado y del presente, y de muchas orientaciones

clínicas, concuerdan que las percepciones de los clientes acerca de la etiología del problema y su

resolución, probablemente afecten el proceso y los resultados de la terapia. ¿Tienen apoyo

empírico esos efectos hipotetizados? Para responder a esa interrogante, estudiaremos los hallazgos

de una variedad de áreas de investigación: expectativa, aceptabilidad y la alianza.


20

INVESTIGACION DE LAS ATRIBUCIONES: UNA REVISION BREVE

La investigación de las atribuciones estudia el problema tratado más arriba. Los psicólogos

han investigado en forma creciente el rol causal que juegan las atribuciones en la terapia. Martin

(1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relación entre las teorías de los terapeutas

y los clientes: “En qué grado la similitud de las teorías del cliente y el consejero predicen éxito en la

consejería?” (p. 263). Un número creciente de estudios han respondido a esta interrogante.

Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981) colocaron a clientes en condiciones que fueran

discrepantes y congruentes con las creencias de los terapeutas acerca de la causa del problema.

Los clientes en la condición congruente mostraron mayores expectativas de cambio, lograron más

cambio, y puntuaron más alto en los niveles de satisfacción que aquellos en condiciones

discrepantes. Tracey (1988) investigó la congruencia atribucional respecto a la responsabilidad por

la causa del problema, y encontró que el acuerdo entre el terapeuta y el cliente estaba

significativamente relacionado con la satisfacción del cliente, el cambio del cliente, y estaba

inversamente relacionada con la terminación prematura.

O’Brien y Murdock (1993) estudiaron cómo se relacionaban las percepciones de

trabajadoras sociales y mujeres golpeadas, respecto a las atribuciones causales hechas por las

mujeres. Encontraron que el equipo de profesionales percibía a las clientes en una forma más

favorable cuando las atribuciones de las clientes eran consistentes con las opiniones del equipo

respecto al cambio de la cliente. Por ejemplo, las mujeres que creían que el abuso no era una falta

suya y que el abusador nunca cambiaría, fueron percibidas por las trabajadoras sociales como más

fáciles para trabajar, que con aquellas mujeres que creían que su abusador cambiaría. En resumen,

las percepciones de la congruencia atribucional de parte de las trabajadoras sociales influenciaba

sus juicios acerca de las clientes.

Finalmente, dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y Atkinson,

1996) encontraron que las percepciones de los clientes respecto a la similitud de las creencias

causales son sus terapeutas estaban relacionadas con las puntuaciones de la credibilidad de los

terapeutas, en lo bien que se sentían comprendidos por el terapeuta y su satisfacción con la

terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyeron que los terapeutas cuyos clientes percibían que

tenían atribuciones similares acerca de la etiología, eran juzgados como más creíbles y próximos

que los terapeutas que sostenían creencias dispares.

Esos estudios apoyan el argumento teórico y clínico que la similitud atribucional terapeuta-

cliente es beneficiosa para los resultados. El percatarse del clínico acerca de las atribuciones que

tiene el cliente de la etiología del problema y su resolución, no solamente pueda ayudar a prevenir

rupturas de la alianza, sino que también, al adoptar explícitamente la teoría del cambio del cliente,

pueden aumentarse los resultados positivos del cliente.


21

EXPECTATIVA Y ACEPTABILIDAD: HALLAZGOS SELECCIONADOS

Las expectativas y creencias de los clientes acerca de la credibilidad de los procedimientos

terapéuticos, son también un factor importante que debe ser tomado en cuenta para predecir

quiénes se beneficiarán con la terapia (Frank y Frank, 1991; Lambert, 1992). Por ejemplo, Safran,

Heimberg y Juster (1997) examinaron las expectativas de clientes socialmente fóbicos respecto a sus

prospectos de mejoría en tratamiento cognitivo-conductual grupal. Encontraron que las

puntuaciones de la expectativa inicial dieron cuenta de una porción modesta, pero significativa, de

la varianza en la severidad postratamiento de la fobia social y depresión. Safran et al. (1997)

sugirieron que la detección temprana de las bajas expectativas por los resultados del tratamiento

debía ser una prioridad, incluso cuando el tratamiento ha establecido su eficacia en otros casos.

Otro estudio similar (Hester, Miller, Delaney y Meyers, 1990) comparó la efectividad del

tratamiento tradicional del alcoholismo con un enfoque conductual. Como era predecible, ambos

enfoques fueron igualmente efectivos. Lo que fue sorprendente fue la diferencia que emergió 6

meses después relacionada con las creencias y las expectativas que tenían los clientes respecto a

los problemas con el alcohol antes del tratamiento. Los clientes que creían que los problemas con el

alcohol eran ocasionados por una enfermedad, era más probable que estuvieran sobrios 6 meses

después que habían recibido el tratamiento tradicional. En contraste, los clientes que creían que los

problemas con el alcohol era un mal hábito, era más probable que tuvieran éxito si habían

participado en la terapia conductual. Probó ser crucial el aparejamiento entre las creencias y

expectativas de los clientes y el enfoque terapéutico.

Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que cuando el tratamiento parecía “encajar” con la

visión que tenían los clientes de sus problemas, daba cuenta del 35% de la varianza de los

resultados. Concluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia consistente y

congruentemente con las expectativas de los clientes era crítica. La credibilidad de un

procedimiento dado, y con consiguiente los efectos de la expectativa positiva, es aumentada

cuando complementa las creencias preexistentes de los clientes acerca de sus problemas y el

proceso de cambio. Desde luego, esto no es nada nuevo. Como el renombrado filósofo y

matemático francés Blas Pascal (1623-1662) dijo una vez, “Las personas generalmente son mejor

persuadidas por las razones que ellos mismos descubren, que por las razones que provienen de las

mentes de otros.”

Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura académica y la

terapia conductual, es la aceptabilidad. Kazdin (1980) afirmó que aunque un tratamiento podía

haber demostrar su eficacia, podía ser visto por el cliente como inapropiado, no seguro, irrazonable

o muy invasor. La aceptabilidad del cliente de un procedimiento particular es un determinante

principal en su uso y, por último, en su éxito (Elliott, Witt, Galván y Peterson, 1984; Murphy y Duncan,

1997; Reimers, Wacker, Cooper y De Raad, 1992; Witt y Elliott, 1985). Por ejemplo, Conoley, Ivey,

Conoley, Scheel y Bishop (1992) compararon intervenciones racionales aparejadas y no aparejadas

en un estudio de consulta con profesores. Ellos encontraron mayor aceptación y cooperación en el


22

tratamiento cuando las intervenciones fueron congruentes con las percepciones de si mismos de los

clientes, el problema-blanco y su teoría del cambio.

La investigación de la expectativa y la aceptabilidad llegan a una conclusión similar a la

alcanzada en la revisión de la literatura de la atribución. Es un hallazgo recurrente que la

credibilidad de la intervención y lo bien que encaja con la teoría del cambio del cliente, es una

variable que merece la mayor atención. La literatura de alianza provee apoyo adicional.

LA ALIANZA

Contrasta la posición de concordar o acomodarse a la teoría del cliente con la posición de

aplicar la orientación del terapeuta en todos los casos. En los enfoques de psicoterapia derivados

de la teoría, la orientación del terapeuta toma prioridad por sobre la teoría del cliente. Esta teoría

formal estructura definición de problemas y criterios de resultados. Mientras el enfoque esté más

derivado de la teoría, la teoría dirige más las metas.

El cliente presenta una queja y el terapeuta reconstruye la queja dentro del lenguaje de la

teoría del terapeuta. La reformulación de la queja que hace el terapeuta en un contenido

preconcebido permite que el tratamiento se lleva a cabo bajo un vía particular prescrita por la

teoría formal. La lealtad del clínico a la teoría formal y su impacto posterior en los sucesos que son

comprendidos y manejados en la terapia, puede ser comprendida como “la contra-transferencia

de la teoría” (Hubble y O’Hanlon, 1992).

Los dos primeros que llamaron la atención acerca de la existencia de la contratransferencia

de la teoría, fueron Salvador Ferenczi y Otto Rank, miembros del círculo interno de seguidores de

Freud. En 1925, cuestionaron ciertos principios en la ortodoxia teórica de los escritos de Freud y la

práctica recomendada. Ferenczi y Rank criticaron el hecho que sus colegas dieran más importancia

a la corrección de la teoría que ayudar eficientemente a sus pacientes analizados (Flegenheimer,

1982).

Milton Erickson (citado en Zeig y Gilligan, 1990) también habló acerca de los riegos de la

contratansferencia de la teoría. Para él, la lealtad teórica podía llevar a sobre-simplificaciones de las

personas, cerrar las posibilidades de cambio y promover la rigidez técnica. Su famosa cita resume su

posición acerca del rol de la teoría en la terapia:

Cada persona es un individuo único. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger la singularidad de las necesidades del los individuos, en lugar de acomodar a la persona al lecho de

Procustro de una teoría hipotética del comportamiento humano. (citado en Zeig y Gilligan, 1990, p. xix)

En lugar de congelar las quejas del cliente en el lenguaje y los sesgos teóricos del terapeuta,

los datos sugieren exactamente lo opuesto. Los terapeutas debieran considerar elevar las

percepciones del cliente por sobre la teoría y permitir que el cliente dirija las opciones terapéuticas.

Ese proceso garantiza la seguridad de una alianza fuerte.


23

Gaston (1990) dividió la alianza en cuatro componentes: (a) la relación afectiva del cliente

con el terapeuta, (b) la capacidad del cliente para trabajar provechosamente en terapia, (c) la

comprensión empática y el compromiso del terapeuta, y (d) el acuerdo cliente-terapeuta en las

metas y tareas de la terapia. Aunque los componentes (a) y (c) capturan la importancia de la

relación y el terapeuta como variable, la participación del cliente y el acuerdo en las metas y tareas

se refiere a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta respecto a cómo las

personas cambian en terapia (Gaston, 1990).

La acomodación a la teoría del cliente, por lo tanto, construye una alianza fuerte al

promover el acuerdo del terapeuta con las creencias del cliente respecto al cambio, así como

también las metas y las tareas de la terapia. El terapeuta atiende a lo que el cliente considera

importante, toma en cuenta lo que el cliente indica como relevante, e individualiza las

intervenciones dentro y fuera de la sesión, para alcanzar las metas especificadas por el cliente. El

terapeuta y el cliente trabajan para construir intervenciones que encajen con la experiencia del

cliente y sus interpretaciones del problema. Por consiguiente, la relevancia del cliente debe estar

garantizada, y la relevancia de los procedimientos terapéuticos es crucial en la evaluación que

hace el cliente de la alianza (véase Bachelor y Horvath, y Sprenkle, Blow y Dickey, en este volumen).

AVERIGUAR Y HONRAR LA TEORIA DEL CLIENTE: UNA GUIA PRACTICA

Dentro del cliente hay una teoría del cambio que espera ser descubierta, un marco para la

intervención que necesita desarrollarse y acomodarse para obtener resultados exitosos. Cada

cliente se presenta al terapeuta con una nueva teoría que averiguar, un nuevo lenguaje para

practicar, y nuevas intervenciones para sugerir. La psicoterapia es, entonces, un proceso

idiosincrásico, determinado por una síntesis de ideas que culminan en una nueva teoría, con

explicaciones y validez predictiva para las circunstancias específicas del cliente.

Al averiguar la teoría del cliente, los terapeutas pueden desempeñar mejor su papel al verse

a si mismos como “aliens”6 o visitantes que buscan una comprensión prístina de un encuentro

cercano con las interpretaciones y experiencias culturales singulares del cliente. Al averiguar acerca

de las teorías del cliente, el terapeuta debe adoptar la visión del cliente, en los términos de él y con

un fuerte sesgo a su favor. El proceso comienza escuchando atentamente el lenguaje del cliente

(Duncan, Hubble, Miller y Coleman, 1998).

Más allá de una táctica para aumentar la obediencia, el uso del lenguaje del cliente

privilegia sus comprensiones particulares, y le transmite al cliente la importancia de sus ideas y

participación. Representa otra forma para que los terapeutas mantengan al cliente en el centro de

la escena, respeten su contribución al cambio y construyan sobre lo que los clientes ya saben (Miller

et al., 1997a). Hablar el lenguaje del cliente impide que éste quede atrapado en un marco teórico

particular, y se incrementa la oportunidad que cualquier cambio sea generalizado fuera de la

terapia. Además, hablar y trabajar dentro del lenguaje del cliente, suministra el recipiente para

averiguar la teoría del cliente.


24

A continuación, después de averiguar directamente respecto a las metas del cliente

(discutidas anteriormente) para el tratamiento, se hacen preguntas respecto a las propias ideas del

cliente sobre las intervenciones. Lo que los clientes quieren obtener del tratamiento y cómo pueden

lograrse esas metas, puede ser la información más importante que puede obtenerse. Las respuestas

de los clientes a la serie siguiente de preguntas suministran un vistazo a la teoría del cliente y a la vía

para un término exitoso.

• ¿Qué ideas tiene respecto a lo que necesita que suceda para que ocurra una

mejoría?

• Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente a lo que está

causando el problema, sino que también acerca de cómo resolverlo. ¿Tiene una

teoría de cómo ocurrirá el cambio aquí?

• ¿En qué forma me ve en este proceso siendo útil para el alcance de sus metas?

También es útil escuchar simplemente o preguntar respecto a los métodos usuales del

cliente o sus experiencias con el cambio. La credibilidad de un procedimiento es además

acrecentado cuando está basado en, o es aparejado con, o extrae las experiencias previas

exitosas del cliente. Por ejemplo,

• ¿Cómo sucede usualmente el cambio en la vida del cliente?

• ¿Qué hacen el cliente y otros para iniciar el cambio?

Finalmente, una discusión de los esfuerzos anteriores de soluciones respecto a la queja

actual (Watzlawick et al., 1974) suministra una excelente forma de averiguar la teoría del cambio del

cliente y el modus operandi preferido. La exploración de los intentos de solución le permite al

terapeuta escuchar una evaluación franca del cliente de los esfuerzos previos y su encaje con lo

que el cliente cree que es útil.

• ¿Qué ha intentado hacer para ayudarse con el problema? ¿Fue de ayuda?

¿Cómo lo ayudó? ¿Por qué no fue de ayuda?

Se honra la teoría del cliente cuando un procedimiento dado es complementario a las

creencias preexistentes del cliente respecto a sus problemas y el proceso de cambio. Por

consiguiente, escuchamos y después amplificamos las historias, las experiencias y las

interpretaciones que los clientes ofrecen respecto a sus problemas, pensamientos, sentimientos e

ideas respecto a cómo esos problemas podrían ser tratados. Honrar la teoría del cliente es una

proceso determinado por la síntesis de ideas que surgen de escuchar y comprometer la

participación del cliente. No estamos diciendo que nunca ofrecemos ideas o sugerencias, o que no

contribuimos a la construcción de la teoría del cambio del cliente. La exploración y el

descubrimiento de la teoría del cambio del cliente es un proceso co-evolutivo; un entrecruzamiento

de ideas que genera una conexión de significados construidos socialmente. El grado y la intensidad

de nuestros estímulos varían y son movilizados por las expectativas que tienen los clientes de nuestros


25

roles. La teoría del cambio del cliente es una “realidad emergente” que se despliega en una

conversación estructurada por la curiosidad del terapeuta respecto a las ideas, actitudes y

especulaciones del cliente respecto al cambio. A medida que la teoría del cliente evoluciona,

implementamos las soluciones identificadas por el cliente o buscamos un acercamiento que encaje

con la teoría del cliente y promueva posibilidades de cambio.

RESUMEN

Dejando de lado los aspectos intelectuales de los diversos modelos de psicoterapia, el

atractivo de la rapidez de los psicotrópicos, y la seducción de los denominados “tratamientos de

opción”7, la investigación de los factores comunes sugiere que el resultado exitoso ocurre

ampliamente debido a (a) la creación de un espacio para que el cliente use sus recursos, y (b)

asegurar la experiencia positiva del cliente respecto a la alianza. En esta sección propusimos un

tercer aspecto de lo que llamamos el “marco de referencia del cliente”, denominado teoría del

cambio del cliente. Una breve revisión histórica relevó la amplia base de orientaciones entretejidas

por su constante acuerdo respecto a la importancia de concordar con las ideas del cliente

respecto a la formación de los problemas y sus soluciones. Esta sección también ejemplificó

brevemente la literatura de la atribución, la expectativa, la aceptabilidad y la alianza, y afirmó que

la diversa literatura suministra apoyo empírico para acomodarse (concordar, encajar, compartir

atribuciones, ser creíble, ser aceptable) a la teoría del cambio del cliente. Como proceso, también

puede estimular los factores placebo y de la técnica al aumentar la credibilidad y la persuasión del

terapeuta y los métodos que usa.

Nuevamente, la selección de la terapia debe ir más allá de la mera prescripción de hacer

concordar los problemas de los clientes con tratamientos validados empíricamente (TVE), hacia

opciones tratamiento más individualizados, a través de negociaciones abiertas y colaboradoras con

los clientes. Lo que importa, de acuerdo a los datos de los resultados, es el cliente: los recursos, la

participación, la evaluación de la alianza, y las percepciones del cliente respecto a los problemas y

su resolución. Nuestras técnicas solamente son útiles si el cliente las ve como relevantes y creíbles.

Los modelos terapéuticos simplemente son “lentes” útiles para ser compartidos en la medida que

encajan con el “marco” y la “prescripción” del cliente.

Históricamente, las profesiones de la salud mental han relegado a los clientes a jugar roles

anónimos y sin rostro en el cambio terapéutico. Esta es una forma dada. Al no haber más etiquetas

intercambiables que los identifiquen solamente por los diagnósticos o los problemas, los clientes

emergen como una fuente de sabiduría y soluciones. Ellos son los verdaderos héroes y heroínas de la

escena terapéutica.

Este libro presenta un poderoso apoyo empírico para modificar el rol del cliente como la

estrella del drama de la nueva psicoterapia. Debido al nivel que juegan en el campo los modelos y

la significación de la “voz” de los clientes para los resultados exitosos, estamos finalizándolo con la

confianza en que nuestros clientes nos muestren la forma de su propio mapa del territorio

terapéutico. El despliegue del mapa del cliente revela no solamente el destino buscado en la


26

jornada terapéutica, sino que también los caminos para llegar a destino. Exploramos el territorio y

cruzamos el terreno de la teoría del cambio del cliente, encontrando posiciones ventajosas junto a

la vía que revelan las propias rutas del cliente hacia la restauración. En ese esfuerzo, nuestros

clientes nos han mostrado senderos que nunca pensamos que existieran.

Ciencia, política y el futuro de la psicoterapia

El lenguaje es el espejo del alma: Según como habla el hombre, así es él.

—Publilius Syrus (100 A.C.)

Un volante reciente del Behavioral Science Book Service ofreció el envío de tres libros

denominado “El Marco de Referencia Esencial del Clínico”, para cualquier terapeuta que se uniera

al club [de lectores]. ¿Cuáles eran esos tres libros que se aclamaba que todos los profesionales de la

salud mental necesitarían “usar una y otra vez” a la largo de sus carreras? El orden en que

aparecían en el anuncio multicolor de 21,5 por 28 cm.: The Clinicals Thesaurus (Zuckerman, 1995),

actualizado para coincidir con el lenguaje del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DSM-IV (4th ed.; APA, 1994); la segunda edición de Psychot ropic Drugs: Fast Facts (Maxmen y Ward,

1995a), y Essential Psychopathology and Its Treatment (Maxmen y Ward, 1995b), revisado para

reflejar la clasificación nueva y modificada contenida en el DSM-IV. Dentro del folleto, una carta

personalizada urgía al destinatario a aprovechar una súper oferta –los tres libros podían ser

obtenidos por menos de 6 dólares. Todo lo que uno necesitaba hacer era llenar el formulario de

inscripción y aceptar comprar al menos un libro adicional en los próximos 12 meses. Las “referencias

de lectura obligatoria que usted debiera consultar todos los días” sería enviado en unas pocas

semanas.

A pesar de lo exagerado que pueda parecer eso, el ejemplo suministra un interesante

vistazo respecto a cómo los demás ven a las profesiones de la salud mental. En la estimación del

aviso y el tipo de marketing, las profesiones de ayuda definen su trabajo en términos de patología,

drogas psicoactivas y un lenguaje profesional cambiante. Esas tres áreas del discurso son, de hecho,

“esenciales” en el día a día de la práctica clínica. Es interesante que una revisión rápida de una de

las más prestigiosas revistas de investigación y práctica publicadas por la American Psychological

Association sugiere con fuerza que aquellos que ejercen su negocio en la Avenida Madison [Nueva

York] no están lejos de ese sello de marca. Por ejemplo, de todos los artículos aparecidos en el

Journal of Consulting and Clinical Psychology durante 1997, cerca del 66% estaba organizado

alrededor de un diagnóstico psiquiátrico. Más del 25% de los artículos reportaban un tratamiento

específico para un trastorno específico según está definido en el DSM-IV. Claramente, los terapeutas

están interesados en la psicopatología y en los métodos específicos para su tratamiento.

Los mismos temas figuran prominentemente en la interacción entre las profesiones de ayuda

como un todo y la comunidad amplia. Tómese, por ejemplo, las secciones de auto-ayuda y


27

psicología de la mayoría de las librerías. Generalmente los anaqueles están rebosantes de títulos

acerca de los últimos trastornos psicológicos que afectan a la nación. Trastorno de déficit

atencional, estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, co-dependencia, adicción sexual,

y abusos en rituales satánicos, son algunos de los temas que en los años recientes han provocado

ansiedad en el público respecto a su propio estatus mental y el de sus hijos. Al lado están los libros

con los tratamientos más recientes desarrollados por los expertos de salud mental para esos

trastornos. Considérese el exitoso libro, Escuchando al Prozac. En este libro, el psiquiatra Peter Kramer

explora la ética y las ramificaciones sociales de una droga que se presume que es lo

suficientemente poderosa como para transformar la personalidad de los usuarios. En un nivel

nacional, las organizaciones de los profesionales de la salud mental, los laboratorios, y las

corporaciones hospitalarias diseñan y financian campañas cuyo objetivo es informar al público

acerca de la naturaleza de las enfermedades psiquiátricas y los beneficios del tratamiento

profesional. El Día Nacional de Alerta ante la Depresión, auspiciado por el Instituto Nacional de la

Salud Mental, es un buen ejemplo de ese esfuerzo. La radio, la televisión y la prensa escrita

difundieron los signos y síntomas de la depresión y le dijeron a las personas dónde podían ir para ser

evaluadas y hablar con un terapeuta profesional.

Lo que es alarmante respecto a esas creencias y prácticas comunes es su seria ausencia de

apoyo científico. Tal como los contribuyentes a este volumen lo discuten en forma clara y

cuidadosa, los datos provenientes de más de 40 años de una creciente y sofisticada investigación

de resultados evidencia poco apoyo empírico para

• la efectividad diferencial de los enfoques terapéuticos competidores,

• la superioridad de la psicofarmacología sobre la intervención psicológica, o

• la utilidad de las clasificaciones psiquiátricas para la determinación del curso

[terapéutico] apropiado o la predicción de los resultados del tratamiento.

Esta alarma se transforma en confusión cuando uno considera que existen alternativas –

confiables y validadas empíricamente– para esos tres modos tradicionales de definir y organizar la

actividad profesional, que han sido ignoradas (Miller et al., 1997a). No hay dudas que esto se debe a

las implicaciones radicales que tendría su adopción en casi todos los aspectos de la formación,

práctica e identidad personal.

UN BOTON DE MUESTRA: EL CASAMIENTO DE LA APA

CON LOS TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VALIDADOS [TEV]

Cuando las moned as hablan, la verdad guarda silencio. —Proverbio ruso

En 1993, se creó un grupo específico de trabajo dentro de la División 12 de la Asociación

Psicológica [Norte]Americana (APA), “a solicitud” de una de las figuras líderes en el movimiento de


28

la terapia cognitiva-conductual. El propósito del grupo fue promover y “diseminar los hallazgos

importantes respecto a la innovación en los procedimientos psicológicos (Chambless, 1996; Task

Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993, p. 1). Prominentes

figuras dentro de la APA arguyeron apasionadamente que “los pacientes… tienen derecho a un

tratamiento seguro y efectivo, y que la ausencia del desarrollo de una lista de tratamientos

aprobados no era ético” (Wilson, 1995, p. 163). Al término de su trabajo, el comité entregó a la APA

“el sello de aprobación” a 22 enfoques para el tratamiento de 21 trastornos del DSM.

Por cierto que es seductor apelar a la idea de tener intervenciones específicas para un tipo

dado de problema. El hecho que los terapeutas podrían poseer el equivalente de una “píldora”

para la aflicción emocional, resuena fuertemente con el público y las políticas gubernamentales.

Además, uno no podría rebatir el éxito de la idea de problema—intervenciones específicas en el

campo de la medicina. Publicaciones recientes sugieren que este punto no está perdido entre

aquellos que se mueven y estrechan manos con la APA. En su artículo de 1996 en American

Psychologist , el órgano oficial de la APA, el investigador y terapeuta cognitivo-conductual, David

Barlow, argumenta persuasivamente que,

La evidencia es ahora incontrovertible, hay intervenciones psicológicas efectivas para un amplio número (lo cual no significa todos) de trastornos psicológicos… Numerosos estudios y

meta-análisis posteriores han demostrado que un número de enfoques psicoterapéuticos específicos… son más efectivos que las intervenciones psicológicas alternativas que se creía

que eran efectivas. (p. 1051)

Sin embargo, la afirmación de Barlow es un poco como los bikinis de los hombres y las

mujeres: interesante por lo que revela, pero esencialmente por lo que oculta.

La observación que la psicoterapia es, en general, efectiva, no es una noticia de interés

periodístico. Desde hace algún tiempo los investigadores han mostrado que el promedio de las

personas tratadas es mejor en aproximadamente un 80% respecto a aquellas que no se han tratado

en cualquier estudio particular (Asay y Lambert , Capítulo 2, de este volumen; Lambert y Bergin,

1994). Sin embargo, lo que Barlow quiere decir cuando escribe “la evidencia es ahora

incontrovertible, hay intervenciones psicológicas efectivas para un amplio número (lo cual no

significa todos) de trastornos” es menos clara. Su cita subsiguiente de estudios de enfoques de

tratamiento específicos (v.g., terapia conductual-cognitiva, terapia conductual dialéctica) para

problemas específicos (v.g., pánico, depresión, trastorno de personalidad limítrofe) podría llevar al

lector casual a concluir que existen ramas específicas de la terapia que son diferencialmente más

efectivas que otras. Sin embargo, a la luz de la abrumadora evidencia de la equivalencia de los

enfoques terapéuticos competidores, las afirmaciones de Barlow solamente pueden ser tomadas

como significando que algunos tratamientos han tenido el privilegio de ser investigados y otros no –

una conclusión que difícilmente se aviene con la verdad.

Las afirmaciones de otros líderes de la APA sugieren que factores no relacionados con la

ciencia son los responsables de la motivación del casamiento con los denominados tratamientos


29

validados (o apoyados) empíricamente. Por ejemplo, en el número de Junio de 1997 del Register

Report , Peter Nathan, secretario y tesorero del Registro Nacional de Psicólogos, argumenta que el

desarrollo de una lista de terapias “aprobadas” permitiría competir a los profesionales de la salud

mental para dominar y controlar el futuro de la práctica de la salud mental. Señala que la

Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana ya ha confeccionado una lista de fal las científicas, pero

no una guía de tratamiento para la mayoría de los principales trastornos psiquiátricos. Nathan urge

a los psicólogos a “dejar las diferencias de lado… y unirse para enfrentar una gran amenaza” –de

acuerdo a él, “el espectro de una guía que convierte a los [tratamientos] psiquiátricos en

psicológicos” (p. 5).

Sin embargo, de lo que no se dan cuenta Nathan y otros, es que intentar “dar la pelea a la

psiquiatría” es desarrollar una lista competidora de tratamientos aprobados es aprobar de hecho el

concepto de guía de tratamiento según lo define la Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana. Más

que guiar, el propósito de los tratamientos empíricamente validados realmente coloca a los

psicólogos profesionales en una posición servil ante la psiquiatría: Ellos definen el juego y las reglas, y

la psicología simplemente lo juega. La psicología para ser exitosa debe dejar de seguir los pasos de

su media hermana envidiada y más exitosa económicamente, y promover métodos confiables y

empíricamente validados para el aumento de la efectividad y posibiliten su medición. La guía de

tratamientos para categorías diagnósticas específicas no cumple con ninguno de esos objetivos

(Miller et al., 1997b; véase Brown et al., capítulo 13, y Ogles et al., capítulo 7, en este volumen).

El desarrollo de alternativas válidas y confiables para llevar a la bancarrota empíricamente

a los enfoques auspiciados por la Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana es posible al usar el

mismo cuerpo de investigaciones que los psicólogos han creado instrumentalmente. Por ejemplo,

en los fundamentos de la investigación discutida por Brown et al. (véase el capítulo 13), el tiempo

de las organizaciones profesionales sería mejor ocupado en la promoción de un método aprobado

para la evaluación rutinaria, sistemática y empírica de los resultados, en lugar de dictar los enfoques

de tratamiento que deben usar sus miembros. Yendo un paso hacia delante, la recolección de

datos de resultados de sus miembros, convertiría a las asociaciones profesionales en participantes

activos en el desarrollo de las normas nacionales de la práctica clínica. Normas, que a su vez,

podrían ser usadas para ayudar a las compañías co-pagadoras y a otras agencias a determinar lo

apropiado del tratamiento psicológico más en habilidad para beneficiar que en el diagnóstico

psiquiátrico.

Sin embargo, esta no es la dirección en la cual las diversas organizaciones profesionales

miran el futuro. Por ejemplo, el DSM, a pesar de continuar plagado por una baja confiabilidad y

validez, y no tener en lo absoluto poderes predictivos en términos de resultados de tratamiento (Kirk

y Kutchins, 1992; Kutchins y Kirk, 1997), ahora es una parte fija de la mayoría de los programas de

entrenamiento de graduados y una característica prominente en la totalidad de los movimientos de

tratamientos empíricamente validados (Hayes y Heiby, 1996; Roley, Elliot y Thomas, 1992). En otro

juego de “seguir al mono mayor”, la APA está intentando luchar por los privilegios de la prescripción

del campo de la medicina (DeLeon y Wiggins, 1996; Klein, 1996; Lorion, 1996; Report of the Ad Hoc


30

Task Force and Psychopharmacology, 1992). Esto es particularmente asombroso dados los datos

recibidos en el capítulo 10 por Greenberg, que muestran claramente que ser capaz de prescribir no

hará necesariamente un poco más efectivos a los psicólogos. Los datos continúan acumulándose.

Por ejemplo, un estudio de meta-análisis reciente acerca de los medicamentos antidepresivos

publicado por la primera revista electrónica de la APA, Prevention and Treatment , encontró que

virtualmente todas las variaciones en el tamaño del efecto de las drogas era debido a factores

placebo. Esa investigación, en combinación con los daros citados a lo largo de este libro, dejan

pocas interrogantes que la fuerza organizacional por los privilegios de la prescripción está motivada

más por intereses políticos que el interés en aumentar la efectividad del tratamiento (Kirsch y

Sapirstein, 1998).

Créalo o no, los códigos de ética de las tres organizaciones no médicas más grandes que

brindan salud mental (la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales [NASW], la APA y la

Asociación [Norte]Americana para la Terapia Matrimonial y Familiar [AAMFT]) no obligan que los

terapeutas practiquen con efectividad, ni que su práctica sea sujeto de alguna evaluación

sistemática o continua de resultados. En su lugar, todo lo que se requiere es la práctica del

terapeuta “dentro de las fronteras de su competencia y experiencia” (APA, 1997 [Principio A], p.

1600, subrayado añadido; NASW, 1997 [Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.41]).

Históricamente, se ha asumido que la competencia engendra efectividad. Aunque pueda

sonar extraño, una terapia puede ser administrada en forma competente y aun ser inefectiva. En

forma simple, existen métodos sencillos para evaluar el progreso y la efectividad de todo el

tratamiento, además del propuesto por Brown et al. (cf. Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz, 1996;

Johnson y Shaha, 1996). A pesar de la orientación teórica, esos enfoques sacan provecho del hecho

que la trayectoria del cambio en el tratamiento exitoso es muy predecible. Por lo tanto, en lugar de

repetir los fracasos del pasado e intentar determinar a priori “qué enfoque funciona para cuál

problema”, esos métodos coloca en foco si un tratamiento dado está funcionando o no para un

cliente individual en un punto dado en el tiempo. Ellos abandonan la “búsqueda del vencedor” que

ha caracterizado los primeros 100 años de la práctica de la psicoterapia y coloca el foco en los

factores que la investigación ha mostrado que realmente aportan una contribución significativa al

cambio (v.g., incorporación de las fortalezas del cliente, el desarrollo de una alianza terapéutica

fuerte, la creación de la esperanza y expectativa, etc. (Miller et al., 1977a).

Esos mismos factores sugieren que la efectividad de la psicoterapia también podría ser

mejorada por medio de la revisión de los métodos usados para formar a los profesionales de la salud

mental. En este aspecto, considere el cuerpo de investigaciones que muestra que las cualidades

personales de los terapeutas contribuye tanto como tres veces más en la varianza de los resultados

de la psicoterapia que el modelo u orientación teórica que es usado (Luborsky et al., 1986). ¡Incluso

la adherencia a un manual de tratamiento o a un protocolo de tratamiento cuidadosamente

diseñados han fracasado en anticipar los resultados ampliamente variados entre los terapeutas

(Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien y Auberbach, 1985)! Esos resultados en combinación con otros,

muestran una elevada correlación entre el monto de entrenamiento y resultado clínico, sugiriendo


31

que la admisión a entrenamiento y la eventual acreditación debe estar basada en la habilidad en

el desempeño más que en la maestría de diversas teorías o técnicas. Se asegurará mejor la

sobrevivencia de las profesiones de la salud mental identificando a los tratantes empíricamente

validados en lugar de los tratamientos empíricamente validados.

Un buen lugar para comenzar sería el sistema act ual de educación continua para los

profesionales acreditados. En teoría, el requerimiento de educación continua está diseñado para

asegurar que los clínicos estén al día en los desarrollos que aumentan los resultados de los

tratamientos. En realidad, sin embargo, no hay evidencia absoluta que los participantes informen o

mejoren su trabajo clínico. ¿Cómo puede ser esto? Por ejemplo, una lectura somera del número

reciente del The Family Therapy Networker, revelará avisos para educación continua que se

concentran casi exclusivamente en modalidades terapéuticas específicas –EMDR, thought field

therapyTM, mediación en divorcio, retroalimentación biológica, terapia orientada a la solución,

terapia de energía, terapia de luz, kinesiología aplicada sistemáticamente, y programación

neurolingüística, por nombrar unas pocas. Ninguno de los métodos enseñados en esos programas

de educación continua acreditados ha probado aun que es confiablemente más efectivo que los

otros. Ninguno de esos talleres enseña a los terapeutas métodos prácticos, sistemáticos, para

evaluar la efectividad o hacer modificaciones informadas del enfoque que ellos aprenden. Por el

contrario, el énfasis sólo está colocado en enseñar las habilidades o las técnicas asociadas con una

versión particular de tratamiento.

En contraste, un sistema de educación continua responsable sería de verdad continuo. Por

ejemplo, el terapeuta podría recibir en forma rutinaria retroalimentación de su trabajo a partir de los

datos de resultados obtenidos en forma sistemática y analizados por la organización profesional a la

cual ellos pertenecen. Existe tecnología que asegura virtualmente que ese sistema es posible.

Actualmente, los terapeutas tienen libertad para escoger el entrenamiento que desean –un

proceso que probablemente sirve para reforzar más que corregir las prácticas terapéuticas

inefectivas.

Además, en la búsqueda de resultados reales, el costo del profesional de la salud mental no

puede ser más caro que en el sistema presente, el cual a menudo incluye vuelos a localidades

distantes, estadía en un hotel, alimentación, y el pago de exorbitantes aranceles por talleres una o

más veces al año. Además, y más importante, un sistema de ese tipo, dependiente de los daros

auto-reportados por el cliente, dará finalmente a los usuarios de la terapia las voz que 40 años de

datos dicen que les pertenece a ellos en el proceso de tratamiento. Ellos son, después de todo, el

corazón y el espíritu real del cambio.

Notas 1 Directing Attention to What Works. (Traductor: Ps. Mario Pacheco) 2 (N.T.) Véase el Apéndice a este artículo 3 [N.T.] Véase el artículo: La Relación Terapéutica. 4 [N.T.] ¿Cómo cambian las personas, y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas más personas?


32

5 [N.T.] (Alusión al conocido episodio de la vida de Julio César). Fig., Dar un paso decisivo arrostrando el riesgo. Diccionario de la Lengua Española, Real Academia Española , 21° Edición, 1992 [Cuando Julio César cruzó al frente de su ejército, en el año 49 d.C. el río Rubicón, en el norte de Italia, para marchar hacia Roma, comenzó la guerra civil contra Pompeyo. Webster’s New World Dictionary, Third College Edition, 1991] 6 [N.T.] Se ha conservado el vocablo en inglés, para que sirva al juego de palabras que se relaciona con la película, “Encuentros cercanos de tercer tipo.” 7 [N.T.] Los autores se refieren aquí a la posición que indica que dado cierto diagnóstico, debiera aplicarse un determinado tratamiento.

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE · 2014. 10. 8. · CENTRO PARA EL...

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