Paludisme: actualité et avenir

Isabelle Rossi

Mars 2007

Centre de Vaccination et de Médecine des VoyagesLausanne, Switzerland

Leading infectious causes of mortality, 2005 estimates

Deat

hs (m

illion

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< 5 years old > 5 years old

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

ARI AIDS Diarrhoea TB Malaria Measles

4.0

Principales causes de morts chez les enfants < 5 ans dans les pays en développement en 2002

Pas partout, au Botswana par exemple…

DALYs (en millions) perdues

Charge de maladie25 premières causes de morts prématurées ou d’année de vie avec handicap en Afrique sub-

saharienne

Infections

Malaria

Décès dus à

-l’anémie-la malaria cérébrale

Facteurs de risque +++ malnutrition

The malaria challenge, 1950 -2002

(R.Carter/WHO)

Annual deaths from malaria (millions)

0

1.0

2.0

Africa

World

1950 1970 1990 2000

Reported use of antimalarial drugs in febrile children under 5 years of age,

2002-2003

% children with fever

% appropriate anti-malarial treatment

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Source: UNICEF-MICS / DHS

Children < 5 years sleeping under bednetprevious night, 2002-2003

* HH: data based on number of households, not children

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Untreated bednet, in %Treated bednets, in %

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(HH)

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Source: UNICEF-MICS / DHS

Anti-malarial drug resistance to treatment worldwide, 2005

ChloroquineChloroquine resistanceresistance

S/P resistanceS/P resistance

MefloquineMefloquine resistanceresistance

Climat favorableà la transmission

Tanzanie

Kenya

Micro-épidémiologie

Millenium goals de 1990 – 2015Diminuer ½ la pauvreté extrême

PNBpar habitant

(1995)

Index demalaria (1995)

Increased international travel

Source: WHO/World Tourism Organization

International airline passengers (millions)

1000

800

600

400

200

0 1950 1960 1970 1980 1990 2000

1200

1400

Countries in which airport malaria has been reported, 1969 – August 2003

USA: 1USA: 1 Switzerland: 1Switzerland: 1

Australia: 1Australia: 1

Belgium: 1Belgium: 1

Germany: 1Germany: 1

United United Kingdom: 7Kingdom: 7

France: 3France: 3

Israel: 1Israel: 1

Luxembourg: 2Luxembourg: 2

Santé et voyages

• Problèmes de santé au retour de voyage :– Fièvre– Diarrhée– Problèmes cutanés

• 10% des voyageurs vont présenter de la fièvre pendant ou après le voyage

Fièvre au retour de voyage

• 1743 patients, 1842 épisodes de fièvre :– 39% maladies tropicales– 34% infections cosmopolites– 24% origine inconnue– 2% cause non infectieuse

Arch Intern Med 2006;166:1642-1648

Fièvre liée à maladie tropicale

• Surtout liée à la destination– Afrique

• Malaria: falciparum 30% non falciparum 5%• Rickettsiose 4%• Schistosomiase aiguë 2%

– Asie• Dengue 12%• Malaria non falciparum 9%• Fièvre entérique (s. typhi et paratyphi) 4%• Malaria à P. falciparum 2%

Fièvre liée à maladie tropicale

– Amérique latine• Dengue 9%• Malaria non falciparum 4%

• 27% ont du être hospitalisés dont 36% pour une malaria sévère

Diagnostic fièvre retour de voyage

Diagnostic de malaria manqué intialement dans 59% des cas

Délai entre 1er contact médical et initiation du traitement

7,6 jours pour P. falciparum5,1 jours pour P. vivax

Kain et al, Clin Infect Dis 1998

Problème de l’anamnèseSimplification dans www.fevertravel.ch

When you think of it, do it!

www.fevertravel.ch

Et les symptômes: a quoi servent-ils?

Condition Sens. Spec. LR(+) LR(-)

Inadequate prophylaxis 84 47 1.6 0.35 Sweating 68 54 1.5 0.60No abdominal pain 81 32 1.2 0.58Temperature > 380C 57 75 2.3 0.58Poor general health 30 92 3.6 0.77Enlarged spleen 23 98 13.6 0.79Hemoglobin < 12g/dl 16 97 4.6 0.88Leucocytes < 10x103/ul 97 27 1.3 0.11Platelets < 150x103/ul 60 95 11.0 0.43Eosinophils < 5% 95 12 1.1 0.43

Test performance of the clinical and laboratory predictors

D’Acremont et al, Am J Trop Med Hyg 2002

Examen microscopique

Diagnostic de malaria

Goutte épaisse permet de détecter 50 parasites/µl = ~ 0.001% parasitaemia

Frottis mince pour identification

Test diagnostiques rapides (RDTs)

Dans la jungle…

Tests rapides pour la malaria (antigènes)

Objectif:Determiner la performance des tests rapides pour exclure une malaria chez les voyageurs

Méta-analyse de tous les tests pour détection de P. falciparum (25 rapports)

0.1456pLDH Optimal

Last gén

0.1290

98-100%79-95%

pLDH 1ère gén.

0.05117HRP-2 Now

Last gén

0.088895-100%88-99%

HRP-2 1ère gén

RV-RV+SpécificitéSensibilité

Marx et al, Ann Int Med 2005

www.fevertravel.ch

…qu’obtient-on pour le patient d’un MPR (sans considérer les éléments cliniques) ?

Probabilité post-test d’avoir un diagnostic de malaria

Avec une prévalence de 10%

Si le test rapide est négatif: 0.5%

Si le test rapide est positif: 94%

Nomogram de Fagan

On effectue en urgence• un test rapide• le frottis mince + si possible, la goutte épaisse• une formule sanguine complète• + hémocultures

On traite contre la malaria• lors de tout test positif (frottis ou test rapide)• lors de toute suspicion forte de malaria

(‘j’ai la malaria’…, splénomégalie, thrombopénie)

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En pratique …

Dans les situations d’urgence• Un test négatif permet d’’exclure’ le diagnostic de

malaria temporairement et de s’autoriser un délai de 12 heures pour obtenir l’examen microscopique en l’absence de signe de danger ou de numération plaquettaire < 100x103/μl

• Un test positif permet d’inclure le diagnostic rapidement, initier un traitement antimalarique si délai > 3 heures avant d’obtenir le résultat de l’examen microscopique (pour évaluer la densité)

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RDT: Utilité pour les praticiens

sporozoïte

Cibles des médicaments antimalariques

stade hépatiqueMalarone®

mérozoïtetous

gamétocyte

trophozoïtetous

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Traitement de la malariaen l’absence de complication

Dosage MédicamentEspèce de parasite

6 – 3 – 3 – 3 1 cp x 14 j

Nivaquine (100mg)+ Primaquine 30mg (après dosage G-6PDH)

Plasmodium vivax & ovale

6 – 3 – 3 – 3 Nivaquine (100mg)Plasmodium malariae

4 – 4 – 4 – 4 – 4 – 44 – 4 – 4 3 – 2 – 1

Riamet (6 doses)Malarone (3 doses)Lariam (3 doses)*

Plasmodium falciparum

Stratégies contre la malaria: usage des médicaments

ØPrise continue: Chimioprophylaxie (=suppression)ØTraitement présomptif en cas de

fièvre: Traitement de réserve

Chimioprophylaxie (=Suppression)

• Dans zones avec haut risque de malaria– Afrique sub-saharienne

• But: Prévention de la maladie ou réductiondes symptômes

• Problèmes de tolérance et d‘adhérence

Et l’avenir

Que faire ?surtout si l’on connaît la proportion du budget

alloué à la recherche sur les problèmes de santédans les pays en développement

Part de budget allouée au SIDA, malaria,

infections respiratoires, diarrhées et tuberculose

2%

Etablir des partenariats avec l’industrie pharmaceutique et fondations philanthropiques pour

réduire le deséquilibre ‘Nord-Sud’

Toutes les maladies

Maladies négligées (malaria, tuberculose)

Maladies les plus négligées

Marchépharmaceutique

mondial>$400 bn en 2002

Organisations philantropiques

•Medicines for Malaria Venture

•The Drugs For Neglected Diseases Initiative

•The Institute for One-WorldHealth

•The Bill and Melinda GatesFoundation

•Gouvernements des paysindustrilisés

Firmes pharmaceutiques• Sauver leur réputation à

propos des PVD• Se positionner dans le

paysage des PVD et émergents (main d’œuvre, nouveaux marchés)

• Renforcer le sentiment corporatif au sein des institutions

Fosmidomicine

Chloroquine à chaîne courte

Artémisone

Bisoquine (dérivé à base de plomb)

Artésunate-chlorproguanil-dapsone

Artésunate-pyronaridine

Chlorproguanil-dapsone

Artésunate-sulfadoxine-pyriméthamine

Artésunate-amodiaquine

Dihydroartémisinine-pipéraquine

Artéméther-luméfantrineen formulation pédiatrique

Phase précocePhase intermédiaireDéveloppement avancé

Comment Comment atteindreatteindre les 2 les 2 personnespersonnes sursur3 qui 3 qui nn’’ontont pas pas accaccèèss aux aux soinssoins??

Où les personnes meurent-elles?

While travelling

13%

Home/shamba49%

Other3%

Health facility35%

Source: KINET, Tanzania

Où les personnes s’achalandent-elles?

Pie chart: Sources of initial treatment for youngchildren with fever (‘hot body’) in Oyo State, Nigeria

Hawker (9%)

Spiritualist(2%)

Privateclinic(7%)

Herbs at home

(11%)

Drugs at

home(23%)

Local healer (7%)

Governmentclinic (7%)

Drug shop (34%)

Law of Diminishing ReturnsU

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are

Health CareResources

developingcountry

developedcountry

Effective evidence-based interventions:Malaria

• Reduce exposure to mosquitoes – insecticide-treated bednets with priority for children under

5 years old and pregnant women– vector control through spraying (DDT exempt until

affordable replacement)– decrease of breeding sites in environment

• Prompt diagnosis and effective treatment – presumptive diagnosis in febrile children under five (???)– treatment with most appropriate therapy, switching to

combined therapy as resistance thresholds are passed

• Intermittent preventive therapy (IPT) in pregnancy

Source: WHO

Moustiquaire + insecticide => 27% de réduction de mortalité globale chez enfants < 5 ans

Stopper la progression de la malaria

Le développement de nouvelles stratégies diagnostiques (RDT) est primordial pour améliorer la prise en charge tant des cas de malaria que de non-malaria