Catálogo de beneficio de comestibles para 2020

APLICABLE A LOS SIGUIENTES PLANES:

Alignment Health Plan CalPlus (HMO) 009 Alignment Health Plan Heart & Diabetes (HMO SNP) 010 Alignment Health Plan AllCare Preferred (HMO) 011 Alignment Health Plan Platinum (HMO) 016 H3815_IR20085SP_C

-ON DEMAND CONCIERGE

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CÓMO UTILIZAR SU TARJETA NEGRA PARA COMPRAR

Comestibles Un beneficio NUEVO exclusivo para miembros elegibles de:

CalPlus (HMO) 009 • $20/mes

Heart & Diabetes (HMO SNP) 010 • $20/mes

AllCare Preferred (HMO) 011 • $10/mes

Platinum (HMO) 016 • $10/mes

Para ayudar a los miembros de Alignment que padecen enfermedades crónicas a cubrir sus necesidades nutricionales, ¡agregamos un nuevo beneficio de comestibles para los planes seleccionados para el año 2020! Los miembros que reúnan las condiciones pueden utilizar su tarjeta ACCESS On-Demand Concierge para comprar artículos elegibles en cualquier minorista participante de todo el país.

Las afecciones que reúnen los requisitos* son enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), demencia, diabetes y accidente cerebrovascular. Se pueden aplicar otras afecciones crónicas.

MINORISTAS PARTICIPANTES Se pueden sumar más minoristas en el futuro.

¡COMPRE SUS ARTÍCULOS COMESTIBLES CON NOSOTROS!

Reúna los artículos elegibles.

Diríjase a las cajas de la tienda.

Pase su tarjeta para pagar.

¿USTED REÚNE LOS REQUISITOS? Su ACCESS On-Demand Concierge está aquí para ayudarlo https://members.alignmenthealthplan.com 1-833-AHC-ACCESS 1-833-242-2223, TTY 711 Durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

*Se utilizan registros médicos para establecer la calificación y, una vez que reúna los requisitos, lo hará para el resto del año del plan. Lo calificaremos automáticamente según sus registros médicos. Para garantizar la continuidad de la elegibilidad, programe su consulta anual de bienestar gratuita para asegurarse de que sus registros médicos se encuentren actualizados. Los beneficios varían según el plan. Consulte su evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios específicos de su plan. - 2 -

https://members.alignmenthealthplan.com

ARTÍCULOS COMESTIBLES ELEGIBLES PARA EL BENEFICIO Conserve esto para futura referencia. La disponibilidad y el precio de los productos pueden variar según el minorista y son totalmente controlados por el minorista. Puede consultar una lista más completa de los artículos elegibles en el sitio web www.alignmenthealthplan.com/access.

Aceites y manteca vegetal

Agua mineral con gas

Aguas saborizadas

Alimentos para el desayuno (masas horneadas, barras de cereales, granola y barras de granola)

Arroz y granos enteros

Bebidas deportivas: Gatorade y otras

Botellas de agua

Cacao, café y té (líquido o en polvo)

Carnes

Carnes: de ave, picada, de vaca

Carnes: procesadas (salchicha, deshidratada, fiambres)

Cereales (fríos y calientes), panqueques y waffles

Conservas de carne

Frutas desecadas, refrigerios de frutas

Frutas y verduras

Frutas y verduras enlatadas/envasadas, incluye salsas y legumbres no procesadas

Frutas y verduras frescas

Hielo

Hierbas, especias y condimentos

Huevos enteros y sustitutos del huevo

Jugos (incluye jugos con gas)

Leche de soja y otras leches de nueces

Legumbres secas

Lácteos (leche, queso, manteca, crema agria y crema para batir)

Mantequilla de maní (y otras mantequillas de nueces)

Margarina

Mariscos

Mariscos enlatados

Mezclas de jugos, bebidas y ponches (incluye bebidas con gas)

Mezclas para bebidas concentradas/ líquidas y en polvo

Nueces, semillas y mezcla de frutos secos

Pastas secas

Salsa nutritiva de tomates asados/para espaguetis/salsa Alfredo

Yogur

Barras nutritivas para diabéticos

Golosinas para diabéticos

Líquidos nutricionales para la diabetes

Productos combinados/variados para salud y bienestar para la diabetes

Productos nutricionales combinados/ variados para la diabetes

Suplementos para la diabetes

Los artículos elegibles se pueden pagar con la tarjeta ACCESS On-Demand Concierge hasta cubrir el benefcio mensual disponible. Las asignaciones restantes no se trasladan de un mes a otro. Cualquier monto que no se gaste un mes se pierde.

Alignment Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por raza, color, origen nacional, edad,

discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-866-634-2247 (TTY 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-877-399-2247 (TTY 711). Alignment Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障 或性別而歧視任何人。注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-634-2247 (TTY 711)。 Y0141_IR20050SP_C

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www.alignmenthealthplan.com/access

CÓMO UTILIZAR ESTA TARJETA para comprar artículos elegibles:

Paso 1 Controlar su saldo y encuentre un artículo elegible. Existen muchas maneras de controlar el saldo de su tarjeta o encontrar artículos elegibles para comprar con su tarjeta:

• Descargue la aplicación móvil OTC Network® en su dispositivo móvil para controlar su saldo y escanee el código de barras de producto universal (UPC) para verificar su elegibilidad.

• Ingrese a su cuenta del portal para miembros de Alignment en el sitio web https://members.alignmenthealthplan.com y haga clic en “ACCESS CARD BALANCE (SALDO DE LA TARJETA ACCESS)”.

• Consulte el catálogo de beneficios* de su plan en el sitio web www.alignmenthealthplan.com/access

• Llame a su equipo de ACCESS On-Demand Concierge al 1-833-242-2223 para solicitar una copia física de su catálogo de beneficios* por correo o para que busquen un artículo por usted.

Paso 2: Visitar a un minorista participante. Puede utilizar su tarjeta en cualquier minorista participante que se encuentre en su catálogo de beneficios*. Recuerde llevar su tarjeta; la necesitará para pagar sus artículos elegibles. Si no está seguro de que un artículo sea elegible para comprarlo, pídale al cajero que pase su tarjeta para verificar la elegibilidad.

Paso 3: Pagar al cajero. Reúna los artículos elegibles y diríjase hacia las cajas de la tienda. Cuando se encuentre en la caja, pase su tarjeta negra ACCESS para pagar. Si bien usted puede incluir artículos elegibles y no elegibles en una transacción, el saldo disponible en su tarjeta ACCESS se aplicará únicamente sobre el costo de los artículos elegibles. Recuerde utilizar otra forma de pago disponible (en efectivo o con tarjeta de crédito) para pagar los costos que superen el saldo disponible en su tarjeta ACCESS o los artículos no elegibles.

• NO pierda o deseche esta tarjeta. • La tarjeta no es de crédito ni de regalo. No se Los beneficios aplicables se recargarán puede obtener efectivo con esta tarjeta. mensualmente el primer día del mes.

• No se puede prestar la tarjeta a terceros. • Si usted tiene el beneficio de artículos Los artículos elegibles solo pueden comprarse

comestibles o de venta libre en su tarjeta, para uso personal del miembro del plan. No se este no se traslada de un mes a otro. Cualquier permiten las compras para familiares ni amigos. monto que no se gaste un mes se pierde.

• Si tiene preguntas sobre su tarjeta ACCESS, • La disponibilidad y el precio de los productos comuníquese con su equipo de ACCESS

pueden variar según el minorista y son Concierge al 1-833-242-2223 (TTY 711). totalmente controlados por el minorista.

• Esta tarjeta no se puede utilizar para pagar los copagos de medicamentos con receta cualquier cosa que no se encuentre en la lista de los artículos elegibles.

*Los beneficios varían según el plan. Consulte el beneficio de comestibles, de recompensas saludables o el catálogo de artículos de venta libre correspondiente a su plan. Alignment Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-634-2247 (TTY 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-399-2247 (TTY 711). Alignment Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障 或性別而歧視任何人。注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-634-2247 (TTY 711)。 - 4 -

www.alignmenthealthplan.com/accesshttps://members.alignmenthealthplan.com

CATEGORÍAS DEL CATÁLOGO DE BENEFICIO DE COMESTIBLES CUIDADO DE LA DIABETES

Salud y bienestar para la diabetes

Productos combinados/variados de salud y bienestar para la diabetes

Productos nutricionales para diabéticos

Golosinas para diabéticos

Barras nutritivas para diabéticos

Líquidos nutritivos para diabéticos

Productos nutricionales combinados/variados para diabéticos

ALIMENTOS Y BEBIDAS

Bebidas Botellas de agua

Cacao, café y té (líquido o en polvo)

Mezclas para bebidas concentradas/líquidas y en polvo

Aguas saborizadas

Hielo

Mezclas de jugos, bebidas y ponches (incluye bebidas con gas)

Jugos (incluye jugos con gas)

Agua mineral con gas

Bebidas deportivas: Gatorade y otras

Alimentos congelados

Frutas y verduras

Jugos

Carnes

Comidas preparadas (estofados, pizza, comidas para calentar, hamburguesas de soja)

Mariscos

Alimentos no perecederos

Alimentos para el desayuno (masas horneadas, barras de cereales, granola y barras de granola)

Conservas de carne

Mariscos enlatados

Frutas y verduras enlatadas o en frascos (incluye salsa y legumbres no procesadas)

Cereales (fríos y calientes), panqueques y waffles

Fruta seca, refrigerios de frutas

Legumbres secas

Pastas secas

Catálogo de beneficio de comestibles para 2020

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Hierbas, especias y condimentos

Aceites y manteca vegetal

Mantequilla de maní (y mantequillas de otros frutos secos)

Comidas preparadas (estofados enlatados, comidas para calentar)

Arroz y granos enteros

Sopa

Salsa nutritiva de tomate, para spaghetti, alfredo Alimentos perecederos

Lácteos: leche, queso, mantequilla, crema agria y crema dulce

Margarina

Carnes: de ave, picada, de res

Carnes: procesadas (salchichas, carne deshidratada, fiambres)

Productos agrícolas (frutas y verduras)

Mariscos

Leche de soja y de otros frutos secos

Huevos enteros y sustitutos de huevo

Yogur Refrigerios y postres

Nueces, semillas y mezcla de frutos secos

VITAMINAS Y SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Vitaminas y suplementos dietéticos para niños

Productos herbarios para niños

Vitaminas y minerales para niños

Vitaminas y suplementos dietéticos combinados/variados para niños

Productos herbarios y extractos naturales

Limpieza y desintoxicación de colon (sin pérdida de peso)

Echinacea

Ajo

Ginkgo Biloba

Ginseng

Productos herbarios y extractos naturales combinados/variados

Hierba de San Juan

Multivitaminas

Vitaminas prenatales

Suplementos de especialidad

Suplementos de especialidad combinados/variados

Catálogo de beneficio de comestibles para 2020

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CONTROL DEL PESO Y ALIMENTOS NUTRICIONALES

Alimentos nutricionales

Terapia de rehidratación oral relacionada con la salud general

Alimentos nutricionales combinados/variados

Barras nutritivas

Líquidos nutritivos

Polvos nutritivos

Espesantes y bebidas y alimentos espesados previamente

Productos deportivos y energéticos

Productos deportivos y energéticos combinados/variados

Barras deportivas y energéticas

Líquidos deportivos y energéticos

Polvos deportivos y energéticos

Comprimidos y cápsulas deportivas y energéticas

Sustitutos de azúcar y sal

Sustitutos de azúcar y sal combinados/variados

Sustitutos de azúcar y sal

Control del peso

Productos combinados/variados para el control del peso

Barras para el control del peso

Alimentos, líquidos y polvos para el control del peso

Catálogo de beneficio de comestibles para 2020

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La discriminación es contra la ley Alignment Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Alignment Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Alignment Health Plan:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera efcaz con nosotros, como los siguientes:

o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados

o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:

o Intérpretes capacitados

o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para los Miembros al 1-877-399-2247 (TTY 711).

Si considera que Alignment Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:

Compliance and Regulatory Afairs 1100 W. Town and Country Rd, Suite 1600 Orange, CA 92868 Teléfono: 1-844-297-5948, TTY: 711 Fax: 562-207-4621 Correo electrónico: Compliance@ahcusa.com

Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicios para los Miembros está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Ofce for Civil Rights (Ofcina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Ofce for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que fguran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

H3815_IR20001EN_C H4961_IR20001EN_C Revised: 08/07/2019

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfmailto:Compliance@ahcusa.com

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-399-2247 (TTY: 711).

لاو

(Arabic): ة مصلافتاھ مقر( 2247-634-866-1 مقرب لصتا .ناجملابكل رفاوتتةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف،ةغللا ركذا ثدحتتتنك اذإ :ةظوحلم

یبرعلا

.)711:مكب

Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-866-634-2247 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

繁體中文 (Chinese):注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-634-2247 (TTY: 711).。

% िहंदी (Hindi): !ान द% : यिद आप िहंदी बोलते ह2 तो आपके िलए मु7 म% भाषा सहायता सेवाएं उपल= ह2। 1-866-634-2247 (TTY: 711).पर कॉल कर।

Hmoob (Hmong): LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-866-634-2247 (TTY: 711).

日本語 (Japanese):注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-866-634-2247 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean): 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-866-634-2247 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오 .

ស័ ំFប់បំេរHអ*ក។ ចូរ ទូរ ពM (Cambodian): %បយ័ត*៖ េប-សិន1អ*កនិ4យ 56ែខរ, េស7ជំនួយែផ*ក56 េ# រ ែខ#1-866-634-2247 (TTY: 711)។