CASO CLINICO Nº 2

Historia Clínica Nº: 19858Paciente: Patricia Melgarejo C.

Operador: Diana Churata O.Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

CASO CLÍNICO 02

Paciente: María Huallpa AymaAlumna: Diana Churata Oroya

Tutor: Dr. Gilmer TorresTurno: Lunes 2-6 pm

Ciudad Universitaria, 2011

H I S T O R I A C L Í N I C A

Facultad de Odontología – UNMSM EINA II



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E S T O M A T O L Ó G I C A D E L N I Ñ O

I. ANAMNESISI.1 FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Huallpa Ayma Maria Apelativo : MariFecha de Nacimiento : 19/02/2005Edad : 6 años 2 mesesSexo : FemeninoLugar de nacimiento : LimaLugar de procedencia : LimaGrado de instrucción : 1ro de primariaNumero de hermanos : 4Orden que ocupa : terceraPersona responsable : Antonia Ayma Parentesco : Su mamáDomicilio : Av. Maria Auxiliadora 150Distrito : San MiguelTeléfono : 988136155

I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)Madre refiere querer que a su niña “le curen sus caries”

RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador)Madre menciona querer que se le haga un tratamiento integral a su niña por observar caries en muchas piezas dentarias.

I.3 ANTECEDENTES

I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis(-) Cáncer (-)Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-) HIV (-)




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Epilepsia(-) Trastornos citogenéticos(-) Otra enfermedad (-)

I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES

- Edad de la madre en la gestación : 30 años- Tomó vitaminas : NO- Tomó medicamentos : NO- Traumatismos físicos : NO

I.3.3 ANTECEDENTES NATALES- Tipo de parto :Eutósico (Vía vaginal)- Edad gestacional : A término - ¿Presentó alguna anomalía al nacer? :NO

I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES

I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALESI.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN

Lactancia :Materna desde 0 mes hasta 1 1/2 años

Frecuencia: a libre demanda ¿Usó endulzante? : Si Azúcar (x) Miel(-) Tipo: 1 cucharaditas por taza Alimentación mixta :Prefiere alimentos

sólidos Mastica bien : SI Ingiere alimentos licuados : NO Necesita agua para pasar los alimentos :SI

I.3.4.1.2 HIGIENE Inicio : 3 años (uso de cepillo) ¿Se cepilla los dientes? : SI ¿Cuántas veces al día? : 2 con pasta dental ¿Supervisada al cepillarse? : NO




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¿Usa enjuagatorios? : NO

I.3.4.1.3 HÁBITOSRespiración: Nasal (-) Bucal (-) Mixta (x) Rechina los dientes (x) Succión labial (-) Succión digital (-) Interpone la lengua (-) Queilofagia (-) Onicofagia (-) ¿Uso chupón? SI 1 ½ año

I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTORLocomoción : normal y coordinada

I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALESRespiratoria(-) Neurológica(-) Digestiva(-)Cardiovascular(-) Dermatológicas(-) Alergias(-)Convulsiones Virales(-) Hematológicas(-) Virales(-)

Tratamientos sistémicos anteriores : NO Tratamientos estomatológicos anteriores: NO

I.3.4.2.1 VACUNACIÓNVacunas completas

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude a consulta debido a que presenta caries en muchas piezas; no presenta antecedentes patológicos personales ni familiares. Paciente nació a término, no presentó anomalía al nacer. Recibió




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lactancia materna pura hasta los 1 1/2años, no recibió leche en fórmula; no uso endulzante, prefiere alimentos sólidos, mastica bien, necesita agua para pasar los alimentos. Se cepilla dos veces al día con pasta dental, no usa hilo dental ni enjuagatorios. Presenta respiración mixta rechina sus dientes. La niña presenta sus vacunas completas. Es una paciente colaboradora, los padres castigan y amonestan. No ha recibido tratamiento odontológico anterior. Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.

II. EXAMEN CLÍNICO

II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERALPeso : 21 kgTalla : 1.13 mEctoscopía : ABEG, ABEN, ABEHFascie : No característicaPiel y anexos : Tez trigueña, piel suave, tibia e hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas escasas y negras, pestañas bien implantadas.




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Tejido Celular Subcutáneo : en moderada cantidad y bien distribuido.

II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTALClasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo

II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRA ORALCráneo : MesocéfaloCara : Mesofacial Perfil (a/p) : convexoMúsculos faciales : labios incompetentesATM : Apertura normal; sin ruidos ni dolor en apertura, cierre y lateralidad. Respiración : MixtaDeglución : TípicaFonación : sustitución de sonidos

II.3.2 INTRA ORALII.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:

Labios : delgados, elásticos, tamaño pequeño, simétricos, color rojos rosáceos y humectados.

Carrillo : color rosado coral, flexible, hidratados con carúnculas permeables.

Frenillos : centrales y laterales de buena inserción

Paladar Duro : mucosa rosado pálido, rugas palatinas alargadas y delgadas, de color rosado isquémico.




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Paladar Blando : color rosado coral con buena irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías.

Orofarínge : rosado, hidratado, simétrico, vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.

Lengua : normoglosa, móvil, simétrica, saburra 2/3 posteriores.

Piso de boca : rosado, hidratado, depresible, buena irrigación, conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, frenillo lingual de inserción media.

Gíngiva : ligeramente inflamada.

Encía libre : color rosado pálido, de textura consistente.

Encía adherida : presencia de fístulas a nivel de Pza. 64

Saliva : fluida, abundante y transparente.

II.3.2.2 TEJIDO DUROS:

Dientes : dentición mixta. Presencia de 21 piezas dentarias: 18 deciduas y 3 permanentes.

II.3.2.3 OCLUSIÓNRelaciones Intermaxilares Dentición mixta:

PLANOS TERMINALESPTD : Escalón mesialPTI : Escalón mesial

RELACIÓN CANINARCD : Clase I




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RCI : Clase I

RELACIÓN INCISALOverjet : No RegistrableOverbite : No Registrable

LÍNEA MEDIAConservada

ARCO SUPERIOR : Forma ovalada

ARCO INFERIOR : Forma trapezoidal

II.3.3 ODONTOGRAMA




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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO




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III.1 Diagnóstico de salud generalPaciente de 6 años femenino con ABESG

III.2 Diagnóstico del estado estomatológicoTejidos blandos:

Gingivitis marginal

Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 46Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85Caries dental en dentina: Pza. 84Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65Periodontitis apical crónica: Pza. 64

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOSIV.1 Análisis de ModelosIV.2 Análisis FotográficoIV.3 Análisis RadiográficoIV.4 Análisis DietéticoIV.5 Análisis de Higiene Oral




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ANÁLISIS DE MODELOS




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SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCADA OvaladaTrapezoid

alANCHO BICANINO 33 mm 26 mmANCHO BIMOLAR 41 mm 35 mm

LONGITUD DE ARCO 25 mm 26 mmPERIMETRO DE ARCO 75 mm 71 mm

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ovalada Trapezoidal

SimetríaSI SI

Paladar profundo ---

DIENTES

Forma cuadrangular rectangular

Tamaño grande grandeNUME

Presentes Total 10(10D)

Total 11(8D y 3P)

Ausentes 11, 12, 13, 14 15,16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25,

26, 27 y 28.

32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 47 y

48POSICION

Supraversión --- ---Infraversión --- ----

Torsioversión --- ---Labioversión --- ---Palatoversión --- ---Linguoversión --- 31 y 41Mesioversión --- 51 y 61Distoversión --- ----

Apiñamiento --- 31, 72, 41 y 82diastemas --- ---

CLASIFICACIÓNRELACION CANINA Derecha: Clase I Izquierda: Clase I

PLANOS TERMINALES

Derecha: Escalón mesial Izquierda: Escalón mesial

PT: Escalón mesialRC: Clase I

PT: Escalón mesialRC: Clase I

Overjet: NROverbite: NRLinea media: Conservada



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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

SET FOTOGRÁFICO

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

Tejidos Blandos:

Mesofacial, simétrica sin facies características.Cabello abundante, liso y negro.Línea bipupilar paralela al eje horizontalCejas de implantación adecuadas medianas y separadas Pabellones auriculares de inserción media y de acuerdo a la edadPómulos poco pronunciados y simétricos Cuello corto y delgado.

ANALISIS FRONTAL


35.6%

31.5%

32.9%



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Apreciaciones básicas con respecto a la línea media: Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.

Estudio de los tres tercios: El tercio superior se encuentra aumentado en relación al tercio medio e inferior cuyos valores son ligeramente menores.

Estudio de los cinco anchos oculares:No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. El ancho bucal coincide con la distancia entre limbus mediales oculares.

FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL




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Tejidos Blandos:

Perfil convexo Nariz mediana Frente ampliaMentón poco pronunciado Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara.Cuello cilíndrico, corto y delgadoCabello lacio, oscuro.

ANALISIS DE PERFIL


32.6 %

32.6 %

34.8%

44.8%

55.2%34.5%

20.7%



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Estudio de los tres tercios: Se observa que el tercio superior y medio se encuentran disminuidos mientras el tercio inferior aumentado.

Estudio de los dos tercios: Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57% para el tercio inferior)

Estudio del tercio inferior: El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio superior no presenta valores similares a los que normalmente le corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3)

Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular:

Perfil Convexo e inclinación mandibular hipodivergente

ANÁLISIS DE SONRISA




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Presencia de espacios negativosPresenta exposición gingivalNo hay presencia de arco de sonrisaLínea media dental coincide con la línea media facial




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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL

Tejidos blandos Frenillo medio superior de inserción media. Se observan frenillos laterales.Lesión fistulosa a nivel de pieza 64.Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas dentarias.

Tejidos duros Incisivos inferiores permanentes lingualizados y apiñados por falta de espacio en el arco.

OclusiónOverjet: NR Overbite: NRLínea media conservada.




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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA INTRAORAL

Tejidos blandos Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción media.Lesión fistulosa a nivel de piezas 64.Encía marginal ligeramente inflamada.




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Tejidos duros Pieza 31 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco, presenta mamelones pronunciados

OclusiónPlano terminal: Escalón mesialRelación canina: Clase IVertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.

FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA INTRAORAL




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Tejidos blandos Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción media.Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros

Pieza 41 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco, presenta mamelones pronunciados.

OclusiónPlano terminal: Escalón mesialRelación canina: Clase IVertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.

FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR

Tejidos blandos Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentesPapila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y bien marcado. Rugas palatinas bien delgadas y planas.




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Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas dentarias

Tejidos durosTipo de arco: Ovalado10 piezas dentales deciduas Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios de avance.

FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR

Tejidos blandos Piso de boca humectado e irrigadoFrenillo lingual de inserción media.Saliva fluida, transparente.Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros




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Tipo de arco: Trapezoidal11 piezas dentarias: 8 deciduas y 3 permanentes.Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas.Incisivos centrales inferiores lingualizados y apiñados por falta de espacio en el arco.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza 55: IRL (OM), PAP (próximo a cámara pulpar)Dx Presuntivo: Pulpitis reversiblePosibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza 64: IRL (OD), ECP (en cuerno pulpar), EEP (ensanchamiento del espacio periodontal), PCHA (pérdida de continuidad del hueso cortical




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Dx Presuntivo: Periodontitis Apical Crónica Posibilidad de Tto: Pulpectomía

Pieza 65: IRL (OM), PAP (próximo a cámara pulpar)Dx Presuntivo: Pulpitis reversiblePosibilidad de Tto: Pulpotomía

ANÁLISIS DIETÉTICO

PACIENTE : María Huallpa Ayma Edad : 6 años y 2 mesALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057

TUTOR : Dr. Gilmer Torres

ALIMENTO HORA 1°DIA 2°DIA 3°DIA 4°DIA

DESAYUNO 10:00

am

1 taza de leche(2

cucharaditas de azúcar)

1 taza de leche (2

cucharadas de azúcar)

1 taza de quaker (2 cuacharaditas

de azúcar)

1 taza de leche (2

cucharaditas de azúcar)

EXTRAS ------------- ------------- ----------------- ----------------

ALMUERZO

1:00pm

1 plato de arroz c/ olluquito

1 plato de arroz con

pollo1 plato de arroz c/estofado de

pollo

1 plato de arroz

c/pescado frito

EXTRAS 4:00pm

Galletas 1 manzana I vaso de yogurt 1 plátano

CENA 8:00pm

Arroz a la cubana

1 plato de arroz con

pollo1 plato de arroz c/estofado de

pollo1 sopa de

fideos




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EXTRAS -------------- --------------- -------------- -------------

TOTAL FINAL 4 3 4 4

ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL

Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)


SUPERIOR INFERIOR PromedioM I M M I M Total I Total M1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6

3 3 3 3 3 36 12

3



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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

V.1 Diagnóstico de salud generalPaciente de 6 años femenino con ABESG

V.2 Diagnóstico del estado estomatológicoTejidos blandos:

Gingivitis marginal

Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 46Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85Caries dental en dentina: Pza. 84Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65Periodontitis apical crónica: Pza. 64

Oclusión: Maloclusión clase IConducta: Receptiva




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VI. PLAN DE TRATAMIENTO

VI.1 Fase Educativa: Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)

VI.2 Fase Preventiva: Sellante no invasivo Pza. 46

VI.3 Fase Curativa: Restauración con ionómero Pza. 74, 75 y 85Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84Pulpotomía Pza. 55 y 65Pulpectomía Pza.64

VI.4 Fase Rehabilitadora: Coronas de acero: Pza. 55, 65, 64

VI.5 Fase de mantenimiento:Controles cada 2 meses

Transferencia: Ortodoncia

VII. PROGRAMACIÓN

1° CITA Educación y motivación (APRESTAMIENTO) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)




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Profilaxis Asesoramiento dietético

2° CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental Aplicación de sellantes no invasivo pieza 46 Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84 Restauración con ionómero pieza 85

3° CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Pulpotomía pieza 55

4ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Pulpotomía pieza 65 Pulpectomía pieza 64

5ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Corona de acero pieza 55

6ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)Corona de acero 64 y 65

7ª CITA Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Profilaxis Fluorización




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Alta de la paciente


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