Cncer de Esfago

Cncer de EsfagoDra. Patricia A. MezaR2 Medicina InternaSEPTIEMBRE 2010J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Epidemiologa El cncer de esfago es la 8 neoplasia ms comn del mundo: 481 000 casos (3.8%)Es la 6 causa de muerte por cncer: 406 000 casos (5.4%)

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.80%El cncer de esfago se presenta de forma ms frecuente en pases en vas de desarrollo y vemos como la incidencia disminuye en pases ms desarrollados. Mxico corresponde al rea de centro amrica con una incidencia baja.En esta grfica tambin observamos que la incidencia es mayor en hombre que en mujeres en todas las regiones (2-4 veces ms comn)Finalmente la mortalidad por esta patologa va a la par con la incidencia, lo cual se explica ya que generalmente el diagnstico se hace cuando se encuentra en etapas avanzadas y el tratamiento hasta ahora no ha logrado modificar el pronstico de esta enfermedad. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.1.4-400 en 100 000 hab15 560 nuevos casos14 000 muertesLa incidencia vara de acuerdo al rea geogrfica, siendo mayor en Asia, frica e Iran. Los paseas en rojo obscuro llegan a tener una incidencia mayor de 100 por cada 100 000 hab. E incluso la incidencia vara dentro de un mismo pas, como sucede en China donde puedes encontrar desde 1.4 hasta 400 casos por 100 000 hab en diferentes regiones debido a prcticas culturales distintas En EU se calcularon alrededor de 15 560 nuevos casos en el 2007 y esperando unas 14 000 muertes por sta enfermedadMxico se encuentra entre las regiones con menor incidencia por sta patologaJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Y en Mxico ??CancerIncidenceMortalityNumberASR(W)NumberASR(W)Lip, oral cavity23002.47080.7Nasopharynx1000.1610.1Other pharynx7000.74090.4Oesophagus13161.411041.1Stomach78597.967516.7Colorectum63476.540094.0Liver61786.361536.2Gallbladder37904.024062.5Pancreas41294.239764.1Larynx16111.710661.1Lung91489.488079.0Melanoma of skin12661.35140.5Breast1393927.2521710.1Cervix uteri1018619.250619.7Corpus uteri26065.411422.3Ovary29105.618513.6Prostate1491733.4593812.2Testis25284.34500.8Kidney35953.818922.0Bladder23312.49350.9Brain, nervous system29982.922552.3Thyroid31953.05990.6Hodgkin lymphoma10571.05310.5Non-Hodgkin lymphoma42764.224022.4Multiple myeloma10571.19441.0Leukaemia61055.745884.3All cancers excl. non-melanoma skin cancer127604128.47770877.6WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

De acuerdo a cifras de la WHO del 2008, en Mxico existen 1316 casos con 1104 muertes por sta entidadEn la grfica observamos cmo la incidencia aumenta proporcionalmente con la edad (aumentando a partir de los 45 aos y siendo significativa a partir de los 55 aos de edad) y cmo sta va a la par con la mortalidad.Tambin en nuestro pas la incidencia y mortalidad es mucho mayor en hombres que en mujeres. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Factores de riesgoFactores hereditariosCasos familiares de Ca de esfago epidermoide se han documentado en lugares con alta prevalenciaCasos familiares de esfago de Barrett tambin se han descritoFactores de riesgo ambientales en comn o predisposicin gentica ??Aunque no se han determinado genes predisponentes para sta patologa, en pases de alta prevalencia se han encontrado casos familiares como lo es en ChinaJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Factores de riesgo: epidermoideTabaquismo (56.9%)Consumo de alcohol (72.4%)Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%)Otros factores dietticosGnero masculino en regiones de baja incidenciaZonas urbanasBajo estrato socioeconmicoPopulation attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo, siendo proporcional el riesgo a la duracin e intensidad del mismo, sin embargo, al suspender ste hbito, disminuye hasta 50% el riesgo, siendo sta disminucin proporcional al tiempo que se suspenda. alcohol: cantidad y tipo de bebida son importantes en el desarrollo de cncer de sofago. El alcohol acta como un irritante mecnico por s solo, contirubye a una dieta deficiente y aumenta la susceptibilidad a otros carcingenos. Suspender el hbito no ha demostrado disminuir el riesgo. Dieta: compuestos nitrosos, bebidas y alimentos calientes, deficiencia de selenio, deficiencia de zinc; frutas y verduras crudas con un factor protector- En un estudio multicntrico en el que se evalu el riesgo atribuible a la poblacin de acuerdo a los factores de riesgo que presentaban los pacientes, de 221 casos con cncer epidermoide estudiados, en ste porcentaje de pacientes se encontraron en cada uno de stos factores de riesgo y se determin que en conjuntos los tres factores de riesgo son responsables del 89.4% de todos los casos de ca epidermoide. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Alteraciones esofgicas previasTilosis (cromosoma 17q25.1 gen TOC)Sndrome de Plummer-Vinson/Paterson-KellyInfeccin VPHOtras neoplasias en cabeza y cuelloInfeccin por H. pylori (cagA)+ gastritis crnica atrficaHelicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamos-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (5): 338-96.- Alteraciones previas: acalasia (despus de 14 aos), estenosis por casticos (despus de 41 aos)- Tilosis: hiperqueratosis palmoplantar + papilomas esofgicos; mayor riesgo asociado a la forma hereditaria (AD) por lo que se recomienda realizar un screening a partir de los 30 aos; ste gen se encuentra alterado tambin en algunas formas de cncer espordico.Plummer-Vinson/Paterson-Kelly: anemia ferropnica, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofgicas (10% desarrolla cncer de esfago) la infeccin por el VPH puede contribuir a la patogncesa de cncer epidermoide en reas de alta incidencia como Asia, y Sur de frica. Otras neoplasias epidermoides de cabeza y cuello: en pacientes con neoplasias de los tractos digestivo y respiratorio superior, tiene una riesgo de 4% al ao de presentar una segunda neoplasia primaria, y de stas, el 10% se desarrollan en esfago. Sin embargo, no existen evidencias suficientes para recomendar endoscopias de rutina para los pacientes con un ca epidermoide en cabeza y cuello, sin embargo, al momento del diagnstico se puede realizar una sola endoscopia en busca de una neoplasia de esfago sincrnica. aunque la infeccin por H. pylori por s sola no incrementa el riesgo de ca epidermoide de esfago, se ha encontrado que la asociacin entre la infeccin con H. pylori cagA y la gsatritis atrfica incrementa el riesgo de sta. Se explica probablemtne porque la gastritis atrfica promueve el sobrecrecimiento bacteriano lo que favorece la formacin de nitrosaminas, las cuales favorecen el desarrollo de ca epideromoideJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Factores de riesgo: adenocarcinomaTabaquismo (39.7%)Sobrepeso / obesidad (41.4%)Historia de reflujo GE (29.7%)Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%)Bifosfonatos (??)Ausencia de infeccin por H. pylori

Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63.

- A diferencia del epidermoide, el consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo menos importantes para el desarrollo de adenocarcinoma. Tabaquismo: incrementa al doble el riesgo en pacientes que fuman ms de una cajetilla al da y a diferencia del epidermoide, el suspender el hbito no disminuye el riesgo.Obesidad central: aumenta el riesgo debido a que predispone a hernia hiatal, aumenta la presin intragstrica lo que promueve los sntomas de reflujo y tambin hay un aumento en las concentraciones de insluina y ILGF-1 que promueven la proliferacin celular en el mismo estudio multicntrico que ya comentamos, se estudiaron 293 pacientes con adenocarcinoma, y en ellos se encontr que stos 4 factores conllevan un riesgo de casi 80% de desarrollar sta neoplasia.Bifosfonatos: La esofagitis es un efecto adverso conocido de los bifosfonatos orales. La FDA contraindic stos medicamentos en paciente con esfago de Barrett en el 2008 debido a que se encontr que incrementaban el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. En el 2010 se ha publicado un artculo en el que se estudiaron > 41 000 pacientes en Inglaterra que utilizan bifosfonatos y no se encontr una relacin con el desarrollo de cncer de esfago. se considera a la infeccin por H. pylori un factor protector para el desarrollo de adenocarcinoma; su efecto radica en que la produccin de grandes cantidades de amonio disminuye la acidez intragstrica y por lo tanto el dao al epitelio esofgico. La disminucin de la infeccin es proporcional al aumento de esofagitis y el EBJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Esfago de BarrettMetaplasia: el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio columnar intestinalLa frecuencia y la cronicidad de los sntomas de ERGE son buenos predictores de EBDiagnstico endoscpico e histolgico:Cefalizacin de las unin escamocolumnar (circunferencial / lengetas)Epitelio intestinal con clulas caliciformesBarrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.- El EB es el factor ms importante que por s solo predispone al adenocarcinoma, ya que su presencia confiere un riesgo de 40 hasta 125 veces mayor que el de la poblacin general. El riesgo y la extensin del EB son proporcionales a la cantidad de cido a la que se expone el esfago en su parte distal, y ambas estn relacionadas con la presencia de hernias hiatales. Hay que tomar en cuenta que la severidad de los sntomas no correlaciona con el riesgo de desarrollar EB; la cronicidad (# de aos con sntomas de reflujo) y la frecuencia de los sntomas son mejores predictores. aunque podemos encontrar otros tipos de epitelio como gstrico y de la unin esofagogstrica en el EB, el epitelio intestinal con clulas caliciformes es el que est asociado a desarrollo de un proceso neoplsicoJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Esfago normal v.s. Esfago de BarrettUnin escamocolumnarEpitelio escamoso normalEsfago de Barret tMetaplasia intestinal

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.Epitelio escamoso es blanco / rosa plido y epitelio columnar es asalmonadoC. metaplasia esofgica sospechosa por endoscopiaSe suele clasificar en Segmentos cortos (3 cm);tmbn hay aumento del riesgo de cncer en segmentos cortos

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.La poblacin en riesgo de desarrollar EB es grande, sin embargo la incidencia de adenocarcinoma an es bajaEstrategia de seguimiento costo-efectivaEstratificacin de pacientes en riesgoBiomarcadores de progresin de la enfermedadGenes de predisposicin

- La metaplasia del epitelio produce un tejido ms resistente al cido, por lo que el desarrollar EB puede ser una respuesta adaptativa inicial para evitar las complicaciones del reflujo crnico: hemorragia y estenosis-Se ha documentado algunos pacientes con EB que llevan seguimiento endoscopico, que han progresado a adenocarcinoma sin detectarse displasia en las biopsias. No se sabe si es por falla en la toma de biospias o si es posible que del EB se salte al adenocarcinoma.

Estratificar pacientes con ERGE que desarrollarn EB y aquellos con EB que desarrollarn adenocarcinoma; identificar pacientes con bajo riesgo y evitar endoscopias innecesariasJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13ACGASGEAGABSGFecha2008200620052005ScreeningIndividualizado ERGE crnica> 50 aos con sntomas de reflujoSntomas de alarma DiagnsticoMetaplasia intestinalMetaplasia intestinalEsfago de BarrettMetaplasia columnarSeguimientoSin displasia

Displasia no definida

Displasia de bajo grado

Displasia de alto gradoDos veces el primer ao y despus cada 3 aos--

Dos veces en 6m y despus cada ao si hay regresin en 2 bx continuas

- Repetir a los 3m; reseccin de mucosa si irregularidad ; seguimiento cada 3m, ablacin o qx en caso de mucosa aplanadaIgual

Repetir la biopsia despus de 8 semanas de IBP

Repetir a los 6m y luego cada ao si persiste

Qx o tx endoscopico; en no candidatos seguimiento cada 3m por un ao y luego menos frecuente si hay 2 bx continuas sin displasiaRepetir al ao y si no hay displasia cada 5 aos--

Repetir cada ao

Confirmacin por dos patlogos; qx o tx endoscopico; seguimiento cada 3 mCada 2 aos, si apropiado

Repetir despus de tx con IBP

Cada 6 m si persiste la displasia; cada 2-3 aos si hay regresin en 2 bx consecutivas

Qx si se confirma por dos patlogos; ablacin endoscopica o reseccin mucosa en no candidatos a qxEn esta tabla se establece una comparacin de las recomendaciones que distintas asociaciones tienen para el seguimiento de los pacientes con EB, sin embargo, hay que tomar en cuenta que ningn screening ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad debido a la baja incidencia de desarrrollar adenoCa, ya que no disminuyen la mortalidad ni sonestrategias costo-efectivas.Sntomas de alarma: prdida de peso, disfagia, vmito recurrente, anemiapara el dx se recomienda tomar por lo menos 8 biopsias al azar, cada 2 cm a lo largo del EBLas sociedades americanas requieren el hallazgo de clulas caliciformes para el dx de EB, sin embargo, la sociedad Britnica de GE no lo requiereEn general existe el consenso de que los pacientes sin displasia o con displasia de bajo grado sean manejados conservadoramente; la frecuencia de la endoscopia vara con las instituciones.Existe mayor controversia en los pacientes con displasia de alto grado. Tres modalidades de tratamiento: 1.- qx. Se han reportado 10-50% de piezas quirrgicas con cncer oculto. Gran morbimortalidad (mortalidad de 20% a 30 das)2.- endoscopico. Mucosectomia o ablacin + supresin del cido = regeneracin del epitelio escamoso3.- seguimiento frecuente La eleccin depende de las caractersticas del pacienteJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento antireflujoGurski RR, Peters JH, Hagen JA, et alEl tratamiento quirrgico antireflujo produce regresin del epitelio metaplsico e impide la progresin de la displasia de bajo grado a una displasia de alto gradoFaybush EM, Sampliner REEn pacientes con EB, no hay diferencia estadsticamente significativa entre el tratamiento mdico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la progresin a displasia / adenocarcinoma

Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003;196(5):706Randomized trials in the treatment of Barrett's esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291- Primer erstudio del 2003: no existen otros estudios que apoyen estos resultados de forma contundente- Segundo estudio 2005: estudio prospectivo, aleatorizado en el que se compar el tratamiento mdico contra el tx qx y no se encontraron diferencias significativas en la progresin a displasia / adenocarcinoma y sto se explica ya que la qx impide que el epitelio siga dandose por el cido gstrico pero no tiene efecto en los cambios moleculares que ya se dieron en el tejido.

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13QuimioprevencinLa carcinognesis en el EB est relacionada con aumento en la expresin de COX-2Maley C. (2007)Metanlisis: demostr una asociacin protectora de aspirina / AINES y cncer de esfagoEstudio AspECTFase IIIEsomeprazol + aspirina

Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus. Cancer Lett 2007;245:22Se ha demostrado que la carcinognesis en el EB est relacionada con una aumento en la expresin de COX-2En el 2007 se public un estudio en el que se encontr una asociacin protectora de la aspirina y otros AINES (selectivos y no selectivos) para el desarrollo de adenoCa en pacientes con EB.Actualmente se est llevando a cabo el estudio AspECT en Inglaterra, que es un estudio de fase III aleatorizado en el que se pretende evaluar la progresin de pacientes con EB a displasia de alto grado / adenoCa. Se dividieron en grupos que recibieron esomeprazol a bajas o altas dosis con o sin aspirina concomitante. Hasta el momento se han reclutado a ms de 9,000 pacientes y los resultados preliminares se publicarn en el 2011. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Patologa Cncer epidermoideAdenocarcinomaOtros:Carcinoma indiferenciadoLinfomaSarcomaCarcinoma mucoepidermoideCarcinoma adenoide qusticoMelanoma malignoCarcinoma de clulas pequeasCotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999 W. B. SaundersEl carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma corresponden al 95% de los tumores malignos del esfago.linfoma: raramente se presenta en el esfago como una neoplasia primariamente y generalmente se trata de una extensin de otro sitiostos tres tipos histolgicos se comportan clnicamente igual que los carcinomas ms frecuentes y presentan el mismo pronstico. es extremadamente raro y se presenta como un plipo intraesofgico de color variable (dependiendo de la produccin de melanina); el pronstico es muy malo an con una terapia agresivaclulas pequeas: generalmente producen varias hormonas como PTH, secretina, factor estimulante de colonias de granulocitos y gastrina; por lo que por lo general los pacientes se presentan con manifestaciones sistmicas. Por lo general presentan respuesta a la quimiradiacin pero finalmente presentan metstasis a distancia. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tipo histolgico

New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834842- Aunque la mayora del cncer esofgico es de tipo epidermoide, con los aos ha aumentado la prevalencia del adenocarcinoma- El adenocarcinoma fue ms frecuente en los varones, mientras que el epidermoide lo fue en las mujeres- La mediana de edad fue identica en ambos grupos- El adenocarcinoma se present muy notablemente en el tercio inferior, y aunque el epidermoide tambin fue ms frecuente en el tercio inferior no existe una diferencia tan marcado con el resto de los sitiosJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Incidencia por tipo histolgico

New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834842En EU y otros pases occidentales se ha observado un incremento en la incidencia de adenoCa, sin embargo, el epidermoide sigue siendo el tipo histolgico ms prevalente en el mundo. HombresMujeresDe 1974 a 1993 la incidencia acumulada de cncer de esfago increment significativamente en hombres de 1.25 a 1.72 y permaneci relativamente constante en mujeres a 0.7%El aumento en la incidencia de adenoCa va de la mano con el aumento de la frecuencia de ERGE y obesidad. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Carcinoma epidermoideTercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio proximal (10%)Plipos pequeos, epitelio denudado o placasCromoendoscopia: tincin con LugolRaza negra y asitica- Debido a que las lesiones son sutiles (rea friable o eritematosa), la tincin con Lugol ayuda al dx ya que tie las clulas escamosas normales ricas en glucogeno y las malignas no se tien por que carecen de glucogeno

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Adenocarcinoma Esfago distallcera, placa, ndulo, estenosisCaucsicos

Tumores de la unin gastroesofgicaTipo I: adenocarcinoma del esfago distalTipo II: cncer gstrico del cardiasTipo III: cncer gstrico del subcardiasJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Diseminacin linftica

Hay varios factores que favorecen la diseminacin linftica en los pacientes con ca de esfago, entre ellos el hecho de que los vasos se encuentran en la lamina propia, a diferencia del resto del tracto GI que se encuentran en la muscular de la mucosa el tercio medio tambin puede presentar diseminacin caudal. Sin embargo, se ha encontrado que tumores que se encuentran en el tercio superior presentan diseminacin a ndulos linfticos inferiores y viceversa, motivo por el cual, se recomendaba la linfadenectoma cervical, mediastinica y abdominal. Recientemente se han realizado estudios en los que se ha probabdo que la diseminacin a distancia est relacionada con la categora T de la clasificacin TNM y que sta slo se presenta si ya han sido invadidos ganglios regionales, por lo que actualmente se recomienda slo la linfadenectoma parcial y la determinacin de ganglio centinela. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Metstasis Micrometstasis: recadasModalidades terapeticas locorregionales + sistmicasFactores predictores: invasin tumoral y diseminacin linfticaHgado (35%), pulmn (20%), hueso (9%), suprarrenales (2%), encfalo (2%)en paciente que fueron sometidos a reseccin qx y que han presentado recadas, se han documentado la presencia de micrometstasis en las piezas qx, lo que explica las recadas; por lo que est recomendado el tratamiento locorregional y sistmicoJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Manifestaciones clnicasDisfagia progresivaPrdida de pesoOdinofagiaMalestar retroesternalAnemia Fstulas (neumona, hemorragia masiva)Tos, ronqueraDolor seoLas manifestaciones clnicas se presentan cuando la enfermedad ya es avanzada. La disfagia se presenta cuando el lumen del esfago es < de 13 mmLa prdida de peso es por la disfagia, cambios de la dieta y anorexiaAnemia por hemorragia crnicaJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Diagnstico: Endoscopia

la endoscopia nos permite evaluar la extensin de la neoplasia en el esfago y si sta se extiende hacia el estmago y permite una evaluaicn precisa de la localizacin del tumor. Cncer esofgico superficial, etapa tempranaEstenosis del esfago malignaMasa ulcerada en el esfago distalMasa ulcerada circunferencial J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Diagnstico: Histologa

Cncer epidermoide bien diferenciado, invasivo, del lado izquierdo. Epitelio escamoso normal del lado derecho. Perlas de queratina en las flechas.Adenocarcinoma con distorsin de la arquitectura glandularEn un cepillado del epitelio esofgico podemos observar clulas con atipia con un ncleo alargado y poco citoplasma, que se desperenden fcilmente debido a sus caractersticas de malignidad.Si se suman los resultados de la biopsia con los resultados del citolgico del cepillado obtenemos una precisin diagnstica de casi el 100%J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13

Diagnstico: US endoscpicoDeterminacin de la categora T (85%) y N (75%)Aspiracin con aguja fina para determinar N (85-100%)Operador-dependienteEl EUS delinea con claridad las capas de la pared esofgica para determinar la profundidad de la misma, as como determina la forma, bordes, ecogenicidad y tamao de los ndulos linfticos para determinar la categora N. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Diagnstico: TCTrax, abdomen y pelvisDetecta metstasis pulmonares / hepticas y datos sugestivos de carcinomatosis peritoneal (100%)Involucro de aorta e invasin traqueobronquial (90%)

Diagnstico: PET-CTUp-stage (15%)Down-stage (20%)Evala la respuesta a quimioterapia y radioterapiaQT neoadyuvante: cambia modalidad del tratamiento en respondedores y no respondedores ??PronsticoEl PET-CT detecta metstasis que no se sopechaban en 15% y descarta en 10% lesiones que se sospechaban previamente que fueran metstasis, lo que cambia el pan terapetico hasta en 20% de los pacientes.los no respondedores a quimioterapia preqx que la suspenden y son sometidos a qx de forma inmediata tienen el mismo desenlace que aquellos no respondedores que terminan el ciclo de QTAunque el tratamiento no cambaia, si nos sirve como pronstico ya que se ha documentado una mayor sobrevida de los respondedores con respecto a los no respondedores. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Diagnstico: qx mnimamente invasivaLaparoscopia y/o toracoscopiaInvasin locorregional y a distanciaMayor precisin que TC + EUS y que el PET-CTMayor morbilidad, estancia hospitalaria y costoTC + EUS FNA son los estudios que tienen menor costo y son una mejor opcin en comparacin con otras estrategias diagnsticas para determinar el promedio de calidad de vida ajustada a aos de vidaCT plus EUS FNA was the least expensive and offered the most quality-adjusted life-years on average than all the other strategies

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Estadiaje: recomendacionesESMOEFBiometra hemticaPruebas de funcionamiento renal y hepticoEndoscopiaTC trax y abdomenEsofagograma + EUS FNA*PET*Laparoscopia*Europena society for medical oncology National comprehensive cancer networkEn caso de ser candidato a reseccin quirrgica, se realizar esofagograma y EUS FNA para determinar la categora T y NEn caso de estar disponible, realizar PET para determinar metstasis distales o para diagnstico de recurrenciaEn caso de T3/T4 de la unin GE, se recomienda laparoscopia para descartar metstasis peritonealesJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Estadiaje: clasificacin American Joint Committee on Cancer

La mejor correlacin de sta clasificacin con la sobrevida es cuando se realiza el estadiaje con la pieza quirrgica.Para la determinacin de la N se requieren al menos 6 ndulos linfticos; determinar si un ganglio es regional depende de la localzacin del tumor primario

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13American Joint Committee on Cancer

SCC or mixed histology La localizacin del tumor primario se define por la posicin del borde superior del mismo en el esfagoJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento: ESMOPresent-day therapeutic interventions have had limited impact on survival, as evidenced by the case fatality rate of 90%En la enfermedad limitada la qx se considerada el tratamiento standardReseccin de mucosa endoscopica est en investigacinQt neoadyuvante es considerada un tx standard en adenocarcinoma localizadoEn pacientes que no son candidatos a qx se recomienda quimioradiacin por encima de la radioterapia solaEn enfermedad avanazada, la qx no es el tratamiento standardJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento: endoscopiaIndicado en Ca epidermoide bien / moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin evidencia de involucro venoso/linftico.Modalidades: EMR, ESDSe combina con terapia de ablacin en lesiones extensas, multifocales o lesiones aplanadas con displasia de alto gradoEndoscopic mucosal resection para lesiones solitarias de 20 mm de dimetro limitadas a la mucosaEndoscopic submucosal dissection, nueva tcnica utilizada en lesiones ms extensas y profundas (invaden la submucosa)

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento: cirugaResecablesSubmucosaT1-3 N0-1T4 (pericardio, pleura, diafragma)IV A c/ ndulos celiacos resecablesNo resecablesT4 (corazn, vasos, trquea, otros rganos)IV A con ndulos no resecablesIV B con mets sistemticasLinfadenectoma en bloque: 15 ganglios en quienes reciben QT/RT neoadyuvante; cuntos post QT/RT ??MIE: esofagectomia mnimamente invasiva tiene menor morbilidad y estancia hospitalaria, de preferencia en pacientes ancianosJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Transhiatal Lesiones en cualquier sitioLaparotomiaAnastomosis cervicalMovilizacin gstrica

Transtorcica Lesiones en cualquier sitioToracotoma + laparotomaAnastomosis en trax superiorMovilizacin gstricaPermite la exploracin de mediastino

Tratamiento: QT neoadyuvanteRTOG 8911

Qxv.s.QT + Qx(5FU / Cisplatino)

*Reseccin completa:59%63%* Sobrevida sin cambiosMRC OE02

Qxv.s.2cQT + Qx(5FU / Cisplatino)

*Media de sobrevida:13.3 m16.8 m*Sobrevida17%23%*6 aos libre de enfermedadJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento: QT/RT primariaRTOG 85-01

4cQT + RTv.s.RT(5FU/Cisp + 50 Gy)(64 Gy)

*Media de sobrevida14 m9 m* Sobrevida a los 5 aos27%0%*Persistencia / recurrencia47%65%**Otro estudio demostr que no hay diferencia entre la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy) en combinacin con QT (5FU / cisplatino)Tratamiento: QT/RT preqx CROSS

QT + RT + Qxv.s. Qx(carboplatino /paclitaxel)

SobrevidaFFCD 9901

QT + RT + Qxv.s.Qx(5FU / Cisplatino)

*Mortalidad postqxCALGB 9781

QT + RT + Qxv.s.Qx(5FU / Cisplatino)

*Sobrevida media4.5 aos1.8 aosEsta modalidad de tratamiento contina en investigacinJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Tratamiento: biolgicosEGFR cetuximaberlutinib*VEGFRbevacizumabHER2trastuzumab**

* SWOG** TOGA

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Medidas paliativasAl diagnstico:50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de los bordes locorregionales del tumor primario< 60% de los pacientes con carcinomas locorregionales pueden ser sometidos a una reseccin curativa70-80% de las piezas patolgicas presentan metstasis en ndulos linfticos regionalesLa mayora de las veces los clnicos se enfrentan a una enfermedad avanzada e incurable en pacientes recin diagnsticados.Los objetivos de las medidas paliativas incluyen mejorar la disfagia, restablecer el mecanismo de tragar y el apoyo nutricional

J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13EndoscopicasIndicado en disfagiaEfecto sostenidoDos modalidades: ablacin y dilatacin + colocacin de stentNo mejoran los parmetros nutricionalesLos stents metlicos autoexpandibles son efectivos para el tratamiento de fstulas traqueoesofgicas

Los tratamientos endoscopicos tienen un efecto sostenidoJ Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Braquiterapia Indicada en disfagiaIstopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamientoHa demostrado ser ms eficaz y tener menor # de complicaciones que los stentsEfecto temporal J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13Pronstico

Los avances en las tcnicas qx, quimioterapia y radioterapia no han cambiado el pronstico del cncer de esfago en los ltimos 20 aos. Sin diferencia en el tipo histolgico. En la enfermedad ms avanzada disminuyen los porcentajes de sobrevida a 5 aos. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13