BRONQUIOLITIS AGUDA: MANEJO

Md. Mg PABLO ALEGRE GARAYAR UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTNFACULTAD DE MEDICINA HUMANATPT- ABRIL-2015BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS AGUDA

Enfermedad de la va respiratoria baja ------- Lactantes

Por Obstruccin origen inflamatorio de las vas de menor calibre

ETIOLOGA

Virus Sincitial respiratorio (VSR) -------- 50% de casos

Virus ParainfluenzaAdenovirusMycoplasma

No hay evidencia del origen bacteriano.

EPIDEMIOLOGA

Ms frecuente en el Invierno y al inicio de la Primavera

Frecuente antes de cumplir los 2 aos de edad

Incidencia mxima entre los 2 a 7 meses de edad

Grave en lactantes de 1 a 3 meses de edad

Frecuente:VaronesNios sin LMHacinamiento

Exposicin a un contacto de mayor edad con problema respiratorio

Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus- reactive airway disease link. Am J. Respir Crit Care Med 2001 FISIOPATOLOGA

Factores anatmicos e inmunolgicos desempean papel importante en la gravedad del sndrome.( Vas de menor calibre o menor funcin pulmonar )La infeccin VSR induce respuesta inmunolgica compleja

Eosinfilos desgranulan -- liberan protena citotxica epitelio respiratorioLiberacin IgE -------relacin sibilancias

Interleucina 8 (IL-8)Protena inflamatoria Macrfagos

Los lactantes infectados VSR ------- Niveles altos de Interfern alfa-Leucotrienos Alteraciones del surfactante exacerban una funcin anmala pulmonar

Un engrosamiento mnimo de la pared bronquiolo afecta significativamente al flujo de aire.La resistencia va respiratoria distal aumenta en inspiracin/espiracin. Se produce un mecanismo de vlvula por la obstruccin, con atrapamiento de aire e hiperinsuflacin. En obstruccin completa, se reabsorbe el aire y produce atelectasiaLa Hipoxemia resulta del desequilibrio ventilacin/perfusin al inicio del proceso.En formas graves aparece Hipercapnia CLNICA

Tos - Estornudos - RinorreaFiebre ------- Ligera hipotermia hasta fiebre alta

Gradualmente dificultad respiratoriaTos sibilante paroxstica Disnea - Irritabilidad

Diarrea y Vmitos.

En lactantes pequeos Apnea.

Examen:

Sibilancia Taquipnea - - Aumento del esfuerzo espiratorio Aleteo nasal Retracciones.Auscultacin crepitantes finos y sibilancia. Hepatomegalia

DIAGNSTICO

Historia ClnicaExploracin

EXMENES

RadiografaHemograma --- Normal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuerpo extrao en Trquea

Insuficiencia cardaca congestiva

Fibrosis qustica Tos ferinaEVOLUCIN -- PRONSTICO

En las primeras 48 -72 horas a la aparicin Tos y DisneaLactante tiene elevado riesgo de sufrir mayor compromiso

Promedio de duracin sntomas 12 das

Mortalidad inferior al 1%Mortalidad por: ApneaAcidosis Respiratoria no compensadaDeshidratacin grave

Lactantes con otras enfermedades , tienen una evolucin ms graveMorbimortalidad mayorTRATAMIENTO

Se a avanzado poco en su tratamiento.

Y numerosos casos la terapia empleada es controvertida.

Lactantes con dificultad respiratoria ------- Hospitalizados

Tratamiento es de soporteOxigenoterapiaMediante cnulas o mascarillas ---- Dificultad resp. Grave o cianosis,Saturacin arterial de oxgeno < 92 % Gua Britnica o < 90% AmericanaApoyo ventilatorio con CPAP o ventilacin asistida de ser necesario

Hipoxemia ---- Oxgeno humidificado fro

Evitar sedantes

Posicin sentado con cabeza y trax elevados formando ngulo 30con elCuello extendido.

Alimentacin:NPO caso descompensacin respiratoriaIntubacin endotraqueal - Lquido parenteral Por SOG, evitar aspiracin

BRONCODILATADORES

Mejora ligera y a corto plazo

Los estudios no son muy significativos

Adrenalina nebulizada mejor que beta agonistas

Razonable administrar broncodilatador inhalado y segn respuesta individual de paciente decidir.

CORTICOIDES

Se usan Va parenteral, oral o inhalados.A pesar que resultados son contradictoriosLas diferencias de criterios diagnsticosLas medidas del efecto, momento y forma de administracinGravedad de la enfermedad

Metaanlisis sobre el uso de corticoides se consider:

Duracin de hospitalizacin y SntomasSe observ una reduccin media de la duracin de hospitalizacin demenos un da por paciente.Este efecto desapareci al medir solo duracin de hospitalizacin o cuandose exclua a pacientes con antecedentes de sibilancia.

Luego los beneficios no superan a los riesgos , efectos secundarios y costoNo estaran indicadosPanitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-60Perlstein PH, Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis Pediatrics 1999 ; 104:1334-41 ANTIVIRALES

RIBAVIRINA

Antiviral aerosol usado lactantes cardiopata congnita y neumopatacrnica.

Valorando la duracin de hospitalizacin y mortalidad no existen datosconvincentes

SIGN Bronchiolitis in children . A national clinical guideline Disponible en htpp//sign.ac.uk 2006 ANTIBITICOS

No son tiles

Salvo evidencia de neumona bacteriana secundaria

INMUNOGLOBULINA

No existe evidencia durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.

En este trabajo se han revisado y analizado las pruebas disponibles sobre eltratamiento de la bronquiolitis aguda

(entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa)siguiendo la metodologa de la medicina basada en la evidencia.

Tras el anlisis efectuado se concluye que las nicas intervenciones teraputicas justificables en estos pacientes son:El tratamiento de soporteLa adrenalina nebulizada La ventilacin mecnica.Bronquiolitis aguda: evaluacin del tratamiento basada en la evidenciaF. Martinn-Torres, A. Rodrguez Nez y J.M. Martinn Snchez (An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354)La revisin bibliogrfica se ha realizado a travs de Medline y la Cochrane LibraryNivel de Definicin evidencia 1 Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p < 0,05)

2 Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeas y/o con resultados neutros (p = NS)

3 Estudios prospectivos observacionales no aleatorizados

4 Estudios retrospectivos observacionales no aleatorizados

5 Series de pacientes, opinin de expertos o consensos

6 Experimentacin animal

7 Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o revisiones

8 Conjeturas racionales, sentido comnNiveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la bsqueda bibliogrficaClase Evidencias Revisin de consenso Recomendacin prctica

A Nivel ptimo Evidencias excelentes, Siempre aceptable, (1 o ms estudios de nivel 1 eficacia probada, seguridad probada recomendacin definitiva definitivamente

B Nivel elevado-bueno Evidencias buenas, Aceptable, segura y til, posible aceptable y til tratamiento de eleccin

C Nivel regular-bajo Evidencias regulares, Aceptable, segura y til, posible pero aceptable y til tratamiento alternativo

D Alguna evidencia, Evidencia limitada para Aplicable, aunque reconociendo sus incompleta o con establecer una limitaciones resultados contradictorios recomendacin

E No hay evidencia positiva o Inaceptable, carente de beneficio, No recomendada evidencia de efecto perjudicial puede ser peligrosaGrados de recomendacin: clasificacin segn el nivel de evidencia, significacin e implicaciones prcticasCORTICOIDES

Existen numerosas revisiones sistemticas y EAC (estudios aleatorios controlados)de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administradospor va sistmica o inhalados, no proporcionan beneficios clnicos ni durante lafase aguda ni en la evolucin posterior de los lactantes previamente sanos

Presenta efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia y/o inmunosupresin,

La valoracin de cambios en la oximetra eran muy variables, y la mejoramedia en la puntuacin a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo de clculo como por su significacin.

Recomendacin general basada en la evidencia del uso de corticoides ennios previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es de clase E.Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEI. Glucocorticoids in hospitalized infants and young children with acute viral bronchiolitis (protocol). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.Brooks LJ, Cropp GJ. Theophylline therapy in bronchiolitis. A retrospective study. Am J Dis Child 1981; 135: 934-936.

Labbe A, Billet P, Paire M, Storme B, Sablayrolles B, Vanlieferinghen P et al. Treatment of acute bronchiolitis in infants byoral suspension theophylline. Double-blind study in 62 children. Pediatrie 1985; 40: 195-199.XANTINAS

Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administracin de teofilina a estos pacientes (recomendacin de clase E).Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997.Rodrguez Nez A, Martinn-Torres F, Martinn Snchez JM.Empleo de corticoides y broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis. An Esp Pediatr 1999.BETA-2-AGONISTA

Kellner et al, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 nios

Flores y Horwitz, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 nios.

Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clnicas de nios con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejora significativa en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje y duracin de los ingresos.

Se utiliza un beta-2-agonista, ste debera ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicacin no se objetiva mejora alguna.

A pesar de las evidencias sealadas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clnico contina siendo una prctica muy extendida, cercana al 80% y, adems, una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente.estudios aleatorios controlados (EAC) Descripcin de los principales estudios sobre adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis agudaAutor (ao) Nmero* Edad Nivel** Calidad*** Pauta Variable Resultado Comentario (meses) estudidadaLenney (1978) 21 2-17 3 Regular Adrenalina frente Funcin No diferencias Estudio en lactante sibilantes a fenilefrina pulmonar recurrents. Grupo heterogneo

Lowell (1987) 30 3,1-14 2 Alta Adrenalina frente Puntuacin + + + Utiliza adrenalina subcutnea a placebo

Kristjansson (1993) 21 2-17,5 2 Regular Adrenalina frente Puntuacin + Un 38 % tena antecedentes a placebo PO2 + + + asmticos. No repercusin SaO2 + + en frecuencia cardaca

Snchez (1993)34 24 4-10 2 Alta Adrenalina frente Puntuacin + + + Mejora de un 20 % en la a salbutamol Funcin puntuacin, y en las resistencias pulmonar + + + pulmonares frente a salbutamol

Menon (1995)30 42 6-12 2 Alta Adrenalina frente SaO2 + Disminuye riego absoluto de a salbutamol Tasa hospitalizacin un 48 % frente ingreso + + + a salbutamol

Reijonen (1995)31 100 1-24 1 Alta Adrenalina frente Puntuacin + + + A la hora, no diferencias a salbutamol en SaO2 entre grupos frente a placebo Henderson (1995) 11 10-18 3 Regular Adrenalina Funcin No efecto Slo incluye lactantes mayores pulmonar sibilantes recurrentes

Lodrup (2000)35 23 5,3-8,4 3 Regular Adrenalina Funcin Mide curvas flujo-volumen tidal. pulmonar + + + Mejora franca en tPFE/tET*

Bertrand (2001)33 30 1-12 2 Alta Adrenalina frente Puntuacin + + + Reduccin de estancia media a salbutamol Estancia y reduccin mayor y ms media + + + rpida en puntuacin frente a salbutamol*Nmero de pacientes estudiados. **Nivel: nivel de evidencia del estudio.***Calidad: valoracin global del trabajo en funcin de metodologa, validez de resultados y aplicabilidad.+ + +, muy positivo con significacin estadstica; + +, positivo con significacin estadstica; +, positivo sin significacin estadstica.PO2: presin de oxgeno; SaO2: saturacin de oxgeno; tPFE/tTE: relacin tiempo de pico de flujo espiratorio/tiempo espiratorio total.ADRENRGICOS

Su beneficio sobre la funcin respiratoria y la disminucin en el porcentaje deIngresos.Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientesy que evalen ms claramente su papel a mediano y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de eleccin en eltratamiento de la bronquiolitis aguda y una opcin teraputica clase B en estospacientes.Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J. Pediatr 1993; 122: 145-151.Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Inhaled nebulized adrenaline improves lung function in infants with acute bronchiolitis. Respir Med 2000; 94: 709-714.Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001.Valora la seguridad de la dosis de adrenalina nebulizada de 3 5 ml (1:1000)No valora la eficacia.Conferencia de Consenso sobre BA, no se recomienda salbutamol y adrenalinaen el tratamiento de la BA por tener relacin beneficio-riesgo desfavorable.Da la opcin de ensayo teraputico en BA moderadas y graves, debiendosuspenderse si no hay mejora clnica.Gonzles de Dios j. Ochoa Sangrador y Grupo de Revisin y panel e expertosDe la Conferencia de Consenso del Proyecto Bronquiolitis Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin. An Pediatr 2010.HUMIDIFICACIN - NEBULIZACIN TEMPLADA

A pesar de su uso prcticamente generalizado.Existan muy pocos estudios que evalen el papel de la nebulizacin-humidificacin templada.

En ellos no se ha demostrado que la nebulizacin/humidificacintemplada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificacin en s misma tenga ningn efecto positivo para estos pacientes, entre otras razonesporque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior,donde se espera acte licuando las secreciones.

Por otra parte, no est muy claro si la humidificacin es totalmente inocua enestos pacientes. La escasez de evidencias, hace que no se defina bien su uso con mayorprecisin.Everard ML. Bronchiolitis. Origins and optimal management. Drugs 1995; 49: 885-896.Everard ML. Acute Bronchiolitis and pneumonia in infancy resulting from respiratory syncytial virus. En: Taussig LM, Landau LI, ed. Pediatric respiratory medicine. St. Louis: Mosby, 1999; 580-595.SUERO SALINO HIPERTNICO

Una revisin Cochrane de alta calidad, prueba que el suero salino al 3%,nebulizado junto a broncodilatadores y administrado en forma repetidareduce los das de ingreso (en un da)

No se encontraron efectos secundarios perjudiciales

En pacientes ambulatorios mejora significativamente la escala clnica de sntomas y disminuye el nmero de ingresos.

El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la aplicacin de dosis repetidas cada 8 horas y durante 5 das de forma ambulatoria con elobjetivo de disminuir la gravedad de la BA y los ingresos.Zhang L M SR Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline Solution for acute bronchiolitis in infants Cochrane Database of Syst Rev 2008.HELIOX

Mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con xito en el tratamiento sintomtico de mltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo.

Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su aplicacin mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitisaguda leve o moderada y, de forma ms marcada en los nios con mayor compromiso respiratorio.

Muestra es pequea e no homognea, parte de los pacientes nofueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo plazo.

Con las evidencias existentes en el momento actual, slo es posible establecer una recomendacin de clase CHollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zimmerman J et al. Helium-oxygen improves Clinical AsthmaScores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: 1731-1736.Ventre K. Haroon M, Davison S. Surfactant terapyfor bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev 2006.SURFACTANTE

El surfactante segn una revisin de Cochrane que recoge tres ECAde pequeo tamao puede disminuir la duracin de la ventilacin mecnica y los das de estancia en UCI en los nios en situacin crtica.Intervencin teraputica Grado de recomendacin

Soporte: monitorizaci n + oxgeno + hidratacin BFisioterapia respiratoria D*Nebulizacin/humidificacin D*BroncodilatadoresBetaagonistas EAdrenrgicos B* Anticolinrgicos D*Corticoides EAntibiticos ERibavirina EHeliox C*Inmunoglobulinas EAnticuerpos monoclonales D*Vitamina A EHierbas chinas (Shuan Huang Lian) D*Interfern EXantinas EVentilacin mecnica ASurfactante exgeno D*xido ntrico EVentilacin de alta frecuencia oscilatoria D*Oxigenacin de membrana extracorprea C

*Intervenciones teraputicas que podran mejorar su nivel de recomendacin si seacumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.Resumen de los grados de recomendacin de los diferentes tratamientos tericamente aplicables en un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, basados en los nivelesPor ello, resulta esencial integrar las evidencias,con nuestra experiencia y el mejor juicio clnico en la resolucin del escenario creado por cada paciente individual.PREVENCIN

Inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR Palivizumab Ac monoclonal frente a la protena F de VSR

Se administra va IM

Previenen si se administra antes y durante la estacin del VSR.

Lactantes menores de 2 aos con Displasia broncopulmonar o Prematuros

No se sabe la mejor forma de prevenir este proceso