Auditoria Gestion Documental y Archivo de Historias Septiembre de 2014

8/21/2019 Auditoria Gestion Documental y Archivo de Historias Septiembre de 2014

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ACTA DE VALIDACiÓN DE RESULTADOS DE LA AUDITORIA

GESTiÓN DE GESTION INSTITUCIONAL

GESTION PUBLICA

y

AUTOCONTROL

GCI-FO-140-002

Smón oívar

Vers ión 1

..A -


2/10

.. _ .

2

3. Ley 1409 de 2010. A rt. 4°. Requisitos para ejercer la profesión de archivista. P ara ejercer legalmente la profesión de A rchivista en el territorio

nacional, se requiere acreditar su for mación académica e idoneidad del correspondiente nivel de for mación, mediante la presentación del título

r espectivo, el cumplimiento de las demás disposiciones de ley, la inscripción en el Registro Único P rofesional de Archivistas y haber obtenido la

Tarjeta Profesional expedida por el Colegio Colombiano de Archivistas.

Criterio

Art . 7 °. E je rci ci o il egal de la p ro fesión . Qu ien e je rza il egalmente la p ro fesión de archiv ís ti ca sin e l l leno de los requi si tos, con temp lados en la presente

ley y en las c lspca ic lcnes legales v igen tes, quedará inmerso en e l e je rci ci o i lega l de la p ro fesión , s in per ju ici o de las sanc iones que correspondan a

las autor idades penales, adminis trat ivas y discipl inar ias, según el caso ...

Ar t. S ·. P ara el desempeño de un cargo publico o privado que requiera el ejercicio de la archivística, en concordancia con lo dispuesto en el articulo

2° de la presente ley, se requiere presentar l a tar jeta o matr icula p ro fesional de archiv is ta o e l cer ti fi cado de insc ri pc ión pro fesiona l según e l caso,

expedido por el Colegio Colombiano de Archivistas.

Tipo de Observación

Hallazgo

1 .Se recomienda se rev isen y ac tual icen los procesos, p rocedimien tos y per fil es de los cargos en cuanto a la v inculac ión de los profesionales que

Recomendación

deben estar a l f rente de los procesos de la inst ituc ión que requieran un per fil espec if ico de acuerdo a las normas legales vigentes .

2. Se recomienda ident if icar, analizar, avaluar y valorar los posibles r iesgos que se puedan ocasionar por incumplir la Ley 514 de 2006, ley 1409 de

2010 , YPlan de mejoramiento de fecha D ic iembre 20 de 2013 del Archivo D is tr it al de Bogotá.

1. Para la recomendación 1, se realizará la rev is ión y actualización del proceso, procedimientos

y

formatos que hacen parte de gestión documental

en apoyo , con e l a rea de cal idad .

Plan de Acción

Se soli ci ta ra a Talen to Humano rev ision del per fil del p ro fesiona l para lacoordinac ión del g rupo funcional de ges ti ón documenta l de acuerdo con la

normatividad vigente para tomar las decis iones a que haya lugar por parte de la Subgerencia Adminis trat iva.

2 . Para la recomendación 2 , se rev isará con O A Planeac ión lo cor respondien te en e l Mapa de R iesgos , para rea li za r los a justes a que haya lugar.

Fecha de remediación

27 de Mar zo de 2015

Responsable de la remediac

Subgerente Adminis trat iva, Líder del Grupo Funcional de Gestión Documental

_

~..

Observación

Se observo que la pol ít ica del Subsi stema de Ges ti ón Documental no se encuent ra pub li cada en la int rane t a la fecha de la presente acta, s in

embargo se consu lto con la l íder del p roceso de Cal idad y Manif iesta que esta en proceso de rev isi ón por e l á rea Jur íd ica .

1 .Decreto 514 de 2006, por e l cual se estab lece que toda ent idad pub li ca a n ivel Di st ri ta l debe tener un Subsi stema in temo de Gest ión Documental

y Arch ivo SIGA, como par te del s is tema de información Admin ist ra tiva del Sector Pub li co . Art . 3 .Adopción de Pol ít icas y Reg las : toda ent idad de la

admini st ración D is tr it al debe atender las polí ti cas y reg las formu ladas por laSecretar ía General de laAlca ld ía Mayor de Bogotá, OC, a t ravés del

Archivo de Bogotá, para desarrollar los procesos y procedimientos propios de la función archivíst ica y de la gestión documental.

2 . Decreto 2609 de 2012 . Art . 6 ,Componen tes de lapo lí ti ca de ges ti ón documenta l. Las ent idades públ icas deben formu la r una pol ít ica de gest ión de

documentos, constituida por los síguientes componentes.

Criterio

a ) Marco concep tual c la ro para lagest ión de la in fo rmac ión f ísi ca y e lectrón ica de las ent idades públ icas.

b ) Conjun to de estándares para la gest ión de la información en cua lquie r sopor te .

c) Metodología general para la creación, uso, mantenimiento, retención, acceso y preservación de la informac ión, independ iente de su soporte y

medio de creación.

d ) Programa de ges ti ón de in fo rmación y documentos que pueda ser apl icado en cada ent idad .

e ) La cooperac ión, a rt iculac ión y coordinación permanente ent re las áreas de tecno logía, l a o fi cina de Archi vo , l as o fic inas de p laneación

y

los

productores de la información.


Hallazgo

1 .Se recomienda una mayor celer idad en laaprobación

y

la adopción de la pol ít ica de Gestión Documental

y

Su respect iva socialización al inter ior de

Recomendación

la institución

2. Se recomienda ident if icar, analizar, avaluar y va lo ra r l os pos ib les r iesgos que se puedan ocasionar por la carencia de una pol ít ica en e l

Subproceso de Gestión Documental.


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- -

1 . Para la recomendac ión 1 se rea li za ra seguim iento con e l a rea de ca li dad a l t ramite de forma lizac ion y pub licac ión de la poli ti ca de ges ti on

Plan de Acción

documental.

2. Para la recomendac ión 2 se rev isa rá con OAPlaneac i6n lo cor respondiente en e l Mapa de R iesgos , para rea li za r l os a justes a que haya lugar.

Fecha de rernectaclón

30 de Enero de 2015


Lider Líder del Grupo Funcional de Cal idad ,Gerente

3

Mediante o fi cio G-02298 d ir ig ido a la Sec re ta ri a Técni ca de Consejo Dist rit al de Archi vo por par te la Geren te del HSB se rea li zó la ent rega de las

Tab las de Retenc ión Documental e l d ía 7 de ju lio de 2014. S in embargo , ene l P lan de Acción para las Ent idades Dist ri ta les las Tab las de Retenc ión

Observación

Documenta l ten ia como fecha l imi te de e laboración 30-03-14 y e l responsab le es Subgerenc ia Admin is trat iva - Ges tión Documenta l. Esta fecha f inal

de entr ega se sustenta con lajustificaci6n dada por la Gerente del HSB mediante oficio G-02071 del1? de Junio de 2014 en la que informa que el

hosp ital ha cump li do con los términos establec idos inic ia lmen te , pero por d if icul tades de t ipo presupuestal y con ti nu idad de recurso humanos se

presentaron retrasos en los ajustes.

Dec re to 514 de 2006: Art . 6: Funciones de las dependencias encargadas del SIGA.

Criterio

i . Mantener actualizados: el cuadro de clasi ficación, los cuadros de valorac ión, las tablas de retención, los inventarios y demás herramientas

estándares requeridas para la gestión documental.

Ci rcular 046 de 2004. Def in ic ión de Cr iter ios Técn icos de la Ser ie Con tratos

Q J . e . 0 . de 2bse.~ión

Oportunidad de Mejora

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1 .Asegura rse que se cump la oportunamente con los requi si tos estab lecidos por la ley general y l as normas emi tidas por e l Di st ri to en cuanto a la

aprobación y adopc ión de las Tab las de Retención Documental en la Ins ti tución

Recomendaci en

2.

Se recomienda que se rea li cen los con troles necesar ios para e les tr ic to cumpl im iento de la función arch iv íst ica estab lecida en la ley . .

3 . Se recomienda iden ti fi ca r, ana li za r, ava luar y va lo ra r l os posibles r iesgos que se puedan ocasionar por no estar aprobadas e imp lementadas la

TRD, en la institución.

1. Para la r ec om e nd ac ió n 1 se rea li za seguimiento ante e lArchi vo de Bogotá :iiuv,


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_ _ _ _ _ _

1. P lan de Acción par a E ntidades del Distrito: F ortalecer los pr ocesos de Gestión Documental: elabor ar de un Progr ama de Gestión Documental

como un ins trumento de apoyo para e l fo rtalec im iento de laGest ión Documenta l.

2. Ley 594 de 2000. Art. 21. Programas de gestión documental. Las entidades públicas deberán elaborar progr amas de gestión de documentos,

pudiendo contemplar el uso de nuevas tecnologías y soportes, en cuya aplicación deberán obser var se los principios y procesos archivísticos.

P ARÁ GRA FO. Los documentos emitidos por los citados medios gozarán de la validez y eficacia de un documento original, siempre que quede

garantizada su autenticidad, su integridad yel cumpl imiento de los requisi tos exigidos por las leyes procesales.

3. Decreto 2609 de 2012. Ar tículo 10. Obligator iedad del programa de gestión documental. T odas las entidades del E stado deben for mular un

Programa de Ges ti ón Documental (PGD) , a cor to , med iano y largo p lazo , como par te del P lan Est ra tégico Ins ti tuciona l y del P lan de Acc ión Anual .

A rtículo 12. Publicación del programa de gestión documental. E l Pr ograma de Gestión Documental (P GD) debe ser publicado en la página web de la

respectiva entidad, dentr o de los siguientes treinta ( 30} días posteriores a su aprobación por par te del Comité de Desar rollo Administrativo de la

E ntidad en las entidades del orden nacional o el Comité Interno de Archivos en las entidades del or den territorial, siguiendo los lineamientos del

Criterio

Manua l de Gob ie rno en L ínea . Parágra fo . Así m ismo las ent idades en sus programas de ges ti ón documenta l deberán tener en cuenta la p ro tecc ión

de la información y los datos personales de conformidad con la Ley 1273 de 2009 y la Ley 1581 de 2012.

Articulo 11. Aprobación del programa de gestión documental. El Programa de Gestión Documental (PGD) debe ser aprobado por el Comité de

Desarrollo Administr ativo conformado en cada una de las entidades del orden nacional o el Comité Intemo de Archivo en las entidades del orden

ter ri to ri al. La imp lementac ión y seguimien to del PGD es responsabi li dad del á rea de archi vo de la Ent idad en coord inac ión con la Ofic ina de Cont ro l

Interno o quien haga sus veces.

Artículo 13. Elementos del programa de gestión documental. El Programa de Gestión Documental (PGD) debe obedecer a una estructura

normalizada y como mín imo los e lementos que se presentan en e lAnexo denominado 'Programa de Gest ión Documental que hará par te integ ra l de

este decreto.

Art iculo 14. P lan de Capaci tación . Las ent idades púb li cas y las pri vadas que cumplan funciones púb licas , deberán inc lu ir en sus p lanes anuales de

capaci tación los recursos necesarios para capac itar en e l a lcance y desar ro ll o del PGD, a los funcionaríos de los d iferen tes n iveles de laen ti dad.

Artículo 15. A rmonización con otros sistemas administrativos y de gestión. E l P rograma de Gestión Documental ( PGD) debe armonizarse con los

otros sistemas administrativos y de ges ti ón estab íecidos porel gob iemo nac iona l o los que se estab lezcan en e l futuro.

Tipo de Observación Hallazgo

1 .Asegurar e l cumpl im iento normati vo y del P lan de Acc ión de Ent idades del D is tr it o respecto a respec to a Programas de Ges tión Documental .

Recomendación

2 . Se recomienda iden ti fi ca r, ana li za r, ava luar y valo ra r los pos ib les r iesgos que se puedan ocasionar por i ncumpl im iento normati vo respecto a

Programas de Gestión Documental.

Plan de Acción

1 . Para la recomendación 1 se e labora rá , revi sa rá y aprobará e l Programa de Gest ión Documenta l.

2 . Para la recomendación 2 se rev isará con OAPlaneac ión lo cor respondien te en e l Mapa de Riesgos, para rea li za r los a jus tes a que haya lugar .


19 de Diciembre de 2014


Subgerente Admin is trat iva , L íder del Grupo Funciona l de Gest ión Documenta l, L íder del Grupo Funcional de Ca li dad y Gerente

5 Observación

Se observaron los procedimientos de área de Gestión Documental evídenciando cinco los cuales son: GFT-PR-57Q.004 v1 Eliminación Documental,

GFT-PR-570-015 v1 Transferencia Documental, GFT -PR-570-016 v1 Préstamo Documental, GFT-PR-57Q-Q1 Bv1 Tablas de Retención Documental,

y GFT-PR-570-025 vOProcedimien to de organ izac ión Archi vos de Ges tión. S in embargo , no se observa e l p rocedimien to de manejo de

cor respondencia desde su concepc ión has ta su d isposic ión f inal . Se consu lto con la Ing . Zoraida - líde r del Proceso - y man ifes tó que d icho

procedim iento esta inmerso en e l manua l de comun icac iones, de cua l se consu ltó a la Dra. P ineda - Jefe de Planeación , quién man if iesta que

den tro del manua l de comun icaciones se enunc ian y se hace una desc ri pc ión del manejo de cor respondencia, s in que eso sust ituya a l p rocedimiento

que debe estar estab lecido den tro del .Subproceso de Ges tión Documental . Así m ismo, no se observo estab lecido procedimien to y /o ins truc tivo para

e l manejo de las fac tu ras que ent ran y salen de HSB (cuen tas por pagar y cuentas por cobra r) , documentos y reg is tros producidos internamente,

impuestos, estab leciendo los recep to res internos y externos de la información , fechas l ím ite de ent rega a los recep to res f inales con responsables de

ent rega (cargo) , e tc. De acuerdo con e l P lan de Acc ión para las ent idades Dist ri ta les, l a fecha l ím ite para tener e l Procedimien to para e l Manejo de

Correspondencia es 28-02-14 yel responsable es Subgerencia Adminis trat iva - Gestión Documental.


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• . _ ~• . . • . . ~ . r . ~ . . • . . . : . .

1. Ley 594 de 2000. Art . 22. Procesos archivíst icos . La gestión de documentac ión dent ro de l concepto de archivo total , comprende procesos tales

como la producción o recepción, la d istr ibución, la consulta, la organización, la recuperación y la d isposición f inal de los documentos.

2. Decreto 514 de 2006. ARTíCULO 5: Coord inación, Control y Seguimiento de la Gestión de los Documentos, Archivo y Correspondencia: Para la

admin istración de SIGA toda entidad del Distr ito Capital deberá contar con una (grupo) dependencia encargada de la coord inación, control y

seguimiento de la gestión de los documentos, archivo y correspondencia. Esta dependencia debe tener e l n ivel admin istrat ivo con laautoridad

suficiente para dirigir los procesos y procedimientos propios de la función archivística, y hacer seguimiento para que tales procesos se l leven acabo

de acuerdo a las pol ít icas y reglas dictadas por laSecretar ía General de la Alcaldia Mayor de Bogotá a t ravés del Archivo de Bogotá.

ARTíCULO 6 : Func iones de la Dependenc ia Encargada del SIGA:

Criterio

...b. Dir ig ir los procesos de recepción, envío y distribución de la correspondencia.

...j. Elaborar y mantener actua lizado el manual de procesos y procedimientos para la gestión documental, el archivo y la correspondencia.

k. Elaborar los instrumentos de control necesarios .

. .. m. Gestionar los recursos presupuesta les requeridos para el ópt imo funcionamiento de la unidad de archivo y correspondencia.

3. NTC-S1G 001 :2011. Numeral 4.2.4 Plani ficación documenta l del sistema integrado de gestión: L iteral c} Estab lecer y documentar un procedimiento

de gestión documenta l del Sistema Integrado de Gestión que estab lezca como mínimo: Producción, recepción, d istr ibución, trámite , organización,

consulta, conservación y disposición final.

4. P lan de Acc ión pa ra las Ent idades Dis tr itales : E laborar un p rocedimiento que formal ice el manejo de lacorrespondenc ia yel uso de las

herramientas que se están uti lizando .

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1. Se recomienda revisar , a jus tar , ac tual iza r y aprobar el procedimiento donde se establece el manejo de lacorrespondenc ia del HSB, donde se

consideren todos los controles preventivos en manejo documenta l respecto a la recepción, revisión, rad icación, ingreso de información en la base de

datos de control de información que tenga el HSB, d ig ital ización de documentos, organización de correspondencia para distr ibuir (facturas, oficios,

documentos contractuales, resoluciones, etc.), trazabi lidad del ciclo de vida de los documentos y/o reg istros considerando las diferentes áreas que

10

xeccrnencacon

uti lizarán, considerando los responsables (cargos) de su uso y de su custocta. elt ip.rnpo p.nque podrá permanecer en cada área hasta su disposición

f inal , ent re ot ros. Se recomienda documentar el procedimiento de Cont rol de Regist ros de acue rdo con lo es tablec ido en la NTD-SIG 001 :2011

numeral 5.1 Procedimientos documentados y reg istros en el sistema integrado de gestión.

2. Se recomienda documentar y ejecutar los controles necesarios para asegurar e l cumpl imiento a los p lanes de acción para las entidades distr itales.

3. Se recomienda ident if icar , anal izar , avaluar y va lorar los pos ibles r iesgos que se puedan generar por no contar con un proced imien to para el

manejo de la correspondencia así como por no cumpl ir con los p lanes de acción para las entidades distr itales.

1. Para la recomendación 1 se inclu irá en el programa de gestión documenta l 1 0 pertinente a l manejo de la correspondencia con sus respectivos

c f

ont roles prevent ivos ; se ver if icará si el manua l de comunicac iones contempla el c ic lo de v ida de los documentos en el mane jo de la

Plan de Acción

correspondencia.

•

2 . Para la recomendac ión 2 se real izará el cont rol preven tivo de semafor izac ión de fechas de ent regab les y de tareas de lao f ic ina que aseguren e l

estricto cumplimiento normativo.

~~

. Para la recomendac ión 3 se rev isará con OAPlaneac ión lo correspondiente en el Mapa de Riesgos, para real izar los ajus tes a que haya lugar .


27 de Marzo de

2015


Subgerente Admin istrat iva, Líder del Grupo Funcional de Gestión Documenta l, l íder del Grupo Funcional de Cal idad y Gerente

6 Observación

A l momento de lav is ita auditora dent ro de l área en donde reposan las histor ias c líni cas , se observa ron en el pr imer piso de l HSB: aguje ros en el

techo, cables desorganizados al fondo, carpetas puestas en los archivadores en los que se observa alto riesgo de deterioro, un horno microondas

ubicado dent ro del área de archivo. Así m ismo, se observo que el almacenamiento del archivo se encuent ra dist ribuido en lac líni ca Fray y en el

primer p iso y sótano del HSB con acceso irrestrícto .


6/10

1. Decreto 514 de 2006. Art. 16. Áreas de Almacenamiento: Cada nivel de archivo debe contar con las áreas de almacenamientos cuya capacidad,

d iseño y dotación, debe considerar e l volumen y c lase de documentos que deben ser guardados en ellas , yal desarrol lo de los procesos y

procedimientos propios del archivo y su servicio.

2. Resoluc ión 1995 de 1999 . Ar t 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS. E l pres tador de servicios de salud, debe archiva r la

h istoria clinica en un área restr ingida, con acceso l imitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que

garanticen la integridad ñslca y técnica, sin adulteración o alteración de la información. Las insti tuciones prestadoras de servicios de salud yen

general los prestadores encargados de la custodia de la h istoria clínica, deben velar por la conservación de la misma

y

responder por su adecuado

cuidado.

3. Acuerdo 49 de 2000: Áreas de Almacenamiento: Cada nivel de archivo debe contar con las áreas de almacenamientos cuya capac idad, diseño y

Criterio dotación, debe considerar el volumen y clase de documentos que deben ser guardados en ellas, y al desarrollo de los procesos y procedimientos

propios del archivo y su servicio.

Art, 1°· Edi ficios de archivo. Los edi ficios y locales destinados como sedes de archivos deberán cumpl ir con las condiciones de edificación,

a lmacenamiento, medio ambiental , de seguridad y de mantenimiento que garanticen la adecuada conservación de los acervos documenta les.

Art. 2°· Condiciones generales. Ubicación, aspectos estructurales, capacidad de almacenamiento, distribución.

Art. 3°· Áreas de depósito. El a lmacenamiento de la documentación, deberá estab lecerse a parti r de las característ icas técnicas de los soportes

documenta les: . ..estanteria , d istr ibución de estantería, mobil iario para obras de gran formato, archivadores vertica les, mobil iario para documentos en

otros formatos, contenedores.

Art, 5~.~.Condiciones ambientales y técnicas. los edi ficios y locales destinados a albergar materia l de archivo, deben cumpl ir con las conoiciones

ambientales que incluyen manejo dé temperatura, humedad relat iva, venti lación, contaminantes atmosféncos e i luminación ...


Hallazgo

1.Se recomienda realizar la est imación y programación del presupuesto para la próxima vigencia que permita contar con los recursos necesarios

para la adecuac ión de la inf raes truc tura f ís ica del Archivo del HSB y la dotac ión adecuada en cuanto a cajas , carpetas e inmob il iar io de acuerdo a las

Recomendación

especif icaciones para el a lmacenamiento de los documentos según la normatividad vigente,

2. Se recomienda identif icar, analizar, ava luar y valorar los posib les riesgos que se puedan generar por contar con condiciones inadecuadas de

almacenando el archivo de la insti tución acorde con la normatividad vigente.

1. Para la recomendac ión 1 se real iza la sol ic itud di rec tamente a Ingenier ía para que rev ise la inf raes truc tura de las áreas de archivo (en e l HSB y

Plan de Acción

Fray) y p lantee las adecuaciones que se deban realizar, así mismo se sol ic itará mantenimiento del mobil iario existente. Se pedirá espacio para

reubicar e l archivo de Fray y organizar las h istorias clínicas inact ivas que se trastaeen del HSB.

2. Para la recomendac ión 2 se rev isará con OAPlaneac ión locorrespondiente en el Mapa de Riesgos, para real izar los ajus tes a que haya lugar .


30 de Abr il 2015


SUbgerente Administrativa, Líder del Grupo Funcional de Gestión Documental

y

Líder del Grupo Funcional de Ingeniería

7

Considerando que el HSB no cuenta con un s is tema de informac ión tecnológico para la administ rac ión y conservac ión de sus archivos , la Ing.

Zoraida Bejarano manif iesta que dentro del comité admin istrat ivo a cargo de laSubgerencia Admin istrat iva ha planteado el tema para la

Observación

implementación del programa ORFEO, en donde la Subgerente admin istrat iva designa allng. Danie l Alfara para que empiece a buscar cot izaciones

para la implementac ión del Prog rama Orfeo. En las ac tas del dia 16 de mayo y 27 de junio de 2014 se observa que el proyecto del programa ORFEO

art iculará los procesos de radicación, recepción y envió de correspondencia en cumpl imiento con las Tablas de Retención Documenta l.

Ley 594 de 2000: Reglamentada parcialmente por los Decretos Nac ionales 4124 de 2004 y 1100 de 214. Por med io de lacual se dicta la Ley

General de Archivos y se dictan otras d isposiciones.

Art. 19. Soporte documenta l. Las entidades del Estado podrán incorporar tecnologías de avanzada en la admin istración y conservación de su

Criterio

archivos, empleando cualquier medio técnico, e lectrónico, informático, ópt ico o telemático, siempre y cuando cumplan con los siguientes requisi tos:

a) Organización archivfstica de los documentos;

b) Realización de estud ios técnicos para la adecuada decisión, ten iendo en cuenta aspectos como la conservación física, las condiciones

ambientales y operacionales, la seguridad, perdurabi lidad y reproducción de la información contenida en estos soportes, así como el funcionamiento

razonable del sistema.


7/10

TIpo de Observación

Oportunidad de Mejora

Recomendación

Se recomienda revisar la posib il idad de dar celeridad en la implementación del programa de información Joque ayuda a mejorar la organización

archivística de los documentos.

Plan de Acción

Se reaüzara la revisión de las cotizaciones del programa ORFEO para evaluar la conveniencia de implementarlo en la insti tución.


30 de Abr il 2015


Subgerente Admin istrat iva, Líder del GF de Gestión Documenta l y Líder de GF Recursos de Información

8

Se observó el control de temperatura formato GFT-FO-570A-033 v2 correspondiente a l mes de jun io de 2014, evidenciándose que únicamente se

Observación

estaba controlando en las horas de la mañana y no se observó responsabil idad designada a algún funcionario para el control de esta temperatura, n i

los p lanes de acción respecto a l seguimiento del control de temperatura.

Acuerdo 49 de 2000 Por el cual se desarrol la el ar tículo 61 del capi tulo 7° de conservac ión documentos el reglamento general de archivos sobre

condiciones de edificios y locales destinados a archivos . Art. 4°_ Condiciones ambientales y técnicas. Los edificios y locales destinados a albergar

materia l de archivo, deben cumpl ir con las condiciones ambientales que incluyen manejo de temperatura, humedad relat iva, venti lación,

Criterio

contaminantes atmosféricos e iluminación, así:

Condiciones Ambientales: Materia l documenta l: Soporte de papel.

- Temperatura de 15 a 20°C con una f luc tuac ión diar ia de 4°C.

- Humedad relat iva ent re 45 y 60% con f luc tuación diar ia del 5%

~. _ _

...

Hallazgo

.

----- ,--

Tipo ce Observación

1. Se recomienda documentar e l objet ivo del control de la temperatura y asegurar su completo, oportuno y adecuado cumpl imiento y el seguimiento a

sus resultados.

Recomendación

2. Revisar la posib il idad de documentar un procedimiento y/o instructivo que permita l levar control

y

seguimientos a los resultados.

3. Se recomienda identificar, analizar, avaluar

y

valorar los pos ibles r iesgos que se puedan generar po r no tener un cont rol y seguimiento es tr ic to de

la temperatura del área donde se almacenan los documentos.

1. Para la recomendac ión 1 y 2 se establecera el compromiso con el grupo de archivo de regist rar en el formato GFT-F0-570A-033 V2, la medicion

Plan de Acción

de temperatura

y

humedad,

y

generar reporte a Salud ocupacional y Gestion ambiental cuando los datos esten por fuera del rango estab lecido

2. Para la recomendac ión 3 se rev isará con OAPlaneac ión locorrespondiente en el Mapa de Riesgos, para real izar los a jus tes a que haya lugar .


28 de Nov iembre de 2014


Líder del GF de Gestión Documenta l

9

De acuerdo con lomanifestado por la l íder del proceso de Gestión documental, no ex iste regist ro de cont rol de los documentos en sus di feren tes

Observación

fases de los años anter iores al año 2014, sin embargo pa ra el año 2014 se comenzó a l levar el cont rol de la documentac ión mediante la ent rega de

las diferentes áreas a Gesti6n documenta l de la información relacionada en el formato GFT-FO-570-001 Plani lla única de inventario.

Criterio

Guia para el seguimiento a la gestión documenta l de las entidades del d istr ito capital 2215200-FT-359: inventario documenta l producido en ejercicio

de las func iones prop ias de la administ rac ión públi ca que asegure el cont rol de los documentos en sus di ferentes fases


Hallazgo

~

Recome ndaci6n

Se sugiere se revisen, documenten

y

ejecuten los cont ro les estab lec idos para el cumpl imiento de las normas v igentes en el manejo de la

documentaci6n de las entidades publicas.

Estab lecer un cronograma de manejo documenta l de periodos anteriores estab leciendo fechas y responsables, donde se incluya por lo menos:

Plan de Acción

1. Clasi ficar la informaci6n/archivos por áreas.

2. E laborar inventar io documental de los archivos que se encuent ran en los depós itos de Fray

y

Toberin para obtener e l reg istro de la información

que se tiene de años anteriores.


27 de marzo de 2015


Líder del GF de Gestión Documenta l, L íder de Archivo Central .

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1. Se observó la Historia Clínica del Sr. WiI iam Gal indo identif icado con cedula de ciudadanía 79.429.736 y se evidenció que se encuentran fol ios

perforados en diferentes partes, sueltos, sin numerar y sin la debida organización que ind ica el Manual de Historias Clínicas.

2. Se verif ico la d isponibi lidad de las Historias Clínicas de los servicios de Neuro logía - Consulta Externa - Dermato logía y Urología de día 8 de julio

de 2014 para verif icar la oportun idad de las Historias Clínicas como se muestra a continuación:

I

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\ NUr 'n


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Resoluc ión 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Histor ia Clínica.

Art. 1. Defin iciones. a) La Historia Clínica es un documento privado, obl igatorio y somet ido a reserva, en el cual se regist ran cronológicamente las

condiciones de salud del paciente, los actos médicos y tos demás procedimientos ejecutados por e l equipo de salud que interviene en su atención.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.. .d) Historia Clínica

para efectos archivíst icos: Se entiende como el expediente conformado por e l conjunto de documentos en los que se efectúa el reg istro obl igatorio

del estado de salud , los ac tos médicos y demás p rocedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atenc i6n de un pac iente, e l

cual también t iene el carác ter de reservado. e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Histor ias Clínicas de los Usuar ios ac ti vos y de los

que no han uti lizado el servicio durante los cinco años siguientes a la ú lt ima atención.

f)

Archivo Central : Es aquel donde reposan las Historias

CUnicas de los Usua rios que no volvie ron a usar los servicios de atenc ión en salud del pres tador , t ranscurridos 5 años desde la úl tima atención. e)

Archivo Hist6rico. Es aquel a l cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científ ico, h istórico o cul tura l, deben ser conservadas

Criterio

permanentemente.

Art. 3. Las características básicas son: Integridad, Secuencialidad, Racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.

Art. 4 . Obl igatoriedad del Registro. Los profesionales, técnicos y auxil ia res que intervienen directamente en la atención a un usuario , t ienen la

obl igación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resul tados de las acciones en salud desarro lladas, conforme a las característ icas

señaladas en la presente resolución.

Art 5 . General idades. La Historia Clínica debe dil ígenciarse en forma clara, leg ib le . sin tachones, enmendaduras. interca laciones, sin dejar espacios

en blanco y sin uti lizar sig las. Cada anotación debe l levar la fecha y hora en la que se real iza, con el nombre completo y f irma del autor de la misma.

Ar t. 6. Aper tura e ident if icac ión de la histor ia c línica. A par ti r del pr imero de ene ro del año 2000, la ident if icac ión de la histor ia c líni ca. se , .rácon el

número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; 'el numero de la tar jeta de ident idad para los menoresde edad mayores de siete años,

y el número del regist ro civi l para los menores de siete años. Para los ex tranjeros con el número de pasapor te o cédula de ext ranjer ía . ..

A rt . 7. Numerac ión consecut iva de la histor ia cl íni ca. Todos los fol ios que componen la histor ia c líni ca deben numerarse en forma consecut iva, por

t ipos de registro, por e l responsable del d il igenciamiento de la misma.


Hallazgo

1. Se recomienda revisar y documentar los controles estab lecidos que permitan hacer seguimiento en la organización integra l de las Historias

Clínicas y que aseguren la d isponibi lidad de las historias clínicas cuando son requeridas en los servicios.

2. Se recomienda defin ir, documentar y e jecutar e l control de identif icación de errores de duplicidad de historias clínicas con la f inal idad de realizar

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ontro les correct ivos oportunos, e jecutándose este control en lo posib le d iariamente. Así mismo, se recomienda que se definan controles preventivos

de identif icación de pacientes en el sistema en tiempo real, dejando estos controles considerados en el procedimiento de gestión documenta l del

, Recomendación

HSB, lo que signi fica que se adelanten los proyectos y convenios necesarios para contar con historias clínicas dig itales y que el trabajo rea lizado por

la admin istración al respecto sea socia lizado entre e l personal asistencial del hospi ta l con laf ina lidad de generar un ambiente de comunicación.

3. Se recomienda revisar y documentar los controles necesarios para asegurar la correcta organización de las Historias Clinicas.

4. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valo rar los pos ib les r iesgos que se puedan generar por : ausenc ia de una estr ic ta organizac ión en las

histor ias c lini cas de acuerdo con el manual y la normat iv idad v igente; no suminist rase de manera opor tuna en los servicios que las sol ic itan las

historias clínicas; duplicidad en historias clínicas.

~

1. Para la recomendac ion 1 y 2, se sol ic itara a laAud itor ia de servic ios que se social ice el manual de histor ias dinicas a los servic ios as is tenc iales y

admin istrat ivos, en el cual se estab lecen los l ineamientos para el manejo

y

control de la h istoria clínica por parte de los funcionarios que tienen

contac to con la misma. Se repor tara al a rea de cal idad como producto no conforme las dupl ic idades de HC para que se establezca con el area de e

Plan de Acción

admisiones los correc ti vos para que se apl iquen los l ineamientos establec idos en el manual de HC en cuanto a la aper tu ra de la misma en el

sistema.

2 . Para la recomendac ión 3 se rev isará con OAPlaneación locorrespondiente en el Mapa de Riesgos, pa ra real izar los a justes a que haya lugar .

Fecha de remediaci6n

26 de abril 2015

Responsable de la remedia

c Líder Grupo Funcional de Gestion Documenta l, L íder Auditoria de servicios, Líder Grupo Funcional de Cal idad


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Los siguientes f irman en señal de revisión, compromiso y aprobación de lo contenido en el acta:

Firma del Dueño del proceso._'*' _

Firma de los responsables de remediación ....¿ _ - -< ;;7 .-- - ¿ ~ ~ ,

:¿'/ -

* O

Lo, siguientes firman e~ eñal deei~.t ;dO dea auditoria: ~/

Firma de Auditores \ l

J

i rma de Jefe OGPA

Auditoria Gestion Documental y Archivo de Historias Septiembre de 2014

Documents

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