Aspectos Neurobiológicos Do Transtorno Do Déficit de Atenção e

8/12/2019 Aspectos Neurobiolgicos Do Transtorno Do Dficit de Ateno e

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Aspectos neurobiolgicos do transtorno do dficit de ateno ehiperatividade (TDAH): uma reviso

Neurobiological aspects of the attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a review

Taciana de Souza Coutoa, Mario Ribeiro de Melo-Juniorb, e Cludia Roberta deArajo Gomesc

aColgio Pontual, Recife, Pernambuco, Brasil; bAssociao Caruaruense de Ensino Superior

(ASCES), Caruaru, Pernambuco, Brasil; cDepartamento de Educao, Universidade FederalRural de Pernambuco (UFRPE), Recife, Pernambuco, Brasil

Resumo

O transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) representa, junto com a dislexia, aprincipal causa de fracasso escolar e est presente em 7% das crianas no Brasil. Desde os anos80, o TDAH tem sido interpretado como uma doena neuropsiquitrica que surge na infncia epersiste at a idade adulta. Atualmente, descrito pelas autoridades mdicas internacionaiscomo um srio problema de sade pblica. Diante disto, este estudo apresenta uma seletivareviso das mais significantes pesquisas sobre os diferentes aspectos neurobiolgicos doTDAH. Todos os artigos usados neste trabalho foram obtidos da base de dados do Scielo,

Sciencedirect e Medline. Em concluso, todos os estudos relatam que diferentes gruposprofissionais entendem as diferentes causas para o TDAH, contudo, a maioria desconhece osatuais processos de diagnstico e tratamento. Assim, torna-se de grande importncia ainstituio de programas de treinamento em TDAH para todas as pessoas envolvidas nestedistrbio (pais, pacientes, educadores e clnicos). Cien. Cogn. 2010; Vol. 15 (1): 241-251.

Palavras-chave: transtorno do dficit de ateno e hiperatividade; aspectosneurobiolgicos; diagnstico.

Abstract

The attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) together with dyslexia are main cause to

schools fallen and are present at 7% of childrens in Brazil. Since the 1908s the ADHD

diagnosis has been interpreted as a neuropsychiatric disease that appears in childhood and

persists into adulthood. Nowadays, the ADHD is described by international medical

authorities as a serious public health problem. In this review we proposing new insights about

the different neurobiological aspects from this disturb. Based on this finding, this study

performed a selective review of the most significant researches in order to reproduce an

update on neurobiological profile from ADHD. All articles used in this study were obtained

from Medline, Sciencedirect and Scielo databases. In conclusion, all studies showed that

different professional groups beliefs in the various sources to ADHD, however, they unknowns

the actual diagnosis procedure or adequate treatments. Thus, it is very important be performeda trainee and information programs on ADHD for all people (parents, professional groups and

patients) involved in this disturb. Cien. Cogn. 2010; Vol. 15 (1): 241-251.

Cincias & Cognio 2010; Vol 15 (1): 241-251 Cincias & Cognio

Submetido em 25/09/2009 | Revisado em 15/03/2010 | Aceito em 17/03/2010 | ISSN 1806-5821 Publicado on line em 20 de abril de 2010

Reviso

- Rua Cassilndia, 331/404, Cidade Universitria, Recife, PE 50.740-370, Brasil. E-mail paracorrespondncia: [email protected].


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Keywords: attention deficit/hyperactivity disorder; neurobiological aspects;

diagnosis.

1. A problemtica do transtorno do dficit de ateno/hiperatividade (TDAH)

A partir de informaes constantes em artigos recentemente publicados na base dedados do Scielo, Sciencedirect e Medline, principalmente na ltima dcada, possvelperceber que diversos aspectos fazem com que o Transtorno do Dficit deAteno/Hiperatividade (TDAH) seja descrito como uma polmica internacional. Oaumento do nmero de casos em crianas, adolescentes e adultos, a disseminao dediagnsticos e proliferao de processos legais que pleteiam o direito educao especial eprivilgios no ambiente de trabalho tm contribudo para ampla discusso desta temtica(Caliman, 2008; 2009).

O TDAH um dos distrbios comportamentais comumente diagnosticados emcrianas. Este transtorno tem aparecido com variaes na sua nomenclatura no decorrer da

histria, incluindo algumas denominaes como Leso Cerebral Mnima, ReaoHipercintica da Infncia, Distrbio do Dficit de Ateno ou Distrbio de Hiperatividadecom Dficit de Ateno/Hiperatividade (Poeta e Neto, 2006).

Historicamente, as primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literaturamdica apareceram no meio do sculo XIX (Topczewki, 1999); e, em sua nomenclatura, vemsofrendo alteraes contnuas. Na dcada de 40, surgiu a designao leso cerebral mnima,que em 1962, foi modificada para disfuno cerebral mnima, reconhecendo-se que asalteraes caractersticas da sndrome relacionam-se mais a disfunes nas vias nervosas doque propriamente a leses nas mesmas. Os sistemas classificatrios modernos utilizados empsiquiatria, CID-10 - Cdigo Internacional de Doenas (transtornos hipercinticos) e (DSM) -IV Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (transtorno por dficit deateno com hiperatividade, tipo desatento, hiperativo, impulsivo e combinado), apresentammais semelhanas do que diferenas nas diretrizes diagnsticas para o tratamento (Bromberg,2002; Silva, 2004).

Estes sintomas se iniciam antes dos sete anos de idade, embora a maioria sejadiagnosticada aps a manifestao destes por alguns anos, podendo-se observ-los emsituaes como na casa, na escola ou no trabalho. Muitas vezes, o distrbio s reconhecidoquando a criana ingressa na escola, pois o perodo em que as dificuldades de ateno einquietude so percebidas com maior frequncia pelos professores, quando comparada comoutras crianas da mesma idade e ambiente (Poeta e Neto, 2006).

Dificuldade de aprendizagem, perturbaes motoras (equilbrio, noo de espao e

tempo, esquema corporal, etc.) e fracasso escolar so manifestaes que acompanham otranstorno hiperativo. A variabilidade do comportamento ou entre ambientes outracaracterstica dessas crianas. O TDAH representa, junto com a dislexia, a principal causa defracasso escolar, sendo que a dificuldade de aprendizagem est presente em 20% das crianascom este transtorno (Mattos, 2001).

O transtorno observado a partir de trs subtipos: os que apresentampredominantemente as dificuldades de ateno; outro que prevalece a impulsividade e ahiperatividade; e o que combina os dois anteriores. O tipo com predomnio de sintomas dedesateno mais frequente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipocombinado. Nos tipos que apresentam, predominantemente, as dificuldades de ateno, soapresentadas caractersticas marcantes de falta de ateno e dificuldade para se ater aos

detalhes, os que ocasionam erros grosseiros nas atividades, sejam elas escolares ou no.




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Apresenta ainda uma falta de organizao o que dificulta ainda mais o cumprimento de suasatividades. Parecem, ainda, no escutar o que se fala com ela diretamente (Rohde et al, 2004).

No tipo combinado, no qual concomitantemente apresenta sintomas de ambos ossubtipos, as pessoas com dficit de ateno se distraem com facilidade diante do menor

estmulo, interrompendo continuamente suas atividades. Nelas, a hiperatividade se manifestano s como inquietao motora, mas tambm intelectual e verbal. A impulsividade seevidencia por respostas aceleradas, dificuldade de autocontrole e de auto-regulao de seguirinstrues de forma sequenciada e pausada, e de antecipar as consequncias de seus atos(Rohde et al, 2004).

2. Possveis causas do TDAH

A etiologia do transtorno multifatorial, ou seja, enquanto fentipo o TDAH resultada interao de vrios fatores ambientais e genticos que atuam na manifestao de seusdiversos quadros clnicos (Roman et al., 2003).

Em relao imaturidade emocional, segundo Riesgo e Rohde (2004), alguns eventospr ou perinatais como, por exemplo, o baixo peso ao nascer, a exposio ao lcool oucigarros durante a gestao, aumentam o risco para o desenvolvimento do TDAH. Elesatestam tambm que existem evidncias de que o TDAH esteja associado a uma permannciade imaturidade, ou melhor, de ilhas de imaturidade, em um curso maturacional normal eprogressivo, mas um pouco mais lento em determinados setores.

Estudos realizados por Moreno (1995) avaliaram o comportamento das crianas pormeios de distintas etapas evolutivas deixando claro que as complicaes pr e perinatais noafetam igualmente todas as crianas prematuras ou com baixo peso, o que significa que essesproblemas no so suficientes para explicar a futura existncia de um TDAH.

No que se refere aos estudos da gentica do TDAH, estudos epidemiolgicosmostram a recorrncia familiar e, conforme Todd (2000), o risco da recorrncia do TDAHentre pais e irmos cerca de cinco vezes maior que a prevalncia na populao. Estes dadosforam obtidos a partir de estudos com famlias com gmeos e adotados.

Embora estes trabalhos demonstrem a existncia de uma contribuio genticasubstancial para a ocorrncia do TDAH, no evidenciaram nenhum gene como necessrio ousuficiente para o desenvolvimento do transtorno, fato que segundo o autor pode ser explicadopela complexidade clnica do transtorno.

Em outro estudo, Faraone e colaboradores (1992) concluram que 57% das crianascom TDAH tm pais afetados com o transtorno, com um risco de 15% entre irmos. Tambmconfirmaram esta teoria os estudos feitos com gmeos monozigotos, nos quais se constatou a

concordncia de 51%, enquanto em dizigotosa concordncia de 33% com maior incidnciade TDAH em familiares de primeiro grau do indivduo afetado.Segenreich e Mattos (2007) afirmam que trabalhos recentes encontram evidncias de

que o TDAH se trata de um distrbio neurobiolgico. Dois grupos de pesquisas atuais tmresultados que atribuem a este transtorno duas possveis causas: uma relacionada ao dficitfuncional do lobo frontal, mais precisamente o crtex cerebral; e a outra ao dficit funcionalde certos neurotransmissores.

Pesquisadores como Barkley (2002) acreditam ainda que o TDAH se evidencia porum dficit bsico no comportamento inibitrio. Uma deficincia em determinadas reas nasquais o crebro deveria comandar. Ainda para este pesquisador, um dos problemaspreponderantes que a criana com este transtorno tem dificuldade em manter sua ateno

focalizada por um perodo mais longo.




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Durante a dcada de 70, uma teoria esteve presente em relao aos fatores queocasionava o TDAH: as questes nutricionais. Acreditava-se que os aditivos presentes nasdietas alimentares das crianas com TDAH estivessem relacionados ao agravo das crises.

Esses estudos foram realizados por Feingold (1975) que retratou que as crianas

hiperativas tinham uma melhora em seu comportamento quando eram excludos de sua dietacorantes artificiais, conservantes e salicilatos naturais como amndoas, morangos, tomatesentre outros alimentos. Estas pesquisas foram questionadas por outros cientistas que noencontraram respaldo que confirmasse que a diminuio de tais produtos na dieta produzissealgum efeito no desenvolvimento do TDAH.

Desta forma, como podemos perceber, as causas do TDAH podem ter um sintomaisolado ou um conjunto de fatores. Devido a isso, torna-se imperioso um diagnsticodetalhado por diferentes profissionais, como: psiclogos, psicopedagogos e neuropsiclogos(Bada et al., 2006). Contudo, apesar dos variados fatores que influenciam o desenvolvimentodo TDAH, cada vez mais se constata que a etiologia do transtorno neuro-gentico-ambiental.

3. A neurobiologia do TDAH

Segundo Caliman (2008), atualmente no existe dvida de que a importncia daconstatao diagnstica do transtorno chamado TDAH refere-se no apenas demonstraode que este distrbio causa danos ao sujeito, mas que ele, o transtorno, causado por umconjunto de aspectos biolgicos, genticos e cerebrais. Assim, os dados que fundamentamesta idia vm das pesquisas neurolgicas, a partir de tecnologias de imagem cerebral eestudos de biologia molecular. Com os resultados destes estudos foi possvel demonstrar queo diagnstico do TDAH real, porque visvel biologicamente uma condio maligna.

A teoria cientfica atual defende que no TDAH existe uma disfuno daneurotransmisso dopaminrgica na rea frontal (pr-frontal, frontal motora, giro cngulo);regies subcorticais (estriado, tlamo mdiodorsal) e a regio lmbica cerebral (ncleoacumbens, amgdala e hipocampo). Alguns trabalhos indicam uma evidente alterao destasregies cerebrais resultando na impulsividade do paciente (Rubia et al., 2001). Alm disso,pesquisas recentes apontam que tambm ocorre a participao de sistemas noradrenrgicosnos indivduos com TDAH (Han e Gu, 2006).

Especificamente, as insuficincias nos circuitos do crtex pr-frontal e amgdala(figura 1), a partir da neurotransmisso das catecolaminas, resultam nos sintomas deesquecimento, distratibilidade, impulsividade e desorganizao (Armsten e Li, 2005).

Nos estudos utilizando imagens de ressonncia magntica (MRI), demonstrou-se a

diminuio de atividade neural na regio frontal, crtex cingular anterior e nos gnglios dabase de pacientes com TDAH (Bush et al., 1999).Em apoio s evidncias neurolgicas, estudos genticos indicam que a maioria dos

genes especficos implicados no TDAH codifica sistemas de sinais de catecolaminas eincluem o transportador de dopamina (DAT), transportador de noradrenalina (NET),receptores dopaminrgicos D4 e D5, dopamina b-hidroxilase e a protena-25 (SNAP-25) quefacilitam a liberao dos neurotransmissores implicados no TDAH (Yang et al., 2004;Faraone et al., 2005).




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Figura 1 Principais reas cerebrais afeadas em pacientes com transtornos d dficit deateno/hiperatividade (TDAH).

4. Procedimentos para avaliao diagnstica

O distrbio TDAH caracterizado por comportamentos crnicos, com durao de nomnimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos sete anos (Capovilla, 2006).

O diagnstico do TDAH clnico, embora seus sinais possam ser detectadosprecocemente pelo pediatra que acompanha a criana; essencial o conhecimento da histriado sujeito, a partir da observao dos pais e dos professores. As caractersticas gerais dahistria da criana com TDAH aparecem resumidas na tabela 1.

Fases Caractersticas

Lactente

Beb difcil, insacivel, irritado e de difcil consolo, com maior

prevalncia de clicas, dificuldades de alimentao e sono.

Pr- escolarAtividade aumentada ao usual, dificuldades de ajustamento, teimosia,irritao e extremamente difcil de satisfazer.

Escolaelementar

Incapacidade de colocar foco, distrao, impulsivo, desempenhoinconsciente, presena ou no de hiperatividade.

AdolescnciaInquieto e com desempenho inconsistente, sem conseguir colocar foco,dificuldade de memria na escola, abuso de substncia, acidentes.

Tabela 1 - Evoluo clnica clssica do Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade(Segundo Rohde et al, 2004).

Iniciando o diagnstico, o mdico procura observar o comportamento social dacriana, suas atividades na escola e no lar, as influncias do meio em sua conduta. Fazem




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tambm exames para verificar se existe alguma doena no sistema nervoso central que exijatratamento (Mattos et al, 2006).

Esse diagnstico envolve tambm outras avaliaes complementares com outrasespecialidades mdicas e ainda outros profissionais. necessrio, logo de incio avaliaes

auditivas e visuais, uma vez que dficits nessas capacidades podem provocar dificuldade deateno. Alm disso, de grande importncia a avaliao neurolgica, para que se excluamoutras possveis doenas.

Possa e colaboradores (2005) e Vasconcelos e colaboradores (2005) revelam altacomorbidade(ocorrncia de dois ou mais transtornos em um mesmo indivduo) entre TDAHe outros transtornos psiquitricos; e entre os assim chamados transtornos de aprendizagemque, de acordo com o DSM IV, englobam os transtornos de leitura (dislexia), transtornos dematemtica (discalculia) e transtorno de escrita (disgrafia).

Segundo Mattos e colaboradores (2005) e Gomes e colaboradores (2007) alm dossintomas do transtorno, em mais de 50% dos casos existem comorbidades, destacando-seentre elas:

a) transtorno desafiante de oposio (TOD), que se caracteriza por comportamentodesafiador e opositivo (conforme o nome sugere) em relao a figuras de autoridade;

b) transtorno de conduta (TC), que se caracteriza pelo padro de comportamento no qual sedesrespeita os direitos bsicos dos outros (mentiras, roubo, crueldade com animais entreoutros);

c) abuso de substncias psicoativas e lcool em geral o abuso destas substncias relaciona-se com o comprometimento funcional nas reas acadmicas, social e profissional;

d) transtorno de humor depresso e transtorno bipolar, sendo que o primeiro caracteriza-sepor tristeza, irritao, perda de interesse por atividades habitualmente prazerosas, fadigafcil, insnia ou hiperisnia, enquanto que o transtorno bipolar caracteriza-se pelapresena de humor exaltado, euforia alternando-se com momentos de depresso;

e) transtornos de ansiedade, que se caracterizam por medos ou preocupaes excessivas quecomprometem a vida acadmica, social e familiar;

f) transtornos de tiques que se caracterizam pela realizao de movimentos ou sons vocaisrepentinos, rpidos, no rtmicos, estereotipados;

g) transtornos de aprendizado, no consideradas aqui as dificuldades primrias decorrentesdas prprias caractersticas do TDAH (desateno e impulsividade) e que erroneamenteso designadas como transtorno de aprendizagem.

Por se tratar de um transtorno, que na maioria das vezes envolve uma multiplicidade

de sintomas o diagnstico do TDAH, um processo que requer a avaliao de diferentesprofissionais como: mdicos, psiclogos, psicopedagogos e neuropsiclogos.Esta avaliao deve conter uma anamnese minuciosa, um exame fsico abrangente,

uma avaliao do neurodesenvolvimento e a realizao de exames que tem por objetivoavaliar o rendimento pedaggico, atravs de dados recolhidos com professores e sua interaosocial com adultos que interagem com a pessoa que est sendo avaliada.

De acordo com os critrios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002),alguns sintomas so relacionados nos quadros 1 e 2.




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curativos; mas ajudam-na a se adequar melhor s demandas do ambiente, a conseguiraumentar o rendimento escolar e a melhorar as relaes interpessoais.

A tabela 2 nos mostra os efeitos dos psicoestimulantes na ateno das crianas.

Efeitos Diretos Efeitos Indiretos

Efeitos favorveis sobre a hiperatividade e aateno.

Efeitos positivos psicossociais, relacionadoscom mudanas no que se refere ao entorno e auto-estima da criana.

Efeitos negativos farmacolgicos: em relaos doses.

Efeitos adversos no farmacolgicos:dependem da conotao do tratamentofarmacolgico.

Efeitos favorveis na impulsividade.

Diminuio de erros na tarefa e nas condutas

disruptivas.Adaptao social.

Efeitos favorveis na atividade e naeficincia motora.

Atribuio de lcus de controle externosobre a conduta.

Efeitos favorveis no aspecto cognitivo.

Melhor processamento da linguagem.Melhor processamento da informao.Melhora na memria e na eficincia daaprendizagem.

Efeitos adversos em aspectos psicossociais.

Rotulao da criana (necessidade demedicamentos).A criana pode se sentir diferente.

Atribuio de xito ou fracasso aomedicamento.

Mito sobre o efeito do medicamento:modificam todas as condutas as situaes.

O medicamento modifica alguma de suascondutas em algumas situaes, mas notodas as condutas em todas as situaes.

Tabela 2. Efeitos diretos e indiretos dos psicoestimulantes administrados em pacientes comtranstorno de dficit de ateno/hiperatividade (Segundo Condemarn et al., 2006).

A utilizao de medicamentos visa estimular o sistema nervoso central (SNC),aumentando a disponibilizao dos neurotransmissores, dopamina e norepinefrina em partes

especficas do crebro. Os pais vem o uso de medicamentos com certa preocupao e tentamretardar ao mximo este momento, recorrendo a tratamentos alternativos. A este respeitoMattos (2001) nos diz que:

... foram desenvolvidas outras modalidades teraputicas para o TDAH, porm, noexiste comprovao de que qualquer uma delas seja to eficiente quanto a medicao, eo tratamento psicoterpico no deve ser visto como uma alternativa ao tratamentofarmacolgico, e sim como uma medida complementar, especial para alguns casos (p.146).

O acompanhamento por profissionais competentes que estejam sempre solcitos a

tirarem as dvidas dos pais seja em relao aos efeitos colaterais da medicao ou mesmocomo auxiliar seus filhos na vida diria traz uma relao de confiana que facilita o




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tratamento. Diante de um diagnstico positivo, surgem inmeros questionamentos por partedos pais, que quando bem orientados, colaboram com o tratamento de forma que este tenhaum melhor xito (Oliveira e Faria, 2006).

Segundo DuPaul e Stoner (2007), com o uso dos medicamentos alguns efeitos

colaterais agudos podem ser observados, como a insnia e a reduo do apetite. Afirma,ainda, que um desses efeitos colaterais tende a ocorrer em cerca de 50% das crianas tratadascom metilfenidrato, particularmente em doses mais altas e durante os estgios iniciais dotratamento.

6. Perspectivas atuaisNa ltima dcada, um crescente interesse vem surgindo em relao aos estudos de

gentica molecular no TDAH. O principal alvo destas pesquisas so sequncias genticasenvolvidas no funcionamento dos sistemas dopaminrgicos e noradrenrgicos como possveisfatores desencadeadores dos fenmenos patofisiolgicos do transtorno.

Contudo, os estudos genticos ainda so muito controversos, principalmente quanto opapel dos genes DRD4 e DAT1, primeiros genes diretamente relacionados ao TDAH.

Dentre as novas opes farmacolgicas para o tratamento do TDAH, aprovada peloFood and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos, a Atomoxetina uma droga no-estimulante e potente inibidor da recaptura da noradrenalina estar disponvel no Brasil aindaeste ano (2009).

Mas apesar de todas estas inovaes e recentes descobertas, estudos clnicos eepidemiolgicos sugerem que na populao brasileira mais de 50% acredita que o TDAHcausa uma crescente dependncia da criana ou adolescente, impossibilitando-a de ter umavida normal e que este distrbio resulta, principalmente, da ausncia de assistncia dos pais.Dados estes totalmente negados pelos estudos modernos (Possa et al., 2005).

Segundo um interessante trabalho realizado por Gomes e colaboradores (2007), para amaioria dos entrevistados (educadores, clnicos e populao em geral) o tratamentopsicoterpico suficiente e atividades como a prtica de esportes poderiam substituir o usodos medicamentos utilizados.

Baseando-se nestes dados, conclui-se que apesar de existir muitos estudos e novasinformaes sobre o TDAH, constata-se que boa parte da populao e dos profissionais queinteragem com os pacientes acometidos por este distrbio no esto sendo corretamenteinformados e adequadamente esclarecidos. Com isso, defendemos que se torna urgente acapacitao adequada de profissionais, bem como um programa permanente para esclareceros pais e educadores sobre os diferentes aspectos tanto do TDAH como dos demais distrbios

neuro-psicolgicos que as crianas da atualidade podem apresentar.7. Referncias bibliogrficas

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