EXERCCIO FSICO E MASTECTOMIA Palavras-chave: Mastectomy, exerccio fsico, depresso.

EXERCISE ACTIVITY AND MASTECTOMY OF BREAST Key words: Mastectomy of breast, physical exercise, , depression.

Elizabete Baptista da Silva1 Giovana Gazzoni1

Luciana Menegola1

1 - Programa de ps-graduao em Educao Fsica da Universidade Gama Filho - Porto Alegre, RS Endereo para correspondncia: Dr. Claudio Gil S. Arajo

Clnica de Medicina do Exerccio - CLINIMEX (www.clinimex.com.br) 22031-070 - Rua Siqueira Campos, 93/101 - Rio de Janeiro RJ

cgaraujo@iis.com.br

Introduo Ao receber um diagnstico de cncer de mama, a mulher passa a ter muitas dvidas e questionamentos, devido ao estigma de doena terminal e que leva a muito sofrimento, prevalecendo sua incidncia aps os 35 anos, crescendo rapidamente (Rev. Paul. Educ. Fs., So Paulo, 1997). A confirmao desses dados so observados pelas estatsticas que indicam o aumento de sua freqncia tantos nos pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS, 2002), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes. No Brasil, o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres. Em 2002, foram registradas 9.004 mortes decorrentes deste tipo de cncer, sendo que mais da metade dos bitos (5.834) ocorreram em mulheres na faixa etria dos 40 aos 69 anos de idade. Dos 402.190 novos casos de cncer com previso de serem diagnosticados em 2003, o cncer de mama foi o segundo mais incidente entre a populacho feminina, sendo responsvel por 41.610 novos casos e 9.335 bitos. A mastectomia um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com cncer de mama submetida e os seus resultados podero compromet-las fsica, emocional e socialmente. A mutilao dela decorrente favorece o surgimento de muitas questes na vida das mulheres, especialmente aquelas relacionadas imagem corporal8. Como a mulher percebe e lida com essa nova imagem, como isso afeta a sua existncia, apresentam-se como forma de inquietaes para os profissionais que se propem prestar uma assistncia integral. Como se no bastasse a agresso fsica sofrida pela mastectomia, o paciente ainda precisa conviver com o linfedema. O linfedema o edema de parte do corpo, que ocorre como resultado de uma insuficincia no sistema linftico3, ocasionando em incmodo fsico e emocional para as mulheres mastectomizadas. O brao com linfedema vem a ser o foco de ateno de outras pessoas, e pode ocorrer, ento, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicao. Atenta-se, tambm, para o fato de que com o aumento do linfedema, podem, tambm, aumentar as dificuldades na realizao das tarefas em casa e no trabalho. Lembram ainda, que as mulheres com linfedema do brao ps mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessrio mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparncia, e a perda da auto-estima contribui, ento, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual2. A prtica de exerccios fsicos associados recuperao ps-mastectomia, descrita como benfica, pois tem um efeito psicolgico positivo no humor, melhora a capacidade funcional, aumenta o apetite e melhora a qualidade de vida dos pacientes7. Para a boa reabilitao, necessita-se de uma assistncia multiprofissional para um ajustamento saudvel a nova condio de vida, bem como manter e melhorar a fora muscular e suas limitaes, a alterao postural, aderncia tecidual, a circulao sangunea, a fadiga, buscando assim a recuperao fsica, emocional e social do paciente.

Desta forma, atravs de uma reviso de literatura buscaremos investigar a influncia do exerccio fsico em pacientes mastectomizados

, visando uma melhor qualidade de sobrevida a estas mulheres.

O cncer Os processos pelos quais o cncer se desenvolve no so totalmente compreendidos, mas a maioria das teorias sobre o assunto utilizam um modelo com dois passos bsicos9: o primeiro consistiria na alterao do material gentico celular. O segundo passo caracteriza-se pela diviso da clula alterada e transmisso de seu material gentico para clulas filhas. De acordo com Weinberg (1996), o cncer a substituio progressiva de clulas normais de um determinado tipo por clulas alteradas. O crescimento acelerado do tumor contraposto a lenta taxa de mortalidade das clulas cancerosas resulta no crescimento da massa tumoral. Em algumas situaes, as clulas dessa massa deslocam-se de seu local de origem, propagando-se atravs da circulao e vasos linfticos, formando colnias de clulas cancerosas por todo o organismo, denominadas metstases (disseminao do cncer). Massas tumorais de origem metasttica podem impedir a funo de inmeros rgos, podendo resultar em morte. Diversos fatores so apontados como agentes potencialmente envolvidos no desencadeamento e/ou desenvolvimento da doena10. Esses fatores foram descobertos a partir de observaes realizadas em estudos epidemiolgicos, capazes de identificar aspectos comuns no histrico de indivduos portadores de cncer. Fatores como dieta, fumo, contato com substncia txicas, consumo de lcool, infeco por diferentes patgenos, diversos tipos de radiao e poluio ambiental so considerados importantes. De acordo com Calabrese (1990) considera-se que o sistema imunolgico (SI) apresenta um papel fundamental na defesa contra o cncer dado a capacidade desse sistema de reconhecer fatores estranhos no organismo (tais como clulas cancerosas). Uma caracterstica comum entre os vrios fatores relacionados ao desenvolvimento do cncer que todos so capazes de exercer influncia sobre o SI.

Alteraes fisiolgicas11 A maior parcela de pacientes portadores de cncer morrem devido instalao no organismo de um quadro de catabolismo intenso, simultaneamente ao crescimento tumoral. Essa condio catablica denominada caquexia e tambm serve para a descrio do quadro clnico de indivduos portadores de outras doenas invasivas. O termo caquexia deriva do grego "kakos" que significa "mal", "ruim" e "hexis" que significa "condio do corpo." A caquexia comumente caracterizada pelo desenvolvimento de anorexia, astenia, perda de peso, saciedade prematura, anemia e alterao no metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas. Algumas hipteses existem para explicar o surgimento da caquexia, que pode ser consequncia da ingesto diminuda de alimentos, consumo excessivo de nutrientes pelo tecido tumoral, alteraes no metabolismo intermedirio do indivduo, ou o somatrio desses fatores (Ekman, Karlberg, Edstrom, Lindmark, Schersten & Lundholm, 1982; Fenninger & Mider, 1954; Lindmark, Edstrom, Ekman, Karlberg & Lundholm, 1983; Morrison, 1973). Destes, a anorexia e o catabolismo promovido pela presena do tumor so os principais fatores. A anorexia e o catabolismo no organismo portador de tumor promovem alteraes no metabolismo de macronutrientes (carboidratos, lipdeos e protenas). No caso do metabolismo de carboidratos, verificam- se mudanas tais como, aumento da concentrao de lactato circulante (acidemia lctica), alterao na tolerncia glicose, gliconeognese heptica e renal alteradas e, finalmente, elevada atividade do ciclo de Cori (Burt, Loery, Gorschboth & Brennan, 1981; Cori & Cori, 1925; Holroyde, Gabuza, Putnam, Paul & Reichard, 1977; Holroyde & Reichard, 1986; Waterhouse, 1974). Quanto ao metabolismo de protenas, observa-se principalmente acentuada protelise muscular, o que permite o fornecimento de aminocidos (alanina e glutamina, principalmente) para a produo de glicose no fgado e nos rins. Em decorrncia dessa protelise aumentada, o organismo apresenta balano nitrogenado negativo. Por outro lado, os aminocidos liberados a partir da musculatura esqueltica tambm podem ser utilizados pelo tumor em seu processo de crescimento (Holroyde et alii, 1977;

Lundholm, Edstrom, Karlberg, Ekman & Schernstein, 1980). Finalmente, as mudanas no metabolismo de lipdeos caracterizam-se por hiperlipidemia, depleo de estoques de triacilglicerol (Devereaux, Redgrave, Tilton, Hollander & Deckers, 1984; Popp, Wagner & Brito, 1983) e alteraes no complexo responsvel pela utilizao de cidos graxos de cadeia longa no fgado, o complexo carnitina palmitoil- CoA transferase (CPT) (Seelaender, 1994). Outra conseqncia do intenso catabolismo no organismo portador de tumor so as elevadas concentraes de substratos circulantes, como glicose e glutamina, substratos energticos fundamentais para clulas do sistema imunolgico. As clulas tumorais, no entanto, competem com o organismo pelo consumo destes substratos, por apresentarem elevada demanda por glicose. Este fato confirmado pelo nmero aumentado de transportadores de glicose em clulas tumorais (GLUT1 e GLUT3) (Burant & Bell, 1992; Gould, Thomas, Jess & Bell, 1991). Alm disso, tumores captam aminocidos liberados pelo msculo prejudicando, portanto, o fornecimento de substratos para a produo heptica de glicose (gliconeognese). Essa competio por substratos energticos pode ser um fator que dificulta uma resposta adequada por parte das clulas do sistema imunolgico em quadros de desenvolvimento tumoral. A concentrao de hormnios circulantes tambm se apresenta alterada em organismos portadores de tumor. Em ratos, a concentrao plasmtica de glicocorticides, catecolaminas e glucagon, hormnios catablicos, apresenta- se aumentada (Seelaender, Ambrico, Rodrigues, Boeck- Haebisch & Curi, 1996; Tracey, Lowry, Fahei III, Albert, Fong, Hesse, Beutler, Manogue, Calvano, Wei, Cerami & Shires, 1987), contribuindo para a promoo do j mencionado catabolismo das reservas de macronutrientes no organismo. Porm, mais importante para a atuao dos hormnios catablicos neste sentido, a diminuio da concentrao de insulina circulante, uma vez que tal diminuio permite a ao adequada destes. Finalmente, importante ressaltar que esse padro de alteraes metablicas ocorre em animais portadores de diferentes tipos de tumor (Carey, Pretlow, Ezdinli & Holland, 1966; Shapot, 1972). Algumas alteraes presentes no organismo portador de tumor tambm so decorrentes da prpria resposta de clulas do sistema imunolgico a diferentes estmulos. Essas clulas ao secretarem mediadores (citocinas) contribuem para a modificao do metabolismo do hospedeiro. Portanto, algumas interleucinas, linfotoxina, g- interferon e fator de necrose tumoral (TNF) liberadas em resposta ao tumor parecem estar envolvidas no estabelecimento da caquexia (Aggarwal1, Henzel, Moffat, Kohr & Harkins, 1984; Aggarwal, Moffat & Harkins, 1984; Dinarello, 1984; Nathan, Murray, Wiebe & Rubin, 1983).

Mastectomia A mastectomia um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com cncer de mama submetida, e os seus resultados podero compromet-las fsica, emocional e socialmente. A mutilao dela decorrente favorece o surgimento de muitas questes na vida das mulheres, especialmente aquelas relacionadas imagem corporal. Como a mulher percebe e lida com essa nova imagem, como isso afeta a sua existncia apresentam-se como forma de inquietaes para os profissionais que se propem prestar uma assistncia integral. Ao receber um diagnstico de cncer de mama, a mulher passa a ter muitas dvidas e questionamentos, devido ao estigma de doena terminal e que leva a muito sofrimento e morte. Como em outras doenas estigmatizantes, o cncer de mama , ainda, muito temido em nosso sculo, isso porque, na contemporaneidade, vem crescendo impetuosamente. A cirurgia do cncer de mama juntamente com os tratamentos coadjuvantes so procedimentos agressivos acarretando conseqncias fsicas e emocionais desfavorveis vida da mulher, como: dor incisional, edema do brao homolateral, dor no ombro e disfuno, alterando o esquema corporal. J as preocupaes com a imagem corporal e a habilidade de retornar ao nvel de funo pr-diagnose frequentemente causam ansiedade, insnia e desespero. Situaes que interferem na recuperao da paciente. (Caliri et al., 1998; Mamede, 2000; Nissen, 2001).

O linfedema

O linfedema um incmodo fsico e emocional para as mulheres mastectomizadas, quando observamos que muitas delas experimentam depresso, ansiedade, e chegam a necessitar de seguimento psicolgico ou psiquitrico. O linfedema ps mastectomia causa para a paciente, no somente o dano esttico, mas tambm o prejuzo funcional do membro afetado, e srias conseqncias mentais, levando, ocasionalmente, a condies que ameaam a vida. O linfedema do membro superior homolateral cirurgia uma das mais estressantes experincias para a paciente e pode preceder um linfangiossarcoma(1). O brao com linfedema vem a ser o foco de ateno de outras pessoas, e pode ocorrer, ento, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicao. Atenta-se, tambm, para o fato de que com o aumento do linfedema, podem, tambm, aumentar as dificuldades na realizao das tarefas em casa e no trabalho. Lembram ainda, que as mulheres com linfedema do brao ps mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessrio mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparncia, e a perda da auto-estima contribui, ento, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual(2). Alm desses transtornos fsicos e emocionais, o linfedema tem aparecido no perodo de at trs meses aps a cirurgia. Este o edema da parte do corpo, que ocorre como resultado de uma insuficincia no sistema linftico(3). Vrios autores somente consideram edema significante aquele cuja diferena de medidas, quando da realizao da cirtometria dos membros superiores for igual ou maior que 3 cm(4). Para outros, a simples diferena de 1 a 1,5 cm pode estabelecer um diagnstico de linfedema, e a uma diferena inferior a 3 cm, o linfedema considerado leve; de 3 a 5 cm, moderado; e o linfedema severo uma diferena superior a 5 cm, quando da comparao das medidas realizadas por meio da cirtometria de ambos os membros(5). Segundo, Clinical Practice Guideline for the Care and Treatment of Breast Cancer uma diferena para mais de 2 cm em qualquer ponto da perimetria deve ser indicao para um tratamento de linfedema (Harris, S et al., 2001). A literatura que trata dos fatores determinantes do linfedema ps-cirurgia por cncer de mama, cita vrios, dentre os quais podemos destacar: infeco; linfangite e celulite; radioterapia; obesidade; ceroma; ndulos linfticos positivos; demora na cicatrizao da ferida; disseco ampliada de axila; curativo compressivo e imobilizao do brao no ps-operatrio. No que se refere severidade do linfedema ps-mastectomia, os ndices apresentam-se de forma variada entre os autores que tm estudado essa complicao. O valor estimado da incidncia para linfedema moderado de 25%, e de 10% para linfedema severo(6). Os valores da incidncia do linfedema ps mastectomia chegam a variar de 3 a 80%(4-7).

Benefcios da atividade fsica A mastectomia, sobretudo acompanhada da radioterapia, pode determinar complicaes fsicas, imediata ou tardiamente cirurgia, tais como: limitao e diminuio de movimentos de ombro e brao, a compensao postural, tenso cervical, aderncia, encurtamento, fibrose, parestesia, edema, perda da funo muscular, dor, linfedema e variados graus de fibrose da articulao escapulo umeral(15-13). Na mastectomia, o ombro a articulao mais comumente prejudicada devido imobilizao prolongada, e este um dos fatores responsveis pelo desenvolvimento de isquemia dos tecidos internos, reteno de metablitos e edema, apressando, assim, o desenvolvimento de fibrose. O linfedema, como uma complicao que pode ser desenvolvida depois da cirurgia de cncer de mama, chega a preocupar mais do que a prpria doena, o cncer, ou a mutilao do corpo pela retirada cirrgica da mama. Ele provoca mudana de hbitos, leva a dvidas e dificuldades de diversas ordens, assim como alteraes emocionais, caracterizando-se como um problema estigmatizante(15). Como o linfedema uma das principais complicaes decorrentes das cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a nica seqela em que a incidncia aumenta com o tempo (Bacelar, 2002; Harris, 2002). Estudos demonstram que as pacientes com linfedema apresentam alteraes psicolgicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o cncer de mama, mas que no desenvolveram o linfedema (Bergman, 2000).

A prtica de exerccios fsicos relacionados com a reabilitao ps-mastectomia, bem como a orientao destes, so intervenes importantes na assistncia ps-operatria mulher, pois tm como finalidade prevenir ou minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro(13). A reeducao da cintura escapular e do membro superior uma necessidade bsica para a paciente submetida cirurgia por cncer de mama, seja qual for tcnica empregada. Seu objetivo principal restabelecer o mais rapidamente possvel a funo do membro superior, alm de atuar como fator preventivo formao de cicatriz hipertrfica, aderncias e linfedema de membro superior(12). A literatura vem apontando que os exerccios ativos so importantes recursos para preveno dos efeitos deletrios da imobilizao, sugerindo a interveno dos exerccios aps o 5 dia do ps-operatrio, iniciando de forma leve logo aps a retirada do dreno para evitar a formao do seroma e disfuno do ombro18. A prtica regular da atividade fsica traz melhora sade psicolgica, no bem-estar geral e favorece uma viso positiva de futuro(17). A percepo de que a atividade fsica traz benefcios psicolgicos um importante indicador para minimizar os efeitos adversos ao diagnstico e tratamento do cncer de mama, pois, segundo a literatura, eles podem levar a estresse prolongado, gerando ansiedade, depresso, insnia, isolamento social, medo da morte e do retorno da doena, influindo na qualidade de vida(13-14). Sentir prazer na realizao da atividade fsica o primeiro passo para que a prtica seja incorporada na rotina diria. O cncer de mama representa a neoplasia de maior incidncia em mulheres no mundo ocidental, conforme relatado na reunio anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO) em 1998. As estatsticas indicam aumento da incidncia, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento, e o seu controle representa um importante problema de sade pblica em todo o mundo, segundo a Organizao Mundial de Sade. As condutas teraputicas para o tratamento do cncer so diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a tcnica escolhida depende da gravidade do quadro, podendo ser uma mastectomia radical modificada, conservadora, com ou sem linfoadenetctomia. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia so procedimentos coadjuvantes do tratamento cirrgico. Independente da extenso da cirurgia, a reabilitao constitui um componente essencial do cuidado total com a paciente (Dias, 1994; Guirro, 2002; Harris, 2002). Brennan & Muller, realizando uma reviso de literatura sobre avaliaes e opes de tratamento ps-mastectomia, afirmam que o exerccio fsico melhora a flexibilidade, a fora muscular, a capacidade aerbia, ajuda a paciente a voltar ao nvel funcional mais rpido, e sugere ainda que os exerccios precisam ser individualizados para alcanar as necessidades de cada paciente. A paciente que sobrevive ao cncer de mama no luta somente pela vida, sua expectativa de que a vida seja o mnimo possvel alterada pela doena e pelo tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de dficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diria requerendo cuidados de outrem( Mackey et al., 2000; Beltran et al., 2002 ).

Referncias

1. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following treatment breast cancer. Br J Surg 1986; 73(7):580-4. [ Medline ] 2. Woods M, Tobin M, Mortimer P. The psychosocial morbidity of breast cancer patients with lymphoedema. Cancer Nurs 1995; 18(3):467-71. 3. Dennis B. Acquired lymphedema: a chart review of nine women's responses to intervention. Am J Occup Ther 1993; 47(10):891-8. [ Medline ] 4. Mamede MV. Reabilitao de mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. [tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP; 1991. 5. Humble CA. Lymphedema: incidence, pathophysiology, management, and nursing care. Contin Educ 1995; 22(10):1503-9. 6. Goldsmith HS, Alday ES. Role of the surgeon in the rehabilitation of the breast cancer patient. Cancer 1971; 28(6):1672-5.

[ Medline ] 7. Oliveria SA, Christos PJ. The epidemiology of physical activity and cancer. Ann NY Acad Sci 1997;. 833: 79-90. 8. Artigo orinal ferro 9. Revista Paulista de Educao fsica., So Paulo. 1997 10. Instituto Nacional do Cncer (2000). Falando sobre doenas da mama: Pro-Onco. Rio de Janeiro: Coordenao de Programas de Controle do Cncer/Ministrio da Sade. 11. Bacarau PFR, Rosa Costa PBFL. Efeitos do exerccio sobre a incidncia e desenvolvimento do cncer. Rev paul de Educ Fs..So Paulo 1997; 11:142-47 12. Camargo MC, Marx AG. Reabilitao fsica no cncer de mama. So Paulo (SP): Rocca; 2000. 13. Mamede MV. Reabilitao de Mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP; 1991. 14. Meirelles MCCC. Linfedema ps-cirurgia por cncer de mama: avaliao de um protocolo de tratamento. [Dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem Ribeiro Preto/USP; 1998. 15. Araujo RZ. Reabilitao ps mastectomia. In: Piato S. Diagnstico e teraputica em mastologia. 2 ed. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu; 1998. p.181-7. 16. Sasaki T, Lamari NM. Reabilitao funcional precoce ps mastectomia. HB Cientca 1997; 4(2):121-7. 17. Young DR, King AC. Preventive health issues: the mature years (64 and olders). In: Allen KM, Phillips JM. Women's Health Across the lifespan: a comprehensive perspective. Philadelphia: Lippincott; 1996. p.102-21. 18. Dawson I., Stam L., Heslinga IM., Kalsbeek HL.. EEffect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunctrion following modified radical mastectomy: a randomized prospective clinical trial. Br J Surg 1989; 76:311-2. 19. Brennan MJ., Muller LT..Overview of treatment options ans review of the curreth role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998; 83 (12): 2821-27.