Anticoagulación en Urgencias

Dr. José Luis Guerrero Arcos Servicio Urgencias HCIN

 

                                                             Datos  relevantes  

•  El 1% de la población occidental está en tratamiento con anticoagulantes

•  La principal complicación es la HEMORRAGIA

•  Hemorragias más frecuentes: hematuria, nasofaríngeas, GI, intracraneales, retroperitoneales…

•  INR > 4,5 aumento exponencial del riesgo de hemorragia

•  Otros factores de riesgo asociados: edad > 70años, sexo femenino, fármacos (AINES, Antiagregantes), HTA, enf. hepática, enf. cerebrovascular, AP de sangrados previos

                           Parámetros  de  función    hemostásica  

•  La Hemostasia normal depende de la interacción de las células del endotelio, las proteínas coagulantes y su inhibidores, plaquetas y el sistema fibrinolítico.

•  TIEMPO DE PROTROMBINA (TP o Quick) mide la actividad

via extrínseca (AVK), Normal hasta el 70 %. +/- 2sg •  INR ( Ratio TP del paciente/ TP control)

•  TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTPa o de Cefalina) mide la actividad de la via Intrínseca (HEPARINA) +/- 8 sg

•  Fibrinogeno •  Plaquetas

II

Inhibidores directos Factor X •  Rivaroxaban •  Apixaban • Edoxaban

                 An7coagulantes  :  Mecanismo  de  acción    

Va

Xll

Xl

lX

Xa VII

TF

IIa

I

Coágulo de Fibrina

VIIIa

Inhibidores directos de trombina • Dabigatran

Adapted from Ansell. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):60-64

Vía Intrínseca Vía Extrínseca

X VKA

VKA

VKA

VKA

                   TIPOS          de          ANTICOAGULANTES  

Vía sc o iv • HEPARINAS BAJO PESO

MOLECULAR sc (Enoxaparina, Tinzaparina, Bemiparina, Dalteparina,…)

• HEPARINA NO FRACCIONADA ev

Vía oral • Antagonistas de la Vitamina K

(Acenocumarol y Warfarina) • Anticoagulantes orales de Acción

directa (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán

HEPARINAS  BAJO  PESO  MOLECULAR  

• Dosis profilácticas: ACxFA

bajo riesgo trombótico, peri-cirugía, inmovilización, Trombofilia sin AP de trombosis

• Dosis medias: Prótesis mecánicas Aórticas

• Dosis completas: TV establecidas, ACV, prótesis mecánica Mitral, Sd. Antifosfolípido+ AP de trombosis

Efecto rápido de aparición y desaparición de la acción

No precisa controles salvo Insuficiencia renal (Actividad Anti - Xa) (0,2.-1UI/ml)

Antidoto:

- Sulfato de Protamina

(1 mg/100UI x 1 mg)(Revierte el 50% de su acción)

- PFC  

HEPARINA  Sódica  (no  fraccionada)    

•  Dosis: : Bolo 80 UI /kg ó (5000 UI) +15-18 UI/kg /h en perfusion continua .

•  Indicaciones: •  Profilaxis trombo

embólica, ACxFA… •  Cardiopatias •  Profilaxis de TV y

establecidas, TEP. CID

Efecto rápido de aparición y desaparición de la acción

Control TTPa cada 6h, (Objetivo 50-70 sg)

Antidoto:

- Sulfato de Protamina

(1 mg/100UI) (revierte el 50% de su acción

-­‐  PFC

 ANTAGONISTAS  VITAMINA  K  

SINTROM (ACENOCUMAROL)

Tarda 3 días en hacer y dejar de hacer

efecto

Es preciso un control de INR al 3er día de

su inicio en un paciente nuevo

ALDOCUMAR (WARFARINA)

Tarda 5 días en hacer y dejar de hacer

efecto

Es preciso un control de INR al 4º-5º día

del inicio en un paciente nuevo

•  Si INR 3-5 à bajar la dosis (10%) o no tomar la dosis el primer día y adelantar el control 1 semana

•  Si INR 5-8 à suspender una dosis (1 -2 días), no dar

vit K y control en 2 días •  Si INR 8 ó más à suspender

dosificación ,administración de Vitamina k 2-4-mg oral y control en 2 dias

               Alteración del INR sin hemorragia

               Alteración del INR sin hemorragia

}  Si hemorragia LEVE à Suspender el anticoagulante +/- Vitamina K oral o iv (0,2-0,5 mg)

}  Si hemorragia GRAVE à Suspender el anticoagulante + Vitamina K ( 10 mg iv ) + Prothromplex 15UI/ kg independientemente del valor del INR

Reposición de factores - Plasma (PFC): (10-15 ml/Kg) - Prothromplex (factores II, VII, IX, X, prot C, prot S) Factor VII recombinante activado (Novoseven) No reintroducir el anticoagulante oral hasta 2-3 semanas sin sangrado y haber esclarecido la causa del mismo (dejar con HBPM si remite la hemorragia)

Anti-vitamina K con hemorragia  

Dosis FIJA por vía oral, administración una vez al día

Efecto rápido

Farmacocinética y farmacodinámica predecibles, sin necesidad de monitorización

Sin interacciones alimentarias ni farmacológicas

Amplia ventana terapéutica

Sin efectos adversos

Adecuada adherencia

Existencia de antídoto

Económico

                                 Anticoagulante IDEAL

ANTICOAGULANTES  ORALES              DE  ACCIÓN  DIRECTA  

Comercialización NOV 2011

Comercialización SEPT 2012

Comercialización AGOSTO 2013

Comercialización SEPT 2016

ANTICOAGULANTES  ORALES  DE  ACCIÓN  DIRECTA  

                                                 VENTAJAS    de  los    ACODS  frente  a  AVKS  

Rápido inicio de acción

Efecto anticoagulante predecible (no precisan controles)

Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica (menos efectos adversos relacionados con su

mecanismo de acción)

No interacciones alimentarias

Pocas interacciones medicamentosas

                                                       INDICACIONES    ACODS                    

Profilaxis TEV tras cirugía de reemplazo de cadera o rodilla

Prevención de ICTUS y embolia sistémica en FIBRILACIÓN AURICULAR no valvular con 1 o más factores de riesgo:  

•  -­‐  Ictus,  AIT  o  embolia  sistémica  previa  •  -­‐  Edad  >=  75  años    •  -­‐  Edad  >=  65  años  asociado  a:  DM  o  HTA  o  enf.  coronaria  •  -­‐  IC  sintomá7ca  >=  clase  2  de  la  NYHA  •  -­‐  FEVI  <  40%  

Tratamiento y prevención de recurrencias de TVP y TEP

Periodo peri-CV eléctrica programada (1 mes antes y 1 mes después)

Profilaxis del Tromboembolismo venoso tras cirugía de reemplazo de cadera o rodilla

Prevención del ictus o embolia sistémica en pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR no valvular y con alguno de los siguientes factores:

                         Indicaciones  financiadas  por  la  Sanidad  Pública  

•  Antecedentes de Hemorragia intracraneal •  Hipersensibilidad conocida o contraindicación específica del uso

de AVK •  ICTUS isquémico con criterios clínicos o de neuroimagen de alto

riesgo de HIC •  Imposibilidad de mantener un buen control de INR a pesar de un

buen cumplimiento terapéutico (% en rango < 60%) •  Episodios hemorrágicos graves estando en tto con AVK (excepto

hemorragias GI) •  Episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen

control de INR estando con AVK •  Para acortar el tiempo previo a una CV eléctrica programada (1

mes antes y 1 mes después)

                                         POSOLOGÍA  en  TVP  y  TEP  

•  Dabigatran Inicio: HBPM x 4-7 días Después: 150 mg/12h •  Rivaroxaban Inicio: 15 mg/12h x 21 días Después: 20 mg/24h •  Apixaban Fase aguda: 10 mg/12h x 7 días Tto a largo plazo: 5 mg/12h x 6 meses Tto extendido: 2’5 mg/12h más de 6 meses •  Edoxaban: Posología habitual: 60 mg/24h

PRADAXA  (Dabigatrán)  (85%  eliminación  

renal)  

XARELTO  (Rivaroxabán)  (33%  eliminación  

renal)  

ELIQUIS  (Apixabán)  

(27%  eliminación  renal)  

LIXIANA  (Edoxabán)  (35%  eliminación  

renal)  (CrCl < 15 ml/min) Contraindicado No recomendado No recomendado No recomendado

IR severa (CrCl 15-29 ml/min)

Contraindicado Reducción de dosis: 15 mg/24h

Reducción de dosis: 2.5 mg/12h

Reducción de dosis: 30 mg/24h

IR moderada (CrCl 30-50 ml/min)

110mg/12h** Reducción de dosis: 15 mg/24h No ajuste dosis

Reduccción de dosis: 30 mg/24h

IR leve (CrCl 51-80 ml/min)

150mg/12h** **Reducción de dosis en pacientes con alto riesgo de sangrado. Se recomienda monitorización al inicio del tto, y anualmente

No ajuste dosis No ajuste dosis No ajuste dosis

* Pacientes con Cr sérica ≥ 1.5 mg/dL asociada a edad ≥ 80 años o peso ≤ 60 kg deberían recibir apixaban 2.5 mg/12h

ACODS e Insuficiencia renal

ELIQUIS PRADAXA XARELTO LIXIANA

Insuficiencia hepática + coagulopatía

Contraindicado

Contraindicado Contraindicado Contraindicado

Insuficiencia hepática severa

No recomendado --- ---- ---

Insuficiencia hepática leve o moderada

Uso con precaución Sin ajuste de dosis

--- Uso con

precaución Sin ajuste de dosis

Uso con precaución Sin

ajuste dosis

Enzimas hepáticas elevadas

Uso con precaución

No recomendado en pacientes con enzimas

hepáticas >2xLSN

----

Uso con precaución

                           ACODS con Insuficiencia hepática

        Contraindicaciones ACODS

Falta  de  colaboración  del  paciente(demencia,  trastorno  psiquiátrico  grave,  drogadicción…)  

Pacientes  con  caídas  frecuentes  

Hemorragia  aguda  (2  semanas)  

Pericardi7s  aguda,  endocardi7s  

Cirugía  reciente  o  programada  del  SNC  

TCE  significa7vo  reciente  

HTA  severa  o  no  controlada  

Enfermedades  hepá7cas  o  renales  graves  (riesgo  de  sangrado  aumentado)  

Alteración  de  la  hemostasia  hereditaria  o  adquirida  con  riesgo  relevante  de  hemorragia  

Embarazo  

Manejo de las COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Experiencia  es  escasa  

Suspender  el  fármaco  (corta  vida  media)  

Tto  de  soporte  :  control  hemodinámico,  buscar  la  causa  del  sangrado,  cirugía…  

Carbón  acWvado:  sólo  úWl  en  las  2h  tras  la  ingesta  y  especialmente  en  el  caso  del  Dabigatran  

Tto  hemostáWco  de  las  hemorragias  GRAVES  que  no  responden:  Prothromplex,  Novoseven  

An[doto?  

   ACODS:        Anidotos  

•  ANDEXANET (PRT064445) en estudio Antídoto para factores inhibidores Xa •  ARIPAZINE (PER977) en estudio Antídoto UNIVERSAL para factores inhibidores Xa, inhibidores

directos de la trombina, HBPM, fondaparinux •  IDARUCIZUMAB (BI655075)/PRAXBIND COMERCIALIZADO Antídoto para inhibidores directos de la trombina (Dabigatran)

                                               An7coagulación  en    Fibrilación  Auricular  

•  Es la arritmia crónica más frecuente,

•  Duplica el riesgo de muerte

•  Incrementa el riesgo tromboembólico más de 5 veces,

•  Indicación más frecuente de anticoagulación oral.

La prevención en la FA del tromboembolismo, es la medida que más impacto tiene en la reducción de la morbi-mortalidad asociada (A1++).

                   An7coagulación  en    Fibrilación  auricular  no  valvular    

•  El CHADS2-VASc Score es la evolución de un instrumento muy utilizado, el CHADS2. con el fin de estimar, el riesgo de sufrir un Accidente Cerebrovascular en el caso de los enfermos con Fibrilación Auricular de origen no reumático.

•  Aumenta el valor predictivo, las Guías de la Sociedad Europea y Española de Cardiología establecen que esta escala es mejor para identificar a los pacientes de riesgo “verdaderamente bajo

•  Se utiliza para decidir cuales de estos enfermos deberían tener tratamiento anticoagulante o antiagregante.

•  Su resultado es una puntuación, que indica el porcentaje de riesgo de sufrir un ACV por el enfermo en los siguientes doce meses

•  Se aconseja su uso conjunto con otros sistemas de evaluación

de riesgo de sangrado como el HAS-BLED, etc

                                               An7coagulación  en  Valvulopaias  

• Valvulopatía mitral con embolismo sistémico previo, o hipertrofia de aurícula izquierda (HAI) >55 mm en ecocardiograma. • Prolapso de la válvula mitral con AIT a pesar de tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) o embolismo sistémico documentado. • Valvulopatia aórtica con embolismo sistémico previo. • Bioprótesis valvulares con embolismo sistémico previo, trombos en AI o AI>55mm • Prótesis valvulares mecánicas

               Anticoagulación en Sme. Coronario Agudo sin elevación de ST

Se recomienda anticoagulación en el momento del Dco Todos tienen recomendación Clase IB

•  Fondaparinux 2,5 mg / día Perfil más favorable de eficaca-seguridad, salvo pacientes que van a someterse inmediatamente a coronariografia

•  Heparina BPM : Enoxaparina 1 mg/ kg /12h

•  Heparina no Fraccionada

•  Bivarudina. Inactiva la trombina

Anticoagulación en TEP

En pacientes estables Riesgo Bajo (ámbito Urgencias) •  Heparina de BP molecular: Enoxaparina 1 mg/ kg /12h •  Fondaparinux 2,5 mg / dia Inhibidor selectivo de Xa •  Heparina no fraccionada •  ACODS En pacientes estables Riesgo Intermedio (ámbito UCI) •  Idem o HNF En pacientes inestables Riesgo Alto (ámbito UCI) •  Fibrinolisis    

Muchas  gracias…