Anesteziologija i Reanimatologija Skripta 45 Str

Anesteziologija i reanimatologija

-skripta-

by A&ED

www.perpetuum-lab.com.hr

1

Sadraj 1. OPA ANESTEZIJA .................................................................................................................... 2 2. POSEBNOSTI DJEJE ANESTEZIJE....................................................................................... 11 3. REGIONALNA ANESTEZIJA................................................................................................... 13 4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA................................. 19 5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEENJE....................................................................................... 22 6. MEHANIKA POTPORA PLUNOJ FUNKCIJI..................................................................... 27 7. LIJEKOVI POTPORE SRANOJ FUNKCIJI ........................................................................... 30 8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBRENOM BOLEU............................. 36 9. SUVREMENI PRISTUP LIJEENJU BOLI.............................................................................. 37 10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA......................................................... 45


2

1. OPA ANESTEZIJA Zadaci ope anestezije su:

1. osiguranje gubitka svijesti 2. blokada hemodinamskog autonomnog odgovora 3. blokada neurohumoralnog i metabolikog odgovora na stres kirurke ozljede

Anestezija opa regionalna

inhalacijska intravenska 1.1 INTRAVENSKA ANESTEZIJA Intravenski anestetici najee slue za uvoenje u anesteziju, pri emu su ugodniji i bri od inhalacijskih. Mogu se rabiti i za odravanje anestezije, samostalno ili u kombinaciji. Doza moe biti jednokratna, ponavljana ili u kontinuiranoj infuziji. Idealni i.v. anestetik: Mogue nuspojave

- brz nastup djelovanja - visoka liposolubilnost - brza eliminacija ili metabolizam - analgezija u subanestitikim

koncentracijama - minimalan broj nuspojava

- kardiovaskularna i/ili respiracijska depresija

- ekscitacijske pojave (kaalj, tucanje, nehotini pokreti)

- povraanje - bol pri injiciranju - toksinost - oslobaanje histamina

TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA TIVA sva i.v. sredstva za postizanje i odravanje ope anestezije. Sedativno-hipnotika sredstva gubitak svijesti i anestezija Analgetici spreavanje refleksnog odgovora na kirurki podraaj Nedepolarizirajui miini relaksansi miina relaksacija Prednosti u odnosu na inhalacijsku anesteziju:

- neovisno doziranje komponenti prema potrebi - nema rizika poput hipertermije, hepatitisa i depresije kotane sri - manje zagaenje okolia - kontinuirana infuzija spram rasprivaa za inhalacijske anestetike

TIOPENTAL

- barbiturati se primjenjuju za indukciju anestezije i terapiju povienog ICP-a - uvod u anesteziju: 5 mg/kg (2-7 mg/kg i.v.), 15-20 sekundi - povrat svijesti: 5-10 minuta, potpuna eliminacija: jetra i bubrezi, 24 h - hipotenzija (vazodilatacija i depresija srca) - smanjena osjetljivost respiracijskog centra na CO2 apneja i depresija disanja - antikonvulziv, smanjuje ICP - moe dovesti do indukcije jetrenih mikrosomalnih enzima - ubrzava proizvodnju hema mogua akutna porfirija u osjetljivih bolesnika


3

PROPOFOL

- razliit od svih ostalih i.v. sedativa i hipnotika supstituirani isopropilfenol - daje se 1%-tna emulzija u vodenoj otopini sojina ulja glicerola i lecitina - uvod u anesteziju: 2 mg/kg (1,5-2,5 mg/kg i.v.), brz - povrat svijesti: 5-7 minuta - idealan za jednodnevnu kirurgiju - najmanja uestalost postoperacijske munine i povraanja - primjena u TIVA: doza odravanja je 0,1-0,3 mg/kg/min, odnosno 6-12 mg/kg/h, a

obino uz kratkodjelujui opioid analgetik - vazodilatator (blokada 1 receptora), moe izazvati hipotenziju - smanjuje osjetljivost respiracijskog centra na CO2 - smanjuje cerebralni metabolizam i ICP, antiepileptik, snizuje intraokularni tlak,

bronhodilatator, depresor simpatikog sustava (bradikardija!), miini relaksans - ne utjee negativno na jetru i bubrege - esta anafilaktika reakcija (fenolska jezgra, diisopropilski radikal)

ETOMIDAT

- karboksilirani spoj s imidazolskim prstenom - niski pH topljiv u vodi, fizioloki pH liposolubilan - inhibitor GABA-e - tvorniki pripravak je kiseo bol na mjestu injiciranja i venska iritacija - uvod u anesteziju: 0,2-0,4 mg/kg i.v., brz (1 min) - povrat svijesti: 4-8 minuta - vee se za albumin, hidrolizira u jetri iplazmi, a izluuje se urinom - ne oslobaa histamin - dobar je za krae zahvate i uvod u anesteziju kod pacijenata s alergijskom

dijatezom - kardiovaskularna stabilnost doza od 0,3 mg/kg i.v. nakon toga manje

promjene - vazodilatator - manje deprimira respiratorni centar, a moe i stimulirati ventilaciju - smanjuje ICP - moe aktivirati konvulzivna arita, ali moe djelovati i antikonvulzivno - mioklonizmi pri indukciji (umanjuju se fentanilom ili benzodijazepinom) - inhibitor je pretvorbe kolesterola u kortizol

KETAMIN

- fenciklidinski derivat - disocijativna anestezija (disocijacija talamusa i limbikog sustava, slino

katalepsiji) - ne djeluje putem GABA-receptora, nego antagonizira ekscitatorne NMDA-

receptore, a djeluje i na opioidne receptore te silazne inhibitorne monaminergike puteve prijenosa boli

- izaziva antikolinergike simptome (muskarinski receptori) - moe se davati i.m. i i.v. - uvod u anesteziju: 1-2 mg/kg i.v., 4-8 mg/kg i.m., brz (30-60 s i.v., 2-4 min i.m.) - povrat svijesti: 10-20 minuta - u mozgu ostvaruje koncentracije 4-5 puta vee od plazmatske


4

- metabolizira se u jetri, ali prvo u aktivni metabolit, koji se zatim konjugira i izluuje urinom

- ve u subanestetikim dozama izaziva analgeziju - stimulira kardiovaskularni sustav, podie sustavni i pluni tlak, minutni volumen i

frekvenciju srca (to se moe sprijeiti benzodijazepinima ili inhalacijskim anestetikom)

- depresija respiracije je minimalna, a laringealni refleksi su bolje ouvani - bronhodilatator - poveava sekreciju slinovnica i mukoznih lijezda - ne izaziva oslobaanje histamina - cerebralni je vazodilatator pa moe povisiti ICP - kod pacijenata koji uzimaju aminofilin moe uzrokovati konvulzije

MIDAZOLAM

- imidazobenzodijazepin topiv u vodi pri pH < 4, a topiv u mastima pri pH > 4 - djeluje preko GABA-receptora - obino se koristi kao premedikacija (p.o. 0,5 mg/kg, i.m. 0,05-0,1 mg/kg ili kao

sprej za intranazalnu i sublingvalnu upotrebu) - za sedaciju tijekom regionalne anestezije daje se 1-2,5 mg/kg i.v. - uvod u anesteziju: 0,1-0,2 mg/kg i.v., brz (30-60 s), olakava se opioidima - povrat svijesti: 15 min - izaziva anterogradnu amneziju, skopolamin pojaava anksiolizu i amneziju - jako liposolubilan, ima veliki jetreni klirens, izluuje se urinom u obliku

glukuronida - interakcije preko citokroma P-450 te s fentanilom - uzrokuje samo vazodilataciju, a ne mijenja minutni volumen - smanjuje poterbe mozga za kisikom i modani protok krvi - zadrava se osjetljivost na CO2 - antiepileptik - u starijih i kod veih doza moe izazvati depresiju disanja - u 1% sluajeva javi se paradoksalna agitacija

1.2 INHALACIJSKI ANESTETICI

- uvod polagan, disanje odrano - korisno kad postoje zapreke i.v. pristupu ili intubaciji - prate se kliniki znakovi za fazu anestezije

I. stupanj

- od poetka udisanja anestetika do gubitka svijesti - pupile: normalne, reaktibilne - tonus miia: normalan - disanje: odrano

II. stupanj - ekscitacija, bolesnik zadrava disanje, odupire se - pupile: dilatirane, nema refleksa trepavica

III. stupanj - kirurka anestezija

1. povrna duboko, pravilno disanje, fiksacija bulbusa, mioza, oslabljen tonus miia, poinje vazodilatacija, slaba dina reakcija na inciziju


5

2. srednje duboka pravilno disanje manjih volumena, postupna dilatacija pupila, odran puls i tlak, pad miinog tonusa, nema reakcije na inciziju

3. duboka smanjuje se rad interkostalnih miia i dubina disanja, pojaava se rad dijafragme

4. izrazito duboka neaktivnost interkostalnih miia, smanjen rad dijafragme, moe doi do apneje, midrijaza, nema reakcije na svjetlost, nema tonusa miia, tlak pada

IV. stupanj - rezultat je pogreke anesteziologa - apneja, izostanak svih refleksa, midrijaza i fiksirani bulbusi

- danas se rijetko koriste samo inhalacijski anestetici uz spontano disanje pacijenta - zbog upotrebe miorelaksansa prate se znakovi autonomnog ivanog sustava - nakon uvoda, anesteziju odravamo smjesom N2O ili zraka i inhalacijskog

anestetika i kisika - MAK minimalna alveolarna koncentracija mjera najmanje alveolarne

koncentracije anestetika dostatne da sprijei kretnju kao odgovor na kirurku stimulaciju u 50% bolesnika

- pri kombinaciji vie anestetika vrijednosti MAK-a se zbrajaju DUINI OKSIDUL (N2O)

- bezbojan plin slatkastog mirisa, ne iritira dine puteve - dobar analgetik, slab anestetik - max. koncentracija je 70% (inae hipoksija!) - upotrebljava se kao nosa para drugih anestetika - izluuje se nepromijenjen pluima - Finkov fenomen (difuzijska hipoksija) na kraju anestezije i dugotrajne primjene

N2O, pojaano difundira u alveole gdje smanji parcijalni tlak kisika na kraju anestezije treba par minuta ventilirati plua istim kisikom

- smanjuje volumen, a poveava frekvenciju disanja - smanjuje odgovor na CO2 i hipoksiju - difundira u sve tjelesne upljine koje sadre zrak (crijeva, srednje uho) - moe uzrokovati aplaziju kotane sri

ETER (DIETIL-ETER)

- potentan anestetik, ali su uvod i oporavak spori - smjese sa zrakom, kisikom i N2O su zapaljive i eksplozivne - ima vie nedostataka nego prednosti

HALOTAN

- bezbojna hlapljiva tekuina - ne iritira dine putove - uvod u anesteziju: 2-4% vol, odravanje: 0,7-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 - nije analgetik - rabi se uz odrano disanje pacijenta - uzrokuje bradikardiju i senzibilitet srca na katekolamine


6

- depresor je disanja i odgovora na CO2 i hipoksiju - poveava ICP i protok krvi kroz mozak - bronhodilatator i miorelaksans - moe izazvati malignu hipertermiju i halotanski hepatitis (ne zna se mehanizam,

vjerojatno zbog hipoksije nastanu hepatotoksini metaboliti) ENFLURAN

- bezbojna tekuina prodornog mirisa - uvod u anesteziju, promjena dubine anestezije i oporavak su brzi - doza odravanja je 1,5-2% vol uz 70% N2O i 30% O2 - uzrokuje hipotenziju i smanjenje volumena disanja - ne djeluje na srani ritam - poveava protok krvi u mozgu, u viim koncentracijama mijenja EEG - relaksira skeletnu i glatku muskulaturu

ISOFLURAN

- bezbojna tekuina reskog mirisa, iritira dine putove - brz uvod i oporavak, malo nuspojava - doza odravanja je 1-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 - ne utjee na ICP i modani protok krvi anestetik izbora u neurokirurgiji - dobar za pacijente s bolestima jetre jer odrava protok krvi kroz jetru - vazodilatacija i hipotenzija ovisne o dozi - smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju - dobro relaksira skeletne miie

DESFLURAN

- izrazito iritira dine putove - slab anestetik - slabo topiv pa omoguuje brz uvod, promjenu dubine i oporavak od anestezije - ne utjee na srani ritam, ali moe izazvati hipotenziju i pri manjim dozama - smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju

SEVOFLURAN

- slatkastog mirisa, nezapaljiv, ne iritira dine putove - uz desfluran predstavlja zamjenu za halotan i isofluran u modernoj anesteziji - drugi anestetik po brzini uvoda i oporavka, nakon desflurana - indukcija: 5-8% vol, odravanje 0,5-3% vol, MAK 2% vol - smanjuje kontraktilnost miokarda, ali ne mijenja frekvenciju srca - sniava srednji arterijski tlak - poveava frekvenciju disanja, smanjuje osjetljivost na CO2 i hipoksiju,

bronhodilatator - ovisno o dozi poveava ICP, ne uzrokuje abnormalan EEG - smanjuje protok kroz bubrege, moe uzrokovati malignu hipertermiju


7

TOPLJIVOST INHALACIJSKIH ANESTETIKA

- uinak na CNS ovisi o parcijalnom tlaku anestetika u alveolama, a to ovisi o koeficijentu topljivosti krv-plin

- visoko topljivi anestetici su sporijeg djelovanja jer im treba due da se alveolarni tlak izjednai s respiracijskim

- imbenici koji utjeu na alveolarnu koncentraciju su i iritabilnost anestetika, uinak na ventilaciju i srani minutni volumen

1.3 MIINI RELAKSANSI

- blokiraju receptore za acetilkolin na postsinaptikoj membrani - omoguuju primjenu niih doza anestetika

a) DEPOLARIZIRAJUI

- imitiraju djelovanje acetilkolina i izazivanjem depolarizacije onemoguuju prijenos impulsa

- u klinikoj upotrebi je samo SUKSAMETONIJ, gotovo uvijek i.v., moe i i.m. i s.c. - doza za odrasle je 1 mg/kg - relaksacija se postie za 40-60 s i traje 4-6 min, dok se suksametonij ne razgradi

plazmatskom kolinesterazom (PChE) - lijek izbora za hitnu trahealnu intubaciju - ponovljene doze mogu dovesti do bradikardije, a zbog miinih fascikulacija moe

doi do porasta kalija - komplikacije su maligna hipertermija, povienje intraokularnog tlaka, postop. bol u

miiima, oslobaanje histamina i produena respiracijska depresija kod pacijenata sa smanjenom aktivnosti PChE

b) NEDEPOLARIZIRAJUI

- kompetitivna inhibicija acetilkolina (moraju zauzeti vie od 75% receptora) - primjenjuju se i.v., a relaksacija nastupa unutar 1,5-3 min, s trajanjem 15-45 min - rabe se za odravanje miine relaksacije nakon primjene suksametonija ili za

trahealno intubiranje tijekom elektivnih kirurkih zahvata - na kraju operacije oporavak neuromiine spojnice osigurava se primjenom

lijekova s antikolinesteraznim djelovanjem - BENZILIZOKOLINSKA SKUPINA

~ TUBOKURARIN - jedini prirodni miorelaksans (otrov Indijanaca) - poetna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa oko 3 min nakon primjene i

traje 30-40 min - uzrokuje hipotenziju, oslobaa histamin

~ ATRAKURIJ - poetna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i

traje 20-25 min - spontano se razgrauje na tjelesnoj temperaturi i fiziolokom pH - oslobaa histamin

~ MIVAKURIJ - poetna doza je 0,15 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i

traje 10-15 min - razgrauje ga PchE - dobar za dnevnu kirurgiju, posebice u djece


8

- AMINOSTEROIDNA SKUPINA ~ PANKURONIJ

- poetna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 30-40 min

- izaziva tahikardiju i povienje tlaka - ne uzrokuje oslobaanje histamina

~ VEKURONIJ - poetna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i

traje 12-15 min - nema direktne uinke na srce i ne uzrokuje oslobaanje histamina

~ ROKURONIJ - poetna doza je 0,6 mg/kg, relaksacija nastupa 60-90 s nakon primjene i

traje 20-30 min - slabi je vagolitik, a ne uzrokuje oslobaanje histamina - djelovanje je produeno u bubrenih i jetrenih bolesnika

PROCJENA NEUROMUSKULARNE BLOKADE

- bolesnik treba biti pri svijesti i ispunjavati nae zamolbe (odizanje glave, stiskanje aka)

- intraop. se koristi periferni nervni stimulator (n. ulnaris i m. adductor pollicis) ANTIKOLINESTERAZNA SREDSTVA

- inhibicijom kolinesteraze poveava se koncentracija acetilkolina pa on istiskuje miorelaksanse

- antikolinesterazni lijekovi imaju muskarinska svojstva pa uzrokuju bradikardiju, bronhalnu hipersekreciju, spazam bronha, crijeva i mjehura daju se s atropinom ili glikopirolatom

~ NEOSTIGMIN - najee upotrebljavan u anesteziji - doza je 2,5 mg i.v. + atropin 0,015 mg/kg ili glikopirolat 0,01 mg/kg - djeluje nakon 2 min, a oporavak se postie za 5-7 min

~ EDROFONIJ - slabiji od neostigmina - doza je 0,5-1 mg/kg - muskarinski uinci su blai, ali brzo nastupaju pa atropin treba dati prije

edrofonija ~ PIRIDOSTIGMIN

- uglavnom se koristi kao p.o. terapija mijastenije gravis - djelovanje sporije nastupa i dulje traje

1.4 MALIGNA HIPERTERMIJA

- anestezioloka sredstva (posebice halotan i suksametonij) mogu kod nekih osoba izazvati porast tjelesne temperature vii od 37,5 C ili porast vei od 2 C na sat

- uzrok je otputanje velikih koliina Ca2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma - prezentira se tahikardijom, tahipnejom (ako pacijent spontano die), miinim

rigiditetom, disritmijama, padom saturacije O2, porastom ET CO2 te nestabilnim krvnim tlakom


9

- od labaratorijskih nalaza najvaniji su acidoza, niski paO2 i visoki PaCO2, hiperkalijemija i mioglobinemija (zatajenje bubrega!)

- moe se razviti i DIK s krvarenjima - lijeenje: prekid davanja svih anesteziolokih pripravaka, hiperventilacija 100% O2,

aktivno hlaenje povrinskih arterija ledom i davanje hladne fizioloke i.v., DANTROLEN (antagonist Ca2+) 2,5 mg/kg i.v. dok se ne uspostavi kontrola, a za korekciju acidoze se po potrebi daju bikarbonati, glukoza i inzulin te Ca

- vano je osigurati adekvatnu diurezu, monitoring, smjetaj u JIL, ispitati ostatak obitelji

1.5 ANALGETICI OPIOIDNI ANALGETICI

- djeluju preko opijatnih receptora - analgezija i - euforija - sedacija - depresija disanja i - ovisnost ~ MORFIJ

- prirodni ekstrakt opijuma maka - daje se i.v. (0,1-0,15 mg/kg; 10-15 min) ili i.m. (0,2-0,3 mg/kg; 30-40 min),

p.o., s.c., rektalno, epidermalno, intratekalno - uinak traje 1-4 h - visceralna bol, trauma, IM - neeljena djelovanja su munina, povraanje, depresija disanja, usporena

peristaltika i opstipacija, hipotenzija, oslobaanje histamina, povien tonus sfinktera

- suprimira kaalj ~ DIAMORFIN (HEROIN)

- vea liposolubilnost i brz prijelaz krvno-modane barijere - ovisnost i euforija - najee za akutni IM

~ FENTANIL - 80-100 x morfij - bri nastup i jai uinci na KV i respiratorni sustav - kratki zahvati 1-3 g/kg za trajanje 30-40 min - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 5-10 g/kg

~ ALFENTANIL - slian fentanilu, ali 5 puta slabiji - brz nastup i kratko djelovanje - kratki zahvati 10 g/kg i.v. - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 0, 5-2 g/kg/min

~ SUFENTANIL - 6-7 x fentanil (600-700 x morfij) - kraeg uinka od fentanila

~ REMIFENTANIL - dio TIVA-e, kratko djeluje

~ PETIDIN - 1/10 x morfij


10

- krae djeluje od morfija, izaziva jau hipotenziju, muninu i povraanje - slabije otputa histamin i manje djeluje na sfinktere - 1-2 mg/kg i.m. za postop. bol

~ BUPRENORFIN - 30 x morfij, dulja depresija disanja - parcijalni agonist

~ NALBUFIN - slian morfiju, parcijalni agonist/antagonist

~ TRAMADOL - slabi opioidni agonist - inhibira pohranu NA u presinaptikim zavrecima, potencira oslobaanje

serotonina ~ NALOKSON

- antagonist svih opijatnih receptora - poetna doza je 0,1-0,4 mg, uinak traje 30-40 min - za opioide s parcijalnim ili mijeanim djelovanjem potrebne su doze i do 10 mg - kontinuirane infuzije (djelovanje krae od djelovanja opioida)

NSAIDs

- inhibiraju ciklooksigenaze i sustav prostaglandina - periferno i centralno djelovanje - nuspojave su smanjena agregacija trombocita, oteenje eluane sluznice,

bronhospazam, smanjen protok krvi kroz bubrege


11

2. POSEBNOSTI DJEJE ANESTEZIJE 2.1. FIZIOLOGIJA NOVOROENETA

- novoroene vea uestalost centralne apneje, 24 h post op. potrebno monitorirati

- dojene i djeca do 8 god.- promjer dinih puteva manji, kompenziraju poveanjem frekvencije

- dojenad srana frekvenc. = 60/min srani zastoj (masaa srca, ea asistolija), skloniji su vazodilataciji (narazvijen simpatikus) kod veih operacija potreban invazivni monitoring arterijskog i centralnog venskog tlaka

- gubitak krvi > 10% zahtjeva transfuziju, krv mora biti filtrirana i zagrijana - 75-80% krvi novoroeneta je fetalni hemoglobin s veim afinitetom za kisik - vrijednosti glomerularne filtracije odraslog dosiu se s 8 godina - svako novoroene na operaciji treba imati i.v. infuziju (poveana sklonost

hipoglikemiji i ketozi) prepoznavanje stanja dehidracije - ako postoji tekoa u postavljanju i.v. kanile tekuinu i lijekove dati

INTRAOSEALNIM putem (na proksimalnom dijelu tibije ispod tuberozitasa u aseptinim uvjetima)

- pothlaeno novoroene tijekom anestezije ima vei rizik regurgitacije i aspiracije eluanog sadraja izbjegavanje pothlaivanja zagrijavanjem sale, zagrijanim pokrivaima (temp. gradijent izmeu tijela i pokrivaa < 10 % da se izbjegnu opekline), zagrijani i.v. pripravci, krv....

- novoroenad ima vei udio vode u tijelu od odraslog (extracel. tekuina i krvni volumen) zato zahtijeva vee doze nekih lijekova, imaju manje albumina, KM barijera je propusnija, eluani pH je vii

2.2 ANESTEZIOLOKI POSTUPAK

- prijeop. priprema prehlada i febrilitet kontraindikacije, vaganje (doziranje lijekova), i.v. kanila se postavlja nakon lok. anest. kreme EMLA krema lidokain i prilokain ili tetrakain gel (najkasnije 1 h prije kanulacije)

- nema predop. gladovanja ve se treba dati do 2 sata prije indukcije bistra tekuina (zaeereni aj ili bistri voni sok), solidnu hranu i mlijeko ne davati najmanje 4 h prije indukcije

- premedikacija (zahtjeva ve dojenad od 6 mj.) sedativna premedikacija - dijazepam (oralno bioraspoloivost 100%) i midazolam (nazalno,kontraindiciran u epilepsiji), glikopirolat (za prevenciju pojaane salivacije), antikolinergici (zbog lakog poticanja vagalnog refleksa)

- uvod u anesteziju prozirne djeje maske s mirisima voa, izbjei kontakt plina oima

- odravanje zranog puta intubacija traheje, kod starije djece jastuk pod glavu radi elevacije glave i atlantookcipitalne extenzije te fleksije u donjem dijelu cervikalne kraljenice, u dojenad i ne (kod njih uz glavu treba podii i trup) jer imaju veliku glavu i kratak vrat, larinks je postavljen vie u vratu, epiglotis je veliki objeen

- tubus s baloniem iza 10 godine - promjer tubusa (dob u godinama)/4+4 = promjer tubusa u mm


12

- poslije intubacije auskultacijom i kapnografskom krivuljom provjeriti poloaj tubusa, zalijepiti ga za maxilu

- laringealna maska (LMA) samo kada se planira spontano disanje tijekom operacije (znai ne s miinim relaksansima)

- dojenad s T nastavkom (T-piece) rigidna cijev, na jednu str. spojena s tubusom, na drugom kraju otvorena uz dovod mjeavine plinova i anestetika

- monitoring - standardni + invazivni - poslijeop. skrb soba za buenje ako ne zahtjeva intenzivnu, zatim vraanje u

sobu roditeljima, primjerena analgezija


13

3. REGIONALNA ANESTEZIJA

- prekid (blokada) provodljivosti signalnih info iz somatskih i visceralnih struktura, odnosno osjeta, motorikih podraaja i boli

- prednost to omoguava komunikaciju s bolesnikom, sniava rizik u visokorizinih pacijenata

- METODE REG. ANESTEZIJE 1. povrinska a. (koa, sluznice) 2. infiltracijska a. (lokalna) 3. provodna a. (somatska i vegetativna)

- za pojedinani ivac - za pleksus

4. tehnike u blizini k. modine - spinalna a. - kaudalna a. - periduralna a.

5. intravenska regionalna a. 3.1 FARMAKOLOGIJA

- spreavaju depolarizaciju ivane membrane blokiranjem protoka natrijevih iona - nenabijeni i nabijeni oblik anestetika sudjeluje u postizanju provodne blokade,

samo nenabijeni lako difundira kroz ivanu ovojnicu - klinika podjela anestetika AMINOESTERI I AMINOAMIDI - esteri se hidroliziraju u plazmi, dosta su nestabilni, para-aminobenzoina kiselina je

njihov metabolit odgovoran za ALERGIJSKE REAKCIJE; amidi se razgrauju enzimatski u jetri, izrazito su stabilni, ALERGIJSKE REAKCIJE RIJETKE

3.1.1 AMINOESTERI

KOKAIN- naputen zbog sklonosti ovisnosti, ostao kao topiki anestetik i jedina tvar koja izaziva vazokonstrikciju u kliniki adekvatnim koncentracijama PROKAIN- sintetski, slabe jaine, spori nastup, kratkotrajno djeluje; kosristi se za infiltrativnu a., diferencijalni spinalni blok kod dg bolnih sy i ponekad za spinalnu a. KLOROPROKAIN- brzi nastup, kratkotrajno djeluje, mala sist. toxinost; kosristi se u opstetrikoj spinalnoj analgeziji i anesteziji TETRAKAIN- spori nastup, mogua sist. tox., koristi se za spinalnu a. (potrebna manja koliina), odlian za kornealnu i endotrahealnu topiku a.

3.1.2 AMINOAMIDI LIDOKAIN- najraznovrsniji i najee upotrebljavan, umjereno trajanje; otopine se koriste za infiltraciju, periferni nervni blok, spinalnu i epiduralnu a., masti gelovi, aerosoli topiki, i.v. kao antiaritmik, antiepileptik, analgetik, zamjena za opu a.


14

MEPIVAKAIN- duboka anestezija s brzim nastupom i umjerenim trajanjem; za infiltraciju, perif.n. blok, epiduralna a., nije djelotvoran topiki (ne opstetriki!) PRILOKAIN- duboki brzi blok umjerene duine djelovanja, velike doze methemoglobinemija (ne opstetriki!) BUPIVAKAIN- duboka blokada, srednje brzo, dugo traje (3-10 h), u malim konc. uzrokuje odlinu osjetnu uz malu motoriku blokadu (porod!, epiduralno), postop. epiduralna a., lije. kron. bolnih sy i stanja ETIDOKAIN- izrazito brz nastup uz produeno trajanje i duboku osjetnu i motoriku blokadu, koristi se za infiltraciju, prerif.n. blok i epiduralnu a., za operacije gdje je nuna dobra relaksacija muskulature ROPIVAKAIN- neto slabiji i krae djeluje od bupivakaina, vrijeme polueliminacije krae,budunost?

3.2 FARMAKOKINETIKA

- konc. u krvi je najvia nakon interkostalne blokade, zatim epiduralne, bloka brahijalnog plexusa i potkone infiltracije

- otopine lokalnog anestetika esto ukljuuju i vazokonstriktor, obino ADRENALIN u konc. od 5 g/ml (produuje djelovanje smanjujui stupanj apsorpcije, a time i mogunost sist. tox.)

- nedostatak regionalne anestezije je njen spori nastup to se moe poboljati poveanjem pH otopine anestetika

3.2.1 TOXINOST LOKALNIH ANESTETIKA

- kod brze apsorpcije s vaskulariziranih mjesta, uporebe prevelikih doza ili slucajne

intravaskularne injekcije - alergijska i anafilaktina r. samo nakon aminoestera i to rijetko - izbjegavati vazokonstriktor na mjestima terminalne cirkulacije, u bolesnika s perif.

vask. bolesti, hipertenzijom i iritabilnim miokardom, odnosno istodobno s opom anestezijom uz primjenu anestetika koji senzibiliziraju miokard na adrenalin

- sist. reakc. zahvaaju prvenstveno CNS, zatim kardiovask., a posljedica su apsolutnog i relativnog predoziranja

3.3 LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA

- izbjegavaju se nuspojave ope anestezije kao to su munina, povraanje, vrtoglavica,grlobolja i postop. bolnost operiranog dijela

- nuspojave i komplikacije : - due vrijeme indukcije - mogui nauspjeh - mogunost neadekvatne analgezije i neuspjelog bloka

prijeoperacijska priprema:

Obratiti panju na : - prethodna iskustva lokoregionalnom a. ukljuujui i kod zubara - poremeaje koagulacije (antikoagulansi, antitrombitici, NSAID-i)


15

- alergijske reakcije na pojedine anestetike, kreme za sunanje i kozmetiku - hiperventilaciju, nesvjestice, konvulzije - infekciju regije u koju e se injicirati anestetik (kontraindikacija!) - interakciju lijekova koje bolesnik uzima s anesteticima i vazokonstriktorima - ASA klasificirati bolesnika

kontraindikacije za lokoregionalnu anesteziju:

- extremna anxioznost s niskom tolerancijom na manju bol i neugodu - odbijanje i nekooperativni stav bolesnika

Najbolja premedikacija je informiranost

3.3.1 POVRINSKA ANESTEZIJA

- tekuine, sprejevi, kreme, masti ili gelovi - primjenjuju se na kou ili na mukoznu membranu - blokira iv. zavretke u blizini povrine - na sluznicama usne upljine, jednjaka i dinog sustava - uinak nastupa najmanje 60 min nakon primjene na kou, odnosno 2-3 min nakon

primjene na sluznicu, norm. trajanje analgezije sluznice je 15-20 min - lijekovi i doze: 1. za kou 50 :50, 25 g lidokaina + 25 g prilokaina po ml emulz. kreme

2. za sluznicu 2%, 4% ili 10%-tni lidokain u obl. spreja ili masti - indikacija povrni, ali bolni zahvati - kontraind. alergija ili uzimanje koe za kulturu keratinocita

3.3.2 INFILTRACIJSKA ANESTEZIJA extravaskularna infiltracijska a.

- potkona injekcija koja uzrokuje blokadu ogranaka senzornih ivaca koe, potkoja i subfscijalnog tkiva

- adrenalin 100 % produi trajanje djelovanja - 2 naina:

1. izravna infiltracija (kod op. malih podruja, za otklanjanje povrinskih oiljaka, ozljeda i manjih tumora- radijalna infiltracija, 0,5 1% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina, nedostatak anatomsko izoblienje op. polja)

2. blokada polja (za operacije koe i potkoja te hemeroida radijalna infiltracija iz 2 toke s obje strane op. podruja, o,25 - 0,5% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina)

intravenska regionalna anestezija

- za analgeziju extremiteta sa brzim nastupom djelovanja i brzim oporavkom - u perifernu venu oboljelog ex. stavlja se trajni plastini i.v. kateter, na suprotni ex.

takoer (za hitne intervencije) - prije injiciranja anestetika provesti exangvinaciju extramiteta za bolju preglednost i

bolji uinak (elevacija ex. ili Esmarch), moe doi do sist. tox. reakc. - prikladna za operacije mekih tkiva koje traju ispod 90 min - kontraindikacije alergije, srpasta anemija i infekcije, relativne neuroloke i

vaskularne bolesti extremiteta


16

intraartikularna anestezija

- alternativa regionalnoj ili opoj anesteziji pri artroskopskoj operaciji koljena

3.3.3 PROVODNA ANESTEZIJA blok perifernog ivca

- najee radijalni i ulnarni ivac sa 1-5 ml anestetika, poeljno s vazokonstriktorom digitalni nervni blok

- 2 ventralna i 2 dorzalna ogranka ivaca koji inerviraju prst na ruci ili stopalu bez vazokonstriktora na dorzolateralnoj toki baze falange ili u volarne digitalne ivce izmeu metakrapalnih glavica

- za male operacije na prstima - obino primjenjuje sam kirurg

blokada plexusa

BLOKADA BRAHIJALNOG SPLETA (WINNIE) - 2040ml 1%-tnog lidokaina - operacije na aci i podlaktici, - interskalenski pristup operacije na ramenu i nadlaktici

BLOKADA LUMBOSAKRALNOG SPLETA

- dorzalnim ili ventralnim ingvinalnim pravcem - psoas blok zahvaa ventralne ogranke ls plexusa izmeu L1 i S3, ukljuujui

n.genitofemoralis, n.femoralis, n.obturatorius, n.kutaneus femoris lat. - 3 u 1 blok ingvinalni pristup, jedna igla u paravask. regiju, n.obturatorius,

n.femoralis, n.kutaneus femoris lat. BLOK N.ISHIADICUSA

- za operacije na donjem extremitetu i artroskopske procedure koljena i skonog zgloba

- doza : 20-30 ml 1%-tnog lidokaina ili prilokaina ili 0,5%-tnog bupivakaina - opasnost od sist. tox.

BLOK STOPALA

- neposredno s obje str. a.tibialis

3.3.4 CENTRALNI IVANI BLOK epiduralna anestezija

- izmeu 2 sloja dure (adipozno tkivo, vezivo, vene, limni putovi i seg. mje. spin. ivci)

- u sjedeem ili bonom poloaju (bolje boni nesvjestica!) - izmeu procesus spinozusa L2-L3-L4


17

- 20 ml 2%-tnog lidokaina, prilokaina ili mepivakaina, 0,5%-tnog bupivakaina sa test dozom od 3-4 ml

- produiti djelovanje s adrenalinom (1:200 000) - za operacije hernija, manje uroloke zahvate, sve kir. zahvate ne donjim

extremitetima - kontraindikacije poremeaji zgruavanja, infekcija na mjestu injiciranja, kron. bol

u leima, kron. glavobolja i preosjetljivost, relativne kardiovask. i neuro. bolesti - vrlo ozbiljna komplikacija je ulaenje iglom u subarahnoidalni prostor, esta

postpunkcijska glavobolja, kasne kompl. bol u leima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija kaudalna anestezija

- iglom u epiduralni prostor kroz sakralni hijatus - 20 ml 2%-tnog lidokaina ili prilokaina sa ili bez adrenalina - indikacije bolni uroloki ili ginekoloki pregledi - kontraindikacije isto kao i za lumbalu e.a.

spinalna anestezija

- intratekalni prostor izmeu pije i arahnoideje - insercija igle ispod zavretka modine, npr. ispod L2 - sjedei ili boni poloaj - 2-3 ml 5%-tnog lidokaina u glukozi sa ili bez adrenalina - ind. i kontraind. kao epiduralna - akutne kompl.- hipotenzija, kardiovask. depresija, vazovagalne r., munina,

povraanje, visoka blokada - kasne kompl.- postp. glavobolja, bol u leima, urinarna retencija i posturalna

hipotenzija USPOREDBA SPINALNE I EPIDURALNE A. identifikacija epiduralni metodom gubitka otpora ili metodom visee kapi intratekalni slobodnim protokom CSL-a iz igle koliina anestetika za spinalnu je manja, mijea se s likvorom, manja ansa tox. reakcije (epiduralni prostor je vei) postpunkcijska glavobolja

- 1 -3 dana kasnije - ea u mlaih (spinalna a. podobna za starije od 50) - th mirovanje u krevetu, NSAID, trbuni steznik, oralno najmanje 3l tekuine na

dan, epiduralni blood patch nakon 3 dana glavobolje

SIMPTOMI I ZNAKOVI INTOXIKACIJE SS-A

- poetno - tinitus, smuenost, konfuzno stanje, ukoenost oko usta - faza excitacije toniko-kloniki konvulzivni napadi - faza depresije nesvjestica, gen. depresija SS-a i respiratorni arest


18

ZNAKOVI I SIMPTOMI INTOXIKACIJE KARDIOVASK. SUST.

- poetno hipertenzija i tahikardija za vrijeme excitacijske faze SS-a - prijelazna faza depresija miokarda, smanjenji udarni vol. i umjerena hipotenzija - terminalna faza perif. vazodilatacija, duboka hipotenzija, sinus bradiaritmija,

smetnja provoenja, ventrikularne aritmije i cirkulatorni kolaps MJERE OPREZA PRIPREMA ZA PRIMJENU LOKALNE ILI REGINALNE A.

1. oprema za CPR najmanje kisik, sukcija, oprema za postavljanje dinog puta i standardni lijekovi za reanimaciju

2. opremu i lijekove za primjenu ope anestezije u sluaju da lokala ne djeluje 3. za lijeenje konvulzija tiopental, midazolam, diazepam 4. primjena i.v. infuzije prije blokade


19

4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA 4.1 PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA

- za elektivni zahvat bolesnik treba biti pregledan najmanje 24 h unaprijed - poeljno je da pregled i premedikaciju obavi anesteziolog koji e predvienu

anesteziju i voditi - sastavnice prijeoperacijske obrade su: 1. kliniki pregled i provjera nalaza 2. zakljuak da je kirurki zahvat realan u odnosu na rizike 3. optimalna priprema pacijenta s iskljuivanjem imbenika rizika 4. potpuno informiranje pacijenta 5. propisana premedikacija i/ili profilaksa

POVIJEST BOLESTI

- anamneza sadanje i svih prolih bolesti - posebno je vano procijeniti funkciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava SRCE - podaci o prethodnom IM, angini pectoris, simptomi srane insuficijencije, trenutna

medikacija - svjei IM odgaa zahvat za najmanje 3 mjeseca - nekontrolirana hiper/hipotenzija poveavaju rizik od srane ishemije - vjerojatnost perioperacijskog sranog incidenta odreuje se temeljem (1) klinikih

prediktora, (2) funkcionalnog kapaciteta i (3) samog kirurkog postupka - glavni prediktori:

- nestabilni koronarni sindromi (svjei IM, nestabilna ili teka angina pectoris),

- dekomp. kongestivno zatajenje srca, - znaajne aritmije, - teka valvularna bolest

- srednje znaajni prediktori: - blaga angina pectoris - prethodni IM stariji od 30 dana - kompenzirano zatajenje srca - diabetes mellitus

- manje znaajni prediktori: - starija dob - abnormalni EKG - ritam osim sinusnog - nizak funkc. kapacitet - prethodni modani udar - nekontrolirana hipertenzija

- sustavi bodovanja Goldman i Detsky PLUA - podaci o dispneji, astmi, KOPB, ponavljanim respiratornim infekcijama - za grubu procjenu korisni su podaci o podnoenju fizikog optereenja


20

OSTALO - eerna bolest, neuromuskularne, reumatske ili bubrene bolesti, utica,

epilepsija - podaci o prethodnim anestezijama - obiteljska anamneza i nasljedne bolesti, komplikacije anestezije kod lanova

obitelji (maligna hipertermija, produljena postop. apneja) - dokumentirati medikaciju i alergije (interakcije!) - socijalni status (puenje, alkohol, droga, trudnoa)

FIZIKALNI PREGLED

- ope stanje: subjektivan osjeaj zdravlja, osteomuskularna graa, ishranjenost, hidriranost, boja koe i sluznica, temperatura

- KV sustav: frekvencija, volumen i ritam pulsa, jugularni venski tlak i pulsacije, krvni tlak, srani impulsi, tonovi i umovi, karotidne pulsacije, sakralni i pretibijalni edem

- respiratorni sustav: dispneja, auskultatorni nalaz - CNS: funkcija specifinih osjeta i kranijalnih ivaca te periferne motorne i

senzorne inervacije - dini putovi: otvaranje usta, mobilnost vratne kraljenice, sanacija zubala

DODATNA ISPITIVANJA Asimptomatski bolesnici Dob (godine) Pretrage < 40 KG 41-60 KG, EKG, GUK, kreatinin > 61 KG, CKS, EKG, kreatinin, RTG srca i plua

Protokol za prijeoperacijske pretrage Pretraga Indikacija Urin - svi bolesnici

- otkriva uroinfekcije i eernu bolest koje dotad nisu bile dijagnosticirane

- mogui lano pozitivni nalazi Urea, kreatinin, elektroliti

- svi bolesnici stariji od 65 god. ili s patolokim nalazom urina - svi KV bolesnici ili oni koji uzimaju lijekove s utjecajem na KV

sustav, diuretike ili steroide - svi bolesnici s anamnezom bolesti bubrega ili jetre,

dijabetesom, ili s abnormalnom uhranjenosti - anamneza povraanja, dijareje ili metabolikih bolesti - bolesnici na parenteralnoj prehrani dulje od 24 h

GUK - laboratorij ima prednost nad test-trakama samo ako je krv uzeta natate

Jetreni testovi - anamneza koja upuuje na bolest jetre, alkoholizam, preboljeli hepatitis neoekivane vruice praene GA

- abnormalna uhranjenost


21

KKS - sve pacijentice neovisno o zdravstvenom stanju i razlogu prijema

- svi mukarci stariji od 50 god. - svi neovisno o dobi kada im anamneza upuuje na gubitak

krvi, anemiju, hematoloka oboljenja, kardiorespiratorna oboljenja te ako oekujemo znaajan gubitak krvi tijekom operacije

Koagulacijski testovi

- raniji koagulacijski poremeaji u anamnezi - alkoholizam, zlouporaba droga - uzimanje antikoagulativne terapije

Testovi za srpastu anemiju

- pacijenti koji pripadaju etnikim skupinama s rizikom da nose gen za srpastu anemiju

EKG - mukarci, puai stariji od 45 god. i svi stariji od 50 god. - svi s dijast. tlakom iznad 95 mmHg za vrijeme prijema - svi sa sranim bolestima ili sa sumnjom na njih - svi na terapiji diureticima i lijekovima koji utjeu na KV - svi sa simptomatskim kroninim respiratornim bolestima

RTG srca i plua - kad anamneza upuuje na ozljede, bolesti, tumore i druge abnormalnosti u toraksu

- svi sa poveanom titnjaom - vrijedi slika stara do 6 mj., ako otada stanje pacijenta nije

promijenjeno

- Ameriko drutvo anesteziologa je klasificiralo fizikalni status bolesnika u 5 kategorija, plus 6. kategorija za potncijalne donore organa

- postoji povezanost izmeu ASA statusa i perioperacijske smrtnosti INFORMIRANJE

- objasniti sve segmente anestezije te dati naputke o prehrani - upozoriti na lijeenje u JIL, ako je predvieno - objasniti mogunost kontrole postop. boli

4.2 PREMEDIKACIJA CILJEVI:

- anksioliza - amnezija - antiemetko djelovanje - antacidno djelovanje - blokada autonomnih refleksa - analgezija

- najee se daju benzodijazepini (LORAZEPAM je lijek izbora), ali premedikacija su svi lijekovi dani 1-2 h prije uvoda u anesteziju

- jako uznemirenim pacijentima s tahikardijom i hipertenzijom mogu se dati -blokeri

- u obzir dolaze i promazin i antihistaminici - parasimpatiki refleks aktivnost vagusa uslijed halotana, suksametonija ili

kirurke manipulacija, prezentira se bradikardijom ATROPIN i HIOSCIN - u premedikaciju spadaju i steroidi, antibiotici, antikoagulansi i dr.


22

5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEENJE

- komplikacije su najee vezane uz KV i respiratorni sustav te muninu i povraanje

5.1 RESPIRATORNI SUSTAV HIPOKSIJA

- danas se dijagnoza postavlja praenjem SO2 pulsnim oksimetrom - uzroci:

1. alveolarna hipoventilacija 2. ventilacijsko-perfuzijski poremeaj 3. A/V shunt 4. difuzijska hipoksija 5. pluni difuzijski poremeaj 6. smanjena inspiracijska koncentracija O2

ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA

- najei uzrok rane postop. hipoksije - hitnim klinikim pregledom nuno je utvrditi uzrok, zatim ga hitno ukloniti ili

mehaniki potpomoi ventilaciju: a) opstrukcija dinih putova ~ bazom jezika, krvlju, povraenim sadrajem, laringo- ili bronhospazam,

hematom, edem) ~ podii bazu jezika, napraviti toaletu dinih puteva, postaviti airway, boni

poloaj ako je mogue b) centralna respiracijska depresija ~ rezidualno djelovanje anestetika ili opioida, intrakranijsko zbivanje,

hipokapnija ~ oituje se smanjenom frekvencijom i volumena disanja, moe biti i

poremeaja svijesti ~ antidoti (nalokson, flumazenil) ~ mehanika potpora

c) poremeaj mehanike disanja ~ bol, rezidualna neuromuskularna blokada, pneumo- ili hematotoraks,

poremeaj funkc. dijafragme ~ analgezija, neostigmin, mehanika ventilacija ~ punkcija i drenaa

- tijekom anestezije uvijek se remete ventilacijsko/perfuzijski odnosi - javlja se hipoventilacija, mikroatelektaze, A/V shunt, a s druge strane

hiperventilacija mrtvog prostora - difuzijska hipoksija poveana difuzija duika iz krvi u alveole smanjuje pO2 i

dovodi do hipoksije - pluni difuzijski poremeaj ve postojee zadebljanje alveokapilarne membrane

(pluna fibroza, alveolitis, srakoidoza itd.)


23

PRIMJENA OKSIGENOTERAPIJE

- preko maske ili nazalnog katetera dovodi se kisik s protokom od 2-12 L/min - koncentracija iznosi 25-60%

5.2 KARDIOVASKULARNI SUSTAV HIPOTENZIJA

- najei vid manifestacije KV poremeaja - uzroci: hipovolemija, poremeaj kontraktilnosti miokarda, vazodilatacija, aritmije

(mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji) HIPOVOLEMIJA

- krvarenje - nevidljivi gubici tekuine u tzv. trei prostor - promatra se periferna perfuzija: hladna koa i produljeno kapilarno punjenje

kompenzatorni odgovor simpatikusa - slabo punjeni puls uz tahikardiju (> 100/min) ukazuje na hipovolemiju - razlika periferne i centralne tjelesne temp. - oligurija (< 0.5 mL/kg/h) - smanjuje se razlika sistolikog i dijastolikog tlaka - javlja se metabolika acidoza - znaajna hipovolemija vodi u ok - moe biti nuno mjeriti centralni venski tlak - klju lijeenja je nadoknada tekuine (kristaloidi, koloidi, krvni pripravci) - kod obilnih krvarenja moe biti potrebna kirurka reintervencija da se zaustavi

krvarenje - znaci poboljanja su poveana koliina urina, korekcija acidoze te nestanak

znakova pojaanog simpatikog tonusa POREMEAJ KONTRAKTILNOSTI MIOKARDA

- esto je u podlozi kardiomiopatija nakon koronarne bolesti - perioperacijski IM povezan je s visokom smrtnou - znakovi su pojaan tonus simpatikusa i tahikardija, proirene jugularne vene te

znakovi plunog edema - desnostrano zatajenje oituje se perifernim edemima i organomegalijom - znaajno je invazivno mjerenje tlakova Swan-Ganzovim kateterom - lijei se diureticima Henleove petlje, restrikcijom tekuine, inotropnim lijekovima

te vazodilatatorima VAZODILATACIJA

- svaka redukcija perifernog otpora bez poveanja SMV dovodi do hipotenzije - primjer za to je epiduralna ili spinalna blokada iznad T5 kemijska

simpatektomija - lijei se davanjem tekuine i vazopresora (efedrin)


24

- vazodilatacija se javlja i u septikom oku - uzimaju se uzorci za mikrobioloku analizu, daje se empirijska, a nakon

antibiograma i ciljana antibiotska terapija, nadoknauje se tekuina, daju se vazopresori (dopamin i noradrenalin)

- vano je nai i ukloniti izvore sepse ARITMIJE

- esto se javljaju u postop. razdoblju - znaajne su samo ako uzrokuju hipotenziju i smanjenje SMV - uzroci su obino hipoksija, hiperkapnija, poremeaji elektrolita (K+, Mg2+,

Ca2+), lijekovi, sepsa, ishemijska bolest srca, poremeaji hormona nadbubrene lijezde ili titnjae

- lijee se uzroci, a ako je potrebno daju se antiaritmici ili se pristupa kardioverziji - VF i VT bez pulsa zahtijevaju defibrilaciju te s asistolijom i elektrinom aktivnou

bez pulsa spadaju u domenu CPR-a - sinus tahikardija: bol, hipovolemija, sepsa, maligna hipertermija, tireotoksina

oluja - sinus bradikardija: ako je neostigmin dan bez atropina, vazovagalni refleks, akutni

donji IM, betablokeri HIPERTENZIJA

- est i znaajan problem - uzroci mogu biti bol, hipoksija i hipokapnija - lijei se uklanjanjem uzroka te antihipertenzivima

5.3 STRESNI ODGOVOR

1. hiperglikemija 2. rezistencija na inzulin 3. intolerancija glukoze 4. katabolizam proteina u svrhu glukoneogeneze 5. lipoliza 6. retencija H2O i Na+ 7. izluivanje K+

- operacijski zahvat je oblik usmjerene traume predstavlja stres za organizam - stresni odgovor vezan je za neuroendokrinu os: trauma kontrainzularnih

hormona (katekolamini, kortizol, glukagon, hormon rasta, vazopresin, aldosteron, renin, angiotenzin) hiperglikemija

- noradrenalin i adrenalin mogu ostati povieni dulje vremena - uinci adrenalina su glikogenoliza i glukoneogeneza, inhibicija oslobaanja

inzulina i rezistencija na inzulin, lipoliza raste potronja O2, hiperglikemija, katabolizam

- kortizol se lui kao odgovor na ACTH, a etomidat inhibira sintezu kortizola - kortizol preusmjerava koritenje glukoze od miia prema mozgu, spreava

prekomjernu reakciju imunog sustava, pojaava uinak katekolamina, stimulira glukoneogenezu, uzrokuje intoleranciju glukoze, retenciju inzulina i natrija te perifernu leukocitozu


25

- glukagon djeluje sinergistiki s katekolaminima - vazopresin, aldosteron i renin-angiotenzinski sustav djeluju retencijom vode i

natrija 5.4 MUNINA I POVRAANJE

- esta komplikacija (nakon 80% zahvata u opoj anesteziji) - ee u ena i djece, pretilih, dijabetiara, sklonih morskoj bolesti te u osoba koje

su i ranije povraale nakon anestezije - operacije koje najee izazivaju muninu i povraanje su abdominalne, srednjeg

uha te stranje lubanjske jame - provokacijski faktori su i dilatacija eluca te hipotenzija uslijed spinalne ili

epiduralne anestezije - komplikacije vezane uz muninu i povraanje su raskid avova te poremeaji vode i

elektrolita - PROPOFOL i DROPERIDOL imaju snaan antiemetski uinak pa se mogu davati u

manjim dozama tijekom anestezije voene drugim lijekovima - dobra analgezija smanjuje uestalost munine i povraanja (oprez kod opioida!) - otkloniti hipoksiju i hipotenziju prije lijeenja munine!

LIJEENJE

- METOKLOPRAMID (antagonist dopamina, izaziva i kontrakciju ezofagogastrinog sfinktera te potie distalno pranjenje eluca)

- CIKLIZIN (antihistaminik) - ONDANSTERON i GRANISETRON (antagonisti serotonina, snani inhibitori

povraanja) - ATROPIN i HIOSCIN imaju blagi antiemetski uinak

5.5 LIJEENJE TEKUINAMA KRISTALOIDNE OTOPINE

- fizioloka otopina (0,9% NaCl) - brzo se rasporeuju u ekstracelularnom odjeljku - kod krvarenja pravilo je da se za svaki mililitar krvi daju 3 mililitra

kristaloida (samo treina dane otopine se zadrava u intravaskularnom prostoru!)

KOLOIDNE OTOPINE I KRVNI PRIPRAVCI

- HES (hidroksietilni krob), dekstran, albumini - zamjenjuju krv u omjeru 1:1 jer se dulje zadravaju intravaskularno - krvnim pripravcima lijee se anemije te manjak faktora koagulacije i trombocita, a

pritom se mora paziti na krvnu grupu, mogu prijenos zaraznih bolesti i druge komplikacije


26

NADOKNADA TEKUINE I ELEKTROLITA

- nakon zahvata do 30 min trajanja, a bez veih gubitaka krvi ili oteenja tkiva, i.v. nadoknada nije potrebna ako bolesnik sam pije nakon 1-2 h

- ako bolesnik povraa i ne moe sam piti unutar 4-6 h, daje mu se oko 1,5 ml/kg/h - dnevne potrebe:

- Na: 1-2 mmol/kg (1 L fizioloke sadri 154 mmol Na i isto toliko Cl) - K: 1 mmol/kg

- nakon velikih zahvata, nadoknada ovisi o: - volumenu potrebnom za nadoknadu tekuih gubitaka - tjelesnoj temperaturi - gubicima iz GI trakta - krvarenju

- gubici krvi > 1000 ml nadoknauju se koncentratom eritrocita - prate se crvena krvna slika, leukociti, trombociti, K, Na, kreatinina, urea,

koagulogram TRANSFUZIJSKO LIJEENJE

- u lijeenju akutnih gubitaka krvi prvi korak je nadoknada i odravanje obujma krvi - cilj je osigurati adekvatnu hemostazu i oksigenaciju pacijenta - gubitak krvi do 20% volumena moemo nadoknaditi kristaloidima i koloidima - pri veim gubicima kapacitet za prijenos O2 mora se odravati pripravcima

eritrocita - u obzir se uzimaju volumen izgubljene krvi, dinamika krvarenja, ope stanje,

kompenzatorne mehanizme i stvarne potrebe pacijenta - nuna koncentracija faktora koagulacije je 20-30% normalnih vrijednosti, a

fibrinogena 0,5-1,0 g/l - kod krvarenja sa produljenjem PV i APTV veim od 1,5 do 1,8 od normale, potrebne

su transfuzije svjee smrznute plazme - masivno krvarenje i transfuzija (1,5-2 x volumen krvi) trombocitopenija, kritine

vrijednosti faktora i fibrinogena


27

6. MEHANIKA POTPORA PLUNOJ FUNKCIJI

- osnovni imbenici respiracije ventilacija, izmjena plinova, perfuzija - veliinu ventilacije odreuju dini miii, elastine osobine prsnog koa i plua,

pluna rastezljivost, povrinska napetost i otpor u dinim putovima za primjenu ventilatora potreban je minimum ouvane uredne plune funkcije

- fizioloki ciljevi :

1. odrati alveolarnu ventilaciju (pH, PaCO2) 2. odrati arterijsku oksigenaciju (PaO2, SaO2, CaO2) 3. poveati pluni volumen 4. odteretiti respiracijsku muskulaturu

- kliniki ciljevi :

1. ukloniti hipoksemiju 2. ukloniti respiracijsku acidozu 3. olakati dispneju 4. sprijeiti pojavu atelektaza 5. sprijeiti zamor muskulature 6. omoguiti primjenu sedacije ili neuromuskularne blokade 7. smanjiti sistemsku i kadrijalnu potronju kisika 8. stabilizirati stjenku prsnog koa

6.1 DINI CIKLUS UMJETNO DISANJE

- stroj upuhuje smjesu plinova u plua poveanim tlakom, povisuje se tlak u dinim putovima i intraalveolarni tlak, plinovi ulaze u plua disanje pod naizmjenino pozitivnim tlakom (IPPV)

- udisaj zavrava postizanjem jednog od postavljenih uvjeta tlano, volumno ili vremenski kontrolirana ventilacija

- tlak na kraju udisaja zove se maximalni tlak udisaja - izdisaj zapoinje otvaranjem expiracijskog ventila vrijeme izmeu se naziva plato (inspiracijska pauza) i dio je udisaja - na kraju izdisaja tlak u alveolama je 0 ili pozitivan (PEEP) - meh. ventilacija poveava funkcionalni rezidualni kapacitet, smanjuje

intrapulmonalni desno-lijevi ant, otklanja mikroatelektaze, pridonosi odravanju uredne plune popustljivosti

6.2 UINAK MEH. VENTILACIJE NA KV SUSTAV, BUBREG I SPLANHNIKI BAZEN

Na srce, k. ile i pluni vaskularni bazen djeluju : 1. povean pozitivni intratorakalni tlak 2. promj. pluni volumen 3. rastezanjem plua izazvani reflexi 4. neurohumoralne supstance iz plunog parenhima

smanjen venski povrat krvi srcu porast tlaka u veni kavi i desnom atriju pad preloada desnog ventrikula


28

porast afterloada lijevog v. porast ICP-a neg. uinak na funkc. bubrega (smanjeni SMV, preraspodjela protoka krvi,

poreme. venskog tlaka, indirektno zbog simpatikusa, pove. ADH, renin-angiotenzin smanjena natriureza i diureza)

smanjena perfuzija splanhninog bazena 6.3 KARAKTERISTIKE VENTILATORA

- kontrolira tlak u dinim putovima, resp. volumen i inspiracijski protok - okida poetka udisaja je ili pad tlaka ili protoka u di. sust. ili istek odreenog

vremena - standardni naini kontrolirano disanje (CMV) i asistirano kontrolirano disanje

(A/CMV)

ASISTIRANO - KONTROLIRANO DISANJE - svaki udisaj je potpomognut i kontroliran prema unaprijed zadanim varijablama

(volumen, tlak, protok, trajanje) - bolesnik moe sam aktivirati udisaj ako je njegova frekvenc. disanja vea od zadane - prednosti osigurava kontrolu svakog udisaja uz mogunost sinkronizacije

spontanog disanja i ventilatora - nedostaci mogua hiperventilacija i respiracijska alkaloza - indikacije neuromuskularna bolest, depresija/nestabilnost resp. centra, bolesnici

kojima je potrebna velika min. ventilacija SIMV - kombinacija broja zadanih udisaja sa brojem spontanih udisaja koje u cijelosti

obavi bolesnik - asistirani udisaj se zapone pokuajem inspirija bolesnika, a zatim slijedi nekoliko

spontanih udisaja - ako izostane spontani udisaj, slijedi ponovno asistirani udisaj prema zadanoj

frekvenc. - predosti irok raspon dine potpore, bolesnik sam odreuje ritam i veliinu

dinog rada - neg. uinci manji - moe se primijeniti u svih koji imaju urednu funkc. resp. centra te pri odvikavanju

od respiratora PSV - svaki spontani udisaj koji zapone bolesnik potpomognut je pozitivnim tlakom iz

aparata - koristi se tijekom stabilne potpore ventilacije i tijekom odvikavanja od aparata - irok raspon potpore - nedostaci resp. volumen ovisi o bolesnikovoj plunoj popustljivosti i otporu te

frekvenc. disanja CPAP - spontano disanje pri kojem ventilator odrava trajni pozitivni tlak u inspiriju i

expiriju - poveava plune volumene i kapacitete, spreava atelektazu, olakava udisaj,

popravlja oxigenaciju, ali moe oteati izdisaj


29

6.4 ODABIR PARAMETARA

OSNOVNI PARAMETRI 1. volumen (ml) 2. frekvencija 3. vrni protok (l/min) 4. vrni tlak (cm H2O) 5. postotak kisika u inspiriju 6. PEEP/CPAP (cm H2O) 7. trigger za asistirani udisaj 8. vrijeme inspirija (sek) 9. odnos trajanja inspirija i expirija

KONVENCIONALNA STRATEGIJA

resp. volumen 10-15 ml/kg duboki udah koji proiz. aparat 15-30 ml/kg 6-12/h vrni tlak na kraju inspirija 60 % oteuje

pluni parenhim)

POTEDNA PROTEKTIVNA STRATEGIJA resp. volumen 5-8 ml/kg duboki udah koji proiz. aparat nema vrni tlak na kraju inspirija

30

7. LIJEKOVI POTPORE SRANOJ FUNKCIJI 7.1 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA SIMPATIKI IVANI SUSTAV 7.1.1 SIMPATIKOMIMETICI

- dijelom ili u potpunosti imitiraju uinke simpatike ivane stimulacije - DIREKTAN uinak imaju katekolamini, fenilefrin, metoksamin - INDIREKTAN uinak, tj. oslobaanje noradrenalina uzrokuje amfetamin - OBA uinka imaju dopamin, efedrin, metaraminol - djelovanje ostvaruju putem , i DA receptora - pozitivni inotropi podiu sranu kontraktilnost

- povisujui intracelularni cAMP (katekolamini) - smanjujui razgradnju cAMP-a (inhibitori fosfodiesteraze) - povisujui raspoloivost intracelularnog Ca (digoksin, Ca-soli, glukagon) - dijele se na inokonstriktore i inodilatatore

KATEKOLAMINI

- katekolski prsten + etilaminski lanac - kratak poluivot (inaktivacija u crijevima s MAO) - daju se parenteralno

ENDOGENI KATEKOLAMINI Adrenalin

- snaan agonist i -adrenergikih receptora - rabi se u akutnim alergijskim reakcijama (anafilaksa), kod sranog zastoja i oka, a

ponekad i kao bronhodilatator - uobiajena doza je 0,01-0,02 g/kg/min - u anafilaksi se daje 0,5-1,0 mg i.m. (0,5-1,0 ml otopine 1:1000) ili po 0,1 mg do

ukupne doze od 1,0 mg - u terapiji sranog zastoja vaan je uinak na -receptore (sistemska

vazokonstrikcija, povienje aortnog dijastol. tlaka i koronarna i cerebralna perfuzija)

- preko 1-receptora poveava frekvenciju i kontraktilnost srca, srani output i sistoliki tlak

- hitno se moe primijeniti i trahealno 2-3 mg Noradrenalin

- djeluje preko -receptora - izaziva snanu konstrikciju arterija i vena, povisuje sistoliki i dijastoliki tlak i

centralni venski tlak - stimulira kontrakciju srca, ali smanjuje output, poveava potrebe srca za O2 - doza je 0,01-0,1 g/kg/min - rabi se kod septikog oka

Dopamin

- prirodni prekursor adrenalina i noradrenalina - stimulira , i DA receptore (dopaminski receptori u renalnim i mezenterijskim

arterijama)


31

- ima direktni i posredni inotropni uinak - u niskim dozama (< 3 g/kg/min) daje se zbog prevencije akutne renalne

insuficijencije - u dozama 5-10 g/kg/min ima povieno inotropno i blago vazokonstrikcijsko

djelovanje () - pri dozama > 15 g/kg/min prevladava vazokonstrikcija i srana stimulacija ()

SINTETSKI KATEKOLAMINI Izoproterenol

- djeluje preko sranih 1-receptora te preko 2-receptora u bronhima - povisuje sranu frekvenciju, output i sistoliki tlak, a smanjuje periferni otpor i

dijastoliki tlak - rabi se kod bradiaritmija ili AV bloka

Dobutamin

- primarno je 1 agonist - doza je od 2,5-25 g/kg/min - poveava output i frekvenciju srca, a periferni otpor je snien ili nepromijenjen - rabi se u lijeenju srane insuficijencije s poveanim perifernim otporom

Dopeksamin

- sintetski analog dopamina, ali bez izravnog djelovanja na i 1 receptore - glavni uinak je 2 agonizam uz vazodilataciju u skeletnoj muskulaturi - blago povisuje sranu kontrakciju, iri bubrene i mezenterijske krvne ile, te blago

poveava natriurezu - poveava protok kroz koronarke i mozak - doza je 0,5-6,0 g/kg/min, srana frekvencija i output rastu, a periferni otpor pada

NEKATEKOLAMINSKI SIMPATIKOMIMETICI

- mogu oponaati uinak adrenalina na i receptorima i/ili uzrokovati otputanje noradrenalina (, 1)

Efedrin

- posjeduje direktno i indirektno agonistiko djelovanje na i receptore - uinak mu je slian onom adrenalina, ali 10 x dui - povisuje srnu frekvenciju, kontrakciju, output i art. tlak - ne mijenja vaskularni otpor - povremeno se rabi kao bronhodilatator - najea upotreba mu je za prevenciju ili lijeenje hipotenzije uzrokovane

simpatikom blokadom ili regionalnom anestezijom - doza je 3-12 mg i.v. ili 15-30 mg i.m.

Fenilefrin

- 1 agonist s minimalnim uinkom na 2 i receptore - djeluje slino NA: vazokonstrikcija, povienje tlaka, smanjenje outputa i

frekvencije srca


32

Metaraminol - direktni i indirektni i agonist s jaim djelovanjem - povisuje tlak

FOSFODIESTERAZNI (PDE) INHIBITORI

srce: intracelularni cAMP protein kinaza intracel. Ca2+ pozitivni inotropni uinak

vaskul. glatki miii: intracelularni cAMP intracel. Ca2+ vazodilatacija razliita tkiva razliite vrste PDE izoenzima novi lijekovi su selektivni za PDE III koji se nalazi u srcu i krvnim ilama amrinon, enoksimon, milrinon pozitivno inotropni uinak, snano arterijsko, koronarno, vazodilatacijsko

djelovanje za teku akutnu sranu insuficijenciju i u terapiji prije i poslije zahvata na srcu

GLUKAGON

- povisuje cAMP i ima pozitivno inotropno djelovanje, ali se ne rabi u te svrhe (munina, hiperglikemija, hiperkalijemija)

KALCIJ

- izvanstanini Ca ulazi u stanice i ima pozitivno inotropno djelovanje - daje se uz naknadu gubitaka krvi, tijekom i poslije postavljanja premosnice, u

hipokalcemiji, hiperkalijemiji i kod intoksikacije blokatorima Ca kanala SELEKTIVNI 2 AGONISTI

- relaksiraju bronhalnu, uterinu i vaskularnu glatku muskulaturu - na srce imaju slabiji uinak - salbutamol, terbutalin, fenoterol, rimiterol, salmeterol

SELEKTIVNI 1 AGONISTI

- u malim dozama su agonisti, a u veim antagonisti 1 receptora 7.1.2 SIMPATIKOLITICI S CENTRALNIM UINKOM

- metildopa, klonidin danas se za hipertenziju ne koriste


33

S PERIFERNIM UINKOM Blokatori ganglijskih sinapsi

- blokiraju nikotinske receptore blok i simpatikog i parasimpatikog prijenosa - vazodilatacija, hipotenzija, smanjena kontraktilnost srca - heksametonij, pentolinij, trimetafan

Inhibitori adrenergikih neurona

- gvaniditin kompetitivno se vee na NA vezikule u postganglijskim simpatikim zavrecima

- ima osobine lokalnog anestetika i izaziva lokalnu simpatiku blokadu - bretilij slian, rabi se kod rezistentnih aritmija

1 selektivni antagonisti

- prazosin, doksazosin, indoramin, fenoksibenzamin, urapidil - kod hipertenzije i za pripremu pacijenata s feokromocitomom - rijetko izazivaju posturalnu hipotenziju i refleksnu tahikardiju

2 selektivni antagonisti

- johimbin - ne rabe se zbog nuspojava

Neselektivni -blokatori

- fentolamin, tolazolin - jaka posturalna hipotenzija, refleksna tahikardija i GI uinci - rabe se u intraoperacijskom lijeenju hipertenzivne krize kod pacijenata s

feokromocitomom -blokatori

- kompetitivni antagonisti - slabe baze, dobro se apsorbiraju, najbolji uinak 1-3 sata nakon primjene p.o. - atenolol, nadolol, sotalol, propranolol - uinak ovisi o simpatikom tonusu pacijenta i o stvaranju aktivnih metabolita - indikacije: hipertenzija, ishemina bolest srca, sek. prevencija IM, opstruktivna

kardiomiopatija, kongestivna bolest srca i aritmije - antihipertenzivni uinak smanjuju frekvenciju, output i kontraktilnost srca,

utjeu na aktivnost simpatikusa i reninskog sustava - ishemija bolja prokrvljenost isheminih podruja, smanjena potronja O2 u

miokardu - neeljene pojave: bradikardija (lijeimo atropinom, dobutaminom, glukagonom ili

KCl-om), bronhospazam, miina slabost, hiperglikemija, depresija CNS-a - noviji: labetalol, bucindolol, karvedilol, esmolol

7.2 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA PARASIMPATIKI IVANI SUSTAV ATROPIN

- muskarinski antagonist, djelovanje ovisi o dozi - tercijarni amin prolazi krvno-modanu barijeru - smanjuje salivaciju, djeluje na frekvenciju srca i na akomodaciju oka - pri visokim dozama djeluje i na CNS (sedacija ili ekscitacija)


34

- i.v. doza je 0,6-3,0 mg za spreavanje bradikardije - poveava srani rad - prije uinka tahikardije moe izazvati prolaznu bradikardiju

HIOSCIN

- slabije djeluje na srce, ali jae na salivaciju i midrijazu - antiemetik

GLIKOPIROLAT

- djeluje slino atropinu - moe se dati uz antikolinesterazne lijekove ili za antisekreciju - minimalan uinak na srce i CNS

7.3 VAZODILATATORI

- dilatatori krvnih ila, daju se samostalno ili s inotropnim lijekovima - indikacije su akutna srana ishemija i IM, profilaksa i terapija angine pectoris,

kronina hipertenzija, akutne hipertenzivne krize - mogu biti dio hipotenzivne anestezije - korisni kod krvarenja tijekom operacije - mogu smanjiti preload i/ili afterload manje potrebe za O2 - mogu djelovati izravno na glatke miie ili neizravno preko neurohumoralnih

mehanizama NITRATI

- uzrokuju sistemsku i koronarnu vazodilataciju - primarno djeluju na vene i smanjuju preload - u veim dozama djeluju i na arteriole i smanjuju afterload - esto se koriste u prevenciji i lijeenju angine i IM (redistribucija sranog protoka) - oralna, bukana, transdermalna i intravenska primjena

NITROPRUSID

- slian mehanizam kao i nitrati - smanjuje i preload i afterload - koristan kod zatajenja L srca - u viim dozama povisuje sranu frekvenciju - brzo i kratko djeluje - mora biti zatien od svjetlosti (cijanidi!) - ukupna doza ne smije prijei 1,5 mg/kg zbog kumulacije cijanida i tiocijanata

Ca-BLOKATORI

- prijee prolaz kalcija kroz kanale L-tipa (okluzija, mijenjanje strukture) - djeluju na SA i AV vor smanjena frekvencija i provoenje - smanjuju i kontraktilnost, izazivaju vazodilataciju i smanjenje tlaka - rabe se kod hipertenzije, angine pectoris i vazospazama - I. generacija verapamil, diltiazem, nifedipin brzi, antihipertenzivni, inotropni,

negativni dromotropni uinak - II. generacija derivati dihidropiridina spor nastup i dulje djelovanje - III. generacija felodipin, nisoldipin, nikardipin manje djeluju na AV vor i

manje negativno ino/kronotropno


35

7.4 ANTIARITMICI

- aritmije tijekom anestezije su esta pojava - uzrok mogu biti inhalacijski i lokalni anestetici, sukcinilkolin, pankuronij,

tiopental, oslobaanje histamina

I Inhibitori ulaska Na Ia Antagonisti primarno brzog ulaska Na smanjuju brzinu provoenja kroz AV

vor i Hiss-Purkinjeova vlakna, produuju refrakterno razdoblje kinidin, dizopiramin Ib Lijekovi koji skrauju refrakterno razdoblje, korisni kod prijevremenih sistola,

VT, VF, posebice uz ishemiju lidokain (50-100 mg) Ic Lijekovi koji djeluju samo na provodljivost II -blokatori III Lijekovi koji produljuju akcijski potencijal i refrakterno razdoblje solatol i amiodaron IV verapamil i Ca-blokatori Ostali: adenozin, MgSO4

SRANI GLIKOZIDI - digoksin i digitoksin - direktno djeluju na srce, a indirektno na autonomni ivani sustav - poveavaju kontrakciju, a smanjuju provoenje impulsa i akcijski potencijal - poveavaju ekscitabilnost ventrikula (u hipokalemiji ektopini fokusi) - toksini pri plazmatskim konc. > 2,5 ng/ml - uzrokuju srane, CNS, vizualne i GI poremeaje - izluuju se bubrezima (izbjei pri bubrenom oteenju)


36

8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBRENOM BOLEU

- smanjena konc. albumina lijekovi koji se normalno puno veu za proteine plazme ostaju nevezani, odnosno povea se udio njihove aktivne komponente

- u bolesnika s bubrenom disfunkcijom najee nije potrebno smanjiti poetnnu dozu lijeka, no svaka slijedea doza odravanja moe dovesti do nakupljanja lijeka i treba biti primjereno reducirana

VAZOAKTIVNI LIJEKOVI dopamin - prije upotrebe treba biti razrijeen, uporaba viih doza zbog

inotropnog djelovanja na srce ili kao vazopresora tijekom hipotenzije u tom sluaju povoljan uinak i na bubrenu funkciju, ali samo uz primjeren cirkul. volumen krvi

dopeksamin vazodilatacijsko, kronotropno i blago inotropno djelovanje teoretski protektivni uinak na bubreg

blokatori kalcijevih kanala pri transplantaciji bubrega u primatelja izazivaju vazodilataciju unutar bubrega i pospjeuju intrarenalnu cirkulaciju (diltiazem),znaajno poboljavaju bubrenu funkciju i smanjuju uestalost posttransplant. ak. tubularne nekroze,ali mogu izazvati hipotenziju i smanjiti renalnu perfuziju upotreba jo nije opravdana

ACE inhibitori vazodilatacija, smanjen aldosteronski uinak, indirektno zadravanje kalija (ne s diureticima koji uvaju kalij)

noradrenalin, adrenalin, fenilefrin septini ok i hipotenzija uspostava perfuzije bubrega vazokonstrikcijom uz primjerenu nadoknadu tekuine

vazopresin (ADH), dezmopresin vazopresin smanjuje splanhnini i renalni protok, dezmopresin (sint.) ne u zrokuje vazokonstrikciju i primj. u diabetes insipidusu, brza injekcija moe izazvati snanu vazodilataciju i ak. hipotenziju

DIURETICI

osmotski diuretici glomerul i prox. ren. tubul, manitol ne mijenja pH urina i uva bubreg donora pa se rabi tijekom traansplantacije

inhibitori karboanhidraze glomerul i prox. tubul, slabi diuretski uinak, najee acetazolamid za redukciju onog tlaka kod glaukoma

diuretici Henleove petlje furosemid visoke doze do elektrolitskog disbalansa,hipokalijemije, ne kod oligurije zbog smanjenog volumena ili dehidracije; bumetanid snanije djelovanje i vea bioraspoloivost, ali nema prednosti u praxi; etakrinska kiselina per os i i.v., moe izazvati GI krvarenja

tiazidski diuretici distalni tubul, per os, brza resorpcija, nuspojave dehidracija i hipovolemija, kronino hipokalijemija, hipokloremija, met. alkaloza (klorotiazid, hidroklorotiazid, klortalidon)

antikaliuretini diuretici lijekovi koji djeluju neovisno o aldosteronu (amilorid i triamteren) i aldosteronski antagonist (spironolakton u odsutnosti aldosterona nema uinka), povisuju exkreciju Na, Cl, bikarbonata i povisuju urinarni pH

diureticima lijeimo samo simptome, a ne uzrok bolesti.


37

9. SUVREMENI PRISTUP LIJEENJU BOLI Uinci intenzivne boli KV sustav Respiratorni

sustav GI sustav Bubrezi Metabolizam

katekolamina kontraktilnosti frekvencije potreba za O2 perfuzije tkiva DVT

rez. kapaciteta strujanja zraka porem. kaljanja kolaps malih dinih putova

splanhn.protok tonus i frekv. sfinktera motiliteta dilat. eluca paral. ileus

renin, aldosteron, kortizol, vazopresin, katekolamini gubitak K retencija H2O i Na

katabolizam gubitak N2 rezistencija na inzulin

Suvremena uinkovita analgezija:

1. kontinuirana 2. titrirana prema intenzitetu boli 3. balansirana primjena lijekova i tehnika 4. minimalni uinak na mobilizaciju bolesnika 5. minimum komplikacija

9.1 NASTANAK BOLNIH OSJETA

- oteenje (transdukcija) periferni ivci (transmisija) centar za bol u talamusu (modulacija) svjesni doivljaj boli u korteksu (percepcija)

NOCICEPTORI

- slobodni ivani zavreci u koi, potkoju, pokosnici, perihondriju, zglobnim ahurama i svezama, ovojnicama miia, tetivama, fascijama, ahurama organa, seroznim opnama te u krvnim ilama

PROVODNA IVANA VLAKNA

- A-delta i C vlakna - prijenos boli udruen je s motorikim i autonomnim reakcijama

ALGOGENE TVARI I NEUROTRANSMITERI

- izravan uinak: noradrenalin, acetil-kolin, dopamin - modulacijski uinak: prostaglandin, bradikinin, histamin, glutamat, aspartat,

GABA, slobodne masne kis., serotonin i neuropeptidi - algogene tvari: kemijski spojevi koji nastaju ili se oslobaaju u okolici

nocicepcijskih neurona te im snizuju prag podraljivosti ili uzrokuju akcijski potencijal

- najee prate upalne promjene - noradrenalin,, histamin, serotonin, bradikinin, H+ i Cl- ioni, ACh, leukotrijeni i

somatostatin - prva interpretacijska razina kraljenina modina brojne mogunosti

modulacije ulaznih impulsa - wind up fenomen hiperalgezija nakon dugotrajnog snanog podraaja,

uzrokovan algogenim tvarima iz C vlakana


38

PROVODNI PUTOVI I NEURONSKI SKLOPOVI BOLNOG OSJETA - iz stranjih rogova kralj. modine polaze postsinaptika vlakna koja tvore

anterolateralni sustav (tractus spinothalamicus lateralis, tractus spinoreticularis, tractus spinomesencephalicus, tractus spinocervicalis)

- anterolateralni sustav retikularna formacija talamus limbiki sustav korteks

- bolni impulsi se mogu facilitirati i inhibirati na svim razinama CNS-a prije nego dospiju u via mozgovna sredita

- descendentni antinocicepcijski sustav poinje u korteksu i subkortikalnim centrima, a see sve do mjesta ulaza bolnih podraaja u CNS, a inhibicija boli odvija se preko GABA-neurona i serotoninergikih vlakana

- endogeni opioidi djeluju putem -receptora inhibicijom otputanja glutamata i supstance P

- to su polipeptidi endorfinskog i enkefalinskog dinorfinskog sustava - receptori se nalaze i unutar emocijskih podruja mozga mijenjaju percepciju boli


39

9.2 KLASIFIKACIJA BOLI

- po trajanju: akutna i kronina - po nastanku:

- nocicepcijska (somatska i visceralna) - neuropatska (periferna i centralna) - psihogena

Somatska bol

- podraaj perifernih nociceptora u oteenom tkivu (vezivo, miii, tetive, zglobovi, fascije)

- kontinuirana, lokalizirana, rjee iradirajua - infiltracijom tumora u kosti nastaje osteogena bol zbog osteolize

Visceralna bol

- ozdljeda simpatiki inerviranih visceralnih organa - uzroci su distenzija, kontrakcija, ishemija i nekroza - povrna/duboka, esto iradirajua i udaljena od mjesta podraaja, teko se

lokalizira - intermitentna bol uzrokovana spazmima je vrlo jaka

Neurogena bol

- uzrok je oteenje ivanih struktura - duboka oteenja uzrokuju neuroplastine promjene - paroksizmalna/kontinuirana, iradirajua jakog intenziteta - percepcija i detekcija bolnog podraaja su nepredvidive - est je wind-up fenomen s hiperalgezijom i alodinijom

Psihogena bol

- ne postoji organska osnova Patoloka bol

- zbivanja na razini kralj. modine (aktivacija NMDA receptora) - endogeni opioidni sustav pokuava sprijeiti centralnu preosjetljivost - ozljede aferentnog ivca postoji nedostatak opioidnih receptora neuinkovitost

opijata u lijeenju neuropatske boli Malignomska bol

- moe biti i jatrogena karcinomski bolni sindrom - zahtijeva sloeni pristup

9.3 MJERENJE INTENZITETA BOLI

- najee se koriste jednodimenzionalne ljestvice (vizualno analogna skala, VAS) - postoje jo i numerika te verbalna ocjenska ljestvica - ocjenjivanje je potrebno izvesti i u mirovanju i u pokretu - za ocjenu postop. boli postoje Prys-Robertsova i Torda ljestvica, a primjenjuju se u

4-satnom razmaku (score 2-3 terapija)


40

9.4 FARMAKOKINETIKA ANALGETIKA NEOPIOIDNI ANALGETICI

- dijele se na NSAIDs te jednostavne analgetike - salicilati (Aspirin), octene kiseline (indometacin, diklofenak), oksikami

(piroksikam, tenoksikam), propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, paracetamol)

NSAIDs - imaju analgetsko, antipiretsko i protuupalno djelovanje - djeluju inhibicijom ciklooksigenaze i sustava prostaglandina (PGE1, PGE2, PGF2 ),

prostaciklina i tromboksana - nuspojave: dispepsija, munina, povraanje, oteenje eluane sluznice (PGE1 i

PGE2 djeluju protektivno na GI sluznice) - u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre, kroninim bubrenim

bolestima te u hipovoleminih bolesnika ugroavaju funkciju bubrega - produuju vrijeme krvarenja Paracetamol - ima samo analgetsko i antipiretsko djelovanje - mogue je da na prostaglandine djeluje samo u CNS-u

OPIOIDNI ANALGETICI

- morfij, kodein, petidin, fentanil isti agonisti opioidnih receptora - nalokson i naltrekson isti antagonisti - pentazocin i nalorfin parcijalni agonisti( i )-antagonisti() - dijele se na jake i slabe, zlatni standard je 10 mg morfija p.o. Modulacija boli - otvaraju K kanale postsinaptikih neurona i smanjuju im podraljivost - smanjuju otputanje supstance P i moduliraju otputanje drugih neurotransmitera Nuspojave - depresija disanja, munina i povraanje, opstipacija, mioza, oslobaanje histamina,

euforija - u bolesnika sa snanom kroninom boli nisu zapaeni tolerancija i navikavanje

ADJUVANTNI LIJEKOVI

Neuropatska bol - antidepresivi (amitriptilin, maprotilin, klonazepam) - antikonvulzivi (karbamazepin, klonazepam, valproat, gabapentin) - lokalni anestetici (lidokain, bupivakain) - NMDA-blokatori (ketamin, dekstrometorfan) - 2-agonisti (klonidin, mivazerol) Kotana bol - kalcitonin, bifosfati, levodopa Karcinomska bol - amfetamin Kortikosteroidi - kotana bol, kompresija kralj. modine, distenzija jetrene kapsule, neuropatska bol Topici - kapsaicin, acetilsalicilna kis., lokalni anestetici (EMLA)


41

SISTEMSKA PRIMJENA OPIJATA I OPIOIDA

- osnova lijeenja postop. boli - problem je doziranje (odrati minim. uinkovitu konc. lijeka) Morfij i.m. i s.c. kod starijih od 20 god: - dnevna doza = 100 dob pacijenta

- pojedinana doza = 8

doza dnevna

- protokol: svaka 3 sata u tono odreenim razmacima ili na zahtjev bolesnika, ali ne ee od svaka 2 sata

- dobro obueno osoblje moe prilagoditi veliinu doze potrebama bolesnika - lijek postie vrnu koncentraciju i najbolji uinak 2 sata nakon i.m. primjene - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave u asu primjene i jedan

sat nakon toga Morfij i.v. - odabir pojedinane doze (0,5, 1, 2 ili 4 mg) - postupno titriranje u razmacima 3-5 min - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave i na temelju toga

odrediti sljedeu dozu - ciljevi: dostatna analgezija, udobnost, mobilizacija uz sedaciju 2 i respiraciju 8 - prvo se daje bolus, a infuzija tek kad se postigne zadovoljavajua analgezija

- dnevna doza = PV24 bolusa 75% x

PCA - (patient control analgesia) je najuinkovitija metoda sistemske analgezije - pacijent sam odreuje uestalost injiciranja bolus doze - odreen je najmanji razmak izmeu doza i ukupna dnevna doza - brojne kontraindikacije (mala djeca, poremeaji svijesti, KOPB, poremeaji

tekuine i metabolita, alergije) Jednako vrijedne doze opijatnih analgetika ANALGETIK DOZA

(MG I.M./I.V.) TRAJANJE UINKA (SATI)

ANALGETIK DOZA (MG I.M./I.V.)

TRAJANJE UINKA (SATI)

morfij 10 2-3 metadon 10 15 meperidin 100 3-4 hidromorfon 1,5 2-3 papaveretum 15 2-3 buprenorfin 0,4 3-5 oksikodon 15 2-3 pentazocin 40-60 3-6 kodein 130 3-4 nalbufin 10-20 3-6 fentanil 0,1 3-4 tramadol 100 4 diamorfin 5 3-4 9.5 EPIDURALNA ANALGEZIJA

- niim dozama oipioida mogue je postii moan, dugotrajan analgetski uinak - nema sedacije i malo je uobiajenih opioidnih nuspojava - ne gubi se motorna niti senzorna funkcija - iskljuena je i simpatika blokada - bolji su opioidi koji su manje topljivi u mastima - morfij (1-6 mg) se daje za bolus, a fentanil (0,025-0,1 mg/h) i sufentanil (0,01-0,05

mg/h) kontinuirano - za sinergistiki uinak i dulje djelovanje dodajemo lokalni anestetik tipa

bupivakain


42

- epiduralni kateter postavljamo u sredinu dermatoma koji su izvor boli - moe se dati kao PCA - nadziru se disanje, sedacija i plinovi u krvi - kontraindikacije: nedovoljno obueno osoblje, bolesnikovi zahtjevi, infekcije,

poremeeji koagulacije, uzimanje antikoagulanata, neuroloke bolesti CNS-a, hipovolemija, punkcija dure

9.6 INTRAPLEURALNA ANALGEZIJA

- lokalni anestetik (bupivakain) aplicira se intrapleuralno izmeu parijetalne i visceralne pleure

- koristi se kateter za epiduralnu analg. - moe bolus ili kontinuirana infuzija - postie se viekratna blokada interkostalnih ivaca - oprez kod stanja koja mogu uzrokovati pneumotoraks ili irenje lijeka u sistemsku

cirkulaciju - paziti da se ne izazove pneumotoraks, otete krvne ile i ivci

9.7 REGIONALNI IVANI BLOKOVI

- moe se osigurati potpuno bezbolno postop. razdoblje kod operacija gornjih i donjih ekstremiteta

- paljivo titriranje spreava ispade motorne, senzorne i simpatike funkcije - koristi se bupivakain - blokovi su n. ishijadikus, n. femoralis, brahijalni pleksus, n. radijalis, n. ulnaris i n.

medijanus 9.8 INTERKOSTALNA BLOKADA

- bupivakain kroz kateter postavljen u interkostalni prostor - blok 3 interkostalna ivca

9.9 PROFILAKTIKA ANALGEZIJA

- blokira se kirurki bolni podraaj prije nego li nastane - spreava se jaki bolni doivljaj, hiperekscitacija i hiperalgezija - centralna hiperekscitacija bi nastala makar doivljaj boli nije svejestan - centralna hiperekscitacija ovisi o neuroplastinim promjenama u CNS-u, a ne o

jaini podraaja - regionalno izazvan potpuni blok prijenosa uinkovitiji je u spreavanju

hiperalgezije od sistemskih analgetika 9.10 DNEVNA KIRURGIJA

- idealni su NSAIDs, paracetamol i tramadol - jednostavna je primjena, nuspojave su uglavnom bezazlene


43

- tramadol slabo djeluje na opioidne receptore, ali dobro inhibira prijenos boli na spinalnoj razini

- podnoljiva ili uklonjena op. bol je uvjet otpusta - koristimo najmanje invazivan put unosa (p.o., rektalno) - multimodalna, balansirana analgezija - tramadol se dodaje za srednje jaku i jaku postop. bol

9.11 KRONINA BOL

- postupno se razvija - traje mjesecima i godinama - teko se lokalizira - razliitog je intenziteta - nije praena simpatikom aktivnosti

Bol s perifernim mehanizmom - bol lokomotornog sustava Bol unutarnjih organa - pankreatitis, ilna bol (ishemija) - glavobolje Bol s periferno-centralnim mehanizmom - metabolike neuropatije, post-zosterna bol - neuralgija trigeminusa Bol s centralnim mehanizmom - nakon inzulta, ozljeda kralj. modine i mozga, bolesti CNS-a, fantomska bol Psihiki uzroci - psihosomstska bol - konverzivna psihika bol - depresivna bol

PRISTUP LIJEENJU

- brzo i djelotvorno ukloniti bol - lijeiti totalnu bol fiziku, psihiku, socijalnu i egzistencijalnu - plansko lijeenje tona dijagnoza, poznavanje stanja pacijenta, racionalna

primjena lijekova (Three steps model: prvo NSAIDs, onda slabi opijati i na kraju morfij i metadon)

- mogue je kombinirati lijekove 1. stupnja s lijekovima 2. i 3. stupnja, ali ne i lijekove unutar pojedinog stupnja meusobno

- odreuje se minimalna uinkovita doza titracijom - moraju se prevenirati neeljeni uinci - primjena treba biti p.o., osim kad to nije mogue - lijek se daje u pravilnim vremenskim razmacima - adjuvantno se koriste ketamin, klonidin, lokalni anestetici i antidepresivi - nema standardne doze opijata i opioida za lijeenje karcinomske boli - NE davati tramadol s TCA (ali morfij moe)


44

FIZIKALNA TERAPIJA

1. TENS - mehanizam nije jo razjanjen - teorija kontrole prolaza: stimulacija konih aferentnih A niti koje nadvladaju

stimuluse iz C niti - teorija endogenih opijata - elektrode namazane gelom privrste se na bolna mjesta ili na akupunkturne

toke - analgetski uinak javlja se unutar 30 min - kontraindikacije: apsolutna pacemaker, oprez kod trudnica - nuspojave: rijetke, iritacija koe

2. LED I LEDENI OBLOZI - akutna i kronina bol - blokira provodljivost perifernih ivaca - nakon 3 min dovodi do vazodilatacije

3.TOPLI OBLOZI

- iskljuivo kod kronine boli

4.VJEBE

5. ZATITNI POLOAJ


45

10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA


Anesteziologija i Reanimatologija Skripta 45 Str

Documents

Transcript of Anesteziologija i Reanimatologija Skripta 45 Str