UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

ESPECIALIZACION ODONTOPEDIATRIA

CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA I

ANESTESICOS LOCALES

Docente: Cristancho, Monica

Autores:

Hernandez, Josselin ci: 22.962.368

Rodriguez, Angie ci: 18.555.883

Barbula, 22/06/2015

ANESTESICOS LOCALES

1. Anestesicos locales

Un anestsico local es un frmaco capaz de producir en el organismo vivo la interrupcin de la conduccin nerviosa, de forma temporal y reversible a concentraciones adecuadas en el sitio de accin, con la ulterior prdida de sensibilidad de una regin del cuerpo

Segn F. Malamed1 (p3) La anestesia local se ha definido como la prdida de sensibilidad en un rea circunscrita del cuerpo provocada por una depresin de la excitacin en las terminaciones nerviosas o por una inhibicin del proceso de conduccin en los nervios perifricos. Un rasgo clave de la anestesia local es que consigue dicha prdida de sensibilidad sin inducir la prdida de la conciencia.

Segn Conrado L. Valvo et al2 (p109) bloqueo irreversible de la percepcin y transmisin del dolor en reas limitadas del cuerpo, sin prdida de la conciencia. Los agentes qumicos que se utilizan para producirla actan evitando la despolarizacin de las terminaciones o nervios sensitivos, inhibiendo la propagacin del impulso por interferencia en el intercambio de zonas sodio potasio a travs de la membrana

Segn Tripathi et al3 (p366) los anestsicos locales son agentes con los que, mediante su aplicacin tpica o inyeccin local, se logra una perdida reversible de la percepcin sensitiva, especialmente del dolor, en un rea restringida del cuerpo, bloqueando la generacin y la conduccin del impulso nervioso en todas las partes de la neurona con las que entran en contacto, sin causar dao estructural. De esta manera, al aplicar anestsicos locales sobre un nervio mixto, se interrumpen tanto los impulsos sensitivos como los motores, con lo que se produce una parlisis muscular y la prdida del control autonmico

Tal y como lo sugiere un estudio4 (p9) Cuando se aplican de manera local en el tejido nervioso en concentraciones apropiadas, actan en cualquier parte del sistema nervioso y en cualquier tipo de fibra nerviosa. Por tanto un anestsico local en contacto con un tronco nervioso puede producir parlisis tanto sensorial como motora en la regin inervada. La ventaja prctica necesaria de los anestsicos locales consiste en que su accin es reversible en concentraciones de importancia clnica; su administracin va seguida de recuperacin completa de la funcin del nervio sin pruebas de lesin de las fibras o las clulas nerviosas

2. Estructura Qumica

Los anestsicos locales se encuentran formados por los siguientes componentes5

a) Anillo aromtico, ste le confiere a la molcula del anestsico la liposolubilidad, por lo tanto permite la penetracin, la fijacin y la actividad del anestsico en el interior del nervio.

b) Amina terciaria, cuya funcin es conferir la hidrosolubilidad a la molcula del anestsico, por ende tiene la responsabilidad de alcanzar y mantener una concentracin adecuada dentro de la clula nerviosa.

c) Cadena hidrocarbonada o cadena intermedia, es la que se encarga de unir el anillo y la amina, sta puede ser un ster (C=O) o una amida (NH) en cuanto a conformacin qumica se refiere, lo que juega un rol importante en la liposolubilidad, la toxicidad, y duracin del anestsico.

Segn Velasco 6(p234) Actualmente se dispone de gran numero de anestsicos locales de estructura qumica muy diversa. No existe una relacin estricta entre dicha estructura y la actividad anestsica local, aunque todos los estabilizadores de membrana se comportan como anestsicos locales. La estructura qumica de los anestsicos locales, consta de tres elementos: porcin lipofilica, cadena intermedia y porcin hidrfila

La porcin lipofila est constituida por una estructura aromatica (derivada del acido benzoico, el acido p-aminobenzoico o la anilina) y confiere a la molcula sus propiedades anestsicas (difusin, fijacin y actividad)6

La cadena intermedia de 1 a 3 tomos de carbono con un enlace ester, ter o amida influye en la duracin de la accin, el metabolismo y la toxicidad.6

La porcin hidrfila o grupo amino puede encontrarse en forma no ionizada y catatnica, cargada positivamente. Es esencial conocer las caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales por ser determinantes del periodo de latencia, la potencia, la toxicidad y la duracin de los efectos. As el periodo de latencia est determinado por el pka de cada anestsico local. La mayora de los anestsicos locales son bases dbiles con un pka que vara entre 7.5 y 9.0 mayor que el pH de los tejidos lo cual indica que en el organismo predomina la forma cationica. Puesto que solo la base no ionizada se puede difundir con rapidez en el interior del nervio, los frmacos con elevados valores de pKa suelen tener un inicio de accin ms lento, es decir mayor periodo de latencia. La acidez histica (disminucin del pH) tambin puede impedir el comienzo de la anestesia local, al limitar la formacin de la base libre. El atrapamiento por ionizacin de los anestsicos locales en los espacios extracelulares no solo retrasa el inicio de la anestesia local, sino que puede impedir un bloqueo nervioso eficaz. La carbonatacin de una solucin anestsica local disminuye el periodo de latencia y en ocasiones, la profundidad de la anestesia, al potenciar el dixido de carbono la actividad anestsica por efecto directo sobre la membrana del nervio. La potencia est relacionada con el coeficiente de solubilidad y la duracin de la accin, con el porcentaje de unin a las protenas plasmticas.6

3. Clasificacin de los Anestsicos Locales

El tipo de unin entre la cadena intermedia y la porcin lipofilica permite diferenciar dos grandes grupos de anestsicos locales: los esteres y las amidas. Esta clasificacin es muy til, ya que expresa las diferencias en la capacidad alergenica y en el metabolismo de los dos tipos de frmacos6

Anestsicos locales con unin Ester3

Segn Velasco 6(p235) Una de las caractersticas de los ester es que son rpidamente hidrolizados por la pseudocoliesterasa plasmtica

La evidencia4 (p9) demostr que Hoy en da, prcticamente no se utilizan.

Tienen un mayor riesgo de provocar alergias.

La toxicidad sistmica tiene una menor importancia.

Son menos efectivos en la produccin de anestesia intraoral

Anestsicos con unin amida3

Caractersticas de los anestsicos locales con unin amida3

Producen una anestesia ms intensa y prolongada

Se une a las a1 glucoproteinas acidas en el plasma

No son hidrolizadas por las esterasas plasmticas

Rara vez causan reacciones de hipersensibilidad; no presenta sensibilidad cruzada con los anestsicos locales que tienen unin ester.

Segn Juan J, Eche4(p9,10) las amidas son el grupo mas utilizado en la actualidad, tienen un menor riesgo de provocar alergias, la toxicidad sistmica tiene una mayor importancia y son ms efectivos en la produccin de anestesia intraoral

Segn Velasco6(p235), los anestsicos locales se pueden clasificar de acuerdo con su duracin de accin y con su potencia anestsica. Existiendo los siguientes grupos:

Anestsicos locales de accin corta y de escasa potencia como la procaina y la cloroprocaina

Anestsicos locales de accin intermedia y moderada potencia anestsica: lidocana, mepivacaina y prilocaina

Anestsicos locales de accin prolongada y gran potencia anestsica local: tetracaina, buvipacaina, etidocaina y ropivacaina.

Cuadro4 (p10)

Anestsico

Clasificacin

Duracin

Lidocana

Amida

Intermedia

Prilocana

Amida

Intermedia

Mepivacana

Amida

Intermedia

Bupivacana

Amida

Prolongado

Etidocana

Amida

Prolongado

Articana

Amida con una cadena lateral de ster

Intermedia

Procana

ster

Corta duracin

4. Presentaciones Comerciales

Presentaciones de los anestsicos locales de tipo ster y amida segn Valdivia, C7

LIDOCAINA

1. Nombre Comercial

Brand Names: US

Lignospan Forte; Lignospan Standard; Xylocaine MPF With Epinephrine; Xylocaine With Epinephrine

Brand Names: Canada

Xylocaine With Epinephrine

Brand Names: International

Chalocaine with Adrenaline (TH); Ecocain w/Adrenaline (AE, KW); Lidocadren Teva (IL); Pisacaina (EC); Xilonest (PE); Xylanaest Mit Epinephrin (AT); Xylocain Adrenalin (FI, IS, SE); Xylocain-Adrenalin (DK, NO); Xylocain-Epinephrin (AT); Xylocaine Adrenaline (AE, BH, EG, JO, NL, SA, SK); Xylocaine met Adrenaline (BE); Xylocaine w Adrenaline (HK); Xylocaine with Adrenaline (AU)

Anatomic Therapeutic Chemical (ATC) Classification

N01BB52

Pharmacologic Category

Local Anesthetic (Anestesico Local)

2. Presentacin

Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 1% (10 mg/ml)

Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocana al 2% (20 mg/ml)

Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 5% (50 mg/ml)

Ampollas de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml)

Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,025mg/ml)

Ampollas de 2 ml con lidocana al 2% hiperbrica

Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml)

Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,02 mg/ml)

Cartuchos de 1,7 g de gel periodontal con 25 mg/g de lidocana y prilocana

Envase de 500 ml con lidocana al 0,4% (4 mg/ml)

Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocana

Envase con 15 g de pomada con 50 mg/g de lidocana

Envase de 30 ml con solucin tpica al 2'5% (25 mg/ml)

Envase de 50 ml con solucin para aerosol de lidocana al 10% (100 mg/ml)

Envase de 60 ml con solucin para aerosol de lidocana al 25% (250 mg/m

Lidocaina Topica / Lidocaine (Topical)

Brand Names: US

AneCream [OTC]; AneCream5 [OTC]; EnovaRX-Lidocaine HCl; Glydo; LC-4 Lidocaine [OTC]; LC-5 Lidocaine [OTC]; Lidocin; Lidoderm; Lidopin; LidoRx; Lidovex; Lidovin; Lidozol; LMX 4 Plus [OTC]; LMX 4 [OTC]; LMX 5 [OTC]; LTA 360 Kit; Predator [OTC]; Premium Lidocaine; Prozena; RectiCare [OTC]; Tecnu First Aid [OTC]; Topicaine 5 [OTC]; Topicaine [OTC]; Xolido XP [OTC]; Xylocaine; Zingo

Brand Names: Canada

Betacaine; Lidodan; Lidoderm; Maxilene; Xylocaine

Therapeutic Category: Analgesic, Topical; Local Anesthetic, Topical; Local Anesthetic, Transdermal

PRILOCAINA

Brand Names: US Citanest Plain Dental

Brand Names: Canada Citanest Plain

Brand Names: International Citanest (AU, BE, ES, FI, GB, LU, NL, NO, NZ, SE); Citanest Dental (AU); Xylonest (CH, DE)

Anatomic Therapeutic Chemical (ATC) Classification: N01BB04

Pharmacologic Category: Local Anesthetic

Lidocaine and Prilocaine/ lidocaina y prilocaina

Brand Names: US EMLA; Oraqix; Relador Pak

Brand Names: Canada EMLA; Oraqix

Therapeutic Category Analgesic, Topical

5. Composicin del anestubo

Segn Malamed 1(p110-111), La composicin de la solucin de la solucin que se encuentra en el cartucho dental vara segn contenga un vasoconstrictor o no. El anestsico local es la razn de ser de todo el cartucho dental. El frmaco contenido en el cartucho se describe en forma de porcentaje de concentracin. El nmero de miligramos de un frmaco se puede calcular multiplicando el porcentaje de la concentracin. As pues un cartucho de 1,8 ml de una solucin al 2% contiene 36mg. El anestsico local es estable y puede esterilizarse en la autoclave, calentarse o llevarse hasta el punto de ebullicin sin degradarse. Sin embargo, otros componentes del cartucho son ms lbiles y se destruyen con facilidad.

En la mayora de los cartuchos de anestsicos se incluye un vasoconstrictor para aumentar la seguridad y la duracin y profundidad del efecto anestsico. El pH de los cartuchos dentales que contienen vasoconstrictor es menor que el de los cartuchos sin vasoconstrictor. Debido a esta diferencia de pH, los anestsicos locales sin vasoconstrictor tienen en cierto sentido una latencia menor y son ms cmodos (queman menos al inyectarse).

Los cartuchos con vasoconstrictor tambin contienen un antioxidante que suele ser bisulfato (meta) sdico. Previenen la oxidacin del vasoconstrictor por el oxgeno, el cual podra quedar atrapado en el cartucho durante la fabricacin o difundir a travs del diafragma semipermeable despus del llenado. El bisulfito sdico reacciona con el oxgeno antes de que este sea capaz de destruir el vasoconstrictor. El bisulfito sdico se oxida a bisulfato sdico, que tiene un Ph an menor. La relevancia clnica de este hecho radica en que la quemazn (molestia) que experimenta el paciente al inyectarle un cartucho antiguo de anestsico local con vasonstrictor es mayor que con uno ms reciente.

El cloruro sdico se aade a los cartuchos para que la solucin se vuelva isotnica con los tejidos del cuerpo. El agua destilada se utiliza como disolvente para aportar volumen a la solucin del cartucho. Un cambio significativo en la composicin del cartucho a nivel mundial fue la eliminacin de metilbarapen, un agente bacteriosttico. Una decisin de la FDA norteamericana obligaba a retirar el metilparaben de los cartuchos de anestsicos locales fabricados despus del 1 de enero de 1984. Este agente tiene propiedades bacteriostticas, fungistticas y antioxidantes.

Tanto este agente como su compuesto relacionados se usan a menudo como conservantes en pomadas, cremas, lociones y dentfricos. Su eliminacin de los cartuchos dentales se basa en dos hechos, en primer lugar los cartuchos de anestsicos locales odontolgicos son artculos de un solo uso que deben desecharse y no reutilizarse. Por tanto la utilizacin de un compuesto bacteriosttico esta injustificada. En segundo lugar la exposicin repetida de paraben ha producido un nmero creciente de casos de reacciones alrgicas en algunas personas. Las respuestas se han limitado a edema localizado, prurito y urticaria. La eliminacin del metilparaben ha disminuido an ms el riesgo, ya de por s mismo, de la alergia a los anestsicos locales.

6. Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin

Absorcin

Segn malamed1 (p27), cuando los anestsicos locales se inyectan en tejidos blandos, ejercen su accin farmacolgica sobre los vasos sanguneos de la zona. Todos los anestsicos locales poseen cierto grado de vasoactivacin y la mayora provoca dilatacin del lecho vascular en el que se deposita, aunque el grado de vasodilatacin puede ser variable, y en algunos producen vasoconstrictor, hasta cierto punto estos efectos pueden depender de la concentracin

Los anestsicos de tipo Ester tambin son vasodilatadores potentes. La Procaina, tal vez el vasodilatador ms potente, se utiliza clnicamente como vasodilatador cuando el flujo sanguneo perifrico est comprometido por la inyeccin (accin dental) Intraarterial (IA) de un frmaco. La tetracaina, la cloroprocaina y la propoxicaina tambin poseen grados variables de propiedades vasodilatadoras, pero sin llegar a la potencia de la procaina.

La cocana es el nico anestsico local que produce vasoconstriccin de forma constante. La accin inicial de la cocana es vasodilatadora, pero se sigue de una vasoconstriccin intensa y prolongada que se produce debido a una inhibicin de la captacin de las catecolaminas (en especial, la norepinefrina) hacia los tejidos de unin. Esto provoca un exceso de norepinefrinalibre y por ultimo un estado de vasoconstriccin prolongado e intenso. No se ha demostrado esta inhibicin de la recaptacion de norepinefrina con otros anestsicos locales como la lidocana y la bupivacaina.

Uno de los efectos clnicos ms significativos de la vasodilatacin es el aumento de la velocidad de absorcin del anestsico local hacia la sangre, lo que reduce la duracin u la calidad. La velocidad con la que los anestsicos locales se absorben hacia el torrente sanguneo y alcanzan su concentracin mxima vara segn la va de administracin.

Va oral

A excepcin de la cocana, la absorcin gastrointestinal de los anestsicos locales es escasa o nula tras su administracin por va oral. La mayora de los anestsicos locales en especial la lidocana sufre un efecto de primer paso heptico despus de su administracin por va oral.

Va Tpica

Los anestsicos locales se absorben a una velocidad diferente tras su aplicacin en las mucosas, en la mucosa traqueal la absorcin es casi tan rpida como la administracin intravenosa. En la mucosa farngea la absorcin es ms lenta y en la mucosa esofgica o vesical la captacin es incluso ms lenta que la que se produce en la faringe. Los anestsicos locales administrados por via tpica pueden producir su efecto anestsico en cualquier zona en la que no exista una capa de piel intacta. Cuando se aplican sobre la piel intacta, no proporcionan efecto anestsico, pero cuando la piel esta daada por el sol alivian pronto el dolor.

Va parental

La velocidad de la captacin de los anestsicos locales tras su administracin parental guarda relacin tanto con la vascularizacin del lugar de inyeccin como con la vasoactividad del frmaco. La administracin i.v de los anestsicos locales es la que proporciona la elevacin ms rpida de los valores sanguneos y se utiliza en la prctica clnica para el tratamiento primario de arritmias ventriculares. La administracin rpida puede dar lugar a valores sanguneos de anestsicos locales muy elevados susceptibles de inducir reacciones toxicas graves. Siempre se deben sopesar los beneficios que se consiguen con la administracin i.v con los riesgos asociados a dicha via de administracin.

Segn Cespedes5 (p1309),La absorcin del anestsico local depende del tipo de frmaco empleado, del sitio de administracin, de la concentracin generada, de la dosis y del uso de vasoconstrictor. Los frmacos del grupo ster, se hidrolizan por accin de las pseudocolinesterasas, dando como subproductos metabolitos como el cido paraaminobenzoico, que junto al anestsico son excretados por el rin. Si existe alguna disminucin en funcin por parte de las pseudocolinesterasas habr mayor concentracin del anestsico y por ende mayor toxicidad sistmica.

Los de tipo amida se metabolizan en el hgado por procesos como oxidacin, desalquilacin, hidrlisis y sulfoconjugacin de los metabolitos, posteriormente se excretan por la orina y en pequesima cantidad por las heces fecales. En la piel no se absorbe ningn anestsico, salvo que sta se encuentre lesionada, en tal caso se aplica tpicamente sobre la lesin. En las mucosas los anestsicos se absorben rpidamente, especialmente los anestsicos de mayor potencia como la tetracana y lidocana; la procana por el contrario no penetra en las mucosas

Distribucin

Una vez absorbidos hacia la sangre, los anestsicos se distribuyen por todos los tejidos del cuerpo. Los rganos intensamente perfundidos, como el cerebro, la cabeza, el hgado, los riones, los pulmones y el bazo tienen en principio concentraciones sanguneas del anestsico mayores que los rganos con menos perfusin. Aunque no posee una perfusin tan rica como el resto, el musco esqueltico es el que contiene el mayor porcentaje de anestsico local de los tejidos y rganos del cuerpo, ya que constituye la masa de tejido ms grande del organismo. La concentracin plasmtica de un anestsico local en ciertos rganos tiene una gran relevancia sobre la toxicidad potencial del frmaco. La concentracin plasmtica del anestsico local est influida por los siguientes factores1.

Velocidad a la que se absorbe el frmaco hacia el sistema cardiovascular

Velocidad de distribucin del frmaco desde el compartimiento vascular hacia los tejidos

Eliminacin del frmaco mediante las vas metablicas o excretoras

Los dos factores ltimos sirven para reducir la concentracin plasmtica de un anestsico local. La velocidad en que se elimina el anestsico local de la sangre se denomina semivida de eliminacin y todos los anestsicos locales atraviesan con facilidad la barrera hematoencefalica y la placenta, y son capaces de acceder al sistema circulatorio del feto en desarrollo1.

Metabolismo

Anestsicos locales de tipo Ester

Son hidrolizados en el plasma por una seudocolinesterasa. La velocidad de hidrlisis de los distintos tipos de esteres es muy variable. El ritmo de la hidrlisis tiene un impacto considerable sobre la toxicidad potencial de un anestsico local. La tetracaina que se hidroliza a una velocidad 16 veces ms lenta que la cloroprocaina, es el que presenta mayor toxicidad. La procaina hidroliza a acido paraaminobenzoico que se excreta sin metabolizar en la orina. Las reacciones alrgicas que aparecen en respuestas a anestsicos locales de este grupo no suelen guardar relacin con el compuesto original, si no con el acido paraaminobenzoico que es uno de los productos metablicos principales de los anestsicos locales de tipo ester1.

Anestsicos locales de tipo Amida

La biotransformacion de los anestsicos locales de tipo amida es ms compleja que la de los esteres. La biotransformacion de estos frmacos tiene lugar en el hgado. La prctica totalidad del proceso metablico de la lidocana, mepivacaina, articaina, etidocaina y bupivacaina. La prilocaina se metaboliza fundamentalmente en el hgado, pero parte del proceso tambin se produce en los pulmones. Las velocidades de la biotransformacion de la lidocana, la mepivacaina, etidocaina, ravocaina y la bupivacaina son similares. Por tanto la funcin y la perfusin heptica influyen en la forma considerable en la biotransformacion de un anestsico local tipo amida. El 70% de una dosis de lidocana inyectada se biotransforma en los pacientes con una funcin heptica normal. Los pacientes con flujo sanguneo heptico inferior al normal o una funcin heptica defectuosa son incapaces de biotransformar los anestsicos locales tipo amida a un ritmo normal. Esta disminucin del ritmo de biotransformacion provoca un aumento de la concentracin plasmtica de los anestsicos locales y un incremento potencial de toxicidad1.

Excrecin

Los riones constituyen el rgano excretor fundamental, tanto para los anestsicos locales como para sus metabolitos. Un porcentaje de una dosis de anestsico local administrada se excreta sin cambios por los riones, este porcentaje vara segn el frmaco. Los esteres solo aparecen en concentraciones muy pequeas, como el compuesto original en la orina. Esto se debo a que se hidroliza casi por completo en el plasma. La procaina aparece en la orina como PABA y un 2% sin metabolizar. Las amidas suelen estar presentes en la orina como compuestos originales en un porcentaje mayor que los esteres, debido sobre todo a que su proceso de biotransformacin es ms complejo. Los pacientes con un deterioro renal significativo pueden ser incapaces de eliminar de la sangre el compuesto anestsico original o sus metabolitos principales, lo que se produce concentraciones sanguneas algo elevadas y un aumento del potencial de toxicidad. Esto puede ocurrir tanto con los esteres como amidas, y en especial con la cocana1.

7. Mecanismo de Accin

Segn Velasco6(p236), los anestsicos locales, estabilizan la membrana celular, impidiendo la despolarizacin al disminuir la permeabilidad al sodio. Los efectos electrofisiolgicos son similares a los provocados por la disminucin de sodio en el espacio extracelular, con aumento del umbral de excitacin, disminucin de la respuesta local y reduccin del potencial de accin y de su velocidad de crecimiento con prolongacin de su duracin.

Vallejo, A11 Se cree que los AL actuaran sobre unos receptores especficos que estn situados en el interior de los canales de Na, cuando el AL entra en contacto con su receptor obstruir el paso a travs de este canal de los iones de Na en direccin al axoplasma, evitando la despolarizacin y el cambio de potencial

Valdivia, C7 Explica que el mecanismo de accin de los anestsicos locales consiste en bloquear los canales de Na+ dependientes de voltaje, e interrumpir reversiblemente la conduccin del impulso nervioso en todo tipo de fibras nerviosas. As es como suprimen los impulsos nociceptivos y la actividad eferente simptica de carcter vasoconstrictor. Adems, a concentraciones ms altas de las que se usan en la prctica clnica habitual, pueden llegar a bloquear los canales de K+, y alterar la repolarizacin y el potencial de reposo. En el mbito electrofisiolgico, disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la de conduccin. Bloquean el canal en la forma inactiva y alargan su periodo refractario. As reducen el nmero de potenciales de accin que el nervio transmite por unidad de tiempo, hasta que el bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse

La excitabilidad disminuye en todas las clulas y fibras nerviosas, aunque las fibras nerviosas ms finas son ms sensibles. Las sensaciones desaparecen en un orden inverso al dimetro de la fibra y as son abolidas sucesivamente las sensaciones de dolor, frio, presin, calor y tacto. Las fibras motoras son las ultimas en afectarse. A partir de experimentos realizados con axn gigante de calamar, se ha demostrado que el anestsico local atraviesa la vaina mielina en forma no ionizada. Sin embargo, para ejercer su efecto anestsico local tiene que estar en forma ionizada, ya que se ha demostrado que la forma cationica se fija sobre receptores situados en la cara interna de la membrana axonica. La actividad de los anestsicos locales es mayor cuando el nervio est sometido a estmulos repetidos, es decir, cuanto mayor son las probabilidades de apertura del canal, ms rpidamente el anestsico local alcanza el lugar de accin cuando los canales estn abiertos. Los anestsicos locales tienen la propiedad de bloquear, de forma dependiente de uso, los canales de sodio.

Segn Juan J, Eche et al4 (p12), La mayora de lo anestsicos locales se presenta en soluciones ligeramente cidas y en dos formas, catinicas y no ionizadas; por esta razn, la forma ms habitual del preparado es la del clorhidrato, que le confiere mayor estabilidad, en la prctica clnica estas variaciones de pH no tiene significado, ya que se equilibran con el pH de los tejidos por los sistemas de tampn extracelulares y se libera la forma base del anestsico local. La forma no ionizada difunde ms fcilmente a travs de la membrana del nervio, mientras que la forma catinica, menos difusible, se unira al receptor de membrana situado en la parte interna axoplsmica. Esta interaccin anestesia-recetor origina el bloqueo de los canales de sodio y la inhibicin de la despolarizacin de la membrana que produce el bloqueo de la trasmisin del impulso nervioso a travs del nervio. Cuando el pH aumenta, la cantidad de forma catinica disminuye y la proporcin de forma no ionizada aumenta, y lo contrario ocurre cuando disminuye.

Los anestsicos locales en forma catinica producen mayor bloqueo nervioso que los anestsicos locales en forma no disociada, los anestsicos locales compiten con el ca2+ para fijarse en los lugares estratgicos de la membrana, donde el ca2+ controla la permeabilidad al Na+. Se ha sugerido una interaccin de los anestsicos locales con el ca2+ el aumento del calcio intracelular, a la luz de la ley de accin de las masas, desplazara al anestsico local facilitando el transporte de sodio y antagonizando el bloqueo. Por todo ello, la accin fundamental de los anestsicos locales es, efectivamente, una disminucin de la permeabilidad de la membrana a los iones de Na+, que provoca un bloqueo de la conduccin nerviosa

8. Interacciones Farmacolgicas de los Anestsicos Locales

Las interacciones farmacolgicas son una de las causas de efectos adversos que se han achacado a los AL. Determinados autores11 llaman la atencin ms, a la hora de la interaccin, en el vasoconstrictor que en el anestsico propiamente.

Los vasoconstrictores del tipo catecolaminas pueden ocasionar efectos indeseables sobre la actividad cardaca debido a la interaccin con frmacos que interfieran su lugar de accin, o bien con la farmacocintica de las catecolaminas. Este es el modo de accin de antidepresivos tricclicos, IMAO, de los bloqueantes de los receptores beta-adrenrgicos, etc. Los bloqueantes beta-adrenrgicos se utilizan en patologa cardiovascular: como prevencin de la angina de pecho, en la hipertensin arterial y prevencin secundaria del infarto de miocardio. Tambin pueden ser usados en el tratamiento del hipertiroidismo, migraas, et. Los antidepresivos tricclicos y los tetracclicos, tiles en el tratamiento de la depresin, del dolor crnico, interactan con la adrenalina y noradrenalina por lo que se aconseja no usarlas.

Vallejo, A11 refiere que es muy importante, para evitar reacciones indeseables y posibles interacciones farmacolgicas con la solucin anestsica, realizar una correcta historia clnica. Informarse de: alergias medicamentosas, existencia de cardiopatas que tal vez requieran profilaxis antibitica, enfermedad asmtica, tensin arterial, diabetes, convulsiones, intervenciones quirrgicas, enfermedades tiroideas, embarazo, drogadiccin, hepatitis, sida, medicaciones del tipo: antidepresivos, anticoagulantes, IMAO.

Sistema Nervioso Perifrico

Estos frmacos producen anestesia local por interferir en la conduccin del impulso nervioso al bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje.

Sistema Nervioso Central

Los anestsicos locales producen una estimulacin del sistema nervioso central, caracterizada por inquietud, desorientacin, temblores y a veces convulsiones clnicas. En realidad se trata de una inhibicin de inhibiciones, esta estimulacin va seguida de depresin y muerte por parlisis del centro respiratorio. La lidocana, en dosis teraputicas tiene propiedades anticonvulsivas y se ha empleado para controlar el estado epilptico. La cocana bloquea la receptacin neuronal de catecolaminas, tiene accin euforizante y al igual que la anfetamina, disminuye la sensacin de hambre, sueno y fatiga, por lo que no es de extraar que sea una droga de abuso importante.

Sistema Nervioso Autnomo y Placa Motora

Los anestsicos locales bloquean la transmisin ganglionar y se comportan como curarizantes por impedir la liberacin de acetilcolina en el ganglio y la placa motora. La cocana y la procaina bloquean la recaptacin neuronal de noradrenalina por las terminaciones nerviosas adrenrgicas.

Aparato Cardiovascular

Los anestsicos locales son estabilizadores de membrana y se comportan como antirritmicos y cardioplejicos. Sobre los vasos se comportan como vasodilatadores, con excepcin de la cocana, que bloquea intensamente la recaptacin de algunas aminas simpaticomineticas de accin directa y es por tanto, intensamente vasoconstrictora. La vasodilatacin arteriolar se debe a un efecto directo sobre el musculo liso vascular y una inhibicin de la actividad simptica.

Musculo Liso

Los anestsicos locales se comportan como espasmdicos sobre el musculo liso gastrointestinal, vascular, bronquial, biliar, etc. Se ha descrito una accin uterotropa estimulante en algunos animales con cocana, lidocana y procaina.

9. Toxicidad y Reacciones Adversas de los Anestsicos Locales

Las reacciones toxicas de la analgesia local se pueden causar por la inyeccin intravascular accidental, inyeccin excesivamente rpida o sobredosis del medicamento. Los pacientes pueden quejarse de leves vrtigos y alteraciones visuales o auditivas. Pueden ponerse agitados, confusos y tener dificultades en la respiracin. Es por ello que todo odontlogo que trata nios debe estar atento a la toxicidad local de la analgesia y debe calcular la dosis mxima segura recomendada del anestsico local para cada nio 9(p52)

Reacciones alrgicas: los anestsicos locales pueden producir reacciones anafilcticas o anafilactoides, que son especialmente frecuentes con los de tipos ster, puesto que, al metabolizarse, dan lugar al cido paraaminobenzoico. Adems, presentan sensibilizacin cruzada con otros productos qumicos como los tintes para los cabellos, algunas tintas y productos cosmticos.7 Sin embargo las reacciones alrgicas a la anestesia son raras. Estas manifestaciones pueden ir desde urticaria, dermatitis, angioedema, fiebre, fotosensibilidad o anafilaxia.8

Toxicidad sistmica, afecta al SNC y el sistema cardiovascular. Se produce cuando se logran concentraciones plasmticas altas, sea por inyeccin accidental intravascular directa o intratecal, o por administracin de dosis altas.

El SNC es ms susceptible a la accin de los anestsicos locales. En intoxicaciones de leves a moderadas se caracteriza por una hiperexcitacin del SNC que produce entumecimiento oral y lingual, aturdimiento, acfenos, inquietud y verborrea, dificultad para pronunciar palabras, nistagmos, escalofros, espasmos musculares y convulsiones generalizadas.

En intoxicaciones graves, se produce una depresin generalizada del SNC con coma, parada respiratoria y muerte.

La toxicidad sobre el sistema cardiovascular se manifiesta con las concentraciones plasmticas ms altas. El bloqueo de los canales de Na+ alarga el periodo refractario, aumenta el umbral de excitacin ventricular, alarga el tiempo de conduccin intracardaco, aumenta la amplitud del QRS y disminuye el inotropismo. La toxicidad cardiovascular se manifiesta con palpitaciones, arritmias, taquicardia, taquipnea, hipertensin, palidez y cianosis. 7(p4)

Metahemoglobinemia, especialmente con prilocaina, cuando la dosis es superior a 500 mg. Esto es especialmente peligroso en embarazadas, puesto que la sangre fetal no reduce bien la metahemoglobina.

Segn Faizal, C8(p2) entre las reacciones adversas en el uso de anestsicos locales se encuentran: sincope (el ms comn), hiperventilacin, nauseas, vomito, alteraciones en la frecuencia cardiaca o presin sangunea. Alrgicos (potencial alrgico): Esteres, al metabisulfito (presente con la epinefrina y con la levonefrna), al metilparabeno (ya se elimin del contenido del cartucho).

Efectos txicos: Signos neurolgicos primario que inician como las manifestaciones de una sedacin, ligero aturdimiento, diplopa, mareos, disturbios sensoriales, desorientacin y parestesias ms comnmente asociadas a la articana, prilocana y benzocana.

Niveles de altos en sangre pueden resultar en temblores, depresin del sistema respiratorio, movimientos tnico clnicos.

Las reacciones por sobredosis normalmente ocurren en nios. Segn Faizal 8 la toxicidad de la anestesia puede ser prevenida con la seleccin adecuada de la tcnica, con una observacin cuidadosa del paciente y el conocimiento de la mxima dosificacin basada en el peso. Los profesionales deberan aspirar antes de cada inyeccin e infiltrar lentamente. El conocimiento de la repuesta toxica es crtica para el correcto manejo de la misma. Cuando los signos o sntomas de la toxicidad sean notados, la infiltracin de la anestesia debe ser cesada. Adicionalmente el manejo correcto de la urgencia es basada en la severidad de la reacciones.

Reacciones adversas a los anestsicos locales segn Gmez, R12

Las reacciones sistmicas por los AL son raras, se presentan con tendencia hacia la disminucin de su incidencia por el efecto positivo de la instauracin de procedimientos y la presencia de AL ms seguros. A pesar de su baja incidencia, su desenlace puede ser fatal. Generalmente, cursan con manifestaciones leves en la mayora de los casos, y suelen pasar inadvertidas generando un posible subregistro de dichos eventos12

10. Preparacin psicolgica del nio

En nios, el manejo de la conducta es crtico para el xito del tratamiento dental. Un nio calmado y relajado durante la administracin de la anestesia local es importante para el buen desarrollo de los procedimientos clnicos. Muchas tcnicas se han descrito para manejo de la conducta en pacientes odontopediatricos, incluyendo mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos8

Es por ello que Koch9 explica que a los nios de todas las edades se les debe dar una cierta clase de preparacin antes de una inyeccin bucal, adaptada a su edad y madurez. La preparacin debe ser precedida estableciendo una buena relacin entre el operador y el paciente dando al nio una sensacin de control durante la situacin. Puede ser recomendable hablar de la inyeccin en una sesin previa de la sesin del tratamiento. En los nios jvenes 3-6 aos, una explicacin simple de que la analgesia local ser utilizada se debe hacer junto con una explicacin adaptada. Una introduccin ms elaborada se puede dar justo antes de la inyeccin, considerando que se debe dar al nio solo la informacin que pueda manejar.

Un nio joven puede ponerse ms nervioso cuando se enfrenta con una informacin muy detallada. Desde el mismo punto de vista se debe tambin considerar si antes de la inyeccin se va a mostrar la aguja al nio o no. Cuando el nio es mayor de (6-7aos) puede manejar informacin ms detallada, y el odontlogo tiene que darle al nio ms control. Puede tambin ser necesario ensearle diversas tcnicas para hacerle frente, como por ejemplo relajacin y respiracin rtmica.

Sin embargo los nios varan considerablemente en sus capacidades de hacer frentes; en algunos casos existe un gran beneficio en mirar y ver cada paso, en otros casos es mejor cuidar y mimar al nio en el momento real de la inyeccin. Cuando los nios desarrollan la capacidad del pensamiento abstracto aproximadamente a los 12 aos, su reaccin al dolor es ms parecida a la de un adulto. La mayora de los nios de esta edad tambin pueden la capacidad de tomar la responsabilidad total de si la analgesia loca se debe utilizar o no. Antes de esa edad, el odontlogo tiene la responsabilidad de tomar la decisin.9

Existen autores13 que sealan que la distraccin es la tcnica ms comn y con gran porcentaje de xito, empleada para el control del dolor asociado a procedimientos infiltrativos. Ellos evaluaron el efecto de la tcnica de distraccin empleado unos lentes audio/visuales sobre la percepcin durante la administracin de anestesia local. Concluyendo en su estudio que la distraccin mediante el empleo de los lentes audiovisuales al momento de la puncin, reduce significativamente el dolor asociado con la inyeccin de la anestesia local.

11. Consideraciones fisiolgicas de la anestesia local en nios

Cuando es preparado un paciente peditrico para la anestesia local, es importante tener en cuenta las diferencias entre un paciente adulto y uno en el grupo de edad peditrica. Las diferencias en tamao, peso y edad como una medida de maduracin de los sistemas son obvias. Menos evidente, pero igualmente importante, es la diferencia en la tasa metablica basal entre el adulto y el paciente peditrico. La actividad metablica basal es mayor en los nios, lo que afecta en ltima instancia, no solo la respuesta del frmaco si no tambin importantes parmetros fisiolgicos.

Los parmetros cardiovasculares son diferentes para los nios. El ritmo cardiaco es ms rpido y la presin arterial es ms baja que en el adulto, los nios son ms susceptibles a las bradicardias, volumen cardiaco disminuido e hipotensin. A diferencia de la poblacin adulta, la frecuencia cardiaca es el principal determinante de la presin arterial en nios. El efecto y duracin de accin de los frmacos es mucho ms variable en los nios. Para los agentes que son ms lipofilicos, la retencin puede ser prolongada, especialmente en los nios que son obesos. Debido a una mejor perfusin perifrica en nios, la aparicin de los frmacos administrados por va intramuscular puede ser ms rpida. Las diferencias anatmicas y fisiolgicas entre nios en los diferentes niveles de edades y los adultos nos llevan a la conclusin de que las dosis no es simplemente una aplicacin de una frmula para el clculo de un porcentaje de la dosis de adultos de cualquier agente. La dosis de frmacos para nios deben ser cuidadosamente individualizadas para cada paciente siguiendo las directrices establecidas.

Dosis mxima y dosis teraputicas de los anestsicos locales con y sin vasoconstrictor en nios

La dosis mxima de lidocana y mevipacaina, sin vasoconstrictor, recomendada para nios es de 4.4 mg/kg peso y 7 mg/kg peso para lidocana con vasocontrictor9 (3p)

La dosificacin de anestsico local depende del estado psicolgico del paciente, del rea a anestesiar, la vascularizacin de los tejidos orales y de la tcnica de administracin. Es difcil recomendar una dosis mxima para nios por sus variaciones en funcin de la edad y el peso. Para pacientes peditricos menores de 10 aos donde su masa corporal es normal y su desarrollo fsico normal, la dosis mxima podra ser determinada con la aplicacin de frmulas estndares como por ejemplo La Regla de Clarke. En cualquier caso, la dosis mxima no debera exceder de 7 mg/kg kilogramo peso para lidocana con epinefrina y 4.4 mg/kg para adrenalina9

Segn Koch9 la dosis para nios puede ser fcilmente calculadas a partir de la formula, cuando la dosis del adulto es conocida. Conocida regla de Young.

Dosis para el nio= dosis para el adulto x Edad en aos/edad en aos+12

Ejemplos: dosis mxima recomendada en mg para la analgesia local con vasoconstrictor o sin l.

Anestsico

Adulto

Nio de 3 aos

Lidocana sin VC

300

60

Lidocana con VC

500

100

Articana con VC

500

100

Mepivacana con y sin VC

400

80

Prilocana sin VC

400

80

Bupivacana con VC

90

18

Adewale, at al10 (p292), publico la tabla anterior donde hace referencia a los agentes ms comunes usados en Odontopediatra y su dosis mxima.

Malamed, S at al1, explica que la dosis recomendada para cualquier paciente debe ser en funcin del peso corporal y no deberan sobrepasarse, a menos que fuera absolutamente necesario e imprescindible.

Boj, At al 16(p480) refleja las siguientes formulas:

Formula de Harnack

Edad (anos)

Dosis del

adulto

3

1/3

7

1/2

12

1

Regla de Clark Dosificacin en relacin al peso Referencia ms usada:

Dosis del adulto X Peso nio (kg) / 70 = Dosis para el nio

Formula de Mosteller:

SC(m2) = Raz cuadrada( peso X altura) / 3.600

Haycock y Cols:

SC(m2) = Peso X altura X 0, 024265

12. Anatoma aplicada a la anestesia local en odontopediatra

La placa sea maxilar y mandibular en nios es generalmente menos densa que en los adultos, lo cual permite la difusin ms rpida y ms completa de la solucin analgsica a travs del hueso.9

Puede haber algunas dificultades para anestesiar los primeros molares permanentes maxilares con la tcnica de infiltracin debido al proceso cigomtico que est ms cercano al hueso alveolar en nios que en adultos.

El agujero del nervio mandibular se encuentra por debajo del plano oclusal en una lnea donde la rama es ms estrecha, dos tercios del camino detrs de la concavidad anterior. Prestar atencin al rafe pteriogomandibular y el borde ascendente del hueso mandibular. 9

13. Tcnicas anestsicas en nios:

a. Anestesia tpica

La aplicacin de anestesia tpica ayuda a minimizar el disconfor causado durante la infiltracin del anestsico local. Estn disponibles como aerosol, gel, ungento y solucin. Los comnmente usados son la lidocana(al 5% o 20%) y la benzocana (al 20%) como ungento o gel. Estos agentes anestesian el tejido superficial con una profundidad de 2-3 mm si son utilizados correctamente.13

El ungento o gel son aplicados en la mucosa seca por 2-5 minutos dependiendo de la concentracin del agente. Informar al paciente del sabor fuerte del agente. Esta aplicacin se hace con hisopo sobre el rea previamente delimitada9

b. Anestesia en el maxilar

Anestesia de los incisivos y caninos deciduos y permanentes maxilares15:

Tcnica SupraPeriostica (Infiltracin local)15

Es utilizada para anestesiar los dientes anteriores deciduos. La inyeccin debe hacerse ms cerca al margen gingival que en el paciente con dientes permanentes y la solucin debe ser depositada cerca al hueso. Despus que la punta de la aguja haya penetrado el tejido blando en el surco mucobucal, esta necesita poco avance (2mm como mximo) antes de que la solucin sea depositada. Debido a que los pices de los dientes anteriores maxilares, deciduos estn esencialmente a nivel del surco mucobucal15.

En la anestesia de los dientes incisivos centrales permanentes, el lugar de puncin se encuentra en el surco mucobucal, por lo que la solucin puede ser depositada lenta y ligeramente por encima y cerca al pice del diente. Debido a que las fibras nerviosas pueden estar extendindose desde el lado opuesto, puede que sea necesario depositar una pequea cantidad de solucin anestsica adyacente al pice del otro incisivo central para obtener una anestesia adecuada, bien sea en los dientes deciduos o permanentes15

Antes de la extraccin de los incisivos o caninos, bien sea en denticin decidua o permanente, es necesario anestesiar los tejidos blandos del paladar. La inyeccin nasopalatina provee anestesia adecuada para los tejidos palatinos de los cuatro incisivos y al menos una anestesia parcial en reas caninas15.

Anestesia de molares y Premolares15

El hueso que cubre el primer molar deciduo es delgado y este diente puede ser anestesiado convencionalmente mediante la inyeccin de la solucin anestsica apuesta a los pices de las races. Sin embargo, el fuerte proceso cigomtico recubre las races bucales de los segundos molares deciduos y de los primeros permanentes en la denticin decidua y la mixta temprana. Este engrosamiento oseo vuelve la inyeccin supraperiostatica en los pices de las races del segundo molar deciduo mucho menos efectiva, la inyeccin debe ser complementada con una segunda inyeccin superior al rea de la tuberosidad maxilar para bloquear el nervio alveolar superior posterior como ha sido enseado tradicionalmente para molares permanentes. Esta inyeccin complementaria ayuda a compensar la densidad osea adicional y el plexo nervioso alveolar superior posterior medio en el rea del segundo molar deciduo, que comprometen la anestesia obtenida mediante inyeccin en solo los pices.

Para anestesiar el primer o segundo premolar maxilar se realiza una sola inyeccin en el surco mucobucal para permitir que la solucin sea depositada ligeramente por encima del apice del diente. Debido al crecimiento horizontal y vertical del maxilar que ha ocurrido para el momento en que los promolares erupcionan, el hueso cortical bucal que recubre sus races es lo suficientemente delgado para permitir una buena anestesia con este mtodo. La inyeccin debe ser efectuada lentamente y la solucin se debe depositar cerca del hueso, estas recomendaciones son vlidas para todas las tcnicas de anestesia supraperiosticas y de bloqueo en la odontologa.

Anestesia de los molares permanentes maxilares15

Para anestesiar los primeros y segundos molares permanentes maxilares, el odontlogo instruye al nio para que cierre parcialmente la boca para permitir a la mejilla y a los labios ser estirados lateralmente. La punta del dedo ndice izquierdo del odontlogo yacer en una concavidad en el surco mucobucal y es rotado para permitir a la ua estar adyacente a la mucosa. La punta del dedo est en contacto con la superficie posterior del proceso cigomtico. Bennet sugiere que el dedo este en un plano a ngulos rectos a la superficies oclusales de los dientes maxilares y a un ngulo de 45 grados al plano sagital del paciente. El dedo ndice debe apuntar en la direccin de la aguja durante la inyeccin. El lugar del pinchazo est en el surco bucal arriba y distal a la raz disto bucal del primer molar permanente. Si el segundo molar ha erupcionado, la inyeccin debe ser realizada por encima del segundo molar. La aguja se hace avanzar hacia arriba y distalmente, depositando la solucin sobre los pices de los dientes. La aguja es insertada a una distancia aproximadamente de pulgada (2cm) en una direccin posterior y hacia arriba, esta debe estar situada prxima al hueso, con el bisel hacia el hueso.

c) Anestesia en la mandbula15

Bloqueo del nervio alveolar inferior

Olson reporto que el foramen mandibular est situado a un nivel ms bajo que el plano oclusal de los dientes deciduos del paciente peditrico. Por tanto la inyeccin debe hacerse ligeramente inferior y ms posteriormente que para un paciente adulto. Una tcnica aceptada es una en la cual el dedo pulgar se coloca sobre la superficie oclusal de los molares, con la punta del dedo descansando sobre el borde oblicuo interno y la bola del pulgar apoyada en la fosa retromolar.

El apoyo firme durante el procedimiento de inyeccin puede administrarse cuando la bola del dedo del corazn est descansando sobre el borde posterior de la mandbula. El barril de la jeringa debe estar dirigido en un plano entre los dos molares deciduos sobre el lado opuesto del arco. Es aconsejable inyectar una pequea cantidad de solucin tan pronto como el tejido es penetrado y continuar inyectando pequeas cantidades a medida que la aguja se dirige hacia el foramen mandibular. La profundidad de insercin alcanza un promedio de unos 15mm pero varia con el tamao de la mandibula y sus proporciones cambiantes dependiendo de la edad del paciente. Aproximadamente 1 ml de solucin debe ser depositada alrededor del nervio alveolar inferior.

Bloqueo del nervio lingual15

Uno puede bloquear el nervio lingual al llevar la aguja hacia el lado opuesto con la inyeccin de una pequea cantidad de la solucin a medida que la aguja es retirada. Si para el bloqueo del nervio alveolar inferior son inyectadas pequeas cantidades de anestesia durante la insercin y la extraccin de la aguja, invariablemente el nervio lingual tambin ser anestesiado.

Bloqueo del Nervio Bucal Largo15

Para la remocin de los molares permanentes mandibulares, a veces para la colocacin de una abrazadera de dique de goma sobre estos dientes, es necesario anestesiar el nervio bucal largo. Una pequea cantidad de la solucin puede ser depositada en el surco vestibular en un punto distal y bucal al diente indicado. Todo el tejido gingival mandibular facial, en el lado que ha sido inyectado ser anestesiado para los procedimientos operativos con la posible excepcin del tejido facial a los incisivos centrales y laterales, los cuales pueden recibir inervacin de las fibras nerviosas en superposicin desde el lado opuesto.

14. Nuevas tecnologas aplicadas a la anestesia local en nios

Sistema de entrega computarizado The Wad

Durante los ltimos aos, los sistemas entrega computarizada han formado parte del equipo de muchos profesionales dentales que tratan nios. Este sistema consiste en un dispositivo de pieza de mano y una computadora controladora de la unidad. La pieza de mano es super liviano como un lpiz, se manej como un carpule normal de anestesia.9

La base de esta tecnologa es una entrega automtica de solucin de anestsico local regida por presin; el volumen en variable y depende de las variaciones y resistencia de los tejidos. El resultado es infiltrar de manera controlada, efectiva y cmoda la inyeccin aun en tejidos resilientes como el paladar y el ligamento periodontal. The Wad fue diseado para reducir el dolor asociado con la infiltracin de la solucin anestsica, el tiempo empleado en el procedimiento parece anular la eficacia del dispositivo. Como otros mtodos de aplicacin de anestesia alternativa encontraron que cada uno presenta efectos secundarios adversos y generalmente son ms caro que los mtodos convencionales.8

Anestesia dental electrnica

Este concepto involucra la aplicacin de una corriente de cargas para la estimulacin del recorrido del nervio que se extiende para bloquear el estmulo de dolor. Un vistazo a la literatura muestra una significante reduccin en el dolor durante todos los procedimientos de conductos realizados bajo TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulator). Este TENS debe ser considera para adjuntarlo en los tratamiento en pacientes peditricos sometidos a procedimientos dentales menores.

Existen contraindicaciones medicas de la anestesia dental electrnica, pacientes con marca pasos o implante coclear, enfermedades cardiacas o cerebrovasculares, tumores craneales, desordenes neurolgicos que involucren cabeza y cuello, lesiones de cuello o abrasiones en la cara, pacientes con desordenes sanguneos.8

Parches de lidocana intraoral

Estos son parches anestsicos que contienen una base de lidocana que se dispensa a travs de una matriz bioadhesiva que se aplica directamente a la mucosa oral. Estos parches vienen disponible en concentraciones de 10 y 20% conteniendo cada uno aproximadamente 23 y 416 mg de lidocana y puede reducir el dolor de la insercin de la aguja.8

Jet inyeccin

Jet inyeccin este instrument fue desarrollado para lograr la anestesia local para procedimientos dentales sin el uso de una aguja. Esto es logrando mediante la aplicacin de la solucin anestsica bajo grandes fuerzas compresivas. Un nmero no controlado de estudios de dispositivos de agujas fueron examinados en pacientes adultos y nios, normalmente enfocndose en las propiedades del dispositivo usado. En esos estudios, el porcentaje de pacientes que lograron una anestesia suficiente con estos dispositivos fueron 50 de 90. La infiltracin tradicional es ms efectiva, aceptable y preferida, comparada con la inyeccin sin aguja8 (p5)

Segn Mcdonald y Avery at al13 (p242) el instrumento de Inyeccin Jet est basado en el principio de pequeas cantidades de lquidos forzados a travs de aberturas muy pequeas a alta presin pueden penetrar en la membrana de la mucosa o en la piel sin causar un trauma excesivo a los tejidos. Un dispositivo de inyeccin jet, el syrijet Mark II posee un cartucho de 1.8 ml de solucin estndar de anestsico local. Este puede ser ajustado para expulsar de 0,05 a 0,2 ml de solucin a 2000 psi de presin

Esta inyeccin produce anestesia superficial instantneamente y es utilizada por algunos odontlogos en vez de anestsicos tpicos. El mtodo es rpido y esencialmente indoloro, aunque lo repentino de la inyeccin puede producir ansiedad momentnea. Esta tcnica tambin es til para la obtencin de anestsica gingival antes de colocar una abrazadera de dique de goma para los procedimientos de aislamiento que de otro modo no requieren anestesia local. Un dispositivo de inyeccin jet desarrollado ms recientemente reportado por Duckworth y colegas suministra una dosis de anestsico pulverizado seco a la mucosa oral. En este estudio fue reportada la analgesia tpica exitosa sin dao a los tejidos de un ensayo inicial con 14 sujetos adultos. Se necesitan ms ensayos clnicos adicionales antes que puedan realizarse reclamaciones sustanciales respecto a que tan eficaz es la tcnica y si su uso rutinario para la anestesia tpica es justificado.

Bibliografa

1. Malamed, S. F. Manual de Anestesia Local. 5ta ed. Madrid, Elsevier, 2006.

2. Valvo, C.L. Motivacion en Odontopediatria y tcnicas anestsicas locales indoloras atraumaticas para nios y adultos.Bs Argentina.

3. Tripathi. Farmacologia en Odontologia Fundamentos. Ed Medica Panamericana, 2005.

4. Eche, Juan J. Influencia de la temperatura de lidocana 2% con adrenalina 1:80 000 sobre el dolor por Inyeccin e inicio de accin en el bloqueo del Nervio dentario inferior. (Tesis). Lima- Per. 2014. URL disponible en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/3593/1/Eche_hj.pdf

5. Cspedes, V. Anestsicos Locales en Odontologa. Revista de Actualizacin Clnica.(en lnea) Vol. 27. 2012. URL disponible rev.act.clin.med@gmail.com Pgina1311

6. Velasco. Farmacologa Fundamental. McGraw Hill interamericana, 2003.

7. Valdivia, C. Actualizacin sobre Frmacos Anestsicos Locales. Butelli dinformacio teraputica [en lnea]. 2010.Vol. 22, nm. 5. URL disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2250/spbit.htm

8. Peedikayil FC, A. An update on local anesthesia for pediatric dental patients. Anesth Essays Res 2013;7:4-9. [en lnea]. Jan-Apr 2013. URL disponible en: : http://www.aeronline.org/editorialboard.asp

9. Koch, G. Odontopediatria Abordaje Clinico. 2da Ed. Amolca, 2011

10. Adewale, L. Anaesthesia for paediatric dentistry. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j. [en lnea]. Vol 12 Number 6. The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia 2012.

11. Vallejo, A. Anestesicos locales en odontoestomatologia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9:438-3

12. Gomez, M. Toxicity Due to Local Anesthetic Agents: Literature Rev. Col. Anest. Febrero - abril 2011. Vol. 39 - No. 1: 40-54 (doi:10.5554/rca.v39i1.160)

13. Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. American academy of pediatric dentistry. Rev 2009. Reference manual v 36 i no 6

14. Haytham F.A. Effectiveness of New Distraction Technique on Pain Associated With injection of Local Anesthiesia for Children. Pediatric dentistry, glasses to manage dental pain in children. v 34-no 2. Mar/apr, 2012.

15. Mcdonald, R. Odontologia para el nio y el adolescente.9na Ed. New York, Amolca. 2014

16. Boj. Odontopediatria la evolucion del nino al adulto joven. Madrid. Ed Ripano.

pg. 28