Anamnesis y Examen Físico 2015

8/17/2019 Anamnesis y Examen Físico 2015

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Anamnesis yExamen Físico


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Punto de Partida


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Relación entre el Médico y suPaciente

Trascendental en una buena anamnesis

La Importancia del saludo y la presentación

La barrera de la confana

El camino a una buena!ipótesis dia"nóstica


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#na buena anamnesis es sufciente paradefnir el camino a se"uir $$$%


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HistoriaClínica


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Estructura de la &istoria

'línica Identifcación del paciente Moti(o de consulta Anamnesis Próxima) Enfermedad actual

Anamnesis Remota) Antecedentes* Antecedentes mórbidos* Antecedentes "inecoobstétricos* &+bitos* Medicamentos* Aler"ias* Antecedentes sociales y personales* Antecedentes ,amiliares* Inmuniaciones

Re(isión por -istemas


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Anamnesis Remota) Antecedentes* Antecedentes mórbidos* Antecedentes "inecoobstétricos* &+bitos* Medicamentos* Aler"ias

* Antecedentes sociales y personales* Antecedentes ,amiliares* Inmuniaciones



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Identifcación del Paciente

.ombre

Edad

Pre(isión

Telé,ono

R#T

Acti(idad o Pro,esión


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Anamnesis Remota) Antecedentes* Antecedentes mórbidos* Antecedentes "inecoobstétricos* &+bitos* Medicamentos* Aler"ias




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/0ué lo !io consultar1

-íntoma'ardinal

Moti(o de'onsulta

-íntomassecundarios


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Principales Motivos

de Consulta


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2olor

#bicación

Irradiación

Tipo

Intensidad

E(olución o Temporalidad

Factores ali(iantes o

a"ra(antes Mani,estaciones asociadas


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Tos

Temporalidad) A"uda (3s 'rónica* 4 semanas

Tipo e Intensidad

'on o sin expectoración Tipo de expectoración

Mani,estaciones asociadas


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2isnea

Respiratoria (3s 'ardiaca

Temporalidad* A"uda (3s 'rónica%

* 'ircunstancias en las 5ue aparece

Mani,estaciones asociadas* 6rtopnea

* 2P.

* -ibilancias


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Estructura de la &istoria'línica Identifcación del paciente Moti(o de consulta Anamnesis Próxima) Enfermedad actual

Anamnesis Remota) Antecedentes

* Antecedentes mórbidos* Antecedentes "inecoobstétricos* &+bitos* Medicamentos* Aler"ias




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Anamnesis próxima

La parte m+s importante de la &istoria clínica

Padecimiento actual

Inte"rar antecedentespertinentes

#so de ,ec!as* 'onsulto el 7ue(es

* 'onsulto el 8439


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E7emplo

Paciente) Antonieta Medina Castro Moti(o de 'onsulta) Dolor retroesternal Anamnesis Próxima)

Paciente, sexo femenino, de 53 años, conantecedentes de HTA no controlada,tabauismo ! dislipidemia, consulta el

"ueves #3$3 a las 5%&& AM por un dolorretroesternal de car'cter opresivo, ue se

irradia a bra(o i(uierdo, de inicio s)bitomientras se encontraba durmiendo, de 3&minutos de evoluci*n, +A #&$#&, ue nocede al uso de A-.+s/


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/'ómo ser+ el resto de la!istoria de este paciente1 Anamnesis Remota) Antecedentes

Antecedentes mórbidos) &TA: 2islipidemia:Asma: 2iabetes: &istoria de c+ncer%

Antecedentes "inecoobstétricos) Menar5uia:Menopausia: 012%

&+bitos) Tabaco) 8 ca7etilla diaria durante 9;a


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Estructura de la &istoria'línica Identifcación del paciente Moti(o de consulta Anamnesis Próxima) Enfermedad actual Anamnesis Remota) Antecedentes

* Antecedentes mórbidos* Antecedentes "inecoobstétricos* &+bitos* Medicamentos* Aler"ias




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-íntomas enerales

-istema Respiratorio

-istema 'ardio(ascular) Disnea capacidad

funcional I-II, Palpitaciones, edema deextremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

-istema 2i"esti(o

-istema enitourinario -istema Endocrino

-istema .euroló"ico


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M--4. C1MP-DA

&e a5uí la importancia de una buena anamnesis%

&asta a5uí el dia"nóstico es claro)

6.D27M+C727.A2-7

A81D7


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A!ora $

A!ora (amos a ir a buscar al examen,ísico si"nos clínicos 5ue a(alen nuestrodia"nóstico presunti(o%


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+xamen

0ísico8eneral


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Examen ,ísico "eneral

'omiena antes del saludo% Exi"e del médicoun an+lisis crítico del paciente desde el primercontacto (isual%

2ebe abarcar)* Posición y decBbito* Marc!a o deambulación* Facie y expresión de la fsonomía* 'onciencia y estado psí5uico* 'onstitución y estado nutriti(o% Peso y talla%* Piel y anexos

* -istema lin,+tico* Pulso arterial* Respiración* Temperatura* Presión arterial


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/0ué es normal1

Paciente lBcido: orientado temporoespacialmente%En decBbito acti(o% 2eambulación normal% Facieno característica% 'onstitución mesomor,a% Piel deelasticidad y tur"encia conser(adas: mucosas

!idratadas% .o se palpan adenopatías%

Frecuencia cardiaca) C4 lpm: re"ular%

Frecuencia respiratoria) 8D rpm%

Temperatura) 9D ' axilar%

PA) 84;3; mm de &"%


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Examen Físico eneral

8* Posición y decBbito* 2ecBbito acti(o: pasi(o: Decúbitos forzados:* Posición ortopneica

* Posición supino ,orado) Rodillas semiGectadas

Peritonitis a"uda* Posición en "atillo Menin"itis

* 2ecBbito lateral ,orado Pleuritis exudati(asrecientes Hprimero sobre el lado sano y lue"osobre el a,ectado: supuraciones pulmonares%

* 6pistótonos Tetano* Posición "enupectoral) También conocida como

ple"aria ma!ometana Pericarditis exudati(a%


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7pist*tonos Ple9ariama:ometana

Dec)bito pasivo 2ies9o de escaras

http://www.gefor.4t.com/concurso/bacteriologia/tetanosopistotonos.jpg


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2- Marc!a o deambulación* Marc!a parJinsoniana%

* Marc!a at+xica o tabética

* Marc!a cerebelosa

* Marc!a e5uina o Ksteppa"e

* Marc!a del !emiplé7ico


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9* Facies o expresión fsonómica

&ipotiroidismo

-d% 'us!in"

&ipertiroidismo

-d% Anémico


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'a5uexia Mon"olismo

ParJinson

Acrome"alia Lupus Eritematoso-istémico


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+


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?* Examen mental cuantitati(o y cualitati(o

.i(el de conciencia H'uantitati(o* 'apacidad de orientarse

* /'ómo se llama1* /0ué ,ec!a es !oy1

* /2ónde estamos1* /0uién soy yo1

* 'ompromiso cuantitati(o de conciencia* Lucide) Estado de plena alerta.* -omnolencia) Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por

su nombre o hablarle más fuerte responde.* 6bnubilación) Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr

respuestas. e encuentra algo confuso.

* -opor) Para obtener respuestas es necesario aplicar est!mulosdolorosos.

* 'oma) No se obtiene respuesta alguna.


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>* 'onstitución y estado nutriti(o* Mesomor,o

* Endomor,o

* Ectomor,o

IM' ) Peso 3 Talla4


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D* Piel y anexos* 'olor% &umedad y untuosidad% Tur"or y

elasticidad% Temperatura% Lesiones%

* Anexos) Pelos "#al$icie, alopecia, hirsutismo% y u&as"Acropa'uia, coiloni'uia, cianosis, lechos ungueales pálidos%.

C* -istema lin,+tico* 'abea) Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

* 'uello) ubmentonianos y submandibulares, regiones

laterales del cuello, espacios supracla$iculares igno de (roisier) Adenopat!a en el espaciosupracla$icular i*'uierdo deri$ado de #áncer gástrico.

* Axilas

* Re"iones In"uinales


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* Pulso arterial* Forma

* Amplitud

* Frecuencia) Rítmico: Arrítmico HA'xFA/2ónde lo buscamos1

Pulso radial: bra5uial: axilar: carotídeo: ,emoral: poplíteo: pedio: tibialposterior%

++ ++

++

++ ++

++

++ ++

+ ++

++

++

(-)

(-)


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Examen Físico eneral TIP6 '6ME.TARI6 -E 6=-ER@A E.

Pulso ma"nus o amplio Relacionado con un (olumen de eyección aumentadodel (entrículo i5uierdo: pero de mor,olo"ía de

onda normal

Estados !iperJinéticos: =lo5ueocardiaco completo

Pulso de amplitudaumentada

A5uí se pierde la mor,olo"ía normal Insufciencia aórtica: 2uctus arteriosopersistente

Pulso celler o en martillode a"ua

Tiene ascenso y descenso r+pidos: asociado a amplitudaumentada%

.ota) La ,orma óptima de comprobarlo es le(antando elbrao del paciente por sobre el coraón y tomarasí la mu


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8;* TemperaturaFiebre sobre 9C axilar: sobre 9C:D rectal: sobre 9C:9 en boca%

Importante) El pulso sube 8;*8> latidos por minuto por cada"rado de febre sobre 9C%

Tipos de febre

* En un día

* En varios días


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88 * Presión Arterial

Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

CategoríaPAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Óptima


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/Entonces1 Recordar lonormal: y realiar los cambios

pertinentesPaciente lBcido: orientado temporoespacialmente%En decBbito acti(o% 2eambulación normal% Facieno característica% 'onstitución mesomor,a% Piel deelasticidad y tur"encia conser(adas: mucosas

!idratadas% .o se palpan adenopatías%

Frecuencia cardiaca) C4 lpm: re"ular%

Frecuencia respiratoria) 8D rpm%

Temperatura) 9D ' axilar%

PA) 84;3; mm de &"%


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8> MI.#T6- 2E 2E-'A.-6

KQo se donde (oy: se donde estoy: me interesa el !oy $

$ Q el ,ruto del ma


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+xamen 0ísicoe9mentario


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Examen Físico -e"mentario

Examen proli7o en cada sistema% 'onsta de)

* Inspección* Palpación* Percusión* Auscultación

A (eces: sobre todo en ur"encias: no!ay tiempo para realiarlo '6MPLET6:

por lo cu+l es importante la anamnesispara ir a buscar diri"idamente si"nosclínicos su"erentes de en,ermedad%


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Examen Físico se"mentario

'abea* 'r+neo* 67os* .ari* =oca* 6ídos

'uello* 'arótidas* Qu"ulares

* Adenopatías* Tiroides

Tórax* 'a7a tor+cica* Examen pulmonar* Examen cardiaco

Abdomen* &í"ado y (ías biliares* Aparato "astrointestinal* -istema urinario

Re"ión enital Extremidades

* Pulsos* -ensibilidad* Tono muscular* 2e,ormidades* Articulaciones


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67os

Pupilas) Tama


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2escribaS


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.ari: =oca: 6ídos

Muc!as (eces esta parte del examen ,ísicose de7a de lado: por la ausencia deinstrumental HE7% 6toscopio: Espéculo: etc%%

-iempre 6=-ER@AR: buscar patrones deanormalidad%

-on onas de nutrida in,ormaciónsemioló"ica: re5uieren un examenacucioso%


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6ído)* E(aluar anatomía* E(aluar audición

* E(aluar e5uilibrio* Pre"untar antecedentes

.ari)* =uscar (ibrisas) Importante en 5uemados* E(aluar anatomía: permeabilidad

* E(aluar ner(io ol,atorio* Pre"untar antecedentes

=oca)* Pieas dentarias* Len"ua) -aburral: Papilada: Macro"losia%

* Mucosas: cara interna de las me7illas y encías%* Paladar* Amí"dalas* l+ndulas sali(ales%


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'uello* 'arótidas* Qu"ulares

* Adenopatías* Tiroides






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'uello

Arterias carótidas

@ena yu"ular

Tiroides

an"lios lin,+ticos

Paciente normal

En cuello: pulsos carotideos presentes: simétricos: sin soplos% -in

in"ur"itación yu"ular% Tiroides no palpable% -in adenopatías%

/0ué es eso1


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/0ué es eso1

-n9ur9itaci*n ;u9ular

/En 5ue pensamos1

-nsu


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'uello* 'arótidas* Qu"ulares*

Adenopatías* Tiroides






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Inspección

Estado de la piel:con,ormación deltórax: de,ormacionestor+cicas localiadas%


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Examen Pulmonar

Inspección* Forma del tórax

* Expansión del tórax

* #so de musculatura accesoria

* Frecuencia respiratoria

Palpación* @ibraciones (ocales

* Frémitos

* 'repitaciones de la pared


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/2ónde auscultar1


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Examen pulmonar normal

Inspección) Tórax simétrico: Expansiónpulmonar normal%

Palpación) @ibraciones (ocales se palpan

normales% Percusión) -onoridad normal Htimp+nico% Auscultación) MP= 2A HMurmullo pulmonar presente: sin

ruidos a"re"ados


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Examen 'ardiaco normal

Inspección y Palpación) '!o5ue de lapunta en el > espacio Intercostali5uierdo: a ni(el de la línea media

cla(icular% Auscultación) 22 >T HRitmo re"ular: 4 tiempos sin soplos


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'uello* 'arótidas* Qu"ulares* Adenopatías* Tiroides






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Examen abdominal

HipocondrioDerec:o

+pi9astrio Hipocondrio-(uierdo

0lancoDerec:o

2e9i*n1mbilical

0lanco-(uierdo

2e9i*n-liacaDerec:a

Hipo9astrio

2e9i*n-liaca-(uierda


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Inspección

@er la ,orma del abdomen: prominencias: !ernias:cicatrices: asimetrías: lesiones en la piel: circulación

colateral: latidos: etc%


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Inspección

=uscar cicatrices de posibles inter(enciones 5uirBr"icaspre(ias


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Examen Físico Abdominal

Inspección Auscultaci*n Percusión

Palpación) -uperfcial y Pro,unda

.7 M+ T7?1+ P72 0A72@@@@


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Examen Físico Abdominal

Auscultación=uscar Ruidos !idroaéreos y posibles soplos Aórticos o delas arterias renales%

PercusiónAnte un abdomen distendido: podremos di,erencias si estadistensión es producto de la acumulación de "as: lí5uido: opor un aumento de (olumen anormal Htumor: "lobo(esical: Btero miomatoso: etc%


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Palpación

Puntos dolorosos Masas

* Localiación* Tama


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-i"nos AbdominalesImportantes de 'onocer -i"no de =lumber")

2olor después de presionar el abdomen y soltarbruscamente% 2uele m+s al retirar 5ue al presionar%i9no de -rritaci*n Peritoneal

-i"no de Murp!y)2olor a la palpación del !ipocondrio derec!o en unainspiración pro,unda%i9no de Colecistitis%

-i"no de 'our(oisier*Terrier)Palpación de una (esícula aumentada de tama


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Examen Abdominal .ormal

Abdomen D- H=lando: 2epresible e Indoloro: .o sepalpan masas: no se auscultan soplos%

Ruidos &idroaéreos normales%

&í"ado) Límite superior en el > espaciointercostal a ni(el de la línea medio cla(icular=orde in,erior se palpa a 4 cm ba7o el rebordecostal en inspiración: de borde romo y

consistencia normal% Proyección !ep+tica de 8;cm% =ao) .o se encuentra aumentado de tama


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'uello* 'arótidas* Qu"ulares* Adenopatías* Tiroides






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Examen In"uinal

Examen "enital masculino* El (ello pubiano* El pene* El "lande* El meato uretral* El escroto

* Los testículos* Los epidídimos* Los cordones esperm+ticos

Examen "enital ,emenino* 'aracteres sexuales secundarios* 2esarrollo del clítoris* 2esembocadura de la uretra

* Aspecto de labios mayores y menores* 'oloración de las mucosas* -i existe al"una lesión o abultamiento localiado

anormal Tacto rectal


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'uello* 'arótidas* Qu"ulares* Adenopatías

* Tiroides






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Examen de extremidades

Inspección* Piel

* Lesiones

Palpación* Pulsos

* -ensibilidad

* Tono muscular

* 'aracterísticas de

la piel


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Examen de extremidades

E(aluar articulaciones =uscar asimetrías

Lesiones: micosis%


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Pie diabético

-IEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético%=uscar en puntos de apoyo y entre los orte7os%

M+s de al"una (e nos encontraremos con estosK&alla"os%

-i"nos rele(antes en Examen


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-i"nos rele(antes en Examende Extremidades -i"no de &oman T@P

-i"no de empastamiento "emelar

T@P

-i"no de la ,ó(ea Edema

Paciente normalExamen de extremidades: pulsos presentes: simétricos% La piel delas extremidades est+ UUUUUUUUUUU%

Extremidades simétricas: examen de articulaciones sinalteraciones%

-i"no de &oman y de empastamiento "emelar ne"ati(os%


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+. 2+1M+.


Paciente lBcido: consiente témporoespacialmente: pieltibia: de tur"or y elasticidad conser(ada e !idratada:

decBbito dorsal acti(o: deambulación conser(ada: conmucosas rosadas y !Bmedas: pulso: temperatura y presiónnormal: eupneico%


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+. 2+1M+.

Examen Físico -e"mentarioCabe(a

.ormocr+neo: arru"as simétricas: implantación del cuerocabelludo normal%

67os) Pupilas isocóricas: esclera limpia: anictéricas: con7unti(asrosadas%

=oca) 2entadura completa: en buen estado: mucosas rosadas e!idratadas: ,arin"e de aspecto normal%

.ari y oído) Permeables y (ibrisas presentes%

Cuello

-imétrico: adenopatías ne"ati(as: tiroides no palpables: pulsoscaarotídeos simétricos sin soplos: sin in"ur"itación yu"ular


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+. 2+1M+.

Examen Físico -e"mentarioT*rax

Examen cardíaco) RR4T--

Examen pulmonar) MPV -RA

Abdomen

=2I: -imétrico: sin cicatrices% R&A normales en tono y ,recuencia: sinsoplos% -onoridad normal: sin (iscerome"alia o masas a la palpación%&í"ado ba7o el reborde costal: bao no palpable%

+xtremidadesExamen de extremidades: pulsos presentes: simétricos% La piel de lasextremidades de elasticidad y tur"encia normal% -in lesiones%Extremidades simétricas: examen de articulaciones sin alteraciones%-i"no de &oman y de empastamiento "emelar ne"ati(os%

. 6l id


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.unca 6l(idar

#sen sus 6ídos #sen sus 67os

#sen su 6l,ato

#sen su Tacto

'on esto: &a"an una detallada !istoriaclínica con lo 5ue escuc!aron ypre"untaron: y describan minuciosamentelo 5ue (ieron: ol,atearon: y tocaron%

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