Anamnesis e Historia de Vida

Federico Menndez Osorio a.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (115), 547-566. doi: 10.4321/S0211-57352012000300007

La historia clnica y la anamnesis en la psicopatologa ac-tual. De la biografa a la biologa. De la escucha y mirada clnica a la escucha y mirada por los aparatos. Qu es la evidencia en salud mental?.

Medical history and anamnesis in current psychopathology. From biography to biology, from clinical listening and look to listening and look through devices. What is evidence in mental health?.

RESUMEN: Los avances cientfico-tcnicos han su-puesto un cambio importante en los paradigmas cl-nicos, pasando de la mirada y escucha clnica a la mi-rada y escucha escpica o de los aparatos, (biopsia, escner, anatoma patolgica, laboratorio, radiologa, etc.), que dictan la objetividad, la certeza y la mensu-rabilidad. Este deslizamiento en base a la evidencia cientfica lo matematizable y estadstico- cae, en ocasiones, en el cientificismo, al presuponer que la ciencia es la ni-ca forma de conocimiento vlido y riguroso, sin tener en cuenta que no hay una ciencia de los valores, de lo humano, de la belleza, etc.En Psicopatologa, esta deriva del saber hacia las prue-bas y la fetichizacin de lo cientfico, se intenta mi-metizar, como parodia, por las escalas, cuestionarios, guas, pruebas, etc., en un afn de objetivar y mensu-rar lo que en otra dimensin es subjetivo y singular, despreciando en consecuencia el rigor, la sutileza, la creatividad, la fina observacin y la descripcin de las conductas y de lo psicopatolgico, de la clnica clsica.El saber psicopatolgico se nutre, entre otros, de los dos polos sealados, del saber cientfico y del saber clnico, sin que el segundo quede reducido o englo-bado en el primero. Es preciso determinar el estatuto, mtodos y campo de conocimientos de cada unos de estos saberes, su complementariedad, su especificidad y su diferencia.Es importante rescatar la importancia del relato, la historia, la patografa, la mirada y escucha clnica, as como lo subjetivo, singular y especfico, como campo del saber propio de lo psquico. En definitiva mostrar la importancia de retomar en Psicoptaloga, las historias, el relato, la anamnesis, la biografa, la clnica del caso por caso; sase, construir una H Clnica.PALABRAS CLAVE: H Clnica. Anamnesis. Patogra-fa. Mirada y escucha clnica. Saber psicopatolgico.

ABSTRACT: Scientific and technical improvements have meant an important change in clinical para-digms, moving from clinical look and listening to the scopic look and listening through devices (biopsy, scanner, pathological anatomy, laboratory, radiology, etc.), determining objectivity, certainty and mensu-rability. This sliding, supported by the scientific evidence liable to mathematics and statistics- sometimes be-comes scientificism when supposed that science is the only way to knowledge, not considering that there is not a science of values, of the human, of life, of beauty, etc.Psychopathology moves from knowledge to eviden-ce turning the scientific into a fetish, and it tries to imitate, as a parody, through scales, questionnaires, guides, tests, etc., aiming at putting into objective terms and measuring the subjective and the singular, rejecting the rigor, the subtleness, the creativity, the fine observation and description of behaviors and the psychopathological following the classical clinics. The psychopathological knowledge feeds on the cli-nical and scientific, knowledge, among others. We need to determine the statute, methods and field of each one of these konwledges, their complementari-ty, specificity and differences.To recover the importance of the story, the history, the pathobiography, the clinical look and listening, as well as the subjective, singular and specific, as a field of knowledge belonging to the psychic.To show, eventually, the importance of taking up again the psychopathology, the history, the story, the anamnesis, the biography, the case-to-case clinics; that is, to write a medical history.KEY WORDS: Medical history, Anamnesis, Pa-thobiography, Clinical look and listening, Psycho-pathological knowledge.

aPsiquiatra.

Correspondencia: Federico Menndez Osorio ([email protected])

Recibido: 11/07/2011; aceptado: 19/11/2011

548ORIGINALES Y REVISIONES

F. Menndez

Introducin: la H Clnica en la clnica.

La H Clnica es el documento e instrumento mediante el cual a travs de los tiempos se ha trascrito, recogido y reflejado -en cada poca de una forma y con unas tcnicas diversas- lo que es el proceso biolgico de la enfermedad, las pato-grafas, en definitiva la clnica. Es a travs de la H Clnica como podemos concebir y conocer el desarrollo de la clnica. En el extenso, detallado y riguroso libro de Lain Entralgo acerca de la H Clnica (1), nos muestra el desarrollo del conocimiento mdico de las patologas y la prctica clnica, basndose en los relatos patogrficos que recorren los diversos periodos histricos, que van, desde el pensamiento hipocrtico hasta comienzos del siglo XX. Nos hace Lain un recorrido a lo largo de los siglos por el quehacer mdico expresado y recogido en las H Clnicas de cada poca. Medicina hipocrtica. Nace la H Clnica con la Medicina hipocrtica como un saber tcnico, ale-jado de lo mgico o la divinidad, basndose en principios objetivos. Dominado por un afn de un saber trasmisible que al decir de Garca Gual (2) no solo trataba de curar sino de ilustrar a sus pacientes (p. 15) entendindose la enfermedad como un proceso morboso que afecta al organismo en su conjunto (p. 50) y el sujeto de esa H no es la enfermedad, sino el paciente con su naturaleza individual y su organismo humano (p. 54). Para Lain (1), estas primeras Historias clnicas muestran ya la funcin docen-te del relato, que nos ensea a Saber ver y Saber hacer; destacando la precisa fidelidad a la realidad clnica y la exquisita individualidad de la narracin patol-gica. El enfermo es contemplado y descrito como un ente estrictamente singular y original (p. 731). Renacimiento e Ilustracin. Va a ser con la entrada en la Modernidad y ms concretamente con el Rena-cimiento, cuando se har hincapi en la individualidad de la H Clnica poniendo a la enfermedad en el marco de la biografa del enfermo (p. 733). Para Sydenham, formulador de la nosologa moderna, las historias clnicas se atendern a los datos de la experiencia con el enfermo y sus patografas van a ser empricas y rigurosamente especficas (p. 733). Describi ya por entonces la Histeria en los hombres, aunque mas raramente que en las mujeres (p. 167). Siglo XIX. A finales del Siglo XIX en los textos de las historias clnicas aparece la des-criptio subjecti (p. 735), la importancia dada al individuo humano. Hasta entonces en el relato patogrfico el individuo apareca troceado y dividido en mil pedazos; era la H Clnica de un hgado, pulmones, sangre, etc. El sujeto quedaba reducido a mero organismo.

549 ORIGINALES Y REVISIONESLa historia clnica y la anamnesis en la psicopatologa actual.

Comienza en esta poca finales del siglo XIX- a darse mayor importancia al relato biogrfico de la vida como historia. Para que una patografa sea autntica deber ser personal; para ser cientfica, en alguna medida, universal (p. 740). Desde el vitalismo pasando por los neuropatlogos como Jackson, Von Mo-nakow, Goldstein y posteriormente Von Weizscker, la escuela de Heidelberg o Freud, el relato patogrfico se abre, como refiere Tiburcio Angosto, a la indivi-duacin, en tanto el cuadro clnico es visto como una creacin adaptativa del organismo. Asimismo se tiene en cuenta la vida personal y la mentalidad antro-polgica tomndose la enfermedad individual como un momento constitutivo de la total biografa del sujeto (3). Se plantea el estatus de las enfermedades psicosomticas y las enfermedades funcionales en el sentido que Freud sealaba al respecto de las teoras de la histeria de Charcot, de que las parlisis histricas se comportaban como si la anatoma no existiese, es decir, segn la concepcin vulgar, popular, de los rganos y del cuerpo en general. Con Freud la H Clnica es patoautobiogrfica en tanto el paciente narra no solo sus sntomas, sino tambin su vida o lo que se cree que es su vida (p. 7-8). Freud va a desvelar el campo del inconsciente. Se recogen, siguiendo el ya citado libro de Lain (1), algunos textos de autores neuropatlogos que muestran muy claramente la evolucin de la H Clnica, el re-lato y la anamnesis, as como la visin de las patologas y de la enfermedad en esa poca. Mientras que Broca y los localicionistas valoraban en la lesin lo que el en-fermo presentaba como alteracin o dficit, atribuyndolo a dicha lesin anatmica circunscrita. Jackson en cambio, crea que la lesin anatmica no era la causa de las aboliciones o irritaciones locales como dira Broca, sino que las alteraciones presentadas, eran consecuencia de la respuesta de todo el sistema nervioso, que acta fisiolgica y morfolgicamente como un todo (p. 496).

El proceso biolgico llamado enfermedad.

Para Von Monakow (p. 532) las notas definitorias del proceso biolgico que llamamos enfermedad se caracteriza: 1 Por ser una respuesta biolgica adaptativa y creadora. 2 Es una respuesta proferida por el totum del organismo enfermo. 3 La radicalidad individual de cada respuesta. Lo que le llevara a repetir y reafirmar no hay enfermedades, sino enfermos.


F. Menndez

Pero va a ser Goldstein, desde su experiencia neurolgica quien har hincapi en la importancia del relato patogrfico y en los aspectos psicolgicos en la Histo-ria Clnica, reiterando que en la configuracin de un sntoma colabora el organismo entero, as como que todo el organismo es por definicin individualmente distinto de los restantes, de tal modo que la determinacin de la enfermedad exige como punto de partida el concepto esencial de individuo La reflexin sobre la obra de Goldstein lleva a Lan a sealar que si el punto de vista adoptado hubiese sido antropobiolgico y no meramente biolgico, no habra dejado de aadir en sus teoras que: la ltima diferencia de cada sn-toma, se halla determinado por la condicin personal del paciente, por ser este persona y tal personala libertad y la biografa del enfermo y no solo su organismo en el sentido estrictamente biolgico- interviene en todas sus respuestas tanto sanas como morbosas Junto a los sntomas biolgicos, hay otros deri-vados de su condicin de persona, de mucho valor para la plena comprensin del cuadro clnico (p. 541). En cada sntoma hay que ver la respuesta de todo el organismo. El sistema nervioso es un aparato unitario que siempre trabaja como un todo (p. 542). Pero donde la H Clnica alcanza su valor en lo subjetivo y personalizado, con una visin antropolgica, es con Von Weizscker, creador de la nueva neuro-loga para quien la enfermedad de un hombre tiene algo que ver con su verdad, esto es, con la verdad (p. 631) La estrecha relacin entre la enfermedad de un hombre y la verdad de su ser la meta del conocimiento mdico, no es el diagns-tico de una enfermedad en el sentido habitual del trmino, sino entender la verdad de una vida humana (p. 637). Y sigue sealndonos Von Weizscker La H clnica posee el valor y ocupa el lugar que las observaciones experimentales o sistemticas tuvieron en las ciencias de la naturaleza. La H clnica es el documento inicial, elemental y fundamental de todo saber mdico (p. 644) La plenitud de la biografa de un hombre y no solo su dimensin biolgica, influye de algn modo en la configura-cin sintomtica de sus dolencias (p. 647). Ortega y Gasset precisaba con claridad la diferencia entre vida biogrfica y biolgica al sealar: algunos pensarn que la vida es el proceso existencial de un alma y los otros que es una sucesin de reacciones qumicas. El sentido primario y radical de la palabra vida aparece cuando se la emplea en el sentido de biografa y no en el de biologa, por la fortsima razn de que toda biologa es en definitiva solo un captulo de ciertas biografas, en lo que en su vida biografiable- hacen los bilogos. Otra cosa es abstraccin, fantasa y mito (4).


La clnica y la psicopatologa actuales.

Despus de este muy resumido recorrido a travs de las H Clnicas y las patografas en la obra de Lain, con qu nos encontramos en la clnica actual? Si hacemos un repaso de las H Clnicas y la semiologa en los tiempos ac-tuales nos encontramos que en la clnica en general y en las especialidades en particular, los adelantos cientficos-tcnicos (pruebas complementarias, exmenes radiogrficos, analticos, etc.) han supuesto un corte radical con la visin tradicio-nal y clsica del quehacer clnico, tanto en la observacin como en la evolucin diagnstica. Ya no son la semiologa, la exploracin, la anamnesis y la H Clnica tra-dicional quienes marcan la pauta del diagnstico. ste viene determinado por la objetividad y mensurabilidad de las pruebas. Ya no es la mirada y escucha cl-nicas quienes definen y determinan el diagnstico y la veracidad, sino la mirada escpica, a travs de lo que nos muestran los aparatos y tcnicas exploratorias: endoscopias, escneres, radiografas, biopsias, anatoma patolgica, laboratorio, etc., etc. (el mdico mira ms al ordenador y a los aparatos que al paciente). la clnica busca el amparo y aval cientfico en las ciencias duras, objetivables: la fsica y la matemtica (5), la vertiente del tecnoculto que dira P. Virilio. Como afirma G. Canguilhem El conocimiento actual de las enfermedades somticas es la culminacin de una sucesin de crisis e intervenciones del saber mdico. en el que se desplazaron los lugares de observacin y anlisis de las estructuras orgnicas sospechosas en funcin de aparatos y de tcnicas propias o prestadas. Las enfermedades fueron as sucesivamente localizadas en el organis-mo: el rgano, el tejido, la clula, el gen, la enzima (6). El mdico terapeuta para todo servicio, llamado generalista, vio declinar su prestigio y autoridad en beneficio de los especialistas, ingenieros de un organismo desarmado como una maquinaria. Mdicos todava por la funcin, pero ahora no en concordancia con su imagen secular, cuando la consulta se hace por computadora a bancos de datos de carcter semiolgico y etiolgico y en la formulacin de un diag-nostico probabilstico, apoyado en la evaluacin de informaciones estadsticas (p. 40). El triunfo del laboratorio sobre la clnica estableci una seguridad y cien-tificidad que antes estaba condicionada por la incertidumbre (7) (adems de de-fensa juridica con los protocolos, etc). Esto es lo que J. Peteiro describe como la ontologizacin de la enfermedad, en tanto atribucin de ser a la enfermedad como algo separable del enfermo. Esta ontologizacin de la enfermedad est facilitada por una creciente especializacin por rganos y aparatos anatmicos que suponen una peregrinacin por intercon-


F. Menndez

sultas y exploraciones, con el olvido de su ser como enfermo y una anulacin del sujeto que sufre (8). Este intento de alojarse bajo el templo de la ciencia y la creencia de que esto da absoluta certeza, veracidad y objetividad, no deja de ser una bsqueda de aval y de-fensa contra la incertidumbre, el temor y la angustia, ante el saber y el conocimiento. La propia ciencia no puede dar cuenta de tales certidumbres y seguridades. As la mecnica cuntica introduce la indeterminacin como elemento inherente a la medicin de cualquier estructura fsica y Gdel demostr que en todo sistema lgico coherente, hay afirmaciones cuya veracidad o falsedad no puede ni demos-trarse, ni refutarse (5) (p. 76). Este es el lmite del conocimiento cientfico que los propios cientficos y la filosofa de la ciencia han demostrado. Qu ha ocurrido mientras tanto en la clnica psicopatolgica? Lo que ven-dra a representar dichos avances cientfico-tcnicos de objetivacin, equivalentes a las pruebas, aparatos y exmenes complementarios de las otras especialidades antes descritas, no los tenemos en psicopatologa. Aunque hemos experimentado un prodigioso avance en este campo y dispon-gamos de descubrimientos alentadores (escner, imgenes cerebrales, cartografa cerebral, gentica, neurotransmisores, etc.) que nos acercan a poder dar cuenta de las supuestas lesiones y etiologas y poder ser objetivables, buscando la equipara-cin y la acreditacin cientfica de otras especialidades, en busca de la certeza y la cientificidad, estamos an lejos de ellas. Por el contrario, lo que supuso y de lo que todava hoy disponemos si se sabe aplicar- la fina y minuciosa observacin y descripcin de las conductas y los casos clnicos de la psiquiatra y psicologa clsicas, ha perdido su inters y rigor, suplantadas por una serie de escalas, cuestionarios, tems, pruebas complementa-rias, etc. Se intenta as mimetizar, falsamente, las pruebas de otras especialidades, no teniendo en cuenta lo especfico de lo psquico y lo mental, despreciando y confundiendo el objeto de estudio y el campo propio del conocimiento que nos acredite, dentro de la clnica, como nuestra especialidad (ver figura 1).

Conocimiento-saber-ciencia. El cientificismo.

Este deslumbramiento y fetichizacin por no decir papanatismo- creer que lo nico y pretendidamente cientfico es sinnimo de lo fsico y matematizable- es decir, en el mbito mdico y psicopatolgico, lo orgnico y lo biolgico siguien-do los parmetros de las ciencias fsicas-, no dejara de ser puro cientificismo en el sentido que el trmino tiene de de creer que la ciencia es la nica posibilidad de conocimiento.


Es lo que D. Innerarity seala, en la sociedad del conocimiento aumenta la significacin del saber pero disminuye la relevancia de la ciencia una sociedad del conocimiento no es aquella en la que la ciencia tiene una gran importancia, sino aquella en la que el saber tiene una gran importancia en la sociedad del conocimiento existen una gran variedad de tipos de saberes, en parte concurren-tes por eso las polticas del conocimiento han de establecerse como polticas de la diversidad del conocimiento (9). La ciencia es una forma de saber y de acceder al conocimiento (sociedad del conocimiento). Entre las variedades del conocimiento, no solo est la ciencia fsico-matemtica, hay un saber de los valores, un saber de la vida, de lo humano o de la belleza, que no viene determinado por lo cientfico, sino por otros tipos de saber. La ciencia fsico-matemtica no da cuenta de verdades absolutas, no agota la riqueza de una realidad compleja, que no puede ser reducida por completo a sus presupuestos (ver figura 1). Podramos, ms en concreto, referirnos asimismo, al rigor dudoso de algunos experimentos en lo que atae al campo de la psicopatologa y las enfermedades mentales partiendo de una de las ms elementales interrogantes: la experimenta-cin animal, dice algo acerca del lenguaje, lo simblico, el inconsciente, el deli-rio de todo lo cual los animales carecen? Puede delirar un ratn, o un animal? Y con respecto a las precauciones metodolgicas en toda experimentacin biolgica, siguiendo a Von Uexkll o a Canguilhem y otros bilogos y neurocien-tficos, nos alertan acerca de que los fenmenos que nos encontramos en la vida de una determinada especie biolgica no son transferibles a otras especies. Las experiencias y por tanto las realidades de los organismos diferentes son incon-mensurables entre s (10). (Todo lo cual, no quiere decir, que no sea vlida y necesaria la experimentacin, sino que hay que tomarla con rigor y cautela). En este sentido, Erwing Wagner (pionero en el trabajo con ratones transgni-cos, cientfico del centro de investigaciones oncolgicas en el Instituto de Patologa Molecular de Viena), afirma: en el estudio con ratones transgnicos y el paso a humanos es un paso muy grande. No podemos hacer personas transgnicas. Investigamos con los ratones y con cultivos de clulas humanas e intentamos hacer correlaciones, pero no podemos estar seguros de que un gen vaya a funcionar en el ser humano (11). Este deslumbramiento cientificista ha llevado a que perdamos el rigor y la riqueza de la sutileza y finura de la semiologa clsica, de la observacin y la anamnesis, de la escucha y la mirada clnica, de la creatividad, como modo de co-nocimiento tachados ahora de mtodos obsoletos y esquemas periclitados- para quedarnos reducidos a la mirada escpica de los aparatos y las pruebas, o a los cuestionarios, escalas, guas, test, etc, etc.


F. Menndez

Perdemos de esta manera, lo que ya tenamos como conocimiento y riqueza des-criptiva y semiolgica del estudio de los casos clnicos, para quedarnos con el humo de lo pretendidamente objetivable y mensurable, en tanto tecnoculto y cientificismo. Este reduccionismo biologicista, mecanicista y falsamente cientfico de lo ps-quico, supone confundir los mtodos y conocimientos del estudio de las vsceras y de los rganos, con lo que suponen los fenmenos mentales como fenmenos emergen-tes de esos rganos, en tanto funciones propias y especficas. (vase esquema) Lpez Ibor, expona acerca del enfermo psquico, a diferencia del enfermo somtico, en una de sus reflexiones sobre la psicosomtica: Un hombre tiene mas estratos, vertientes, lneas y curvas de los que supone poseer una colecistitis. La enfermedad est enclavada en su vida. No es un hecho biolgico cualquiera; es un acontecimiento personal el diagnstico personal supone una valoracin de la enfermedad como acontecimiento en la historia del enfermo (12).

El reducionismo biologicista y organicista.

El reduccionismo biologicista, hace que nos olvidemos de lo que est sobre la mesa, como centro y base del debate epistmico de nuestro campo clnico, con respecto de lo que entendemos, tambin y adems, como nuestro objeto de estudio: la conducta, la enfermedad mental, lo simblico, lo inconsciente, los afectos, etc. Es partiendo de esta especificidad como cabe preguntarse y plantearse qu es lo objetivable y mensurable en psicopatologa, cmo esto se nos presenta; qu mtodos de conocimiento le son propios; qu tcnicas e investigaciones le corres-ponden para su estudio; qu variables e interrelaciones estn implicadas y cmo estas interactan. En la lnea de lo anteriormente descrito, Berrios hace una acerada crtica a la Medicina Basada en al Evidencia (M.B.E) y su extrapolacin y aplicacin en la psiquiatra afirmando: es una parodia epistemolgica que se pida a los psiquiatras que acepten la M.B.E. sin mas evidencias que el chantaje moral creado por aquellos que afirman que las matemticas son la forma mas elevada de ciencia y por lo tanto que lo que es matemticamente demostrable supera todo lo demsnunca se ha diseado un ensayo a gran escala que demuestre que prescribir y tomar decisio-nes fundadas en la M.B.E. sea significativamente mejor que la toma de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los mdicos (S. Rose y otros neurocientficos vienen a sealar conclusiones similares que luego citar). Y con respecto a las guas clnicas sigue sealando Berros: Dichas guas en la prctica, destruiran la espontaneidad teraputica de la psiquiatra y cam-biaria el antiguo arte de prescribir, que pasara de ser creativo y flexible a mec-nico y uniformado (13).


Luria recoge de Vigotski: para explicar las formas mas complejas de la vida consciente del hombre es imprescindible salir de los lmites del organismo.hay que buscar los orgenes de la vida consciente y del comportamiento no en las profundi-dades del cerebro ni del almasino en la relacin del hombre con la realidad en su historia social, estrechamente ligada con el trabajo y el lenguaje (14). Al decir de Althusser no existe continuidad de esencia entre la existencia biolgica del hombre y su existencia histrica (15). Desde otros campos, ms concretamente neurocientficos, nos alertan del reduccionismo cientfico y del nivel de conocimientos que se estn difundiendo como verdades cientficas absolutas y simplistas, que chocan con la cruda realidad de la complejidad de nuestro campo psquico. Por ejemplo, A. Damasio, al referirse a la relacin entre los neurotrasmiso-res y otras sustancias, nos advierte: reducir la depresin a una afirmacin sobre la disponibilidad de serotonina o norepinefrina, en general, es inaceptablemente tosco. Se establece una relacin entre las sustancias, los circuitos, los receptores, las neuronas y el sentimiento, pero no nos dice nada de cmo se pasa de unos a otros comprender la neurobiologa de los sentimiento requiere comprender estos ltimos (16). En la misma lnea, S. Rose (bilogo molecular; neurocientfico; director del grupo de investigacin del cerebro y la conducta de la Open University de Londres) seala al respecto: el que se haya descubierto el modo de actuacin y eficacia del alguno de los frmacos antidepresivos o ansiolticos, que actan a nivel de los neurotransmisores con los que interactan, y deducir de ah, que sean los dficits de los sistemas neurotransmisores las causas de los trastornos psiquitricos por los que se recetan, es un paso pequeo y aparentemente lgico, pero no exacto (exjuvantibus) es como si alguien tiene dolor de muelas y toma aspirina que le alivia el dolor, no debera llegar precipitadamente a la conclusin de que la causa del dolor sea que tiene poco acetilsaliclico en el cerebro. La aspirina puede bloquear la sensacin del dolor y la clorpromazina o las benzodiazepinas pueden mitigar la ansiedad, sin revelar nada sobre el agente causaluna correlacin no es una causa (17). los neurotransmisores y neuromoduladores conocidos, Dopamina, Sero-tonina, GABA, etc. se han propuesto en uno u otro momento como la causa de la esquizofrenia, una causa que se desvanece en cuanto se impone una nueva moda en la industria farmacutica (p. 284). Y ms explcitamente P.M. Etxenique seala: las propiedades de la vida como la conciencia, la belleza, o problemas neurolgicos, pueden no tener sentido a escala celular. Es decir, puedes saber que ley fsica gobierna la vida, pero eso quiere decir que entendemos la vida, la belleza de un cuadro, el amor, o el pnico en un estadio? (18).


F. Menndez

Los descubrimientos y debates ms actuales sobre la neurognesis, la plas-ticidad cerebral, el funcionamiento neuronal y sinptico, la cartografa cerebral, etc., suponen una ruptura con las ideas al uso localicionistas, mecnicas, fijas y simplistas que se nos estn transmitiendo por ciertos divulgadores y revistas. As por ejemplo, en el sentido de esta revisin de conceptos y nuevos des-cubrimientos, el neurlogo e investigador espaol lvaro Pascual-Leone (director del laboratorio de estimulacin magntica cerebral y profesor de la Universidad de Medicina de Harvard) nos dice: el sistema nervioso es fundamentalmente pls-tico, est cambiando de forma dinmica, cualquier acto que lleva a cabo nuestro cerebro modifica el cerebro mismo (19). En esta misma lnea van las investigaciones del neurocientfico Mriganka Sur en el Instituto Tecnolgico de Massachusset que recable la mente de un hurn de manera que la informacin procedente de su retina quedara conectada a su cor-teza auditiva. Los hurones seguan viendo, es ms, su corteza auditiva se pareca la corteza visual, incluyendo neuronas y mapas espaciales afinados para detectar rasgos de luz. Se gener una nueva cartografa cerebral (20). Esto vena a demostrar que el vnculo entre reas del cerebro y las expe-riencias concretas -percepcin visual, auditiva, senso motriz, etc son plsticas y maleables. Si queremos entender porque algunas clulas o regiones cerebrales participan en la vista y no en la audicin o al revs, deberemos buscar ms all de la propia actividad neurolgica (21). Es lo que le hace decir a S. Rose (17), el cerebro de hoy no ser el de maa-na y no es el de ayer (p. 178). Y a J. Lehrer al igual que el sistema inmunolgico se modifica como respuesta a los patgenos que encuentra, el cerebro est adap-tndose constantemente a las condiciones cambiantes de la vida (22).

El reducionismo gentico.

Algo similar ocurre con los descubrimientos en el campo de la gentica ac-tual. Frente al simplismo de presuponer que tal enfermedad es debida a tal gen, (salvo en las enfermedades monognicas), nos encontramos que por el contrario en el funcionamiento gentico hay complejos y variados mecanismos interactuantes. As, C. Venter (genetista, autoridad mundial en el campo de la gentica) afir-ma, la mayora de los cientficos que trabajan en este campo no creen en el de-terminismo gentico, excepto en un nmero muy limitado de enfermedades poco corrientes y con fuerte componente gentico. La biologa en general no acta de esta forma y desde luego, no lo hace en el campo de la inteligencia y del comporta-miento a muchas personas les gustara eximirse de responsabilidad y echarle


la culpa a su cdigo gentico (fumadores, drogadictos, por ejemplo). El cdigo gentico no va a absolver a los seres humanos de sus decisiones individuales, ni de su responsabilidad personal. Nadie podr refugiarse detrs de sus genes. (23). Como refiere J. Peteiro (8), el xito alcanzado en enfermedades debidas a alteraciones de un solo gen, han facilitado un reduccionismo extremo, al suponer que toda enfermedad pueda tener un gen responsable. Esto es lo que se intenta errnea y acientficamente aplicar en la Psiquiatra (p. 64). Nuevos hallazgos muestran la ingenuidad de perseguir un patrn mendeliano, monognico, revelan-do por el contrario el carcter polignico subyacente en la psicosis y su relativa debilidad determinista. Asimismo, prosigue Peteiro, se echan por tierra las visiones simplistas gen-ticas y se abren nuevas vas complementariamente innovadoras, que rompen con los reduccionismos dominantes que intentan hacer de la gentica un orculo cien-tfico que no cuestione y que d exactitud y sea determinista. As tenemos los des-cubrimientos actuales de los intrones, los genes chatarra, las mutaciones aleatorias, la epigentica de tal forma que el propio concepto de gen ha cambiado drsti-camente respecto a la idea inicial, en la que se le consideraba como una secuencia inalterada de sus bases nucleotdicas. Y concluye Peteiro el gran problema deriva de reducir y contemplar al ser humano como la consecuencia de un manojo de genes (p. 86-87) (Podramos aadir: o de una lesin cerebral o de alteraciones de neurotransmisores, etc). Pero bien, para no extenderse ms en este debate sobre la etiopatogena en Salud Mental y resumirlo, cito textualmente lo que viniendo de un bilogo mole-cular y neurocientfico, S. Rose (17), pueda sernos til y aleccionador en nuestra prctica clnica y en el respeto a los lmites del saber y el rigor en el pensar: *Creer que la bioqumica es de algn modo mas fiable que los sentimientos que comunica una persona, ser un ejemplo de lgica ex-juvantibus no hay, ni puede haber una relacin directa entre la complejidad de nuestras experiencias mentales y la simplicidad de una sola medida bioqumica (p. 248). * La bioqumica y la biologa molecular no son lugar donde buscar la sede del alma. Son necesarias estas ciencias que posibilitan los conocimientos de la ac-tividad cerebral y mental. Pero no contienen, ni determinan nuestro pensamiento, ni nuestra habilidad o capacidad para obrar (p. 172). *La tendencia actual entre algunos neurocientficos sigue siendo decidi-damente reduccionista en su insistencia en las exploraciones moleculares. De la misma manera que la actividad mental y la conciencia no se pueden reducir a la bioqumica, tampoco se puede reducir a unas sinapsis o unas neuronas concre-tas (p. 178). *En el cerebro no hay ningn lugar donde la neurofisiologa se convierte en psicologa (p. 186).


F. Menndez

El valor del relato y la patografa. El lenguaje.

Dicho lo anterior, retomaremos la importancia de la Historia Clnica y de la anamnesis. El valor de la finura y sutileza de la observacin a travs de la mirada y la escucha clnica. Con respecto a la anamnesis A. Szczeklik (5) describe con gran belleza y ri-gor: En la Medicina la situacin que se da, es el encuentro entre dos personas: en-fermo y mdico el enfermo acude con su dolor, con su afliccin, su sufrimiento, su temor y pide socorro . Y el enfermo habla. Hay que escucharle, or su historia y de vez en cuando es necesario hacerle una pregunta, aclarar un detalle, deter-minar una cronologa, etc. Para el narrador (el paciente) es lo mas importante de su vida (p. 16). Para Platn, la anamnesis es un acontecimiento previo que se anticipa a la percepcin. Antes de que el mdico empiece a percibir - antes de explorar, aus-cultar, percutir, antes de los exmenes previos- escucha una historia del pasado. Con una palabra oportuna, ayuda a que salga a la luz un conocimiento, que es reminiscencia de algo que ha sucedido (p. 17). Para los griegos la anamnesis era el camino que conduce al mundo de las ideas. Era preciso recordar aquel tiempo para conocer la verdad y encontrar el si-tio que le corresponde a cada uno en el Ser (p. 20). Por eso la importancia de la anamnesis. Se debe sentir curiosidad por or la historia para que el enfermo note, tal vez por primera vez en su vida, que alguien est realmente interesado por su sufrimiento (p. 17). Haciendo referencia a la palabra en la medicina de la Grecia antigua, nos seala Lain (24): Haba una medicina sin palabras o tirnica, propia para el tratamiento de los esclavos y otra medicina verbal o amistosa, la que resulta de la conjuncin tcnica entre un mdico libre y un hombre libre (p. 20). El sentido biogrfico de una experiencia cualquiera no puede ser visto, como quien mira un cuerpo, en tanto que cosa, tiene que ser narrado Mirado como desorden objetivo del cuerpo, en tanto que cuerpo, la enfermedad se rebela en un silencio preverbal , considerada en cambio como alteracin de una biografa, la afectacin morbosa tiene que manifestarse precisamente en la palabra: morbus in verbo (p. 27). Este valor de la palabra, del relato de lo que supone la anamnesis y la his-toria, la biografa del paciente, lo explicita en su texto E. Lled (25) al decirlos mortales dotados de palabra son capaces de levantarse sobre el nivel de la naturaleza, gracias a esa posibilidad de configurar sus propias vidas y poderlas decir El quien eres, pregunta por lo que has hecho, lo vivido, lo gozado o sufri-do, lo querido, lo logrado o perdido, lo olvidado el quien eres abre la puerta del lenguaje para que, en ese infinito territorio, hablemos nuestras propias palabras y recobremos el presente (p. 44-45).


Es tal el valor del relato, de la biografa, que hace afirmar a Lled las pala-bras que emitimos, el lenguaje que hablamos constituye en realidad lo que somos (p. 55) No cabe pues conocimiento de la individualidad sin la especulacin de las palabras (p. 66) una mente sin palabras es una mente ciega, una inteligen-cia paralizada e inerte (p. 90). Como afirma Heidegger: el lenguaje es la casa del ser en su morada habita el hombre (26). Abundando en esta idea de la importancia del lenguaje y acerca de la accin en el cerebro de la palabra y la psicoterapia, E. Kandel, afirma: en la medida en que nuestras palabras producen cambios en la mente de nuestros pacientes, las intervenciones psicoteraputicas producen cambios en su cerebro. Estudios cerebrales realizados recientemente en pacientes antes y despus de someterse a psicoterapia o psicoanlisis demuestran que el cerebro se reorganiza plsticamente tras el tratamiento y concluyen que ya no puede existir duda de que la psicoterapia puede propiciar cambios detectables en el cerebro (27). Muchos siglos antes, el sofista grieto Protgoras se refera a la curacin por la palabra cuando comparaba al retrico con el mdico, pero con un mdico que cura con palabras y no con pldoras. El filsofo (Protgoras) encuentra a una persona que en su opinin necesitaba ser orientado. Se acerca a ella y le habla. Si lleva a cabo su labor con eficacia, sus palabras actuarn como si de una medicina se tratara y cambiaran tanto las ideas como la actitud general de la persona que pareca tan descaminada. Si se hacen las cosas bien, tanto l como su paciente percibirn que la medicina ha surtido efecto. Cuando la tcnica de la palabra es eficaz y correcta, entonces dar resultado, al igual que con la pldora que si no es eficaz ni adecuada no lo dar y de todo ello sern los hechos y sus resultados quienes nos lo confirmarn (28). Lan (29) nos seala que Platn, a su vez, elabor toda una doctrina acerca de la accin psquica y somtica de la palabra, la palabra (como las pldoras), es Pharmakon medicamento o veneno segn las intenciones con que se emplee, puesto que esa palabra modifica la phisis de quien la oye (p. 106). La palabra oportuna del mdico puede ser iatros logos y no solo porque a veces cura o alivia, sino tambin porque ensea y consuela (p. 81). Para Aristteles la palabra tiene un triple poder: cuando es razonamiento dialctico, convence; cuando es discurso retrico, persuade; y cuando es poema trgico, purga y purifica (p. 261). Podramos decir que toda la tragedia griega es catrtica. Destaca Castilla del Pino que hay dos disciplinas, la Sociologa y la Lings-tica que han sido ignoradas por la psiquiatra desde el comienzo del siglo XX, y si grave es darle la espalda a las ciencias que puedan enriquecerla, mas es en el caso de la lingstica, si se piensa que los sntomas de los cuadros psiquitricos los detectamos porque se no hablan, resulta incomprensible que se pudiera hacer psi-copatologa ignorando la obra de Saussure o Karl Buhler. Algunas de las desafor-


F. Menndez

tunadas postulaciones de Schneider acerca de la estructura de las ideas delirantes se hubieran evitado si hubiera conocido la obra de Saussure y me refiero solo a su distincin entre significado y significante (30). Paradjicamente llama la atencin, que otros saberes, como la Economa, re-coge por la puerta lo que en nuestro campo arrojamos por la ventana. As, Premios Nobel de Economa, como Stiglitz; Amartthya Sen o Akerlof dan un valor impor-tante en sus anlisis econmicos a los subjetivo, lo irracional, los sentimientos, lo inconsciente, las vivencias a las historias. Concretamente Akerlof (Premio Nobel de Economa 2001), en su libro Ani-mal Spirits afirma: En las grandes decisiones de la economa y las finanzas los anlisis macro y microeconmicos no son solo los mas importante e influyentes factores a tener en cuenta, sino que los factores psicolgicos y emocionales en for-ma de intuicin, miedo, desconfianza, fe, etc. estn detrs de los comportamientos financieros, econmicos e inversores y prosigue gran parte de las motiva-ciones de las personas proceden de la historia de sus propias vidas, una historia que se cuentan ellos mismo y que constituyen un encuadre para sus motivaciones. Las historias y la narracin de sucesos son un elemento fundamental para el cono-cimiento humano la conversacin humana tiende a tomar la forma de una narracin reciproca de historias nuestro sentido de la realidad, quienes somos y lo que hacemos se entremezclan con la historia de nuestra vida y con la de los de-ms. El conglomerado de estas historias constituye una historia parcial y universal que por si misma representa un papel importante en la economa (31). Esto es solo una muestra del valor de la palabra y la historia clnica y como despreciado por algunos en nuestro quehacer, es asimilado e integrado por otras ciencias o saberes, como referentes para su conocimiento y aplicacin. La subje-tividad, lo propio y especfico de lo humano, en tanto su singularidad de la cual el lenguaje da cuenta y lo constituye es lo propio del quehacer psicopatolgico. (Esquema)

Lo singular y lo subjetivo. De la biologa a la biografa.

No es solo un organismo, en tanto cuerpo anatmico, lo que constituye la vida, sino la historia, la biografa de esa vida y de cada uno, no reducida a lo biolgico. Es de esa biografa de lo que va a dar cuenta lo psquico y de lo que nos ocuparemos en psicopatologa, inscribindose como un saber propio de lo humano. En relacin a que lo humano no se agota en lo orgnico, en lo biolgico, se refiere Heidegger (26) cuando afirma: que la fisiologa y la qumica fisiolgica, puedan investigar al ser humano en su calidad de organismo, desde la perspectiva de las ciencias naturales, no prueba en modo alguno que en eso orgnico, es de-


cir, el cuerpo cientficamente explicado, resida la esencia del hombre. Esa opinin tiene tan poco valor como la que sostiene que la esencia de la naturaleza est ence-rrada en la energa atmica (p. 28). Como destaca Foucault, el estudio de la patologa mental exige mtodos de anlisis diferentes de los de la patologa orgnica y solo por un artilugio del lenguaje podemos prestarles la misma significacin a las enfermedades del cuerpo y a las enfermedades del espritu Una patologa unitaria que utiliza los mismo mtodos y los mismos conceptos en el dominio psicolgico y en el fisiolgico entra actualmente en la categora del mito (32). Contina Foucault su reflexin al respecto sealando que lo que da cuenta del conocimiento del hombre en tanto sus componentes constitutivos, es decir, su ser biolgico, su ser lingstico y su ser econmico social, ninguno de ellos agota, ni puede definir por si solo o en conjunto todo lo humano. Los tres componentes son ciencias que por si mismas tienen una entidad y saber especficos, pero ni la biologa, ni la lingstica, ni las relaciones econmico sociales en que se articula lo humano, da cuenta de la totalidad especfica de lo que es el hombreno es lo biolgico, lo lingstico o lo econmico lo que da cuenta del saber del hombre, sino sus representaciones (33). El saber acerca del sujeto y de lo humano queda abierto a un saber particular y propio que en psicopatologa constituira su especfico campo de conocimiento, su singularidad. Dada esta singularidad de su subjetividad, por lo personalizado, especfico e intransferible de la realidad de cada ser, no puede haber un patrn, una medida, una escala, unos tems o cuestionarios que definan un ser abstracto ya dado, modelo nico y homogneo, como un referente comn, en tanto que por su propia esencia, se es diverso y particular, con tantos esquemas y patrones diferentes como diversos seres existen. Cada ser tiene en su individuacin un mundo propio y una historia y experiencia particular. Zubiri seala al respecto: una cosa es ser siempre el mismo, y otra cosa es ser siempre lo mismo. Una cosa es la individualidad como modulacin concreta y concrecin a lo largo del tiempo; otra cosa es la individualidad como constitucin primaria El unum la realidad sustantiva es siempre el mismo, la individuidad. Otra cosa es lo otro enormemente rico de la individualidad (34). Singularidad que F. Mora, seala a nivel de la morfologa y fisiologa del propio cerebro de cada uno: el cerebro de cada ser humano (incluido los clones; gemelos univitelinos ), es diferente en su morfologa, tanto externa como interna, lo que conforma las bases de la singularidad e individualidad el cerebro cambia constantemente en su fsica y en su qumica, en su anatoma y en su fisiologa y todos estos cambios se expresan en los procesos mentales y en la conducta (35). La tendencia actual de abordar ciertas enfermedades orgnicas es de forma personalizada y especifica. Lo que es propio de la Inmunologa, en otros campos,


F. Menndez

como la Oncologa y otras especialidades, se estn dando cada vez mas importan-cia e investigando, a los tratamientos personalizados para abordar, por ejemplo, el cncer u otras enfermedades. Lo equivalente en lo psquico a lo personalizado en la inmunologa, gentica, etc., es lo subjetivo; un sujeto no aislado, ni en el vaco, sino un sujeto encarnado, sujeto histrico y social, sujeto del inconsciente. A esto nos remite lo especfico en la psicopatologa. El intentar reducir la prctica psi, a la aplicacin de escalas, cuestionarios, guas, etc., excluyendo o sustituyendo la historia clnica, el relato, etc., es limitarse o negarse a un conocimiento y un saber sobre la realidad particular y subjetiva de cada paciente portador de una historia propia, de una vida, una biografa, un sentir y un ser, que en cada uno es distinto, multiforme e intransferible. (Esquema) Con tales prcticas, al uniformizarlo, homogenizarlo y perder su especifi-cidad como sujeto, se le reduce a objeto, a una realidad estable, fija e inmutable, queriendo hacerla mensurable y objetiva por la bioestadstica y el equilibrio num-rico, contradiciendo la propia realidad de cada sujeto, en tanto devenir, en tanto que acontece. En el decir de M Zambrano, la persona es por una parte imprevisible en sus acciones y modos de conducta; nunca se conoce enteramente a una persona, aunque esta persona sea la propia; no se puede prever con certeza qu decisin tomar en un futuro ni siquiera dadas de antemano las circunstancias una luz nueva pueda llegarle en cualquier instante; un horizonte mas amplio se le puede descubrir, un mayor conocimiento o una capacidad de entrega desconocida, o una energa sin precedentes (36). De esta supresin del sujeto y de la intersubjetividad sustituyndola por la homologacin y estandarizacin de las conductas nos alerta H. Arendt sealando: la conducta uniforme que se presta a la determinacin estadstica, por tanto a la prediccin cientficamente correcta, no es en modo alguno un ideal cientfico inofensivo. Las ciencias del comportamiento anulando la subjetividad apuntan a reducir al hombre en todas sus actividades a un animal de conducta condiciona-da (37). El paradigma que parece ser emulado y que encarnara el sueo de cier-ta psicopatologa parece ser, por un lado, la homologacin con la ingeniera en su tecnificacin y robotizacin, buscando establecer relaciones objetivas en tanto cosificadas y mecnicas. De otro, con la ciruga, donde el rgano la vscera, la entraa, es mero objeto, cosa daada a eliminar, cortar o restituir, y si fuese el caso transplantar, que como piezas de una mquina se pudiesen ensamblar a la manera de un mecano. Es ste el paradigma de la psicopatologa para algunos? As lo parece cuan-do se intenta emular la labor propia del cirujano, que en su reduccionismo organi-cista, (tapando el resto del cuerpo, deja exclusivamente lo concreto del rgano a


extirpar), petrifica, cosifica, y reduce a un rgano o vscera lesionado o anmalo, la tarea de su actuacin. Vsceras u rganos que podrn verse por las pruebas y aparatos (endoscopia, escner, biopsia, etc.). Pruebas que en lo psquico se intenta equiparar, como parodia, con las escalas, cuestionarios, guas, test, etc., es decir, reducir lo psquico a una parcela y no a la totalidad del ser, para intentar mensu-rarlo, como si pudiese existir una normalidad estadstica impersonal y normativi-zadora. Es que se puede desposeer al paciente psquico para su estudio y conoci-miento de su biografa, de su relato, de su historia, de su realidad, de su dolor y de su sufrimiento? (Lo que para la tragedia griega va a suponer el dolor y el sufri-miento que van a generar y desvelar la sabidura, la conciencia de si y la relacin a la verdad, como nos refiere Lasso de la Vega en su Introduccin a las Tragedias de Sofocles ) (38). Hay una verdad del hombre que est en su interior que no es la verdad de las ciencias en su formulacin moderna, ni la verdad teolgica o trascendental; y que nace de un ejercicio de indagacin biogrfica. Es lo que Canguilhem llama el Sentido ntimo. Paralelamente a la filosofa y a la ciencia, el relato, la memoria, la autobiografa, dan cuenta del nacimiento de un nuevo sujeto. Es que para un paciente su rgano, su vscera, es decir, sus entraas no le son sntientes y vivenciados? No alude a ello la metfora entraable a las entra-as- no como mera vscera sino como lo profundo, lo ntimo, lo que da cuenta de ese ser que siente?, y no es a este ser a quien vamos a tratar en el doble sentido de trato y de tratamiento-? No es esto lo que nos da entidad clnica propia de nuestro quehacer especfico psicopatolgico?

De la escucha en psicopatologa.

Ahora bien, la cuestin est en que todo lo dicho no tiene mucho sentido, como no se haga una escucha del paciente. Pero hablar sobre la tcnica de la escu-cha, es decir, como realizar la historia clnica, es otro captulo, cuando menos tan importante o mas que lo aqu descrito. El problema es: Qu hay que escuchar?, Qu escucha se hace? De poco servir la anamnesis y la historia clnica- aunque el hecho de poder dejar hablar ya sera importante para el paciente al menos como catarsis si no hay un saber hacer, en este caso, escuchar. Del saber escuchar se trata por parte del terapeuta, lo que puede y sabe escuchar del paciente. Qu dice en lo que dice y ms all de lo que dice (no ser un mero amanuense, recopilador de notas). Ese saber escuchar lo identifica como terapeuta de lo psi a diferencia de otras escuchas (socilogo, trabajador social, mdico de cabecera, amigo, familia


F. Menndez

etc.) y a su vez de otras tcnicas y teoras dentro de nuestro campo (psicoterapia sistmica, psicoanlisis, otras psicoterapias, cognitivismo, etc). Quede claro al menos que se pueda dejar hablar, narrar la historia, porque la tendencia y deriva actual del que no me cuenten historias o el comenzar una exploracin pasando cuestionarios, escalas, pruebas, etc., no suponga eliminar o sustituir la narracin, la anamnesis, el relato, la demanda en definitiva, el saber acerca del ser del paciente, el construir una historia clnica. No confundamos los lugares y los quehaceres. Con ello habremos ganado en rigor cientfico, en profesionalidad y en humanidad.

Figura 1.

SABER PSICOPATOLGICONO ANTAGNICOS, SINO COMPLEMENTARIOS

SABER CLNICO SABER CIENTFICO

Experiencia y datosReflexivoAnalticoEspecficoSujeto

Fsico. MatemticoExperimentacinGenrico-universalObjetividadObjeto

Historia clnicaAnamnesisBiografa-PatografaEscucha yMirada clnica

Pruebas funcionalesLaboratorioBioqumica-NeurotransmisoresRadiografas-EscnerBiopsia-Anatoma patolgicaGentica

PalabraRelato-narracinEstudio de casos

SubjetividadIndividualidadSingularidadParticularidadPersonalizadoEspecfico

Pretensin cientfica:- Escalas, Cuestionarios y Guas clnicas

ObjetividadMensurabilidad-BioestadsticaModelos generales-UniversalesUniformeDeterministaGenrico

ConocimientoSaber

Ciencia

IndeterminacinIncertidumbre

CientifismoFenom. emergentes Biolgico/orgnico

ValoresVida

Humano

Dr. Federico Menndez


BIBLIOGRAFA:

(1) Lain Entralgo, P. La historia clnica. 3 ed. Madrid: Triacastela. 1998 (2) Garca Gual, C. Introduccin. En: Tratados Hipocrticos I. Madrid: Gredos, 1993; p.15 (3) Angosto, T. Freud y la patografa de los casos de histeria. Ponencia presentada al V Congreso de la European Asociacin for the History of Psychiatry. Madrid; Sep 2002 (4) Ortega y Gasset, J. La rebelin de las masas, Madrid. Crculo de lectores; 1967; p. 104 (5) Szczeklik, A. Catarsis, Barcelona: Acantilado 2010; p 76 (6) Canguilhem, G. Escritos sobre la medicina. Buenos Aires: Amorrortu. 2004; p 36 (7) Montiel, L. Psicopatologa y fenomenologa de la corporeidad. En: Sociedad de Historia y Filosofa de la Psiquiatra, Fuentenebro, F. Rojo, A. cds, Madrid, 2005; p 64 (8) Peteiro, J. El autoritarismo cientfico. Madrid: Miguel Gmez 2010; p. 58-59 (9) Innerarity, D Claves de la Razn Practica n 209. 2011; p. 12 (10) Cassirer, E. Antropologa filosfica. Madrid: FCE. 2009; p. 45 (11) Wagner, El Pas. (9-2-2008) (12) Lpez Ibor, J.J. recogida en: La H Clnica. Lain Entralgo, P. Madrid: Triacastela 1998; p. 666 (13) Berrios, G. Sobre la medicina basado en la evidencia; . http//www. Psicoevidencias.es/nove-dades/editorial/on-evidence-bases-medicine.html (14) Luria, A.R. Conciencia y lenguaje. Madrid: Pablo del Ro. 1979; p. 22 (15) Althusser, L. Freud et Lacan. En: Positions. Paris: Eds. Sociales. 1976; p.28 (16) Damasio, A. El error de Descartes. Barcelona: Crtica. 2001; p. 154 (17) Rose, S. Tu cerebro maana. Barcelona: Paidos. 2008; p. 280-281 (18) Etxenique, P.M. El Mundo-Campus (9-12-2009) (19) Pascual-Leone, A. El Pas (29-X-2008) (20) Sur, M. , Angelucci A, Sharma, S. Rewising Cortex; The role of patterned activity in develo-pment and plansticity of neocortical circuit. Journal of neurobiology, 1999, 41, n 1; 33-43 (21) No, A. Fuera de la cabeza, Barcelona: Kairos, 2010: p. 78 (22) Lehrer, J. Proust y la neurociencia. Barcelona: Paidos. 2010; p.70 (23) Venter, C. El Pas (25-6-2000) (24) Lain Entralgo, P. El silencio y la palabra del mdico. Jano, 1980, n 444; 20 (25) Lled, E. Elogio de la infelicidad. Valladolid: Cuatro, 2005; p. 44-45 (26) Heidegger. M. Carta sobre el humanismo, 5 reimpresin. Madrid: Alianza editorial. 2009; p. 11 (27) Etkin, A. Polan H.J, Kandel, E. Toward a neurobiology of psychotherapy: basic sciencie and clinical applications. Journal of Neuropsychiatric and clinical neurosciencies 17, 2005; 145-148 (28) Feyerabend, P. Dilogos sobre el conocimiento. Madrid: Ctedra, 1991; p.53 (29) Lain Entralgo, P. La curacin por la palabra en la antigedad clsica. Barcelona: Anthropos, 1987; p. 106 (30) Castilla del Pino, C. Historia crtica de la psiquiatra en el siglo XX. Rev Asoc. Esp. Neurop-siq. 2007, XXVII, 99; 114-115 (31) Akerlof, G. Animal Spirits. Barcelona: Gestin 2000. 2009; p. 93 (32) Foucault, M. Enfermedad mental y personalidad. Barcelona. Paidos 1984; p.20 (33) Foucault, M. Las palabras y las cosas, 10 ed. Madrid: Siglo XXI. 1978; p 342 (34) Zubiri, X. Sobre la realidad. Barcelona: Planeta. 2011; p. 118


F. Menndez

(35) Mora, F. El cerebro humano: desafios para el siglo XXI. Eidon n 33 mayo-junio 2010; p. 48-51 (36) Zambrano, M . Persona y democracia, 2 edic. Madrid: Siruela 2004; p. 158 (37) Arendt, H. La condicin humana. Barcelona: Paidos 1998; P. 51-55 (38) Lasso de la Vega, J. Introduccin. En: Sfocles. Tragedias. Madrid: Gredos, 1981; p.49

Anamnesis e Historia de Vida

Documents

Transcript of Anamnesis e Historia de Vida