Analize Sange

5/23/2018 Analize Sange

1/73

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Hemostaza fiziologicaimplica un echilibru intre doua procese opuse care sedesfasoara simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza. Formarea cheagului

presupune interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare

si consta din doua etape: hemostaza primara si hemostaza secundara ( presupune

activarea cascadei coagularii).

I. Hemostaza primara: are drept scop formarea trombusului alb ,

constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza.

La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.

1.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui

vascular ; s-au pus in evidenta numerosi factori sintetizati in celuleleendoteliale , cu diverse actiuni: factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand,inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului ( !" # si !" $), factorul

activator plachetar( !F), endotelinele, moleculele de adeziune (%-L!,

'!si $, !), fibronectina, colagenii; factori antitrombotici: proteina *, trombomodulina, heparinasulfat, antitrombina """, activatorul plasminogenului tisular, uro+inaza,

%F,/, prostaciclina( 0"$);

factori vasodilatatori: prostaciclina 0"$, o1idul nitric; factori vasoconstrictori: endoteline ( %2-#, %2-$, %2-3). "n conditii fiziologice endoteliul vascular intactnu va reactiona cu

trombocitele sau cu alte componente sanguine. e asemenea , in conditii de flu1

sanguin normal nu are loc depunerea de componenti sanguini la nivelul peretelui.

!cest efect este datorat actiunii insumate a mai multor factori, cu pondere

variabila:

incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguineva duce la crearea unor forte de respingere;

celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia

stimularii sale prin contactul cu urme de trombina sau trombocite activate sa

produca substante antitrombotice descries mai sus , care vor limita sau inhiba

formarea agregatelor plachetare;

#


2/73

e1istenta ectonucleazei ( enzima fi1ata pe endoteliu )va transforma!-ul eliberat din agregatele plachetare in !&c care diminua-inhiba

agregarea.

and endoteliul vascular este lezat, se produc modificari care vor

conduce la initierea aderarii si agregarii plachetare. 2. Plachetele ( trombocitele ): elemente figurate produse din citoplasma

megacariocitelor, au un diametru longitudinalde $-45 si un diametru transversal

de #5; numarul de trombocite este de #67 777 - 3777778mmc; timpul de

supravietuire de 9-## zile. u prezinta nucleu. &embrana celulara se prelungeste

intracitoplasmatic printr-un sistem canalicular deschis. "n citoplasma se mai

gasesc microtubule si formatiuni fibrilare cu rol de citoschelet , precum si trei

tipuri de granule:

-granul alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, 0F;

! granul dns"contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;

-granul li#o#omal"contin hidrolaze acide. La e1terior prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea

plachetara si absorbtia fibrinogenului si a factorului """.

&embrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si cholesterol.

0licoproteinele au un rol esential structural si functional. nele dintre ele , foarte

bogate in acid sialic, poarta sarcini negative cu rol de respingere intre celule, altele

au rol de receptor. ele mai importante sunt comple1ele "b-" si ""b- """a.

compl$ul Ib!I%- comple1 transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si

factorul von Willebrand in adezivitatea plachetara;

compl$ul IIb!IIIa< apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, comple1ulisi modifica conformatia si devine receptor pentru fibrinogen, essential in

agregabilitatea plachetara, pentru calciu, factorul von Willebrand.

Fizioloia hemostazei primare

%tapa hemostazei primare cuprinde:

a) contractia vasului sectionat -fenomen refle1 ce poate fi efficient in oprirea

hemoragiei la nivelul vaselor de calibru mic.

b) adeziunea trombocitara-adica fi1area lor la structurile subendoteliale ( colagen,

microfibrile, membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului vonWillebrand ce realizeaza legatura intre trombocite si structurile subendoteliale;

fi1area se face pe comple1ul "b-" dar si pe ""b-"""a in functie de modalitatea de

activare a trombocitelor.

c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in

activitatea de sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si

lizozomale. %1ista doua tipuri de e1cretii:

$


3/73

tipul I ce implica numai granulele dense si alfa; inductorii sunt: !,

adrenalina, serotonina, colagenul subendotelial, comple1e immune, !F,

acid arahidonic, trombina in doze mici;

tipul IIce implica toate tipurile de granule si are ca inductor trombina in

doze mari. "n plus, trombocitele activate sintetizeaza prostaglandine si trombo1an !$

pornind de la acidul arahidonic .2oate substantele eliberate au rolul de a atrage alte

plachete in focar, de a le activa , de a determina agregarea trombocitara si favoriza

coagularea.

Produsii trombocitariimportanti eliberati prin fenomenul de e1cretie sunt:

!actorul " trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana

trombocitara care sunt e1puse la suprafata membranei constituind

substratul de contact si fi1are pentru diversi factori ai coagularii, etapa

esentiala in coagulare;

!actorul # trombocitar-numit si factorul antiheparinic trombocitar;

!actorul $ trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai

scazuta la trombina fata de cel plasmatic;

antiplasmina- identica cu cea plasmatica , are rolul de protectie a fibrinei

proaspat formate;

!actorul stabilizator al !ibrinei-cu rol in transformarea fibrinei in forma

sa insolubila.

d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele ."nductorii agregarii (!, serotonina, trombo1anul !$, !F, trombina) provoaca

modificari membranare, ce duc la gruparea comple1elor ""b-"""a cu modificarea lor

conformationala ce permite fi1area fibrinogenului si calciu. "n acelasi timp factorii

coagularii se fi1eaza la suprafata trombocitelor declansand urmatoarea etapa.

ezulta astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si

activarea altor trombocite circulante. 2ot acest process se afla sub control care

limiteaza cresterea acestuia. !stfel plasma degradeaza !, inhiba trombina prin

antitrombine , degradeaza !F, iar celulele endoteliale degradeza !, fi1eaza si

inactiveaza trombina , sintetizeaza prostaciclina si %F , ambele fiind

vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale e1cretiei plachetare.

II.Hemostaza secundara sau coaularea

oagularea are drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre

de fibrina ingloband hematii ; consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un

3


4/73

zimogen activat transforma un alt zimogen intr-o proteaza activa( cascada

coagularii).

"n procesul de coagulare intervin cel putin #3 factori ( notati in nomenclatura

internationala cu cifre romane de "-""" , iar formele activate ale acestora notate cu

=a =) precum si o serie de factori mai recent descoperiti.Factorul I este !ibrinoenul %glicoproteina dimerica sintetizata in ficat si

functioneaza ca substrat specific al trombinei.

Factorul II : protrombina< glicoproteina monomerica sintetizata in ficat

in prezenta vitaminei >.

Factorul III : !actorul tisular< este o lipoproteina transmembranara .

Factorul I& este calciu ionic, indispensabil tuturor etapelor coagularii.

Factorul & : proaccelerina( precursorul accelerinei ), sintetizata in hepatocit

si mega+ariocit.

Factorul &I: accelerina ( !actorul &a)' proteina foarte labila, de origine

hepatica, fara activitate proteazica, stimuleaza activitatea proteazica a factorului a,ducand la accelerarea transformarii protrombinei in trombina.

Factorul &II : proconvertina ' glicoproteina monomerica dependenta de

vitamina >.

Factorul &III : lobulina antihemo!ilica , alcatuita din mai multe

subunitati distincte sintetizate in ficat, splina, rinichi, tesut limfoid; este prezent doar

in plasma proaspata.

Factorul I : lobulina antihemo!ilica * sau !actorul +ristmas este o

glicoproteina de origine hepatica prezenta in plasma sub forma inactiva; este activata

de F "a ; dupa activare intervine ca proteaza in prima etapa a coagularii.Factorul : !actorul ,tuart-Proer , glicoproteina de origine hepatica

( sinteza dependenta de vitamina >).

Factorul I : lobulina antihemo!ilica + ( !actorul osenthal ).

Factorul II : !actorul Haeman % de contact.

Factorul III : !actor stabilizator al !ibrinei .

Factorul von /illebrand :proteina transportoare a factorului """.

Proteina +si Proteina , % sintetizate in hepatocit , dependente de vit >.

Pre0alicreina< gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat.

ininoenul cu masa moleculara mare (H/) alfaglobulina

monomerica sintetizata in ficat.3rombomodulina sintetizata in celula endoteliala , e1primata pe suprafata

acesteia , rol de receptor pentru trombina.

ntitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza comple1e cu haparina.

4


5/73

lasificarea functionala a factorilor coagularii

2!*%2"!?% /2%!?%

*%"%

/-F!2/" %0L!2/" *"

!L2" F!2/"

Factor """ Factor "" Factor Factor vonWillebrand

re+alicreina Factor """ roteina

Factor " @&W>, 2rombomodulina

Factor >ininogen !ntitrombina """

Factor " Factor tisular

Factor "" roteina *

roteina

oagularea se desfasoara in patru etape :

formarea comple1ului protrombinazic;

formarea trombinei din protrombina sub actiunea comple1ului

protrombinazic;

formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei;

consolidarea retelei de fibrina sub actiunea factorului """.

eactiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinsi e1clusiv in plasma

( calea intrinseca ) sau cu participarea unor factori tisulari din afara sangelui ( calea

e1trinseca ).

+alea e4trinseca denumita si5 calea !actorului tisular 5 , mult mai rapida,

este produsa de lezarea tesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locala de factor tisular.

Factorul tisular leaga si activeaza factorul "". Factorul ""a initiaza calea comuna

prin activarea factorului ( in prezenta calciului si a unui fosfolipid plachetar ).

+alea intrinsecase poate active pe doua cai :

- prin factorul de contact ( factorul "" ): acesta se leaga la suprafetele incarcate

negative ale peretelui vascular lezat si sub influena @&W> se transforma in

factorul "" activ. Factorul ""a activeaza factorul ", iar acesta activeaza

factorul ".

- pe calea e1trinseca , prin activarea factorului "" activand direct factorul ".ele doua cai ( e1triseca si intrenseca ) au acelasi rezultat final si anume : activarea

factorului . e cale e1trinseca factorul este activat de factorul ""a impreuna cu

factorul tisular in prezenta ionilor de calciu. e cale intrinseca factorul este

activat de factorul "a , impreuna cu factorul """, cu un fosfolopid plachetar si de

asemenea in prezenta ionilor de calciu.

6


6/73

Factorul a , in prezenta calciului, a unui fosfolipid plachetar si a factorului

, transforma protrombina in trombina , iar trombina determina scindareaa

moleculei de fibrinogen in monomerii de fibrina . &onomerii de fibrina rezultati se

leaga intre ei non-covalen , formand un gel, apoi iau nastere legaturi covalente

incrucisate printr-un fenomen de transglutaminare catalizat de factorul """a.eteaua de fibrina , cuprinzand in ochiuri hematii si plachete , formeaza trombusul

rosu , care se consolideza prin sinereza si retractie.

A


7/73

elarea coaularii

2rebuie retinute cateva aspecte:

- activarea caii e1trinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce

constituie elementul central al sistemului, deoarece prezinta un puternic efect de

autopotentare prin retroactivarea factorilor ", """, si in acelasi timp activeaza

plachetele ;

- in vivo activarea caii intrinseci nu implica factorii de contact ;- - legarea factorilor dependenti de vit > ( "", "", ", ) de fosfolipide se face prin

intermediul ionilor de calciu , in timp ce cofactorii """a , a nu au nevoie de calciu;

- fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.

rocesul coagularii se afla, ca intregul proces de hemostaza, sub un control

strict la care participa reactii amplificatoare si inhibitorii pentru a-l mentine in limite

fiziologice.

9


8/73

Reactii de amplificare ( de tip feedbac+):

#. trombina si factorul a activeaza factorii "", """ si ;

$. ""a activeaza pre+ali+reina in +ali+reina ce activeaza la randul sau pe

"".

Reactii inhibitorii:#. viteza flu1ului sanguin care dilueaza si indeparteaza din focar factorii

coagularii care sunt activati;

$. trombina se fi1eaza si se incorporeza in trombus , fiind sechestrata;

3. trombina este inactivate de trombomodulinadin celulele endoteliele;

4. alfa-trombina isi autocatalizeaza transformarea in beta si gamma-

trombina inactive;

6. trombina si a sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de

pe celulele endoteliale in prezenta antitrombinei III ( cel mai important

inhibitor fiziologic al trombinei );

A. inhibitorul caii factorului tisular formeaza un comple1 binar cu a,neutralizandu-l, apoi formeaza un comple1 cuaternar cu factorul ""a asociat

cu factorul tisular , inhiband astfel calea e1trinseca;

9. factorii a si """a sunt proteolizati deproteina Cactivata de trombina

in prezenta proteinei * si a fosfolipidelor membranare;

B. factorii activati sunt epurati de catre ficat.

Heparinaeste un mucopolizaharid produs de mastocitele perivasculare ca si

de cele circulante; este un anticoagulant comple1 ; prin potentarea !2"""

impiedica activarea protrombinei, inhiba activarea proteazica a trombinei,

inhiba factorii ", , "".

III FI*I678I9

%ste esential ca procesul de coagulare ce se initiaza ca urmare a unei leziuni

vasculare sa ramana localizat, sa nu se e1tinda.

"n realizarea balantei hemostazice a hemostazei concura mai multi factori:

concentrarea factorilor de coagulare la nivelul leziunii vasculare

datorita absorbtiei lor pe suprafata trombocitelor ce se vor acumula

selective in acest loc;

e1istenta inhibitorilor plasmatici ai coagularii;

indepartarea comple1elor intermediare activate ( factor a) de catre

celulele macrophage;

inhibitia fiziologica a producerii de heparina;

fibrinoliza.

B


9/73

!nsamblul de reactii care conduce treptat la liza enzimatica a cheagului de

fibrina, cu repermealizarea vasului lezat si reluarea circulatiei constituie fibrinoli#a&

heia enzimatica a acestui process este o proteina sanguina numitaplasmina,

care se formeaza dintr-un precursor- plasminognul ( profibrinolizina) circulant,

inactivPlasminoenul este o proteina sintetizata in ficat ; pentru a se produce

plasmina , plasminogenul este supus actiunii unor activatori tisulari si plasmatici ,

realizand doua sisteme de activare: e1trinsec si intrinsec.

Sistmul d activar $trinsceste asigurat de :

Activatorul tisular al plasminogenului present in aparatul lizozomal al

maCoritatii celulelor , dar mai ales in endoteliul venelor, capilarelor, uter

, prostate, plamani, tiroida, ganglioni limfatici, suprarenale, meninge.

ea mai importanta sursa este insa endoteliul vascular.

Urokinaza, enzima produsa de epiteliul cailor urinare si probabil si de

alte tipuri de celule epiteliale;

!ctivatori de origine bacteriana- streptokinaza stafilokinaza alte

kinaze bacteriene mai putin cunoscute!

Sistmul d activar intrinsiceste declansat de factori plasmatici;

" #II de contact Hageman;

$alikreina

!ctivatorii supun plasminogenul unei reactii plasmatice de proteoliza ce are drept

rezultat plasmina.

Plasmina este o enzima proteolitica ce actioneaza asupra fibrinei si

fibrinogenului , scindand initial fragmente polipeptidice din lanturile alfa si bete cuformarea fragmentului ( care mai este coagulabil ); procesul de degradare continua

cu formarea fragmentului ' care este apoi scindat in produsii finali-fragmentele si

%- cu masa moleculara mica ( incoagulabili ).

/ parte din acesti produsi de degradare ( F) au o actiune inhibitorie asupra

hemostazei prin diminuarea agregarii trombocitare si prin inhibarea formarii fibrinei

prin actiune distructiva asupra F, F "", F "".

Inhibitorii !ibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile:

- sa neutralizeze activatorii tisulari ai plasminogenului denumite colectiv

PI-plasminoen activator inhibitors : PI-1 este produs de endoteliisi plachete , PI-2 este produs de granulocite , de monocite si de

placenta. !mbele substante pot inhiba t-! si >. &ai recent s-a

descoperit PI-", a carui activitate este dependenta de prezenta

heparinei .

- sa inhibe plasmina : 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina,

inactivatorul fractiunii # a complementului , antitrombina """.

D


10/73

"nhibitorii artificiali ai fibrinolizei se folosesc in prevenirea fibrinolizei acute

dupa interventii chirurgicale laborioase. ele mai cunoscute sunt acidul epsilon-

amino-caproic ( %!!) si acidul trane1amic .

La procesul de hemostaza alaturi de plachete si factorii coagularii participa si

alte elemente celulare:

+elulele endoteliale actioneaza la toate nivelurile:

'& la nivelul hemostazei primare; nici o celula circulanta cu e1ceptia

nu adera la suprafata lor, degradeaza !-ul plachetar , sintetizeaza

factorul Willebrand necesar adeziunii si agregarii plachetare.(& la nivelul coagularii" trombomodulina si gruparile heparin-sulfat pe

care le contin la suprafata inhiba trombina direct sau indirect prin !2""",

sintetizeaza proteina *.

)& la nivelul fibrinolizei: sintetizeaza !"-# si mare parte din t-!.

*& dupa activarea de catre trombina: se retracta , uneori se detaseaza ,

elibereaza factorul Willebrand, sintetizeaza prostaciclina si %F cu rol

vasodilatator si de inhibare a functiilor plachetare, sinteza de !F,

factor tisular al coagularii, anticoagulantul vascular, inhibitor al caii

intrinseci.

acro!aele si monocitele-moduleaza :

%! hemostaza primara prin sinteza de A' si PA"!

'! coagularea prin sinteza de factori tisulari!

(! fibrinoliza prin secretia unui inhibitor al activatorului

plasminogenului e)primarea la suprafata a urokinazei si sinteza a

t-PA!

Polinucleare neutro!ile

#7


11/73

3;8*;I8E HE7,39EI

/ hemostaza eficienta presupune:

perete vascular cu structura si functionalitate normala; trombocite in numar normal si cu functionalitate corecta;

prezenta de factori ai coagularii functionali;

factorii sistemului fibrinolitic prezenti in cantitate suficienta si in

echilibru fiziologic.

/rice alterare cantitativa ( deficit sau e1ces) sau calitativa a acestor factori

duce la alterarea echilibrului cu devierea sistemului hemostatic fie spre o stare de

deficit ( diatezahemoraica ) sau stare de e1ces functional ( diateza trombotica).

Diatezele hemoragice-pot fi datorate:

##


12/73

unui defect vascular (purpur vascular*;

unei alterari plachetare numerice( trombopenie sau trombocitemie ) sau

functionale ( trombopatie )- +purpur trombopnic,trombopatic -;

unei tulburari ale coagularii (coagulopatii-&

Manifstaril sindroamlor .moragic"

a) sangerari cutaneo-mucoase: - purpura ( petesiala,

echimotica, nodulara, necrotica);

- bule hemoragice bucale.

b) sangerari e)teriorizate : - epista1is, gingivoragii, hemoptizii;

- hematemeze, melena, rectoragii;

-

hematurii; - meno-metroragii.

c) sangerari interne : - hematoame, hemartroze, hemoragii retiniene,cerebro-

meningee.

Abordara pacintilor cu manifstari .moragic

/ anamneza corecta si amanuntita reprezinta o metoda importanta in

incercarea de a determina , la un pacient, prezenta si semnificatia unor manifestari

hemoragice anormale.!cest fapt este cu atat mai indicat in doua situatii:

1. atunci cand e1amenul clinic sau antecedentele medicale sugereaza otulburare a hemostazei.

2. in cazul pacientilor , chiar fara manifestari hemoragice efidente dar careau indicatie de interventie chirurgicala maCora.

"n toate aceste cazuri cateva informatii de ordin general si specific

sunt absolute necesare:

- prezenta in antecedente a unor episoade hemoragice anormale;

- prezenta unor simptome sau semen suggestive pentru afectiuni careasociaza ;anomalii ale hemostazei- hepatopatii, insuficienta renala ,

ccolagenoze, neoplazii;

- medicatia administrate anterior;

- prezenta de afectiuni hemoragice in antecedentele familiale;

- prezenta de sangerari prelungite din mai multe situ-suri concomitant

#$


13/73

- sangerare prelungita la taierea cordonului ombilical ( sugestiv pentru

deficitul in factor """)

- sangerare prelungita la circumcizie ( sugestiv pentru hemofilie )

- epista1is prelungit;

- menoragiile, mai ales in asociere cu alte manifestari hemoragice;- sangerari abundente, prelungite din rani minore;

- aparitia de echimoze la traumatisme minore , la inCectii intramusculare ;

- sangerari abundente si8sau prelungite dupa e1tractii dentare;

- sangerari abundente dupa interventii chirurgicale sau nastere pe cai

naturale;

- sangerari disproportionat de abundente dupa traumatisme accidentale.

Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul sindroamelor hemoragice

I E4plorarea hemostazei primare

1. 3impul de sanerare ( 3, )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici

solutii de continuitate la piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;

alori normale : $-4 min .

Alungirea timpului de sangerare:

- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )

- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );

2.3estul de !railitate capilara( umple- Leede );

".6umaratoarea de plachete % valori normale #67 777 < 477 7778mmc;

#.3este de !unctinalitate plachetara : studiul agregarii plachetare , a e1cretiei

granulelor dense, a consumuli de protrombina, adezivitatea trmbocitara,

determinarea retractiei cheagului;

6.


14/73

"". E4plorarea coaularii

A& Tst global

1. 3impul de coaulare ( 8ee- /hite)

-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in

special in cazurile cand recoltarea este dificila , de e1emplu la copii ).alori normale : $-4 min.

2.3impul de recalci!iere a plasmei ( Hoell )

- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care

estimeaza si functia plachetara;

alori normale : A7G-#$7G ;

"nterpretare :

-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( #B7G-$$7G);

-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau

plachetara ( daca timpul @oHell este prelungit si !22 normal, atunci deficienta

este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).". 3impul de ce!alina activat sau timpul de tromboplastina partial activata

( P33)

- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei

activate prin e1punerea la o substanta incarcata negativ ( +aolin, acid elagic);

-e1ploreaza intergritatea caii intrinseci ( pre+ali+reina , @&W> , factorii "", ",

", """ ) si ai caii finale comune ( F , F , F "", fibrinogen ).

alori normale : $6G-36G.

alori crescute de !22 se constata in :

- deficienta unuia din factorii de coagulare : ", "" , , """ , " , , " , "" ,pre+ali+reina si @&W>;

- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :

- terapie cu heparina ;

- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;

- prezenta anticoagulantului lupic.

#. 3imp de protrombina ( timp =uic0 )

- e1ploreaza calea e1trinseca si calea comuna ( fibrinogen, F "", F , F "", F ).

alori normale : #7, A =- #$,$ =.

alori crescute se pot gasi in :

- deficienta factorilor ", "", , "", ( testul este cel mai sensibil la scaderi alefactorului "" );

- orice stare patologica in care e1ista deficienta acestor factori;

- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;

- hipovitaminoze >;

- heparinoterapia in doze mari ;

#4


15/73

- in unele cazuri de lupus cand e1ista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de obicei

cresteri de !22, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacand

cresteri ale 2.

I6< reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul

de protrombina al laboratorului.alori normale : 7,D-#,$ .

$. +onsumul de protrombina ( 3+P )

- este timpul Iuic+ realizat pe un ser in prezenta fibrinogenului la 4 ore de la

coagulare;

- in mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidisparitia sa din

ser, iar 2I realizat mai tarziu , este alungit, peste $6G;

- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea consunului de protrombina cu

persistenta ei si scurtarea timpului Iuic+ realizat dupa 4 ore de la coagulare;

- testul este alterat in caz de hemofilie ( ! si J ), deficit de F ", F "", F , F ,

trombocitopenii8 trombocitopatii.>. 3imp de trombina ( 33 ) :

-e1ploreaza ultima faza a coagularii , cu e1ceptia factorului """ ( factor stabilizant

al fibrinei );

- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea

cheagului .

alori normale : #6G-#BG.

alori prelungite :

-heparinoterapie;

-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );-produsi de degradare ai fibrinei;

-prezenta anticoagulantului lupic.

?. 3impul de reptilaza

- se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana la

formarea cheagului.

racticarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :

-punerea in evidenta a antitrombinelor;

-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a F ( este posibila urmarirea

aparitiei si a disparitiei F sub heparinoterapie chiar in timpul " sau sub

tratamentul trombolitic);- studierea disfibrinogenemiilor.

alori normale : $7G- 37G.

alori crescute :

-fibrinogen anormal;

-prezenta de antitrombine anormale ( F, mieloame ).

@. ,olubilitatea cheaului

#6


16/73

-cheagul rezultat din coagularea plasmei o1alatate prin recalcifiere este introdusa in

solutie de uree sau acid monocloracetic. "n aceasta solutie, fibrina normala este

insolubila si cheagul se mentine peste $4 h. "n cazul pacientilor cu deficit de F """ ,

cheagul se dizolva complet in $-3 ore si respectiv #6 min, in functie de solutia

utilizata.

/& Tst spcific"

3este de dozare individuala a !actorilor coaularii- rezultatele se interpreteaza in

conte1tul global al tulburarii de coagulare e1istente.

III E4plorarea !ibrinolizei

A& Tst global

1. 3impul de liza a cheaului prealabil diluat % normal peste #7 ore.

2. 3impul de liza a eulobulinelor ( von aula )

%uglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la p@scazut.!ceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai

plasminogenului . *tabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica

( plasminica ) prezent in fractia de euglobulina . "n mod normal cheagul de

euglobulina este stabil la peste $ ore. Liza la 37 de minute indica o stare de

fibrinoliza crescuta. entru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului

fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. aca fibrinogenul este in

cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. aca fibrinogenul este

scazut, timpul de liza va fi micsorat. eficienta factorului """ va produce o scadere

in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.

/& Tst spcific

1.


17/73

".


18/73

2.Purpure vasculare in!ectioase:

bacteriene ( meningococ , septicemii , febra tifoida, scarlatina, difterie,

tuberculoza, endocardite, leptospiroze);

virale( gripa, ruCeola, rubeola, varicela);

Rickettsiene; Protozoare( malarie, to1oplasmoza).

".Purpure vasculare prin mal!ormatii structurale:

&elangiectazia hemoragica ereditara+

"ragilitate capilara ereditara : sdr. %hlers-anlos, boala &arfan,

osteogeneza imperfecta, pseudo1antoma elasticum;

"ragilitate vasculara dobandita: scorbut, purpura senila, corticoterapia

prelungita, boala ushing, purpura casectica.

#.Purpure vasculare de etioloie mi4ta:

Purpura prin autosensibilizare la hematii si sdr! inrudite: hipersensibilitatela !, purpura psihogenaA

Paraproteinemii: purpura hiperimunglobulinemica primitiva, purpura

crioglobulinemica, purpura hiperglobulinemica din ciroze, sarcoidoza;

Purpura ortostatica purpura mecanica;

Purpure dermatologice: angiom serpiginos, boala *chamberg, dermatita

pigmentara cu lichenificare, purpura anulara telangiectatica.

P;P;E 37*7+I37PE6I+E

2ermenul de purpura trombocitopenicadefineste un sindrom hemoragic ceasociaza purpura si trombocitopenie (definita ca o scadere a numarului plachetelor

sub #67777 mmc); sindromul hemoragic din trombocitopenii se caracterizeaza prin

anomalii ale hemostazei primare; se manifesta prin hemoragii cutaneo-mucoase.

,radul de severitateal sindromului hemoragic poate fi apreciat in functie de

e1tinderea purpurei, e1istenta bulelor hemoragice la nivelul cavitatii bucale,

#B


19/73

repetarea epista1isului si prezenta hemoragiilor retiniene la e1aminarea fondului de

ochi.

!paritia sindromului hemoragic nu este constanta si severitatea sa nu este strict

corelata cu cifra plachetara . "n general, se apreciaza ca intre 67 777- #77 7778mmc ,

sangerarile survin in conte1tul unei cauze adaugate ( sdr inflamator, infectios,trombopatie asociata, anemie ), ele putand fi spontane la sub 67 7778mmc si mai ales

sub $7 7778mmc.

"n plan biologictestele hemostazei arata :

trombocitopenie- sub 67 7778mmc;

timpul de singerare alungit;

modificarea retractibilitatii cheagului;

testul umpell-Leedee pozitiv;

testele de coagulare sint normale.

atru mecanismepot conduce la o trombocitopenie:#.diminuarea productiei plachetare;

$.cresterea distuctiei plachetare;

3.tulburarea repartitiei cu stocare e1cesiva la nivel splenic;

4.dilutie prin aport transfuzional e1cesiv , mai ales cu singe integral.

+lasi!icarea etoloica a trombocitopeniilor

I. 3rombocitopenii centrale ( de!icit de productie )

1& Constitutional:

!utosomal recesive : boala Fanconi, bernard- *oulier, amegacariocitoza.

!utosomal dominante : boala &aK-@egglin;

0onosomal recesiva ;sdr. Wis+ott- !ldrich;

!lte trombopenii familiale.

2.0obandit! primitiv : aplazii medulare, dismielopoieza.

-scundar: to1ice ( diuretice, saruri de aur, estrogeni, Jiseptol,

into1icatie alcoolica cauta ), infectii virale, invadarea maduvei ( leucemii

acute, limfoame, mielom, metastaze).

II. 3rombocitopenii peri!erice

1.1rin $cs d distrugr:

&ecanism autoimun - purpura trombopenica autoimuna idiopatica;

-purpure in boli autoimune ( L%* );

-purpure in sdr. limfoproliferativ ( LL ).

#D


20/73

&ecanism imunoalergic medicamentos : fenilbutazona, aspirina, rifampicina,

heparine, sulfamide, chinidina;

rin alloimunizare; incompatibilitate feto-materna, post-transfuzionala

irale: @", &, ruCeola, rubeola, hepatita virala.

2.1rin $cs d consum: oagulare intravasculara diseminataA

oagulare intravasculara localizata: hemangiom gigant, desectie de aorta;

&icroangiopatii difuze: sdr. hemolitic


21/73

va fi alterarea adezivitatii plachetare, traducandu-se printr-un sindrom hemoragic

important; nu e1ista tratament specific; se poate recurge la transfuzii plachetare, dar

e1ista riscul alloimunizarii; administrarea de desmopresina poate ameliora

tranzitoriu timpul dee sangerare.

*. 3rombocitopatii dobandite:

oli autoimune: colagenoze, 2" ( purpura trombocitopenica idiopatica );

oli mieloproliferative;

,amapatiile monoclonale;

.-pass-ul cardiopulmonar: determina activarea si fragmentare trombocitara

prin antrenarea aderentei si agregarii la fibrina depusa in circuit, urmate apoi

de traumatism mecanic.

Uremia: la acesti pacienti se evidentiaza in circulatie acidul

uanidinosuccinic si acidul hidro1ifenolic care inhiba functia factorului 3palchetar; se asociaza si o alterare a metabolismului prostaglandinic, a

nucleotidelor trombocitare.

Hepatopatiile cronice< sunt adesea asociate cu o alterare semnificativa a

functiei trombocitare, manifesta clinic. !laturi de trombocitopenia indusa de

hipersplenismul secundar se asociaza:

- adezivitate trombocitara redusa;

- agregabilitate indusa de !, adrenalina, trombina-anormala;

- scaderea disponibilitatii factorului 3 trombocitar;

- activarea primitiva a sistemului fibrinolitic cu cresterea F circulanti care

altereaza functiile trombocitare . Fragmentele si e au o afinitate crescuta

pentru membrana trombocitelor, se fi1eaza pe aceasta si interfera cu functiile

ei.Anomalii ale functiei trombocitare induse de medicamente


22/73

+7B;87P3II8E

I. +oaulopatii ereditare

II. +oaulopatii dobandite

I. +oaulopatii ereditare:

.mofiliil2

altrari rditar alfibrinognului + afibrinognmia3 .ipofibrinognmia3

disfibrinognmia-2

dficit rditar d protrombina3 d factor 4 + para.mofili -3 d factor 4II3 F%3

F %I + .mofili C -3 F %II 3 d pr5ali5rina3 d 5ininogn cu grutat

molculara mar3 F%III&

Hmofiliil : boli hemoragice ereditare cu transmitere gonosomal recesiva ( legata

de cromosomul ); se datoreaza unor anomalii moleculare a unei proteine cu rol in

coagulare denumita factor anti-hemofilic. %1istenta a doi factori anti-hemofilici ! si

J ne permite sa distingem doua forme de hemofilie : ! si J. @emofilia ! este forma

cea mai frecventa ( B7-B6 din cazuri ).

Factorul """ ( anti-hemofilic ! ) este sintetizat in ficat , de catre celulele

sinusoidale. %1ista mai multe forme de factor """ in sange, toate formand un

comple1 cu factorul Willebrand.

Factorul " ( anti-hemofilic J) este un factor vitamina-> dependent, sintetizat in

ficat. %ste activat de comple1ul F ""a-factor tisular sau de F "a si are rolul de aactiva F.

0enele codante pentru cei doi factori se afla pe bratul lung al cromozomului .

&utatii sau deletii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau

calitative ale unuia din factori cu afectarea coagularii si cresterea riscului hemoragic.

&anifestarile clinice ale bolii sunt variabile in functie de severitatea bolii ( data de

importanta deficitului in F """, F ").

lasificarea hemofiliilor in functie de concentratia factorilor """, ":

-


23/73

- teste de orientare: alungirea timpului de coagulare corectat dupa incubare cu

plasma proaspata; celelalte teste din bilantul coagularii sunt normale.

- teste de confirmare : masurarea concentratiei plasmatice a F""", respectiv ".

2ratamentul curativ al hemofiliilor se va institui prompt, in primele #$ ore de la

instalarea manifestarilor hemoragice, altfel e1ista riscul instalarii sechelelor ( maCordupa 4Bh).

Produse administrate pacientilor hemo!ilici :

pentru hemo!ilia : - sange integral proaspat;

- plasma prospata M8- congelata;

- crioprecipitat congelat ;

- concentrat de F""" - doza de incarcare $7-47 F"""8

>gc

- doza de intretinere #7-$7

F"""8>gc ( t N

F""" este de #$h; pentru sangerarile severe doza de intretinere se va repeta la B-#$h).

pentru hemo!ilia * :- plasma proaspata M8- congelata ;

- concentrat de comple1 protrombinic;

- concentrat de F " .

"n prezent sunt disponibili F """ si F " cu puritate mare si recombinant. !ceste

produse sunt preferate deoarece au un risc redus de complicatii trombotice , dar

sunt foarte scumpe.

II. +oaulopatii dobandite

!nomaliile dobandite ale factorilor coagularii pot complica evolutia unui spectru

larg de patologii. *pre deosebire de formele ereditare deficitele sunt mult mai

comple1e , implica mai multi factori ai coagularii , pot asocia trobocitopenie,

trombocitopatii, inhibitori ai coagularii, anomalii vasculare.

a).


24/73

2 . boala .patica: afectarea functiilor hepatice poate antrena alterari comple1e

ale hemostazei:

- deficit in biosinteza factorilor coagularii si inhibitori

- sinteza de factori anormali, cu deficite functionale;

- deficit in procesul de clearance plasmatic al factorilor coagularii activati;- accelerarea distructiei factorilor coagularii;

- trombocitopenie;

- trombocitopatie.

b). distructia sau consumul $csiv al factorilor coagularii! coagulara

intravasculara disminata sau locali#ata2

c).pr#nta d in.ibitori patologici ai coagularii< prezenta de anticorpi

specifici anti-""", -", -, -""",-"", anti factor von Willebrand.

d-&alt coagulopatii :

- dupa transfuzii masive;

- sangerari asociate cu circulatia e1tracorporeala < se datoreaza dilutieifactorilor coagularii, neutralizarea incompleta a heparinei, distructie trombocitara

dobandita, trombocitopenie, activarea trombocitelor si factorilor pe suprafetele

artificiale.

- anomalii induse de medicamente: antibiotice ( altereaza flora intesstinala si

sinteza vit >), aspariginaza ( determina deficit de fibrinogen si alti factori ai

coagularii ), citostatice ( afecteaza fibrinoformarea ).

*78 /I88E*6assabach-&errit, sdr. >lipper, sdr. 2renaunaK.

"n ceea ce priveste datele de laborator nu e1ista un consens in privinta

diagnosticului pozitiv de ". %ste importanta interpretarea datelor de laborator

in conte1tul clinic si fiziopatologic respectiv.

2este diagnostice pentru ":- !22 crescut;

- 2 crescut;

- 22 prelungit;

- Fibrinogen scazut;

- 2rombocite in numar scazut;

- -dimeri prezenti;

$A


27/73

- F prezenti.

La apro1imativ 67 din pacienti valorile !22 si 2 sunt doar usor crescute .

%1plicatia posibila pentru un " cu valori normale sau usor crescute ale !22 si

2 este activarea globala , sistemica a tuturor factorilor de coagulare din circulatia

sanguina, fibrinogenoformarea fiind accelerata. Fibrinogenul , fiind un reactant de faza acuta, poate e1ista un " cu nivele

normale de fibrinogen.

2impul de trombina poate fi normal ( cand e1ista fibrinogen normal ) sau poate

creste cand e1ista F si fibringenul este scazut. Frotiul periferic arata in peste D7

din cazuri o scadere a numarului de trombocite in caz de ", dar o trombocitopenie

franca este intalnita in numai 4B dintre cazuri. onsumul crescut de trombocite si

sechestrarea acestora in reteaua de fibrina determina scaderea numarului de

trombocite. ompensator se accelereaza trombocitogeneza medulara , in sangele

periferic predominand elemente tinere cu durata scazuta de supravietuire.

2estele de functie plachetara: 2* si testul de agregare sunt anormale in ".!naliza -dimerilor are o sensibilitate de B6 si o specificitate de D9 pentru

predictia diagnosticului de ". ombinand prezenta F cu prezenta -dimerilor ,

sensibilitatea este de #77 si specificitatea de D9 pentru diagnosticul de ".

2ratamentul " trebuie individualizat si adaptat in functie de etiologia

sindromului , varsta pacientului, statusul hemodinamic, localizarea si severitatea

hemoragiilor si trombozelor.

/biectivele si etapele tratamentului " urmaresc:

- 2ratarea si indepartarea procesului declansant ( tratarea afectiunii de baza);

- /prirea procesului de coagulare intravasculara;- 2ratamentul substitutiv al factorilor deficitari prin consum sau distrugere;

- "nhibarea fibrinolizei reziduale;

- 2ratamentul complicatiilor.

#. Oprira procsului d coagular intravasculara: este o etapa hotaratoare in

strategia terapeutica, tinand cont de faptul ca pimum movens este coagularea care

determina obstructia vasculara cu hipo1ie si cu cel mai mare impact asupra

morbiditatii si mortalitatii.

*e administreaza heparina calcicain doze de B7-#77 " 8 >g la 4-A ore interval ,

sau heparine fractionatein doze de #77-#67 "8>g la #$-$4 ore interval.

&ai recent au intrat in uz concentratele de A&III singure sau in asociere cuheparina.

!lte incercari au fost : asocierea de agenti antiplachetari ,Hirudina recombinanta

, defibrotide!

(&Substituira factorilor dficinti prin consum sau distrugr:

- oncentrate trombocitare ;

- rioprecipitat; plasma proaspata;

$9


28/73

- oncentrate de eritrocite spalate;

- *olutii macromoleculare; concentrate de !2 """.

)& in.ibara fibrinoli#i scundar"

- !cid epsilon amino caproic

- !cid trane1amic.

33E63;8 63I+7B;863

. HEPI6E8E

GE7E8ALITATI

1. Heparina ne!ractionata

escoperita in #D#A de &acLean, utilizata in tratamentul maladiei

tromboembolice in #D3A, dar abia in #DA7 eficacitatea sa clinica a fost bine

demonstrata.

%ste o mi1tura heterogena de polizaharide si oligozaharide cu greutate

moleculara variind intre #677-37777 daltoni, valoarea medie fiind de #67777. *e

gaseste in mastocite , mucoasa intestinala si multe alte tesuturi, dar pentru

obtinerea ei se foloseste pulmonul de bou si mucoasa stomacului de porc. !ctiunea anticoagulanta a heparinei este imediata , de durata relativ scurta si

se evidentiaza atat in vitro cat si in vivo.

@eparina actioneaza asupra mai multor factori ai coagularii, trombocitelor si

peretelui vascular.

Actiuna asupra procsului d coagular : efectul maCor la concentratii

obisnuite este potentarea activitatii !2 """ ( inhibitorul natural ai factorilor

coagularii activati ) prin cuplare. !ctivitatea !2 """ este mult accelerata de

cuplarea cu heparina, care ii va determina modificarea conformatiei , crescandu-i

afinitatea opentru proteinele coagularii .

!2 """ inactiveaza lent si progresiv proteinele enzimatice cu functie deserinesteraze care intervin in coagulare : trombina, factorii ""a, " a, "" a, a,

plasmina, +ali+reina.

F a si trombina sunt foarte sensibili, fiind inactivati in prezenta urmelor de

heparina.

$B


29/73

@eparina mai e1ercita o inhibare spevcifica a trombinei prin legarea la

heparin-cofactor "" ( creste rolul fiziologic al heparinei endogene si al

substantelor heparin-li+e ).

Actiuna ndotliala "este o actiune comple1a , de refacere a suprafetei

endoteliale electronegative, de eliberare a factorului de crestere derivat dincelulele endoteliale , precum si o activitate contrara efectelor factorului de

crestere trombocitar.

Actiuna plac.tara"previne agregarea trombocitara indusa de trombina,

previne adeziunea acestora la locurile cu repetate leziuni vasculare ( la acest nivel

se combina cu prostaciclina ).

Alt propritati "printre cele mai importante : inhibarea enzimelor lizozomale

din leucocite si generarii radicalilor liberi, imbunatatirea activitatii fagocitare a

monocitelor ceea ce conduce la eliminarea microagregatelor de fibrina,

prevenirea potentiala a vasospasmului indus de trombina.

@eparina nu este activa in administrare orala, fiind degradata de sucurilegastrice. &oleculara sa polara nu poate trece prin membrane , se distribuie e1tra

celular ( nu strabate bariera placentara ).

ozele terapeutice inCectate realizeaza concentratii plasmatice de 7,$-7,6

8ml; in cazul accidentelor hemoragice depaseste 7,6- # 8ml.

@eparina se leaga de proteinele plasmatice in proportie de D6. 2impul de

inCumatatire este dependent de doza, fiind de apro1imativ D7 min, cu variatii

individuale de la 47-477 min.

%liminarea se face prin metabolizare hepatica ( disulfazare, dipolimerizare )

in B7 din cazuri, pe cale renala in $7. /onitorizarea tratamentului cu Heparina

%fectul anticoagulant al heparinei se monitorizeaza prin determinarea aP33 (

timpul de tromboplastina partial activata ) care masoara inactivarea

terapeutica a trombinei si factorilor a si "1a.

%fectul anticoagulant imprevizibil si eficienta dependenta de realizarea unui

a22 in limite terapeutice fac necesara monitorizarea si aCustarea tratamentului

cu heparina . Limitl traputic al a1TT in tratamntul cu .parina sunt

cuprins intr '39 si (39 ori fata d valoara d rfrinta a laboratorului. entru

un a22 de baza de $9-36 sec ( valoarea medie normala de 3# sec) se considera

ca tratamentul este eficace daca a22 este cuprins intre67-97 sec. !cestacorespunde unei concentratii plasmatice a heparinei de 7,$-7,48ml.

La un a1TT d pst :; sc riscul .moragic crst 3 pntru a dvni

aprciabil pst


30/73

- timpul de trombina (22) < de $-3 ori valoarea de control.

2. Heparinele cu reutate moleculara mica ( HB)

*unt produse prin depolimerizarea heparinei native, clasice, sau nefractionatecu aCutorul unor procedee fizice, chimice sau biologice. Fragmentele rezultate in

urma depolimerizarii au o greutate moleculara de 3-A +, fata de greutatea

moleculara a produsului initial care este de #6 +.

rearea si dezvoltarea heparinelor cu greutate moleculara mica (@0&&) s-a

bazat pe ideea de a favoriza activitatea anti-a in raport cu cea anti-""a, cu scopul

de a favoriza eficacitatea antitrombotica , in paralel cu diminuarea riscului

hemoragic.

!ctiunea @0&& asupra factorilor a si ""a variaza in functie de greutatea lor

moleculara . u cat aceasta este mai mica actiunea lor este mai selectiv orientata

catre blocarea factorului a, cu efecte antitrombotice notabile si cu riscurihemoragice mai mici. "n schimb heparinele fractionate cu greutate moleculara

mai mare (OA+) au o actiune anticoagulanta mai pronuntata , blocand

preferential activitatea trombinei si de aceea riscul hemoragic al administrarii lor

este mai ridicat.

"n tabelul de mai Cos sunt prezentate principalele proprietati ale heparinelor cu

greutate moleculara mica.

enumiregenerica

enumire comerciala 0reutatemoleculara

medie

!ctivitate antia8anti""a

omponenta ionica

2imp N(or

%no1aparina le1ane 4377 $,9 8 # a 4,#

alteparin Fragmin 6777 $ 8 # a $,B2inzaparin Logiparin8"nnohep 4677 #,D 8 #

adroparin Fra1iparin 4677 3,$ 8 # a 3,9

!rdeparin ormoflo A777 #,B 8 #

Fata de heparina nefractionata , @0&& prezinta urmatoarele avantaCe:

37


31/73

/ biodisponibilitate superioara;

/ relatie doza-efect constanta si previzibila, care face posibila

administrarea de doze standard sau fi1e;

/ actiune anticoagulanta comparabila cu aceea a heparinei native;

/ durata prelungita a efectului antitrombotic; / administrare simpla , pe cale s.c in # sau $ prize zilnice;

/ monitorizare mai facila a coagularii, prin controale rare efectuate la

intervale de zile sau saptamani;

ezultate clinice superioare in tratamentul sindroamelor coronariene acute;

!ccidente hemoragice mai putin numeroase si de severitate mai redusa;

%fecte secundare maCore ( trombocitopenie, osteoporoza ) foarte rare sau

absenta dupa administrarea cronica.

". Heparinoizii de sinteza

P

uprind doua clase moleculare noi:

#. na initiata de forma sintetica a pentazaharidului- situs-ul din molecula

heparinica de recunoastere si activare a !2-""" . !ceste preparate au o activitate

anti-a intensa, disociata de cea anti-"ia care este mult mai slaba. eprezentantul

principal este Fondaparinu$ +Ari$tra-&

$. na cuprinzand molecule cu actiune strict anti ""a- antitrombinele:

%imlagatran+ Argatroban -2

Hirudin + Lpirudin -2

I70ICATII

#. Heparinele ne!ractionate:

2ratamentul unei tromboze venoase constituite si 8sau unei embolii

pulmonare, in faza acuta a unui infarct miocardic si angor instabil, in

ocluziile arteriale acute , cu scopul de a mentine o hipocoagulabilitate

pentru limitarea e1tinderii trombozei; !sigurarea tratamentului anticoagulant in cursul utilizarii circuitelor

e1tracorporeale: chirurgie cardiaca, hemodializa;

rofila1ia trombozelor venoase profunde in situatiile favorizante;

"n cursul " : nu este utilizata sistematic, doar in doze mici, sub

supravechere biologica si sub aport substitutiv de corectia deficitelor

hemostazei;

3#


32/73

"ndicatii mai recente:

2ramentul angorului instabil;

!dCuvant in chimioterapia antineoplazica;

!dCuvant al terapiei antiinflamatorii;

!gent modulator pentru factorii de crestere.2. Heparinele cu reutate moleculara mica:

2ind sa inlocuiasca heparinele nefractionate in tratamentul si profila1ia

bolii venoase trombotice, embolia pulmonara, in tratamentul sindroamelor

coronariene acute;

rofila1ia trombozelor dupa interventiile chirurgicale generale si

ortopedice;

2ratamentul ocluziilor arteriale acute;

2ratamentul anginei instabile;

2ratamentul ";

rofila1ia si tratamentul trombozelor venoase asociate cu bolile

hematologice;

2ratamentul si profila1ia trombofiliilor congenitale si dobandite;

asculopatiile asociate transplantului medular;

asculite;

rofila1ia si tratamentul afectiunilor vasculare secundare radio si

chimioterapiei;

ontrolul metastazelor ( prevenirea angiogenezei ).

CO7T8AI70ICATII SI 18ECA=TII

arstnici;

"nsuficienta renala;

"nsuficienta hepatica;

@2! severa, dificil controlata;

iteze hemoragice severe; lcer gastro-duodenal in faza evolutiva;

2raumatism cranio-cerebral recent;

@emoragii intracerebrala sau ! hemoragic;

%ndocardita infectioasa;

Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;

3$


33/73

!nestezie peridurala;

rudenta in asociere cu acid acetil salicil, !"*, antiagregante plachetare.

EFECTE SEC=70A8E1. Hemoraia

%ste cea mai frecventa complicatie.

iscul hemoragic depinde de trei variabile:

oza zilnica de heparina;

aspunsul individual al pacientului( un !2 de $,6 ori mai mare

mareste riscul de #7 ori );

Factorii proprii bolanavului ( varsta mai mare de A6 ani, antecedente

hemoragice, operatii recenta , traumatisme, !, @2!, maladie

hepatica sau renala ). aca apar sangerari semnificative se va opri administrarea de heparina ( care

nu mai produce alungirea !22 dupa 4 ore, timpul sau de inCumatatire fiind de

D7 min).

and sangerarile persista se inCecteaza protamina sulfat , care va neutraliza

heparina instantaneu ( # mg protamina neutralizeaza #77 heparina ). oza de

protamina depinde de nivelul heparinei circulante si de particularitatea

momentului. aca trebuie folosita imediat dupa inCectarea bolusului de #7 777 ,

sunt necesare #77 mg protamina ; peste A7 min sunt necesare numai 67mg.

"n cazul folosirii heparinei prin administrarea i.v. prin perfuzie continua , se

va lua in considerare N cantitatii primite in ultima ora : de e1emplu dacapacientul primeste #7 777 8ora, sunt necesare 6 mg protamina.

*ulfatul de protamina trebuie administrat foarte incet , pentru a preveni

producerea hipotensiunii arteriale.

2. 3rombocitopenia

%ste o complicatie mai rara , dar de temut. *e descriu doua forme:

- o forma precoce , cea mai frecventa , care se produce in ziua a treia de

la initierea tratamentului; reversibila spontan si care nu se insoteste de

nici o manifestare clinica;- o forma tardiva , care survine in ziua 9-#4, brutala ; se poate complica

cu tromboze arteriale si venoase.

2rombopenia indusa de heparina (2"@) este produsa de anticorpi specifici

pentru comple1ele de heparina si factorul 4 plachetar ( F 4 ).

*-au identificat cel putin trei anticorpi dominanti 2"@ cu situs prezent in

comple1ele F4- heparin. *-a demonstrat ca acesti anticorpi recunosc antigene

33


34/73

create de interactiunea F4 cu oricare dintre multele macromolecule continand o

zestre lineara de sarcini negative si nu la molecula de heparina insasi.

!nticorpii contra comple1ului heparina


35/73

- anaparoid ;

- @irulog;

- !genti antiplachetari- sunt mai utili cand trombozele sunt prezente iar

cifra trombocitara se redreseaza.

". ezistenta la heparina

&ecanismul de producere se pare ca ar fi prin alterarea antitrombinei. *-a

observat de asemenea in cursul hipereozinofiliei. "n folosirea anticoncepionalelor

orale, in coagulopatia de consum, in trombocitoza. eficitul de !2 """ este de

obicei congenital , dar apare si in hemodilutie. "n aceste situatii sunt necesare

doze de B77 8 >gc in timpul interventiilor de bK-pass. eficitul de !2 """ se

trateaza cu concentrate de !2""", dintre care cel mai eficient s-a dovedit a fi

>Kberniu.

#. ibound-ul la heparina &ulte ore dupa neutralizarea cu protamina in chirurgia cardiaca, pot aparea

sangerari cu prelungirea timpului de coagulare. Fenomenul , atribuit reaparitiei

heparinei circulante, s-ar e1plica prin eliberarea heparinei sechestrate in tesuturi

si reinKtrarea in spatiul e1tracelular pee cale limfatica. nele studii au evidentiat

ca celulele endoteliale elibereaza mai usor heparina pe masura ce nivelul sanguin

al protaminei scade.

ebound-ul heparinei apare de obicei la o ora dupa heparinizare si poate dura

4-A sau mai multe ore.

oza de protamina dupa care s-a dezvoltat cel mai rar ribound-ul heparinic afost de #, A mg8#77 . *unt posibile doua complicatii ale supradozaCului de

protamina cardiovasculare si anticoagulante.

$. lte complicatii :

&anifestari alergice , mai ales eritem pruriginos;

eactie anafilactica cu posibil risc letal este rara;

/steoporoza;

@iperaldosteronism asimptomatic sau cu hiper+aliemie;

!lterarea testelor hepatice la 6-#7 din pacienti; %ozinofilie apare la 6-#7 dintre pacienti si dispare la 4-B saptamani de la

intreruperea tratamentului;

!lopecie- dupa tratamentele de lunga durata;

*caderea concentratiei de !2 """ care la cei cu deficit ereditar , poate

agrava riscul tromboembolic.

36


36/73

63B76I,3II &I3I6EI

!ntagoniostii vitaminei > sunt compusi chimici organici care inhiba

sinteza vitaminei > la nivelul hepatocitului. itamina > este o vitamina

liposolubila absorbita in prezenta bilei si indispensabila functionarii normale a

unor factori ai coagularii, numiti si factori dependenti de vitamina > ( F "", F ",

F "", F ). itamina > este implicata si in functionalitatea a doi inhibitori ai

coagularii , proteina si proteina *.

itamina > intervine in stadiul terminal al sintezei acestor proteine

favorizand gamacarbo1ilarea acidului glutamic situat pe e1tremitatea -terminalaa lanturilor polipeptidice ale acestor proteine.

!> inhiba actiunea epo1izilor si uinon-reductazelor impiedicand astfel

formarea vitaminei > reduse la niveluul hepatocitului. iminuarea formei reduse

a vitaminei duce la inhibarea carbo1ilazei responsabila de sinteza formelor

active, carbo1ilate ale factorilor coagularii din precursorii lor necarbo1ilati,

inactivi care raman ca atare. recursorii inactivi sunt denumiti ">! ( protein

induced bK vitamine > absence).

!ntivitaminele > ( !> ) , sunt administrate pe cale orala; sunt absorbite

rapid si aproape in totalitate la nivelul mucoasei intestinale. ircula in plasmalibere si legate de proteine plasmatice , in special de albumina; numai forma

libera este activa , forma legata ( 96-DD) este inactiva dar constituioe rezervorul

pentru forma activa prin disocierea de prioteina in cazul diminuarii formei libere.

!cesta constituie un mecanism de prelungire a efectului. !> sunt degradate de

enzimele microzomale hepatocitare si eliminate urinar.

!ctualmente se folosesc cateva preparate anticoagulante cu structura

cumarinicasi indandionica, care difera prin dozele active, timpul de instalare si

durata efectului:

#. cenocumarolul(Acenocumarol 0icoumalone 1introm &rombostop*:

- este un derivat 4-hidro1icumarinic cu potenta mare; - efectul anticoagulant incepe la $4-3A ore de la administrarea primei doze

si este de durata relativ scurta, se mentine 3A-9$ ore dupa intreruperea tratamentului;

- timpul de inCumatatire este de B-## ore ;

- dozele obisnuite sunt de 4 mg8zi ( in doua prize ) primele doua zile, apoi

#-$ mg8zi ( intr-o singura priza) , in functie de activitatea protrombinica ;

- tratamentul trebuie individualizat.

3A


37/73

$. *iscumacetatul de etil (&rome)an Pelentan *+

- este un derivat de cumarina cu actiune relativ rapida si de durata relativ

scurta ; se instaleaza in #B-$4 ore si se mentine 3A-4B ore.

- timpul de inCumatatire este de $-3,6 ore;

- potenta este comparativ mica; - dozele recomndate sunt 7,A-#,$ g8zi in prima zi, 7,3-7,A g8zi in a doua zi,

apoi 7,3-7,46 g8zi .

". /ar!arina + >arfarin3 Coumadin3 1an?arfin-"

- este un derivat de cumarina cu efect lent si de lunga durata, se instaleza in

39-A7 ore si se mentine 6-9 zile;

- timp de inCumatatire mediu este de 39 ore;

- dozele recomandate sunt de #7-#6 mg8zi in primele zile, apoi intretinere

cu $-#6 mg8zi;

#. Fenprocumona (1.nprocoumon3 Falit.rom3 Li@uamar3 Marcumar-:

- derivat de cumarina cu proprietati asemanatoare Harfarinei, are efect lentsi prelungit, se

instaleaza in 4B-9$ ore si dureaza B-#7 zile;

- timpul de inCumatatire este $,9-9 zile;

- se recomanda in doza de #6-$# mg in prima zi , D-#$ mg in a doua zi ,

apoi intretinere cu 7,6-4 mg8zi.

$. .

La inceputul tratamentului cu !/ prelungirea 2 se datoreste scaderii

concetratiei factorului "" care are timpul de inCumatatire cel mai scurt (cinci ore). "n

aceasta perioada concentratia celorlalti factori ai comple1ului protrombinic este

normala, iar coagularea intrinseca nu este inca influentata. in acest motiv heparina

trebuia continuata cel putin $4-4B ore dupa atingerea 2 terapeutic, inainte de a lasa

39


38/73

pacientul numai pe !/. "n functie de doza administrata initial, timpul necesar pentru

instalarea actiunii anticoagulante variaza intre $ si 9 zile.

eactivitatea tromboplastinelor utilizate in practica variaza marcat in functie

de tesutul de origine si de metoda de preparare .


39/73

+ontraindicatiile tratamentului cu &:

1. absolute: - @2! severa;

- ulcer gastroduodenal;

-accident vascular cerebral

- hematom disecant de aorta; - pericardita

- anomalii ale hemostazei.

2. relative: - varsta, conte1t psihologic si socioeconomic, sarcina.

Inter!erente medicamentoase

!tentie la regimurile alimentare bogate in vitamina > (spanac, varza, oua)

regimuri care modifica absorbtia, metabolismul, sau catabolismul vitaminei > in

infectiile intestinale, afectiuni hepatice, stari febrile.

/edicamente care inhiba efectul A2$

impiedicarea absorbtiei intestinale: coestiramina+ cresterea metabolizarii: barbiturice rifampicina carbamazepina etilism

cronic fara insuficienta hepatica;

mecanism necunoscut: nafcilina sucralfat!

/edicamente care cresc efectul A2$

inhibarea metabolizarii !>: fenilbutazona sulfinpirazona

disulfiram metronidazol biseptol cimetidina amiodarona+

cresterea efectului anticoagulant fara afectarea concentratiei

plasmatice: cefalosporinele de generatia a II-a si a III-a clofibrat

heparina+

mecanism neelucidat: eritromicina steroizii anabolizanti

testosteronul $etoconazol fluconazol isoniazida piro)icam tamo)ifen

chinidina fenitoina propafenona vitamina 3!

/edicamente care potenteaza A2$ prin efecte antiplachetare

!spirina si celelalte !"*, ticlopidina, betalactaminele (mo1alactam,

carbenicilina).

eactii adverse

#.Hemoragiile< sunt complicatiile cele mai frecvente. *angerarile sunt frecvente lacei care folosesc asociat aspirina, au peste A6 de ani, au antecedente hemoragice,

disfunctii hepatice sau renale sau au anemie de cauza obscura in momentul inceperii

tretamentului. "n cazul aparitiilor reactiilor adverse hemoragice, prima masura este

oprirea tratametului; daca sangerarea este severa poate fi necesara administrarea

orala sau subcutanata a vitaminei > si administrarea de plasma proaspata sau

congelata.

3D


40/73

$.0ecroza cutanata< este cea mai importanta reactie adversa nonhemoragica. %a

poate aparea intre ziua a treia si a opta de la inceputul tratamentului si se datoreste

trombozei e1tensive a venelor si capilarelor subcutanate. acientii care dezvolta

aceasta reactie adversa pot avea deficite congenitale de anticoagulanti fiziologici de

tipul proteinei sau *. tratamentul necrozei cutanate este dificil la pacientii care auindicatii ferme de anticoagulare. *e poate incerca inlocuirea !> cu heparina s.c.

sau administrarea concomitenta a heparinei si !/ in doze mici urmata de cresterea

lent progresiva a dozelor de !/.

3.3fecte teratogene< administrarea !/ in primele trei luni de sarcina determina

la $7-$6 dintre feti malformatii congenitale comple1e cunoscute sub numele de

=sindromul embriopatiei HarfariniceG (anomalii faciale, atrofie optica, anomalii

digitale, calcificari ale epifizelor osoase si retard psihomotor). aca anticoagularea

este necesara in timpul sarcinii heparina trebuie folosita in primul trimestru; !/ se

pot introduce din luna a patra pana in luna a opta cu reluarea heparionoterapiei in

luna a noua, inaintea nasterii.

P7FI8I 63I37*73I+ I6 P73E9E8E &8&;8E

urtatorii de proteze valvulare au un risc crescut de coplicatii

tromboembolice. iscul este de 6, A ori mai mare la pacientii cu proteze mecanice

fara tratament anticoagulant. urtatorii de proteze mecanice tratati numai cu

antiagragante plachetare, riscul embolic este de 4,B ori mai frecvent fata de pacientii

tratati cu anticoagulante orale de tip cumarinic."n cazul protezelor mecanice tratamentul anticoaglant se face pe termen lung

(toata viata).

rotezele biologice necesita un tratament anticoagulant numai in primele trei

luni dupa implantare.

Factori de risc ai tromboembolismului sistemic (3E,)

#. n important factor de risc al 2%* la protezatii valvulati il reprezinta timpul in

sensul unei cresteri cumulative a riscului tromboembolic direct proportional cu

timpul scurs de la operatie.

$. Factori d risc lgati d tipul d prot#a alvele mecanice au risc crescut de 2%* fata de valvele bilologice

2ipul de proteza influenteaza riscul de 2%*: valvele din generatia "

(valvele cu bila) au cel mai mare risc in raport cu valvele din generatia a ""-

a (valvele monodisc) si mai ales fata de valavele din generatia a """-a

(valvele cu $ hemidiscuri);

47


41/73

esignul si materialele care alcatuiesc proteza.

3. Factori dpndnti d pacint

ozitia si numarul valvelor: protezele in pozitie mitrala au risc crescut de

2%* fata de protezele aortice; riscul cel mai mare il au protezele in pozitie

tricuspida; riscul 2%* creste cu cat numarul protezelor creste; &omentul interventiei chirurgicale: tendinta actuala este ca interventia

chirurgicala sa se faca mai precoce in evolutia bolii;

Fibrilatie atriala paro1istica sau cronica;

!ntecedente de 2%*;

ilatarea !* peste 67-66 mm in prezenta ritmului sinusal;

ispfuntie ventriculara stanga ( F% sub 37).

Pro!ila4ia antitrombotica la pacientii cu proteze mecanice

!nticoagularea orala pentru profila1ia 2%* este mai intensa la pacientiipurtatori de proteze mecanice decat la pacientii cu valvulopatii reumatismale, cu un

" cuprins intre $,6 < 3,6.

entru protezele mecanice de tip *t. Qude sau &edtronic < @all in pozitie

aortica si in absenta factorilor de risc embolici ( Fi atriala, 2%* in antecedente,

disfunctie severa *, stari de hipercoagulabilitate) se recomanda un nivel scazut de

anticoagulare cu " $-3. nii autori recomanda acelasi nivel al anticoagularii ("

$-3) chiar in tipul de proteze *tarr in pozitie aortica in absenta factorilor de risc.

La pacientii cu proteze mecanice si factori de risc tromboembolici se

recomanda un nivel al anticoagulari mai ridicat (" $,6, 3,6 ) si asocierea aspirineiin doza de B7 < #77 mg. pe zi.

La protezele mecanice situate in pozitie mitrala, au un risc mai mare de

accidente embolice, de aceea se recomanda o anticoagulare medie cu !/ (" $,6


42/73

3. upa 3 luni postoperator, in prezenta factorilor de risc: anticoagulare orala

cu " $ -3 pentru valvele in pozitie aortica si " $,6 < 3,6 pentru valvele in

pozitie mitrala.

"ndiferent de tipul de proteza implantata, tratamentul antitrombotic poate fimodificat daca se produce un accident embolic sub tratament anticoagulant corec

condus, dupa cum urmeaza:

!nticoagulare orala initial cu " $ -3 R cresterea dozei de !/ pentru un "

de $,6 < 3,6

!nticoagulare orala initial cu " $,6 < 3, 6 R cresterea dozei de !/ pentru

un " de 3, 6 < 4, 6;

"nitial !/ fara aspirina R se adauga aspirina B7-#77 mg8zi la !/ cu acelasi

" ca inainte de 2%*;

"nitial !/ M aspirina R se creste aspirina la #A7 < 3$6 mg 8zi (cand cresterea!/ nu a avut efect);

!spirina B7 -#77 mg8zi R aspirina #A7 -3$6 mg8zi si8sau !/ (" $ -3).

33E63;8 63I+7B;863 I6 +HI;BI E+76,3;+3I&

&,+;8 PEIFEI+

hirurgia reconstructiva arteriala foloseste proteze arteriale si grefe venoase;

ambele sunt susceptibile de a dezvolta ocluzie trombotica postoperator precoce iarpe termen lung < restenoza.

&rmoboza precocepoate fi favorizata de calitatile materialului protetic sau de

erorile de tehnica si de indicatii. %ste mai frecventa pe proteza arteriala decat pe

grefa venoasa. @iperplazia miointimala este principala cauza a restenozei pe termen

lung+ea se dezvolta la locul de anastomoza procesul e1tinzandu-se de la artera

adiacenta. e vene, procesul proliferativ este difuz si conduce la reducerea

progresiva al intregului lumen al venei. 2romboza grefobului venos este insa mai

rara, deoarece grefa venoasa isi pierde numai partial enndotelul.

roblema centrala in chirurgia reconstructiva arteriala este mentinerea patenteiarteriale prin antiagregante plachetare, prin medicatie anticoagulanta sau prin

combinarea lor. "n studiile publicate, o parte din ele randomizate, raspunsurile sunt

diferite si depind de tipul de reconstructie vasculara ( vsa mari, artere mici) si de

tipul de proteze arteriale sau de grefe venoase.

In rconstructia vasculara p artr cu flu$ mar, rezistenta mica si

diamentru peste A mm (aortoiliaca, femurala, vase pro1imale brahiocefalice), ocluzia

4$


43/73

trombotica este neobisnuita si patenta vasculara la 6-#7 este prezenta la B7-D7 din

cazuri. "n astfel de cazuri tratamentul anticoagulant are indicatii numai initial si

medicatia antitrombotica se limiteaza la aspirirna #77-3$6 mg8zi sau eventual alt

antiplachetar8per os in cazul contraindicatiei aspirinei.

In rconstructia vasculara p artr mici, cu flu1 scazut si diamentru mic,pentr a mentine patenta vasculara este recomandata terapia antitrombotica (aspirina

3$6 mg8zi). "n conditiile unui bK-pass infrainghinal cu materiale protetice si

reconstructii protetice si reconstructii comple1e este recomandat tratamentul

anticoagulant prelungit (per os) numai pentru cazurile cu risc mare de tromboza,

eventual asociind ! orale , doze mici (" #,6 < $ ) cu aspirina (B7 < 3$6 mg8zi)

combinatia ar oferi o protectie antitrombotica superioara. urata tratamentului cu

!/ poate fi de cateva luni sau chiar ani, daca grefonul arterial are risc inalt de

tromboza. / astfel de recomandare se bazeaza mai mult pe e1perienta unor chirurgi

vasculari decat pe studii clinice controlate.

*-a demonstrat ca heparina are, pe langa proprietatile antitrombotice si unefect de inhibare a hiperplaziei miointimale produsa de o leziune endovasculara (in

curs de e1perimentare); aceasta constatare a sugerat ca administrarea de @&&0 la

pacientii cu bK-pass arterial la membrele inferioare ar fi benefica.

3 6 , F ; 9 I

2ransfuzia reprezinta o metoda terapeutica care consta in introducerea de sange

in sistemul circulator al bolnavului.

"storic- #D$7, dr. Landsteiner a descoperit grupele sanguine;

- #D4# , dr. Weiner a descoperit factorul h.

&ecanismul care sta la baza accidentelor transfuzionale consta in reactia antigen

anticorp , care determina aglutinarea si hemoliza. !ntigenii sunt situati pe eritrocite,

sunt denumiti si aglutinogene ( hemaglutinogene ) , iar anticorpii sunt situati inplasma si sunt denumiti si aglutinine ( hemaglutinine ).

Fiecare individ are un un anumit sistem de aglutinogene, acestea determina

grupele sanguine. Leindsteiner descrie patru grupe sanguine , in functie de tipul

aglutinogenelor prezente pe hematii:

1. rupa 7: nu poseda aglutinogene;

2. rupa : poseda aglutinogen tip ! pe suprafata hematiilor;

43


44/73

". rupa *: poseda aglutinogen tip J pe suprafata hematiilor;

#. rupa *:poseda ambele tipuri de aglutinogen ( tip !,tip J) pe

suprafata eritrocitelor.

epartitia aglutininelor din plasma se face dupa , regulaGrepartitiei reciproc,

inverseG a lui Leindsteiner : rupa 7: prezinta in plasma aglutininesi:

rupa :prezinta aglutinine;

rupa *: prezinta aglutinine;

rupa * : nu prezinta aglutinine.

escoperirea sistemului h a precizat ca apro1imativ B4 din populatie

prezinta aglutinogen sau factor h pe eritrocite, indiferent de grupul sanguin ,

indivizii respectivi fiind denumiti h pozitivi. ersoanele care nu prezinta factor h

pe suprafata eritrocitelor sunt etichetate h negative.

"n mod normal aglutinina anti h nu este prezenta. !ceasta se formeaza dacase transfuzeaza sange h pozitiv la persoane h negative, sau daca o mama este h

negativa si fatul este h pozitiv ( situatie denumita izoimunizare ).

ractic : prin determinarea grupelor sanguine si a h-ului se stabileste

compatibilitatea intre sangele donatorului si al primitorului, adica lipsa reactiei

antigen-anticorp ( aglutinogen- aglutinina) , care sa produca hemoliza. !stfel, nu se

poate administra sangele donatorului cu aglutinogenele de pe eritrocite de acelasi fel

cu aglutininele de acelasi fel din plasma primitorului. orect se administreaza sange

din acelasi grup donor-primitor : izogrup, izoh.

1rob d compatibilitat sanguinasi de verificare in sistemul /!J si h :

*eth %&incent - determina grupul sanguin in sistemul /!J, cauta

aglutinogenele ! si J : ser hemotest M sange de cercetat;

,imonin : - cauta aglutininelesi: hematii cunoscute din sistemul /!J Mplasma de cercetat ;

Cambreau la rece : - proba directa : sange donor M plasma primitor;

Cambreau la cald : aceeasi proba la 39S;

h : sange de cercetat, cu martori h pozitiv si h negativ;

*eth-&incent la flacon: verificarea flaconului care urmeaza sa fie transfuzat

( de obicei nu se face ); h la !lacon : ( nu se face in mod frecvent ) ;

*eth-&incent din deetul bolnavului : imediat inainte de instalarea

transfuziei < evita confuzia pacientului, cand e1ista pacienti cu acelasi nume;

7elec0er (proba biologica ) : se transfuzeaza $7 ml din sangele de transfuzat

si se observa eventualele reactii cum ar : frison, eruptii cutanate , febra, dureri

lombare ; in cazul aparitiei acestor manifestari se opreste imediat transfuzia.

44


45/73

E+3II


46/73

". eactii alerice non-hemolitice

- se datoreaza anticorpilor anti-leucocitari sau anticorpilor anti-plachetari sau

datorita cito+inelor produse de plachete in timpul depozitarii;

- se observa la cei politransfuzati;

-semnele acestei reactii sunt: febra, cefaleea ;- dureaza cateva ore;

- transfuzia trebuie oprita pentru ca este greu de diferentiat aceasta reactie de

reactiile hemolitice;

- febra trebuie tratata empiric ( paracetamol, algocalmin7.

#. eactii alerice

- sunt rare , dar sugereaza un deficit de Ig A al pacientului;

- cele mai multe reactii alergice sunt minore: eritem , papule, etc;

- in cazul reactiilor minore transfuzia poate fi continuata , dar se incetinestetemporar si se administreaza antihistaminice; uneori se utilizeaza antihistaminice

profilactic in cazul unei reactii alergice la sange in antecedente;

- in cazul reactiilor anafilactice, tratamentul este cel cunoscut : lichide ( cristaloide8

coloide ), adrenalina, steroizi.

#. eactie pulmonara posttrans!uzionala

- se datoreaza leucoaglutininelor ( anticorpi antileucocitari ai donorului), care

reactioneaza cu leucocitele recipientului; agregate de leucocite si activarea

comlementului in plamani produce edem pulmonar necardiogen la #-4 ore dupatransfuzie;

- diagnosticul este greu de stabilit;

- tratamentul este empiric cu : steroizi si suport ventilator;

- de obicei starea pacientului se amelioreaza in decurs 4B-DA ore si nu lasa sechele;

- pentru urmatoarele transfuzii se administreaza masa eritrocitara lipsita de leucocite.

$. eactia re!a contra azda

- este ocomplicatie rara si severa cu o letalitate de apro1imativ B6-D7;- se datoreaza conflictului intre limfocitele viabile si imunocompetente ale donorului

si structuri antigenice tisulare ale primitorului, recunoscute ca non-self;

- reactia se produce in cazurile in care limfocitele donatorului aCung in circulatia

primitorului si nu sunt distruse de sistemul imun al acestuia :

transfuzii la nou-nascuti , la care propriul sistem imun este inca imatur;

4A


47/73

transfuzii la pacienti cu imunodeficiente congenitale;

transfuzii la pacienti imunodeprimati : transplant medular, chimioterapie

intensiva pentru neoplazii, predominant ale sistemului limfoid;

- cauzeaza depresie medulara si sepsis;

- pacientul prezinta : febra , anore1ie, greturi, voma, diaree, eritem cutanat sipancitopenie la 4-37 zile de la transfuzie ;

- nu e1ista tratament eficient;

- prevenirea este realizata prin utilizarea e1clusiva a componentelor sanguine

iradiate .

Indicatii pentru utilizarea sangelui iradiat:

pacientii congenitali imunodeficienti;

fetus care primeste in uter transfuzii cu sange;

transfuzii la nou-nascuti;

organe imunocomromise sau pacienti cu transplant medular; pacienti cu boala @odg+in.

Indicatii relativepentru administrarea de componente de sange iradiat:

pacienti care sunt sub tratament imunosupresiv, in special cand e1ista

susceptibilitate de infectii oportuniste;

pacienti cu cancer , imunodeprimati din cauza chimoiterapiei sau iradierii;

nou-nascuti cu greutate mica la nastere;

pacienti cu *"!, care pot avea infectii oportuniste.

>. In!ectii- tot sangele este testat pentru anticorpi impotriva hepatitei J, , & si sifilis ; si

pentru antigeni virali J si @";

- sangele care este negativ din punct de vedere serologic pentru & si %bstein g) lasa pacientului

apro1imativ 33 din factorii originali ai coagularii permitand astfel o coagulare

adecvata a sangelui;

- nu e1ista o regula de a administra sau masa plachetara dupa o formula ;

49


48/73

- se administreaza daca testele de coagulare sunt la valori prelungite ( 2I,

a22 E #,6-#,B 1 valoarea normala ) sau dupa 6-B unitati de sange administrate rapid

, iar testele de coagulare nu sunt determinate sau daca e1ista semne de sangerari

microvasculare.

- crioprecipitatul trebuie administrat numai daca fibrinogenul ramane T de #77 mg8dlin ciuda administrarii de ( o unitate de crioprecipitat creste fibrinogenul cu

apro1imativ #7 mg la un pacient adult daca sangerarea masiva se opreste).

@. +omplicatii ale trans!uziilor masive

UVHipocalcmia

- produsele au citrat ca anticoagulant.

- in mod normal organismul metabolizeaza citratul dintr-o unitate de sanga in 6

minute.

- in transfuziile masive si rapide capacitatea de metabolizare este depasita si citratul

in e1ces antreneaza hipocalcemia . aceasta poate fi e1acerbata de acidoza sihipotermie antrenand tulburari cardiace;

- se recomanda administrarea unei fiole de calciu la o unitate de sange;

Hipopotasmia !eritrocitele transfuzate absorb potasiul din plasma;

Hiprpotasmi in timpul stocarii , potasiul este eliminat din celule;

Anomalii d pH citratul din produsele transfuzate prin metabolizare formeaza

bicarbonat cu tendinta la alcaloza;

Complicatii .moragic dilutionalse produce dilutia trombocitelor , a factorilor

de coagulare, suplimentata si de anticoagulantul din solutia de conservare; acestea

combinate cu afectiunea de fond ( sepsis, soc, coagulopatii ) pot conduce la

manifestari hemoragice severe;

Hipotrmia apare datorita administrarii uniu volum mare de sange incomplet

incalzit; aceasta poate interfera cu metabolizarea citratului de catre ficat si

favorizarea hipocalcemiei cu aparitia aritmiilor cardiace. "nterfereaza si cu functia

trombocitara favorizand sangerarile;

Sindromul d dtrsa rspiratori a adultului < se datoreaza captarii in

microcirculatia pulmonara a microagregatelor de trombocite , leucocite si fibrina

formate in cursul stocarii eritrocitelor . !ceste microagregate nu sunt indepartate de

filtrele uzuale. *e recomanda utilizarea de filtre cu diametru 47.

D. Hemocromatoza

- la pacienti cu necesar transfuzional crescut ca numar si ca frecventa a unitatilor de

sange , in general dupa #$7-#67 unitati administrate, e1ista riscul supraincarcarii

4B


49/73

organismului cu fier , cu depunerea sa in organe si aparitia hemocromatozei

secundare;

- prevenirea acestei complicatii se realizeaza cu aCutorul terapiei adCuvante,

chelatoare de fier , cu desferio1amina ( esferal ).

1. ,upraincarcarea volemica

- produsul sanguin transfuzat ramane, cel putin teoretic , intravascular. !stfel ,

volumul sau poate provoca supraincarcare volemica a circulatiei , mai ales la

pacientii cu capacitate cardio-vasculara de adaptare volemica scazuta ( varstnici,

afectiuni cardio-vasculare). La aceste persoane se poate produce o decompensare

cardiaca cu manifestari pana la edem pulmonar acut;

- la acesti pacienti se recomanda utilizarea de diuretice dupa transfuzie, sangerare in

paralel cu transfuzia, tansfuzarea lenta in ritm de #-$ ml sange 8>gc8ora .

+76,E&E P7


50/73

I. 36,F;9I


51/73

B& Eritrocit conglat

- se obtin prin congelare la < A6-B7S ;

- pentru a evita distructiile induse de conservare se foloseste ca si crioprezervant

glicerolul sau dimetilsulfo1id ( &*/).

- pot fi conservate pana la $# ani, cu mentinerea de pana la B7 din celule.- se reincalzesc la 39S apoi sunt spalate cu solutii saline initial hipertone apoi cu

tonicitate treptat scazuta pentru indepartarea conservantului.

- acest tip de preparat este foarte util in pastrarea unei rezerve de eritrocite pentru

primitori cu grup rar sau la cei cu multipli alloanticorpi.

- metoda este utila si in caz de autotransfuzie.

I6


52/73

- scopul transfuziilor este doar de a stabiliza pacientul;

- in anemiile hemolitice transfuziile pot fi indicate in crizele aplastice sau cand

valorile foarte scazute devin simptomatice;

- pacientii cu aplazii medulare, ca si cei cu sindroame mielodisplazice necesita

transfuzii periodice , cu frecventa variabila care pot antrena aparitia de alloimunizarisi hemocromatoza; la acesti pacienti eritropoetina ar putea reduce necesarul

transfuzional;

- la pacientii cu neoplazii, indicatia de transfuzie se bazeaza pe toleranta clinica.

PI6+IPII


53/73

!nomaliile hemostazei ce provoaca sangerare e1cesiva pot fi prezente

preoperator sau obtinute in timpul operatiei.

roblemele de coagulare la pacientul operat sub circulatie

e1tracorporeala(%) difera de ale altor pacienti chirurgicali si sunt consecinta

efectelor specifice ale J: @emodilutia partiala sau totala produsa prin amestecul sangelui bolnavului

cu =primingulG din o1igenator;

/prirea cardiaca;

clamparea aortei care induce un timp mai lungsau mai scurt de ischemie

cardiaca;

folosirea solutiilor cardioplegice de decuplare electrocontractila a

miofibrilelor si deci de diminuare a rasunetului ischemiei asupra miocitului;

circulatia organismului in mod artificialse face in cele mai multe cazuri cu

un debit nepulsatil , care este nefiziologic si va induce:acidoza metabolica,inhibitia functiei plachetare, deteriorarea functiei de clearance al *%;

eliberarea de hemoglobina libera plasmatica.

heparinarea organismului la pornirea %;

protaminarea la terminarea %.

2oate acestea au consecinte foarte importante asupra coagularii , ceea ce impune o

atenta investigare a bolnavului incepand cu perioada preoperatorie.

. ,+EE6I6B-;8 PE7PE37 8 HE7,39EI1. edicatia

*e impune o anamneza amnuntita in ceea ce priveste tratamentul urmat de

pacient , pentru identificarea medicamentelor ce interfera cu coagularea:

antiagregante, anticoagulante, trombolitice, analgezice, antibiotice, etc.

a). Inhibitorii activarii plachetare

Aspirina- acetileaza ireversibil cicloo1igenaza, nzima necesara pentru

transformarea acidului arahidonic plachetar in trombo1an !$ , substanta cu o

puternica actiune vasoconstrictoare si agreganta plachetara.

urata inhibarii plachetare realizata de aspirina dureaza 9-#7 zile. u e1ista

antidot pentru efectul plachetar al aspirinei.&iclopidina si Clopidogrelul


54/73

Jlocarea acestor receptori intrerupe calea finala a agregarii plachetare si relizeaza

o inactivare completa a trombocitelor.

"n practica au patruns trei agenti :

Abci)imab(heo-ro)- efectele sale asupra hemostazei inceteaza dupa #7-

#4 zile. &irofiban( !ggrastat) < efectele sale inceteaza dupa 3-4 ore ;

3ptifibatide( "ntegrilin )- efectele sale inceteaza dupa O4 ore.

b). nticoaulantele orale sunt derivati ai Harfarinei ce inhiba factorii

coagularii dependenti de vitamina > ( protrombina, , "", "). ormalizarea 2

apare de obicei in urmatoarele 4B ore de la administrarea ultimei doze , dar poate

dura pana la 6 zile. !dministrarea parenterala de vitamina > poate reface coagularea

in A ore. $ unitati de plasma proaspat congelata vor corecta efectele Warfarinei

imediat la pacientii care necesita interventie chirurgicala de urgenta.

c). 3erapia trombolitica

!gentii trombolitici sunt administrati pe cale intravenoasa sau intracoronarian.egradarea fibrinei de catre aceste medicamente este responsabila de actiunea lor

trombolitica.@emoragia e1cesiva din timpul operatiilor in urgenta datorita

continuarii fibrinolizei dupa terapia trombolitica este rara deoarece durata de actiune

a celor mai multi agenti trombolitici este scurta.

ersistenta activitatii fibrinolitice va fi intrerupta prin terapie antifibrinolitica cu

acid 5-aminocaproic sau acid tran

Analize Sange

Documents

Transcript of Analize Sange