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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA

UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA

ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA EN PACIENTES PEDIATRICOS AMBULATORIOS

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología

AUTORA: ROSELBA MARGARITA FIGUEROA LÓPEZ MEDICA CIRUJANA

TUTORA: MARTHA ZÚÑIGA DE VELÁSQUEZ ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

MARACAIBO, OCTUBRE DE 2009

ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA EN PACIENTES PEDIATRICOS AMBULATORIOS

AUTORA:

ROSELBA MARGARITA FIGUEROA LÓPEZ C.I.: V – 11.472.557 MEDICA CIRUJANA

Dirección: Calle 69 con Av. 15C. Conjunto Residencial Universitario Trujillo. Apto. B1-3 Teléfono: 0424-6199779 Correo Electrónico: [email protected] TUTORA:

MARTHA ZÚÑIGA DE VELÁSQUEZ C.I.: V – 7.718.691 ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

Dedicatoria A Dios por permitirme este nuevo logro en mi carrera.

La Autora

ÍNDICE DE CONTENIDO

VEREDICTO

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

ÍNDICE

INDICE DE ILUSTRACIONES

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN……………............................................................................ 10

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION………………………………………….. 18

MATERIALES Y MÉTODOS…………………..………………………….………. 19

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION…..………………………………....... 21

DISCUSION………………………………………………………………………… 26

CONCLUSIONES.…………………………………………………………..……... 29

BIBLIOGRÁFIA………………………………………....................................... 30

ANEXOS…………………………………………………………………………….. 32

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

TABLAS

Tabla 1. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Distribución según la edad…………………………

21

Tabla 2. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Distribución según sexo……………………………

21

Tabla 3. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Distribución según peso…………………………...

22

Tabla 4. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Duración de la intervención……………………..

22

Tabla 5. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Escala visual análoga y escala clínica del dolor………………………………………………………………… 22

Tabla 6. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes

pediátricos. Escala visual análoga y escala clínica del dolor a los 30 minutos………..…………………………………………… 23





GRÁFICOS

Gráfico 1. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Valoración del dolor según la escala visual análoga……………………………………………………………. 24

Gráfico 2. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Valoración del dolor según la escala clínica del dolor……..…………………………………………………………. 25

Figueroa López, Roselba Margarita. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos ambulatorios. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 34.

RESUMEN El objetivo de la investigación fue evaluar la administración de analgesia multimodal en el control del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos para cirugía ambulatoria. Estudio descriptivo, prospectivo y comparativo con diseño no experimental. La muestra quedo representada por 30 pacientes pediátricos, de ambos sexos, sometidos a cirugía electiva ambulatoria, en los servicios de cirugía infantil del Servicio Autónomo Hospital Universitario y del Hospital de Especialidades Pediátricas. Dicha muestra fue dividida en dos grupos, el grupo A recibió Acetaminofén vía rectal + Profenid endovenoso y al grupo B se le administró Acetaminofén vía rectal + Diclofenac endovenoso. El dolor postoperatorio se valoró a través de la escala visual análoga y la evaluación clínica del dolor, tomando en cuenta el tiempo de aparición del mismo. Los grupos tuvieron una distribución similar en relación a la edad, sexo, peso y duración de la intervención. No hubo diferencias en la valoración de la escala visual análoga y escala clínica del dolor al inicio, 30, 60 y 90 minutos. La combinación de ambas técnicas de analgesia multimodal con acetaminofén – profenid y acetaminofén – diclofenac para el control del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos sometidos a cirugía ambulatoria resulta efectivo. No se presentaron efectos adversos. Palabras Claves: Analgesia multimodal – Acetaminofén – Profenid – Diclofenac

Figueroa Lopez, Roselba Margarita. Postoperating multimodal analgesia in ambulatory pediatrics patients. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 34.

ABSTRACT

Research aimed to assess the multimodal analgesia in the postoperative pain in pediatric patients for outpatient surgery control management. Descriptive, prospective and comparative study with no experimental design. The sample represented by 30 pediatric patients, both sexes, undergoing outpatient, elective surgery in child surgery of Servicio Autónomo Hospital Universitario and the Hospital de Especialidades Pediátricas. The sample was divided into two groups, Group A received acetaminophen via rectal endovenous Profenid and Group B given you acetaminophen via rectal endovenous Diclofenac. Postoperative pain was assessed by means of the visual analog scale and clinical evaluation of pain, taking into account the emergence of the same time. The groups had similar distribution in relation to age, sex, weight and duration of the intervention. There was no difference in the valuation of the visual analog scale and clinical pain at the beginning level 30, 60, and 90 minutes. The combination of both techniques of multimodal analgesia with acetaminophen - profenid and acetaminophen - diclofenac for postoperative pain in pediatric patients undergoing outpatient surgery control is effective. No adverse effects were presented. Key works: Multimodal analgesia - Acetaminofen - Profenid - Diclofenac

INTRODUCCIÓN

El dolor es definido por la Asociación Internacional para estudios del dolor, como

una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada a daño tisular real o

potencial por lo que el dolor es siempre subjetivo. En los últimos 10 años ha habido un

importante y creciente interés en el manejo del dolor pediátrico. El control del dolor

postoperatorio en los niños constituye un desafío, principalmente por la dificultad en la

evaluación de la experiencia dolorosa. En la actualidad es aceptado que el dolor

debería ser anticipado y controlado en forma segura y efectiva en todos los niños

cualquiera sea su edad, madurez y severidad de la enfermedad, todo esto por razones

morales, éticas, humanitarias y fisiológicas1.

A pesar de todas las evidencias existentes muchos niños siguen sufriendo

innecesariamente. El dolor podría ser obligatorio pero el sufrimiento del niño es electivo.

Las técnicas de control del dolor deben ser aplicadas en lo posible previo al estimulo

doloroso, concepto de Analgesia Preventiva, para minimizar problemas emocionales

como el miedo y la ansiedad, prevenir fenómenos de sensibilización en el SNC,

minimizar la liberación tisular de mediadores del dolor, disminuir la respuesta al estrés

consiguiendo con ello menor requerimientos anestésicos intraoperatorios y menor

demanda de analgésicos en el postoperatorio1,2.

Es aceptado, por otra parte, que la prevención y tratamiento del dolor se optimiza

a través de un enfoque Multimodal, utilizando en forma asociada las diferentes técnicas

existentes (anestésicos locales, opiodes, fármacos no opiodes, sedación y métodos no

farmacológicos), de una manera planificada, segura y adaptada a las necesidades de

cada niño. Esto implica además que el dolor debe evaluarse en forma continua y de

esta forma ajustar la terapia y pesquisar en forma precoz los efectos colaterales.

Los riesgos de la falta de tratamiento del dolor son algo ampliamente aceptado y

los podemos dividir en: Riesgos psicológicos: miedo y ansiedad, alteraciones en el

comportamiento y la personalidad, desarrollo de círculos viciosos que finalizan en dolor

crónico. Riesgos físicos: aumento de la mortalidad después de la cirugía mayor,

aumento de la morbilidad respiratoria (hipoxemia, disminución de la tos, acumulación de

secreciones, atelectasias, infección), cardiovascular (estimulación simpática con

11

aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial, vasoconstricción, alteración de los

flujos regionales y aumento del consumo de oxigeno), cerebral (aumento de la PIC con

mayor riesgo de hemorragia intraventricular o isquemia cerebral), musculoesquelética

(espasmos musculares, inmovilidad, retardo en la movilización), visceral

(enlentecimiento de la función gastrointestinal y urinaria)3,4.

El dolor no es fácil de evaluar en niños y esto ha llevado a la producción de

muchas herramientas de medición en los distintos grupos de edades, existiendo gran

cantidad de diferentes escalas algunas de ellas muy complejas o demorosas en su

ejecución. Por esto es difícil su elección y cada centro debería tener un protocolo de

evaluación estandarizado para así poder evaluar y manejar la calidad de la analgesia

postoperatoria5.

Los opioides han sido la base del tratamiento del dolor postoperatorio, pero sus

efectos adversos como la depresión respiratoria, sedación, trastornos del nivel de

conocimiento, náuseas y vómitos, íleo, hacen que en la actual búsqueda de una

rehabilitación aguda de los pacientes quirúrgicos, con una movilización más temprana y

retorno rápido a la nutrición enteral y la actividad normales después del procedimiento

quirúrgico, hacen que el uso de estos analgésicos se esté limitando, utilizando otros

analgésicos no opioides para complementar y, en ocasiones, reemplazar, a los opioides

a fin de mejorar la analgesia, volver mínimos los efectos adversos y facilitar la

rehabilitación aguda después de la intervención quirúrgica.

Esta limitación del uso de opioides para la rehabilitación precoz junto con los

conocimientos actuales sobre la fisiopatología de dolor que hacen que se requieran

diversas modalidades farmacológicas para el control de todos los eventos que

acontecen ha hecho que se introduzca el concepto de analgesia multimodal, analgesia

balanceada o analgesia equilibrada6.

La Analgesia Multimodal o analgesia balanceada, se define como el uso de más

de una medicación o clase de medicación, o el uso de más de una técnica analgésica

para producir analgesia a través de múltiples mecanismos. El arte de la analgesia

multimodal para el manejo del dolor postoperatorio, que incluye la combinación de

técnicas de bloqueo neural y medicamentos analgésicos no opioides, algunas veces

12

suplementados con analgésicos opioides, ha demostrado mejorar la analgesia

postoperatoria y reducir la necesidad del uso de estos analgésicos y sus efectos

secundarios asociados tales como náuseas, vómitos, sedación, disforia, prurito,

constipación, retención urinaria y depresión respiratoria3,7.

El concepto de analgesia multimodal implica que el adecuado control del dolor

postoperatorio, que permita una recuperación temprana de las actividades normales del

paciente, no se puede lograr con un simple fármaco, sino que es necesario la acción

sinérgica de varios grupos de fármacos de modo que se reduzcan las dosis totales de

cada grupo y de esta forma disminuyamos los efectos adversos de cada grupo de

fármacos. Es decir, implica la combinación de diferentes clases de analgésicos así

como el uso de diferentes vías de administración de los analgésicos con el objetivo de

lograr un adecuado control del dolor postoperatorio. Por tanto, el objetivo será

conseguir, a través de la combinación de fármacos analgésicos, aumentar su poder o

potencia analgésica, mejorar su biodisponibilidad y atenuar la intensidad de los efectos

adversos y disminuir la frecuencia de su aparición.

El actual conocimiento de la fisiopatología del dolor nos lleva a la idea de que el

alivio del dolor afectivo es poco probable con la administración de una terapia unimodal

con opioides, sino que se requiere una terapia multimodal mediante otros agentes no

opioides que afecten a la inflamación periférica (AINES), bloqueen la actividad nerviosa

aferente (anestésicos locales), y modulen los procesos de dolor central (opioides,

antagonistas de NMDA, agonistas α)6.

La utilización de analgésicos de manera combinada para abordar el dolor agudo

producido por la cirugía no debe reducirse al postoperatorio, sino que debe abarcar

todo el perioperatorio, desde el preoperatorio hasta alcanzar la recuperación funcional

del paciente. Este abordaje integral del dolor postoperatorio ha hecho desarrollar los

conceptos de analgesia preventiva, analgesia multimodal y balanceada, y analgesia

funcional8.

El acetaminofén, de los analgésicos no opioides es el medicamento más común

prescrito para el tratamiento del dolor leve a moderado en pediatría; es el único

permitido en los menores de un año y es quizás el más seguro y costo efectivo, Su uso

13

en neonatos es seguro y efectivo debido a que la producción de metabolitos tóxicos se

encuentra disminuida. En general tiene escasos efectos adversos y se utiliza cuando

los AINES están contraindicados, como por ejemplo en pacientes asmáticos, con

anemia aplásica o úlcera péptica. La dosis recomendada por vía oral es de 10 a 15

mg/Kg. cada 4 horas con un máximo de 60 mg/Kg./día en niños pretérmino y a término

y dosis máximas de 90 mg/Kg. diarios en niños escolares9.

Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son un grupo heterogéneo

de fármacos con actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética, antirreumática y

antiagregante plaquetario, con un mecanismo de acción similar y que pueden

clasificarse por grupos químicos. Los AINES son un grupo de drogas con potenciales

efectos secundarios a nivel digestivo, renal y de coagulación, debiendo evitarse en los

menores de 6 meses por la inmadurez renal. Están contraindicados en asmáticos

severos, deshidratación y/o hipovolemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,

úlcera péptica, coagulopatía y alergia a los AINES. La asociación de AINES no

potencia el efecto analgésico, sólo aumenta el riesgo de los efectos colaterales. Existen

varios grupos:

Salicilatos Acido acetilsalicílico, diflunisal

Derivados del ácido propiónico Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno

Derivados del ácido indolacético Indometacina, sulindaco

Derivados del ácido pirirrolacético Ketorolaco

Derivados del ácido antranílico Acido mefenámico

Oxicanos Piroxicam, meloxicam

Derivados del ácido naftilacético Nabumetona

Pirazolonas Metamizol (dipirona)

Los AINES más empleados en nuestro medio son: el Ibuprofeno, que es un

inhibidor no selectivo de las ciclooxigenasas 1 y 2, se absorbe rápidamente por vía oral;

la dosis recomendada es de 5 a 10 mg/Kg. cada 6 a 8 horas con una dosis máxima de

40mg/Kg./día por vía oral. En el paciente pediátrico ambulatorio lo utilizamos como

parte del manejo multimodal del dolor en el postoperatorio inmediato, en conjunto con el

bloqueo regional central o periférico. Los efectos colaterales sólo se presentan en el 5

al 15% de los niños, con una menor incidencia de hemorragia gastrointestinal en

14

comparación de otros AINES; pueden presentarse erupciones cutáneas, cefalea,

mareo, edema, visión borrosa y ambliopía tóxica. Los pacientes que presentan

trastornos oculares deben suspender el uso del ibuprofeno3, 5.

La Dipirona es un analgésico controvertido. Mientras que en algunos países

como el nuestro, es el analgésico de primera elección más utilizado, en otros países

como en Estados Unidos y el Reino Unido se ha retirado del mercado por su relación

con discrasias sanguíneas potencialmente mortales como la agranulocitosis. La dosis

recomendada es de 25 mg/Kg cada 8 horas por vía oral o intravenosa, con una dosis

máxima de 100 mg/ Kg en 24 horas. Los efectos adversos más comunes son

somnolencia, molestias gástricas y náuseas10.

El Naproxeno es otro AINE no selectivo de COX 1 y 2, con moderadas

propiedades antiinflamatorias y analgésicas y con mínimas propiedades antipiréticas.

Su uso clínico es para dolor leve a moderado y la dosificación en niños es de 10 mg/Kg.

seguida de 2.5 a 5 mg/Kg. cada 8 horas, sin exceder de 15 mg. /Kg. por día. Los

efectos colaterales son principalmente gastrointestinales, renales, hematológicos y en

relación al SNC se presenta somnolencia, cefalea, mareos, sudoración, fatiga,

depresión y ototoxicidad.

El Ketorolac tiene propiedades analgésicas más que antiinflamatoria antipirética;

el pico de acción es aproximadamente a los 10 minutos después de la administración

intravenosa, con un mayor efecto entre los 40 y 60 minutos y con una duración de 6

horas aproximadamente. Se utiliza para el manejo del dolor postoperatorio de

moderado a severo. La administración peri operatoria de Ketorolac como coadyuvante

de la anestesia general en el paciente pediátrico produce una analgesia postoperatoria

comparable a la Morfina, pero con una menor incidencia de náusea y vómito. El

laboratorio no recomienda su uso en menores de 12 años; sin embargo en la literatura

hay reportes del uso en pediatría en dosis de 1 mg/Kg. por vía oral, 0.5 a 1 mg/Kg. por

vía intramuscular y de 0.5 a 1 mg/Kg. vía intravenosa.

Aunque algunos estudios encontraron un incremento en el sangrado y en el

riesgo de reoperación cuando el Ketorolac fue administrado en niños a quienes se les

realizó amigdalectomía, una reciente revisión sistémica de la literatura sugiere que la

15

evidencia que soporta el incremento en el sangrado está equivocada. Existen varios

estudios que demuestran la seguridad de los AINES en el periodo perioperatorio

después de amigdalectomía y adenoidectomía3, 10.

El Nimesulide es un agente analgésico selectivo de la COX2 que es bien tolerado

si se compara con otros AINES como el Ketoprofeno, el Naproxeno y el Diclofenaco;

no presenta alteración con la ingesta de alimentos y exhibe las primeras

concentraciones plasmáticas a los 30 minutos posteriores a su administración. La dosis

recomendada varía y va desde 12 mg/Kg cada 8-12 horas, hasta 35 mg/Kg cada 12

horas por vía oral; presenta efectos secundarios a nivel gastrointestinal en un 5 a 10%

de los pacientes3.

Inhibidores COX2, no hay suficientes estudios que apoyen el uso de estos

fármacos en niños. El reciente retiro en el mercado del rofecoxib por parte de su

fabricante, debido al riesgo elevado de efectos secundarios cardiovasculares después

de un uso prolongado (> 16 meses), ha llevado a los investigadores a comenzar a

reevaluar otros inhibidores COX2 para el periodo perioperatorio; en adición a esta

creciente controversia, muchos cirujanos ortopedistas también están preocupados por

la influencia negativa de estos compuestos sobre el crecimiento del hueso: como la

actividad COX2 parece que juega un papel importante en la cicatrización del hueso,

algunos ortopedistas han recomendado evitar estas drogas en el periodo postoperatorio

temprano. A pesar de la gran cantidad de artículos publicados recientemente sobre los

inhibidores COX2, la pregunta de si estos compuestos verdaderamente superan las

limitaciones de los AINES no selectivos, aún permanece sin respuesta3.

Los Opioides, el uso de agentes narcóticos potentes en pediatría está muy

extendido, incluso en neonatos; se emplea particularmente el Fentatyl para el manejo

de la analgesia intraoperatoria y en las unidades de cuidado intensivo para el manejo

de la analgesia y la sedación en pacientes con ventilación mecánica. Para el

tratamiento del dolor agudo postoperatorio en el paciente ambulatorio en nuestro medio

se empleaba el clorhidrato de nalbufina, que salió del mercado, por lo cual actualmente

se utiliza el Clorhidrato de tramadol, que es un analgésico sintético análogo a la

codeína; esta droga tiene como ventajas su mínima sedación y depresión respiratoria,

así como la poca disminución de la motilidad intestinal. Se recomienda principalmente

16

para manejo del dolor de intensidad moderada a severa. La dosis intravenosa

recomendada es de 0.75 a 2 mg/Kg cada 4 a 6 horas; dosis diaria máxima de 8 mg/Kg.

Los efectos adversos son náusea, vómito, prurito y rash3.

La combinación de anestesia general o sedación, combinada con anestesia

regional central o periférica en los pacientes pediátricos, ha permitido la recuperación

rápida y ha dado origen al proceso conocido como “fasetrack” o “tránsito rápido”. Antes

de salir de la sala de cirugía, el anestesiólogo evalúa al paciente para ver si cumple con

los criterios clínicos propuestos para el tránsito rápido, y si considera que es seguro

obviar la fase de recuperación inicial, puede trasladar directamente al paciente a la sala

de recuperación tardía. Cuando se usan de rutina los nuevos agentes halogenados, la

anestesia intravenosa y la anestesia regional, muchos pacientes son elegibles para el

transito rápido, lo cual acorta el tiempo de estancia total, descongestiona el servicio, y

reduce el trabajo del personal de enfermería, hechos que incrementan la seguridad de

los pacientes que están en la sala de recuperación inicial. A menos que los pacientes

puedan salir del medio ambulatorio más temprano, será difícil alcanzar ahorro real de

costos11.

El uso de una combinación de drogas con diferentes mecanismos de acción

como parte de una estrategia multimodal en el paciente pediátrico ambulatorio,

proporcionará efectos aditivos o sinérgicos con respecto al mejor control del dolor,

reduciendo la necesidad de analgésicos opioides y facilitando el proceso de

recuperación. La técnica de analgesia multimodal para el manejo del dolor

postoperatorio, puede no solamente reducir la intensidad del dolor y aumentar la

satisfacción del paciente pediátrico y de sus padres, sino que facilita la movilización y

rehabilitación temprana al disminuir las complicaciones relacionadas con el dolor

después de cirugía, como la náusea, el vómito y acortar el tiempo de recuperación3.

La escalera analgésica de la OMS consta de los siguientes escalones, los cuales

hay que ascender progresivamente. Fármacos coadyuvantes (antidepresivos/

antiepilépticos /corticoides/ etc.): su administración es muy importante, especialmente

en el tratamiento del dolor neuropático, y está autorizada en cualquiera de los peldaños

de la escalera analgésica de la OMS.

17

Escalera Analgésica para el Control del Dolor (Según la OMS)

Primer escalón AINES

Segundo EscalónAINES + Opioides

Débiles

Tercer Escalón Opioides Mayores

Cuarto Escalón Segundo Escalón

Escalones Tratamiento

Primer escalón: Dolor leve a moderado

AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolaco).

Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES.

Segundo escalón: Dolor leve a intenso

AINES + opioides menores (codeína, dihidrocodeína o tramadol)

Tercer escalón: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores

Opioides mayores, especialmente morfina. La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario.

Cuarto escalón: Dolor muy intenso

Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.).

La escala visual análoga es un instrumento que permite cuantificar

numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente. Consiste en una línea de

10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significa nada de dolor y el extremo

derecho el peor dolor imaginable; en esta escala el paciente debe indicar cuánto le

duele. El médico o la enfermera medirán con una regla la distancia desde el extremo

izquierdo hasta el punto señalado por el paciente. De igual manera en menores de

cinco años se evalúan las características clínicas de los mismos a través de la

evaluación clínica del dolor, esta se realiza con la interpretación de figuras de caras

correlacionadas con un puntaje que va de 1 a 5 (Ver anexos).

La elección entre las distintas técnicas de analgesia estará en función del tipo de

cirugía a realizar y de los procedimientos postoperatorios, ya sean curas o

movilizaciones que se acompañen de dolor.

18

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Evaluar la analgesia multimodal mas efectiva en el control del dolor

postoperatorio en pacientes pediátricos para cirugía ambulatoria.

Objetivos Específicos

− Determinar la efectividad de la analgesia multimodal con acetaminofen – Profenid

en el control del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos para cirugía

ambulatoria.

− Determinar la efectividad de la analgesia multimodal con acetaminofen –

Diclofenac en el control del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos para

cirugía ambulatoria.

− Establecer el grado de dolor post-anestésico en estos pacientes.

− Comparar ambos métodos analgésicos.

19

MATERIALES Y MÉTODOS El universo escogido estuvo representado por 30 pacientes pediátricos de ambos

sexos, programados para cirugía electiva ambulatoria, atendidos en los servicios de

cirugía infantil del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo y el Hospital

de Especialidades Pediátricas, adscritos al Ministerio de Poder Popular para la Salud,

ubicados en el Municipio Maracaibo del estado Zulia, en el periodo comprendido desde

agosto 2008 a agosto de 2009, con los siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión:

− Pacientes entre 2 y 12 años de edad

− Cirugías ambulatorias

− ASA I

Criterios de exclusión

− Pacientes menores de 2 años y mayores de 12 años

− Cirugías de emergencia y mayores

− Alergia a los medicamentos utilizados en este estudio

− Enfermedades preexistentes

A cada representante de los pacientes seleccionados se le solicitó su

consentimiento para incorporarlo en el estudio. La información fue recogida en una ficha

de recolección de datos, obteniendo las características referentes a edad, sexo, peso,

tipo de intervención quirúrgica, duración de la intervención y clasificación ASA; los

intervalos de tiempo para la valoración del dolor según la escala visual análoga (EVA) y

la evaluación clínica del dolor (ECD).

Para la realización de esta investigación se dividieron los pacientes en 2 grupos,

de 15 niños cada uno, los cuales recibieron inducción inhalatoria con circuito

anestésico, con una mezcla de oxígeno 100% + sevorane por 5 minutos, para obtener

una saturación adecuada 98 -100%, con mascarilla facial, hasta conseguir la hipnosis e

inmovilidad del paciente, se procedió a realizar la intervención quirúrgica y el paciente

fue llevado a sala de recuperación.

20

Una vez en recuperación postanestésica a los pacientes del grupo A, se le

administró analgesia multimodal con una combinación de Acetaminofén por vía rectal y

Profenid endovenoso; el grupo B recibió la combinación de Acetaminofén rectal y

Diclofenac endovenoso, valorando la aparición de dolor a los 30 – 60 y 90 minutos,

dicha valoración fue realizada a través de las escalas EVA y ECD, después de

obtenidos los resultados se procedió a realizar la comparación entre los grupos de

estudio.

Los valores fueron expresados como valores absolutos y relativos. Todos los

análisis se realizaron usando estadística descriptiva y analítica. Los datos se

presentaron en tablas.

21

RESULTADOS Fueron seleccionados 30 niños, atendidos en los servicios de cirugía infantil del

Hospital de Especialidades Pediátricas y del Servicio Autónomo Hospital Universitario

de Maracaibo, quienes fueron sometidos a cirugías electivas ambulatorias, dichos

pacientes recibieron combinaciones analgésicas con acetaminofén + profenid y

acetaminofén + diclofenac, posterior a la cirugía. En los grupos de estudio se evaluó la

efectividad de las mezclas analgésicas empleadas a través de la EVA y la ECD.


pediátricos. Distribución según la edad Grupos de estudio Edad

(Años) Grupo A (A+P)

Grupo B (A+D) Sig.

Promedio 4,2 7,2 N/S DS 3,0 3,6 Min 0,5 2,0 Max 11 13

A: Acetaminofén; P: Profenid; D: Diclofenac; N/S: No significativo

En la tabla 1, se observa que en el grupo A el promedio de edad fue de 4,2 + 3,0

años, con un mínimo de 0,5 meses y máximo de 11 años; en el grupo B el promedio

fue de 7,2 + 3,6 años, con una edad mínima de 2,0 y máxima de 13 años. No hubo

diferencias significativas en relación a la edad en los grupos estudiados.

Tabla 2. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Distribución según sexo.

Grupos de estudio Sexo Grupo A

(A+P) Grupo B

(A+D) Masculino 8 6 Femenino 7 9

Total 15 15 A: Acetaminofén; P: Profenid; D: Diclofenac; N/S: No significativo

En la tabla 2, observamos la distribución según el sexo, evidenciando que en el

grupo A la distribución fue de 8 pacientes de sexo masculino y 7 del femenino, en el

grupo B fueron 6 pacientes masculinos y 9 femeninos.

22

Tabla 3. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Distribución según peso.

Grupos de estudio Peso (Kg) Grupo A

(A+P) Grupo B

(A+D) Sig.

Promedio 21,8 26,3 N/S DS 9,3 12,8 Min 7,8 13,0 Max 42 50

M: Midazolam; K: Ketamina; N/S: No significativo

En la tabla 3, se observa que en el grupo A el promedio de peso fue de 21,8 +

9,3 Kg, con un mínimo de 7,8 y máximo de 42 Kg; en el grupo B el promedio fue de

26,3 + 12,8 Kg, con un peso mínimo de 13,0 y máximo de 50 Kg. No hubo diferencias

en relación al peso en los grupos de estudio.


pediátricos. Duración de la intervención. Grupos de estudio Tiempo

(minutos) Grupo A (A+P)

Grupo B (A+D) Sig.

Promedio 22,5 16,4 N/S DS 7,8 3,1 Min 15 10 Max 35 20

M: Midazolam; K: Ketamina; N/S: No significativo

En la tabla 4, se describe el tiempo de duración de la intervención,

evidenciándose que para el grupo A esta fue de 22,5 + 7,8 minutos, con un tiempo

mínimo de 15 y máximo de 35 min. En el grupo B el promedio fue de 16,4 + 3,1

minutos, el mínimo encontrado fue de 10 y el máximo de 20 min. No hubo diferencias.


pediátricos. Escala visual análoga y escala clínica del dolor inicial.

Grupos de estudio Escalas Grupo A

(A+P) Grupo B

(A+D) Sig.

EVA 2 2 N/S

ECD 2 2 EVA: Escala visual análoga; ECD: Escala clínica del dolor; M: Midazolam; K: Ketamina; N/S: No significativo

23

En la tabla 5, se describe el puntaje obtenido con relación a la escala visual

análoga y la escala clínica del dolor luego de terminada la intervención quirúrgica,

obteniéndose que en ambos grupos y para ambas escalas la puntuación fue similar con

un promedio de 2 puntos.

Tabla 6. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Escala visual análoga y escala clínica del dolor a los 30 minutos.


(A+P) Grupo B

(A+D) Sig.

EVA 2,9 + 1,0 2,4 + 0,9 N/S

ECD 2,6 + 0,5 2,3 + 0,5 EVA: Escala visual análoga; ECD: Escala clínica del dolor; M: Midazolam; K: Ketamina; N/S: No significativo

En la tabla 6, luego de 30 minutos de terminada la intervención se valoró

nuevamente el dolor en los pacientes obteniendo lo siguiente: en el grupo A el promedio

para la EVA fue de 2,9 + 1,0 puntos y para el grupo B fue de 2,4 + 0,9 puntos. La ECD

en el grupo A fue de 2,6 + 0,5 puntos y en el grupo B esta fue de 2,3 + 0,5 puntos en

promedio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.



(A+P) Grupo B

(A+D) Sig.

EVA 3,9 + 0,4 3,0 + 1,0 N/S


En la tabla 7, pasados 60 minutos revaloramos a los pacientes obteniendo que

en el grupo A el promedio obtenido en la EVA fue de 3,9 + 0,4 puntos y para el grupo B

fue de 3,0 + 1,0 puntos. La ECD en el grupo A fue de 3,1 + 0,4 puntos y en el grupo B

fue de 2,6 + 0,6 puntos en promedio. Tampoco hubo diferencias entre los grupos.

24



(A+P) Grupo B

(A+D) Sig.

EVA 3,8 + 0,4 3,6 + 0,9 N/S


Finalmente en la tabla 8, y una vez transcurridos 90 minutos, la nueva valoración

de la EVA fue en el grupo A de 3,8 + 0,4 puntos y en el grupo B de 3,6 + 0,9 puntos. La

ECD en el grupo A fue de 3,3 + 0,5 puntos y en el grupo B fue de 3,1 + 0,7 puntos. Sin

encontrar diferencias entre los grupos.

Gráfico 1. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Valoración del dolor según la Escala visual análoga.

25

Gráfico 2. Analgesia multimodal postoperatoria en pacientes pediátricos. Valoración del dolor según la Escala clínica del dolor.

En los gráficos 1 y 2 se observa el comportamiento del dolor según las escalas

utilizadas para la valoración del mismo, observando que este tuvo una distribución

similar en los grupos de estudio.

26

DISCUSION En la actualidad existe un interés renovado por el manejo del dolor en el paciente

pediátrico, sin embargo existen numerosos niños que sufren innecesariamente en el

postoperatorio por falta de una adecuada analgesia, siendo el tratamiento efectivo del

dolor un reto para el médico. Debido al incremento de cirugías ambulatorias, el

tratamiento del dolor condiciona una demora en el egreso temprano de los pacientes,

es por ello que últimamente el empleo de la analgesia multimodal, brinda una mejor

analgesia sin efectos secundarios evidentes, permitiendo el egreso sin demora de los

pacientes3.

La combinación de diferentes analgésicos que afectan el proceso nociceptivo a

diferentes niveles podría disminuir o abolir los cambios descritos, mejorar la calidad de

la analgesia, permitiendo disminuir las dosis y eventualmente sus efectos adversos. En

la analgesia multimodal se combinan AINES, que alteran la transducción, anestésicos

locales que afectan la transmisión y narcóticos que afectan la modulación del dolor12,13.

Las características que describen la población estudiada fueron edad promedio

de 4,2 + 3,0 años (grupo A) y de 7,2 + 3,6 años (grupo B), con una distribución similar

en cuanto al sexo, peso de 21,8 + 9,3 Kg y de 26,3 + 12,8 Kg, grupos A y B

respectivamente. El riesgo anestésico en todos los casos fue ASA I, con un tiempo

promedio de intervención entre 10 y 35 minutos. El tipo de intervención realizada

fueron fimosectomias, adenoamigdalectomias y hernioplastias inguinales y umbilicales.

Las escalas de evaluación que se emplearon para valorar eficacia analgésica

fueron la Escala visual análoga y la Escala clínica del dolor, estas fueron aplicadas a los

0, 30,60 y 90 minutos de concluida la intervención y pasados los niños a recuperación.

Al inicio o a los 0 minutos la puntuación para ambas escalas fue de 2 puntos lo que

indica que los pacientes se encontraban calmados y dormidos. A los 30 minutos el

incremento del dolor en los pacientes fue de 2,9 + 1,0 puntos (grupo A) y 2,4 + 0,9

puntos (grupo B), lo que denota que los niños, según la EVA presentaron dolor

moderado, con muecas y llanto el cual es fácilmente calmado al distraer al niño con

juguetes o con la presencia de los padres. Según la ECD este fue de 2,6 + 0,5 puntos

27

(grupo A) y de 2,3 + 0,5 puntos (grupo B), similar a la otra escala esta denota que los

niños sintieron un poco mas de dolor.

Estudios realizados por Labrada y col.2, sobre Analgesia Multimodal preventiva

en apendicectomías laparoscópicas, encontraron que el 36% de los pacientes

necesitaron analgesia de rescate a partir de la 4ta hora posquirúrgica en el grupo donde

solo se utilizaba un analgésico, mientras que en el grupo donde utilizaron analgesia

multimodal solamente el 3% necesitó analgesia de rescate en la 4ta hora de evaluación.

Steffen14, investigó si la administración preoperatoria de metamizol causaba una

reducción significativa en los requerimientos de opioides en las primeras 24 horas del

postoperatorio, si este ahorro de opioide se producía en diferentes tipos de

intervenciones y si incidía en los resultados de la aplicación de la EAV; obtuvo

resultados favorables en la medición del dolor refiriendo que los mejores fueron cuando

se inyectó el metamizol antes de la inducción. Por otro lado, Alexander18, realizó un

estudio a doble ciego donde compara la eficacia del uso del diclofenaco y ketorolaco

con un placebo, usados en el preoperatorio para lograr la disminución del dolor

postoperatorio, usó como medida la EAV y el consumo postoperatorio de morfina,

encontrando que en aquellos grupos donde utilizó diclofenaco o ketorolaco, los puntajes

de EVA fueron mas bajos en el postoperatorio inmediato y mediato.

La mayoría de los estudios encontrados refieren la analgesia multimodal en

pacientes adultos y la administración de esta en el preoperatorio como premedicación

analgésica en procedimientos ambulatorios 2,3,7,15, también se describen estudios

orientados a la administración de los fármacos estudiados inmediatamente después de

culminada la intervención1,6,16,17. En nuestro estudio observamos que la administración

de las combinaciones analgésicas empleadas, resultaron beneficiosas ya que

mantuvieron un tiempo de analgesia prolongado en los pacientes intervenidos.

A los 60 y 90 minutos, la analgesia se mantuvo en los grupos estudiados, siendo

la valoración de la EVA de 3,8 – 3,9 y de 3,0 – 3,6 puntos en los grupos A y B

respectivamente. Para la ECD el puntaje se mantuvo entre 3,1 – 3,3 puntos en el grupo

A y de 2,6 – 3,1 en el grupo B. Los requerimientos de analgesia de rescate no fueron

necesarios, esto se podría explicar por el hecho de que las intervenciones fueron poco

invasivas y la injuria causada mínima.

28

Hernández y col.18, en su estudio manejo del dolor postoperatorio en niños

mediante infusión continua de ketorolac, encontraron que las puntuaciones del dolor,

eran más altas en las horas inmediatas al procedimiento quirúrgico, disminuyendo

progresivamente en las 24 horas siguientes; situación que no ocurrió en nuestro estudio

con el uso de las mezclas analgésicas empleadas en donde el mayor efecto fue al inicio

y la aparición del dolor se produjo después de los 90 minutos.

En este estudio encontramos que al utilizar analgesia multimodal no se presentó

dolor posoperatorio severo en ninguno de los momentos de evaluación. Esto se justifica

por el hecho de que los analgésicos empleados poseen diferentes mecanismo de

acción que actúan sinérgicamente en la transducción, conducción y percepción del

dolor. Consideramos que los resultados obtenidos en este estudio coinciden con los de

los otros autores que han realizado investigaciones donde han demostrado la eficacia

de la analgesia multimodal y con aquellos que han encontrado resultados positivos con

la analgesia preventiva 2,3,7,13,15,17,18.

29

CONCLUSIONES

− Ambos grupos presentaron características epidemiológicas similares en cuanto a

edad, peso, sexo, riesgo anestésico y tipo de intervención.

− La efectividad de la analgesia multimodal con acetaminofén – Profenid y

acetaminofén – diclofenac para el control del dolor postoperatorio en pacientes

pediátricos sometidos a cirugías ambulatorias resulta efectivo.

− El grado de dolor post-anestésico en los pacientes estudiados, cuando

aplicamos las escalas de evaluación EVA y ECD, fue tolerable aun después de

los 90 minutos de terminada la intervención quirúrgica.

− Ambos métodos de analgesia multimodal resultaron efectivos en el control del

dolor postoperatorio en los niños estudiados.

− No se observaron efectos adversos con la administración de los medicamentos.

30

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postoperatorio pediátrico: Una experiencia de seis años. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim; 53: 346-353.

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31

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32

Anexos

33

ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACION

ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA EN PACIENTES PEDIATRICOS

AMBULATORIOS

Investigador principal: _________________________________________ Nombre del participante: _______________________________________.

Consentimiento del representante legal.

Por medio del presente, yo __________________________, C.I.________________ ____________________________ , representante legal del niño(a)______________________________ programado(a) para realización de cirugía electiva ambulatoria________________________ en el servicio de Cirugía Infantil del Servicio Autónomo Hospital universitario de Maracaibo y/o Hospital de Especialidades Pediátricas, autorizo al Dr.(a). ___________________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, para que elija la técnica de anestesia que crea más conveniente para mi hijo y procedan a la aplicación de analgesia multimodal para la prevención del dolor, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado. El Dr. ______________________ me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en participar en el mismo. Firma: ______________________________________ Fecha: ______________________________________

Declaración del investigador.

Yo, ___________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad. Firma: _______________________________________ Fecha: _______________________________________

34

ANEXO 2

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

Responsable: M.C. Rosalba Figueroa

Grupo A:__________ Grupo B:___________

Identificación

Edad:

Sexo:

Peso: Diagnostico: Tipo de intervención:

ASA

Duración de la intervención:

Puntaje de dolor

Escala

Inicial

30 60 90

EVA

ECD

Escala Visual Análoga

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada de

dolor El peor dolor imaginable

0

Muy contento; sin dolor

2 Siente sólo un

poquito de dolor

4 Siente un poco más

de dolor

6 Siente aún más

dolor

8 Siente mucho dolor

10 El dolor es el peor

que puede imaginarse

Evaluación Clínica del Dolor

Puntaje Características clínicas 1 Niño feliz, juguetón, risueño 2 Calmado, dormido 3 Dolor moderado, llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los padres y la comida

4 Dolor moderado, llora, se distrae con dificultad, puede adoptar posición antiálgica, se lleva las manos al sitio del dolor

5 Dolor severo, llanto inconsolable, niño que no se consuela con nada

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