Adenomiosis y Endometriosis
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ENDOMETRIOSIS
YETEEM ASTRID SANCHEZ RUIZ
Definición La presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero.
7% ♀ en edad fértil
normal
Endometriosis ovárica
Sitios mas frecuentes son : V
ísceras pélvicas P
eritoneo
Etiología 3 teorías:
Transplante ectópico de tejido endometrial (Sampson)
Siembra células endometriales Regurgitación transtubaria (70-90%) Parte baja de pelvis ovarios fondo de saco ant y post ligamentos uterosacros superficie post del útero superficie posterior de los ligamentos anchos.
Ovárica Regurgitación o linfática
Extra pélvica Diseminación vascular o linfática
Metaplasia celómica T
ransformación del epitelio celómico en tejido endometrial.
Teoría de la inducción E
xtensión de la anterior F
actor endógeno→cel peritoneales→tejido endometrial
Factores genéticos Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado afectada
Relación con enfermedades autoinmunes
Factores inmunológicos Depuración inmunológica ↓ de cel endometriales
↑de macrofagos peritoneales: I
mplantación pélvica del endometrio ectópico T
NF alfa ↑
de celulas endometriales Factor de crec. Epidermico FC de macrofagos Fibronectina integrinas (adherencias)
Trastornar la fertilidad
↓de motilidad espermática ↑ fagocitosis de espermas Interferir con la fecundación
Prevalencia ♀ en edad reproductiva
Adolescentes y postmeno
páusicas con restitución hormonal
20-90% de ♀con dolor pélvico o infertilidad
Ligadura tubaria 3-43%
Factores que explican la ↑ variación
1. Según el método Dx
2. Paciente sintomática o asintomática
3. La experiencia del cirujano x ≠ :• Endometriosis sutiles• Quistes • adherencias
Diagnostico ♀ con:
Subfertilidad
Dismenorrea
♀ adulta sin dismenorrea previa ♀ posmenarca
Dispareunia
Dolor pélvico crónico
Puede ser asintomática
Dolor Inicio años después libres de dolor Dolor pélvico o espalda baja
Premenstrual
Prosigue o ↓ durante la menstruación
Distribución variable >
FR ambos lados
Calambres menstruales severos. Dispareunia Dolor rectal Dolor peristáltico.
no relación en el grado de dolor con la gravedad de la enfermedad
DPI y dispareunia → endometriosis subperitoneal infiltrativa profunda
Quiste chocolatePowder burn lesion
Mecanismos del dolor Inflamación peritoneal local Infiltración profunda con lesión tisular
Formación de adherencias Engrosamiento fibrótico Sangre menstrual en implantes endometriosicos
SUBFERTILIDAD (TFM) Endometriosis moderada a grave
Afección de ambos ovarios
Adherencias que bloquean la motilidad tubo ovárica y la captura del óvulo
En grado leve o moderado es controversial
Disfunción ovulatoria, insuficiencia lútea, síndrome de folículo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamación intraperitoneal
INFERTILIDAD
Puede ser único signo 20 -40% mujeres infértiles
SANGRADO ANORMAL
incluye: h
ematuria S
angrado vaginal antes del inicio de la menstruación
Sangrado postcoital.
ABORTO ESPONTÁNEO 40%
↓ después del Tx Qx
No se a encontrado correlación en el grado de la enfermedad y la tasa de abortos
Faltan estudios
ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS Síndrome de folículo luteinizado no roto
Anovulación
Desarrollo folicular anormal
Insuficiencia lútea
Manchado premenstrual
Galactorrea
Hiperprolactinemia
No hay datos convincentes que esto ↑ en la endometriosis
ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA
> asintomática
Dolor
Tumoración palpable
Patrón cíclico
ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA
TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR
NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI
DURANTE LA MENSTRUACION
COLON Y RECTO
DOLOR ABDOMINALDISTENSION
HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION
OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA
HEMATURIA
Exploración física
Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal
↑ tamaño ovárico unilateral
No se identifica ninguna anomalía a la EF
Vulva,vagina y cervix Nodularidades uterosacras
o en fondos de saco
Enfermedad avanzada Ú
tero en retroversión fija ↓
movilidad de ovarios y trompas de Falopio
Buscar Endometriosis Infiltrativa Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal
Falsos negativos frecuentes
Antígeno carcinoembrionario
Marcador derivado del epitelio celómico
↑ mujeres con E moderada a grave
Normal en ♀ con E mínima o leve
Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después
del Tx (3-4meses)
8-22 pac/sin endometriosis
14-31 E Mod-Grave
13-95 E min-leve
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Inspección y palpación pélvica y abdominal con sonda roma:
Intestino
Vejiga
útero
Trompas
Ovarios
Fondo de saco
Ligamentos anchos
Lesiones típicas sobre peritoneo E
scopetazo P
olvo de carbón
Lesiones rojas sutiles P
etequiales V
esiculares P
olipoides H
emorrágicos E
n flama roja
Vesículas serosas o claras
Placas blancas o retracción cicatrizal
Coloración parda amarillenta del peritoneo
Adherencias subováricas
Dx d
ebe ser con confirmación histológica B
úsqueda de lesiones características E
ndometriosis profunda Formas leves Palpación bajo lesión endometriósica Tumoración palpable subperitoneal
CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA tres entidades diferentes.
la endometriosis peritoneal
la endometriosis ovárica
los nódulos adenomiósicos del septo rectovaginal
CLASIFICACIÓN Sociedad Americana de Fertilidad
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (SAMR)
Establece: g
rado I ó mínima g
rado II ó leve g
rado III ó moderada g
rado IV ó severa
parámetros establecidos por laparoscopia: Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.
Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.
Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.
Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
TRATAMIENTO 2/3 pacientes responden al año Finalidad:
Eliminar lesiones
Tratar secuelas
Dolor Subfertilidad
Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico
Anticonceptivos orales
Progestagenos
Gestriona Danazol Agonistas de la hormana liberadora de gonadotrofina
QUIRURGICO Laparoscopia (coagulación bipolar, láser de CO2, K, titanio, fosfato y argón.)
♀ jóvenes
Conservar fecundidad
↓ costos
↓ morbilidad
↓ recurrencia de adherencias en postoperatorio
Laparotomía E
nfermedad en etapa avanzada N
o conservar fecundidad
Tratamiento Médico
Anticonceptivos orales combinados (etinilestradiol 30 35 µg)
Manipulación del ambiente hormonal
Inducción de un pseudoembarazo
Finalidad inducir amenorrea 1
2 meses M
ejoria (60-95%)
PROGESTAGENOS Tx de primera línea Produce decidualización endometrial seguido x atrofia Efecto 3 a 6 meses deTx Acetato de medroxiprogesterona
NO ♀ infertiles
Amenorrea profunda y anovulación
Acetato de megestrol
Didrogesterona y linestrenol D
el 5 a 25 día del ciclo
Efectos adversos N
ausea ↑
de peso R
etención de líquidos H
emorragia por supresión
Gestrinona (antiprogestageno) Accion nivel central y periferico
↑ [ ] de testosterona libre
Induce ↓ de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.
suprime el pico endógeno de LH
inhibe la esteroidogénesis ovárica
↓ [ ] de SHBG
Danazol (antiprogestageno)
Suprime a la GnRH Inhibición de:
Esteroidogenesis
Efectos adversos x: ↑
de andrógenos ↓
de estrógenos ↑ de peso Retención de líquidos Acne Pielgrasa Bochornos Vaginitis atrófica ↓mamas Nauseas fatiga
Contraindicaciones Pac hepatopatas HTA ICC Trastornos FR
Retencion de liquidos
Agonistas de GnRH Vida ½ mas larga
↓ la cantidad de receptores
Regulación decreciente de la hormona
[ ] de LH y FSH bajas
Brinda un edo medicamente inducido y reversible de seudomenopausia
Efectos adversos (hipoestrogenismo) B
ochornos S
equedad vaginal ↓
libido o
steoporosis
ADENOMIOSIS
Presencia de tejido endometrial en musculo uterino, distribuido al azar sin orden ni concierto.
Frecuencia del 9 – 30%
Mujeres de 35-45años
multiparas
Asocia a: M
iomatosis 25-50% E
ndometriosis 6-28%
Clasificación Localizacion y extension
Superficial
Profunda
Focal
Difusa
Extensa
Morfologicamente N
odulares quísticas E
stromáticas
Etiología y fisiopatología I
nvaginación endometrial Debilidad del musculo uterino Trauma Aumento de la presion
Diseminación linfática y vascular
Desarrollo de restos mullerianos
Es poco comprendida y no maligna
Puede asocierse a Ca endometrio sin alterar su pronostico
Adenocarcinomas originados en tejido adenomiotico
Caracteristicas particulares
Sintomatología > en edad reproductiva < conforme avanza la edad Depende de las características de la invasión.
Trastornos menstruales
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
Dolor pelvico
1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis
Triada: D
ismenorrea D
ispareunia D
olor pelvico
diagnostico Este es retrospectivo o hallazgo incidental preoperatorio
10-15%
Son poco significativas
Histerosalpingografia Us abdominal Us vaginal 89% RM Biopsia y el CA-125 son poco utiles
BIBLIOGRAFIA http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol_45N4/actualizacion.htm
Tratamiento Medico
analgésicos
Agonistas de GnRH
Quirúrgico h
isterectomia