Actualización guias gold 2013

Global Iniciative of chronicObstructivaLungDisease

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN

GENERAL DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

DEFINICIÓNEnfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación del flujo aéreo de forma persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y de los pulmones debido a las partículas o gases nocivos.

Bronquitis crónica: Tos y producción de esputo durante al menos 3 meses en cada uno de dos años consecutivos

Enfisema: destrucción de la superficie de intercambio gaseosode los pulmones


CARGA DE LA ENFERMEDADSe prevé que la carga y la prevalencia de la enfermedad aumente en las próximas décadas

MORTALIDAD: Sexto lugar (1990)Tercer lugar (2020) Cuarta causa principal de muerte (en

2030)Todo debido a la epidemia del

tabaquismo.

PREVALENCIA: *6% población*Hombres>Mujeres. *Fumadores activos y pasivos >No fumadores. *Mayores de 40 años>Menores de 40 años.*Ciudad deMéxico 7.8%*Montevideo 19.7%

CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: doceava causa de AVAD(discapacidad de años de vida ajustado) perdidos en el mundo. Responsable de un 2,1% del total.

Séptima causa principal de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030


CARGA DE LA ENFERMEDAD

ECONOMÍA DE LA ENFERMEDAD: U.E. 6% de los costos en salud

son para las enfermedades respiratorias de los cuales el 56% es para la EPOC.

EUA : costos directos de29.5mil millones e indirectos de 20.4billones

MORBILIDAD: Las consultas médicas, las visitas a urgencias y el número de hospitalizaciones son directamente proporcionales a la edad y a la presencia de comorbilidades.

*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Gen de la metaloproteinasa.*Edad y Género: Hombres>Mujeres*Crecimiento y desarrollo pulmonar: Asociación positiva entre el peso al nacer y el

FEV1 en adultos.*Exposición a particulas: El tabaquismo es el factor de riesgo más común para la EPOC.

Exposiciones ocupacionales 10-20%. Tabaquismo en el embarazo. Uso de biomasa en espacios cerrados. ¿Contaminación atmosférica?

*Posición socioeconómica: La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC*Asma /hipereactividad bronquial: El asma puede ser un factor de riesgo aunque la

evidencia no es concluyente (20%). Hipereactividad bronquial(15%)*Bronquitis crónica: Asociación positiva entre fumadores con bronquitis crónica y la

hipersecreción de moco con disminución de la FEV1*Infecciones: Asociación positiva para infecciones respiratorias graves de la infancia, al

igual que VIH y TB.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EN LA EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD


Comprender las relacionesy las interacciones entre los factores de riesgo requiere másinvestigación.

PATOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA


PATOLOGÍA: Inflamación crónica, infiltrado celular y cambios estructurales debidos a ciclos de daño y reparación.

PATOGÉNESIS: Irritantes modificación de la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias Inflamación pulmonar persiste (por mecanismos desconocidos) así se deje de fumar.Reducción del factor de transcripción Nrf2 que regula varios genes antioxidantes

FISIOPATOLOGÍA: El grado de inflamación, fibrosis y exudados en las vías respiratorias se correlaciona con la reducción en FEV1 y con el cociente FEV1/FVC. La obstrucción progresiva hace trampas de aire durante la espiración, dando lugar a la hiperinflación. La hiperinflación reduce la capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardiamente hace hipertensión pulmonar por vasoconstricción hipóxica de las arterias pulmonares y luego hipertrofia cardiaca derecha que puede evolucionar a falla cardiaca .

Diagnóstico y valoración de la

EPOC

Indispensable espirometría

FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo del aire.

SÍNTOMAS

DisneaTos crónica

Espectoración

HISTORIA DE EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO:

Humo de tabacoPolvos de sustancias químicas laborales

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

Evaluación de la enfermedad

Tabla 2.1. Los indicadores clave para tener en cuenta un diagnóstico de la EPOC Considere la posibilidad de EPOC, y de realizar la espirometría, si alguno de estos indicadores están presentes en un individuo >40 años de edad. Disnea: Progresiva (empeora con el tiempo).Es característico que empeora con el ejercicio.Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser no productiva.La expectoración crónica: Cualquier patrón de producción crónica de esputo puede indicar EPOC.La historia de exposición a factores de riesgo: El humo del tabaco El humo de la cocina casera (Leña) y los combustibles para calefacción.Exposición laboral a polvos y productos químicos.Antecedentes familiares de EPOC

- Modificación British Medical Research Council (MMRC)- EPOC evaluation test (CAT)

- Cuestionario Clínico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y C; una CCQ ≥ 1 para Los grupos de pacientes B y D).


VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES:- Historia de exacerbacioes- Espirometría- FEV1 <50% ó >2 exacerbaciones el

último año son indicadores de riesgo alto.

VALORAR GRADO DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO:- GOLD 1: Leve FEV1 >80%- GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80%- GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50%- GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%


Valorar comorbilidad

• Las comorbilidades deben ser activamente detectadas y tratadas apropiadamente.

• Las enfermedades concomitantes más frecuentes son: Cardiovascular, depresión y Osteoporosis.


mMCR: Escala de Disnea

CAT: Escala de calidad de vida en EPOC

Suma de puntuaciones (0-40 puntos)• < 10 Impacto bajo de la EPOC• > 10 Impacto medio/alto


Los grupos se pueden resumir de la siguiente manera:

• Pacientes Grupo A – Riesgo bajo, síntomas menores normalmente GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC de grado 0-1 o CAT <10 • Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, más síntomas que afectan calidad de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10• Pacientes Grupo C – Riesgo alto, síntomas menores GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado 0-1 o CAT puntuación <10• Paciente Grupo D - Riesgo Alto, más síntomas afectando al paciente GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

DE LA EPOC

La evidencia para apoyar este sistema de clasificación se basa en:• Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categorías GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) • Mayores tasas de exacerbación se asocia con mayor rapidez en la pérdida de FEV1 y mayor deterioro del estado de la salud.• Resultados de CAT ≥ 10 se asociaron significativamente con deterioro de la salud.


Investigaciones adicionales

Rx: No es útil en el diagnóstico de la EPOC, pero sirve para excluir

diferenciales y establecer la presencia de comorbilidades.

En EPOC se puede ver signosde hiperinsuflación pulmonare hiperopacidad de losCampos pulmonares.

Oximetría y gasometría arterial: Para evaluar la oxigenación del paciente y si necesita terapia con Oxígeno suplementario (SatO2 < 92%)

Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se presenta en pacientes < 45 años con enfisema del lóbulo inferior.


Diferenciales

• Asma: Aparición temprana (infancia), síntomas varían, peores en la noche.

• ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar, pruebas de función pulmonar muestran restricción de volumen, no limitación del flujo.

• Bronquiectasias: Volúmenes de esputo purulento, Rx muestran dilatación bronquial.

• Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares, muestra microbiológica.

• Bronquiolitis obliterante: Jóvenes, no fumadores, áreas hipodensas en TAC.


OPCIONES TERAPEUTICAS

Dejar de fumar: • Reemplazo con nicotina. • Terapia farmacológica con vareniclina, bupropiony

nortriptilina.

Farmacoterapia para EPOC estable:

Broncodilatadores:• -2 agonistas de corta acción (salbutamol, fenoterol,

terbutalina). • β-2 agonista de larga acción (formoterol,

salmeterol, indacaterol)


Anticolinérgicos: corta acción (bromuro de ipratropio), larga acción (tiotropio).

Metilxantinas: teofilina

Combinación de terapia broncodilatadora: • β-2 agonista corta acción + un anticolinérgico. • β- 2 agonista + antigolinérgico y/o teofilina.

Corticosteroides: inhalados, combinación corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora, orales.

Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.


Vacunación: influenza, pneumococol

Antibióticos: no está claro y no es recomendado.

Mucolíticos: no es recomendado

Inmunoreguladores: no es recomendado.

Antitusivos: no es recomendado.

Narcóticos: morfina.


Terapia no farmacológica• Rehabilitación pulmonar.

Otros

Oxigenoterapia: terapia de administración a largo término (> 15 horas): • PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia

confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas. • O también, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si

hay evidencia de HTP, edema periférico sugiriendo ICC o policitemia (Hcto > 55%)


MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

MANEJO DEL EPOC ESTABLE.


Medidas no Farmacológicas:

• Dejar de fumar es la intervención clave para todos los pacientes con EPOC

• Disminuir exposiciones laborales


TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE


CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC:

FEV1 basal

Reversibilidad con broncodilatadores

Síntomas

Antecedentes de exacerbaciones.

Historia de Tabaquismo


Tratamiento no farmacologico.

• Dejar de fumar• Ejercicio• Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la disnea y disminuye la sensación de fatiga.

• Vacunas: Influenza Pneumococo.


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

RECOMENDACIONESBRONCODILATADORES

Se prefieren los de larga duración sobre los de corta y los inhalados sobre los orales

Se puede combinar β-2 + anticolinérgico si no mejoran síntomas con monoterapia

Teofilina no se recomienda como primera medida por la poca evidencia de su utilidad.


CORTICOSTEROIDES Y LOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4

Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes exacerbaciones.

No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni inhalados

El tratamiento prolongado con corticosteroides inhaladosNo se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos

Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crónica y EPOC grave.


VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• Medición de la función pulmonar• Evolución o cambios en los síntomas• Estado del tabaquismo• Monitorear Farmacoterapia y otros tratamientos médicos

• Monitorear Historia de Exacerbaciones• Monitorear Comorbilidades


EXACERBACIONES DE LA

EPOC

Generalidades

• Evento agudo caracterizado por empeoramiento de síntomas respiratorios del paciente mas allá de las variaciones normales diarias e implican un cambio en la medicación. El diagnóstico está basado en la clínica.

• Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio inferior, polución del aire) pero 1/3 no tienen etiología clara.

• Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que presentan más de dos exacerbaciones por año se les denomina “exacerbadores frecuentes”.

• Otras causas pueden simular o empeorar los síntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se presentan. (neumonía, EP, ICC…)

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Valoración

• Está basada en la HC del paciente y signos clínicos, también se pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetría, Rx de tórax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).


Tratamiento• Metas: minimizar el impacto de la exacerbación presente y prevenir la

aparición de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de forma ambulatoria.


Tratamiento• Las metilxantinas son consideradas segunda línea de tratamiento (si

el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de acción corta)

• Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperación de la exacerbación, mejoran la función pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de recaídas y falla al tratamiento.

• Los antibióticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo) o requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).

• Los antibióticos de elección son: aminopenicilina con o sin ácido clavulánico, tetraciclina o macrólido. La decisión debe estar basada en la resistencia local.


Soporte respiratorio

• Oxígenoterapia: preferiblemente por venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30-60 minutos.


Prevención

• Dejar de fumar• Vacunarse contra neumococo e influenza• Conocimiento de la terapia actual, incluyendo técnica de inhalación.

• Tratamiento con broncodilatadores de acción larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa 4.


EPOC Y COMORBILIDA

DES

Enfermedades cardiovasculares

• Enfermedad coronaria isquémica: se maneja igual en el paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el manejo del mismo.

• Falla cardiaca: es un diagnóstico diferencial en las exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han demostrado mejorar la función pulmonar.

• Fibrilación auricular: los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de FA.

• Hipertensión: es la comorbilidad más frecuente y tiene implicaciones en el pronóstico.

EPOC Y COMORBILIDADES

• Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, está más asociado a enfisema, y frecuentemente a disminución del índice de masa corporal. La triamcinolona estuvo asociada a incremento de la perdida de masa ósea. Los corticoesteroides sistémicos han aumentado el riesgo de osteoporosis, deberían ser evitados.

EPOC Y COMORBILIDADES

Elaborado por:Jean Paul Gómez GilDaniel Gómez Ortiz

Carlos Mario García GonzálezJuan David González Q

Juan Pablo Giraldo Ortiz

Estudiantes de MedicinaUniversidad de Antioquia

Nivel VIII

Profesor:Julián Humberto Ramírez UrreaMedico internista HUSVF

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