Hoje em cirurgia do

ombro e cotovelo Ano 1 – No. 1 - 2011

EditorialTRIBUTE – THE MAN WHO CHANGED THE FACE OF ORTHOPEDICS

Our specialization is still in its infancy. We have, perhaps, just one generation oforthopedists who were trained specifically in this branch of medicine.Our principles are based mostly on the experiences and practices of pioneers, who enteredthe area of orthopedics coming from other areas of medicine.Some of its dogmas are very old and have not yet been replaced.In traumatic and orthopedic pathology of the shoulder, a man emerged to change andcreate new concepts – Charles S. Neer.RBO pays him a tribute with this summary of his life, written by Osvandré Lech.

Gilberto Luis Camanho

Charles S. Neer

“He has truly made outstanding contributions that havebrought clarity out of chaos in the variou areas ofshoulder surgery. His publications are voluminous, andeach article is written accu- rately, clearly and withobvious attention to every detail. His ver- satility as ateacher, researcher, and surgeon is far excellence”.(Texto do Clinical Orthopaedics and Related Research,1987).

Professor Charles S. Neer II was born on November 10,1917 and died on February 28, 2011 on the same ruralestate, in Vinita, Oklahoma, USA. A son and grandson ofdoctors, he studied at Dartmouth College, at the Universityof Pennsylvania Medical School, and at the Columbia-Presbyterian Medical Center, where he began hisinternship, finally becoming a Professor Emeritus,culminating in an impressive academic career. He was asurgeon in the US Army during the Second World War,stationed in Europe, Japan and the Philippines.

After the war, he returned to Columbia University, where he became head of the FractureService, and then of the Adult Orthopedic Service. In 1955, he started the biggesttransformation ever seen in shoulder surgery with the introduction of partial arthroplasty. In1963, he took part in the “first meeting” of shoulder surgery in Toronto, Canada, where therewere more lecturers than listeners... D’Aubigné, De Palma, Mac Laughlin, Rowe, Julius Nevasier,and Jobe were present, among others. In 1969 he chaired the Board of Directors of theAAOS and the AOA, simultaneously.

In 1976 he established the first fellowship in surgery of the shoulder and elbow of the USA, which wasawarded to Rockwood, Cofield, Russel Warren, Bigliani, Fukuda, Ed Craig, David Morrison, Evan Flatow,among others. In 1982, he founded the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), becoming itsfirst President. In 1987, Clinical Orthopaedics and Related Research dedicated a volume to his by nowconsiderable contribution to the world of shoulder surgery – partial, then total arthroplasty,classification of proximal fractures of the humerus, classification of distal fractures of the clavicle, theconcept of Impingement Syndrome and the pathology of the rotator cuff, the importance of the osacromiale as a predisposing factor of lesion of the rotator cuff, the modern concepts of instability andluxation of the shoulder, the definition of multidirectional instability and cuff tear arthropathy, andthe importance of postoperative rehabilitation. In short, Dr. Neer published prolifically over a periodspanning 50 years, modifying concepts and altering paradigms in this new area of orthopedicknowledge. For 30 years he was the most sought-after lecturer in the area, and an Inaugural Speaker atthe majority of societies of the shoulder worldwide, including the South American Society for Surgeryof the Shoulder and Elbow, held in Salvador, Brazil, in 1994.

It is known, though never confirmed, that he sold the copyright for his prosthesis for a nominalvalue of $1 (one dollar) to the company 3M. Even doing so, from a moral perspective, he had the rightto lecture and present scientific works on the prosthesis, without engendering any conflict of interest. Itis not known for certain whether this really took place in the 1970s, but it would be unthinkable in thisthird millennium.

In 1985, he made a huge donation to the development of shoulder research, establishingthe Neer Award, which is the most important annual award of the ASES. In 1989, he chaired theIV International Congress of Surgery of the Shoulder (ICSS), in New York. In 1992, he foundedthe International Board and the Board of Trustees of the Journal of Shoulder and Elbow Surgery,giving rise to the first journal dedicated exclusively to surgery of the shoulder and elbow. Hehas received commendations, tributes and honorific titles in various countries. If you type“Charles S. Neer” into Google, it brings up 6,920,000 citations. He rounded off his gloriousacademic career with the book Shoulder Reconstruction, written without collaborators, in 1990.Exaggeration aside, there is probably no chapter or article on shoulder surgery that has beenwritten after the 1980s that does not mention his name.Charles Neer was someone who preferred not to converse, so as not to lose the thread of a line

of reasoning that he had been developing for several days on some point of view; someonewho washed his own patient before surgery; someone who did not agree when the point of viewdid not corresponded exactly to his own; someone who responded the question asked... thenext day! As a human being, he was unique. Loved or hated, but always respected. Afterretirement, he decided to return to his beloved Vinita, where he lived a simple, healthy life,beside his wife Eileen and their children, until passing away of natural causes, at the age of94.

The man has gone, but his work remains. And that is the most important part of a man.Resquiast in Pace, Professor Neer.

Osvandré Lech

Estudo anatômico de osteotomias do processo coracóide.

Benno Ejnisman, Bernardo Barcellos Terra, Eduardo Figueiredo, Carina Cohen, Alberto Pochini, Carlos Vicente Andreoli

Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

RESUMO

INTRODUÇÃO / OBJETIVOO ombro é articulação com maior incidência deluxações do corpo humano. No manejo dotratamento das instabilidades glenoumeraisanteriores existem inúmeras técnicas cirúrgicas,como o uso do enxerto do processo coracóideem casos específicos. No entanto, muitas vezes onível do corte da osteotomia não é bem definido,colocando em risco estruturas importantes comoos ligamentos coracoclaviculares.

Neste estudo, tivemos como objetivo estudar asprincipais estruturas tendinosas e ligamentaresinseridas no processo coracóide, correlacionandocom diversos níveis de osteotomia e relatando asestruturas envolvidas no fragmento distalosteotomizado.

MATERIAL E MÉTODOSTrinta ombros de quinze cadáveres (10masculinos e 5 femininos) frescos foramdissecados. O processo coracóide com asprincipais estruturas anatômicas inseridas foramdissecados e cinco níveis de osteotomias (1,0, 1,5,2,0, 2,5, 3,0 cm) foram realizadas a partir do ápicedo seu ápice e anotadas as principais estruturasinseridas no fragmento distal osteotomizado.

RESULTADOSNas osteotomias de 1,0cm, em 100% dos casoshouve envolvimento somente do tendão conjunto(TC) e parte do ligamento coracoacromial. Nasosteotomias de 1,5cm, em 63,33% houveenvolvimento do TC e peitoral menor (PMe) , em20% apenas do TC e em 16,66% do TC, PMi eligamento coracocumeral (LCU). Nas osteotomiasde 2,0cm, em 80% dos ombros, as osteotomiasabrangeram o TC, PMe e o LCU e em 20% houveapenas envolvimento de TC e PMe. Nasosteotomias de 2,5 cm, em 100% dos casos houveenvolvimento do TC, PMe e LCU. Nas osteotomiasde 3,0cm, em 6 casos (20%) houve lesão do

ligamento trapezóide e em 100% destasosteotomias, o fragmento distal osteotomizadoabrangia o TC, PMe, LCU e em 90% envolviatambém totalmente o ligamento coracoacromial.

CONCLUSÃOO conhecimento das estruturas anatômicasinseridas e envolvidas nos cortes das osteotomiasdo processo coracóide é de fundamentalimportância no manejo das osteotomiasrealizadas nas técnicas que utilizam o processocoracóide como enxerto ou referencia anatômica.Nas osteotomias de 3,0 cm tivemos em 6 ombroslesão do ligamento trapezóide.Descritores: Instabilidade ombro, enxerto ósseo,osteotomia

ABSTRACT

INTRODUCTION / BACKGROUNDThe most common dislocation of the body is theshoulder. There are several surgical proceduresand techniques involving the coracoid process,either as grafts, osteotomies and coracoplasties.However, there is not a well defined level of safeosteotomy, putting in risk importants elementslike the coracoclaviculars ligaments.

The aim of this study is to relate the maintendinous and ligamentous structures attached inthe coracoid process, correlating it to severallevels of osteotomy and describing the involvedstructures in the cut of these osteotomies.

MATERIAL E METHODSThirty shoulders of fifteen fresh cadavericspecimes (10 males and 5 females) weredissected. The coracoid process with mainlyinserted anatomic structures was dissected, andfive levels of osteotomy (1.0; 1.5; 2.0; 2.5; 3.0 cm)were made from the apex of the process and themainly involved structures on the osteotomizeddistal fragment were recorded.

RESULTSIn osteotomies of 1.0 cm, in 100% of the casesonly the conjoint tendon (CT) and part of thecoracoacromial ligament were involved. Inosteotomies of 1.5 cm there were 63.33% of casesinvolved with the CT and the Pectoralis minor(PMi), in 20% of cases only the CT, and in 16.66%the CT, PMi, and the coracohumeral ligament(CUL). In osteotomies of 2.0 cm, in 80% of theshoulders, the osteotomies embraced the CT, PMiand the CUL, and in 20% only the CT and the PMiwere involved. In the osteotomies of 2.5cm therewas involvement of the CT, PMi and CUL in 100%of cases. In the osteotomies of 3.0cm, six cases(20%) have presented an injury on the trapezoidligament, and in 100% of these osteotomies, theosteotomized distal fragment had embraced theCT, PMi, CUL, and in 90% it has also completelyinvolved the coracoacromial ligament.

CONCLUSIONThe knowledge of anatomic structures insertedand involved in the osteotomies cuts of thecoracoid process is very importan to lead withosteotomies performed in the treatmenttechniques of the coracoid process. In theosteotomies of 3,0 cm, the trapezoid ligamentwas injuried in 6 shoulders.

LEVEL OF EVIDENCE: Basic Science Study

KEYWORDS: SHOULDER DISLOCATION, BONEGRAFT, OSTEOTOMY.

ESTUDO ANATÔMICO DE OSTEOTOMIAS DOPROCESSO CORACÓIDE.

INTRODUÇÃO

O amplo arco de movimento e característicasanatômicas da articulação do ombro permitemuma grande mobilidade a esta articulação e aomesmo tempo uma susceptibilidade a lesões,principalmente luxações. No tratamento dasinstabilidades anteriores com perda ósseasignificativa, os procedimentos de transferênciado processo coracóide desempenham um papelfundamental. Latarjet em 1954 descreveu umadas primeiras cirurgias de transferência doprocesso coracóide para a borda anterior daglenóide. Desde então houveram inúmerasmodificações e descrições de novas técnicas

utilizando o processo coracóide como anteparomecânico para a correção da instabilidadeanterior glenoumeral(3, 4).

FIGURA 2: Processo coracóide isolado com as estruturasanatômicas inseridas. PC: Processo coracóide. TC: Tendão

conjunto. PMe: Peitoral menor. LCA: Ligamentocoracoacromial. Ombro esquerdo.

FIGURA 3: Processo coracóide isolado com as estruturasanatômicas inseridas. CP: Processo coracóide. Ombro direito.

FIGURA 4: Marcação da osteotomia de 2,0 cm. Visão superiorombro esquerdo

O nível de corte das osteotomias muitas vezesnão é bem definido, variando desde referênciasnuméricas, como 1,0 cm até 3,0 cm, ou referenciasanatômicas, como a borda posterior do tendãopeitoral menor(5). Sabemos que existem estruturasanatômicas importantes inseridas no processocoracóide, como os ligamentoscoracoclaviculares, responsáveis principalmentepela estabilidade vertical da articulaçãoacromioclavicular. Portanto, um nível de corteinadvertido pode lesionar estruturas importantes.

Neste estudo, tivemos como objetivo estudar asprincipais estruturas tendinosas e ligamentaresinseridas no processo coracóide, correlacionandocom diversos níveis de osteotomia e relatando asestruturas envolvidas nos cortes destasosteotomias, que são utilizadas em inúmerosprocedimentos cirúrgicos na prática ortopédica,seja ele realizado de forma aberta ouartroscópica.

FIGURA 5: Simulação da osteotomia de 1,5 cm.

MATERIAL E MÉTODOS

Inicialmente o projeto deste trabalho foiaprovado pelo Centro de Traumatologia doEsporte do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Universidade.

Foram dissecados 30 ombros de 15 cadáveresfrescos, sendo 10 masculinos (66,7%) e 5femininos (33,3%), com idade média de 53,9 anos(24 a 72 anos, dp = 16,2 anos), no sistema deverificação de óbito. Quanto à raça, 8 (53,3%)eram brancos e 7 (46,7%) negros.

Foram excluídos dois cadáveres em decorrênciade cicatriz na região do ombro e limitaçãoimportante do arco de movimento passivo,totalizando 15 para o estudo.

Os cadáveres foram posicionados na posição decadeira de praia, sendo realizada uma viadeltopeitoral ampliada (FIGURA 1), destacada ainserção clavicular e acromial do músculo deltóidee isolado as estruturas anatômicas inseridas noprocesso coracóide (FIGURA 2 e 3).

Realizaram-se, com o auxílio de um paquímetronão digital calibrado e de uma régua (FIGURA 4 e5), marcações dos níveis das osteotomias nosentindo sempe do maior eixo do processocoracóide. As medidas foram sempre realizadaspelas mesmas duas pessoas e a média dasmedidas considerada.

FIGURA 6: Representação gráfica dos 5 níveis dasosteotomias.

FIGURA 7: Fragmento distal osteotomizado contendo otendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial,

após uma osteotomia de 2,0 cm.

FIGURA 8: Fragmento distal osteotomizado contendo otendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial

(que está rebatido) e ligamento coracoumeral. Ombroesquerdo. LCA: Ligamento coracoacromial. LCU: Ligamento

coracoumeral. PC: Processo coracóide osteotomizado.

Em seguida, foram projetadas 5 níveis deosteotomias (FIGURA 6) de 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0cm a partir do ápice do processo coracóide edefinido as principais estruturas anatômicasligamentares e tendinosas (FIGURA 7 e 8)inseridas no fragmento distal osteotomizado.

RESULTADOS

Nas osteotomias de 1,0 cm, em 100% dos casoshouve envolvimento do tendão conjunto (TC).(GRÁFICO 1)

GRÁFICO 1: Osteotomia de 1,0 cm. TC: Tendão conjuntoenvolvido em 100% dos casos.

.Nas osteotomias de 1,5 cm, em 63,33% houveenvolvimento do CT e peitoral menor (PMe), em20% apenas do TC e em 16,66% do CT, PMe eligamento coracocumeral (LCU). (GRÁFICO 2)

GRÁFICO 2: Osteotomia de 1,5 cm. TC: Tendão conjunto. Pme:Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral.

Nas osteotomias de 2,0 cm, em 80% dos ombros,as osteotomias abrangeram o CT, PMi e o CUL.Em 20% houve apenas envolvimento de TC ePMe. (GRÁFICO 3)

GRÁFICO 3: Osteotomia de 2,0 cm. TC: Tendão conjunto. Pme:Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral.

Nas osteotomias de 2,5 cm em 100% dos casosenvolvimento do TC, PMe e LCU. (GRÁFICO 4)

GRÁFICO 4: Osteotomia de 2,5 cm. TC: Tendão conjunto. Pme:Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral. LCA:

Ligamento coracoacromial.

Nas osteotomias de 3,0 cm, em 6 casos (20%)houve lesão do ligamento trapezóide. Em 100%destas osteotomias, o fragmento distalosteotomizado abrangia o TC, PMe, LCU e em90% envolvia também totalmente o ligamentocoracoacromial. (GRÁFICO 5)

GRÁFICO 5: Osteotomia de 3,0 cm. TC: Tendão conjunto. Pme:Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral. LCA:Ligamento coracoacromial. LT: Ligamento trapezóide

O arco coracoacromial , ainda que parcialmente, eo tendão conjunto foram englobados em todosníveis de osteotomia. O tendão do músculopeitoral menor foi envolvido em 80% dasosteotomias com 1,5 cm e o ligamentocoracoumeral (FIGURA 6, 7) em 80% dasosteotomias de 2,0 cm.

Consideramos que se uma osteotomia de menorvalor, por exemplo, 1 cm, acometeu determinadaestrutura anatômica, por exemplo o tendãoconjunto, logo as osteotomias de valores maiores(1,5, 2,0, 2,5 e 3,0 cm) realizadas no mesmoprocesso coracóide abrangiram também o tendãoconjunto, além das outras estrututaspossivelmente abrangidas.

DISCUSSÃO

Em decorrência de sua peculiaridade anatômica, aarticulação glenoumeral é propensa a luxaçõesrecidivantes. No manejo das perdas ósseassignificaticas da glenóide, presença doengagment Hill-Sachs, lesões tipo avulsãohumeral do ligamento glenoumeral ou atélassidão capsular com qualidade tissular ruim, osprocedimentos de transferência óssea docoracóide têm seu papel(6). No entanto, naliteratura encontramos referências divergentesquanto ao nível de corte das osteotomias, nãoexistindo uma padronização do nível do corte,variando desde osteotomias do ápice àsosteotomias da base do processo coracóide. Deacordo com descrições da literatura, realizamoscinco níveis de osteotomias do processocoracóide e avaliamos as estrututas inseridas nofragmento distal osteotomizado.

O processo coracóide é uma projeção óssealocalizada na região superior do colo da glenóide,com uma morfologia curva e que possui umadireção superior, anterior e lateral. Seu ápice estásituado à aproximadamente 2,1 cm da bordaanterior da glenóide e à 1,1cm da porção maispróxima da cabeça umeral(7, 8) É local de origem einserção de importantes estruturas tendinosascomo os tendões dos músculos coracobraquial,cabeça curta do bíceps braquial e peitoral menor,assim como os ligamentos coracoclaviculares,coracoumeral, coracoacromial, coracocostal eglenoumeral em alguns casos. Possui umcomprimento aproximado de 4,5 cm, uma largurade 2,5 cm e uma espessura de 1,5 cmdependendo da região analisada(9, 10) No nossoestudo não estudamos suas dimensões,procuramos realizar níveis de osteotomias quesão citadas em descrições de técnicas cirurgicas,procurando correlacionar as mesmas com asestruturas envolvidas no fragmento distalosteotomizado.

Em 1954, Latarjet descreveu a técnica que erasimilar à de Bristow. Nela se realizava umaosteotomia da base do processo coracóide efixava-o na borda anterior da glenóidejuntamente com o tendão conjunto através deuma incisão horizontal no músculo subescapular(2,

14, 15). Didier-Patte estabeleceu o conceito datríplice estabilização antero-inferior, através daqual o fragmento ósseo é inserido à glenóidejunto com uma porção do ligamentocoracoacromial e o tendão conjunto,proporcionando uma estabilização óssea,capsuloligamentar e tendinomuscular dinâmica(4,

16). Nesta técnica o corte da osteotomiapreconizado é de 2,5 cm, o que poderia acometeruma possível variação anatômica da inserção doligamento conóide, como relatado por Terra et al,que relataram uma distância de 1,3cm da inserçãoda variação anatômica do ligamento conóide aoápice do processo coracóide(17).

Arthur Helfet em 1958, descreveu o procedimentopopularmente conhecido como cirurgia deBristow em homenagem a seu mentor, na qual serealiza uma osteotomia de 1 cm do processocoracóide a partir do seu ápice, juntamente com ainserção do tendão conjunto, para corrigir odefeito ósseo da borda anterior da glenóide(1).Posteriormente esta técnica foi modificada pordiversos autores como May, Mead, Sweeney(3, 4).Há descrições onde se preconiza a osteotomiaanterior à inserção do tendão do peitoral menor.

Em 1961, McMurray relatou uma modificação doprocedimento que ele usava desde 1948. Estamodificação consistia na transferência da metadedistal do processo coracóide com a inserção dostrês músculos (bíceps, coracobraquial e peitoralmenor) para a borda anterior decorticada daglenóide e sua fixação com um parafuso.9

Burkhart et al, descreveram a osteotomiaproximal ao ângulo (cotovelo) do processocoracóide. Obtivemos em três cadáveres, lesõesdo ligamento trapezóide nas osteotomias de 3,0cm, o que por esta referência deste autor poderiacomprometer a sua inserção, já que ocomprimento do processo coracóide possui emtorno de 4,5 cm(5).

Lafosse et al, descrevera, o procedimento deLatarjet artroscópico, no qual durante a técnicalibera-se a inserção do peitoral menor e realiza aosteotomia do processo coracóide posterior aosdois guias superiores ao processo coracóide(11, 12,

13). É importante que esta osteotomia reproduzauma osteotomia em torno de 2,5 cm para nãocomprometermos estruturas importantes, como oligamento trapezóide, que no nosso estudo foiabrangido em 6 casos nas osteotomias de 3,0 cm.

Os ligamentos coracoclaviculares são estruturasimportantes na estabilização da articulaçãoacromioclavicular, principalmente contra atranslação superior e posterior, assim como forçascompressivas. Inúmeros estudos descreveramseus footprints tanto no terço distal inferior daclavícula quando na metade proximal do processocoracóide(9, 21). Harris et al, descreveram ofootprint coracóide do ligamento conóide comosendo de 10,6 por 4,4 mm e do ligamentotrapezóide como de 14 por 4,8 mm(22). Salzmanndescreveu as distâncias do ápice do processocoracóide à inserção coracóide do ligamentoconóide e trapezóide como sendo de 37 e 32 mmrespectivamente, sendo a inserção do trapezóidemais larga(21). No nosso estudo não realizamososteotomias maiores de 3,0 cm, porém hádescrições de osteotomias que definem comoparâmetro a base ou o cotovelo do processo, oque nestes casos poderiam acometer estesligamentos.

O tendão do músculo peitoral menor origina dasporções superiores do terceiro, quarto e quintoarcos costais e se insere na porção medial doprocesso coracóide, podendo apresentarvariações anatômicas, onde pode se inserir notubérculo menor, cápsula, tendão do músculosupra-espinal e ligamento coracoumeral(23, 24). Osefeitos a longo prazo de uma lesão do peitoralmenor são desconhecidos, não está claro se podeocasionar alteração dos movimentosescapulotoracicos. Um peitoral menor encurtadopode levar a uma diminuição da inclinaçãoposterior e aumentar a rotação interna daescápula, contribuindo para um possível impactointerno e dor no ombro(25). No nosso estudo, asosteotomias de 1,5 e 2,0 cm envolveram em 80 e100% dos casos a inserção do peitoral menor,respectivamente.

O ligamento coracoumeral é uma estruturatrapezoidal espessa, resistente que conecta aporção dorsolateral do terço proximal doprocesso coracóide à cabeça umeral. Estálocalizado no intervalo dos rotadores e participada estabilidade do tendão da cabeça longa dobiceps. É um dos principais restritores da rotaçãolateral umeral, principalmente quando o ombroencontra-se aduzido e pode estar espessado nosquadro de capsulite adesiva, sendo recomendadopor alguns autores sua ressecção no tratamentocirurgico desta entidade.(26) No presente estudo asosteotomias de 2,0 cm envolveram o ligamentocoracoumeral em 80% dos casos, o que poderiacontribuir possivelmente para o surgimento deuma lesão SLAP, como ressaltado por Lee et al(24).

Uma das deficiências do nosso estudo é que foium estudo em cadáveres sem história clínicapassada quanto as patologias do ombro. Outralimitação do estudo foi como as mensuraçõesforam colhidas, pois a identificação da porçãomais anterior do processo coracóide, ou seja seuápice, é uma medida um tanto subjetiva, hajavista que a forma do processo coracóide é larga,espraiada e curva. Apenas dois observadoresforam envolvidos na coleta dos dados. Noentanto, nossos achados são relevantes para oconhecimento das estruturas inseridas noprocesso coracóide quando realizadas asosteotomias e pode servir como referencia parafuturos estudos sobre o tema, principalmente naspossíveis morbidades clínicas e desfechosterapêuticos das osteotomias que acometem ainserção destas estruturas inseridas no processocoracóide.

São necessários estudos prospectivosrandomizados que avaliem ou comparem osresultados destes diferentes níveis de osteotomiascom possíveis complicações, morbidades eimplicações clínicas que possam ocorrer com adesinserção do peitoral menor, do ligamentocoracoumeral, do ligamento trapezóide epossivelmente em alguns casos do ligamentoglenoumeral superior.

CONCLUSÃO

Neste estudo avaliamos diferentes níveis deosteotomias do processo coracóide e asestruturas inseridas no fragmento osteotomizado.O conhecimento das estruturas anatômicas assimcomo suas distâncias em relação ao ápice doprocesso coracóide é de fundamental importânciano manejo das osteotomias realizadas nastécnicas de tratamento que utilizam o processocoracóide como enxerto ou referencia anatômica.Em nosso estudo, a osteotomia quecomprometeu menos estruturas anatômicas foi ade 1,0 cm e em 6 (20%) casos o ligamentotrapezóide foi acometido nas osteotomias de 3,0cm.

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Sutura das Lesões Parciais Longitudinais do Tendão do MúsculoSubescapular: Descrição da Técnica

Fabio Farina Dal Molin*; Marta Goldman Feder**

*Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FCMSCSP*Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento**Mestre em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS**Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento

Hospital Moinhos de VentoPorto Alegre – RSdalmolin@ombrocotovelo.com.br

Resumo

Objetivo: Os autores têm como objetivodescrever uma técnica de sutura das lesõesparciais do tendão do músculo subescapular(TMSe) por videoartroscopia com agulha deanestesia peridural (Touhy) .Conclusão: Com uma técnica videoartroscópica,os autores acreditam que é possível realizar areparação da lesão anatômica do TMSe nomesmo tempo cirúrgico do reparo das lesõesassociadas, mesmo que se desconheçasintomatologia específica causada por esta lesão.Palavras-chave: Artroscopia, Técnica, Lesão,Parcial, Subescapular, Ombro.

Abstract

Objetive: The authors intend to describe atechnique for suture of the partial lesions of theSubscapularis through videoarthroscopy withperidural anesthesia needle (Touhy).Conclusion: With a videoarthroscopy technique,the authors believe that it can be possible thecorrection of the Subscapularis Tendon at thesame surgical time of the other repairs, even ifexclusive symptoms are unknown for this lesion.Keywords: Arthroscopy, Techniques, Lesion,Partial, Subscapularis, Shoulder.

Introdução

As lesões do TMSe foram descritas por Smith em1834. No passado, acreditava-se que eram lesõesraras e somente as completas eram valorizadas.Recentemente, estudos em cadáveres frescos eem estudos de coorte relatam alta prevalênciadestas lesões, sendo que as lesões parciais seriamresponsáveis por 20% das lesões deste Tendão 1, 2.Ainda é controversa a verdadeira causa da lesãodo TMSe. As lesões isoladas normalmente estãoassociadas a um trauma em abdução e rotaçãoexterna. No entanto, as lesões associadas dosubescapular com os músculos supra e infra-espinhal 3 e as parciais são atribuídas a umprocesso degenerativo, a um impacto anterior daglenóide 4 e a um impacto subcoracoideo 5, 6, 7.

O diagnóstico clínico é difícil 8, não sãoencontrados sinais e sintomas específicos destaslesões e muitas vezes estas são descobertasdurante o tratamento cirúrgico artroscópico daslesões do Manguito Rotador (MR) 9, 10.

A retroversão da cabeça do úmero dificulta otratamento artroscópico das lesões do TMSe emuitos autores defendem ser impossível estereparo, indicando a via cirúrgica aberta para estacorreção. Não existem na literatura, na buscarealizada pelos métodos à disposição, técnicas

específicas para a sutura das lesões parciaislongitudinais que não comprometam todaespessura do TMSe. Somente são descritastécnicas de reinserção do TMSe com âncoras 11.

Objetivo

Os autores têm como objetivo descrever umatécnica de sutura das lesões parciais longitudinaisdo músculo subescapular com agulha espinhal.

Técnica Cirúrgica

Após bloqueio interescalênico e anestesia geral, opaciente é colocado em posição de cadeira depraia. A inspeção intra-articular do ombro é feitapelo portal posterior. Uma vez inspecionado eavaliadas as características da lesão (fig. 1),realiza-se um portal ântero-superior de fora paradentro (outside in), 2cm anterior ao acrômio e1cm lateral ao ligamento coracoacromial, emdireção ao intervalo rotador semelhante ao portalântero-superior realizado para capsuloplastia. Poreste portal é introduzida uma cânula de 5mmpara infusão de soro fisiológico e instrumentaçãotrans-operatória.

Para iniciar o procedimento, o braço éposicionado em 40 graus de flexão e em 40 grausde rotação interna. Nesta posição é possível ver etrabalhar na porção superior do TMSe que seencontra intra-articular. Com uma ponteira tiposhaver full radius 3.8mm faz-se o debridamentoda lesão e a bursectomia anterior à inserção doTMSe em uma área de dois centímetrosquadrados. Uma vez preparado este tendão, eapós a referida bursectomia, inicia-se a sutura dotendão lesado. Introduz-se uma agulha de Touhy17g imediatamente lateral ao processo coracóideem direção a inserção do TMSe. Visualizando peloportal posterior, localiza-se a agulha anterior aoTMSe , imediatamente após transfixar o deltóide.Segue-se introduzindo a agulha na junçãotendão-osso da inserção do TMSe, transfixando otendão na parte inferior da lesão.

Uma vez alcançada a posição, passa-se um fioPDS 0 pela agulha (fig. 2), pegando o mesmo comuma pinça grasper trazendo-o para fora doombro pelo portal superior, através da cânula.Retrocede-se a agulha até ser retirada do tendão,

visualizando-se assim o fio anterior ao tendão. Aagulha é novamente introduzida 1cm para expormelhor o fio PDS e pegá-lo com uma agulha decrochê, levando-o novamente para ser retiradopela cânula do portal superior. Este mesmo fio éusado como poste (post) e dá-se um nó tipoDunkan . Depois de cortado o fio, utiliza-senovamente a agulha que está na mesma posição,imediatamente anterior ao TMSe. Introduz-se amesma mais medial ao ponto já feito e na regiãoinferior da lesão repetindo os passos da suturaanterior. Normalmente dois pontos sãosuficientes, mas pode-se repetir a técnica paraquantos pontos forem necessários para fechar alesão (fig. 3).

Figura 1: característica da lesão parcial longitudinal doTMSe.

Figura 2: passagem do fio PDS pela agulha de anestesialocalizada paralela ao coracóide.

Figura 3: tendão do músculo subescapular suturado comfio PDS.

Discussão

As lesões parciais do músculo subescapular sãode difícil diagnóstico clínico 2, 8. Normalmente sãoachados ocasionais durante a inspeçãoartroscópica do ombro de pacientes que sesubmeteram ao tratamento cirúrgico de lesão doManguito Rotador (MR) 2, 9, 10.

Os exames clínicos disponíveis são poucosensíveis para o diagnóstico de lesões parciais doTMSe 2. O lift off test normalmente é impedidopela dor referente a patologia subacromialassociada 12. O abdominal press é sensível paralesões completas do tendão 11, 13, 14. O teste deNapoleon é pouco sensível para as lesões daporção superior parcial que não comprometemtoda espessura do tendão. O bear-hug test é oteste mais sensível para o diagnósticodas lesõesparciais do TMSe 14,A retroversão da cabeça do úmero dificulta otratamento cirúrgico artroscópico da lesão doTMSe, sendo que muitos autores indicam acirurgia aberta para reparo das lesões destetendão. Recentemente Burkhart 11 publicou umatécnica mostrando que é possível a suturaartroscópica, utilizando 4 portais, para tratamentode lesões totais ou parciais que comprometamtoda espessura da porção superior. Outrosautores descrevem técnicas de sutura das lesõesdo TMSe, mas todos utilizam 3 a 4 portais pararealizá-la 15,16. Na técnica descrita, não énecessária a introdução de âncoras, pois a lesãonão compromete toda espessura do tendão,

assim, podemos realizar a sutura usando umaagulha percutânea e passar o fio de sutura poresta sem necessidade de um portal extra para talprocedimento.

O resultado clínico da sutura do TMSe é bastantesatisfatório 15,16, normalmente semelhante aoresultado da patologia de base, uma vez quepouco conhecemos sobre a sintomatologia dalesão parcial do TMSe.

Conclusão

As lesões parciais do TMSe são de difícildiagnóstico clínico. Normalmente estas sãoencontradas na visão artroscópica direta empacientes que se submeteram a tratamento deoutras patologias do ombro. Com uma técnica debaixo custo e pouca invasão, como a discutidaacima, os autores acreditam que possa sercorrigida a lesão anatômica do TMSe no mesmotempo cirúrgico do reparo das lesões associadas,mesmo que não esteja estabelecida a realimplicação clínica desta lesão.

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