Accidente ofídico Pediatria

ACCIDENTE OFIDICO EN NIÑOS

María Isabel Anillo

IX semestre

Facultad de medicina

Universidad de

Cartagena

Las serpientes venenosas y sus presas han coexistido

durante aproximadamente 200 millones de años, y a

pesar de que el ser humano no hace parte de su

cadena alimenticia, el contacto del hombre con éstas

hace que el envenenamiento ofídico todavía sea una

causa importante de morbilidad y mortalidad humana

a nivel mundial

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (1): 96-111

Son frecuentes :Durante 2006, se notificaron a través del SIVIGILA 2784 casos de accidentes ofídicos

Colombia: se encuentran alrededor de 272 especies ,49 son venenosas .

Generan gran morbimortalidad

Elevados costos

Es un evento de notificación obligatoria

lesión que resulta de la mordedura de una Serpiente Venenosa , sea que deje o no consecuencias para la salud, producido por la acción de las toxinas inoculadas en un organismo.

Definición

El accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas en la víctima

Colombia: 3er país rico en serpientes

260 especies: 15-20% venenosas (46)

Incidencia anual: 2700-3000 casos

95%: Bothrops

3%: Micruris

2%: Crotalus-Lachesis

Exposición laboral en el campo

Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana.: ACCIDENTE OFÍDICO

15-44 años

5-14 años (30%)

Escolares varones de área rural

Meses lluviosos

Consecuencias más graves en

niños

Pie, 1/3 Infpierna: 70%

Brazos: 18%

Mortalidad Bothrops: 5-

8.9 %,

Secuelas: 6-9.9 %

Factores socioculturales y económicos

dificultan manejo


7 (16.3%) < 5 años,

13 (30.2%) > 5-10 años

23 (53.5%) > 10 años.

2 casos en lactantes

48.8% zonas rurales Restantes de Barrios periféricos

27 casos (62.8%) varones

16 (37.2%) en niñas

caminando 20 ocasiones (46.5%) , 10 casos jugando(23.3%) y 5 dormían 9.3%)

HINFP 2006-2007

Complicacioneslocal :7 casos (16,27%)

Celulitis Sistémica: coagulación

intravascular

Suero antiofídico polivalente 2 a 4 ampollas en leve 5 a 6 ampollas en moderados 9 a 12 ampollas en severos.Intervenciones

En casa

(18.6%) torniquete

(9.3%) inmovilización en

camilla,(2.3%)incisión

(7%) inmovilización del miembro

(7%) sangría del sitio

(2.3%) punción

(25.7%) no se realizó medida

(27.9%) no definición clara

medida

46.5%) bothópico(7.0%) crotálicos

• Recubierta por escamas

• Medio de desplazamiento

Piel

• Ondulaciones laterales

• Movimientos musculares

Locomoción• 200- 400

vertebras

• Mandibulasuperior no unida

Esqueleto

Ojos sin parpados

visión poco alcance

Oviparas

Lengua bifurcada

Ajustan su temperatura

Vel : 1- 6 km / hora

SERPIENTES

Viperidae

Bothrops, Crotalus y Lachesis.

Elapidae

Micrurus y Pelamis.

Colubridae

Phylodryas (lora)

Clelia (cazadora negra) Erythrolamprus (falsa

coral).

Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas

en tres familias

g

Aglifas Opistoglifas Proteroglifas Solenoglifas

dientes macizos, prensiles, curvados hacia atrás para sujetar la presa y no están diseñados para inocular veneno

dientes acanalados situados en la parte posterior de la mandíbula y conectados con glándulas de veneno, constituyendo un sistema de inoculación primitivo

Son dientes pequeños y fijos situados en la parte delantera de la boca, con un canal más o menos cerrado. Las cobras y las mambasposeen estos dientes.

colmillos móviles ,son huecos con un canal interior cerrado y conectado con glándulas venenosas. Los colmillos se pliegan inoculación más eficaz.

• > 90%

• BotrhopsAtroz/Asper: mapaná, mapanárabo seco, talla X, boquidorá

• PorthidiumLansberghi:patoco, patoquillo

BOTHROPS

• 3-5%

• Micrurusmipartitus:coral rabo de ají

• Micrurus dissoleucus: coral de la costa

MICRURUS

• < 1%

• Crotalusdurissuscoumanensis: cascabel

CROTALUS

• Muta: Verrucosa , rieca, surucucú o cuaima

LACHESIS

Familia: ViperidaeGénero: BothropsEspecie: Mapaná

FAMILIA: VIPERIDAEGENERO: LACHESIS ESPECIE: BERRUCOSA / MUTA

FAMILIA: VIPERIDAEGENERO: CROTALUS ESPECIE: CASCABEL

FAMILIA: ELAPIDAE GENERO: MICRURUSESPECIE: CORAL

Falsa Coral

Secreción viscosa blanco – amarillenta; pH: 6.5 – 6.8

Proteínas, enzimas,

polipéptidosno enzimáticos

Aminoácidos libres

Ácidos orgánicos

Azúcares: glucosa,

manosa y galactosa

Aminas biógenas:

acetilcolina, histamina, serotonina

Acidosgrasos Agua

Detritos celulares

Iones: Na, Ca,

Zn

Hialuronidasa(facilita la difusión del veneno a los

tejidos)

Ribo-flavina(color

amarillo)

L-aminoácido-

oxidasa (antibacter.)


Especie

Edad de la serpiente

Localidad geográfica

Época del año

Modalidad del ataque

RN

• Hemorragicos, edematizantes y letales

ADULTAS

• Hemolíticos y mionecróticos

Bothrops• Proteolítico, coagulante

Crotalus

• Hemolítico-desfibrinante, neurotóxico

Lachesis• Coagulante + Neurotóxico

Micrurus• Neurotóxico

La función principal del veneno es

facilitar la captura y digestión de la

presa


• Efecto catalítico, mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y efecto anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria.

Fosfolipasa A2

• MPS

• Lesión de la pared y endotelio capilar, digestión enzimática Hemorragia, flictenas y necrosis hemorrágica

Hemorraginas • Unión neuromuscular parálisis flácida

• A -B

• Fasciculinas (Inh. Colinesterasa)

• Dendrotoxinas (↑ Liberación de acetilcolina)

• Kappatoxinas

Neurotoxinas

• Crotamina,

• Cardiotoxinas

• PLA2 miotóxicas(neurotóxicas y no neurotóxicas)

Miotoxinas

• Sust. Vasoactivas o proinflamatorias

• Liberación de histamina

• ↑ Niveles Bradiquinina

• PGs, LTS y TMBX

Aminas biogénicas

•Daño primario (glomérulonefritishemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis cortical)

•Daño secundario (hipovolemia, hipotensión o rabdomiolisis)FRA

Nefrotoxinas

Especie

Tipo de proteinas enzimaticas y Cantidad de veneno

Edad y tamaño de victima

Tiempo entre mordedura y atención

Localización y Profundidad

Número de mordeduras

Sensibilidad al veneno

• Edema: intensidad, extensión

• Necrosis

Local

• Alteraciones pruebas coagulación

• Hemorragias

• Complicaciones

Sistémico

Envenenamiento


Necrosante

Coagulante

Hemorrágico

•Toda la extremidad

•Rápida progresión. Máx: 24 h

•Resolución lentaEdema

•Intenso

•InmendiatoDolor

•HemorrágicasFlictenas

•Orificios por colmillos

•Consumo fibrinógeno, daño endotelial

Hemorragia

•Piel y músculoNecrosis

•FrecuenteSobreinfección

Manifestaciones Locales

• Gingival, digestivo, pulmonar

Sangrado

• Veneno

• HemorragiaHipotensión

• Ttnos, Hidroelctrolíticos

• Anemia, Hemorragia ICS. Neurológicos

• Insuficiencia Renal Aguda.

• Lesión endotelial o hipoperfusión

Oliguria/Anuria

Manifestaciones Sistémicas

ACCIDENTE OFÍDICO Primer semestre de 2007. INS – Subdirección de Vigilancia y control

Ofidiotoxicosis

No envenenamiento. Luego de 6 horas de observación y no presenta ningún signo o síntoma.5%

40

%

40

%

15

%

Ofidiotoxicosis

Necrosante

Coagulante

Neurotóxico Dolor

Edema

Ampollas

Hemorragias

Nauseas Vómito Sialorrea Dolor

espasmodicoDiarreas

Bradicardia Hipotension Vision borrosa Disartria S vagales




Ofidiotoxicosis

Debe considerarse

grave Tamaño

Cantidad de veneno


Dolor: baja intensidad

Parestesia: local o regional

Edema discreto


•Malestar, postración, sudoración, náuseas, vómitos, cefalea, somnoloencia, intranquilidad

Generales

•Primeras 6 h

•Fascie miasténica(Rosenfold): Ptosispalpebral, flacidez muscular, midriasis, oftalmoplejía, acomodación

Neurológicas

•Parálisis velopalatinadeglución

• ↓ Reflejo nauseos

•Alteraciones sensoriales

•Parálisis muscular

Neurológicas


• Mialgias

• Rabdomiolisis

• Mioglobinuria

Musculares

• ↑ Tiempos de coagulación

• Gingivorragia

Alteraciones Coagulación

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Parálisis grupos musculares

Pocofrecuentes


Neurotoxico – Miotoxico

Neurotóxico


Ausencia o muy leves

Escaso edema y dolor local, parestesias

Marca de colmillos variable

Ptosis palpebral

•Bilateral, simétrica o asimétrica

Dificultad acomodación visual

•Visión borrosaDiplopía, oftalmoplejía, anisocoria

Dificultad deglución

•Masticación, sialorrea, reflejo nauseoso, ptosismandibular

Dificultad para levantarse

• ParálisisFasciculaciones

Disnea

• Restrictiva y obstructiva



Historia clínica

Examen físico

Laboratorio

Observación

Libro de Cirugía Pediátrica. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. Accidente ofídico.

HB; Ext. sangre periférica; reticulocitos

Hemoclasificación Parcial de orina

Pruebas función renal Electrolitos

TP, TPT, Fibrinógeno y prod. degradación de la

fibrina

Otros: CPK, gases arteriales, proteínas séricas, EKG, Elisa en suero, orina y liquido

de las flictenas


• Monitoreo cada 15 min por 1h, cada hora por 12 h y cada 4 h posteriormente.

Signos vitales, escala de Glasgow y saturación de oxigeno

• Pulsos periféricos, perfusión, color, temperatura, movilidad y presencia de parestesias

• Medir el diámetro de la extremidad por encima y por debajo del sitio de la mordedura cada 30 min. (Un aumento de >1 cm/h es un riesgo para necrosis y síndrome de compartimientos).

Extremidad afectada

Sangrados locales o sistémicos

• Debe ser >2 cc/k/hora si hay hemoglobinuria.

• Si no orina- hidratar adecuadamente.

• Si hay falla renal establecida- manejar.

Balance de líquidos y diuresis


CID; Trombosis IRA Necrosis localSínd de

compartimientos

Celulitis, abscesos y fasceitis

Sepsis y choque séptico

AnemiaHemorragia del

SNC

Edema pulmonar Abortos Hematomas Derrame pleural


Jose Aristizábal, Lina Peña. Fundamentos de medicina. Toxicologia clinica. CIB. 2010

Complicaciones asociadas Frecuencia (%)

Infecciones de tejidos blandos como abscesos, celulitis, fascitis.

11-30

Insuficiencia renal aguda 5-32

Síndrome compartimental 3-7

Hemorragia en SNC 2-3

Heridas producidas con objetos vegetales; Abrasiones; Celulitis

Trombosis venosa; CID; Trombocitopenias de diferente origen

Sepsis

Shock de diferente etiología

Enfermedades neuromusculares


Que hacer

• Limpieza con agua y jabón de la herida y cubrirla con apósitos

• Manejo del dolor

• Retirar anillos, pulseras y ropas apretadas de la extremidad afectada

• Inmovilizar la extremidad en posición funcional

• Si llega con un torniquete puesto se debe retirar luego de iniciar la sueroterapia

• Aspirar cada día con jeringa el contenido de las flictenas y cultivar

Que no hacer

• No succionar el veneno o hacer incisiones en cruz en el sitio de la mordedura o escisiones del tejido

• Evitar los AINES o los opioides

• No aplicar torniquetes, hielo local o electro choques

• No dar bebidas alcohólicas o estimulantes -aumenta la absorción del veneno.

• No aplicar inyecciones IM ( hasta que no se corrijan los tiempos de coagulación).


•Canalizar 2 venas (manejo de líquidos- individual)

• Inestabilidad hemodinámica bolo de sln salina 20 cc/k.

•Colocar los líquidos en la extremidad diferente a la afectada para evitar confusiones.

•Control estricto de la diuresis logrando > 2 cc/k/h si hay hemoglobinuria.

•Uso de productos sanguíneos según este indicado y no en forma rutinaria.

•Administrar oxígeno.

•Soporte ventilatorio si es necesario.

•Sínd. de compartimientos-Manitol


• Aplicarse I.M.

• Segundo día

Profilaxis antitetánica

• Falla renal

Hemodiálisis

•Indicados-infección documentada

•P. Cristalina o Clinda + Aminoglicosido

•Amp/Sulbactam u Oxacilina+Amikacina + Metronidazol

Antibióticos

• No han mostrado utilidad en la coagulopatía

Heparina, vit K, esteroides

• Anemia Aguda-hb:<7g/dl

• Sind falla cardiaca, angina, hipotensionortostatica o ECV

Transfusión de GRE


Sueroterapia

“Nunca es tarde para la aplicación del antiveneno

cuando hay envenenamiento sistémico aun después de varios días del accidente”

-Sueros utilizados- son Acs tipo Ig G obtenidos de plasma de equinos vacunados con pequeñas dosis de veneno.

-Preferir siempre un suero de fabricación nacional, elaborado con venenos de serpientes nativas.

-Pocos países en el mundo producen sus propios antivenenos (Brasil, México, Francia, Reino Unido y Australia)

- Debe tener en cuenta la variabilidad que pueda presentarse en los venenos a nivel de familia, género, especie y geografía.



• Desuso

• Suero completo de caballo u oveja

• Proteínas –RA

Primera generación

• Se extraen del suero las Ig

• No albumina y <1% otras proteínas-< EA

Segunda generación

• Fracción de unión al Ag de las Ig (Fab)

• Elimina fracción cristalizada-(Fc) complemento cascada infl

• < EA

• Puede penetrar en tejidos inflamados

Tercera generación


POLIVALENTE: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados por los géneros Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos casos -por reacción cruzada- por el Lachésico (verrugosa).

MONOVALENTE: usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden ser:

ANTIBOTRÓPICO: contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro naricesANTICROTÁLICO: contra mordedura de cascabelANTILACHÉSICO: contra mordeduras de verrugosa, surucucúANTICORAL: contra mordedura de corales.

En nuestro medio disponemos de los siguientes sueros antiofídicos

Polivalente liofilizado (en polvo) -no requiere refrigeración

Polivalente liquido del Instituto nacional de salud (Bogotá).neutraliza 70mg de veneno de Bothrops; 10 mg de veneno Crotalus.

Monovalente antibotrópico líquido Fabricado por el Instituto nacional de salud (Bogotá). Neutraliza 70 mg de veneno de Bothrops

Polivalente de laboratorios Probiol. Neutraliza 25 mg de veneno de Bothrops; 10 mg de veneno Crotalus; 10 mg de veneno Lachesis.

Polivalente de laboratorios Antivipmyn-tri de laboratorios Bioclón. Neutraliza 30 mg de veneno de Bothrops; 15 mg de veneno Crotalus; 15mg de veneno Lachesis


• HC completa - alergias previas o atópias

• Uso previo de sueros equinos (tétanos, rabia, difteria).

Aplicación

•Uso precoz en las primeras 4 horas.• Suero especifico.• Dosis suficiente desde un principio.

Uso

• Primeros 15 mins de Infusión IV- lento (10 gotas x min)rash, urticaria, angioedema, hipotensión, broncoespasmo, vomito, cefalea, fiebre o escalofríos

• Resto se pasa a mayor velocidad (total de 30-60 mins)

• Los niños dosis igual o mayor a los adultos

• Control periódico del paciente y pruebas de laboratorio

• No realizar pruebas de sensibilidad rutinarias pues no son confiables

• El éxito de la sueroterapia depende de la aplicación lo más rápido posible de suero específico y en las dosis suficientes desde un principio para contrarrestar las acciones del veneno

• La severidad del envenenamiento depende de la cant. de veneno inoculado y la superficie corporal del paciente

Envenenamiento leve 2 a 4 frascos de suero.

Envenenamiento moderado 4 a 8 frascos de

suero

Envenenamiento grave 6 a 12 frascos de suero

Envenenamiento bothrópico

Si 1ª 6-12 h- la condición clínica no se estabiliza repetir dosis de suero.

Si en 12h no mejoran pruebas de coagulación o

en 24 h persisten las alteraciones aplicar una

dosis adicional.

A las 24 - 48 h se pueden alterar nuevamente las

pruebas de coagulación lo cual también requiere

dosis adicional


2 frascos sueros INS

4 frascos suero Probiol o Bioclón

4 frascos de suero INS


6 frascos sueros INS


Envenenamiento bothrópico-Monitoreo de la respuesta


Control de liq. Administrado y eliminado

Rabdomiolisis+CKT>3,5 veces diuresis sup a 3ml/kg/h

Líquidos

Pruebas de control: 12, 24, 48, 72h

Pruebas de coagulación normalizan 12-24h

Coagulación

Edema suele mejorar a las 40h

Hematuria, trombocitopeniay CKT- resuelven luego 3-4d

Otros

Otros accidentes ofídicos

Lachésico

• Grave en el 75% de los casos

• Aplicar mínimo 15 a 20 ampollas repetidas en 6-8 h si es necesario

Crotálico

• Todos moderados o severos

• Moderados con 12 a 15 frascos de suero en los casos

• Severos- 20 a 30 frascos de suero

• 15 - 20 % necesitaran diálisis o soporte ventilatorio por sus complicaciones.

Micrurico

• Principalmente en los niños

• Manejar como severo

• Moderados a severos dosis de 5 a 10 frascos

• Casos mas graves 10 frascos

• Si en 4 h no hay mejoría repetir la dosis.


•Anafilaxia ( por Ig E y mas probable ha recibido suero equino previamente)

•Reacciones anafilactoides (formación de complejos inmunes de IgG humana y anti-IgG equina)activación y consumo de complemento, con liberación de aminas vasoactivas tipo histamina y bradiquininas y enfermedad del suero.

•Se presenta entre 1 a 3 semanas

•Fiebre, malestar general, artralgias, urticaria, linfadenopatias y proteinuria

•Manejo antihistamínicos, antiinflamatorios, reposo y esteroides

Reacciones x suero

• Suspender temporalmente la infusión

• Aplicar adrenalina SC o IV según la severidad del cuadro,

• Esteroides cada 6 h por 24 horas

• Difenhidramina 1 mg/k

• En 15 min reiniciar la infusión- lenta para terminarlo de aplicar en 1 a 2 h

Manifestación adversa-durante la infusión (11 a 40% )


Amputación por uso de un torniquete

Sínd de compartimientos-

No mejora ttomedico

Compromiso dedos de manos o pies + compromiso

circulatorio

Fasceitis-Abscesos Desbridamientos Injertos

•> 30 mm Hg •Manitol 1-2 gr/k 30-60min + Elevación ext+ Suero antiofídico -Reevaluar 4 h

•Palidez, edema a tensión o cianosis•Incisiones laterales (Dermotomia digital)



Necrosis Lesiones

cardiologicasLesiones

NeurologicasAmputación

Usar botas de caña alta y pantalones largos cuando se esta en el campo.

Usar guantes de caucho o cuero para manipular leña almacenada, escombros o rastrojo.

Evitar los sitios donde las serpientes puedan habitar como áreas rocosas o agujeros.

No circular de noche por senderos.

No circular por las cunetas de los caminos.

No jugar con las serpientes.

No manipular el animal una vez muerto.

Limpiar casas y galpones de roedores, evitar acumulación de tejas, piedras, madera, residuos o rastrojo que sirven de abrigo a los roedores y atraen a las serpientes.


Asesoría médica 24 h-“Ophidia”Cel 310425562. E-Mail: [email protected] [email protected]

Nuevos sueros antiofídicos

Fragmentos de Acs

+ potentes y -RA

FDA aprobó (2000)

Vida ½ +corta-

Recurre envenenamiento


Mastocitos: liberación de carboxipeptidasa A y otras proteasas, degradar componentes del veneno

GRACIAS

Accidente ofídico Pediatria

Documents

Transcript of Accidente ofídico Pediatria