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Abordaje del Paciente

con Artralgia

Isaí Roberto Martínez Striedinger

Residente Medicina interna

Universidad Nacional de Colombia

Definición

Sensación o experiencia subjetiva

Percepción de daño o daño físico real

Localización en la distribución de una

articulación

Articular o extrarticular

Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition

Importancia

Enfermedades Reumatológicas:

Prevalencia en aumento

Estados Unidos 54.4 millones (25%)

Dx de Artritis

2040 78.4 millones

España: Osteoartrosis es el tercer

problema de salud

Barbour KE. Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:246–253

Base de Datos Clínicos de Atención Primaria. Datos 2012

Demograph

ic/Health

characterist

ic

Unweighted

sample

size§

Annualized

weighted

sample size

(millions)§

Weighted

population

distribution

(%)

Prevalence of doctor-diagnosed

arthritis

% (95% CI)

Unadjusted

Age-

adjusted APD¶

Overall 104,784 239.5 (100) 22.7 (22.2 to

23.2)

21.0 (20.6 to

21.3)

NA

Age group (yrs)

18–44 44,928 112.1 (46.8) 7.1 (6.8 to

7.5)

NA NA

45–64 35,165 82.6 (34.5) 29.3 (28.6 to

30.0)

NA NA

≥65 24,691 44.8 (18.7) 49.6 (48.6 to

50.5)

NA NA

Sex

Men 46,851 115.4 (48.2) 19.1 (18.5 to

19.7)

18.1 (17.6 to

18.6)

Referent

Women 57,933 124.1 (51.8) 26.0 (25.5 to

26.6)

23.5 (23.1 to

24.0)

5.4 (4.9 to

6.0)


Base de Datos Clínicos de Atención Primaria. Datos 2012

Importancia

Principal causa de incapacidad laboral

Disminución en la actividad física

Impacto de la calidad de vida


41.7% de limitación de la

actividad


Importancia

Diagnóstico oportuno Mejores

desenlaces

Artritis reumatoide:

“Entre más temprano mejor”

Inicio de síntomas y terapia DMARD

Remisión sostenida libre de DMARD

<12 semanas

van Nies JAB, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1–7

Anderson J. Arthritis & Rheumatism. 200;43:22-29

Anderson J. Arthritis & Rheumatism. 2003;43:22-29

Importancia

Abordaje adecuado del

paciente con dolor

articular

Dolor Articular

Hombre de 70 años - Constructor

Motivo de consulta: Monoartritis rodilla

derecho

Enfermedad Actual: Dolor severo,

dificultad para soportar peso. Dos días

previo al cuadro refiere apoyó la rodilla

durante un obra, presenta dos heridas

en rodilla

Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1

Dolor Articular

Antecedentes:

Patológicos: Artritis reumatoide,

Cardiopatía isquémica

Quirúrgicos: Reemplazo de cadera total

bilateral.

Fármacos: Tocilizumab y Metotrexate

Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1

Dolor Articular

Reactantes de fase aguda normales.

Leu: 7.440 Neu: 4.770 Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1

Dolor Articular

¿Diagnóstico?

Enfoque del Dolor Articular

Historia clínica

Examen físico

Exámenes de laboratorio

Imágenesdiagnósticas


Enfoque del Dolor Articular

Monoarticular Poliarticular


Monoartralgia

Artritis Séptica

Artritis reactiva

Enfermedad de Lyme

Artritis por cristales

Fracturas por estrés

Necrosis isquémicas

Hemartrosis

Enfermedades por depósito

Artritis reumatoide

Artritis psoriasica

Sarcoidosis

Amiloidosis

Sinovitis

vellonodular

pigmentada

Lipoma arborescens

Vasculitis sistémica

Lupus

eritematoso

sistémico

Enfermedad de still

Fiebre mediterránea familiar

Endocarditis bacteriana


Monoartralgia

Historia Clínica

Duración Ar. Séptica 1-2 días

Episodios previos Cristales

Fiebre, uso de drogas IV, mordedura de

garrapatas, antecedentes sexuales,

viajes

Diarrea, rash, uretritis, uveitis Ar.

Reactiva

Trauma

MedicamentosKelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition

Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020

Monoartralgia

Historia Clínica

Características del dolorInflamatorio No

inflamatorio

Tejidos

blandos

Rigidez

Matinal

>30 min

usualmente

<30 min

usualmente

Localizado y

corta duración

Síntomas

constitucional

es

Presente No No

Momento de

dolor

Inactividad

prolongada

Despues de

actividad

prolongada

Durante y

después de la

actividadKelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition

Monoartralgia

Examen físico

Examen regional del sistema

musculoesquelético

Inspección, palpación, movimiento

Comparar con contralateral

Signos locales inflamación

Arcos de movimiento:

-Movilización activa y pasiva

-Bursitis, tendinitis: pasiva preservada


Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020

Monoartralgia

Examen físico

Determinar presencia de Sinovitis

-Edema de tejidos blandos

-Calor sobre articulación

-Derrame articular


Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020

Monoartralgia


Elevación de VSG y PCR, Leucocitosis

Artritis séptica y por cristales

ANAS y Factor reumatoide AR y LES,

pueden estar presentes en infecciones

ACCP AR temprana

Ácido úrico 33% ataques agudos de

gota con niveles normales


Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020

Monoartralgia

Imágenes

Ultrasonografía:

-Derrame articular – Aspiración de

líquido

-Mayor sensibilidad para sinovitis

Radiografía:

-Antecedente de trauma o dolor óseo

Resonancia: sinovitis cadera


Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020

Monoartralgia

Monoartralgia

Líquido Sinovial

Solicitar Cultivo – 50% aislamiento en Artritis séptica


Monoartritis aguda

Paciente con monoartritis siempre

sospechar Artritis séptica

Poliartralgias

Historia clínica

Carácterísticas del dolor Inflamatorio

Tiempo - 6 semanas

Fiebre, diarrea, dolor abdominal, rash,

úlceras orales, síntomas urogenitales.

Depresión

Paciente no asocia síntomas que

ayudan con el diagnóstico

Excelente Historia Clínica


Arthritis Rheum. 1996;39:1.

Poliartralgias

Examen físico

Sinovitis: Díficil detectar

70% concordancia entre Reumatólogos

Test de squeeze o exprimir



Poliartralgias

OA AR



Gota

Rodillas

Tobillos

Articulaciones

pequeñas del

pie

Poliartralgias

VSG y PCR: Inflamatorio

-Normalidad no descarta patología

reumatológica

-9135 pacientes con AR 71% VSG

normal

Anticuerpos Sospecha clínica

-ANAS: títulos elevados mayor

probabilidad


Sox HC. Ann Intern Med. 1986;104:515


Poliartralgias

Factor Reumatoide Sospecha de AR

-1/3 de pacientes son FR negatvio

-LES, endocarditis, infecciones virales,

vasculitis (Falso +)

ACPA (citrulinas): Específico para AR

Líquido sinovial: poliartritis causa no

identificada




Poliartralgias

Depende de la sopecha diagnóstica

Osteoartritis: Radiografía Dx y

severidad – En ocasiones normal

Artritis reumatoide: Radiografía

evidencia de erosiones

-Resonancia y US detección más

temprana

Imágenes


Baillet A. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1137-47

Poliartralgias

Espondilitis anquilosante: Resonancia

mejor rendimiento

Gota: Radiografía erosiones

Imágenes



Poliartralgias

Imágenes

Hallazgos Enfermedad

Osteopenia yuxta-

articular

Artritis reumatoide

temprana

Disminución espacio

articular

AR, Artritis psoriásica,

OA

Esclerosis subcondral OA

Erosiones Gota, RA

Condrocalcinosis Pseudogota



Poliartralgias

Etiología

• Poliartritis

• Artritis Virales

• Artritis Reactiva

• Fibromialgia

• Bursitis o tendinitis

múltiple

• Hipotiroidismo

• Dolor

Neuropático

• Enfermedad

metabólica ósea

• Depresión


Pinals RS. N Engl J Med. 1994;330:769

Poliartralgias

Establecer presencia de

Sinovitis y duración de los

síntomas



Poliartralgia

Puntos gatilloSintomas > 6 semanas

Fibromialgia o

múltiples

bursitis o tendinitis

Historia clínica completa

Sinovitis

+ -

-+

OA

Artralgia viral

Hipotiroidismo

Dolor

neuropático

Enfermedad

metabólica del

huesoDepresión

Enfermedad reumatológica

-+

Artritis virales

Enfermedad

rematológicatemprana

Hemograma,

VSG, PCR, FR,

AntiCCP,

ANAS, Imágenes

Seguimiento -Hepatitis B y C

Mensajes para llevar a casa

Enfoque del paciente con dolor articular

es importante

Historia clínica

Monoarticular Líquido sinovial y

siempre sospechar de artritis séptica

Poliarticular determinar sinovitis y

tiempo de duración 6 semanas

No solicitar exámenes sin una sospecha

Conocer las enfermedades

"Para el médico, es esencial reconocer

cuales son las enfermedades y de

dónde vienen; cuales son largas y

cuales son cortas; cuales están en el

proceso de cambiar en otras; cuales

son importantes y cuales son

menores.”

Hipócrates

Gracias!

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