Tratamiento y lesiones asociadas a

fracturas ipsilaterales de fmur y tibia

Rodillas Flotantes

Treatment and associated injuries in femur and tibia

ipsilateral fractures. Floating knee

Sanatorio Allende. H. Yrigoyen 384. CP: 5000. Crdoba.

Alfonso Lugones

Mail: Alfonso_lugones@hotmail.com

Tel: 0351-4269240

Cel: 0351-153399278

Dir: H. Yrigoyen 384

CP: 5000. Cordoba

Martin Mangupli

Horacio Galera

Paula Diaz Gallardo

Ignacio Pioli

Mail: Ignaciopioli@hotmail.com

Bartlome Luis Allende

Mail: Bartojr@sanatorioallende.com

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RESUMEN

Introduccin: Rodilla flotante es un trmino que describe fracturas concomitantes

ipsilaterales de tibia y fmur. Dichas lesiones se relacionan a un alto nmero de

complicaciones que potencialmente amenazan con la vida de los pacientes. Reportamos

nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones en un periodo de seis aos

revisando los resultados y comparndolos con la literatura.

Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional

en el cual se incluy 16 pacientes, 11 de los cuales fueron masculinos (68,7%) y 5

femeninos (31,3%) entre Enero del 2003 a Julio del 2009 con una edad promedio 38,5

aos (20 70 aos). Se utiliz la clasificacin de Fraser para rodilla flotante. Se evalu

el rango de movimiento de la rodilla, material utilizado en la ciruga, lesiones asociadas,

tiempo de consolidacin, complicaciones y cirugas complementarias.

Resultados: Doce de los 16 pacientes (75%) presentaron lesiones asociadas. Doce

pacientes (75%) recibieron tratamiento definitivo temprano y los 4 restantes (25%) se

realiz control del dao. El tiempo de consolidacin de ambos huesos promedi los 6

meses. Ocho pacientes (50%) requirieron cirugas complementarias.

Discusin: Los pacientes que presentan rodilla flotante, a menudo son consecuencia de

politrauma. Las diferentes series publicadas refieren un promedio de 50% a 62% de

lesiones asociadas en estos pacientes. El uso de fijadores externos temporarios (control

del dao) es una excelente opcin teraputica. El mejor tratamiento para estas fracturas

es la estabilizacin temprana y definitiva de las mismas, lo que nos va a permitir una

rpida movilizacin del paciente, disminuyendo los problemas sistmicos en

politraumatizados, as como las complicaciones asociadas a un periodo prolongado en

cama.

Palabras claves: Rodilla flotante, tratamiento, lesiones asociadas.

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ABSTRACT

Introduction: Floating Knee is used for tibial and femoral ipsilateral fractures. These

injuries are associated with many complications which threaten the patiens life. We

report our experience in the treatment of these injuries over a period of six years,

reviewing and comparing the results with those of literature.

Materials and Methods: This is a retrospective, descriptive and observational study.

We had 16 patients, 11 were male (68.7%) and 5 female (31.3%) from January 2003 to

July 2009. Average age was 38.5 years (20 - 70 years). Fraser's classification was used

for floating knee. We evaluated: range of motion, surgery material, associated injuries,

healing time, complications and additional surgeries.

Results: Twelve of 16 patients (75%) had associated injuries. Twelve patients (75%)

received early total care and 4 (25%) had damage control. The averaged healing time of

both bones were 6 months. Eight patients (50%) required additional surgeries.

Discussion: Patients with floating knee, often occur as a result of polytrauma. The

different published series report an average of 50% to 62% of associated injuries. The

damage control with external fixation is an excellent option. The best treatment

for these fractures is an early and definite stabilization, allowing early mobilization,

reducing systemic problems in polytrauma and the complications associated with long

stay in bed.

Key words: Floating knee, treatment, associated injuries.

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Introduccin

Rodilla flotante es un trmino que comienza a utilizarse a partir de 1974 cuando

Blake y McBryde describieran fracturas concomitantes ipsilaterales de tibia y fmur2.

La fuerza necesaria para fracturar dos de los huesos ms fuertes del esqueleto es

inmensa. Dichas lesiones se relacionan a un alto nmero de complicaciones ya que

aparte de ser causadas por traumatismos de alta energa con gran lesin esqueltica y de

partes blandas, se asocian tambin a lesiones que potencialmente amenazan la vida de

los pacientes como son los traumatismos de crneo, trax y abdomen14.

Muchos de stos pacientes ingresan al hospital hemodinmicamente inestables y

requieren de un cuidadoso control y seguimiento durante las atenciones primarias

siguiendo el protocolo segn ATLS e identificando lesiones en otros rganos que deban

ser tratadas en una primera instancia para disminuir as el riesgo de morbimortalidad

asociada8.

Algunos reportes describen hasta un 74% de lesiones asociadas capaces de

comprometer la vida del paciente. La severidad de estas lesiones se refleja en la tasa de

mortalidad que vara desde un 5% al 15% segn la bibliografa. La energa que se

transmite a los tejidos blandos en los politraumatismos es evidentemente alta causando

fracturas expuestas en uno o ambos huesos en un 59 a 67% de los casos. Se ha

requerido de amputaciones hasta en un 20% al 30% de los casos5.

Reportamos nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones en un

periodo de seis aos revisando los resultados y comparndolos con la literatura.

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Materiales y Mtodos

Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional en el cual se

incluy 16 pacientes con diagnstico de rodilla flotante tratados en nuestra institucin

en el perodo comprendido entre Enero del 2003 a Julio del 2009. 11 de ellos fueron

masculinos (68,7%) y 5 femeninos (31,3%). La edad promedio de los pacientes fue de

38,5 aos (rango 20 70 aos).

Segn la clasificacin de Fraser y cols. para rodilla flotante (grfico 1), siete

pacientes eran tipo I (43,7%) (Figura 1), cinco tipo II A (31,3%) (Figura 2), uno tipo II

B (6,3%) y tres pacientes tipo II C (18,7%). Segn la clasificacin de Gustilo y

Anderson para fracturas expuestas, ocho pacientes (50%) presentaron fracturas

expuestas de tibia, de las cuales tres eran Gustilo II (37,5%), cuatro eran Gustilo III A

(50%) y uno era Gustilo III C (12,5%). De ellos, slo dos pacientes presentaron

fracturas expuestas de fmur Gustilo III A de manera concomitante a las fracturas

expuestas de Tibia. El Injury Severity Score (ISS) al ingreso de los pacientes promedi

27,9 (rango 14 50).

El manejo inicial de todos los pacientes politraumatizados fue siguiendo el

protocolo del ATLS al momento del ingreso. Todas las fracturas fueron estabilizadas en

forma temporaria o definitiva en el da del ingreso a la institucin. Se realiz ciruga de

control del dao segn diferentes factores como, estado clnico del paciente, la

presencia de sndrome de embolia grasa y la severidad de las fracturas expuestas. En el

tratamiento definitivo temprano, como en el definitivo diferido en aquellos pacientes en

que se realiz control del dao, la determinacin del material de osteosntesis dependi

de la localizacin del trazo de fractura (clasificacin de Fraser).

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Se evalu el rango de movimiento de la rodilla al momento del alta, material

utilizado en la ciruga, lesiones asociadas, tiempo de consolidacin, complicaciones y

cirugas complementarias.

Resultados

De los 16 pacientes que ingresaron al Sanatorio Allende con diagnostico de

rodilla flotante, doce pacientes (75%) presentaron lesiones asociadas dentro de las

cuales podemos mencionar: traumatismo de trax (5 casos), traumatismo de crneo (2

casos), lesin ligamentaria quirrgica de rodilla ipsilateral (1 caso), fractura de

acetbulo ipsilateral (1 caso), fractura de calcaneo ipsilateral (1 caso), fractura de rtula

ipsilateral (1 caso), luxacin de rodilla contralateral (1 caso), fractura tibia contralateral

(1caso), fractura de perone contralateral (1 caso), fractura de clavicula ipsilateral (1

caso), fractura luxacin de mueca (1 caso), fractura de Bennett ipsilateral (1 caso),

hemoneumotorax (1 caso) y shock hipovolmico (1 caso). El mximo nmero de

lesiones asociadas encontradas en un mismo paciente fue de cuatro lesiones. Como

complicacin del politraumatismo tuvimos en 3 casos sndrome de embolia grasa.

Doce pacientes (75%) recibieron el tratamiento quirrgico definitivo temprano

en un solo tiempo mientras que en cuatro pacientes (25%) se realiz control del dao,

dejando en un segundo tiempo su ciruga definitiva. La conversin de fijacin externa a

interna definitiva se realiz en un plazo promedio de 10 das (rango, 4 a 14 das) (clavos

en fmur y tibia en dos casos, placa en fmur en un caso y placa en fmur y doble placa

en tibia en un caso).

Para el fmur se utilizaron 10 clavos endomedulares (62,4%) siendo clavos

retrgrados no fresados en 4 pacientes (25%), clavos retrgrados fresados en 2 pacientes

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(12,5%), clavos anterogrados de fmur con fresado mnimo en 2 casos (12,5%), clavo

anterogrado de fmur no fresado en 2 casos (12,5%). Se utiliz placas en 5 pacientes

(31,3%) y solo tornillos en 1 caso (6,3%).

Para Tibia se utilizaron 7 clavos endomedulares (43,7%) siendo a fresado

mnimo en 4 ocasiones (25%) y no fresados en 3 casos (18,7%). Se utiliz placas en 7

ocasiones (43,7%) y tornillos en 1 caso (6,3%) y un paciente (6,3%) que presentaba al

momento del ingreso una fractura expuesta Gustilo III C de tibia, requiri ser amputado

en agudo por debajo del nivel de la rodilla.

El tiempo de consolidacin promedio para el fmur y tibia fue de 8 meses (rango

4 12 meses para ambos).

Ocho de los diecisis pacientes (50%) requirieron de cirugas complementarias.

Cuatro pacientes (25%) presentaron seudoartrosis de fmur y dos (12,5%) presentaron

seudoartrosis de tibia. Hubo cuatro casos (25%) de infecciones (3 superficiales y 1

profunda) y un caso (6,3%) de rigidez de rodilla.

Tres de los cuatro casos de seudoartrosis de fmur, inicialmente se trataron con

clavo endomedular. En dos se realiz un cambio por un clavo de mayor dimetro

fresado y bloqueado. En otro se coloc una placa lateral mas injerto seo autlogo. En

el caso restante de fmur, que fue tratado en forma primaria con placa, solo se le agreg

injerto seo autlogo. En los dos casos de seudoartrosis de tibia, que en un primer

tiempo fueron tratados con clavo endomedular no fresado, se le cambio por un clavo

fresado de mayor dimetro.

Los tres casos de infecciones superficiales, fueron tratados en forma exitosa,

mediante antibioticoterapia, indicada por el departamento de infectologa. La infeccin

profunda se presento sobre una reduccin y osteosntesis con doble placa para tibia

proximal, la que fue tratada con mltiples toilettes y desbridamiento, y cerrada en forma

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definitiva mediante un colgajo rotatorio de gemelo interno. El arco de flexo extensin

en el ltimo control de seguimiento promedi 98 (Mnimo de 60, 10 - 70 y un

mximo de 130, 0 - 130). Siendo mas amplio para aquellas que se clasificaron como

rodilla flotante Fraser I (109), en menor medida para las Fraser IIA y IIB (94) y de

pobre rango de movimiento para las Fraser IIC (70).

Discusin

Los pacientes que presentan fractura de fmur y tibia ipsilateral, a menudo son

consecuencia de politrauma y por lo tanto han sufrido injurias en otros rganos

sistmicos. Estos tienen una mayor tasa de incidencia de lesiones asociadas que

pacientes con fracturas aisladas de fmur o de tibia. Las diferentes series publicadas

refieren un promedio de 50% a 62% de lesiones asociadas en estos pacientes,

describiendo principalmente traumas de crneo, de tronco o de otra extremidad4,5,15,17.

En una serie de Omer y cols. se encontr que la lesiones asociadas mas frecuentemente

encontradas fueron las fracturas de pelvis y fracturas de fmur contralaterales13. Nuestra

serie mostr un 75% de pacientes con lesiones asociadas, incluyendo en mayor medida

trauma de trax y lesiones en otros miembros. Las injurias vasculares son frecuentes en

rodilla flotantes, aunque la bibliografa tenga resultados dispares que van de 1,4% a

29%, tomando los sndromes compartimentales y las lesiones directas sobre las arterias,

siendo la mas frecuentemente afectada la arteria tibial posterior12. En nuestra serie solo

un paciente (6,3%) presento una fractura expuesta Gustilo IIIC de pierna que termino en

amputacin del miembro por encima de la rodilla. Las lesiones ligamentarias de la

misma rodilla flotante es una lesin que autores como Szalay y cols. las describieron en

un 53% de los pacientes como laxitudes de los ligamentos, de los cuales el 18% lo

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refera 3.7 aos posterior al accidente16. En nuestra serie de casos solo un paciente

requiri reparacin del ligamento cruzado anterior y posterior, en una ciruga

programada, una vez estabilizadas las fracturas propias de la rodilla flotante.

La clasificacin propuesta por Fraser y cols. en el ao 1978, fue la que se utiliz

en esta serie4. Esta separa en dos grandes grupos a las fracturas, ya sean estas intra o

extra articulares, definiendo a las que no comprometen la articulacin como de buen

pronostico, de pronostico regular las que comprometen una sola superficie articular y

mal pronostico las que comprometen ambas articulaciones. En nuestra serie el rango de

movimiento alcanzado al final del seguimiento en cada paciente se correlaciono con el

pronostico de esta clasificacin, ya que los 7 pacientes que tenan una lesin tipo I,

tuvieron un arco de flexo extensin de 109,3 (1,4 de extensin y 110,7 de flexin); los

6 pacientes con lesiones previas tipo IIA y IIB, promediaron una flexo extensin de

93,75 (3,75 de extensin y 97,5 de flexin); mientras que los que mostraron peores

resultados fueron aquellos 3 pacientes con lesiones tipo IIC, con 70 de arco de flexo

extensin (8,3 de extensin y 78,3 de flexin). El paciente restante fue amputado por

encima de la rodilla por lo que no se puede evaluar el rango de movimiento. Para estas

lesiones existe otra clasificacin propuesta por Letts y cols11 en el ao 1986, que se basa

en la exposicin de las fracturas. Las divide en 5 tipos; las A son fracturas cerradas y

diafisarias; las B fracturas cerradas siendo una diafisaria y otra metafisaria; las C siguen

siendo fracturas cerradas pero una de las dos con compromiso articular; las tipo D y E,

ya son fracturas expuestas, siendo la D la de un hueso, y la E, exposicin de los dos

huesos independientemente de la localizacin y del tipo de fractura.

El tiempo de la ciruga va a depender de cada paciente en particular, sabiendo

que si hay un sndrome compartimental, una fractura expuesta o una lesin vascular

debe ser tratado como una emergencia. En estos pacientes se recomienda la fijacin de

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las fracturas dentro de las primeras 24 horas del trauma. En un trabajo de Bone3 y en

otro de Johnson9, se vio la disminucin de la incidencia de complicaciones pulmonares

en pacientes politraumatizados con la fijacin de las fracturas femorales. La fijacin de

las fracturas intra articulares pueden ser diferidas si las partes blandas no se encuentran

en optimas condiciones. Estas son lesiones que deben ser tratadas en forma quirrgica,

para un correcto manejo post operatorio, movilizacin temprana y mejores resultados.

En la serie de Blake y McBryde2 en el ao 1975 sobre 37 rodillas flotantes, 26 fueron

tratados en forma ortopdica sus dos fracturas, requiriendo la mitad de estas alguna

ciruga adicional y mas de la mitad de estos pacientes quedaron con deterioro funcional

incluyendo el compromiso de sus actividades diarias y disbasia.

Se sabe que este tipo de lesiones tiene una alta tasa de complicaciones. La

prdida del rango de movimiento de la rodilla es una de las principales complicaciones.

Las series mas viejas publicaron perdidas en el arco de flexo extensin, lo que se

correlacionaba con el tratamiento ortopdico con tiempos prolongados de

inmovilizacin. Nuestro protocolo de rehabilitacin post operatorio incluye movimiento

temprano de las articulaciones vecinas y carga tarda de peso. La amputacin es otra

complicacin severa, que en series como la de Paul y cols.15, reportaron 5 sobre 21

casos. La mayora de estas amputaciones fueron el resultado de severas fracturas

expuestas de tibia que no pudieron ser reconstruidas. En nuestra serie, solo en un caso

se realiz una amputacin en agudo, debido a una fractura expuesta Gustilo IIIC, en un

paciente politraumatizado (ISS de 41) hemodinmicamente inestable.

En series como la de Adamson y cols.1 se reportaron un 32% de infecciones

sobre un total de 34 pacientes con rodillas flotantes. La alta tasa de infeccin esta en

relacin con el patrn de injuria, lo que provoca un porcentaje de fracturas expuestas

mayores a las lesiones aisladas de fmur o de tibia. Es ms comn en estos casos la

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exposicin de la tibia que el fmur. Diferentes series, como la de Paul y cols.15 sobre un

total de 21 pacientes, 17 fueron expuestas en uno o ambos huesos, de las cuales el 76%

fueron tipo II o III, segn la clasificacin de Gustilo y Anderson6,7. Veith y cols.17 en su

serie de 57 pacientes encontr 17 fracturas expuestas de fmur y 29 de tibia, siendo en

el mismo paciente las dos exposiciones juntas en 13 pacientes. En otra serie de Gregory

y cols.5 se report 16 fracturas expuestas sobre 26 pacientes. Estos altos porcentajes de

fracturas expuestas hablan de la magnitud de la violencia de estas injurias. En nuestra

serie tuvimos ocho pacientes con fracturas expuestas de tibia (50%), y solo en dos casos

haba exposicin de ambos huesos (12,5%). Se objetiv tres casos de infecciones

superficiales y un caso de infeccin profunda.

Procedimientos quirrgicos adicionales se requieren frecuentemente en

pacientes con rodillas flotantes. La colocacin de injerto seo, el cambio de los

enclavados endomedulares, la dinamizacin de los mismos, son diferentes

procedimientos que se utilizan para acelerar la consolidacin de las fracturas. Los

retardos de consolidacin o las seudoartrosis, se deben a menudo a las injurias de las

partes blandas y fracturas expuestas con perdidas de segmentos seos. En nuestra serie,

se tuvieron que realizar cirugas adicionales por seudoartrosis en seis pacientes, cuatro

en fmur y dos en tibia, ya sea con el cambio de clavos o placas mas el agregado de

injerto seo autlogo con buenos resultados.

Otra complicacin frecuente en este tipo de lesiones, son las pulmonares. En la

serie de Veith y cols.17 se encontraron 7 casos de embolia grasa, 3 casos de embolia

pulmonar y una muerte sobre un total de 54 pacientes. En otra serie publicada por

Karlstrom y Olerud10, se report 6 casos de embolia grasa y 4 muertes, sobre un total de

31 pacientes. La rpida estabilizacin de las fracturas de fmur y tibia ipsilaterales, han

demostrado una disminucin en la incidencia de los problemas sistmicos comunes en

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los pacientes con injurias mltiples. En estos pacientes, la colocacin de fijadores

externos es una excelente opcin teraputica. En nuestra serie de casos, tres pacientes

sufrieron sndrome de embolia grasa.

En resumen, las fracturas ipsilaterales de fmur y de tibia, son injurias severas

que se asocian frecuentemente a otras lesiones de los miembros y a otras injurias

rgano-sistmicas. Un cuidadoso control y seguimiento durante la atencin primaria

siguiendo el protocolo segn ATLS e identificando lesiones en otros rganos que deban

ser tratadas en una primera instancia disminuyen el riesgo de morbimortalidad asociada.

El mejor tratamiento para estas fracturas es la estabilizacin temprana de las mismas, lo

que nos va a permitir una rpida movilizacin del paciente, disminuyendo as las

complicaciones asociadas a un periodo prolongado en cama. El pronostico de estas

lesiones esta en relacin con la presencia de fracturas articulares y de exposicin sea.

La decisin de cual tcnica realizar y que material de fijacin utilizar, va a depender de

la localizacin del trazo de fractura, as como, del patrn de fractura en cada paciente,

siendo la planificacin pre operatoria de gran importancia en el xito del tratamiento.

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Bibliografa

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Grafico 1

Clasificacin de Fraser.

Tipo I: Extraarticular. Tipo IIA: Fractura de la diafisis femoral con fractura ipsilateral

del platillo tibial. Tipo IIB: Fractura intraarticular del fmur distal con fractura

ipsilateral de la diafisis tibial. Tipo IIC: Fractura intraarticular ipsilateral tanto de fmur

distal como de platillo tibial.

Figura 1

Paciente masculino de 20 aos. ISS 27. Sindrome de embolia grasa. Luxacin de rodilla

contralateral. Fractura de mueca con compromiso nervioso. Rodilla flotante Fraser I.

Tratamiento definitivo temprano con EIM retrogrado de fmur y EIM anterogrado de

tibia con fresado mnimo. Tiempo de consolidacin de 4,2 meses. 130 de flexo

extensin.

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Figura 2

A. Paciente de 40 aos masculino. ISS 21. Rodilla flotante Fraser IIA. B. Tratamiento

inicial con EIM retrogrado de fmur y doble placa en tibia proximal. C. Seudoartrosis

de fmur. Placa en compresin mas injerto seo autlogo. Consolidacin de tibia en 5

meses y de fmur en 9 meses. 85 de flexo extensin.

A B C

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