ABC Advanced Bleeding Care Hemorragia Digestiva Aguda Y. Ozier (modificado por J.V. Llau)

ABCABCAdvanced Bleeding

Care

Hemorragia Digestiva Aguda

Y. Ozier

(modificado por J.V. Llau)

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2

Esquema

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

- Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal

- Por Varices: Hipertensión Portal

Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología

California1 Escocia2 GB3 Holanda4 Francia5

Periodo 1991 1992-93 1993 1993-94 1996

Incidencia

(por 105 hab/a)102 172 103 62 143

Edad media 61 60 71 71 68

Sexo (H/M) 1,74 1,79 1,35 1,5 1,72

Mortalidad (%) 5 8 14 14 14

Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al. BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al. BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175

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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas

Enfermedad ulcerosa 35–50%

Varices esofágicas/gástricas 5–10%

Erosiones gastroduodenales 8–15%

Esofagitis 5–15%

Mallory-Weiss 15%

Neoplasia esofágica/gástrica 1%

Malformaciones vasculares

Lesión de Dieulafoy

Fístula aortoentérica

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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento

Sala de Hospitalización de agudos / UCIEquipo de guardia experto

- Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo- Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica

Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h Aplicación de protocolos

Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo

Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo

Reanimación

Control de la hemorragia- Endoscopia diagnóstica y terapéutica- Tratamiento farmacológico

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Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo

Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo

Edad

60-69 años 3,5 (1,5-4,7)

75 años 4,5-12,7

> 80 años 5,7 (2,9-10,2)

Shock o hipotensión 1,18-6,4

Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1,19-12,1

Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23

Presentación del sangrado

Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)

Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)

Inicio durante la hospitalización por otras causas

2,77 (1,64-4,66)

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Predictores de mortalidad: Factores Clínicos

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Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo

Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo

Valores de Laboratorio

Urea alta 5,5-18

Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)

GOT plasmática alta 4,2-20,2

Sepsis 5,4 (1,5-19,6)

Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

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Hemorragia Digestiva Alta

Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316

Variable

Puntos

0 1 2 3

Edad < 60 60-79 ≥ 80

TA Sistóloca > 100 > 100 < 100

FC < 100 > 100

Comorbilidad

Ninguna

patología

asociada

Fallo cardiaco,

otras patologías mayores asociadas

Fallo renal, fallo hepático, cáncer extendido

Diagnóstico endoscópico

Mallory-Weiss, no SSR

Sin lesiónResto de diagnós-ticos

Neoplasia en tracto GI alto

SSRNinguno o coágulo oscuro

Sangre en tracto GI alto

Coágulo adherente

Vaso visible sangrante

SSR : Signos de sangrado reciente

Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad

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Hemorragia Digestiva AltaValidación del Sistema de Puntuación de Rockall

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

3- 4 5 6 7 8+

Puntuación

Mo

rtal

idad

%

PredicciónValidación de RockallValidación de Vreeburg

Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al. Gut 1999; 44: 331

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Clase Resangrado Mortalidad

I Ulcus sangrante activo

35% 11%

Ia Sangrado en jet

Ib Sangrado en sábana

II Ulcus sin sangrado activo

IIa Vaso visible

IIb Ulcus con coágulo 10% 7%

IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2%

III Ulcus con la base limpia

Estratificación Endoscópica del Riesgo de sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest

Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394

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Hemorragia Digestiva Alta:Manejo en el Debut

Valorar: Estado Cardio-circulatorio

ComorbilidadHemograma

Bajo riesgo- FC/TAS normales - y escasa patología asociada- y Hb > 100 g/L- y edad < 60 años

Ingreso en Sala Endoscopia electiva

Alto riesgo- hemodinámica inestable- comorbilidad importante- o Hb < 100 g/L- o edad > 60 años

Ingreso en UCI Endoscopia en las próximas 12 h

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Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV - La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis

local- Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h- Hasta la realización de la endoscopia- Y durante 72 horas más en ulcus sangrante

Antagonistas del receptor H2: no recomendadosSomatostatina y octreótido: no recomendados

Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

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Perfusión de Eritromicina- 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia- Mejora la calidad de la EGD

Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente

- Inyecciones (adrenalina, …) - Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) - Clips mecánicos

Combinación de técnicas- Inyección de adrenalina + termocoagulación

Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento endoscópico

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Clasificación Tratamiento endoscópico

I Ulcus sangrante activo

Sí

Ia Sangrado en jet

Ib Sangrado en sábana

II Ulcus sin sangrado activo

IIa Vaso visible

IIb Ulcus con coágulo

IIc Manchas rojas u oscuras No

III Ulcus con la base limpia No

Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante

Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

de Forrest

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Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante

Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica

- Ulcus duodenal de localización posterior- Ulcus de tamaño ≥ 2 cm- Shock al ingreso- Sangrado activo - Presencia de sangre fresca en estómago- Hemoglobina sérica < 10 g/dL

Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111

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Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos

Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al. J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al. Gastroenterology 1995; 108: 1828

Factor Predictivo RIP en 6 sem. Resangrado RIP tardía Ref.

Edad + + 1, 2

Intox. etílica aguda + 1

Hematemesis + 1

Hepatocarcinoma + + 1, 2

Infección + + 3

Insuficiencia renal 2

Clasif. Child-Pugh + + 1, 2, 3

Retraso en el ingreso 1

Resangrado temprano + 2

Sangrado activo en la endocopia

+ + 1

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Sangrado agudo por Varices: Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis

Variable Puntuación

1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina mol/L < 34 34-51 > 51

Albúmina g/L > 35 28-35 < 28

INR < 1,3 1,3-1,5 > 1,5

Ascitis No Moderada Importante

Encefalopatía 0 I/II III/IV

Clasificacíón de Child-Pugh A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15

Modified from Pugh RN et al. Br J Surg 1973; 60: 646

Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis

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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1)

Canalización de vía venosa de grueso calibreFluidoterapia

- Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg- Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la

presión portal)Transfusion sanguínea

- Control frecuente de la hemoglobina sérica- CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL- No indicación sistemática de transfusión de plasma o

plaquetas

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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2)

Control de las infecciones bacterianas- 25-50% de los pacientes que sangran están infectados - La infección está asociada a mal control del sangrado- Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta

duración

Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia

Paracentesis- La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las

varices

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Care

21Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

1ª líneaFarmacológico

vasopresina/terlipresinaosomatostatina/análogos

+ Endoscópicoesclerosisoligadura con bandas

2ª líneaTaponamiento con balón (provisional)TIPS, shunt quirúrgico

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico

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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico

Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices

Terlipresina - Bolo i.v. cada 4 horas

- Peso < 50 kg 1,0 mg- 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg- Peso > 70 kg 2,0 mg

- Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral

Octreótido- IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.)

Continuar durante 2-5 días

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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento endoscópico

Confirmación de la causa de sangrado + hemostasiaUrgente, en 24 horasCorrección previa del shock hemodinámico Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía

aérea - Hemorragia severa, hematemesis- Alteración del estado mental- Inestabilidad hemodinámica

La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis

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24Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

Hematemesis/melenaen paciente con

hipertensión portal

Terlipresina IV u Octreótido IV

Endoscopia urgente

Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia en jet

Prevención de resangrado

2ª Endoscopia

Hemorragia en jet mantenida

Hemorragia mantenida

TIPS

Éxito

Taponamiento con balón (24 h)

Sangrado agudo por Varices: Manejo

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Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo

Eficacia variable en el control del sangradoNo más de 24 horas50% resangrado tras retiradaAlta incidencia de complicaciones

- Perforación esofágica- Broncoaspiración

Balón de Taponamiento

Balón esofágico

Balón gástrico

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Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos

Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

Sin tratamiento

Beta-bloqueantes

Beta-bloqueantes + nitratos

Esclerosis

EVBL

EVBL + Beta-bloqueantes

TIPS

Shunt quirúrgico

Riesgo aproximado de resangrado (%)

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Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con HDA

Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123

8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico

% F

raca

so e

n

alca

nza

r el

ob

jeti

vo*

15%13%

20%

10%

23%

8%

Placebo: 123 pts

rFVIIa: 122 pts

Placebo: 82 pts

rFVIIa: 79 pts

Placebo: 63 pts

rFVIIa: 62 pts

0

5

10

15

20

25

30

Todos los Todos los pacientespacientes

Sangradopor varices

Sangrado por varicesChild- Pugh B-C

ns ns p = 0,03

rFVIIa

Placebo

*Objetivo primario: No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día

Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo)

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Hemorragia Digestiva Baja

Punto sangrante distal al ligamento de Treitz1/4-1/5 de la incidencia de la HDAAutolimitada en la mayoría de casos Puede comprometer la vida El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser

difíciles - Varios posibles puntos de origen- El sangrado es con frecuencia intermitente

10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior

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Hemorragia Digestiva Baja:Causas

Etiología Frecuencia

Diverticulosis 24-47%

Colitis (infecciosa, isquémica, por irradiación, vasculitis, …)

6-21%

Neoplasia 9-17%

Angiodisplasia 3-12%

Lesiones anorrectales (úlceras rectales, ...) 1-9%

Miscelánea 4-14%

Sin determinar 12-25%Richter JM et al. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93; Bramley PN et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764; Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419; Peura DA et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 924

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Modelo Predictivo (Artificial Neural Network)…

… para predecir el resultado en la HDB aguda

Sin datos endoscópicos en la presentación inicial

Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado

Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261

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Modelo Predictivo (Artificial Neural Network) ...

… para predecir el resultado en la HDB aguda

Varón

Patología asociada

Historia de diverticulosis/malformación AV

Sintomatología en ortostatismo

Sangrado rectal fresco

Tensión arterial menor de 100 mmHg

Hematocrito < 30%

Creatinina sérica > 133 mol/L

Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261

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HDB Aguda: Manejo Inicial

Fluidoterapia± transfusión

Aspirado por SNG

Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico

ProctoscopiaDescartar sangrado anorrectal

Arteriografía mesentérica

Colonoscopia urgente

Colonoscopia electiva

Sangrado masivoSangrado moderadoDetención del sangrado

Embolización Cirugíaendoscopia intraop.

Positivo

Negativo

Positiva Negativa

Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620

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Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva

Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE)

Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato

Lesión de Dieulafoy

Angiodisplasia

Hemobilia

Ghosh S et al. Postgrad Med J 2002; 78: 4

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