วารสารกุมารเวชศาสตร · 2018-06-20 · ประสงค...

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 53 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2557 Vol. 53 No.1 January - March 2014

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 53 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2557 TH

AI JO

UR

NA

L O

F PED

IAT

RIC

S Vol. 53 N

o.1 January - March 2014

คำชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร บทบรรณาธการ DOI และ PMID ยง ภวรวรรณบทฟนฟวชาการ เดกขาดรก วนดดา ปยะศลปนพนธตนฉบบ การศกษาความชกและปจจยทมความสมพนธตอภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา ทไดรบยาสตร Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ศรนนา แสงอรณ, สกลรตน พนธเสน รชน ปวตตานนท, สกลรตน ศรกล ประสทธภาพของ 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol เปรยบเทยบกบ 10% povidone iodine ในการลดการปนเปอนของเชอ จากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก เกงกาจ อนฤทธ, พรอำภา บรรจงมณ, อจฉรา ตงสถาพรพงษ การรกษาภาวะเหลกเกนดวยยา Deferasirox เปรยบเทยบกบ Deferiprone ในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมย พชรนภา จงอจฉรยกล, ดารนทร ซอโสตถกล ภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา ปวณา วจกษณประเสรฐ ผลการรกษาภายหลงการผาตดระยะสนของผปวยโรคหวใจพการแตกำเนดชนด Complete Atrioventricular Septal Defect โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ในระยะเวลา 10 ป ไพลน ลลาวณชย, สชญา ศลปวไลรตน, แรกขวญ สทธวางคกล ยพดา พงษพรต, กฤช มกรแกวเกยรรายงานผปวย ผปวยไขเลอดออกรวมกบไสตงอกเสบ ฝในไตรายงานผปวย ประสงค วทยถาวรวงศ, สราวธ บางขาว กณณพนต ธรธรรมธาดา, พลเทพ ชาญประสบผล Community acquired Pseudomonas aeruginosa infection ในทารกปกต : รายงานผปวย ภเษก ยมแยม, จฬาทพย นาคาเรงฤทธ ไขเลอดออกทมเยอหมสมองอกเสบและถงนำดอกเสบ: รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม ศรญญา ศรจนททองศร

ISSN 0858 - 0944

วารสารกมารเวชศาสตร

ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ

ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร

กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ

ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร

ศ.นพ.ปกต วชยานนท

ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป

รศ.นพ.สรเดช หงษอง

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ

ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง

รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก

ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ

โทรศพท0-22564909โทรสาร0-22564929

E-mail:[email protected]

:[email protected]

พมพท หางหนสวนจำากดภาพพมพ

โทร.0-24330026-7โทรสาร0-24338587

www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม

พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง

3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย

4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน

5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ

6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ

7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย

6. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ

7. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖ – ๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา

แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ

ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต

แพทยหญงสจตรา นมมานนตย

นายแพทยชมพล วงศประทป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย

ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร

ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ

รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร

คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา

ประธาน/นายก

ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ

รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป

รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)

แพทยหญงวนด นงสานนท

เลขาธการและฝายทะเบยน

นายแพทยไพบลย เอกแสงศร

รองเลขาธการ/ฝายปฏคม

รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย

เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท

พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ

บรรณาธการวารสารกมาร

รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย

ฝายประชาสมพนธ

รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ

ฝายวชาการ

รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล

อฝส.สาขากมารเวชศาสตร

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช

อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท

ฝายวเทศสมพนธ

รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ

ฝายวจย

รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ

ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต

รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต

รองประธานฝายกมารเวชปฏบต

ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร

ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.

รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช

ฝายWebsite/ฝายจลสาร

สารบญ

หนา

คำาชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร 1

บทบรรณาธการ

DOIและPMID 4 ยงภวรวรรณ

บทฟนฟวชาการ

เดกขาดรก 6 วนดดาปยะศลป

นพนธตนฉบบ

การศกษาความชกและปจจยทมความสมพนธตอภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา 13

ทไดรบยาสตรHighlyActiveAntiretroviralTherapy(HAART)

ศรนนาแสงอรณ,สกลรตนพนธเสน

รชนปวตตานนท,สกลรตนศรกล

ประสทธภาพของ2%chlorhexidinegluconatein70%alcoholเปรยบเทยบกบ10% 24

povidoneiodineในการลดการปนเปอนของเชอจากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก

เกงกาจอนฤทธ,พรอ�าภาบรรจงมณ,อจฉราตงสถาพรพงษ

การรกษาภาวะเหลกเกนดวยยาDeferasiroxเปรยบเทยบกบDeferiprone 32

ในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมย

พชรนภาจงอจฉรยกล,ดารนทรซอโสตถกล

ภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา 43

ปวณาวจกษณประเสรฐ

ผลการรกษาภายหลงการผาตดระยะสนของผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนดชนด 52

CompleteAtrioventricularSeptalDefectโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมในระยะเวลา10ป

ไพลนลลาวณชย,สชญาศลปวไลรตน,แรกขวญสทธวางคกล

ยพดาพงษพรต,กฤชมกรแกวเกยร

รายงานผปวย

ผปวยไขเลอดออกรวมกบไสตงอกเสบฝในไตรายงานผปวย 61

ประสงควทยถาวรวงศ,สราวธบางขาว

กณณพนตธรธรรมธาดา,พลเทพชาญประสบผล

CommunityacquiredPseudomonasaeruginosainfectionในทารกปกต:รายงานผปวย 66

ภเษกยมแยม,จฬาทพยนาคาเรงฤทธ

ไขเลอดออกทมเยอหมสมองอกเสบและถงนำาดอกเสบ:รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม 70

ศรญญาศรจนททองศร

วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

Table of contents

Pageคำาชแจงคำาชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร 1

Editorial article * DOIและPMID 4

Yong Poovorawan

Review article

* Reactive Attachment Disorder 6

Vinadda Piyasil

Original article

* Prevalence and Association factors of anemia among newborn with mother 13 based on highly active antiretroviral therapy (HAART) Sarinna Sangarun, Sakunrat Pantasan, Ruchanee Pawuttanon, Sakulrat Sirikul

* Theefficacyof2%chlorhexidinegluconatein70%alcoholcomparedwith10% 24 povidoneiodineinreducingbloodculturecontaminationinpediatricpatients Kengkaj Unrit, Pornumpa Bunjoungmanee, Auchara Tangsathapornpong

* DeferasiroxComparedwithDeferiproneinTreatmentofIronOverload 32 in Pediatric Thalassemic Patients Patcharanapa Jongautchariyakul, Darintr Sosothikul

* PediatricsepticshockatMaharatNakhonRatchasimaHospital 43 Paweena Wijugprasert

* EarlyPostoperativeTreatmentOutcomesofPediatricCompleteAtrioventricular 52 SeptalDefectinChiangMaiUniversityHospital:aten-yearexperience Pailin Leelavanich, Suchaya Silvilaira, Rekwan Sittiwangkul, Yupada Pongprot And Krit Makonkawkeyoon

* Denguehemorrhagicfeverwithacuteappendicitis,renalabscess,casesreport 61 Prasonk Witayathawornwong, Sarawut Bangkhao Kannapon Terathumtada, Pontape Chanprasoppon

Case report

* Community-acquiredPseudomonasaeruginosainfectioninaPreviously 66 HealthyInfant:CaseReport Phisek Yimyaem, Chulathip Nakarerngrit

* Acuteacalculouscholecystitisandasepticmeningitisduetodengue 70 hemorrhagicfeverinchildren:reviewliteratureandcasereport Sarunya Srijuntongsiri

ค�ำชแจงกำรสงบทควำมลงพมพในวำรสำรกมำรเวชศำสตร 1

วารสารกมารเวชศาสตรเปนวารสารทางการแพทยทพมพเผยแพรอยางสม�าเสมอทกสามเดอน (ปละ 4 เลม

เลมท1มกราคม-มนาคมเลมท2เมษายน-มถนายนเลมท3กรกฏาคม-กนยายนเลมท4ตลาคม-ธนวาคม)ไดด�าเนน

การมามากกวา 50ป มนโยบายเผยแพรวชาการแพทยและศาสตรทเกยวของสมพนธกบกมารแพทยสนบสนนบท

ความทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ เพอใหสมาชกกมารแพทย แพทยทวไปและผอานไดรบประโยชนอยางเตมทใน

การเพมพนความรวชาการและประสบการณใหทนสมย และคงมาตรฐานในการด�ารงความเปนกมารแพทยหรอวชา

ชพเฉพาะแหงตน

เรองทสงมาตองไมเคยพมพเผยแพรมากอนหรอถามการเคยพมพในตางประเทศเปนภาษาตางประเทศตองม

หนงสอยนยอมจากบรรณาธการหรอผมอ�านาจสทธในวารสารนนอนญาตเปนลายลกษณอกษรใหลงพมพเปนภาษา

ไทยไดและตองเปดเผยใน footnote อนงกองบรรณาธการขอสงวนสทธในการตรวจทานแกไขตนฉบบและพจารณา

รบหรอไมรบลงพมพคณะผวจยหรอผเขยนจะตองมสวนในการด�าเนนงานในองคความรและไดเหนและอานบทความ

นนทงหมดและยนยอมใหลงพมพในวารสารขอคดเหนในบทความเปนความเหนและเปนความรบผดชอบของเจาของ

บทความโดยตรงบทความจะสงผานการประเมนจากผเชยวชาญในสาขานนกอนตอบรบลงพนท

หลกเกณฑทวไปและค�าแนะน�าการเขยนบทความดงน1. ประเภทของบทความ

บทบรรณาธการ บทความทเขยนโดยบรรณาธการหรอ (Editorial comment) กองบรรณาธการเปนบทความ

ประเภทความรทวไปหรอบทความทเกยวของและความคดเหนทมตองานวจยทไดลงเผยแพร

ในฉบบนน

นพนธตนฉบบ ประกอบดวยบทน�าบอกเหตผลและวตถประสงค

(Original articles) วสดหรอผปวยวธการผลวจารณผลสรปกตตกรรมประกาศเอกสารอางอง

ค�าส�าคญ (Keywords) ความยาวของเรองประมาณ12หนาพมพหรอประมาณ 3,000 ค�า

แนะน�าใหมบทคดยอชอเรองชอผนพนธและทอยเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ

บทความพเศษ เขยนจากประสบการณแสดงขอคดเหนแนะน�าใหมเรองยอทงภาษาไทยและ(Specialarticles)

ภาษาองกฤษ

รายงานผปวย เขยนรายงานประกอบดวยบทน�ารายงานผปวยวจารณอาการทางคลนกผลตรวจทางหอง

(Case report) ปฏบตการ เสนอขอคดเหนอยางมขอบเขตสรปบทคดยอแนะน�าใหมทงภาษาไทยและภาษา

องกฤษ(รวมทงชเรองชอผนพนธและทอย)

บทฟนฟวชาการ ใหความรใหมสงตรวจพบใหมๆเปนเรองทนาสนใจทสามารถน�าไปประยกตใชไดเปนบทความ

(Review articles) วเคราะหโรคหรอวจารณสถานการณการเกดโรค รวมทงทบทวนวรรณกรรมประกอบดวย

บทน�าวตถประสงคเนอหาวชาวจารณสรปเอกสารอางอง

2. สวนประกอบของบทความ

การเขยนควรเขยนดวยส�านวนโวหารของตนเองหามมใหคดลอกสวนใดสวนหนงจากสงพมพบทความทได

เผยแพรแลวโดยเดดขาด ไมวาจะเปนของตนเอง หรอผอน และจะตองไมละเมดสทธผใด ขอมลทถกตองไมมการ

ดดแปลงบดเบอนขอมล

ชอเรอง กระชบ แตไดใจความ ครอบคลมเกยวของกบบทความจะตองมทง ภาษาไทยและภาษา

องกฤษ

ค�าชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร

2 วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ชอผเขยน เขยนตวเตมทงชอตวและนามสกลทอยทงภาษาไทยและภาษาองกฤษพรอมทงสถานท

ท�างานทสามารถตดตอได

เนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงค เนอเรองสน กะทดรดแตชดเจน ใชภาษางาย ถาเปนภาษา

ไทยควรใชภาษาไทยมากทสด ยกเวน ศพทภาษาองกฤษทแปลไมไดใจความหากจ�าเปน

ตองใชค�ายอตองเขยนค�าเตมเมอกลาวถงครงแรกบทความควรประกอบดวยบทน�าอยาง

สมบรณตามหวขอโดยละเอยดทปรากฏในค�าแนะน�าทายบท

บทคดยอ, เรองยอ ยอเฉพาะเนอหาส�าคญเทานน ใหมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ อนญาตใหใช

ค�ายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตรสถต ใชภาษารดกมความยาวไมควร

เกน 250ค�า หรอ 20บรรทดระบสวนประกอบส�าคญทปรากฏในบทความอยางยอตาม

ค�าแนะน�าทายบทบทคดยอสามารถเขยนไดทงแบบ “Summary” และแบบ “Structured

abstract”ประกอบดวยปญหาและมลเหตการท�าวจย(Background),วตถประสงค(Objective),

ผปวยวสด วธการท�าวจย (Patients /Material and /Methods),ผลการศกษา (results)สรป

(Conclusion)

ค�าส�าคญ ไดแกศพทหรอวลเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษประมาณ3-5ค�าเพอน�าไปใชในการ

บรรจในดชนเรองส�าหรบการคนควา

ชอยอเรองหวกระดาษ ยอชอเรองใหสนเปนภาษาไทยความยาวไมควรเกน50ตวอกษร

3. เอกสารอางอง ใชแบบVancouver

เอกสารทอางองใสเครองหมายเลข1-2-3หรอ1,2,3 .... เปนตวยกไวทายประโยค เอกสาร

ทอางถงเปนอนดบแรกใหจดเปนเอกสารอางองหมายเลขหนง และเรยงตามล�าดบการ

อางองตอๆไป

การอางองประกอบดวย ชอผเขยน ชอภาษาองกฤษ ประกอบดวย ชอสกล อกษรตวแรกของชอตน ชอกลาง

ใสชอผเขยนทกคนขนดวยเครองหมายจลภาค,ถาเกน6คนใสชอ3คนแรกหลงชอสดทาย

ใหเตมetal.

การอางองวารสาร ชอผเขยน.ชอเรอง.ชอยอวารสารปค.ศ.เดอน;ปท(volume)ฉบบท(number):หนาแรก

-หนาสดทาย

ตวอยาง PoovorawanY,ChongsrisawatV,TheamboonlersA,BockHL,LeyssenM,JacquetJM.

Persistence of antibodies and immunememory to hepatitisB vaccine 20 years after

infantvaccinationinThailand.Vaccine.2010;28:730-6

ภาษาไทย ใชแบบเดยวกบภาษาองกฤษ แตชอผเขยนใหเขยนชอเตมทง ชอตวและนามสกล ชอ

วารสารใชชอเตมถาผเขยนเกน6คนใหใส3คนและใหเตมค�าวาและคณะหลงชอสดทาย

ตวอยาง ยง ภวรวรรณ. 30 ป ไวรสตบอกเสบในประเทศไทย วารสารกมารเวชศาสตร 2554;

3:151-156

การอางหนงสอต�ารา ชอผเขยน. ชอหนงสอ. ครงทพมพ (ถาม). ชอเมอง (ใชชอเมองชอแรกชอเดยว): ชอ

โรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย

ตวอยาง SherlockS,DooleyJ.DisesesoftheLiverandBiliarySystem.9thed.London:Blackwell,

1993:1-16

การอางบทหนงในหนงสอต�ารา ชอผเขยน.ชอเรอง.ใน:ชอบรรณาธการ.ชอหนงสอ.ครงทพมพ(ถาม).ชอเมอง:

ชอโรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย

ค�ำชแจงกำรสงบทควำมลงพมพในวำรสำรกมำรเวชศำสตร 3

ตวอยาง HewlettEL.Microbial virulence factors. In:MandellGL,DouglasRG,Bennett JE, eds. Principles and Practice of InfectiousDisease. 3rded. NewYork: Churchill Livingstone,1990:2-9 ทสสนนชประยร. การออกแบบการวจยทางการแพทย. ใน:ทสสนนชประยร, เตมศร ช�านจารกจ, บรรณาธการ. สถตในวจยทางการแพทย.กรงเทพ ฯ: โอ เอสพรนตงเฮาส, 2537:18-54การอางองวารสาร online ชอผเขยน.ชอบทความ.ชอวารสาร [ออนไลน/online]ปพมพ [วนทเขาถง/cited];ปท: [หนา/screen].เขาถงไดจาก/Availablefrom:URL:ชอURL……….ตวอยาง จากElectronicCitations BenAmorY,NemserB, SingA, SankinA, SchlugerN.Underreported threat ofmultidrug-resistanttuberculosisinAfrica.EmergInfectDis[serialontheInternet]. 2008 Sep [date cited].Available from http://www.cdc.gov/EID/content/14/9/ 1345.htm OtherElectronicCitations WorldHealth Organization. Outbreak encephalitis 2005: cases of Japanese encephalitisinGorakhpur,UttarPradesh,India.2005Oct21[cited2006Jul11]. Availablefromhttp://w3.whosea.org/en/Section1226/Section2073.asp

4. ตนฉบบ พมพใสMicrosoftword โดยใชตวอกษรAngsananewขนาด16 ตนฉบบภาพประกอบ และตารางรปแยกเปนไฟล JPEGขนาดความละเอยด300dpiสงทาง e-malหรอพรอม ทงสงแผนCDพรอมตนฉบบภาพประกอบ รปแยกเปนไฟล JPEGขนาดความละเอยดไมนอยกวา300dpiสามารถใสตวหนงสอหรอ ลกศรชต�าแหนงส�าคญได รปจะตองเปนตนฉบบทแทจรงหามตกแตงดวยโปรแกรมตกแตง ภาพและจะตองไมละเมดสทธของผใดตาราง ค�าอธบายตาราง ใชภาษาองกฤษบนกระดาษแยกตางหากพรอมทงเลขทตาราง และชอ บทความก�ากบ

5. การรบเรองตพมพ หากตนฉบบทเสนอมาไดรบการพจารณาใหน�ามาลงตพมพ ทางกองบรรณาธการ จะแจง ใหเจาของบทความทราบพรอมทงจดสงฉบบพมพรางใหผเขยนตรวจทานและขอคนตาม ก�าหนดเวลา ทางกองบรรณธการมความเชอมนวาเรองทกเรองทไดรบการตอบรบใหลงพมพจะสามารถ พมพเผยแพรในวารสารภายใน6เดอน

6. การพสจนอกษร หลงจากทตอบรบแลวทางวารสารจะสงตนฉบบเปน pdf ไฟลใหตรวจสอบและจะตอง ตรวจสอบใหเสรจพรอมสงกลบมายงกองบรรณาธการภายใน48ชวโมงหรอ2วนท�าการ

7. สถานทตดตอและสงวารสาร เรยบเรยงและประสานงานการจดพมพ ศาสตราจารยนายแพทยยงภวรวรรณ E-mail:[email protected] หรอนางโศรยาประสทธสมสกล E-mail:[email protected] ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาฯ เขตพญาไทกทม.10330 โทร.02-2564909โทรสาร02-2564909

4 ยง ภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

DOI และ PMID

ยง ภวรวรรณ*

* ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บทบรรณาธการ

ผลงานทางดานวชาการ สรางองคความรใหม

เกดขนอยางมากมายเปนแบบทวคณ จะเหนไดจากผล

งานทเผยแพรเฉพาะในฐานขอมล PubMed ในปจจบน

มมากกวา 1 ลานเรองตอป จากขอมลทเพมขนจ�านวน

มากอยางรวดเรว ท�าใหตองค�านงถงทรพยากรทมจ�ากด

เชน ในเรองกระดาษ สงพมพ ท�าใหวารสารรปแบบ

ใหมจะเขามาแทนทอยางแนนอน ในรป e Journal หรอ

electronic print รปแบบของวาวรสาร electronic ได

เกดขน ท�าใหมส�านกพมพจ�านวนมากปรบตวมาใน

รปแบบของ open access เปนการเปดเสรแบบเขาถง

ขอมล บทความ ผลงาน กลาวคอผเขาไปอานสามารถ

เขาไปอานไดฟรโดยไมมคาใชจาย คาใชจายจะผลกไป

ทองคกร หรอผทตองการจะเผยแพร ท�าใหบางครง

ดนาแปลก ผตองการเผยแพรองคความร จะตองเปน

ผรบผดชอบคาใชจาย วารสารในรปแบบเขาถงแบบ

เสร เปนทนยมสงสดขณะนและเปนตวอยางวารสารทด

ไดแก วารสารในกลม PLoS (Public Library of Science)

ทมการเผยแพรลงพมพเพมขน แบบทวคณทกป (รปท 1)

นอกจากนวารสาร ในรปแบบเขาถงแบบเสรก

เพมจ�านวนมากขนเหนไดจากวารสารท ลงทะเบยนใน

ฐานขอมล DOAJ (Directory of Open Access Journals)

มจ�านวนรวมหมนวารสารดงนน ในอนาคตเราคงจะตอง

ปรบเปลยนเผยแพรวารสารเปนในรปแบบ electronic

และเชนเดยวกน วารสารกมารเวชศาสตร กจะตองปรบ

เปลยนมาเปน electronic จะประหยดคาใชจายและ

ทรพยากรอยางมาก และการเขาถงวารสารจะท�าไดงาย

ยงขน ปญหาและประเดนส�าคญในการเขาถงวารสาร

ทางวชาการและอนๆ ทมจ�านวนมากในนอนาคต จะท�า

ไดอยางไรจงจะไดรวดเรว ในอดตทผานมา วารสารหรอ

หนงสอทออกมาจะมการลงทะเบยนในรปแบบ ISBN

(International Standard Book Number) และ ISSN

(International Standard Serial Number) โดยจะตองม

การลงทะเบยนขv ISBN หรอ ISSN จากหนวยงาน

ลงทะเบยน หอสมดแหงชาต โดยในประเทศไทย

หอสมดแหงชาต จะเปนผลงทะเบยนและก�าหนดรหส

ของ ISBN และ ISSN ในท�านองเดยวกน เมอมการ

เปลยนวารสารในรปแบบ electronic และอยในฐาน

ขอมลตางๆ จงจ�าเปนทจะตองก�าหนดรหสของชนงาน

เพอใหงายตอการเขาถง และคนหาผลงานชนนน ใหได

อยางรวดเรวถกตอง บนฐานขอมล PubMed จงมการ

ก�าหนด PMID (PubMed identifier) หรอ (PubMed

unique identifier) และจะตองมการก�าหนดรหสบอก

ถงชนงาน DOI (Digital Object Identifier) จงจ�าเปนจะ

ตองรและเขาใจรหสดงกลาว

315 725 1488 26054395

64609102

16378

26441

35619

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

จานวนผลงานลงพมพในวารสารกลม PLoSจานวน (เรอง)

ป

นอกจากนวารสาร ในรปแบบเขาถงแบบเสรกเพมจานวนมากขนเหนไดจาก

วารสารท ลงทะเบยนในฐานขอมล DOAJ (Directory of Open Access Journals) มจานวนรวมหมนวารสารดงนน ในอนาคตเราคงจะตอง

ปรบเปลยนเผยแพรวารสารเปนในรปแบบ electronic และเชนเดยวกน วารสารกมารเวชศาสตร กจะตองปรบเปลยนมาเปน electronic จะประหยดคาใชจายและทรพยากรอยางมาก และการเขาถงวารสารจะทาไดงายยงขน ปญหาและ ประเดนสาคญในการเขาถงวารสารทางวชาการและอน ๆ ทมจานวนมากในนอนาคต จะทาไดอยางไรจงจะไดรวดเรว ในอดตทผานมา วารสารหรอหนงสอทออกมาจะมการลงทะเบยนในรปแบบ ISBN (International Standard Book Number)

และ ISSN (International Standard Serial Number) โดยจะตองม

การลงทะเบยนขv ISBN หรอ ISSN จากหนวยงานลงทะเบยน หอสมดแหงชาต โดยในประเทศไทย หอสมดแหงชาต จะเปนผ ลงทะเบยนและกาหนดรหสของ ISBN และ

DOI และ PMID 5

PMID PMID ยอมาจาก PubMed identifier หรอ

PubMed unique identifier เปนตวเลขทถกก�าหนด

และบนทกเปนรหสประจ�าบทความทอยในฐานขอมล

PubMed หรอเปนการลงทะเบยน เปนตวเลขอยางเดยว

เพอใหสะดวก และงายตอการคนหาเอกสารในฐาน

ขอมล PubMed PMID จะไมเหมอนกบ PMCID ซงยอ

มาจาก PubMed Central Identifier จะเปนชนงานทลง

ทะเบยนใน PubMed Center เทานน

Digital object identifier (DOI) DOI เปนรหสทงตวเลขและตวอกษร ทก�าหนด

อางองเขาหาบทความ หนงสอ ชนงาน ภาพ ทรพยสน

ทางปญญา บงบอกเขาหาสถานทเกบของ เอกสาร

บทความดงกลาว เชน บน URL (uniform resource

locator) เพอการเขาถงขอมล เอกสาร สงทตองการได

ถกตองรวดเรว ในอนาคต เอกสารขอมล ภาพ etc ทม

เปนจ�านวนมากโดยเฉพาะทาง electronic จงเปนตองม

รหสในการบงบอกเพอเขาถง คนหา ในรปแบบ DOI

ระบบ DOI ไดเรมพฒนาเพอบงบอกถงชนงาน ใน

วารสาร สงพมพ ตงแตป ค.ศ. 2000 มาจนถงปจจบน

จ�านวน DOI ไดเพมจ�านวนอยางรวดเรว และมหนวย

งานทเกยวของก�าหนด DOI รวมหมนองคกร การ

ก�าหนด DOI จะก�าหนดเปนกลมอกษรหรอตวเลข โดย

จะมสวนของ prefix และ suffix แยกกนโดยมเครองหมาย

“/” คนกลาง เชน doi: 10.1371/journal.pone.0086007

ของชนงานในวารสาร PLoS One. 2014 Jan 23;9(1):

e86007 โดยท prefix 10 จะก�าหนดส�านกจดทะเบยน

(registry) prefix 1371 จะเปนตวก�าหนดผลงทะเบยน

(registrant) สวน suffix จะเปนตวบอก item ID เพอท

จะชไปถงตวเอกสารของวารสาร เชน ในทนจะเปนของ

PLos One ejournal e86007

ส�าหรบประเทศไทยเรอง DOI ยงเปนเรองใหม

วารสาร บทความทางวชาการ รปภาพ และอน ๆ ทเผย

แพรทาง electronic ในประเทศไทย ทจะตองมการลง

ทะเบยนเพอใหเขาถงในการคนหา จ�าเปนจะตองมหนวย

งานเขามารบผดชอบ ทจะเชอมโยงไปสส�านกจดทะเบยน

และเปนตวก�าหนดผลงทะเบยน ในระบบสากลตอไป

6 วนดดา ปยะศลป วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

เดกขาดรก

วนดดา ปยะศลป*

* สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

อารมณผกพนระหวางแมลก เปนอารมณทเกดจากทงแมและลกตางสรางความสมพนธขน

มาในชวงเวลา 3 ปแรก ตางฝายตางตอบสนองทางอารมณซงกนและกนอยางแนบแนน จนเกด

เปนความผกพนทมนคงและมอทธพลส�าคญตอการมองตนเอง เหนคณคาในตนเอง และการ

สรางสมพนธภาพกบผอนในเวลาตอมา ถอวาชวงเวลา 1 ปแรกของชวตเดกเปน critical period ใน

การสรางความผกพนระหวางแมลก โรคเดกขาดรกหรอ Reactive Attachment Disorder เปนโรคท

พบไดบอยและสงผลกระทบระยะยาวตอพฒนาการของเดกรอบดาน ถาเดกไดรบ early detection &

early intervention โดยใชสหวชาชพทมรวมกบการชวยเหลอครอบครวแบบองครวม ภายในชวง 5 ป

แรก สามารถลดความรนแรงของผลกระทบดานพฤตกรรม อารมณ สงคมตามมาได (วารสาร กมาร

เวชศาสตร 2557 ; 53 : 6-12)

บทฟนฟวชาการ

ปญหาทเกดขนในเดกและวยรนเปนภาพสะทอน

ของสงคม John Bowlby (ค.ศ.1907-1990) นกจต

วเคราะหเชอวา ปญหาสขภาพจตมมาไดตงแตวยเดก

เลกโดยแสดงออกทางดานพฤตกรรมซงจะชดเจนขน

เมอเดกเตบโต ยงปญหาในเดกและวยรนขยายวงกวาง

และรนแรงเพมขนมากเทาไร ยงสะทอนวาสงคมโดย

เฉพาะครอบครวสบสน วนวาย ไมมความสขเพมขน

เทานน

อารมณผกพน (Attachment) อารมณผกพน คอ เปนอารมณทเกดจากคนสอง

คนสรางความสมพนธขนมาในชวงเวลาทอยรวมกน

นานพอจนตางฝายตางตอบสนองทางอารมณซงกน

และกนอยางแนบแนน อารมณผกพนทเกด ขนระหวาง

แมลกจะมอทธพลส�าคญตอการสรางสมพนธภาพกบ

ผอนคนรอบขาง Bowlby (1907-90) ผกอตงทฤษฎแหง

ความผกพน เชอวาความผกพนนนเปนความสามารถ

ทมอยภายในมนษยทกคนจะถกตง Pre-program มาตง

แตกอนคลอด หรออาจเรยกวาเปนสญชาตญาณของ

การเอาตวรอด สงผลใหทารกตอบสนองกบคนทเขามา

ชวยเพอท�าใหอยรอดในโลกนได

การทแมเขามาวนเวยนอยรอบตวลกกมาจาก

ความรกและความผกพนทแมมตอลก (Bonding) ใน

ระยะแรก และความสมพนธของแมทมตอลกนเองทม

อทธพลท�าใหเดกสรางความสมพนธ ความผกพนกบ

แมตามมา Bowlby เชอวาสขภาพจตทดเรมตนตงแต

ชวงวยเดกเลกนเอง ทท�าใหเดกรจกความรก ความ

ผกพนกบคนส�าคญทท�าใหตวเดกมชวตรอดในโลกน1

แมวาในชวงอาย 0-6 เดอนแรก ทารกจะยงไม

รบรถงความรกและความผกพนของแมกตาม แตความ

ทแมคอยสงเกตและตอบสนองความตองการพนฐาน

ของเดก คอยชวยเหลอ ท�าใหสบายตวและเปนสข

เปนการกระท�าทไมมก�าหนดเวลา ยดหยน สม�าเสมอ

นมนวล และถาแมท�าไดดเมออาย 1 ป เดกจะไวใจแม

อยางสนเชง คนทวไปจะเหนแมลกผกพนไดชดเจน คอ

เหนภาพแมทไมยอมหางลก และเหนลกทไมยอมหาง

เดกขาดรก 7

แม ซงเปนจดส�าคญในการเรยนร และเลยนแบบ

พฤตกรรมตางๆ ตามมา คลายกบพฤตกรรมของลกเปด

ทเลยนแบบพฤตกรรมของแมเปด ซง Lorenz’s (1935)

เรยกการเลยนแบบนวา imprinting1

ระยะแรก เดกตองการเพยงคนคนเดยวเทานน

ทหวงใย เอาใจใส ดแลตอบสนองความตองการพนฐาน

ทางธรรมชาต จนเกดความผกพนซงกนและกนไดแลว

(Primary bond) หลงจากนน เดกจะไปสรางสมพนธภาพ

กบคนอนได แตความสมพนธกยงมคณภาพแตกตาง

จาก Primary bond

พฒนาการของความรก ความผกพน1-4

ชวงอาย 0-3 เดอน เดกแรกเกดยงพดและบอก

ความตองการของตวเองไมได จะแสดงออกทางสหนา

ทาทาง แววตา รองไห และแสดงพฤตกรรมออกมาใน

รปแบบตางๆ กนไป แมลกสอภาษาโดยใชภาษาทางกาย

และสงเสยงตอบสนองกนและกน เดกจะตอบสนอง

โดยยมกบแม และเลยนแบบพฤตกรรมของแมโดย

สญชาตญาณนบตงแตเกด การทแมไวตอการแสดงออก

และตอบสนองไดตรงกบความตองการของเดก คอย

อยใกล อม ปอนนม แสดงความรก คย เลน ยม ลบไล

สมผส กอดรด โดยลดความกระวนกระวายจากความ

หว ความร�าคาญ ความหวนไหว ใหสบายตว สบายใจ

อบอน รสกเปนสข และท�าใหเดก สบายตว เปนสขและ

นอนหลบตอไปได แตเดกวยนกแยกแยะไมไดวาความ

ร สกทไมสบายตว ไมสบายใจทเกดขนนนหายไปได

อยางไร หรอจากใคร มงานวจยพบวาลกลงทมสายพนธ

ใกลเคยงกบคนมากทสดกยงตองการการตอบสนอง

และตองการความใกลชดกบแมแบบนเชนกน

ชวงอาย 4-6 เดอน ระยะsymbiosis ในทฤษฎ

Separation-Individuation Theory ของ Margret Mahler

เปนชวงทตองพงแมอกมาก เดกเรมใชเสยงสอสารกบ

แมผานเสยงรองทมจงหวะ ความดงแตกตางกนไปตาม

สถานการณ เรมเชอมโยง เรยนรวาสมผสแบบน เสยง

ของแมแบบนเขามาใกลทไร ท�าใหตวเดกเองสบายขน

ไดถกกอด ไดนม ไดเปลยนผาออม ไดรบความสบาย

เพยงแคอาย 4 เดอน เดกจะหยดรองไหเองเมอไดยน

เสยงแมเขามาใกลทงๆ ทยงจดจ�าหนาแมไมไดดวยซ�า

แมวาสมองจะพฒนาเพมมากขน และแมจะ

ใกลชด พดคย เลนกบเดก กระตนใหเดกมอง สมผส

เรยนร สงตางๆ รอบตวเพยงไร เดกจดจ�าหนาและ

รายละเอยดของหนาแมไดแตกยงแยกแมออกจากคน

แปลกหนาอนไมได โดยดการทเดกยม สงเสยงเรยก

แสดงความยนด ดใจ โผเขาหา อาแขนใหอม ตะกายปน

ปายบนตวคลอเคลย กอด จบ กบคนทกๆ คนทเขาใกล

ชวงอาย 6-9 เดอน ระยะ Differentiation ใน

ทฤษฎ Separation-Individuation Theory ของ Margret

Mahler เดกเรยนรไดเพมขนจนแยกหนาแมออกจาก

หนาคนแปลกหนาอนๆ ไดแลว สนใจสงรอบตวเพมขน

ถาเดกเหนวาแมอยใกลจะคลานไปส�ารวจสงตางๆ รอบ

ตวไดไกลจากแมเพมขน แตเมอคนแปลกหนาเขามาใกล

เดกจะกงวล (stranger anxiety) ไมยอมใหคนแปลกหนา

มาอมหรอเขาใกล และคลานกลบมาหาหรอรองเรยก

แมเพอขอความชวยเหลอปกปองคมครอง เหนความ

กงวลทตองแยกจากแม (separation anxiety) ซงถอวา

เปนความกงวลปกตทพบไดในเดก 1-3 ปแรก คนพบ

วาตวเขาเองกบแมทเขามาท�าใหเกดสบายขนนนเปน

คนละคนกน ถงแมวาตวเองชวยตวเองใหสบายขนได

เพยงระดบหนง (นอนกอดผา ดดนว โยกตว) แตกยง

ตองพงพาคนๆ นเพอมาท�าใหตวเองสบายตว

ถาแมอย ใกลชดลกนานมากพอและแมไวตอ

ความตองการและตอบสนองเดกไดตรงและพอเหมาะ

คยเลน และอยใกลปลอบใจเวลาทเดกหวนไหว กงวล

ใจเวลาทคนแปลกหนาเขาใกล ท�าใหเดกสบายใจ หลาย

ครงหลายหน มนคง สม�าเสมอจนเกดเปนไววางใจ

(trust) ทเดกมตอแมและกลายเปนความมนคงทางจตใจ

ตามมาในทสด โดยสงเกตเหนวาเดกวย 1 ปจะเดนหรอ

เลนของเลน หางจากตวแมไดเพมขนดวยความมนใจ

รสกปลอดภยและมนใจวาแมจะไมหนหายไป ความ

ผกพนทางอารมณระหวางแมลกจงเปนการสราง Psy-

chological process ทซบซอน มการสงสญญาณระหวาง

แมลกและตอบสนองซงกนและกน เหนความผกพน


และกลายเปนความไววางใจทเดกมตอแมโดยสนเชง

ซงเปนรากฐานของกระบวนการพฒนาพฤตกรรมทาง

สงคม (social relationship)ในเวลาตอมา

อาย 9-15 เดอน ระยะ Practicing ในทฤษฎ

Separation-Individuation Theory ของ Margret Mahler

เดกสงสญญาณมายงแมวาอยากเปนตวของตวเองเพม

ขน เรมปฏเสธ เบอนหนาหน ไมยอมกนขาวทแมปอน

เมมปาก สายหว ดอ ไมยอม เคลอนไหวหางแมเพมขน

อยกบคนอนนอกจากแมไดนานขน แตกระนนเดกกยง

ตองพงพงแมอกหลายดานโดยเฉพาะเปนทพงทางจตใจ

ในเวลางวง เหนอย เสยใจ เจบปวด ผดหวง จากความ

ใกลชดผกพนในชวง 1 ปแรก จะท�าใหแมอดทน พยายาม

เขาใจความคด ความรสกของเดกเพมขน

อาย 15 เดอน - 2 ป ระยะ Reapproachment ใน

ทฤษฎ Separation-Individuation Theory ของ Margret

Mahler เดกจะเดนคลอง วงปนปาย เลนคนเดยวได

นานขน หางจากแมไดไกลขนแตกยงกลบมาเอาของ

บางอยางมาใหแมเพอแบงปนประสบการณทเดกได

พบเหน เขาใจวาตวเองแตกตางจากแม เปนตวของตว

เองมากขนและแสดงความตองการชดเจนซงหลายครง

จะขดกบความตองการของแม ท�าใหรวาตนเองไมได

ทกอยาง ยงตองพงพา ตองเชอฟงซงบางครงจะขดแยง

กบความรสกภายในทอยากท�า อยากได แตกยงตองการ

ความรก ความเอาใจใสจากแม ตองการความผกพนทาง

อารมณใกลชดกบแมโดยเฉพาะในเวลาทหวนไหว ใน

ชวง 18-24 เดอนเปนชวงส�าคญทเดกจะเรยนรบทบาท

ของแม แสดงออกผานการเลนตกตาเลยนแบบวธการ

ทแมใช แยกแยะตนเองจากแมไดนานขน การทแมลกม

เวลาสขใจในการท�าสงตางๆรวมกน และเดกเองกเหน

ทาทของแมทมนคงอดทน ยงแสดงความรกทงๆ ทเดก

เองงอแง อาละวาด ท�าใหภาพแมตดตาตรงใจ เดกเรมอย

คนเดยวไดโดยไมมแมแตกมภาพของแมอยในใจ (Object

constancy)

อาย 2 ป - 30 เดอน ระยะ The beginnings of

Emotional Object Constancy and Consolidation of

Individuality ในทฤษฎ Separation-Individuation Theory

ของ Margret Mahler ถาความสมพนธระหวางแมกบ

ลกดตอกนไปเรอยๆ จะท�าใหเดกไววางใจเพมขนเมอ

ตองแยกหางและมนใจวาจะไมถกทง เรยนรการแยก

จากและมภาพแมอย ในใจ ใชสญญลกษณ (หมอน

ผาหม) เปนตวแทนแมได ยอมรบใหผ อนชวงค�าจน

จตใจเวลาหวนไหวในชวงทหางแมหรอคบของใจ อยางไร

กตาม ถามเหตการณคกคามหรอกระทบกระเทอนจตใจ

เชน อบตเหต เจบปวย มนองใหม หรอแมจากไปนาน ก

ยงสงผลท�าใหเดกมอารมณหวนไหว พฤตกรรมถดถอย

ขดขวางพฒนาการในชวงตอไปได

ความผกพนทมนคง การทจะสงเกตดวาแมและเดกมความผกพนกน

ดแคไหน สามารถสงเกตไดหลายจด เชน ดทพฒนาการ

ทางสงคมทเดกอาย 4 เดอน ราเรง เจรญเตบโตด ม

social smile ยมตอนรบกบทกคนทผานไปมา หรอจะด

ในชวงทแมลกแยกจากกนและกลบมาพบกนใหม ซง

จะเหนการแสดงออกถงความยนดของทงแมลกทได

พบกนโดยไมมปฏกรยาอนปะปน หรอดในชวงทเดกม

ปญหา เชน ตอนไมสบาย ชวงทเดกรองเจบหลงจากการ

ถกฉดวคซน โดยทมแมอดทนอยใกลๆ คอยชวยเหลอ

ปลอบใจและเดกหยดรองไหในออมกอดของแมในทสด

คณภาพความผกพนระหวางแมลกทมนคงนน1-2

งานวจยพบวาขนกบ

1. ความผกพนทแนนแฟนกบพอแมทเลยง

ลกเองเปนหลก (monotropy) ในระยะเวลานาน

2. ความไวของแมตอการแสดงออกของเดก

ทงกรยาและการแสดงออกทางอารมณของลก (high

sensitive response) รวมกบความสามารถของเดกใน

การตอบสนองกลบ โดยใหความสนใจ เอาใจใส พดคย

รบฟงและเลนกนอยางสนกสนาน (reciprocal pattern)

จงเทากบเปนการสรางโลกภายใน ของเดก (internal

working model) สรางพนฐานในการมองตวเอง มอง

คนอน และมองสงคม และแสดงปฎกรยาตอคนทเขา

มาเกยวของ

3. ลกษณะเดกทแขงแรง ยมแยมแจมใส อารมณ

ด สอความตองการออกไปชดเจน และตอบสนองตอ


เอกสาร อางอง 1. Bar-on R, Parker JDA. intelligence : 13. สรปผล การ ส�ารวจ พฒนาการ เดก ปฐมวย. ส�านก สงเสรม

ผเลยงด (healthy) รางกายแมทแขงแรง อารมณด ราเรง

อบอ น แจมใส ปรบตวงาย สงคมดเปนมตรกบคน

แสดงความรกไดตรง คอยชวยเหลอเดกดวยความใจเยน

ยดหยน สม�าเสมอ นมนวล จะท�าใหเดกสรางความ

ผกพนทมนคงและไวใจแมอยางสนเชง โดยสามารถเลน

ของเลนตามล�าพงไดโดยมนใจวาแมไมไดละทง และเมอ

แมกลบมา เดกจะแสดงทาทางดใจ ยมรบ ชชวนดของ

เลนหรอเขามากอดแม

4. ชวงเวลาทสรางความใกลชด ผกพน ตดตอ

กนในชวง 2 ปแรกของชวต (appropriate timing)

Bowlby เจาของทฤษฎความรกความผกพน

และการสรางโลกภายใน (internal working model) ซง

เนนเวลาทองในชวง 0-1 ปแรกเปน critical period กลาว

วา เดกจะใชความรกความผกพนทมกบแมดงทกลาวมา

ขางตน เปนรากฐานภายในทใชในการการวเคราะหสง

ส�าคญ 3 อยาง คอ การมองคณคาของตนเอง (model of

the self valuable) การมองคนรอบขางวาสมควรทจะ

ไววางใจหรอไม (model of others a trustworthy) และ

การมองวาตนเองมคณคาตอผอน (model of the self as

effective when interacting with others)1

Erikson เจาของทฤษฎ Psychosocial Develop-

ment กลาววา ในทกชวงพฒนาการในแตละวย สง-

แวดลอมรอบขางจะมอทธพลตอพฒนาการของเดก

โดยทเดกจะมปฎกรยาตอบสนองตอบตอสงแวดลอม

และซมซบผลของมนไวในตว Erikson ถอวาความไว

วางใจทเกดขนจากการทแมลกมปฏสมพนธทดในชวง

0-1 ปแรกนนจะเปนรากฐานส�าคญในพฒนาบคลกภาพ

ของเดกและสงผลกระทบตอตวเดกไปตลอดชวต

เดกขาดรก Reactive Attachment Disorder

Bowlby เชอวาความรกความผกพนระหวาง

เดกกบแมในชวงวย 5 ปแรก สงผลตอพฤตกรรมโดย

ตรง โดยพบวายงผกพนนอย จะยงพบอารมณแปร

ปรวน พฤตกรรมรนแรง antisocial behavior และ

delinquency เพมขน เดมเรยกวา Maternal deprivation

syndrome

ความผกพนทนอย จะท�าใหแมไมอยใกลโดย

เฉพาะในชวงทเดกมความล�าบากตองความชวยเหลอ

ความผกพน ความกลวการพลดพรากและการสญเสย

คนทรกจะสงผลกระทบตอเดกไดทงทางตรงและทาง

ออมไปตลอดชวต

กลมเสยง กลมเสยงทอาจท�าใหเกดปญหาของเดกขาดรก

คอ กลมแมวยรน กลมแมทไมตองการเดก (Unplanned

or unwanted pregnancy) กลมพอแมยากจน กลมพอแม

ดอยการศกษา กลมแมเลยงเดยวขาดพอ กลมครอบครว

เดยวทขาดความชวยเหลอ กลมพอแมมปญหาสขภาพจต

สถต5-7

Unknown ในประเทศไทยม 21.1 ลานครวเรอน

ขนาดครอบครวเฉลย 3 คนตอครวเรอน พบการจด

ทะเบยนสมรสลดลงตอเนองจาก 347,913 ค (พ.ศ.

2549) มาเปน 300,878 ค (พ.ศ.2552) แตมอตราการ

หยารางเพมขนตอเนองเชนกน จาก 91,155 ค (พ.ศ.2549)

มาเปน 109,277 ค (พ.ศ.2552) ครอบครวเดยวทมพอ

หรอแมเลยงลกเพยงคนเดยวถง 2.5 ลานครอบครว

สาเหตมาจากการหยาราง (หยาราง 1 ใน 3 ของคแตงงาน)

รองลงมา คอ พอหรอแมเสยชวต

ดชนวดความอบอนในครอบครวไทยม 2 องค

ประกอบ คอ บทบาทหนาทของครอบครวและความ

สมพนธภาพในครอบครว พบวาความอบอ นของ

ครอบครวไทยลดลง อยในระดบต�ามากทตองเรงแกไข

ปรบปรงดวน ใชในการเลยงดและสอสารพดคยหรอสง

สอนลกหลานนอยลง ท�ากจกรรมรวมกบลกในแตละวน

เพยง 0-2 ชวโมง ท�าใหความสมพนธในครอบครวขาด

ความอบอน ครอบครวออนแอลงชดเจน

อาการของเดกขาดรก มอาการหลายดาน ทงน�าหนกตวนอย พฒนาการ

ชา เรยนรชา มปญหาในการเขาสงคมตงแตกอนอาย


5 ป มพฤตกรรมทแปลกไปในการมปฏกรยาโตตอบ

กบคนในสงคม ซงเปนผลตามหลงจากการทเดกทไมม

ความมนใจในความสมพนธกบแม แมแตกบแมเดกยง

จะแสดงปฏกรยาออกมาได 3 กลม2 คอ

1. กล มเพกเฉย ท�าทาไมสนใจ (insecure

avoidant) เดกจะแสดงทาททไมสนใจเมอเหนแมกลบ

มา เพมเฉยหรอใชเวลานานกวาจะมองดแมหรอดสงท

แมยนของเลนให

2. กลมตอตานเงยบ (insecure resistant) เดก

จะเขาหาแมเมอแมกลบมา แตจะแสดงความโกรธ ไม

พอใจ ปฏเสธ ขดขน หรอในทางตรงขาม คอ แสดง

ความโอนออนเขาหาแม ไมตอส ดนรน แตท�าทาเฉยเมย

ไมตอบสนองกบปฏกรยาของแม

3. กล มสบสน ไมแนใจและกอความยงยาก

(insecure disorganized/ disoriented) เดกจะแสดง

พฤตกรรมไมแนนอน สบสน เขาหาแตท�าทาไมสนใจ

หรอท�าทาไมสนใจแตเรยกรองใหแมมาชวย แตพอแม

มาชวยกหงดหงดใจ ซงสะทอนความไมมนใจของเดกวา

แมจะสามารถชวยหรอสนบสนนใหก�าลงใจไดจรงหรอ

ไมตงแตไมคอยมนใจในตวแม อาจจะเขาหาแมแตหน

หนาออกไปสนใจเรองอน ไมแสดงความยนดเมอไดพบ

แม หรอดอรน ปฏเสธ ขดขน กได

พฤตกรรมของเดกในระยะแรก จงออกมาเปน

3 ระยะ คอ ระยะประทวง (protest) เรยกรองหาแมใน

ทกวธการทคดได ระยะตอมา คอ ระยะสนหวง (despair)

ทเดกหมดแรง หมดก�าลงใจ หมดพลงในการเรยนรและ

สนใจสงตางๆ รอบตว และทสดเขาสระยะท 3 คอ ระยะ

ไมสนใจ (detachment) โดยทเดกจะสรางความสมพนธ

กบคนรอบขางใหมแบบผวเผน ฉาบฉวย เหนแกตวเพม

ขนเพอความอยรอด1

การวนจฉย8

ตามหลกเกณฑการวนจฉย Reactive Attachment

Disorder โดย DSM-5 (Diagnostic and statistical manual

of mental disorders, 5th edition) ตารางท 1

ตารางท 1 การวนจฉย Reactive Attachment Disorder โดย DSM-

5 (modify มาจาก American Psychiatric Association)

Diagnostic Criteria 313.89 Reactive Attachment Disorder

A. consistent pattern ในดานไมแสดงอารมณและ/หรอแยกตวตอผเลยง

ด โดยแสดงความอยากไดการปลอบใจเวลามปญหา และ/หรอ ไมตอบ

สนอง/ตอบสนองนอยตอการปลอบโยน

B. Persistent (> 12 เดอน) social & emotional disturbance 2/3 ขอ

1. มสงคมคบแคบจ�ากด ไมแสดงอารมณตอบสนองตอผอน

2. limited positive affect

3. แสดงความหงดหงด เศรา รองไห โดยไมมเหตผลตอผเลยงด ทงๆ ท

ไมมความขดแยงกบผเลงด

C. เดกมประสบการณทไมไดรบการดแลดานจตใจทดอยางนอย 1 ขอ

1. Social neglect หรอขาดความอบอน การแสดงความรกและการ

ปลอบโยนเมอหวนไหวจากผเลยงด

2. เปลยนผเลยงดหลกบอยจนไมสามารถสรางความผกพนทแทจรง

3. ถกเลยงในสถานททไมเหมาะสมในการสรางความผกพนกบผเลยงด

D. การดแลในขอ C ตองมความสมพนธเชอมโยงกบพฤตกรรมในขอ A

E. ไมไดเปนโรค Autistic Disorder

F. เกดกอนอาย 5 ปแรกของชวต

G. เดกจะตองม developmental age อยางต�า 9 เดอน

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกจากโรค Severe receptive & Expres-

sive language delay, Autistic disorder, Intellectual

Disabilities และ Depressive disorders โดยการซก

ประวต ตรวจสภาพจต ประเมนพฒนาการและตรวจ

ระดบสตปญญาเฉพาะในรายทมขอบงช

แนวทางการชวยเหลอ Early detection & Early intervention ในชวง

เวลา 5 ปแรกของชวตเปนชวงทมความส�าคญสงสด

โดยเฉพาะใน 1 ปแรก และหาผเลยงดทดแทนทมคณภาพ

เพอสรางความรกความผกพนแบบมนคงขนมาใหม

กระตนพฒนาการและสงเสรมเรองอาหาร การฉดวคซน

การเปดโอกาสใหเรยนร ภายใตบรรยากาศทเขาใจ ม

กตกาท เหมาะสม ไมตามใจเพอชดเชย อดทนตอ

พฤตกรรมตอเหมาะสมโดยไมใชความรนแรง ปลอบ

โยนเมอผดหวง ใหความรเขาใจสงรอบตว และฝกฝน

ใหมความสามารถรอบดาน


ผลกระทบตอเดกระยะยาว1-4,8-9

เดกทขาดความรกความผกพนกบผเลยงดหลก

จะสงผลกระทบตอเดกในทกดานทงการเจรญ เตบโต

การพฒนาสมอง การเรยนร การเขาสงคม อารมณจตใจ

รวมทงการมองตวเอง การเหนคณคาในตวเองและการ

มปฎสมพนธตอผอน เดกจะขาดการดแลเอาใจใสใน

ทกๆ เรองรวมทงดานการเรยน การดแลฉดวคซน การ

เจบปวย

เมอเตบโตขนมากจะไมพบลกษณะของการ

พงพาคนอน ไมตองการความชวยเหลอหรอปลอบ

ประโลมดานจตใจ แสดงพฤตกรรมแขงกระดาง ไม

สนใจอารมณความรสกของผเลยงดหลกและคนรอบ

ขางจงมปญหาขดแยงกบคนรอบขางไดงาย แตกยงม

selective attachment ไดบางขนกบความรนแรงเบองตน

สรป อารมณผกพนระหวางแมลก เปนอารมณทเกด

จากทงแมและลกตางสรางความสมพนธขนมาในชวง

เวลา 3 ปแรก ตางฝายตางตอบสนองทางอารมณซงกน

และกนอยางแนบแนน จนเกดเปนความผกพนทมนคง

และมอทธพลส�าคญตอการมองตนเอง เหนคณคาใน

ตนเอง และการสรางสมพนธภาพกบผอนคนรอบขาง

ชวงเวลา 1 ปแรกของชวตเดกถอเปน critical period ใน

การสรางความผกพนระหวางแมลก

โรคเดกขาดรก หรอ Reactive Attachment

Disorder เปนโรคทพบไดบอยถาเสยหายและเดกได

รบ early detection & early intervention โดยใชสหวชา

ชพทมรวมกบการชวยเหลอครอบครวแบบองครวม

ภายในชวง 5 ปแรก จะสามารถลดความรนแรงของผล

กระทบดานพฤตกรรม อารมณ สงคมตามมาได

เอกสารอางอง 1. Bowlby, J. Loss: Sadness & Depression.

Attachment and Loss (vol. 3); (International psycho-analytical library no.109). London: Hogarth Press 1980.

2. วนเพญ บญประกอบ. อารมณผกพน. ใน: วนดดา ปยะศลป พนม เกตมาน (บรรณาธการ). ต�าราจตเวช เดกและวยรน. ชมรมจตแพทยเดกและวยรน. กทม : บรษท บยอนด เอนเทอรไพรซ จ�ากด 2545: 32-42.

3. Boris NW,Zeanath CH. Reactive attachment disorder of infancy and early childhood. In Saddock BJ, Sadock VA, Puriz P (eds). Textbook of Psychiatry. Philadelphia 9th edition : Lippincott William & Wilkens 2009: 3636-42.

4. พยอม องคตานวฒน. สขภาพจตครอบครว. ใน: วนดดา ปยะศลป พนม เกตมาน (บรรณาธการ). ต�าราจตเวช เดกและวยรน. ชมรมจตแพทยเดกและวยรน. กทม : บรษท บยอนด เอนเทอรไพรซ จ�ากด 2545: 76-89.

5. รายงานสถานการณดานเดกและเยาวชน พ.ศ.2552. ส�านกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและ สงคมแหงชาต http://www.nicfd.cf.mahidol. ac.th/th/index.php/pocy/2011-10-13-04-10-00/237-2011-11-14-04-12-09 (31 july 2013)

6. วนด นงสานนท, วนดดา ปยะศลป, สมตร สตรา และคณะ. สขภาวะของเดกและวยรนไทย พ.ศ.2552. ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคม กมารแพทยแหงประเทศไทย. กทม : บรษท บยอนด เอนเทอรไพรซ จ�ากด 2552.

7. รายงานประจ�าป โครงการตดตามสภาวะเดกและเยาวชน พ.ศ.2555 กระทรวง พม. สกว. สสส. และสถาบนรามจตต. http://www.childwatchthai. org/issues.php 31 july 2013

8. American psychiatric Association. Trauma and Stressor-related disorders. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition.(DSM-5TM). Washington, DC: American psychiatric publishing 2013: 265-8.

9. O’Connor TG, Zeanah CH. Attachment disorders : Assessment strategies and treat-ment aaproach. Attach Hum Dev 2003; 5: 223-44.

10. Zeanah CH, Smyke AT,Dumitrescu A. Dis-turbances of attachment in young children : II. Indiscriminate behavior and institutional care. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 41-83.


Bonding and attachment between mother and child is dyadic relationship which building in the first 3 years of life. Critical period in building this relationship is in the first year of life. Stabilized relationship between mother and child is very important for self worth, self pound, self esteem and interpersonal relationship with others. Reactive Attachment Disorder is common disorder in children which making consequence in all area of development. Early detection and early intervention by multidisciplinary team in the first five years of life may decrease the consequence. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 6-12)

Reactive Attachment Disorder

Vinadda Piyasil** Department of Child & Adolescent Psychiatry, Queen Sirikit National Institute of Child Health

การศกษาความชกและปจจยทมความสมพนธตอภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร 13Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

การศกษาความชกและปจจยทมความสมพนธตอภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

ศรนนา แสงอรณ*, สกลรตน พนธเสน**,

รชน ปวตตานนท**, สกลรตน ศรกล***

* กลมบรการทางการแพทย โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 8** กลมงานใหการศกษา กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 8*** ฝายวชาการ วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน สวรรคประชารกษ นครสวรรค

วตถประสงค : เพอศกษาความชกของภาวะซดในทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร

Highly active antiretroviral therapy (HAART) ทมารบบรการทศนยอนามยท 8 นครสวรรค

วธการศกษา : เปนวจยเชงพรรณนา (Analytical cross-sectional study) ศกษาในทารกแรกเกดท

คลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy (HAART) ทมารบ

บรการทศนยอนามยท 8 นครสวรรค ระหวางเดอนตลาคม 2553 - เมษายน 2556 จ�านวน 23 คน

เปนการรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนผปวยศกษาความชกของภาวะซดในทารกทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy (HAART) และปจจยทเกยวของท

ระดบความเชอมนไมนอยกวารอยละ 95

ผลการศกษา : ความชกของภาวะซด ในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร highly

active antiretroviral therapy (HAART) เทากบ 8.69 รายตอประชากรทารกแรกเกดคลอดจากมารดา

ทไดรบยาสตร HAART จ�านวน 100 ราย และไมพบความสมพนธระหวางภาวะซดในทารกแรกเกด

ทคลอดจากจากมารดาทไดรบยาสตร highly active antiretroviral therapy (HAART) กบสปดาห

ของการตงครรภทเรมไดรบยา (p = .67)

วจารณและสรป : ความชกของภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร highly

active antiretroviral therapy (HAART) นบวาเปนหนงในปญหาทส�าคญของงานอนามยและเดกของ

ประเทศ ดงนนจงควรมการพฒนาระบบการเฝาระวงภาวะเสยงภาวะซดในกลมนและวางแผนการ

ดแลทงในระยะตงครรภ ระยะคลอด และหลงคลอด เพอลดความรนแรงทจะเกดขนและเพมคณภาพ

ชวตในกลมนไดตอไป (วารสาร กมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 13-23)

ค�าส�าคญ : ภาวะซด ทารกแรกเกด ยาตานไวรสเอชไอวสตร Highly Active Antiretroviral Therapy

(HAART)


14 ศรนนา แสงอรณ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

บทน�า การตดเชอ Human immunodeficiency virus

(เอชไอว) เปนปญหาทางสาธารณสขทส�าคญปญหาหนง

ของประเทศไทย โดยเฉพาะในกลมสตรตงครรภเพราะ

สามารถทจะแพรกระจายเชอไปสบตรของตนเองได

นอกจากนพบวา ความชกของการตดเชอ เอชไอว ใน

กลมหญงตงครรภทมาฝากครรภมแนวโนมลดลง ซง

อาจเปนผลมาจากความส�าเรจในการปองกนและควบคม

โรคเอดสในชวงเวลาทผานมาของประเทศไทย อยางไร

กตาม ถงแมวาความชกของการตดเชอ เอชไอว ในกลม

หญงตงครรภจะมแนวโนมลดลง แตถาสามารถทจะ

ปองกนในล�าดบตอมาคอ ปองกนการตดเชอจากแมสลก

ไดจะชวยลดอบตการณการตดเชอเอชไอว รายใหมได

จะเปนผลดและการปองกนปญหาตางๆ ทางสาธารณสข

ทจะเกดขนไดในอนาคตจากสาเหตหลกของการตดเชอ

เอชไอว ในเดกคอ การตดเชอ เอชไอว จากแมสลก ดงนน

ถาไมมการปองกนการตดตอจากสาเหตหลกดงกลาว

รอยละ 25-40 ของเดกทคลอดจากแมทตดเชอ เอชไอว

จะตดเชอ เอชไอว ดวย

ภายหลงจากมการด�าเนนงานเพอปองกนการ

ถายทอดเชอ เอชไอว จากแมสลกเปนไปตามนโยบาย

อยางตอเนอง พบวา คามธยฐานการตดเชอ เอชไอว ใน

สตรตงครรภในป พ.ศ. 2552 คดเปนรอยละ 0.65 จาก

รายงานการเฝาระวงของส�านกระบาดวทยา กระทรวง

สาธารณสข1 และจากรายงานขอมลการประเมนผลการ

ปองกนการถายทอดเชอ เอชไอว จากแมสลกในระดบ

ประเทศของกระทรวงสาธารณสขในป พ.ศ. 2550 พบ

วาอตราการถายทอดเชอ เอชไอว จากแมส ลกเหลอ

รอยละ 2.82 จากผลการวนจฉยทางหองปฏบตการทง

หมด แตถารวมจ�านวนเดกทเสยชวตดวยพบวา อตรา

การถายทอดเชอ เอชไอว จากแมสลก เทากบรอยละ

5.62 ซงอตราการถายทอดเชอเอชไอวจากแมส ลกใน

ประเทศไทยนบวายงสงอยอาจเกด เนองจากสตรตงครรภ

รอยละ 56 ไมไดรบการตรวจระดบ CD4 ในขณะมา

ฝากครรภ2 ดวยเหตนสงผลใหสตรตงครรภเหลานไมได

รบสตรยาทเหมาะสมตามขอแนะน�าของกระทรวง

สาธารณสข นอกจากนยงพบวามเดกเพยงรอยละ 54 ท

กลบมารบการวนจฉยการตดเชอ เอชไอว ในโรงพยาบาล

ทคลอด2

ถงอยางไรกตาม การใหยาตานไวรสแกสตรตง

ครรภมขอสงเกตเกยวกบผลกระทบทเกดขนทงระยะ

สนและระยะยาวในการปองกนการตดเขอจากแมสลก

ในเดกทคลอดมาแลวไมตดเชอพบวามความปลอดภย

ในการใชยาและมโอกาสทจะมผลขางเคยงจากการใช

ยา5 จากการศกษาของ Pediatric AIDS Clinical Trial

Group (PACTG) 076 protocol study group พบวาใน

รายทได ZDV prophylaxis พบวาเกดภาวะโลหตจาง

ระดบเลกนอยถงปานกลาง ในชวง 6 สปดาหแรกภาย

หลงการคลอด6,7 และยงเกดผลขางเคยงทางดานโลหต

วทยา เชน ภาวะโลหตจาง จนมความจ�าเปนทตองไดรบ

เลอดทดแทน และในการศกษา French cohort study พบ

วา ปรมาณเมดเลอดขาวต�าระดบปานกลางถงรนแรง ก

เปนผลขางเคยงจากการใชยาทพบไดบอยในกรณทใช

สตรยาเพอปองกนการตดเชอจากแมสลกทงกอนและ

หลงการคลอด8 ภาวะโลหตจางและภาวะเมดเลอดขาว

ต�านนมการรายงานในหลายการศกษา ซงศกษาในเดก

ไมตดเชอทเกดจากมารดาทตดเชอโดยมการเปรยบเทยบ

กลมทไดและไมไดรบยาตานไวรส ART พบวา ปรมาณ

เมดเลอดขาวลดลง9-11 และมภาวะเกลดเลอดต�า10-13

ดวยเหตดงกลาวผวจยมความสนใจทจะศกษา

ความชกของภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร HAART เพอน�าผลการศกษา

มาวางแผนการดแล การรกษา การปองกนความรนแรง

ทจะเกดขนถงแมจะเปนแนวนโยบายแตถามขอมล

เชงประจกษ เพอน�าไปสการปรบเปลยน หรอวธการ

บรรเทาความรนแรงดงกลาว กอเกดผลดตอทารกแรก

เกดดงกลาว น�าไปสการปฏบตงานและ พฒนางานใหม

ประสทธภาพมากยงขน และทส�าคญยกระดบคณภาพ

ชวตของมารดาและทารกตอไป

วตถประสงค เพอศกษาความชกของภาวะซดใน

ทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร Highly

active antiretroviral therapy (HAART) ทมารบบรการ


ทศนยอนามยท 8 นครสวรรค

วธการศกษา การวจยครงนเปนการศกษาขอมล

ยอนหลง (Retrospective study) จากเวชระเบยนประวต

ของทารกแรกเกดมชพทคลอดจากมารดาทตดเชอ

เอชไอวทกคนทคลอดระหวางเดอนตลาคม 2553 -

เมษายน 2556 ในศนยอนามยท 8 นครสวรรค

วธการด�าเนนการวจย การวจยครงนเปนวจย

เชงพรรณนา (Analytical cross-sectional study) ทศกษา

ความชกของภาวะซดในทารกทคลอดจากมารดาทได

รบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy

(HAART) ทมารบบรการทศนยอนามยท 8 นครสวรรค

โดยรวบรวมขอมลของทารกแรกเกดทกราย ทเกดม

ชพระหวางเดอนตลาคม 2553 - เมษายน 2556 ในศนย

อนามยท 8 นครสวรรคจากระเบยนประวตตามแบบ

ฟอรมตามทผวจยสรางขน วเคราะหขอมลโดยใชสถต

เชงพรรณนา (Descriptive Statistics) ไดแก ความถ คา

เฉลยและรอยละ และ prevalence odds ratio

วจยนผ านการพจารณาจากคณะกรรมการ

จรยธรรมการวจยในคน ศนยอนามยท 8 นครสวรรค

กรมอนามย

เกณฑการคดเลอกผเขารวมการศกษา 1) เกณฑคดเขา (Inclusion criteria) ดงน

1. ทารกแรกเกดทคลอดมชพครบก�าหนด

จากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร HAART ตาม

มาตรฐาน กรมอนามย ทมารบบรการทศนยอนามยท 8

นครสวรรค

2. มารดาของทารกแรกเกดทมความเขมขน

ของเลอดอยในเกณฑปกต

3. เวชระเบยนทขอมลครบถวนตามแบบ

บนทกขอมล

2) เกณฑการคดออก (Exclusion criteria) ดงน

1. ทารกแรกเกดทคลอดไรชพหรอคลอด

กอนก�าหนดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร HAART

ตามมาตรฐาน กรมอนามย ทมารบบรการทศนยอนามย

ท 8 นครสวรรค

2. ทารกแรกเกดทคลอดมชพจากมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร HAART ตามมาตรฐาน กรม

อนามย และไดรบการวนจฉยจากกมารแพทยวามปญหา

หลงคลอดเชน ใสทอชวยหายใจ มการตดเชอ มภาวะ

ขาดออกซเจนหลงคลอด และทารกพการแตก�าเนด

3. มารดาของทารกแรกเกดทไดรบการ

วนจฉยวามภาวะโลหตจางหรอภาวะธาลสซเมย

4. เวชระเบยนทข อมลไมครบถวนตาม

แบบบนทกขอมล

สถานทศกษาวจย ศนยอนามยท 8 นครสวรรค

การค�านวณขนาดกลมตวอยาง การวจยครงนเปนการศกษาขอมลยอนหลง

(Retrospective study) จากเวชระเบยนทศกษาความ

ชกของภาวะซดในทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยา

ตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy

(HAART) ทมารบบรการทศนยอนามยท 8 นครสวรรค

โดยรวบรวมขอมลของทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral

therapy (HAART) ทกราย ทเกดมชพระหวางเดอน

ตลาคม 2553 - เมษายน 2556 ในศนยอนามยท 8 นครสวรรค

ซงสามารถเปนตวแทนการวจยได ซงมทงหมด 28 ค

แตคดออกเนองจากคณสมบตไมตรงเกณฑ 5 ค เหลอ

23 ค

วธการคดเลอก โดยขอมลของทารกแรกเกด

จากเวชระเบยนตามเกณฑคดเขาทผวจยก�าหนด

เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล เปน

แบบบนทกขอมลทผวจยสรางขนโดยแบงเปน 2 สวน

ดงน

สวนท 1 ประกอบดวยขอมลสวนบคคลมารดา

ประวตการคลอด ประวตผลการตรวจทางโลหตวทยา

ประวตการไดรบยาตานไวรสสตร HAART

สวนท 2 ประกอบดวยขอมลสวนบคคลทารก

แรกเกดทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว การไดรบ


ยาตานไวรส แบบบนทกผลการตรวจทางโลหตวทยา:

Hematocrit และ Haemoglobin เปนตน (ทผานการตรวจ

วนจฉยผลจากหองปฏบตการทไดมาตรฐาน)

การวเคราะหขอมล ในการวจยครงน ผวจยท�าการวเคราะหขอมล

โดยใชโปรแกรมส�าเรจรป โดยมขนตอนดงตอไปน

1. ตรวจสอบความสมบรณของแบบสอบถาม

ทกฉบบ แลวใสรหส (Coding) เปนรายขอตามเกณฑ

ก�าหนดในคมอการใหรหส (Code Book)

2. บนทกขอมล (Data Entry) แลวตรวจสอบ

ความถกตอง (Editing) และหาคาสถตโดยใช โปรแกรม

คอมพวเตอรส�าเรจรป หาความถ คาเฉลย สวนเบยงเบน

มาตรฐาน รอยละและอตราความชก โดยจ�าแนกตาม

ขอมลรายบคคลของกลมประชากรและเสนอผลการ

วเคราะหขอมลเปนตารางประกอบค�าอธบายใตตาราง

หมายเหต

สตรค�านวณ ความชกของภาวะซด ในทารก

แรกเกดทคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร highly active

antiretroviral therapy (HAART)

= จ�านวนทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาสตร HAART ทพบภาวะซด

จ�านวนทารกแรกเกดคลอดจากมารดาทไดรบ

ยาสตร HAART ทงหมดในชวงเวลาเดยวกน

ผลการวเคราะหขอมล ผ วจยไดวเคราะหขอมลทไดจากการทบทวน

เวชระเบยนผปวย ระหวางเดอนตลาคม 2553 – เมษายน

2556 เพอศกษาความชกของภาวะซดในทารกทคลอด

จากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiret-

roviral therapy (HAART) ทมารบบรการทศนยอนามย

ท 8 นครสวรรค ดงนนผวจยจงขอน�าเสนอขอมลออก

เปน 3 สวน คอ

1. ขอมลทวไปของมารดาทไดรบยาตานไวรส

สตร highly active antiretroviral therapy (HAART)

2. ขอมลทวไปของทารกทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral

therapy (HAART)

3. ความชกของภาวะซดในทารกทคลอดจาก

มารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretro-

viral therapy (HAART)

X 100

ตารางท 1 ขอมลทวไปของมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly

active antiretroviral therapy (HAART)

ขอมลทวไป มารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy (HAART) (n = 23 คน) จ�านวน (รอยละ)

อายทคลอด (มธยฐาน = 31 ป, สวนเบยงเบนมาตรฐาน = 7.13 ป,

พสยอยในชวง 14-42 ป)

10-14 ป 1 (4.35)

15-19 ป 1 (4.35)

20-35 ป 15 (65.21)

35 ปขนไป 6 (26.09)

จ�านวนการมาฝากครรภตลอดการตงครรภ

นอยกวาหรอเทากบ 5 ครง 4 (82.61)

6 ครงขนไป 19 (17.39)

จ�านวนมารดาทมการมาฝากครรภตามเกณฑ 5 ครงคณภาพ

ครบ 8 (34.79)

ไมครบ 15 (65.21)

อายครรภทมาฝากครรภครงแรก (มธยฐาน = สปดาหท 16 ,

สวนเบยงเบนมาตรฐาน = 6.39 สปดาห, พสยตงแต สปดาหท 8-27)

ไตรมาสท 1 (เดอน 1-3) 8 (34.79)

ไตรมาสท 2 (เดอน 4-6) 12 (52.17)

ไตรมาสท 3 (เดอน 7-9) 3 (13.04)

ชนดของการคลอด

คลอดปกต 9 (39.13)

ผาตดคลอดทางหนาทอง 14 (60.87)

อายครรภเมอคลอด

35-37 สปดาห 4 (17.39)

คลอดปกต 3 (13.04)

ผาตดคลอดทางหนาทอง 1 (4.35)

38-40 สปดาห 19 (82.61)

คลอดปกต 8( 34.78)

ผาตดคลอดทางหนาทอง 11(47.83)

ระดบ CD 4

มากกวา 351 ( cell/ mm3) 13 (56.53)

300-350 ( cell/ mm3) 3 (13.04)

250-299 ( cell/ mm3) 3 (13.04)

นอยกวา 250 ( cell/ mm3) 4 (17.39)


ผลการศกษา พบวา การวจยครงนมารดาทไดรบยาตานไวรส

สตร highly active antiretroviral therapy (HAART)

จ�านวน 23 คน โดยทกล มตวอยางมอายเฉลยโดยใช

คามธยฐานขณะคลอด 31 ป สวนเบยงเบนมาตรฐาน

7.13 ป, พสยอยในชวง 14-42 ป สวนใหญกลมตวอยาง

จะมอายในขณะทมาคลอดอยในชวง 20-35 ป คดเปน

รอยละ 65.21 จากจ�านวนกลมตวอยาง 23 คน ดาน

คณภาพชองการมาฝากครรภ กลมตวอยางมาฝากครรภ

ตงแต 2-12 ครง ตลอด 3 ไตรมาส ส�าหรบจ�านวนมารดา

ทมการมาฝากครรภตามเกณฑ 5 ครงคณภาพของกรม

อนามยพบวา กลมตวอยางรอยละ 34.79 มารบการฝาก

ครรภตามเกณฑคณภาพ 5 ครง แตในกลมตวอยางอก

จ�านวนหนง มารบการฝากครรภตามเกณฑคณภาพไม

ครบ 5 ครง โดยทสามารถจ�าแนกไดตามสาเหต ไดแก

มกเกดจากการมารบการฝากครรภครงแรกเกนกวา

12 สปดาห แตหลงจากนนมารบการดแลตามก�าหนด

อยางไรกตามรบการคลอดทโรงพยาบาลทกราย

ส�าหรบอายครรภทมากลมตวอยางมาฝากครรภ

ครงแรก มคามธยฐาน คอ สปดาหท 16, สวนเบยงเบน

มาตรฐาน 6.39 สปดาห สวนใหญจะมาฝากครรภตงแต

สปดาหท 8-27 ซงจากการวเคราะห กลมตวอยางจะมา

ฝากครรภในไตรมาสท 2 (เดอน 4-6) จ�านวน 12 คน

หรอคดเปนรอยละ 52.17 และเมอครรภครบก�าหนด

กลมตวอยางสวนใหญผาตดคลอดทางหนาทองจ�านวน

14 คน คดเปนรอยละ 60.87 แตเมอพจารณาถงอาย

ตารางท 2 ขอมลเกยวกบผลการตรวจทางโลหตวทยาของมารดา

ทไดรบยาตานไวรสสตร Highly active antiretroviral

therapy (HAART)

มารดาทไดรบยาตาน ผลการตรวจทางโลหตวทยา (n = 23 คน)ไวรสสตร highly ฮโมโกลบน ฮมาโตครต Mean corpuscularactive antiretroviral (Haemoglobin) (Hematocrit) volume (MCV)therapy (HAART) (คาปกต (คาปกต (คาปกต 11.5-16 gm%) 33-47% 80-100 femto liters)

จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ) จ�านวน (รอยละ)

มาฝากครรภครงแรก ปกต 13 (56.53) 16 (69.57) 16 (69.57) ซด 10 (43.47) 7 (30.43) 7 (30.43)

กอนคลอด ปกต 14 (60.87) 14 (60.87) 19 (82.61) ซด 9 (39.13) 9 (39.13) 4 (17.39)

มาฝากครรภครงแรกและกอนคลอด ปกตตลอดระยะตงครรภ 11 (47.83) 12 (52.17) 17 (73.91) หายจากภาวะซด 3 (13.04) 2 (8.70) 1 (4.35) ยงคงซดตลอดการตงครรภ 7 (30.43) 5 (21.74) 5 (21.74) เกดภาวะซดระยะใกลคลอด 2 (8.70) 4 (17.39) 0 (0.00)

ตารางท 3 ขอมลทวไปของทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยา

ตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy

(HAART)

ขอมลทวไป ทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตาน

ไวรสสตร highly active antiretroviral

therapy (HAART) (n = 23 คน)

จ�านวน (รอยละ)

เพศ

ชาย 10 (43.48)

หญง 13 (56.52)

น�าหนกแรกคลอด (มธยฐาน = 2,890 กรม, สวนเบยงเบนมาตรฐาน

= 442.62 กรม, พสยอยในชวง 2,190- 4,110 กรม)

มากกวา 2,500 กรม 19 (82.61)

นอยกวา 2,500 กรม 4 (17.39)

ความยาวแรกคลอด (มธยฐาน = 49 เซนตเมตร, สวนเบยงเบนมาตรฐาน

= 1.83 เซนตเมตร, พสยอยในชวง 46- 53 เซนตเมตร)

นอยกวา 49 เซนตเมตร 14 (60.87)

50 เซนตเมตรขนไป 9 (39.13)

สปดาหของการตงครรภทเรมไดรบยา (มธยฐาน = สปดาหท 16,

สวนเบยงเบนมาตรฐาน = 5.76 สปดาห, พสยอยในชวงสปดาหท 12-30)

นอยกวา 12 สปดาห 1 (4.35)

13-16 สปดาห 7 (30.43)

17-20 สปดาห 2 (8.70)

21-24 สปดาห 4 (17.39)

24 สปดาหขนไป 9 (39.13)

ตารางท 5 แสดงความสมพนธระหวางปจจยทมผลตอภาวะซด

ปจจยทเกยวของ ภาวะซด (n = 23 คน) χ2

พบ (ราย) ไมพบ (ราย)

สปดาหของการตงครรภทเรมไดรบยา 2.358 a

นอยกวา 12 สปดาห 0 1

13-16 สปดาห 0 7

17-20 สปดาห 0 2

21-24 สปดาห 1 3

24 สปดาหขนไป 1 8

รวม 2 21

หมายเหต a = non-significant


ครรภกบชนดของการคลอด พบวา กลมตวอยางทมอาย

ครรภ 35-37 สปดาหมจ�านวน 4 คน (คดเปนรอยละ

17.39) ในจ�านวนน คลอดปกตถง 3 คนมเพยง 1 ราย

ทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทอง แตในทางตรงกน

ขาม กลมตวอยางทมอายครรภ 38-40 สปดาห มจ�านวน

19 คน (คดเปนรอยละ 82.61) ในจ�านวนนไดรบการ

ผาตดคลอดทางหนาทองถง 11 คน และม 8 รายท

คลอดปกต เมอพจารณาถงระดบของ CD 4 พบวา กลม

ตวอยางสวนใหญมระดบ CD 4 มากกวา 351 cell/ mm3

จ�านวน 13 คน คดเปนรอยละ 56.53 และมกลมตวอยาง

ถง 4 คนทมระดบ CD 4 นอยกวา 250 cell/ mm3 คด

เปนรอยละ 17.39 ซงถอวา มความเสยงทจะไดรบการ

ตดเชอฉวยโอกาสไดอยางมาก

นอกจากนผลการวเคราะหขอมลของทารกท

คลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active

antiretroviral therapy (HAART) พบวา สวนใหญ

กลมตวอยางทารกแรกเกดเปนเพศหญงจ�านวน 13 คน

คดเปนรอยละ 56.52 และกลมตวอยางมคามธยฐาน

น�าหนกแรกคลอด 2,890 กรม มสวนเบยงเบนมาตรฐาน

442.62 กรม พสยอยในชวง 2,190-4,110 กรม เมอ

พจารณาเกณฑน�าหนกมาตรฐานของทารกตามเกณฑ

กรมอนามยพบวา ทารกมน�าหนกมากกวา 2,500 กรม

จ�านวน 19 คน คดเปนรอยละ 82.61 และมกลมตวอยาง

ทารกทมน�าหนกต�ากวาเกณฑ นอยกวา 2,500 กรมจ�านวน

4 คน คดเปนรอยละ 17.39 ส�าหรบความยาวแรกคลอด

มคามธยฐาน 49 เซนตเมตร สวนเบยงเบนมาตรฐาน

1.83 เซนตเมตร พสยอยในชวง 46-53 เซนตเมตร

ส�าหรบสปดาหของการตงครรภทเรมไดรบยา พบวา

มารดาของกลมตวอยางจะมคามธยฐานของการไดรบ

ยาสปดาหท 16 สวนเบยงเบนมาตรฐาน = 5.76 สปดาห

และพสยอยในชวงสปดาหท 12-30 ดงแสดงในตาราง

ท 3 และความชกของภาวะซด ในทารกแรกเกดทคลอด

จากมารดาทไดรบยาสตร highly active antiretroviral

therapy (HAART) เทากบ 8.69 รายตอ ประชากรทารก

แรกเกดคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร HAART จ�านวน

100 ราย และภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากจาก

มารดาทไดรบยาสตร highly active antiretroviral therapy

(HAART) ไมสมพนธกบสปดาหของการตงครรภทเรม

ไดรบยา (p = .67) ดงแสดงในตารางท 5

ตารางท 4 ขอมลเกยวกบผลการตรวจทางโลหตวทยาของทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral

therapy (HAART)

ตารางท 4 ขอมลเกยวกบผลการตรวจทางโลหตวทยาของทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy ( HAART)

ผลการตรวจทางโลหตวทยา

ทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy( HAART) n = 23 คน) หลงคลอด (n = 23 คน) 2 เดอนหลงคลอด (n=17 คน , missing =6 คน)

(1)เทยบเกณฑคาปกต 11.5-16 gm% เทยบ เกณฑ cut off ทต ากวา 2 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน (-2 SD) ของคาเฉลย (mean)

(1)เทยบเกณฑคาปกต 11.5-16 gm% เทยบ เกณฑ cut off ทต ากวา 2 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน (-2 SD) ของคาเฉลย

(mean) (2) คาปกต มากกวา51 % ขนไป (2) คาปกต มากกวา 35 % ขนไป (3) คาปกตมากวา 96 femto liters ขนไป (3) คาปกตมากวา 96 femto liters ขนไป

ปกต ซด ปกต ซด ปกต ซด ปกต ซด จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) จ านวน (รอยละ) ฮโมโกลบน(Haemoglobin (1)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 5 (29.41) 12 (70.59) 15 (88.24) 2 (11.76)

ฮมาโตครต ( Hematocrit) (2)

5 (21.74) 18 (78.26) 18 (78.26) 5 (21.74) 6 (35.29) 11 (64.71) 15 (88.24) 2 (11.76)

Mean corpuscular volume ( MCV) (3)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 11 (64.71) 6 (35.29) 17 (100) 0 (0.00)

N/A = ไมปรากฎขอมลส�าหรบการวเคราะห n=17 คน , missing =6 คน


อภปรายผล การศกษาวจยในครงน ผวจยไดศกษาเกยวกบ

เพอศกษาความชกของภาวะซดในทารกทคลอดจาก

มารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretro-

viral therapy (HAART) ทมารบบรการทศนยอนามย

ท 8 นครสวรรค จากการวเคราะหขอมล (ดงแสดงใน

ตารางท 3) ผวจยไดเสนอผลการวเคราะหขอมลของ

ทารกทคลอดจากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร highly

active antiretroviral therapy (HAART) พบวา สวนใหญ

กลมตวอยางทารกแรกเกดเปนเพศหญงจ�านวน 13 คน

คดเปนรอยละ 56.52 และกลมตวอยางมคามธยฐาน

น�าหนกแรกคลอด 2,890 กรม มสวนเบยงเบนมาตรฐาน

442.62 กรม พสยอยในชวง 2,190-4,110 กรม เมอ

พจารณาเกณฑน�าหนกมาตรฐานของทารกตามเกณฑ

กรมอนามยพบวา ทารกมน�าหนกมากกวา 2,500 กรม

จ�านวน 19 คน คดเปนรอยละ 82.61 สอดคลองกบการ

ศกษาของพชราภรณ โตสงคและ ชยยะ เผาผา (2554)

ทศกษาการวจยเกยวกบอตราการตดเชอเอชไอว ในเดก

ทคลอดจากแมทตดเชอเอชไอว ศกษาวธการตรวจ

วนจฉยเดกทเกดจากแมทตดเชอเอชไอว ศกษาสาเหต

การตดตามเดกทมาตรวจวนจฉยไมได จ�านวน 122 ราย

ซงเปนการเลอกแบบเฉพาะเจาะจง จากแบบรายงาน

เฉพาะ ราย การตดตามตรวจหาการตดเชอ HIV ในเดก

เกดมชพทคลอดจากแมทตดเชอ HIV ภายใตโครงการ

การใช ยาตานไวรส 3 ตว ผลการวเคราะหขอมลพบวา

เดกเกดมชพทคลอดจากแมทตดเชอเอชไอว สวนใหญ

เปนเพศหญง (รอยละ 54.1) สวนใหญ มน�าหนกแรก

เกด 2.500 กรมขนไป (รอยละ 77.9)21 อนงขอคนพบ

ทไดจากการศกษาครงนมกลมตวอยางทารกทมน�าหนก

ต�ากวาเกณฑ นอยกวา 2,500 กรมจ�านวน 4 คน คดเปน

รอยละ 17.39 โดยทน�าหนกแรกเกดทนอยกวา 2.500

กรม (2,190-2,430 กรม) จะเปนทารกทมผลการตรวจ

ทางโลหตวทยา : ฮมาโตครต (Hematocrit) อยระหวาง

รอยละ 41-50 และมอายครรภคลอดชวง 36-39 สปดาห

จากมารดาทมอายขณะคลอด ตงแต 20, 22, 31 และ 35

ป และมารบบรการการฝากครรภครงแรกรอยละ 75

เมออายครรภมากกวา 12 สปดาห ซงจากขอเทจจรงนา

จะสงผลใหทารกแรกเกดมน�าหนกนอยกวาเกณฑได

จากผลการวเคราะหขอมล (ดงแสดงในตาราง

ท 4) พบวา จ�านวนทารกแรกเกดทคลอดจากมารดา

ทไดรบยาสตร HAART ทงหมดในชวงเวลาเดยวกนคอ

ชวงระหวางเดอนตลาคม 2553 - เมษายน 2556 จ�านวน

23 ราย และพบทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทได

รบยาสตร HAART รวมกบภาวะซด จ�านวน 2 ราย ดง

นน จงมความชกของภาวะซด ในทารกแรกเกดทคลอด



แรกเกดคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร HAART 100

ราย ซงสอดคลองกบการศกษาของ Feiterna-Sperling,

C (2007) ทเปนการศกษานเปนการศกษาไปขางหนา

เปนระยะเวลา 8 ป (ตงแต 1997-2004) ในการศกษาผล

ของการเปลยนแปลงของระบบโลหตวทยา 3 เดอนแรก

ของทารกแรกเกดทไมตดเชอ HIV ทไดรบยาตานไวรส

กอนและหลงคลอด จ�านวน 221 คนทเกดจากมารดา

ทตดเชอ HIV ทมารบการรกษาทมหาวทยาลย Medical

Center เมองเบอรลนประเทศเยอรมนพบวา คามธยฐาน

ของคาฮโมโกลบน นนมความสมพนธกบการทไดรบ

ยา HAART ตงแตอยในครรภมารดาอยางมนยส�าคญ

ทางสถต (P = 0.004) จนถงหลงคลอด 28 วน และ

ภายหลงมาตรวจตามนดพบวา รอยละ 53.8 ยงคงพบ

ภาวะซดระดบ 2 หรอสงกวาอยางนอย 1 เทา ภายหลง

การควบคมปจจยกวน อาท การคลอดกอนก�าหนด

น�าหนกแรกคลอด สญชาต เชอชาต ชวงเวลาทไดรบยา

ตานไวรสตลอดจนการควบคมระยะของโรคและการ

ควบคมการใชยาทผดกฏหมายในมารดาทตงครรภผล

พบวา การไดรบยา HAART เปนปจจยเสยงเดยวทท�าให

เกดภาวะซด (odds ratio [OR] = 2.22, 95% confidence

interval [CI]: 1.06 to 4.64; P = 0.034) ใน 3 เดอนแรก

ของทารกแรกเกด22

นอกจากนยงพบการศกษาของ Dryden-Peterson

และคณะ (2011) ทศกษาผลของการของการเรมรบยา

ตานไวรส HAART ตออบตการณของภาวะซดในทารก


ทไมตดเชอ HIV ในบอสวานาจ�านวน 1,719 คน ทได

ขอมลจากการวจยเชงทดลอง 2 ชดโครงการ โดยใช

post-hoc analysis ผลการวจยพบวาอบตการณของ

ภาวะซดเกรด 3 และ 4 ถกพบจากการวจยเชงทดลอง

the Mashi and Mma Bana MTCT prevention trials

จากการวจยนไดเปรยบเทยบเปน 3 กลม ไดแก ทารกใน

กลมทมารดาไดรบ HAART ขณะตงครรภและใหนม

บตรรวมกบไดรบยา zidovudines (ZDV) หลงคลอด

1 เดอน (HAART-BF) จ�านวน 691 คน ทารกทมารดา

ไดรบยา ZDV ขณะตงครรภและใหนมบตรรวมกบได

รบยา (ZDV) หลงคลอด 6 เดอน (ZDV-BF) จ�านวน

503 คน และทารกทมารดาไดรบยา ZDV ขณะตงครรภ

และใหนมผสมดดแปลงส�าหรบทารกรวมกบไดรบยา

(ZDV) หลงคลอด 1 เดอน (ZDV-FF) จ�านวน 525

คน ผลการวจยเสนอวาทารกแรกเกดทงหมดพบภาวะ

ซดอยางรนแรง 6 เดอนแรกจ�านวน 118 คน คดเปน

รอยละ 7.4 เมอพจารณารายกลมในกลม HAART-BF

พบรอยละ 12.5 ซงมากกวากลม ZDV-BF (พบรอย

ละ 5.3) อยางมนยส�าคญทางสถต (P<0.001) และ กลม

ZDV-FF (พบรอยละ 2.5) อยางมนยส�าคญทางสถต

(P<0.001) และเมอไดควบคมปจจยกวนตางๆ กลม

HAART-BF ยงเปนปจจยเสยงทท�าใหเกดภาวะซด

อยางรนแรงมากกวา กลม ZDV-BF (OR 2.6 เทา) และ

กลม ZDV-FF (OR 5.8 เทา) อยางมนยส�าคญทางสถต

(P < 0.001) ซง Dryden-Peterson และคณะ (2011) ได

สรปวาการทมารดาทไดรบ HAART ตงแตตงครรภม

ความสมพนธกบการเกดภาวะซดในทารกแรกเกด23 ใน

การศกษาครงนเมอพจารณาปจจยทเกยวของนน พบวา

ภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอดจากจากมารดาทไดรบ

ยาสตร highly active antiretroviral therapy (HAART)

ไมสมพนธกบสปดาหของการตงครรภทเรมไดรบยาซง

สอดคลองกบค�าแนะน�าแนวทางการใหยาตานไวรสใน

หญงตงครรภโดยองคการอนามยโลกป 2009 ทใหเรม

ใหยาตงแต 14 สปดาหเปนตนไป24 แตอยางไรกตามการ

คนพบนตองการ ขอพสจนตลอดจนปจจยทจะท�าให

ความรนแรงของทางโลหตวทยาลดลงอยางเปนลาย

ลกษณอกษรในการศกษาตอไป

ดงนนจะเหนไดวา ถงแมวาผลการวจยครง

น พบความชกของภาวะซดในทารกแรกเกดทคลอด



แรกเกดคลอดจากมารดาทไดรบยาสตร HAART แต

นบไดวาเปนผลกระทบทรนแรงสอดคลองกบบทความ

ปรทศนของ ผกาทพย ศลปะมงคลกล (2556) ทวา

ผลของภาวะซดนนจะมผลตอการเปลยนแปลงทาง

สรรวทยาเนองจากเมดเลอดแดงมหนาทน�าออกซเจน

ไปเลยงเนอเยอและอวยวะตางๆ ดงนนเมอเกดภาวะซด

ขน รางกายจะตองมการปรบตวเพอใหมออกซเจนไป

เลยงสวนตางๆ ไดอยางเพยงพอ โดยหวใจตองมการบบ

ตวเพมขน เตนเรวขน และมการยายเลอดไปเลยงอวยวะ

ทส�าคญ เชน สมอง ไต หวใจกอน รวมทงมการเพม 2,

3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) ในเมดเลอดแดง24 ม

ผลตอการเกดการคลอดกอนก�าหนด ทารกน�าหนกตว

นอย เปนตน ดงนนการซกประวตภาวะซดในชวงทารก

แรกเกด (neonatal period) มกเปนจาก blood loss,

isoimmunization, congenital hemolytic anemia หรอ

congenital infection และการไดรบยาตานไวรส HAART

ของมารดาในขณะตงครรภ กเปนอกสาเหตหนงทตอง

ตระหนกและใหการวางแผนเพอลดปญหาตอไป

นอกจากนประเดนทนาสนใจเกยวกบขอมล

ทางระบาดวทยาเกยวกบภาวะซดของทารกแรกเกดใน

ระดบประเทศนนไมสมบรณซงนาจะเปนผลมาจากตว

ชวดเกยวกบภาวะซดของทารกแรกเกดนนยงไมปรากฏ

ในแผนปฏบตงานประจ�าปงบประมาณ สงผลใหขอมล

ดงกลาวมความหลากหลายและการอางองยงไมครบถวน

โดยเฉพาะในทกกลมทารกแรกเกดทเกดภาวะซดจาก

สาเหตตางๆ เปนตน ส�าหรบผลกระทบของทารกทเกด

จากมารดาทไดรบยาตานไวรสสตร HAART นน ผวจย

มความเหนวา นอกเหนอจากภาวะซดแลวซงมความ

จ�าเปนอยางยงส�าหรบการเจรญเตบโตของทารกทใน

อนาคตจะเจรญเตบโตเปนประชากรของประเทศท

มคณภาพแลวยงมขอมลทควรค�านงในระดบประเทศ


เกยวกบป ญหาด านอนๆอาทผลกระทบร างกาย:

พฒนาการ ผลกระทบดานจตใจของทารกเมอเจรญวย

ขนตามล�าดบ ดงนนระบบและกลไกการตดตามระยะ

ยาวเกยวกบประเดนนควรน�ามาสการแนวทางการปฏบต

ทดตอไป เมอพจารณาในดานขอมลของเกณฑการมา

ฝากครรภคณภาพ ผ วจยเสนอวา ควรพฒนาตวชวด

แยกในรายมารดาทตดเชอ HIV เกยวกบการเสรมสราง

พลงอ�านาจในตนเองในการยอมรบการตงครรภใหได

ตามเกณฑ ทผ วจยเลงเหนวาจะเปนแนวทางทท�าให

ลดปญหาตางๆ ในระยะตงครรภไมใชเพยงการก�ากบ

จ�านวนครงเทานน

กตตกรรมประกาศ การศกษาครงน ส�าเรจลงไดดวยความกรณา

ของบคคลหลายทาน ขอขอบคณนายแพทยชาญชย

พณเมองงาม ผอ�านวยการศนยอนามยท 8 นครสวรรค

กลมงานใหค�าปรกษา และฝายเวชระเบยน ศนยอนามย

ท 8 นครสวรรค และขอขอบคณมารดาและทารกแรก

เกดเจาของขอมลทกค ในการวจยครงน ทท�าใหงาน

วจยชนนส�าเรจไดดวยด

เอกสารอางอง 1. Naiwatanakul T, Punsuwan N, Kullerk

N, Reduction in HIV transmission risk following recommendations for CD4 testing to guide selection of prevention of mother-to-child (PMTCT) regimens, Thailand, 2006-2007. In: 5th IAS Con- ference on เอชไอว Pathogenesis and Treat-ment. Capetown, South Africa.

2. กรมอนามย. แนวทางด�าเนนงานเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอว จากแมส ลก และการดแลแมลกและครอบครว ทตดเชอเอชไอว โดยกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข พฤษภาคม 2550

3. กรมอนามย. แนวทางด�าเนนงานเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอว จากแมส ลก และการดแลแมลกและครอบครว ทตดเชอเอชไอว โดยกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข พฤษภาคม 2553

4. Mofenson LM, Munderi P. Safety of antiret-roviral prophylaxis of perinatal transmission for เอชไอว-infected pregnant women and their infants. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 30: 200–215.

5. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infanttransmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudinetreatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study-Group. N Engl J Med. 1994; 331: 1173–1180.

6. Sperling RS, Shapiro DE, McSherry GD, et al. Safety of the maternal-infant zidovudin regimen utilized in the Pediatric AIDS Clinical Trial Group 076 Study. AIDS. 1998; 12: 1805–1813.

7. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekace-wicz C, et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of เอชไอว-1. JAMA. 2001; 285: 2083–2093.

8. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to เอชไอว-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 32: 380–387.

9. Paul ME, Chantry CJ, Read JS, et al. Morbi-dity and mortality during the first two years of life among uninfected children born to human immunodeficiency virus type 1-in-fected women: the Women and Infants Transmission Study. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 46–56.

10. Le Chenadec J, Mayaux MJ, Guihenneuc-Jouyaux C, et al. Perinatal antiretroviral treatment and hematopoiesis in เอชไอว- uninfected infants.AIDS. 2003; 17: 2053–2061.

11. Bunders MJ, Bekker V, Scherpbier HJ, et al. Haematological parameters of เอชไอว -1-uninfected infants born to เอชไอว-1-in-fected mothers. Acta Paediatr.2005; 94: 1571–1577.


12. European Collaborative Study. Levels and patterns of neutrophil cellcounts over the first 8 years of life in children of เอชไอว-1-in-fected mothers.AIDS. 2004; 18: 2009–2017.

13. Oski FA, Brugnara C, and Nathan DG. A Diagnostic Approach to the Anemic Patient. In: Nathan DG, Ginsberg D, Orki SH and Look AT, ed. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed, Philadel-phia, Pennsylvania, W.B. Saunders Company, 2003: 409-14.

14. กตต ตอจรส A diagnostic approach to anemic patient ใน: กตต ตอจรส, ปรยาพนธ แสงอรณ, ยพาพนจลโมกข บรรณาธการ Clinical practice in pediatrics: A Comprehensive approach. กรงเทพฯ: บรษทรงศลปการพมพ (1997) จ�ากด, 2548: 277-93.

15. ศนยอนามยท 6 ขอนแกน กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. คมอการดแลผตงครรภแนวใหม.ขอนแกน: เพญพรนตง จ�ากด (2554)

16. กลมอนามยแมและเดก ศนยอนามยท 7 อบลราชธาน กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข คมอการด�าเนนงานอนามยแมและเดก ปงบประมาณ 2556. (2555). เอกสารออนไลน: http://hpc7.anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/hpc7/ewt_dl_link.php?nid=1766

17. อมพน เฉลมโชคเจรญกจ และกรกฎ ศรมย . การ ตงครรภกบโรคเอดส สารศรราช, 57(6), 220-224, 2547 เอกสารออนไลน: http://www.sirirajmedj.com/content.php?content_id=70

18. ผองศร แสนไชยสรยา, สนนทา ตวงศรทรพย, เสาวนตย สวสด, พรสวรรค พรหมลกขโณ และสวมล ส�าราญภม. การศกษาสภาวะโลหตจางในหญงตงครรภ ทฝากครรภและคลอด ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 6. เอกสารออนไลน: http://203.157.71.148/Information/center/reserch%2054/anemia54.pdf

19. ชชฎา ประจดทะ. ภาวะโลหตจางในหญงตงครรภ ทมาฝากครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนย อนามยท 5 นครราชสมา เอกสารออนไลน: (2550).

www.anamai.moph.go.th/.../ผลงานวจยป% 202551/08-2551.pdf

20. นฤมล ทองวฒน ประไพวรรณ ดานประดษฐ และ สชาดา รชชกล. ภาวะโลหตจางจาก การขาดธาตเหลกในหญงตงครรภทฝากครรภครบตามเกณฑ : กรณ ศกษาวจยเชงคณภาพ. วารสารการพยาบาลและ สขภาพ: 3(3), กนยายน – ธนวาคม 2552 หนา 37-46.

21. พชราภรณ โตสงค และชยยะ เผาผา. ศกษาอตรา การตดเชอเอชไอวในเดกเกดมชพทคลอดจากแมท ตดเชอเอชไอว ภายใต โครงการการใชยาตานไวรสเพอ ปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก : จาก การวจยส การปฏบต เขต 7 ในเขตตรวจราชการสาธารณสขท 11 และ 13 ป 2554 เอกสารออนไลน: (2554).

http://hpc7.anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/hpc7/ewt_dl_link.php?nid=1513

22. Feiterna-Sperling, C., Weizsaecker, K., Bu¨hrer, C., Casteleyn, S., Loui, A., Schmitz, T., Wahn, V., & Obladen, M. Hematologic Effects of Maternal Antiretroviral Therapy-and Transmission Prophylaxis in HIV-1– Exposed Uninfected Newborn Infants. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 May 1; 45(1): 43-51

23. Dryden-Peterson S, Shapiro RL, Hughes MD, Powis K, Ogwu A, Moffat C, Moyo S, Makhema J, Essex M, Lockman S. Increased risk of severe infant anemia after exposure to maternal HAART, Botswana. J Acquir Im mune Defic Syndr. 2011 Apr 15; 56(5): 428-36. doi: 10.1097/QAI.0b013e31820bd 2b6.

24. ผกาทพย ศลปะมงคลกล การวนจฉยภาวะซดในเดกธรรมศาสตรเวชสาร, 13) (2) ประจ�าเดอนเมษายน-มถนายน 2556, 253-261.

25. Nelly Briand, Sophie Le Coeur, Gonzague Jourdain, et al. Short Communication: Hematological Safety of Perinatal Exposure to Zidovudine in Uninfected Infants Born to HIV Type 1-Infected Women in Thailand. AIDS Res Hum Retroviruses. 2010 Oct; 26(10): 1163-6. doi: 10.1089/aid.2010.0034. Epub 2010 Sep 21.


Objective : To investigate prevalence and association factors of anemia among new born with mother based on highly active anti retroviral therapy (HAART) Materials and Methods : Analytical cross-sectional study was performed at Health Promotion Center 8, Nakhon Sawan Twenty-three newborn with mother based on HAART, were delivered at Health Promotion Center 8, Nakhon Sawan between October, 2010 to April, 2013. The study was conducted by collecting data from in-patient chart. The prevalence was analyzed by prevalence odds ratio and the factor was analyzed by chi-square test with 95% confidence intervalResult : The prevalence odds ratio was 8.69 per 100 new born populations with mother based on HAART but there was not significant between anemia and the week of pregnancy to starting HAART (p = .67)Conclusion : The prevalence odds ratio of anemia in newborn to mothers who received drug Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) is one of the major problems of Maternal and Child Health in Thailand. Therefore, the development of surveillance systems in this anemia group and the planning of care during pregnancy, childbirth and the postpartum period to improve quality of life should be done. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 13-23)Key words : Anemia, Newborn, Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

Prevalence and Association factors of anemia among newborn with mother based on highly

active antiretroviral therapy (HAART)

Sarinna Sangarun*, Sakunrat Pantasan*, Ruchanee Pawuttanon*, Sakulrat Sirikul**,** Health Promotion Center 8, Nakhon Sawan

*** Boromarajonani College of Nursing Sawanpracha Nakhon Sawan

24 เกงกาจ อนฤทธ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ประสทธภาพของ 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol เปรยบเทยบกบ 10% povidone iodine

ในการลดการปนเปอนของเชอ จากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก

เกงกาจ อนฤทธ*, พรอ�าภา บรรจงมณ*, อจฉรา ตงสถาพรพงษ*

* ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

บทน�า การเพาะเชอในกระแสเลอดเปนวธมาตรฐานทใชในการวนจฉยการตดเชอในกระแสเลอด

แตพบวาผลการเพาะเชอในกระแสเลอดขนเชอแบคทเรยปนเปอนไดบอย ซงท�าใหผปวยตองนอน

โรงพยาบาลนานขนและมคาใชจายเพมขน ในการลดการขนเชอปนเปอนไดมการน�าน�ายาฆาเชอ

ไดแก povidone iodine และ chlorhexidine gluconate เปนตน มาใชท�าความสะอาดผวหนงกอนท�า

การเพาะเชอในกระแสเลอดอยางแพรหลาย แตการศกษาประสทธภาพของน�ายาทงสองชนดในผ

ปวยเดกยงมคอนขางนอย

วตถประสงค เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของ 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol กบ

10% povidone iodine ในการลดการปนเปอนของเชอจากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก

ประชากรและวธการศกษา เปนการศกษาทางคลนก (Clinical study) ชนดไปขางหนา (Prospective)

ในผปวยเดกตงแตแรกเกดถงอาย 15 ป ทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมโรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ทสงสยตดเชอในกระแสเลอดและแพทยสงเพาะเชอในกระแสเลอด

ในชวงระยะเวลา 1 ป ตงแต 1 มถนายน 2554 ถง 31 พฤษภาคม 2555 โดยแบงเปน 2 กลมตามเดอน

ไดแก กลมท 1 อาสาสมครทไดรบการเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอดในเดอนค ใชน�ายา

10% povidone iodine ท�าความสะอาดผวหนงกอนเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอด กลมท 2

อาสาสมครทไดรบการเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอดในเดอนค ใชน�ายา 2% chlorhexidine

gluconate in 70% alcohol ท�าความสะอาดผวหนงกอนเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอด

ผลการศกษา ผปวยทงหมด 548 รายไดรบการเจาะเลอดเพอเพาะเชอจ�านวน 575 สงสงตรวจแบง

เปน กลมทไดรบ 10% povidone iodine จ�านวน 319 สงสงตรวจ และ 2% chlorhexidine gluconate

in 70% alcohol จ�านวน 256 สงสงตรวจ กลมทไดรบ 10% povidone iodine ขนเชอปนเปอนรอยละ

5.02 สวน 2% chlor-hexidine gluconate in 70% alcohol ขนเชอปนเปอนรอยละ 4.3 แตไมแตกตาง

กนอยางมนยส�าคญทางสถต เชอปนเปอนทพบมากทสดคอ Coagulase negative staphylococci

รอยละ 70.37 รองลงมาเปน Bacillus spp. รอยละ 14.81 Micrococcus spp. รอยละ 7.4 และ

Corynebacterium spp. รอยละ 7.41 % จากการศกษาไมพบผลขางเคยงของน�ายาทงสองชนด

สรป การใชน�ายา 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol ท�าความสะอาดผวหนงกอนเจาะเลอด

เพอเพาะเชอในกระแสเลอด มอตราการขนเชอปนเปอน (วารสาร กมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 24-31)


ประสทธภาพของ 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol เปรยบเทยบกบ 10% povidone iodine ในการลดการปนเปอน 25ของเชอ จากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก

บทน�า ภาวะตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอดเปนภาวะ

ทมอตราการปวยตายสง พบสงสดในกลมเดกทารก

ประมาณ 5.16 ตอแสนประชากรเดกทารกตอป1 ถอเปน

ภาวะทมความส�าคญทตองใหการวนจฉย และไดรบการ

รกษาทถกตองเหมาะสม โดยการเพาะเชอในกระแส

เลอดถอเปนวธมาตรฐานทใชในการวนจฉยการตดเชอ

ในกระแสเลอด

การศกษาการตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด

ในผปวยเดกอาย 1 เดอนถง 15 ป ทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ตงแต พ.ศ.

2545 ถง 2551 พบวาผลเพาะเชอในกระแสเลอดขน

เปนเชอแบคทเรยปนเปอนรอยละ 77 พบ Coagulase

negative staphylococcus มากทสดซงเปนเชอทพบ

บอยทผวหนง โดยชวงเวลาดงกลาวใช 10% povidone

iodine เปนน�ายาท�าความสะอาดทผวหนงในการเจาะ

เลอดเพอเพาะเชอ2 จะเหนวามผปวยจ�านวนมากทไมได

ตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด แตมผลเพาะเชอขน

เชอแบคทเรยซงเปนเชอปนเปอน ผปวยจะไดยาปฏชวนะ

ไปกอนในชวงแรก หลงจากทมการรายงานผลเบองตน

จากหองปฏบตการจลชววทยาพบเชอแบคทเรยในสง

สงตรวจ นอกจากนยงตองมการเจาะเลอดผปวยเพอ

เพาะเชอซ�า และตองใหยาปฏชวนะตอไปกอนเพอรอ

ผลเพาะเชอซ�า ท�าใหผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขน

เสยคาใชจายมากขนโดยไมจ�าเปน

จากการศกษาในตางประเทศ พบวาการเพาะเชอ

ในเลอดมการปนเปอนในอตรารอยละ 0.6 ขนไป บาง

แหงปนเปอนมากกวารอยละ 63 อยางไรกตาม American

society of microbiologists ไดก�าหนดมาตรฐานของการ

เพาะเชอในเลอดไมควรเพาะขนเชอแบคทเรยปนเปอน

เกนรอยละ 34,5 การลดเชอแบคทเรยปนเปอนจากการ

เพาะเชอในกระแสเลอด จะท�าใหทราบอบตการณทแท

จรงของการตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด และชวย

ประหยดคาใชจายทเกดจากการใหยาปฏชวนะในชวงแรก

คาใชจายทางหองปฏบตการ และคาใชจายจากการตอง

อยโรงพยาบาลนานขน

สาเหตของการเพาะเชอในกระแสเลอดขนเชอ

ปนเปอน อาจเกดจากหลายสาเหต ไดแก เชอบนผวหนง

เชอปนเปอนจากกระบอกเขมฉดยา ขณะถายเลอดจาก

กระบอกฉดยาสขวดเพาะเชอ หรอการปนเปอนขณะ

ท�าการเพาะเชอ สาเหตทพบบอยทสด คอ การปนเปอน

เชอบนผวหนงของผปวยเอง ดงนนการท�าความสะอาด

ผวหนงเปนขนตอนส�าคญในการลดการปนเปอน น�ายา

ฆาเชอในการท�าความสะอาดผวหนงกอนท�าการเพาะ

เชอในเลอดทแนะน�าใหใชในปจจบน ไดแก povidone

iodine, chlorhexidine gluconate และ alcohols

Barenfanger TM และคณะเปรยบเทยบระหวาง

การใช 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

และ tincture iodine ท�าความสะอาดผวหนงกอนท�า

การเพาะเชอในเลอดซงในการศกษาเปนผปวยทกแผนก

มผปวยเดกนอยกวารอยละ 5 พบวารอยละ 2.7 ของการ

ใช tincture iodine มการปนเปอนเชอแบคทเรยจาก

ผวหนงในขวดเพาะเชอ เมอเปรยบเทยบกบรอยละ 3.1

ของการใช 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

แตไมมความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.41)6

Tepus D และคณะพบวาอตราการปนเปอนเชอแบคทเรย

จากการเพาะเชอในกระแสเลอด เปรยบเทยบน�ายาฆา

เชอ 2% chlorhexidine in 70% isopropanol กบ tincture

iodine ในแผนกฉกเฉน พบวาอตราการปนเปอนลดลง

จากรอยละ 3.4-4.2 เหลอรอยละ 2.2 ภายหลงการใช

2% chlorhexidine in 70% isopropanol แทน tincture

iodine และลดคาใชจายลงได 875,000 ดอลลารตอป7

Marlowe L และคณะไดศกษาเปรยบเทยบการ

ใชน�ายา 3% chlorhexidine gluconate กบ povidone

iodine ในการท�าความสะอาดผวหนงกอนเจาะเลอดเพาะ

เชอในกระแสเลอดส�าหรบผปวยเดกอาย 2-36 เดอน ท

หองฉกเฉน ผลการศกษาพบการปนเปอนเชอ 24.81 ตอ

การเพาะเชอ 1,000 ครงเมอใชน�ายา povidone iodine

และลดลงเหลอ 17.19 ตอการเพาะเชอ 1,000 ครงหลง

การใช 3% chlorhexidine gluconate (p<0.05) อยางม

นยส�าคญ8 Malani A และคณะทบทวนการศกษา 4 การ

ศกษาทมการเปรยบเทยบการใชน�ายาฆาเชอชนดตางๆ


ท�าความสะอาดผวหนงลดการปนเปอนเชอแบคทเรยจาก

การเพาะเชอในกระแสเลอด การเปรยบเทยบชนดของ

น�ายาฆาเชอทผวหนงแตละชนด ไดแก 0.5% chlorh-

exidine in alcohol กบ 10% povidone iodine หรอ

เปรยบเทยบ 10% povidone iodine กบ 2% iodine

tincture หรอ 2% chlorhexidine in 70% isopropyl

alcohol กบ 2% iodine tincture in 47% ethyl alcohol

หรอเปรยบเทยบ 10% povidone iodine กบ 2% iodine

tincture in 47% alcohol พบวายงไมสามารถสรปไดวา

น�ายาฆาเชอชนดไหนทมประสทธภาพดกวากน9

การศกษาของ Suwanpimolkul G และคณะ

ศกษาผลเพาะเชอในกระแสเลอดในผใหญจากหอผปวย

แผนกอายรกรรมและแผนกฉกเฉน พบวาผลเพาะเชอ

ในกระแสเลอดขนเชอแบคทเรยปนเปอนรอยละ 5.03

โดยกลมทใช 2% chlorhexidine gluconate in 70%

alcohol ท�าความสะอาดผวหนง พบอตราการปนเปอน

เชอแบคทเรยในขวดเพาะเชอรอยละ 3.2 เปรยบเทยบ

กบกลมทใช 10% aqueous povidone iodine พบอตรา

การปนเปอนรอยละ 6.9 ซงมความแตกตางอยางมนย

ส�าคญทางสถต (p<0.001) เชอปนเปอนทพบบอยทสด

คอ Coagulase negative staphylococcus ซงพบรอยละ

80.6 รองลงมาคอ Corynebacterium spp., Micrococcus

spp. และ Bacillus spp. พบรอยละ 7.4, 6.5 และ 5.5 ตาม

ล�าดบและไมพบอาการขางเคยงจากการใชน�ายาฆาเชอ

ทงสอง10

การศกษาทผานมาเปนการศกษาเปรยบเทยบ

น�ายาฆาเชอ chlorhexidine ในความเขมขนทแตกตาง

กน มค�าจ�ากดความ วธการเพาะเชอ และศกษาในผ

ปวยทแตกตางกน แตผลการศกษาสวนใหญพบวา

chlorhexidine มประสทธภาพในการฆาเชอด แตขอมล

การศกษาการใช chlorhexidine ท�าความสะอาดผวหนง

ในเดกยงมนอย และยงไมมการศกษาเปรยบเทยบ

ประสทธภาพในการลดอตราการปนเปอนระหวาง 2%

chlorhexidine gluconate in 70% alcohol และ 10%

povidone iodine ในผปวยเดกซงผปวยเดกมกมอตรา

การปนเปอนสงกวาในผใหญ และมปจจยทเกยวของกบ

การเพาะเชอขนเชอปนเปอนแตกตางจากในผใหญ

ส�าหรบโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระ-

เกยรตเดมแนะน�าใหใช 10% povidone iodine เปนน�ายา

ท�าความสะอาดผวหนงกอนเจาะเลอดเพาะเชอ แตจาก

ขอมลการศกษาการใช 2% chlorhexidine gluconate in

70% alcohol เปนน�ายาท�าความสะอาดผวหนงกอนใส

สายสวนในหลอดเลอดและเพอเพาะเชอในกระแสเลอด

มประสทธภาพด โดยอบตการณการตดเชอในกระแส

เลอดจากการใสสายสวนในหลอดเลอด (intravenous

catheter-related blood steam infection) ในผ ทใช

chlorhexidine เปนน�ายาฆาเชอ มอบตการณนอยกวา

ในกลมทใช povidone iodine เปนน�ายาฆาเชอ11-3 ปจจบน

คณะกรรมการควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรง

พยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แนะน�าใหสามารถ

ใชน�ายา 10% povidone iodine หรอ 2% chlorhexidine

gluconate in 70% alcohol เปนน�ายาฆาเชอทผวหนง

กอนท�าการเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอด

อยางไรกตามเมอเปรยบเทยบขอดของ 2% chlorhexidine

gluconate in 70% alcohol ทมระยะเวลาในการออกฤทธ

สนกวา คอ เพยง 30 วนาท จงนาจะมประโยชนในทาง

ปฏบตมากกวา โดยเฉพาะในผปวยทเจาะเลอดยาก เชน

ผปวยเดก

วตถประสงค เพอเปรยบเทยบประสทธภาพของ 2% chlorh-

exidine gluconate in 70% alcohol กบ 10% povidone

iodine เพอลดการปนเปอนของเชอจากการเพาะเชอใน

กระแสเลอดส�าหรบผปวยเดก

วธการศกษา การศกษาครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi

experimental study)

ประชากรทศกษา ผปวยเดกแรกเกดถงอาย 15 ป ทเขารบการรกษา

ในหอผปวยกมารสามญ หอผปวยกมารพเศษและเดก


โต และหอผปวยวกฤตเดก ณ โรงพยาบาลธรรมศาสตร

เฉลมพระเกยรตทแพทยสงเพาะเชอในกระแสเลอด

ตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2554 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2555

เกณฑคดออก

1. ทารกแรกเกดคลอดกอนก�าหนด (อายครรภ

นอยกวา 37 สปดาห)

2. ผปวยมการตดเชอทผวหนงต�าแหนงทจะ

เจาะเลอด

3. ผปวยมประวตแพน�ายาทใชในโครงการ

4. ไมไดรบความยนยอมจากผ ป วย หรอผ

ปกครองในการเขารวมการศกษา

เกณฑการยต 1. มอาการแพอยางรนแรง เชน anaphylaxis

ขนตอนและวธการด�าเนนการวจย โดยผเขารวมการศกษาทกรายหรอผปกครอง

จะไดรบฟงค�าอธบายแนวทางการดแลรกษาโรค และ

ลงนามใหความยนยอมในเอกสารส�าหรบแสดงความ

ยนยอม หลงจากนนผปวยจะไดรบการเจาะเลอดเพอ

เพาะเชอแบคทเรยในกระแสเลอดโดยพยาบาลประจ�า

หอผปวย แบงการใชน�ายาท�าความสะอาดผวหนงกอน

เจาะเลอดเพอสงเพาะเชอเปนสองกลม กลมท 1 เชด

ผวหนงบรเวณทเจาะเลอดดวย 2% chlorhexidine in

70% alcohol แกอาสาสมครทกรายทเขารวมการศกษา

ในเดอนค กลมท 2 เชดผวหนงดวย 10% povidone

iodine แกอาสาสมครทกรายทเขารวมการศกษาในเดอน

ค เชดจกขวดเพาะเชอดวย 70% alcohol หรอ 2%

chlorhexidine gluconate in 70% alcohol ทงใหแหง

และใสเลอดลงในขวดเพาะเชอแลวหมนขวดเบาๆ เปน

วงกลม เพอใหเลอดผสมเขากบน�ายาเลยงเชอ สงขวด

เลอดเพาะเชอไปหองเพาะเชอทนทหลงจากเจาะเลอด

เสรจหรอไมเกน 24 ชวโมงหลงเจาะเลอดโดยเกบไว

ในอณหภมหองระหวางรอสง เพาะเชอจากเลอดดวย

ระบบอตโนมตโดยเครอง Wersatrek บรษท PCL

ประเทศไทย อบขวดเพาะเชอนาน 5 วน

วธการเกบรวมรวมขอมล บนทกขอมลของผปวยจากเวชระเบยนใน case

report form ประกอบดวย วน เดอน ป ทเขารบการ

รกษา ขอมลพนฐานไดแก อาย เพศ ประวตโรคประจ�า

ตวของผ ปวย วนทท�าการเจาะเลอดเพอเพาะเชอใน

กระแสเลอด หอผปวยทเจาะเลอดเพอเพาะเชอใน

กระแสเลอด อณหภมกายขณะเพาะเชอ ผลการเพาะเชอ

ในกระแสเลอด ไดแก เชอ ผลการทดสอบความไวตอ

ยาปฏชวนะ ระยะเวลาทเพาะเชอขน การเจาะเลอดเพอ

เพาะเชอในกระแสเลอดซ�าและผลการเพาะเชอ ผลเพาะ

เชอต�าแหนงอน ประวตยาปฏชวนะทไดรบกอนและ

หลงเพาะเชอ การท�าหตถการ เชน การใสสายสวนทาง

เสนเลอด การวนจฉย และอาการขางเคยงทผวหนง

การวเคราะหขอมล รายงานขอมลพนฐานของผปวย 2 กล มเชง

พรรณนาเปนจ�านวนและรอยละส�าหรบตวแปรแจงนบ

รายงานเปนคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานส�าหรบ

ตวแปรตอเนอง แสดงอตราการเพาะเชอขนเชอแบคทเรย

ปนเปอน (incidence risk of contamination) ทง 2 กลม

เปรยบเทยบอตราการเพาะเชอขนเชอแบคทเรยปนเปอน

ทง 2 กลมดวย risk difference และชวงแหงความเชอมน

ท 95% ใช Chi square test ในการทดสอบความแตกตาง

โดยก�าหนดระดบนยส�าคญท 0.05

ผลการศกษาวจย พบวามผปวยเดกแรกเกดถง 15 ป ทรบการ

เจาะเลอดจากหลอดเลอดด�าสวนปลาย เพอเพาะเชอใน

กระแสเลอดจ�านวน 548 ราย มสงสงตรวจเพาะเชอใน

กระแสเลอดทงหมด 575 สงสงตรวจ แบงเปนสองกลม

คอ กลมท 1 ท�าความสะอาดผวหนงกอนท�าการเพาะ

เชอในกระแสเลอดดวย 10% povidone iodine จ�านวน

319 สงสงตรวจ กลมท 2 ท�าความสะอาดผวหนงดวย

2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol จ�านวน

256 สงสงตรวจ โดยมขอมลทวไปของผปวยทงสอง

กลมแสดงในตารางท 1


สงสงตรวจเพาะเชอในกระแสเลอดทงหมด 575

สงสงตรวจ พบขนเชอกอโรค 32 สงสงตรวจ คดเปน

รอยละ 5.56 และขนเชอปนเปอน 27 สงสงตรวจคด

เปนรอยละ 4.7 เมอเปรยบเทยบประสทธภาพของ 10%

povidone iodine กบ 2% chlorhexidine gluconate in

70% alcohol ในการลดการปนเปอนของเชอทผวหนง

จากการเพาะเชอในกระแสเลอดพบวา กลมท 1 ท�าความ

สะอาดผวหนงดวย 10% povidone iodine ขนเชอปน

เปอน 16 สงสงตรวจ จากสงสงตรวจทงหมด 319 สง

สงตรวจ คดอตราขนเชอปนเปอนเทากบรอยละ 5.02

กลมท 2 ท�าความสะอาดผวหนงดวย 2% chlorhexidine

gluconate in 70% alcohol ขนเชอปนเปอน 11 สงสง

ตรวจจากสงสงตรวจทงหมด 256 สงสงตรวจ คดอตรา

ขนเชอปนเป อนเทากบรอยละ 4.30 โดยไมมความ

แตกตางอยางมนยส�าคญทางสถตทง 2 กลม (P=0.89)

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยทรบการเจาะเลอดเพอเพาะเชอในกระแสเลอด

ลกษณะทวไป

10% povidone iodine

จ�านวน (รอยละ)N = 319

2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

จ�านวน (รอยละ)N = 256

p-value

เพศ ชาย หญง

183 (57.37)136 (42.63)

142 (55.47)114 (44.53)

0.648

อาย < 1 เดอน 2 เดอน – 1 ป 2 - 5 ป 6 – 15 ป

60 (18.81)92 (28.84)121 (37.93)46 (14.42)

44 (17.19)92 (35.94)89 (34.77)31 (12.10)

0.541

หอผปวย กมารสามญ กมารพเศษและเดกโต กมารเดกวกฤต

207 (64.89) 87 (27.27)25 (7.84)

191 (74.61) 43 (16.80)22 (8.59)

0.456

จ�าแนกตามหอผปวย ไดแก หอผปวยกมาร

สามญ กมารเดกโตและพเศษ และหอผปวยเดกวกฤต

พบวา หอผปวยกมารสามญ มจ�านวนสงสงตรวจ 398

สงสงตรวจ ขนเชอปนเปอน 21 สงสงตรวจ (รอยละ 5.28)

หอผปวยกมารพเศษและเดกโต มจ�านวนสงสงตรวจ

130 สงสงตรวจ ขนเชอปนเปอน 5 สงสงตรวจ (รอยละ

3.85) และหอผปวยเดกวกฤต มจ�านวนสงสงตรวจ 47

สงสงตรวจ ขนเชอปนเปอน 1 สงสงตรวจ (รอยละ 2.13)

เมอจ�าแนกผปวยตามชวงอาย ไดแก ชวงอายแรกเกดถง

1 เดอน มสงสงตรวจทงหมด 104 สงสงตรวจ ขนเชอ

ปนเปอนจ�านวน 8 สงสงตรวจ (รอยละ 7.69) ชวงอาย

2 เดอน ถง 1 ป มสงสงตรวจทงหมด 184 สงสงตรวจ

ขนเชอปนเปอนจ�านวน 9 สงสงตรวจ (รอยละ 4.89)

ชวงอาย 2-5 ป มสงสงตรวจทงหมด 210 สงสงตรวจ

ขนเชอปนเปอนจ�านวน 6 สงสงตรวจ (รอยละ 2.86)

สวนชวงอาย 6-15 ป มสงสงตรวจทงหมด 77 สงสง

ตรวจ ขนเชอปนเปอนจ�านวน 4 สงสงตรวจ (รอยละ

5.19) เมอพจารณา อาย และ หอผปวย พบวาไมมความ

สมพนธกบการตรวจพบเชอปนเปอนจากการเพาะเชอ

ในกระแสเลอด

จากการศกษาพบวา เชอปนเปอนจากการเพาะ

เชอในกระแสเลอด พบมากทสด คอ Coagulase negative

staphylococci จ�านวน 19 สงสงตรวจ (รอยละ 70.37)

รองลงมา คอ Bacillus spp. จ�านวน 4 สงสงตรวจ

(รอยละ 14.81) Micrococcus spp. จ�านวน 2 สงสงตรวจ

(รอยละ 7.41) และ Corynebacterium spp. จ�านวน 2

สงสงตรวจ (รอยละ 7.41)

เปรยบเทยบเชอปนเปอนในทง 2 กลม พบวา

กลมทใช 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

เปนน�ายาท�าความสะอาดผวหนงพบเชอ Bacillus spp.

ปนเปอนมากกวากลม 10% povidone iodine โดยพบ

เพยงเดอนเดยวเทานนและเกดเฉพาะหอผปวยกมาร

สามญ ดงตารางท 2 และไมพบปฏกรยาขางเคยงจาก

การใช 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

และ 10% povidone iodine


ตารางท 2 แสดงเชอแบคทเรยปนเป อนจากการเพาะเชอใน

กระแสเลอด

เชอปนเปอน

10% povidone iodineN =16จ�านวน

(รอยละ)

2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol

N =11จ�านวน

(รอยละ)

รวมN = 27จ�านวน

(รอยละ)

Coagulase negative staphylococci

13 (81.25) 6 (54.55) 19 (70.37)

Bacillus spp. 0 (0) 4 (36.36) 4 (14.81)

Micrococcus spp. 1 (6.25) 1 (9.09) 2 (7.41)

Corynebacterium spp. 2 (12.50) 0 (0) 2 (7.41)

วจารณ จากการศกษาพบวาอตราปนเปอนของเชอท

ผวหนงจากการเพาะเชอในกระแสเลอดในผปวยเดก

คดเปนรอยละ 4.7 ซงมากกวาการศกษาของ Marlowe

L และคณะ8 ทพบอตราปนเปอนของเชอทผวหนงจาก

การเพาะเชอในกระแสเลอดรอยละ 1.69 อาจเนองมา

จากความเขมขนของ chlorhexidine แตกตางกน โดย

การศกษาของ Marlowe L ใช 3% chlorhexidine in

70% alcohol ท�าใหสามารถลดการปนเปอนของเชอท

ผวหนงจากการเพาะเชอในกระแสเลอดมากกวาเมอเทยบ

กบการศกษานทใช 2% chlorhexidine in 70% alcohol

เปรยบเทยบอตราปนเปอนของเชอทผวหนง

จากการเพาะเชอในกระแสเลอดพบวาในกลมทใช 2%

chlorhexidine in 70% alcohol มอตราปนเปอนของ

เชอนอยกวากลมทใชน�ายา 10% povidone iodine (รอยละ

4.3 และรอยละ 5.02 ตามล�าดบ) สอดคลองกบการ

ศกษาของ Marlowe L และคณะ8 Suwanpimolkul

และคณะ10 แตการศกษานไมพบความแตกตางอยางม

นยส�าคญทางสถต เนองจากในผปวยเดกอาจมปจจย

ทเกยวของกบการเพาะเชอขนเชอปนเปอนทแตกตาง

จากในผใหญ เชน ลกษณะผวหนงทบางกวา การใหความ

รวมมอเวลาเจาะเลอด ความความรความช�านาญของผท

เจาะเลอด เปนตน

กลมทใช 2% chlorhexidine gluconate in 70%

alcohol พบเชอ Bacillus spp. ปนเปอนมากกวากลมท

ใช 10% povidone iodine โดยเชอ Bacillus spp. ทตรวจ

พบนนเกดเฉพาะหอผปวยกมารสามญและเปนเพยง

เดอนเดยวเทานน อาจเปนเพราะเกดการปนเปอน

Bacillus spp. ในสงแวดลอมของหอผปวยกมารสามญ

อปกรณทใชในการท�าการเจาะเลอด หรอบคลากรทท�า

หนาทเจาะเลอด และเมอตดตามในเดอนตอไปกไมพบ

เชอ Bacillus spp. อก

ถงแมอตราการขนเชอปนเปอนทงสองกลมเฉลย

เพยงรอยละ 4.7 แตเมอพจารณาจ�านวนเชอปนเปอนตอ

จ�านวนสงสงตรวจทเพาะเชอขนเชอในเลอดทงหมด

คอรอยละ 45.76 ซงคอนขางมากท�าใหผปวยตองอยโรง

พยาบาลนานขน เสยคาใชจายมากขนโดยไมจ�าเปน ดง

นนแพทยตองใหความส�าคญและหาวธการลดอตราการ

ขนเชอปนเปอนตอไป

จากการศกษาพบวาเชอทพบปนเปอนมากทสด

คอ Coagulase negative staphylococci รอยละ 70.37

รองลงมา คอ Bacillus spp. Micrococcus spp. และ

Corynbacterium spp. รอยละ 14.81, 7.41 และ 7.41 ตาม

ล�าดบ สอดคลองกบการศกษาของ Suwanpimolkul

และคณะโดยพบวาเชอทปนเปอนบอยทสด คอ Coagulase

negative staphylococci รอยละ 80.6 รองลงมา คอ

Corynbacterium spp. Micrococcus spp. และ Bacillus

spp. พบรอยละ 7.4, 6.5 และ 5.5 ตามล�าดบ10 สวนอาการ

ไมพงประสงคของน�ายาฆาเชอทงสองชนดพบวาไมมผล

ขางเคยง สอดคลองกบหลายๆ การศกษาทพบอาการไม

พงประสงคจากการใชน�ายาฆาเชอทงสองชนดมคอน

ขางนอย14-5

อยางไรกตามงานวจยยงมขอจ�ากดของการศกษา

เกยวกบการ randomization เพราะไมสามารถท�า double

blind ได และอาจมปจจยอนๆ นอกเหนอจากน�ายาฆา

เชอทท�าใหเพมอตราการขนเชอปนเปอน เชน ทกษะขน

ตอนการเจาะเลอด ต�าแหนงทเจาะเลอด ผทท�าการเจาะ

เลอด เปนตน

สรปและขอเสนอแนะ

จากการศกษาพบวาอตราปนเป อนเชอจาก

ผวหนงในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอ โดยเปรยบเทยบ

ระหวางการใชน�ายา 10% povidone iodine และ 2%


chlorhexidine in 70% alcohol เปนน�ายาฆาเชอทผวหนง

พบวา ใหผลไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต

โดยพบอตราการขนเชอปนเปอนรอยละ 5.02 จากการ

ใช 10% povidone iodine และรอยละ 4.30 จากการใช

2% chlorhexidine in 70% alcohol โดยเชอทพบปนเปอน

มากทสดคอ Coagulase negative staphylococci รอยละ

70.37

ดงนนควรท�าการศกษาเพมเตมโดยเกบขอมล

จากจ�านวนสงสงตรวจใหมากขนเพอศกษาวา 2% chlorh-

exidine gluconate in 70% alcohol สามารถลดการปน

เปอนเชอจากผวหนงในการเจาะเลอดเพอเพาะเชอใน

เดกไดหรอไม และควรเพมพนความรความช�านาญใน

ขนตอนการเจาะเลอด ต�าแหนงการเจาะเลอดทเหมาะสม

ส�าหรบบคลากร เพอลดการปนเปอนเชอทผวหนงจาก

การเพาะเชอในกระแสเลอด

เอกสารอางอง 1. McKiernan CA, Lieberman SA.Circulatory

shock in children: an overview. Pediar Rev 2005; 26: 451-60.

2. ศภวฒ สขสนตเลศ, อจฉรา ตงสถาพรพงษ, พรอ�าภา บรรจงมณ. การตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอดของ ผปวยเดกในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. ธรรมศาสตรเวชสาร 2553; 10: 144-52.

3. Hall KK, Lyman JA. Updated review of blood culture contamination. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 788-802.

4. Weinbaum FI, Lavie S, Danek M, Sixsmith D, Heinrich GF, Mills SS. Doing it right the first time: Quality improvement and the contaminant blood culture. J Clin Micro-biol 1997; 35: 563-5.

5. Reller LB, Murray PR, MacLowry JD. Cumitech IA. Blood cultures II. Coordinating editors, JA Washington II. American Society for Microbiology; 1982.

6. Barenfanger J, Drake C, Lawhorn J Verhus SJ. Comparison of chlorhexidine and tincture of iodine for skin antisepsis in preparation for blood sample collection. J Clin Microbiol. 2004; 42: 2216-7.

7. Tepus D, Fleming E, Cox S, Hazelett S, Kropp D. Effectiveness of Chloraprep TM in reduction of blood culture conta-

mination rates in emergency department. J Nurs Care Qual 2007; 23: 272-6.

8. Marlowe L, Mistry RD, Coffin S, et al. Blood culture contamination rates after skin antisepsis with chlorhexidine gluconate versus povidone-iodine in a pediatric emer-gency department. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 171-6.

9. Malani A, Trimble K, Parekh V, Chenoweth C, Kaufman S, Saint S. Review of clinical trials of skin antiseptic agents used to reduced blood culture contamination. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 892-5.

10. Suwanpimolkul G, Pongkumpai M, Suan-kratay C. A randomized trial of 2% chlorh-exidine tincture compared with 10% aqueous povidone-iodine for venipuncture site disin-fection: Effects on blood culture contamina-tion rates. J Infect 2008; 56: 354-9.

11. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular cath-eter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136: 792-801.

12. Garland JS, Alex CP, Mueller CD, et al. A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infections in neonates. Pediatrics 2001; 107: 1431-6.

13. Garland JS, Buck RK, Maloney P, et al. Comparison of 10% povidone-iodine and 0.5% chlorhexidine gluconate for the pre-vention of peripheral intravenous catheter colonization in neonates: a prospective trial. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 510-6.

14. Kinirons B, Mimoz O, Lafendi L, Naas T, Meunier J, Nordmann P. Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colo-nization of continuous epidural catheters in children: a randomized, controlled trial. Anesthesiology 2001; 94: 239-44.

15. Mullany LC, Khatry SK, Sherchand JB, et al. A randomized controlled trial of the impact of chlorhexidine skin cleansing on bacterial colonization of hospital-born infants in Nepal. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 505-11.


Background: Blood culture is the standard technique for diagnosis of septicemia, but the incidence of bacterial contamination is high. This result is longer hospitalization and higher costs. To reduce contamination, antiseptics such as 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol and 10% povidone iodine are generally used to clean the patients’ skin before taking blood. However, few studies of the efficacy of antiseptic solutions have been conducted in pediatric patients.Objectives: To evaluate the efficacy of 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol compared with 10% povidone iodine in reducing blood culture contamination in pediatric patientsMaterials and Methods: This is a prospective study of pediatric patients who were admitted to Thammasat University Hospital from June 2011 to May 2012. The subjects were provisionally diagnosed sepsis or bacteremia and blood culture were taken. The patients were classified into two groups according to antiseptic used: 10% povidone iodine in odd months and 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol in even months.Results: This study included 548 eligible patients. 575 blood culture specimens were collected. 319 specimens used 10% povidone iodine and 256 specimens used 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol as antiseptic. The results show the 10% povidone iodine group had 5.02% bacterial contamination and the 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol group had 4.3% bacterial contamination. However, these results are not statistically significant. The most common contaminated bacteria in the blood culture were Coagulase negative staphylococci (70.37%), Bacillus spp. (14.81%), Micrococcus spp. (7.4%) and Corynebacterium spp. (7.41%). In addition, in this study, complications arising from the use of both antiseptic solutions were not observed.Conclusion: For blood culture, use of 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol as antiseptic showed lower bacterial contamination than use of 10% povidone iodine. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 24-31)

The efficacy of 2% chlorhexidine gluconate in 70% alcohol compared with 10% povidone iodine in

reducing blood culture contamination in pediatric patients

Kengkaj Unrit*, Pornumpa Bunjoungmanee*, Auchara Tangsathapornpong** Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani, Thailand

32 พชรนภา จงอจฉรยกล และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

การรกษาภาวะเหลกเกนดวยยา Deferasirox เปรยบเทยบกบ Deferiprone ในผปวยเดก

โรคโลหตจางธาลสซเมยพชรนภา จงอจฉรยกล*, ดารนทร ซอโสตถกล**

* กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลอตรดตถ** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ภาวะเหลกเกนเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยและเปนสาเหตของการเสยชวตในผปวย

โรคโลหตจางธาลสซเมยทไดรบเลอดประจ�าเนองจากเหลกทสะสมในรางกายจะกอใหเกดผลเสยตอ

การท�างานของอวยวะตางๆการรกษาดวยยาขบเหลกท�าใหผปวยทมภาวะเหลกเกนมอตราการรอด

ชวตเพมขนอยางมนยส�าคญ desferrioxamine (Desferal®) เปนยาขบเหลกทมประสทธภาพด แต

ตองบรหารยาโดยการฉดเขาใตผวหนงท�าใหผปวยสวนใหญมกไมรวมมอในการรกษาปจจบนมยา

ขบเหลกชนดรบประทานไดแกdeferiprone(GPO-L-ONE®)และdeferasirox(Exjade®)ทสามารถ

บรหารยาไดงายลดระดบธาตเหลกในเลอดและในหวใจไดดและสามารถใชไดอยางปลอดภยในเดก

วตถประสงค : เพอศกษาประสทธภาพและผลขางเคยงจากการใชยาขบเหลกdeferasirox เปรยบ

เทยบกบdeferiproneในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกน

วธการศกษา :ศกษายอนหลงโดยรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปน

โรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกนและไดรบการรกษาดวยยาขบธาตเหลก deferasiroxหรอ

deferiproneทคลนกโรคเลอดเดกโรงพยาบาลอตรดตถตงแต1มกราคมพ.ศ.2554ถง31ธนวาคม

พ.ศ.2556

ผลการศกษา : จ�านวนผปวยทน�ามาศกษา 43 ราย เปนผปวยทไดรบยา deferasirox 15 รายและ

deferiprone 28รายอายเฉลยในกลมทไดรบยา deferasiroxและdeferiprone เปน8.6±3.9ป และ

12.1±2.4ปตามล�าดบคามธยฐานของระดบธาตเหลกในเลอดกอนการรกษาในกลมทไดรบยาdefera-

siroxและdeferiproneเปน2,975ng/ml(IQR:1,894ถง4,409)และ1,723.5ng/ml(IQR:1,529.5

ถง 2,591.5)ตามล�าดบผปวยไดรบยาdeferasiroxหรอ deferiprone ในขนาดเฉลย 25.7±4.9mg/

kg/dayและ53.9±7.9mg/kg/dayตามล�าดบผลการศกษาพบวา ในกลมทไดรบยาdeferasiroxม

ระดบธาตเหลกในเลอดหลงการรกษาเฉลย(mean±SD)2,273±1,430.5ng/mlมธยฐาน1,881ng/ml

(IQR: 1,332 ถง 2,481)คดเปนรอยละของการเปลยนแปลงจากระดบธาตเหลกในเลอดกอนรกษา

เฉลย(mean±SD)30.7±17.2%มธยฐาน36.2%(IQR:12.6ถง39.1)ซงลดลงอยางมนยส�าคญทาง

สถต (p-value<0.001) ในกลมทไดรบยาdeferiproneพบวาระดบธาตเหลกในเลอดหลงการรกษา

เฉลย(mean±SD)968.0±456.7ng/mlมธยฐาน920.5ng/ml(IQR:683.0ถง1,068.5)คดเปนรอยละ

ของการเปลยนแปลงจากระดบธาตเหลกในเลอดตงตนกอนรกษาเฉลย (mean±SD) 51.9±16.1%

มธยฐาน53.2% (IQR:38.9ถง 62.4)ซงลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต (p-value<0.001) เชนกน


การรกษาภาวะเหลกเกนดวยยา Deferasirox เปรยบเทยบกบ Deferiprone ในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมย 33

จากการศกษานไมพบความสมพนธระหวางขนาดของยาขบเหลกทง deferasiroxและdeferiprone

ทผปวยไดรบกบรอยละของการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอด (p-value=0.13และ0.13

ตามล�าดบ) ยาทงสองชนดมประสทธภาพในการลดระดบธาตเหลกในเลอดไดไมตางกน (p-value

= 0.186)ผลการศกษาเกยวกบอาการขางเคยงของยาพบวาอาการขางเคยงของยา deferasiroxทพบ

บอย ไดแก คา creatinine เพมขนภาวะ transaminitis และโปรตนรวในปสสาวะและอาการขาง

เคยงของยา deferiproneทพบบอยไดแกภาวะ transaminitisปวดทองปวดขอและเมดเลอดขาว

นวโทรฟลลต�ากวา 1,500 /mm3แตจากการศกษานไมพบภาวะ agranulocytosisทเมดเลอดขาวนว

โทรฟลลต�ากวา500/mm3เลย

สรป :ยาขบเหลกชนดรบประทานทงdeferasiroxและdeferiproneมผลลดระดบธาตเหลกในเลอด

ในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกนไดอยางมนยส�าคญประสทธภาพของยาทง

สองชนดไมตางกนและสามารถใชไดอยางปลอดภยในผปวยเดก(วารสารกมารเวชศาสตร2557;53:

32-42)

บทน�า ภาวะเหลกเกนเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอย

และเปนสาเหตของการเสยชวตในผปวยโรคโลหตจาง

ธาลสซเมยทไดรบเลอดประจ�า1,2เนองจากเหลกทสะสม

ในรางกายจะกอใหเกดผลเสยตอการท�างานของอวยวะ

ตางๆ เชนหวใจตบตบออนและระบบตอมไรทอท�า

ใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ไดแก ภาวะหวใจวาย

หวใจเตนผดจงหวะภาวะตบแขงและตบวาย เบาหวาน

ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนและฮอรโมนเพศท�าใหม

การเจรญเตบโตทางรางกายและทางเพศลาชา3การรกษา

ดวยยาขบเหลกท�าใหผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยท

มภาวะเหลกเกนมคณภาพชวตทดขนและมอตราการ

รอดชวตเพมขนอยางมนยส�าคญ4 desferrioxamine

หรอDesferal® เปนยาขบเหลกทมประสทธภาพด แต

เนองจากตองบรหารยาโดยการฉดเขาใตผวหนงนาน 8-

12ชวโมงตอวนท�าใหผปวยสวนใหญมกไมรวมมอใน

การรกษาและผปวยบางรายยงพบภาวะแทรกซอนจาก

เหลกเกนและเสยชวตแมจะไดรบยาdesferrioxamineใน

ขนาดทเหมาะสม5-7deferiproneเปนยาขบเหลกชนดรบ

ประทานชนดแรกทน�าใชรกษาภาวะเหลกเกนสามารถ

ลดธาตเหลกทสะสมในรางกายและหวใจไดด แตเปน

ยาทมคาครงชวตสน ตองรบประทาน 3ครงตอวน8-10

อาการขางเคยงทพบไดบอย คอ อาการทางระบบทาง

เดนอาหารปวดขอและภาวะเมดเลอดขาวนวโทรฟลล

ต�า11 ปจจบนองคการเภสชกรรมสามารถผลตยา de-

feriprone ไดเองในชอGPO-L-ONE® และdeferasirox

หรอExjade® เปนยาขบเหลกชนดรบประทานอกชนด

ทสามารถใชไดอยางปลอดภยในผปวยเดกทมอายตงแต

2ปขนไปมคาครงชวตทยาวสามารถรบประทานยา

วนละครงบรหารยาไดงายและผปวยใหความรวมมอใน

การรกษาทดกวา อาการขางเคยงทพบไดบอยคอเอนไซม

ตบสงขนการท�างานของไตผดปกตและมโปรตนรวใน

ปสสาวะ10

โรงพยาบาลอตรดตถมการรกษาผปวยเดกโรค

โลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกนจากการไดเลอด

โดยการใชยาขบเหลกชนดรบประทาน deferiprone

และ deferasirox โดยทยงไมเคยมการศกษาเกยวกบ

ประสทธภาพของยาในการการลดระดบธาตเหลกใน

เลอดและผลขางเคยงจากยาจงเปนทมาของการศกษาน

วตถประสงค เพอศกษาประสทธภาพและผลขางเคยงของการ

ใชยาขบเหลก deferasirox เปรยบเทยบกบdeferiprone

ในผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกน

ทรบการรกษาทโรงพยาบาลอตรดตถ


วธการศกษา การศกษา : Retrospective cohort study จาก

เวชระเบยนผปวย

ประชากร : ผปวยเดกอาย 2-15ป ทไดรบการ

วนจฉยวาเปนโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลก

เกน(serumferritinมากกวา1,000นาโนกรมตอมลลลตร,

ng/ml)และไดรบการรกษาดวยยาขบธาตเหลก defera-

siroxหรอdeferiproneทคลนกโรคเลอดเดกโรงพยาบาล

อตรดตถตงแต1มกราคมพ.ศ.2554ถง31ธนวาคม

พ.ศ.2556จ�านวน43ราย

วธการศกษา :

1. รวบรวมขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอก

ของผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทงหมด ทมารบ

การรกษาทคลนกโรคเลอดกลมงานกมารเวชกรรมโรง

พยาบาลอตรดตถ โดยท�าการศกษาในผปวยทมภาวะ

เหลกเกน (serum ferritinมากกวา 1,000 ng/ml) และ

ไดรบการรกษาดวยยาขบเหลกชนดรบประทาน de-

feriproneหรอ deferasirox เพยงชนดเดยว โดยไดรบ

การรกษาตอเนองเปนเวลาอยางนอย2ป

2. กอนเรมการรกษาดวยยาขบเหลก ในผปวย

ทไดรบการรกษาภาวะเหลกเกนดวยยา deferasirox

ผปวยจะไดรบการตรวจเลอด ไดแก complete blood

count (CBC)การท�างานของตบหรอLiver function

test (LFT) และการท�างานของไต ไดแก ระดบBUN

และ creatinineทก 1 เดอนและตรวจปสสาวะ (urine

analysis)ทก 1 เดอน เพอตรวจวามโปรตนรวออกมา

ในปสสาวะ (proteinuria)หรอไม จะพจารณาหยดยา

เมอพบวาระดบ creatinine เพมขนเรอยๆอยางตอเนอง

โดยไมมสาเหตอนระดบเอนไซมaspartateaminotrans-

ferase (AST) หรอ alanine aminotransferase (ALT)

เพมขนมากกวา2.5เทาของคาปกตสงสด(uppernormal

limit)หรอเมอพบโปรตนในปสสาวะ(proteinuria)ตงแต

3+ขนไปและพจารณาลดขนาดยาลง10mg/kg/dayเมอ

มระดบ creatinineสงกวาคาปกตตามอายผปวยตดตอ

กน2ครงโดยการปรบกลบมาใชยาหลงการหยดยาดวย

สาเหตดงกลาวน ขนกบดลยพนจและการตดสนใจของ

แพทยผรกษา โดยพจารณาเรมใชยาในขนาดต�ากอน

แลวปรบเพมครงละ5-10มก./กก.มการประเมนอาการ

ขางเคยงของยาทกครงโดยแพทย ใชยาในขนาด 20-30

mg/kg/day

3. ในผปวยทไดรบการรกษาภาวะเหลกเกน

ดวยยาdeferiproneผปวยจะไดรบการตรวจเลอดไดแก

complete blood count (CBC)การท�างานของตบหรอ

Liverfunctiontest(LFT)ทก1เดอนจะพจารณาหยด

ยาหากพบวามภาวะ neutropenia คอ absolute neutro-

philcount(ANC)นอยกวา1,500cell/mm3จะพจารณา

หยดยาชวคราว ถาพบภาวะ agranulocytosis (ANC

นอยกวา 500 cell/mm3) จะหยดยาถาวรหรอมระดบ

เอนไซมASTหรอALT เพมขนมากกวา 2.5 เทาของ

คาปกตสงสด (upper normal limit) โดยมการประเมน

อาการขางเคยงของยาทกครงโดยแพทย ใชยาในขนาด

50-100mg/kg/day

4. ผ ป วยทกรายจะไดรบการตรวจตดตาม

อาการขางเคยงของยา และตรวจระดบธาตเหลกใน

เลอด (serum ferritin)ทก 4 เดอนและพจารณาหยด

ยาเมอระดบธาตเหลกในเลอดนอยกวา500ng/ml

สถตทใช :คาเฉลย (mean), รอยละ (percent),

คามธยฐาน (median), interquartile range (IQR) ใน

กรณขอมล 2กลมทมความสมพนธกนใชสถตทดสอบ

ของWilcoxonsignedranktestและส�าหรบกรณเปรยบ

เทยบขอมล 2 กลมทเปนอสระตอกนโดยการใชสถต

ทดสอบMann-WhitneyUtestโดยใชโปรแกรมวเคราะห

ส�าเรจรปทางสถตSPSSversion17.0

ผลการศกษา จากการศกษาพบวา มผปวยเดกโรคโลหตจาง

ธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกนและไดรบการรกษาดวย

ยาขบเหลกชนดรบประทานทงหมด43 ราย โดยไดรบ

ยาdeferasiroxจ�านวน15รายและdeferiproneจ�านวน

28 ราย อายเฉลย และเพศของผ ปวยทรกษาดวยยา

deferasirox และ deferiprone เปน 8.6±3.9 ป และ

12.1±2.4 ปตามล�าดบและเพศชายรอยละ 66.7 และ


53.6 ตามล�าดบ กลมผปวยทไดรบยา deferasirox ได

รบการวนจฉยวาเปน homozygous beta-thalassemia,

beta-thalassemia/HbE disease, EF Bart’s และ

hemoglobinH disease รอยละ 13.3, 66.7, 13.3 และ

6.7 ตามล�าดบ กลมผปวยทไดรบยา deferiprone ได

รบการวนจฉยวาเปน homozygous beta-thalassemia,

beta-thalassemia/HbE disease,EFBart’s,AEBart’s

และ hemoglobinH disease รอยละ 7.1, 71.4, 14.3,

3.6 และ 3.6 ตามล�าดบ ผปวยทไดรบยา deferasirox

และ deferiprone ไดรบการตดมามรอยละ 46.7 และ

67.9ตามล�าดบคามธยฐานของระดบธาตเหลกในเลอด

กอนการรกษาในกลมทไดรบยา deferasirox และ

deferiprone เปน 2,975 ng/ml (IQR: 1,894 ถง 4,409)

และ 1,723.5 ng/ml (IQR:1,529.5 ถง 2,591.5) ตาม

ล�าดบผปวยไดรบยา deferasirox ในขนาดเฉลย 25.7±

4.9mg/kg/dayหรอ deferiprone ในขนาดเฉลย 53.9±

7.9mg/kg/day ลกษณะของผปวยทน�ามาศกษาระดบ

ธาตเหลกในเลอดกอนรกษาและขนาดยาทผปวยไดรบ

แสดงในตารางท1

ผลการศกษาเกยวกบประสทธภาพของยา

deferasirox หลงตดตามการรกษา 2 ป พบวาระดบ

ธาตเหลกในเลอดหลงการรกษาเฉลย (mean±SD)

2,273±1,430.5 ng/ml มธยฐาน 1,881 ng/ml (IQR:

1,332 ถง 2,481) คดเปนรอยละของการเปลยนแปลง

จากระดบธาตเหลกในเลอดตงต นกอนรกษาเฉลย

(mean±SD) รอยละ 30.7±17.2 มธยฐาน 36.2 (IQR:

12.6ถง 39.1) ระดบธาตเหลกในเลอดทลดลงนพบวา

ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต(p-value<0.001)แสดง

ในตารางท2และแผนภาพท1,3

ผลการศกษาเกยวกบประสทธภาพของยา de-

feriproneหลงตดตามการรกษา 2ป พบวาระดบธาต

เหลกในเลอดหลงการรกษาเฉลย (mean±SD) 968.0±

456.7 ng/ml มธยฐาน 920.5 ng/ml (IQR: 683.0 ถง

1,068.5)คดเปนรอยละของการเปลยนแปลงจากระดบ

ธาตเหลกในเลอดตงตนกอนรกษาเฉลย (mean±SD)

รอยละ51.9±16.1มธยฐาน53.2(IQR:38.9ถง62.4)

ระดบธาตเหลกในเลอดทลดลงนพบวาลดลงอยางมนย

ส�าคญทางสถต (p-value < 0.001) แสดงในตารางท 2

และแผนภาพท2,3

แผนภาพท 1 แสดงการเปลยนแปลงของระดบ serum ferritin กอนและหลงการรกษาดวยยา deferasirox

151413121110987654321

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

No.

seru

m f

erri

tin

(ng/

ml)

baseline SFfinal SF

ตารางท 2 แสดงระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยาขบเหลก

Variables Deferasirox Deferiprone Serum ferritin (ng/ml); Median (IQR) Baseline Final % change from baseline P-value

2,975 (1,894,4,409) 1,881 (1,332,2,481)

-36.2 (12.6,39.1) <0.001

1,723.5 (1,529.5,2,591.5)

920.5 (683.0,1,068.5) -53.2 (38.9,62.4)

<0.001 IQR denotes interquatile range. Wilcoxon signed rank test. Tests of within group

แผนภาพท 2 แสดงการเปลยนแปลงระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยา deferiprone

28252219161310741

5000

4000

3000

2000

1000

0

No.

seru

m f

erri

tin

(ng/

ml)

baseline SFFinal SF

แผนภาพท 1 แสดงการเปลยนแปลงของระดบ serum ferritin

กอนและหลงการรกษาดวยยาdeferasirox

ตารางท 1 แสดงลกษณะของผปวยทน�ามาศกษา(Patientschar-

acteristics) และระดบธาตเหลกในเลอดกอนรกษา

และขนาดยาทผปวยไดรบ

Characteristics Deferasirox (n=15)

Deferiprone (n=28)

อาย(ป);Mean±SDเพศชาย;จ�านวน(รอยละ)การวนจฉยโรค;จ�านวน(รอยละ)Homozygousbeta-thalassemiaBeta-thalassemia/HbEdiseaseEFBart’sAEBart’sHemoglobinHdiseaseสถานะของมาม;จ�านวน(รอยละ)ตดมามระดบธาตเหลกในเลอดกอนรกษา(ng/ml)สงสด(maximum)ต�าสด(minimum)Median(IQR)ขนาดยาทไดรบ(mg/kg/day)สงสด(maximum)ต�าสด(minimum)Mean±SD

8.6±3.910(66.7)

2(13.3)10(66.7)2(13.3)

01(6.7)

7(46.7)

7,7511,4582,975

(1,894,4,409)

33.318.0

25.7±4.9

12.1±2.415(53.6)

2(7.1)20(71.4)4(14.3)1(3.6)1(3.6)

19(67.9)

4,8831,2281,723.5

(1,529.5,2,591.5)

68.240

53.9±7.9

IQRdenotesinterquatilerange.Wilcoxonsignedranktest.Testsofwithingroup


ตารางท 2 แสดงระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษา

ดวยยาขบเหลก

Variables Deferasirox Deferiprone

Serumferritin(ng/ml);

Median(IQR)

Baseline

Final

%changefrombaseline

P-value

2,975

(1,894,4,409)

1,881

(1,332,2,481)

-36.2(12.6,39.1)

<0.001

1,723.5

(1,529.5,2,591.5)

920.5(683.0,1,068.5)

-53.2(38.9,62.4)

<0.001

IQRdenotesinterquatilerange.Wilcoxonsignedranktest.Testsofwithingroup

แผนภาพท 1 แสดงการเปลยนแปลงของระดบ serum ferritin กอนและหลงการรกษาดวยยา deferasirox

151413121110987654321

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

No.

seru

m f

erri

tin

(ng/

ml)

baseline SFfinal SF

ตารางท 2 แสดงระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยาขบเหลก

Variables Deferasirox Deferiprone Serum ferritin (ng/ml); Median (IQR) Baseline Final % change from baseline P-value

2,975 (1,894,4,409) 1,881 (1,332,2,481)

-36.2 (12.6,39.1) <0.001

1,723.5 (1,529.5,2,591.5)

920.5 (683.0,1,068.5) -53.2 (38.9,62.4)

<0.001 IQR denotes interquatile range. Wilcoxon signed rank test. Tests of within group

แผนภาพท 2 แสดงการเปลยนแปลงระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยา deferiprone

28252219161310741

5000

4000

3000

2000

1000

0

No.

seru

m f

erri

tin

(ng/

ml)

baseline SFFinal SF

แผนภาพท 2แสดงการเปลยนแปลงระดบธาตเหลกในเลอดกอน

และหลงการรกษาดวยยาdeferiprone

แผนภาพท 3 แสดงการเปลยนแปลงคามธยฐานของระดบธาตเหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยา deferasirox และ deferiprone

การศกษาความสมพนธระหวางขนาดของยา deferasirox และ deferiprone ทผ ปวยไดรบกบรอยละการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอดหลงไดรบการรกษาและตดตามตอเนอง 2 ป ผลการศกษาพบวา ความสมพนธระหวางขนาดของยาขบเหลกทผ ปวยไดรบ กบรอยละการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอดไมมนยสาคญทางสถต (p-value=0.13 ในกลมทไดรบยา deferasirox และ p-value=0.13 ในกลมทไดรบยา deferiprone) แสดงในตารางท 3

ตารางท 3 แสดงความสมพนธระหวางขนาดของยาขบเหลกทไดรบกบรอยละการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอด

Variables Deferasirox Deferiprone Pearson Correlation Serum ferritin % change from baseline ขนาดยาทไดรบ (mg/kg/day)

-0.168

-0.191

p-value 0.13 0.13

Pearson's Sample Correlation Coefficient.

การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพในการลดระดบธาตเหลกในเลอดระหวางยา deferasirox และ deferiprone พบวา ยา deferasirox มผลทาใหปรมาณธาตเหลกในเลอดลดลงไมแตกตางจากยา deferiprone (p-value=0.186) แสดงในตารางท 4

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

baseline final

2957

18811723.5

920.5

Se

rum

fe

rrit

in (

ng

/ml)

Deferasirox ; p‐value<0.001

Deferiprone ; p‐value<0.001

แผนภาพท 3 แสดงการเปลยนแปลงคามธยฐานของระดบธาต

เหลกในเลอดกอนและหลงการรกษาดวยยา de-

ferasiroxและdeferiprone

การศกษาความสมพนธระหวางขนาดของยา

deferasirox และ deferiproneทผปวยไดรบกบรอยละ

การเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอดหลงไดรบ

การรกษาและตดตามตอเนอง 2ป ผลการศกษาพบวา

ความสมพนธระหวางขนาดของยาขบเหลกทผปวยได

รบ กบรอยละการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกใน

เลอดไมมนยส�าคญทางสถต (p-value=0.13 ในกลมทได

รบยาdeferasiroxและp-value=0.13 ในกลมทไดรบยา

deferiprone)แสดงในตารางท3

ตารางท 3 แสดงความสมพนธระหวางขนาดของยาขบเหลกทได

รบกบรอยละการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกใน

เลอด

Variables Deferasirox Deferiprone

PearsonCorrelation

Serumferritin%changefrombaseline

ขนาดยาทไดรบ(mg/kg/day)

-0.168 -0.191

p-value 0.13 0.13

Pearson’sSampleCorrelationCoefficient.

การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพในการลด

ระดบธาตเหลกในเลอดระหวางยา deferasirox และ

deferiproneพบวา ยา deferasiroxมผลท�าใหปรมาณ

ธาตเหลกในเลอดลดลงไมแตกตางจากยา deferiprone

(p-value=0.186)แสดงในตารางท4

ตารางท 4แสดงประสทธภาพในการลดระดบธาตเหลกในเลอด

ระหวางยาdeferasiroxเปรยบเทยบกบยาdeferiprone

Drugs N Mean Rank Z p-value

Deferasirox 15 19.67 -0.892 0.186Deferiprone 28 23.25Total 43

Mann-WhitneyUTestforcomparedifferencesbetweentwoindependentgroups.

การศกษาเกยวกบความปลอดภยและอาการ

ขางเคยงจากยา deferasirox จากการศกษาการท�างาน

ของตบพบวาคาAST เฉลยกอนเรมการรกษา (mean±

SD)คอ 47.3±15.3 u/mlและคาAST เฉลยหลงไดรบ

การรกษา คอ 58.8±23.5 u/ml ซงเพมขนอยางมนย

ส�าคญทางสถต (p-value<0.001) โดยพบวาผ ปวย

รอยละ93.3มคาASTเพมขนและคาALTเฉลยกอน

เรมการรกษา (mean±SD)คอ 40.5±22.8 u/mlและคา

ALT เฉลยหลงไดรบการรกษาคอ 57.2±33.7 u/mlซง

พบวาเพมขนอยางมนยส�าคญทางสถต(P-value<0.001)


โดยพบวาผปวยรอยละ 93.3มคาALT เพมขน ซงคา

ASTและALTทเพมขนหลงจากรบประทานยานไมม

ความส�าคญทางคลนกเนองจากเพมขนนอยกวา2.5เทา

ของคาปกตสงสด การศกษาการท�างานของไตพบวา

ผปวยมคา creatinine เฉลยกอนเรมการรกษา (mean

±SD)คอ0.35±0.06u/mlและคาcreatinine เฉลยหลง

ไดรบการรกษาคอ 0.49±0.12 u/mlซงพบวาเพมขน

อยางมนยส�าคญทางสถต (P-value < 0.001) แตคาท

เพมขนนยงอยในเกณฑปกต (normal range)การศกษา

เกยวกบภาวะทมโปรตนรวออกมาในปสสาวะ (pro-

teinuria)พบวาผปวยรอยละ60มโปรตนรวในปสสาวะ

มากกวาหรอเทากบ2+โดยผปวยรอยละ6.7มโปรตนรว

ในปสสาวะ 3+ซงตองหยดยาชวคราวอาการขางเคยง

และภาวะแทรกซอนจากยาdeferasiroxแสดงในตาราง

ท5

การศกษาเกยวกบความปลอดภยและอาการ

ขางเคยงจากยา deferiprone จากการศกษาการท�างาน

ของตบพบวาคาAST เฉลยกอนเรมการรกษา (mean±

SD) คอ 39.8±14.7 u/mlและคาAST เฉลยหลงไดรบ

การรกษาคอ 44.3±14.7 u/mlซงพบวาเพมขนอยางม

นยส�าคญทางสถต(P-value<0.001)และคาALTเฉลย

กอนเรมการรกษา(mean±SD)คอ32.8±19.2u/mlและ

คาALT เฉลยหลงไดรบการรกษาคอ 34.9±18.4u/ml

ซงพบวาเพมขนอยางมนยส�าคญทางสถต (P-value <

0.001)โดยรอยละ89.3ของผปวยมคาASTและALT

เพมขน แตไมมความส�าคญทางคลนกเนองจากเพมขน

นอยกวา 2.5 เทาของคาปกตสงสดการศกษาเกยวกบ

ภาวะ agranulocytosis ผลการศกษาพบวาจ�านวนเมด

เลอดขาวนวโทรฟลล (ANC)ต�าสดเฉลยหลงไดรบการ

รกษาดวยยา deferiprone (mean±SD) คอ 3,365.9±

1,261.4 cell/mm3 โดยจ�านวนเมดเลอดขาวนวโทรฟลล

ต�าสดคอ1,070cell/mm3และสงสดคอ6,372cell/mm3

มธยฐาน3,567.5cell/mm3(IQR:2,046ถง4,318)การ

ศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางจ�านวนเมดเลอด

ขาวต�าสดกบสถานะของมาม พบวาความสมพนธ

ระหวางจ�านวนเมดเลอดขาวนวโทรฟลลต�าสด กบการ

ตดมามไมมนยส�าคญทางสถต (p-value=0.118)อาการ

ขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากยาdeferiproneแสดง

ในตารางท5

ตารางท 5 แสดงผลขางเคยงทพบจากการใชยาdeferasiroxและ

deferiprone

ชนดของผลแทรกซอนDeferasirox

N=15จ�านวน

(รอยละ)

DeferiproneN=28

จ�านวน (รอยละ)

1.ภาวะตบอกเสบ(elevatedAST)

2.ภาวะตบอกเสบ(elevatedALT)

3.การท�างานของไตผดปกต

(risingcreatinine)

4.โปรตนรวในปสสาวะ

(proteinuria>/=2+)

5.เมดเลอดขาวต�า(neutropenia,

ANC<1,500/mm3)

6.ปวดทอง/ระคายเคองกระเพาะ

อาหาร(GIdisturbance)

7.คลนไสอาเจยน(nausea/vomiting)

8.ความอยากอาหารเพมขน

(increaseappetite)

9.ปวดขอ(arthralgia)

10.ถายเหลว(diarrhea)

11.ผนผวหนง(skinrash)

12.ภาวะแพยา(drugallergy)

14(93.3)*

14(93.3)*

15(100)*

9(60)

N/A

3(20)

0

0

0

2(13.3)

0

0

25(89.3)*

21(75)*

N/A

N/A

1(3.6)

7(25)

3(10.7)

1(3.6)

6(21.4)

0

0

0

N/Adenotesnotasscess*p-value<0.001

วจารณ จากการศกษานพบวายาขบเหลกชนดรบประทาน

ทงdeferasiroxและdeferiproneมประสทธภาพในการ

ลดระดบธาตเหลกในเลอดลงไดอยางมนยส�าคญทาง

สถตทระดบนยส�าคญ 0.05การศกษาในผปวยทไดรบ

ยาdeferasiroxพบวายามประสทธภาพในการลดระดบ

ธาตเหลกในเลอดลงรอยละ 36.2 เมอเปรยบเทยบกบ

ระดบธาตเหลกในเลอดกอนรกษาซงสอดคลองกบการ

ศกษาของM.DomenicaCappellini และคณะ1ทท�า

การศกษาประสทธภาพและความปลอดภยของยา

deferasirox ในผปวยทงเดกและผใหญโรคธาลสซเมย

ทมอาการรนแรงในประเทศอตาลจ�านวน555ราย โดย


เปนผปวยเดกอาย 2-16ปจ�านวน273รายซงพบวาใน

กลมทไดรบยา deferasiroxมระดบธาตเหลกในเลอด

ลดลงเฉลย706ng/mlและสอดคลองกบการศกษาของ

ElliottVichinskyและคณะ12ทไดท�าการศกษาเกยวกบ

ความปลอดภยและประสทธภาพของยาdeferasiroxใน

ผปวยเดกอาย 2-<6ป โดยผปวยทน�ามาศกษารอยละ

64.8 ไดรบการวนจฉยวาเปน beta-thalassemia และ

ไดรบยาในขนาดเฉลย 25.4±6.9mg/kg/day ระยะเวลา

ในการไดรบยาเฉลย30 เดอนผลการศกษาพบวาระดบ

ธาตเหลกในเลอดลดลงจากคาเฉลย 1,757 ng/ml เปน

1,489 ng/mlจากการศกษาครงนผปวยไดรบยา defera-

siroxขนาดเฉลย 25.7±4.9mg/kg/dayซงเปนขนาดท

ใกลเคยงกบการศกษาของElliottVichinskyและคณะ12

จากการศกษาไมพบความสมพนธระหวางขนาดของยา

deferasiroxกบการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกใน

เลอดซงตางจากการศกษาของM.DomenicaCappellini

และคณะ13 ทพบวามความสมพนธระหวางระดบธาต

เหลกในเลอดทลดลงกบขนาดของยาdeferasiroxทผปวย

ไดรบคอยาในขนาด20mg/kg/dayไมท�าใหระดบธาต

เหลกในเลอดลดลงแตยาในขนาด30mg/kg/dayท�าให

ระดบธาตเหลกในเลอดลดลง อาการไมพงประสงคท

พบจากการศกษานทพบมากทสด คอ คา creatinine

เพมขนในผปวยทกรายแตเปนการเพมขนโดยยงอยใน

เกณฑปกตและภาวะ transaminitisมASTและALT

เพมขนพบในผปวยรอยละ 93.3 และ 93.3 ตามล�าดบ

โดยเพมขนนอยกวา 2.5 เทาของคาปกตสงสดซงไมม

ความส�าคญทางคลนก ภาวะโปรตนรวในปสสาวะพบ

รอยละ60และอาการปวดทองพบรอยละ20สอดคลอง

กบการศกษาของM.DomenicaCappellini และคณะ1

ทพบภาวะcreatinine เพมขนและปวดทองรอยละ11.2

และ9ของผปวยตามล�าดบจากการศกษาของDudley

J. Pennell และคณะ14พบวาอาการไมพงประสงคจาก

ยา deferasiroxทพบไดมากทสดคอมการเพมขนของ

คาcreatinineพบไดรอยละ12.7และสอดคลองกบการ

ศกษาของElliottVichinskyและคณะ12ทพบวา ผปวย

รอยละ32.5มอาการขางเคยงจากยาdeferasirox ทพบ

บอยทสด คอ คาALT เพมขนพบรอยละ 12.8 ของ

ผปวยคาASTเพมขนพบรอยละ9.1ของผปวยอาการ

อาเจยน ปวดทอง และถายเหลวพบรอยละ 4.1, 2.5

และ1.6ของผปวยตามล�าดบ ผปวยรอยละ2.9มผน

ผวหนงรอยละ2ของผปวยมคาserumcreatinineเพม

ขนมากกวาคาปกตสงสด (upper normal limit) และ

รอยละ33ของผปวยมคาserumcreatinineเพมขนจาก

การศกษานสรปไดวายาdeferasiroxสามารถใชไดอยาง

มประสทธภาพและปลอดภยในเดกไมตางจากหลาย

การศกษาในตางประเทศ

การศกษาในผปวยทไดรบยา deferiproneพบ

วายามประสทธภาพในการลดระดบธาตเหลกในเลอด

ลงรอยละ 53.2 เมอเปรยบเทยบกบระดบธาตเหลกใน

เลอดกอนรกษาซงสอดคลองกบการศกษาของ Vip

Viprakasit และคณะ15,16 ท�าการศกษาแบบสหสถาบน

โดยท�าการศกษาเกยวกบประสทธภาพและความ

ปลอดภยของยา deferiprone ทผลตโดยองคการ

เภสชกรรมชอการคาGPO-L-ONE® ในขนาด79.1±4.3

mg/kg/dayผลการศกษาพบวาผปวยรอยละ45มระดบ

ธาตเหลกในเลอดลดลงมากกวารอยละ15 โดยมระดบ

ธาตเหลกในเลอดลดลงเฉลย 1,065 ng/ml และการ

ศกษาของสรยพรชงนวรรณ และเกศดา จนทรสวาง3

ทท�าการศกษาทโรงพยาบาลชลบรในผปวยเดกโรคโลหต

จางธาลสซเมยจ�านวน 52 รายทไดรบยา deferiprone

ในขนาดเฉลย 73.79±10.86mg/kg/dayพบวาผปวย

มระดบธาตเหลกในเลอดลดลงจากกอนใหการรกษาท

มระดบธาตเหลกในเลอดเฉลย 2,019 ng/mlลดลงเปน

1,122.5 ng/ml โดยคดเปนรอยละของการเปลยนแปลง

รอยละ 39.88 จากการศกษาครงนผปวยไดรบยา de-

feriprone ขนาดเฉลย 53.9±7.9mg/kg/dayซงขนาด

ของยานอยกวาหลายการศกษากอนหนาน โดยไมพบ

ความสมพนธระหวางขนาดของยา deferiproneกบการ

เปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอดซงสอดคลอง

กบการศกษาทางเภสชจลนศาสตรทพบวาระดบยาอสระ

จะแปรผนไปในผปวยแตละรายท�าใหการตอบสนองตอ

ยาของผปวยแตละคนไมเทากนอาการไมพงประสงคท


พบจากการศกษานทพบมากทสดคอภาวะtransaminitis

โดยพบคาASTและALTเพมขนในผปวยรอยละ89.3

และ75ตามล�าดบ โดยเพมขนนอยกวา 2.5 เทาของคา

ปกตสงสด ซงไมมความส�าคญทางคลนก อาการปวด

ทองและปวดขอพบรอยละ 25 และ 21.4 ตามล�าดบ

ภาวะเมดเลอดขาวนวโทรฟลลต�ากวา 1,500 /mm3 พบ

รอยละ 3.6 จากการศกษานไมพบภาวะ agranulocy-

tosis หรอเมดเลอดขาวนวโทรฟลลต�ากวา 500/mm3

เลยสอดคลองกบการศกษาของโดยAlanR. Cohen

และคณะ17 ทศกษาเกยวกบประสทธภาพและความ

ปลอดภยของยาdeferiprone ในผปวยโรคธาลสซเมยท

มอาการรนแรงในประเทศแคนาดาและสหรฐอเมรกา

จ�านวน187รายซงพบอตราการเกดภาวะเมดเลอดขาว

ต�า agranulocytosisและภาวะเมดเลอดขาวนวโทรฟลล

ต�ากวา1,500/mm3เปน0.2และ2.8ตอผปวย100คน

ตอปตามล�าดบ พบอาการคลนไสอาเจยนรอยละ 2.1

คาALT เพมขนพบรอยละ 1พบเกลดเลอดต�ารอยละ

0.5และพบวาผปวยรอยละ 6 มอาการปวดขอ จากการ

ศกษาของSripronsawanP.และคณะ18พบอบตการณ

ของการเกดภาวะเมดเลอดขาวนวโตรฟลลต�า ถงรอยละ

8.3 โดยมผปวย 2 ใน 5 รายทมภาวะเมดเลอดขาวต�า

อยางรนแรง (absolute neutrophil countนอยกวา 500

/mm3)มภาวะตดเชอรวมดวย และม 1 รายทเกดภาวะ

agranulocytosisซงอบตการณดงกลาวสงกวาทพบใน

การศกษานและสงกวาทมรายงานในตางประเทศ จาก

การศกษาของAl Refaie และคณะ19ท�าการศกษาใน

ผปวยโรคธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกนจ�านวน 84 ราย

ซงไดรบยาdeferiproneในขนาด73-81mg/kg/dayพบวา

ผปวยรอยละ20ตองหยดยาเนองจากมภาวะแทรกซอน

ทรนแรง ไดแก ภาวะ agranulocytosisพบรอยละ 3.5

คลนไสอาเจยนพบรอยละ 4.8ปวดขอพบรอยละ 2.4

และความผดปกตของตบพบรอยละ 1.2ซงอาการขาง

เคยงทพบนอยกวาทพบจากการศกษาน ยกเวนภาวะ

agranulocytosisทพบบอยกวา จากการศกษานสรปได

วายาdeferiproneสามารถใชไดอยางมประสทธภาพและ

ปลอดภยในเดกไมตางจากการศกษาในตางประเทศเชน

เดยวกบยาdeferasirox

การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของยา

deferasiroxและ deferiprone จากการศกษานพบวายา

ทงสองชนดนมประสทธภาพในการลดระดบธาตเหลก

ในเลอดลงไดไมตางกน ตางจากการศกษาของVadat

UygunและErdalKurtoglu20ทท�าการศกษายอนหลง

ในผปวยโรคโลหตจางธาลสซเมยทตองไดเลอดประจ�า

โดยเปนผ ปวยทไดรบการรกษาดวยยา deferasirox

จ�านวน105รายทมอายระหวาง3.9ถง58ปไดรบยาใน

ขนาดเฉลย32mg/kg/dayเปนระยะเวลานาน36เดอน

และผปวยทไดรบยาdeferiproneจ�านวน29รายทมอาย

ระหวาง 5.7 ถง 52.8ป ไดรบยาในขนาดเฉลย 70mg/

kg/day เปนระยะเวลานาน 28 เดอนผลการศกษาพบ

วายา deferasiroxมประสทธภาพในการลดระดบธาต

เหลกในเลอดไดดกวายา deferiproneอยางมนยส�าคญ

ทางสถตคอลดลงเฉลย 789และ443ng/mlตามล�าดบ

(p-value=0.042)ซงจากการศกษาของVadatUygun

และErdalKurtogluนมความแตกตางของระยะเวลา

ในการรกษาอยางมนยส�าคญทางสถต คอ 36 และ 28

เดอน(p-value=0.007)ซงแตกตางจากการศกษานทพบ

วายาทงสองชนดนไมมความแตกตางกนในการลดระดบ

ธาตเหลกในเลอด โดยทมระยะเวลาในการรกษาดวยยา

แตละชนดนาน24เดอนเทากน

จากการศกษานมประเดนทผวจยยงไมไดท�าการ

ศกษา เชน ความสมพนธระหวางระดบธาตเหลกใน

เลอดกอนการรกษากบการเปลยนแปลงของระดบธาต

เหลกในเลอดหลงการรกษาความสมพนธระหวางสถานะ

ของมามกบการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอด

ประสทธภาพของยาขบเหลกในการลดระดบธาตเหลก

ทสะสมอยในตบ และผลของการขบเหลกทมตอการ

ท�างานของหวใจ ซงเปนประเดนทนาสนใจและควรม

การศกษาตอไปในอนาคต

สรป ยาขบเหลกชนดรบประทานทง deferasirox

และ deferiprone มผลลดระดบธาตเหลกในเลอดใน


ผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกน

ไดอยางมนยส�าคญ ประสทธภาพของยาทงสองชนด

ไมตางกน โดยไมพบความสมพนธระหวางขนาดของ

ยากบการเปลยนแปลงของระดบธาตเหลกในเลอด ไม

พบอาการขางเคยงทรนแรงสามารถใชไดอยางปลอดภย

ในผปวยเดก

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณอาจารยพชร มณรตน ภาค

วชาสถตคณะวทยาศาสตรและเทคโนโลยมหาวทยาลย

ราชภฏอตรดตถทใหค�าแนะน�าการวเคราะหทางสถต

เอกสารอางอง 1. M. Domenica Cappellini, Mohamed Bejaoui,

Leyla Agaoglu, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric patients with thalassemia major; efficacy and safety during 5 years’ follow-up. Blood 2011; 188: 884-893.

2. Renzo Galanello, Annalisa Agus, Simona Campus, et al. Combined iron chelation therapy. Ann N. Y. Sci. 2010; 79-86.

3. สรยพรชงนวรรณ, เกศดา จนทรสวาง. การศกษาประสทธภาพของยาGPO-L-ONE® ในการรกษา ผปวยเดกโรคโลหตจางธาลสซเมยทมภาวะเหลกเกน ในโรงพยาบาลชลบร. วารสารโรงพยาบาลชลบร37: 170-176.

4. Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, et al. Survival and complications in patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine. Haemato-logica. 2004; 89; 1187-1193.

5. Sauma Shekhar Jamuar, Angeline Hwei Meeng Lai, Ah Moy Tan, et al. Use of de-feriprone for iron chelation in patients with transfusion-dependent thalassemia. Journal of Pediatrics and Child Health. 2011; 812-817.

6. Gabutti V, Piga A. Results of long term iron chelating therapy. Acta Haematologica. 1996; 95: 26-36.

7. Modell B, Khan M, Darlison M. Survival in B-thalassemia major in the UK; data from the UK Thalassemia Register. Lancet. 2000; 355: 2051-2052.

8. Olivieri NF, Brittenham GM, Matsui D el al. Iron-chelation therapy with oral deferiprone in patients with thalassemia major. N. Eng. J. Med. 1995; 332: 918-22.

9. Vichinsky E. Oral iron chelators and treat-ment of iron overload in pediatric patients with chronic anemia. Pediatrics. 2008; 121: 1253-6.

10. Rashid Merchant, Javed Ahmed, Pradeep Krishnan et al. Efficacy and safety of deferasirox for reducing total body and car-diac iron in thalassemia. Indian Pediatrics. 2012; 49: 281-5.

11. Galanello R, Campus S. Deferiprone che-lation therapy for thalassemia major. Acta Haematol 2009; 122: 155-64.

12. Elliott Vichinsky, Amal El-Beshlawy, Azzam Alzoebie et al. Interim Safety and Effectiveness Results From a 5-Year Observational Study of Deferasirox in Pediatric Patients Aged 2-<6 Years At Enrollment. Present at ASH, Atlanta, Georgia, 8-11 December 2012.

13. Maria Domenica Cappellini, Alan Cohen, Antonio Piga et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with b-thalassemia. Blood 2006; 107: 3455-62.

14. Dudley J. Pennel, John B. Porter, Maria Domenica Cappellini et al. Deferasirox for up to 3 years leads to continue improve-ment of myocardial T2* in patients with B-thalassemia major. Hematologica 2012; 97: 842-848.

15. วปรวปรกษต.โรคโลหตจางธาลสซเมย.แนวทางเวชปฏบตในการรกษาภาวะเหลกเกนดวยยาดเฟอรโพรน.พมพครงท1. กรงเทพมหานคร: 2552; 1-32.

16. Vip Viprakasit, Issarang Nuchprayoon, Ampaiwan Chuansumrit et al. Deferiprone


(GPO-L-ONE®) monotherapy reduces iron overload in transfusion-dependent thalas-semia : 1-year results from multicenter prospective, single arm, open label, dose escalating phase III pediatric study (GPO- L-ONE; A001) from Thailand. Am J of Hematol 2013; 88: 251-260.

17. Alan R. Cohen, Renzo Galanello, Antonio Piga et al. Safety and effectiveness of long term therapy with the oral iron chelator deferiprone. Blood 2003; 102: 1583-1587.

18. Sripornsawan P, Pongtanakul B, Viprakrasit V. Prospective clinical evaluation for serious adverse events and complications due to deferiprone (L-1) in Thai pediatric patients. Journal of Hematol & Transfusion Medi- cine. 2008: 33.

19. Al-Rafaie FN, Hershko C, Hoffbrand AV, et al. Results of long term deferiprone (L1) therapy: a report by the International Study Group on Oral Iron Chelators. Br J Haematol. 1995; 91: 224-9.

20. Vadat Uygun, Erdal Kurtoglu. Iron-chelation therapy with oral chelators in patients with thalassemia major. Hematology. 2013; 18: 50-56.


Iron overload is a leading cause of morbidity and mortality in transfusion- dependent thalassemic patients. Iron-mediated free radical damage causes organ toxicities. Iron chelation therapy has led to reduce mortality and improve survival. Desferrioxamine (Desferal®) is an effective chelator; however, its usage is trouble- some, leading to suboptimal patient compliance. Deferiprone (GPO-L-ONE®) and deferasirox (Exjade®) are oral iron chelator, offering a potential to improve compliance, have proven effective in reducing serum ferritin and myocardial siderosis without serious toxicity in children.Objective : To compare the efficacy and side effect of deferasirox and deferiprone in treatment of iron overload in pediatric thalassemic patients.Method : The retrospective cohort study of pediatric thalassemic patients with iron overload and treated with deferasirox or deferiprone in Uttaradit hospital from January 2011 to December 2013.Result : Fourty three patients were included, 15 patients treated with deferasirox and 28 patients treated with deferiprone. The average age of deferasirox and deferiprone group were 8.6±3.9 years and 12.1±2.4 years respectively. The median baseline serum ferritin level of deferasirox and deferiprone group were 2,975 and 1,723.5 ng/ml respectively. Mean dosage of deferasirox or deferiprone were 25.7±4.9 mg/kg/day and 53.9±7.9 mg/kg/day respectively. The study revealed mean serum ferritin level after treatment with deferasirox was 2,273±1,430.5 ng/ml, median 1,881 ng/ml (IQR: 1,332:2,481), which approximately 30.7±17.2%, median 36.2 % (IQR: 12.6:39.1) decreased with statistically significant, (P-value <0.001). In deferirone group, mean serum ferritin level after treatmen was 968.0±456.7 ng/ml, median 920.5 ng/ml (IQR: 683.0:1,068.5), which approximately 51.9±16.1%, median 53.2 % (IQR: 38.9:62.4) decreased with statistically significant, (P-value <0.001). The study revealed no correlation between dosage of deferasirox and deferiprone and percent change of serum ferritin and the efficacy of each drugs to decreased serum ferritin level were not difference, (p=0.186). Most common side effect of deferasirox included rising of creatinine, liver transaminitis and proteinuria. Most common side effect of deferiprone included liver transaminitis, abdominal pain, arthralgia and absolute neutrophil count < 1,500 /mm3 without evidence of agranulocytosis.Conclusion : Oral iron chelators deferasirox and deferiprone were equally effective in significant reduction of serum ferritin and safety in treatment of iron overload in pediatric thalassemic patients. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 32-42)

Deferasirox Compared with Deferiprone in Treatment of Iron Overload in Pediatric Thalassemic Patients

Patcharanapa Jongautchariyakul*, Darintr Sosothikul*** Department of Pediatrics, Uttaradit Hospital

** Department of Pediatrics, Faculty of medicine, Chulalongkorn University.


ภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ปวณา วจกษณประเสรฐ*

*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ความเปนมา: ภาวะชอคจากการตดเชอในผปวยเดกเปนปญหาส�าคญและเปนสาเหตหลกของการ

เสยชวตในหอผปวยวกฤตเดก ปจจบนมเกณฑวนจฉยและแนวทางการรกษาภาวะชอคจากการตด

เชอเพอใหวนจฉยและรกษาไดถกตอง รวดเรว แตการศกษาทผานมาพบอบตการและผลการรกษา

แตกตางกนในแตละสถาบน

วตถประสงค: เพอศกษาอตราการเกดและเชอทเปนสาเหตของภาวะชอคจากการตดเชอของผปวย

เดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

วธการศกษา: เปนการศกษาเชงพรรณนาโดยเกบขอมลยอนหลงระยะเวลา 2 ปจากเวชระเบยน

ระหวาง 1 มกราคม 2553-31 ธนวาคม 2554 ในผปวยอายตงแต 1 เดอน - 15 ป ทเขารบการรกษาท

หอผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา และไดรบการวนจฉยวามภาวะชอคจากการ

ตดเชอ

ผลการศกษา: พบผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวามภาวะชอคจากการตดเชอ 74 รายจากผปวยทเขา

รบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดก 863 ราย (รอยละ 8.6) ซงเปนผปวยอาย 1 เดอน - 1 ปมากทสด

รอยละ 26 มโรคประจ�าตวกอนเกดการตดเชอ 52 ราย (รอยละ 70) โดยเปนโรคประจ�าตวระบบเลอด

และมะเรงรอยละ 44 ระบบประสาทรอยละ 25 ระบบทางเดนหายใจและเนอเยอเกยวพนรอยละ 6

แหลงตดเชอทส�าคญ ไดแก ตดเชอทางเดนหายใจรอยละ 40 ตดเชอในกระแสเลอดรอยละ 13 ตด

เชอทางเดนอาหารรอยละ 12 ตดเชอผวหนงรอยละ 1.5 ตดเชอ 2 ระบบขนไปรอยละ 34 เชอทเปน

สาเหต ไดแก gram negative bacilli รอยละ 35 gram positive cocci รอยละ 9.5 fungus รอยละ 4 gram

negative diplococci และ gram negative coccobacilli รอยละ 1.4 และเพาะเชอไมขนรอยละ 49 โดย

เชอสาเหตทพบมากทสด คอ Acinetobacterbaumanii รอยละ 29 รองลงมาคอ Klebsiellapneumoniae

รอยละ 16 และ Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida not albicans รอยละ 8 มผปวย

เสยชวต 54 ราย คดเปนรอยละ 6.3 ของผปวยทเขารบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดกและรอยละ

73 ของผปวยทมภาวะชอคจากการตดเชอ ในกลมทเสยชวตพบมผปวยอาย 1 เดอน - 1 ปมากทสด

รอยละ 22 มโรคประจ�าตวระบบเลอดและมะเรงมากทสดรอยละ 51 ตดเชอ gramnegative bacilli

มากทสดรอยละ 72 และเปนเชอ Acinetobacterbaumanii มากทสดรอยละ 38

สรป: พบภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต โรงพยาบาล

มหาราชนครราชสมารอยละ 8.6 โดยมผปวยเสยชวตรอยละ 6.3 และเชอสาเหตทพบมากทสด คอ

Acinetobacterbaumanii (วารสาร กมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 43-51)

ค�าส�าคญ: ภาวะชอคจากการตดเชอเดก โรงพยาบาลมหาราช นครราชสมา


44 ปวณาวจกษณประเสรฐ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

บทน�า ภาวะชอคจากการตดเชอในผปวยเดกเปนปญหา

ส�าคญทพบไดบอย1-8 และยงเปนสาเหตหลกของการเสย

ชวตในผปวยทตองไดรบการดแลรกษาในหอผปวยวกฤต

เดก1-5, 7-10 ปจจบนการวนจฉยภาวะชอคจากการตดเชอ

อาศยเกณฑของ International Consensus Conference

on Pediatric Sepsis 200511 ซงไดจดท�าขนมาเพอให

วนจฉยไดถกตองและรวดเรวมากขนรวมทงเปนแนวทาง

เดยวกนในการวนจฉยเพอประโยชนในการหาอบตการ

ภาวะชอคจากการตดเชอในผปวยเดกไดแมนย�ามากขน

ในปจจบนมแนวทางการรกษาภาวะชอคจากการ

ตดเชอในผปวยเดกตาม Surviving Sepsis Campaign12-13

เพอใหการรกษาถกตองและรวดเรวขน ซงถาใหการ

รกษาชาหรอไมถกตองอาจท�าใหเกดภาวะแทรกซอน

ตามมาหรอเสยชวตได

จากการศกษาทผานมาพบอบตการของภาวะ

ชอคจากการตดเชอในผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอ

ผปวยวกฤตรอยละ 2-74-5,8 อตราตายรอยละ 13-674-5,7, 9,14

แตการศกษาในประเทศไทยยงมนอย และเปนการศกษา

ในโรงพยาบาลระดบมหาวทยาลย ดงนนการศกษาครง

นจงมวตถประสงคเพอศกษาอตราการเกดภาวะชอค

จากการตดเชอในผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอผ

ปวยวกฤต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาซงเปน

โรงพยาบาลศนยขนาดใหญ เพอน�าขอมลไปใชทาง

ระบาดวทยาตอไปและศกษาเชอทเปนสาเหตเพอน�า

ขอมลมาใชประโยชนในการเลอกใชยาปฏชวนะทเหมาะ

สม

วธการศกษา 1. วธการศกษา

เปนการศกษาแบบ Retrospective study

เกบขอมลระหวาง 1 มกราคม 2553-31 ธนวาคม 2554

(ระยะเวลา 2 ป) โดยคนหาขอมลของผปวยเดกอายตง

แต 1 เดอน - 15 ปทมภาวะชอคจากการตดเชอและเขา

รบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราช

นครราชสมาตงแต 1 มกราคม 2553-31 ธนวาคม 2554

จากสมดทะเบยนรบใหมของหอผปวยวกฤตเดกและ

รวบรวมเวชระเบยนของผปวยทเขาตามเกณฑคดเลอก

เขาเปนกลมศกษาจากหนวยเวชระเบยนและคอมพวเตอร

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

2. ประชากรทท�าการศกษา

เกณฑคดเลอกเขาเปนกลมศกษา(Inclusion

criteria)

1) ผปวยอายตงแต 1 เดอน-15 ป ทเขารบ

การรกษาทหอผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราช

นครราชสมา ตงแต 1 มกราคม 2553-31 ธนวาคม 2554

(ระยะเวลา 2 ป) และมภาวะชอคจากการตดเชอ

โดยการวนจฉยภาวะชอคจากการตดเชอ

อาศยเกณฑของ International Consensus Conference

on Pediatric Sepsis 200511 แตงานวจยครงนไดมการ

ปรบเกณฑของ cardiovascular dysfunction จากหลง

ได isotonic intravenous fluid bolus ≥ 40 ml/kg ใน 1

ชวโมง หลงวนจฉยภาวะชอคแลวยงม poor perfusion

เปนหลงได isotonic intravenous fluid ≥ 20 ml/kg หลง

วนจฉยภาวะชอคแลวยงมลกษณะทเขาไดตามเกณฑเดม

ถอวาเขาเกณฑ เนองจากมาตรฐานทไดปฏบตในชวง

เวลาดงกลาวพบวากรณมภาวะชอคนนผปวยอาจได

isotonic intravenous fluid 10-20 มล. ตอ กก. ใน ½-1

ชวโมง จงตองมการปรบเกณฑ

เ ก ณ ฑ ใ น ก า ร ค ด อ อ ก จ า ก ก า ร ศ ก ษ า

(Exclusioncriteria)

1) Dengue shock syndrome

2) Hypovolemic shock

3. การเกบรวบรวมขอมล ดงตอไปน

3.1 ขอมลพนฐาน

ไดแก อาย เพศ น�าหนก ภมล�าเนา

3.2 ขอมลทางคลนก

ไดแก อาการ อาการแสดง โรคประจ�าตว

การวนจฉยแรกรบ สถานทเกดการตดเชอ แหลงตดเชอ

เชอสาเหต การรกษา ผลการรกษาและภาวะแทรกซอน

โดยแหลงตดเชอ มเกณฑวนจฉยโดย

อางองตาม International Sepsis Forum Consensus


Conference on Definitions of Infection in the Intensive

Care Unit15

4. การวเคราะหขอมล

4.1 วเคราะหขอมลเชงบรรยาย (descriptive

analysis) เพอหาการกระจายของลกษณะขอมลตางๆ

ทท�าการศกษา โดยน�าเสนอขอมลเปนจ�านวนนบ รอยละ

4.2 ขอมลจะถกน�ามาวเคราะหเพอหา

1) อตราการเกดภาวะชอคจากการตด

เชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต

= จ�านวนผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต และเสยชวต

จ�านวนผปวยเดกทงหมดทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตและเสยชวต

2) อตราตายของภาวะชอคจากการตด

เชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต

= จ�านวนผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอ

ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตและเสยชวต

จ�านวนผปวยเดกทงหมดทเขารบการรกษา

ในหอผปวยวกฤตและเสยชวต

5. ขนาดตวอยางประชากร

ค�านวณโดยอางองจากการศกษากอนหนา

น8 ซงมอตราการเกดภาวะชอคจากการตดเชอของผปวย

เดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตเดกรอยละ 6.8

โดยยอมรบความคลาดเคลอนรอยละ 2 ไดประชากร 609

คน ซงจ�านวนผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต

เดกป พ.ศ. 2553 มประมาณ 400 คน จงท�าการเกบขอมล

ระยะเวลา 2 ป ตงแต พ.ศ. 2553-2554

ผลการศกษา มผปวยเดกเขารบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดก

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา 863 รายและมภาวะ

ชอคจากการตดเชอ 74 ราย (รอยละ 8.6) ขอมลทวไป

ของผปวยดงแสดงในตารางท 1

เมอจ�าแนกผปวยตามชวงอายพบเดกอาย 1 เดอน

- 1 ปมากทสด 19 ราย (รอยละ 25.7) รองลงมา ไดแก

อาย 1-2 ป 10 ราย (รอยละ 13.5) และอาย 5-6 ป 7 ราย

(รอยละ 9.5) และเมอดความสมพนธระหวางชวงอาย

และการเสยชวตพบเดกอาย 1 เดอน-1 ป เสยชวตมาก

ทสด 12 ราย (รอยละ 22.2) รองลงมา ไดแก อาย 1-2 ป

และ 5-6 ปเสยชวต 7 ราย (รอยละ 12.9) ขอมลดงแสดง

ในรปท 1

5. ขนาดตวอยางประชากร คานวณโดยอางองจากการศกษากอนหนาน8 ซงมอตราการเกดภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกท เขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตเดกรอยละ 6.8 โดยยอมรบความคลาดเคลอนรอยละ 2 ไดประชากร 609 คน ซงจานวนผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตเดกป พ.ศ. 2553 มประมาณ 400 คน จงทาการเกบ ขอมลระยะเวลา 2 ป ตงแต พ.ศ. 2553-2554 ผลการศกษา

มผปวยเดกเขารบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา 863 รายและมภาวะ ชอคจากการตดเชอ 74 ราย (รอยละ 8.6) ขอมลทวไปของผปวยดงแสดงในตารางท 1 เมอจาแนกผปวยตามชวงอายพบเดกอาย 1 เดอน-1 ปมากทสด 19 ราย (รอยละ 25.7) รองลงมาไดแก อาย 1-2 ป 10 ราย (รอยละ 13.5) และอาย 5-6 ป 7 ราย (รอยละ 9.5) และเมอดความสมพนธระหวางชวงอายและการเสยชวตพบเดกอาย 1 เดอน-1 ป เสยชวตมากทสด 12 ราย (รอยละ 22.2) รองลงมาไดแก อาย 1-2 ปและ 5-6 ปเสยชวต 7 ราย (รอยละ 12.9) ขอมลดงแสดงในรปท 1 รปท 1 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางชวงอายและการเสยชวต

3 รปท 1 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางชวงอายและการ

เสยชวต

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอ

Numbers

1. Sex, n (%) Male 36 (48.6)2. Age, months (mean+SD) (range); median (IQR)

60.7+58.4 (1-179); 44.5 (11.7-88.2)

3. Body weight, kilograms (mean+SD) (range); median (IQR)

16.7+13.5 (2-58); 14 (7.7-20.2)

4. Length of hospital stay, days (mean+SD) (range); median (IQR)

20.9+22.8 (1-108); 15 (3-30)

5. Length of PICU stay, days (mean+SD) (range); median (IQR)

9.3+13.8 (1-90); 4 (2-10.2)

6. Underlying diseases, n (%)

- Yes 52 (70.3) 6.1 Hematologic disease 23 (44.2) 6.2 Neurologic disease 13 (25) 6.3 Respiratory disease 3 (5.8) 6.4 Genitourinary and connective tissue disease

3 (5.8)

6.5 Infectious disease 2 (3.8) 6.6 Gastrointestinal disease 1 (1.9) 6.7 Skin disease 1 (1.9) 6.8 Others 6 (11.5)7. Sites of infection, n (%) - Yes 68 (91.9)


Numbers

7.1 Respiratory tract 27 (39.7) 7.2 Septicemia 9 (13.2) 7.3 Gastrointestinal tract 8 (11.8) 7.4 Skin 1 (1.5) 7.5 Dual infection 23 (33.8)

เมอจ�าแนกผปวยทมโรคประจ�าตวพบวาในผปวย

ทเสยชวตทงหมดมโรคประจ�าตวระบบเลอดและมะเรง

มากทสด 20 ราย (รอยละ 51.3) รองลงมา ไดแก ระบบ

ประสาท 8 ราย (รอยละ 20.5) โดยผปวยทมโรคประจ�า

ตวระบบเลอดและมะเรงเสยชวตมากทสดในชวงอาย

5-12 ป สวนผปวยทมโรคประจ�าตวระบบประสาทเสย

ชวตมากทสดในชวงอาย 1-5 ป ขอมลดงแสดงในรปท

2 และตารางท 2

ตารางท 2 ขอมลของผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอโดย

แยกตามโรคประจ�าตวและชวงอาย

Underlying diseases

Age 1 month-1 year Age 1-5 years Age 5-12 years Age 12-15 years

Survivors Non-survivors




Hematologic disease, n (%)Neurologic disease, n (%)Genitourinary and connective tissue disease, n (%)Infectious disease, n (%)Respiratory disease, n (%)Gastrointestinal disease, n (%)Skin disease, n (%)Others, n (%)

0

1

0

0

0

0

0

3

2

0

0

1

1

1

0

3

1

2

0

0

2

0

0

0

5

7

0

0

0

0

1

0

1

2

0

0

0

0

0

0

8

1

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

5

0

3

1

0

0

0

0

เมอดความสมพนธระหวางแหลงตดเชอและ

การเสยชวตพบวาตดเชอผวหนงเสยชวตทงหมด ตด

เชอในกระแสเลอดเสยชวต 8 ราย (รอยละ 88.9) ตดเชอ

ทางเดนอาหารเสยชวต 6 ราย (รอยละ 75) ตดเชอ 2 ระบบ

ขนไปเสยชวต 17 ราย (รอยละ 74) ตดเชอทางเดนหายใจ

เสยชวต 19 ราย (รอยละ 70) ขอมลดงแสดงในรปท 3

รปท 3 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางแหลงตดเชอ

และการเสยชวต

เมอดความสมพนธระหวางแหลงตดเชอและการเสยชวตพบวาตดเชอผวหนงเสยชวตทงหมด ตดเชอในกระแสเลอดเสยชวต 8 ราย (รอยละ 88.9) ตดเชอทางเดนอาหารเสยชวต 6 ราย (รอยละ 75) ตดเชอ 2 ระบบขนไปเสยชวต 17 ราย (รอยละ 74) ตดเชอทางเดนหายใจเสยชวต 19 ราย (รอยละ 70) ขอมลดงแสดงในรปท 3 รปท 3 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางแหลงตดเชอและการเสยชวต

เมอดความสมพนธระหวางระยะเวลาการไดรบยาปฏชวนะและสถานทเกดการตดเชอพบวาหากเกดการตดเชอทชมชนมกไดรบยาปฏชวนะหลงเกดภาวะชอคจากการตดเชอมากกวาหนงชวโมง 14 ราย (รอยละ 38.9) ในขณะทตดเชอในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมามกไดรบยาปฏชวนะกอนเกดภาวะชอคจากการตดเชอ 28 ราย (รอยละ 96.6) ขอมลดงแสดงในรปท 4 รปท 4 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางระยะเวลาการไดรบยาปฏชวนะและสถานทเกดการตดเชอ

6

RS = Respiratory tract GI = Gastrointestinal tract Skin = Skin disease Dual = Dual infection

รปท 4 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางระยะเวลาการ

ไดรบยาปฏชวนะและสถานทเกดการตดเชอ

เมอดความสมพนธระหวางระยะเวลาการไดรบ

ยาปฏชวนะและสถานทเกดการตดเชอพบวาหากเกดการ

ตดเชอทชมชนมกไดรบยาปฏชวนะหลงเกดภาวะชอค

จากการตดเชอมากกวาหนงชวโมง 14 ราย (รอยละ 38.9)

ในขณะทตดเชอในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

มกไดรบยาปฏชวนะกอนเกดภาวะชอคจากการตดเชอ

28 ราย (รอยละ 96.6) ขอมลดงแสดงในรปท 4

เชอสาเหตของภาวะชอคจากการตดเชอไดแก

gram negative bacilli 26 ราย (รอยละ 35.1) gram positive

cocci 7 ราย (รอยละ 9.5) fungus 3 ราย (รอยละ 4.1) gram

negative diplococci และ gram negative coccobacilli



6




6




6


รปท 2 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางโรคประจ�าตว

และการเสยชวต

เมอจาแนกผปวยทมโรคประจาตวพบวาในผปวยทเสยชวตทงหมดมโรคประจาตวระบบเลอดและมะเรงมากทสด 20 ราย (รอยละ 51.3) รองลงมาไดแกระบบประสาท 8 ราย (รอยละ 20.5) โดยผปวยทมโรคประจาตวระบบเลอดและมะเรงเสยชวตมากทสดในชวงอาย 5-12 ป สวนผปวยทมโรคประจาตวระบบประสาทเสยชวตมากทสดในชวงอาย 1-5 ป ขอมลดงแสดงในรปท 2 และตารางท 2

รปท 2 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางโรคประจาตวและการเสยชวต

ตารางท 2 ขอมลของผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอโดยแยกตามโรคประจาตวและชวงอาย Underlying diseases Age 1 month-1 year Age 1-5 years Age 5-12 years Age 12-15 years

Survivors Nonsurvivors Survivors Nonsurvivors Survivors Nonsurvivors Survivors Nonsurvivors Hematologic disease , n (%) Neurologic disease, n (%) Genitourinary and connective tissue disease, n (%) Infectious disease, n (%) Respiratory disease, n (%) Gastrointestinal disease, n (%) Skin disease, n (%) Others, n (%)

0 1 0 0 0 0 0 3

2 0 0 1 1 1 0 3

1 2

0 0 2 0 0 0

5 7

0 0 0 0 1 0

1 2

0 0 0 0 0 0

8 1

0 0 0 0 0 0

1 0

0 0 0 0 0 0

5 0 3 1 0 0 0 0

5

CNS = Neurologic disease RS = Respiratory disease Hemato = Hematologic disease GU&CNT = Genitourinary and connective tissue disease GI = Gastrointestinal disease Skin = Skin disease Infectious = Infectious disease



6



อยางละ 1 ราย (รอยละ 1.4) และเพาะเชอไมขน 36 ราย

(รอยละ 48.6) โดยเชอทพบมากทสด คอ Acinetobacter

baumanii 11 ราย รองลงมา ไดแก Klebsiellapneumoniae

6 ราย ขอมลดงแสดงในตารางท 3

เมอดความสมพนธระหวางเชอสาเหตและการ

เสยชวตพบวาหากตดเชอ gram negative diplococci,

gram negative coccobacilli, fungus จะเสยชวตทงหมด

แตถาตดเชอ gram negative bacilli เสยชวตรอยละ 80.8

และถาตดเชอ gram positive cocci เสยชวตรอยละ 42.9

ขอมลดงแสดงในรปท 5

เมอดความสมพนธระหวางโรคประจ�าตวและ

เชอสาเหตพบวาถามโรคประจ�าตวดานระบบทางเดน

ปสสาวะและเนอเยอเกยวพน ผวหนงและตดเชอ เชอ

สาเหตเปน Gram negative bacilli ทงหมด แตถามโรค

ประจ�าตวดานระบบเลอดและมะเรง เชอสาเหตเปน gram

negative bacilli 8 ราย (รอยละ 53.3) gram positive cocci

และ fungus อยางละ 3 ราย (รอยละ 20) และ gram

negative diplococci 1 ราย (รอยละ 6.7) ขอมลดงแสดง

ในรปท 6

ตารางท 3 เชอสาเหตของภาวะชอคจากการตดเชอAge 1 month-1 year Age 1-5 years Age 5-12 years Age 12-15 years





1. Gram negative bacilli 3 3 1 7 0 5 1 6 - Acinetobacter baumanii 0 1 0 4 0 2 0 4 - Klebsiella pneumoniae 3 1 0 0 0 0 0 2 - Escherichia coli 0 0 1 0 0 1 1 0 - Pseudomonas aeruginosa 0 0 0 2 0 0 0 0 - Burkholderia pseudomallei 0 0 0 0 0 1 0 0 - Aeromonas maltophila 0 0 0 0 0 1 0 0 - Stenotrophomonas maltophila 0 1 0 0 0 0 0 0 - Morganella morganii 0 0 0 1 0 0 0 02. Gram positive cocci 0 0 2 1 2 2 0 0 - Staphylococcus aureus 0 0 0 1 1 1 0 0 - Streptococcus pneumoniae 0 0 1 0 1 0 0 0 - Staphylococcus epidermidis 0 0 0 0 0 1 0 0 - Alpha-hemolytic streptococci 0 0 1 0 0 0 0 03. Gram negative diplococci 0 1 0 0 0 0 0 0 - Neisseria sp. 0 1 0 0 0 0 0 04. Gram negative coccobacilli 0 1 0 0 0 0 0 0 - Hemophilus influenzae 0 1 0 0 0 0 0 05. Fungus 0 0 0 2 0 0 0 1 - Candida not albicans 0 0 0 2 0 0 0 16. No growth 4 7 3 8 2 7 2 3

เชอสาเหตของภาวะชอคจากการตดเชอไดแก gram negative bacilli 26 ราย (รอยละ 35.1) gram positive cocci 7 ราย (รอยละ 9.5) fungus 3 ราย (รอยละ 4.1) gram negative diplococci และ gram negative coccobacilli อยางละ 1 ราย (รอยละ 1.4) และเพาะเชอไมขน 36 ราย (รอยละ 48.6) โดยเชอทพบมากทสดคอ Acinetobacter baumanii 11 ราย รองลงมาไดแก Klebsiella pneumoniae 6 ราย ขอมลดงแสดงในตารางท 3

เมอดความสมพนธระหวางเชอสาเหตและการเสยชวตพบวาหากตดเชอ gram negative diplococci, gram negative coccobacilli, fungus จะเสยชวตทงหมด แตถาตดเชอ gram negative bacilli เสยชวตรอยละ 80.8 และถาตดเชอ gram positive cocci เสยชวตรอยละ 42.9 ขอมลดงแสดงในรปท 5

รปท 5 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางเชอสาเหตและการเสยชวต

เมอดความสมพนธระหวางโรคประจาตวและเชอสาเหตพบวาถามโรคประจาตวดานระบบทางเดนปสสาวะและเนอเยอเกยวพน ผวหนงและตดเชอ เชอสาเหตเปน Gram negative bacilli ทงหมด แตถามโรคประจาตวดานระบบเลอดและมะเรง เชอสาเหตเปน gram negative bacilli 8 ราย (รอยละ 53.3) gram positive cocci และ fungus อยางละ 3 ราย (รอยละ 20) และ gram negative diplococci 1 ราย (รอยละ 6.7) ขอมลดงแสดงในรป ท 6

7

GPC = Gram positive cocci GNR = Gram negative bacilli GN = Gram negative





7






7


รปท 5 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางเชอสาเหตและ

การเสยชวต

รปท 6 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางโรคประจาตวและเชอสาเหต

ผลการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอพบมผปวยเสยชวต 54 ราย คดเปนรอยละ 6.3 ของผปวยทเขารบการ

รกษาทหอผปวยวกฤตเดกและเปนรอยละ 26.9 ของผปวยเสยชวตในหอผปวยวกฤตเดก ภาวะแทรกซอนของการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอไดแก เสยชวต 54 ราย (รอยละ 73) respiratory failure 52 ราย (รอยละ 70.3) alteration of consciousness 51 ราย (รอยละ 68.9) disseminated intravascular coagulopathy (DIC) 48 ราย (รอยละ 64.9) acute kidney injury 36 ราย (รอยละ 48.6) acute respiratory distress syndrome (ARDS) 19 ราย (รอยละ 25.7) และ acute hepatic failure 17 ราย (รอยละ 23)

ถาเปรยบเทยบระหวางกลมทรอดชวตกบกลมทเสยชวตพบวากลมทเสยชวตมสดสวนของเพศชาย อายเฉลยและโรคประจาตวมากกวากลมทรอดชวต นอกจากนเชอสาเหตในกลมทเสยชวตสวนใหญเปน gram negative bacilli และภาวะแทรกซอนในกลมทเสยชวตมากกวากลมทรอดชวตโดยเฉพาะ ARDS และ DIC ขอมลดงแสดงในตารางท 4

9

CNS = Neurologic disease RS = Respiratory disease Hemato = Hematologic disease GU&CNT = Genitourinary and connective tissue disease Skin = Skin disease Infectious = Infectious disease

รปท 6 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางโรคประจ�าตว

และเชอสาเหต

รปท 6 แผนภมแทงแสดงความสมพนธระหวางโรคประจาตวและเชอสาเหต

ผลการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอพบมผปวยเสยชวต 54 ราย คดเปนรอยละ 6.3 ของผปวยทเขารบการ

รกษาทหอผปวยวกฤตเดกและเปนรอยละ 26.9 ของผปวยเสยชวตในหอผปวยวกฤตเดก ภาวะแทรกซอนของการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอไดแก เสยชวต 54 ราย (รอยละ 73) respiratory failure 52 ราย (รอยละ 70.3) alteration of consciousness 51 ราย (รอยละ 68.9) disseminated intravascular coagulopathy (DIC) 48 ราย (รอยละ 64.9) acute kidney injury 36 ราย (รอยละ 48.6) acute respiratory distress syndrome (ARDS) 19 ราย (รอยละ 25.7) และ acute hepatic failure 17 ราย (รอยละ 23)

ถาเปรยบเทยบระหวางกลมทรอดชวตกบกลมทเสยชวตพบวากลมทเสยชวตมสดสวนของเพศชาย อายเฉลยและโรคประจาตวมากกวากลมทรอดชวต นอกจากนเชอสาเหตในกลมทเสยชวตสวนใหญเปน gram negative bacilli และภาวะแทรกซอนในกลมทเสยชวตมากกวากลมทรอดชวตโดยเฉพาะ ARDS และ DIC ขอมลดงแสดงในตารางท 4

9

CNS = Neurologic disease RS = Respiratory disease Hemato = Hematologic disease GU&CNT = Genitourinary and connective tissue disease Skin = Skin disease Infectious = Infectious disease


ผลการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอพบม

ผปวยเสยชวต 54 ราย คดเปนรอยละ 6.3 ของผปวยทเขา

รบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดกและเปนรอยละ 26.9

ของผปวยเสยชวตในหอผปวยวกฤตเดก

ภาวะแทรกซอนของการรกษาภาวะชอคจากการ

ตดเชอ ไดแก เสยชวต 54 ราย (รอยละ 73) respiratory

failure 52 ราย (รอยละ 70.3) alteration of consciousness

51 ราย (รอยละ 68.9) disseminated intravascular

coagulopathy (DIC) 48 ราย (รอยละ 64.9) acute kidney

injury 36 ราย (รอยละ 48.6) acute respiratory distress

syndrome (ARDS) 19 ราย (รอยละ 25.7) และ acute

hepatic failure 17 ราย (รอยละ 23)

ถาเปรยบเทยบระหวางกลมทรอดชวตกบกลม

ทเสยชวตพบวากลมทเสยชวตมสดสวนของเพศชาย

อายเฉลยและโรคประจ�าตวมากกวากลมทรอดชวต

นอกจากนเชอสาเหตในกลมทเสยชวตสวนใหญเปน

gram negative bacilli และภาวะแทรกซอนในกลมท

เสยชวตมากกวากลมทรอดชวตโดยเฉพาะ ARDS และ

DIC ขอมลดงแสดงในตารางท 4

ตารางท 4 ขอมลของผปวยเดกทมภาวะชอคจากการตดเชอโดย

แยกตามกลมทรอดชวตและกลมทเสยชวต

Survivors (n=20)

Nonsurvivors (n=54)

1. Male, n (%) 8 (40) 28 (51.9)2.Age, months (mean+SD) 57.5+60.2 61.9+58.33.Length of hospital stay, days (mean+SD) 29.7+26 17.6+20.84. Length of PICU stay, days (mean+SD) (range)

9.6+12 9.2+14.5

5. Underlying diseases, n (%) 13 (65) 39 (72.2)6. Pathogens, n (%) -Gram negative bacilli 5 (25) 21 (38.9) -Gram positive cocci 4 (20) 3 (5.6) -Gram negative diplococci 0 1 (1.9) -Gram negative coccobacilli 0 1 (1.9) -Fungus 0 3 (5.6) -No growth 11 (55) 25 (46.3)

7. Complications, n (%) -Alteration of conciousness 4 (20) 47 (87) -Respiratory failure 14 (70) 38 (70.4) -ARDS 3 (15) 16 (29.6) -DIC 7 (35) 41 (75.9) -Acute kidney injury 7 (35) 29 (53.7) -Acute hepatic failure 2 (10) 15 (27.8)

บทวจารณ จากการศกษาผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอ

ผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาตงแต

1 มกราคม 2553-31 ธนวาคม 2554 (ระยะเวลา 2 ป) พบ

มภาวะชอคจากการตดเชอรอยละ 8.6 ซงสงกวาการ

ศกษาในตางประเทศ4-5 ทมอบตการรอยละ 2-3 แต

ใกลเคยงกบการศกษาในประเทศไทย8 ทโรงพยาบาล

จฬาลงกรณมอบตการรอยละ 6.8

ส�าหรบอายผปวยพบวามผปวยอาย 1 เดอน -

1 ปมากทสดและเสยชวตมากทสด รองลงมา ไดแก อาย

1-2 ป และ 5-6 ป ซงใกลเคยงกบบางการศกษาทพบ

ผปวยในชวงเดกเลกมาก4 โดยนาจะเกดจากเดกเลกม

ภมคมกนต�าท�าใหเกดการตดเชอไดงาย

ส�าหรบโรคประจ�าตวพบวาผปวยมโรคประจ�าตว

รอยละ 70 โดยเปนโรคประจ�าตวระบบเลอดและมะเรง

มากทสดรอยละ 44 รองลงมา ไดแก ระบบประสาท

รอยละ 25 ซงใกลเคยงกบการศกษาทผานมาทมโรค

ประจ�าตวรอยละ 86 และเปนโรคประจ�าตวดานมะเรง

รอยละ 707 โดยในกลมทเสยชวตพบวามโรคประจ�าตว

ระบบเลอดและมะเรงรอยละ 51 รองลงมา ไดแก ระบบ

ประสาทรอยละ 21 ซงการศกษาทผานมาพบวาผปวย

ทมโรคประจ�าตวดานระบบเลอดและมะเรงมอตราตาย

มากกวาอยางมนยส�าคญทางสถต3,8 แตมบางการศกษา

พบวาอตราตายของผปวยโรคมะเรงทมภาวะชอคจาก

การตดเชอไมมความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต

กบผปวยทไมมโรคมะเรง9 นอกจากนพบวาผปวยทมโรค

ประจ�าตวระบบทางเดนอาหาร ระบบทางเดนปสสาวะ

และเนอเยอเกยวพนระบบผวหนงและตดเชอเสยชวต

ทงหมดซง ไดแก โรค systemic lupus erythematosus,

juvenile rheumatoid arthritis, rectal atresia, congenital

icthyosis และ human immunodeficiency virus infection

การศกษาครงนยงพบวากลมเดกวยเรยน (อาย

5-12 ป) มโรคประจ�าตวระบบเลอดและมะเรงมากทสด

และเสย ชวตมากทสด สวนเดกวยเตาะแตะ (อาย 1-5 ป)

มโรคประจ�าตวระบบประสาทมากทสดและเสยชวตมาก

ทสด


ส�าหรบแหลงตดเชอสวนใหญตดเชอทางเดนหายใจรอยละ 40 ซงใกลเคยงกบการศกษาทผานมาท พบวาตดเชอทางเดนหายใจมากทสดรอยละ 22-483-4,6 แตผปวยทตดเชอทางเดนหายใจมอตราตายนอยทสด สวน ผปวยตดเชอผวหนงและตดเชอในกระแสเลอดอตราตายสงถงรอยละ 89-100 ซงแตกตางจากการศกษาทผานมาพบวาผปวยทไมทราบแหลงตดเชอเสยชวตมากกวาแหลงตดเชออนอยางมนยส�าคญทางสถต รองลงมา ไดแกตดเชอระบบประสาทและ central line septicemia3 แตบางการศกษาพบวาผปวยทมการตดเชอในกระแสเลอดมอตราตายสงสดและตดเชอทางเดนหายใจมอตราตายนอยทสด4 ส�าหรบระยะเวลาในการไดรบยาปฏชวนะสวนใหญไดรบกอนเกดภาวะชอคจากการตดเชอรอยละ 61 ไดรบภายในหนงชวโมงหลงเกดภาวะชอคจากการตดเชอรอยละ 8 และไดรบหลงเกดภาวะชอคจากการตด เชอมากกวาหนงชวโมงถงรอยละ 22 ซงแนวทางการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอควรไดรบยาปฏชวนะ ทเหมาะสมอยางรวดเรวภายในหนงชวโมงหลงวนจฉยภาวะชอคจากการตดเชอ12-13 การศกษาครงนยงพบวา หากเกดการตดเชอทชมชนมกไดรบยาปฏชวนะหลง เกดภาวะชอคจากการตดเชอมากกวาหนงชวโมงถง รอยละ 39 ดงนนการใหความรแกโรงพยาบาลชมชน อาจท�าใหรกษาภาวะชอคจากการตดเชอไดอยางรวดเรวและอตราตายนอยลงได ส�าหรบเชอสาเหตของภาวะชอคจากการตดเชอ พบวาเพาะเชอไมขนรอยละ 49 รองลงมา คอ gram negative bacilli รอยละ 35 และ gram positive cocci รอยละ 9.5 ซงแตกตางจากการศกษาผานมาทพบผล เพาะเชอขนรอยละ 56 เปนเชอ gram positive รอยละ 44 และ gram negative รอยละ 394 และมบางการศกษาพบผลเพาะเชอขนรอยละ 88 เปนเชอ gram negative รอยละ 44 และ gram positive รอยละ 313 เชอสาเหตทพบมากทสด ไดแก Acinetobacterbaumanii รอยละ 29 รองลงมา คอ Klebsiella pneumoniae รอยละ 16 และ Staphylococcusaureus,Escherichiacoli,Candidanotalbicans รอยละ 8 ซงแตกตางจากการศกษาทผานมา พบ Staphylococcusaureus มากทสด3,6 หรอบางการศกษาพบ Streptococcus pneumoniae มากทสด4 เมอดความ สมพนธระหวางเชอสาเหตและชวงอายพบเชอ gram negative diplococci และ gram negative coccobacilli

ในเดกเลกนอยกวา 1 ป สวนเชอ gram negative bacilli พบไดทกชวงอายแตถาตดเชอ gram negative bacilli ในเดกอายมากกวา 1 ปมอตราตายสงกวาในเดกเลก เมอดความสมพนธระหวางเชอสาเหตและการเสยชวตพบวาหากตดเชอ gram negative และ fungus จะเสยชวตมากกวารอยละ 80 แตถาตดเชอ gram positive cocci เสยชวตรอยละ 43 ซงแตกตางจากการศกษาทผานมา พบวาอตราตายสงสดในการตดเชอ Streptococcuspneumoniae และ fungus6 นอกจากนยงพบวาผปวยทมโรคประจ�าตวระบบเลอดและมะเรงมการตดเชอ fungus และ gram negative diplococci ซงเสยชวตทงหมด ส�าหรบผลการรกษาภาวะชอคจากการตดเชอ พบมผปวยเสยชวตรอยละ 6.3 ของผปวยทเขารบการรกษาทหอผปวยวกฤตเดกและเปนรอยละ 73 ของผปวย ทมภาวะชอคจากการตดเชอและเสยชวตในหอผปวยวกฤตเดก ซงสงกวาการศกษาทผานมาพบมผปวยทมภาวะชอคจากการตดเชอและเสยชวตในหอผปวยวกฤตเดกรอยละ 51-674-5 ซงอาจเกดจากการศกษาครงนเชอสาเหตสวนใหญเปน gram negative bacilli ท�าใหม อตราตายมากกวาการศกษาทผานมา

สรป อตราการเกดภาวะชอคจากการตดเชอของผปวยเดกทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตเดก โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมารอยละ 8.6 สามารถเพาะเชอขนรอยละ 51 เปนเชอ gram negative bacilli รอยละ 68 gram positive cocci รอยละ 18 เชอสาเหตทพบมากทสดไดแกAcinetobacterbaumaniiรอยละ29รองลงมาคอKlebsiellapneumoniae รอยละ 16 และ Staphylococcusaureus,Escherichiacoli,Candidanotalbicans รอยละ 8 และมผปวยเสยชวตรอยละ 6.3 ของผปวยทเขารบ การรกษาทหอผปวยวกฤตเดก

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณอาจารยนายแพทยโยธ ทองเปน-ใหญ, อาจารยนายแพทยนพทธ สมาขจรซงกรณาใหค�าแนะน�าและค�าปรกษาตางๆ ในการวจยตลอดจนตรวจสอบแกไขงานวจยฉบบนเปนอยางด ขอขอบคณคณอญชล โภชนเกาะ นกวชาการศนยแพทยศาสตรศกษา รวมทงพยาบาล เจาหนาทหอ ผปวยวกฤตทกทานตลอดจนเจาหนาทหองจลชววทยา


ทมสวนชวยเหลอในการวจย ขอขอบคณศนยวจย ศนยแพทยศาสตรศกษา ซงไดสนบสนนทนวจยในครงน

เอกสารอางอง 1. Shanley TP. Sepsis. In: Fuhrman BP, Zim-

merman JJ, eds. Pediatric critical care. 3rd

ed. Philadelphia: Mosby, 2006:1474-93. 2. Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V, et al.

World federation of pediatric intensive care and critical care societies: Global Sepsis Initiative. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 494–503.

3. Shime N, Kawasaki T, Saito O, et al. Inci-dence and risk factors for mortality in paedi-atric severe sepsis: results from the national paediatric intensive care registry in Japan. Intensive Care Med 2012; 38: 1191-7.

4.WolflerA,SilvaniP,MusiccoM,AntonelliM, Salvo I. Incidence of and mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in Italian pediatric intensive care units: a pro-spective national survey. Intensive Care Med 2008; 34: 1690-7.

5. Leclerc F, Leteurtre S, Duhamel A, et al. Cumulative influenceoforgandysfunctionand septic state on mortality of critically ill children. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 348-53.

6. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 695-701.

7. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in pediatric septic shock with and without multiple organ system failure. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 333-7.

8. Samransamruajkit R, Hiranrat T, Prapphal N, Sritippayawan S, Deerojanawong J, Poo-vorawan Y. Levels of protein c activity and clinical factors in early phase of pediatric septic shock may be associated with the risk

of death. Shock 2007; 28: 518-23. 9. Pound CM, Johnston DL, Armstrong R,

Gaboury I, Menon K. The morbidity and mortality of pediatric oncology patients presenting to the intensive care unit with septic shock. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 584-8.

10. Fiser RT, West NK, Busg AJ, Sillos EM, Schmidt JE, Tamburro RF. Outcome of severe sepsis in pediatric oncology patients. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 531-6.

11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and the members of the International consensus conference on pediatric sepsis. International pediatricsepsisconsensusconference:defi-nitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.

12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.

13. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemody-namic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American college of critical care medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-88.

14. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-9.

15. Calandra T, Cohen J. The International sepsis forumconsensus conferenceondefinitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005; 33: 1538–48.

เอกสาร อางอง 1. Bar-on R, Parker JDA. intelligence : 13. สรปผล การ ส�ารวจ พฒนาการ เดก ปฐมวย. ส�านก สงเสรม


Introduction: Pediatric septic shock remains an important problem and it is a leading cause of death in Pediatric Intensive Care Unit. Currently, we have Interna-tional Consensus Conference on Pediatric Sepsis and Surviving Sepsis Campaign as standard for diagnosis and treatment. However, the incidence and outcome varies among institutes. Objective: To assess the incidence and causative pathogens of pediatric septic shock at Maharat Nakhon Ratchasima hospital Patients and Methods: A retrospective descriptive study was performed by review-ing the medical records of patients age 1 month to 15 years admitted to the pediatric intensive care unit of Maharat Nakhon Ratchasima hospital from January 1, 2010, to December 31, 2011, with a diagnosis of septic shock. Results: 74 patients were enrolled. The incidence was 8.6% (74/863) of total PICU admissions. The incidence was the highest in patients age 1 month to 1 year (26%). 52 patients (70%) had underlying diseases. Hematologic (44%), neuromuscular (25%), respiratory and connective tissue (6%) disorders were the most common underlying diseases. The sites of infection were respiratory tract (40%), septice-mia (13%), gastrointestinal tract (12%), skin (1.5%) and dual infection (34%). The causative pathogens were gram negative bacilli (35%), gram positive cocci (9.5%), fungus (4%), gram negative diplococci and gram negative coccobacilli (1.4%) and no growth (49%). The most frequent causative pathogen was Acinetobacter baumanii (29%), followed by Klebsiella pneumoniae (16%) and Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida not albicans (8%). Mortality rate was 6.3% (54/863) of total PICU admissions. 54 patients of pediatric septic shock were died (73%). The mortality was high in the groups of patients age 1 month to 1 year (22%), hematologic disorder (51%), gram negative bacilli (72%) and Acinetobacter baumanii (38%).Conclusions: The incidence and mortality rate of pediatric septic shock at Maharat Nakhon Ratchasima hospital were 8.6 and 6.3% respectively. The most frequent causative pathogen was Acinetobacter baumanii. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 43-51)Keywords: Septic shock, children, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

Pediatric septic shock at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

Paweena Wijugprasert** Department of Pediatrics, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital, Nakhon Ratchasima.

52 ไพลน ลลาวณชย และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ผลการรกษาภายหลงการผาตดระยะสนของผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนดชนด Complete

Atrioventricular Septal Defect ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ในระยะเวลา 10 ป

ไพลน ลลาวณชย,* สชญา ศลปวไลรตน,** แรกขวญ สทธวางคกล,**

ยพดา พงษพรต,** กฤช มกรแกวเกยร***

* แพทยประจ�าบานชนปท 3 ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม** หนวยโรคหวใจ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม*** ผรบผดชอบบทความ หนวยโรคหวใจ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

บทน�า : โรคหวใจพการแตก�าเนดชนด Complete Atrioventricular Septal Defect สามารถพบรวม

กบกลมอาการดาวน (Down syndrome) ไดมาก ผปวย Complete Atrioventricular Septal Defect

เกอบทกรายมภาวะหวใจลมเหลวรวมดวย การรกษาใชการผาตดแกไข (Definite Surgery) เปน

วธรกษาหลก ปจจบนพบวาการรกษามอตราการรอดชวตสงขนภาวะแทรกซอนนอยลง การศกษา

นจะท�าใหทราบถงผลการรกษาภายหลงการผาตดระยะสนของผปวย Complete Atrioventricular

Septal Defect ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

วตถประสงค : เพอศกษาลกษณะทางคลนก อตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนภายหลงการ

ผาตดระยะสนของโรคหวใจ Complete Atrioventricular Septal Defect และเปรยบเทยบอตราการ

รอดชวตภายหลงการผาตดโรค Complete Atrioventricular Septal Defect ระหวางผปวยทมและ

ไมมกลมอาการดาวนรวม

วธการศกษา : การศกษายอนหลง (Retrospective study) โดยการรวบรวมขอมลจากการทบทวน

เวชระเบยนผปวยทไดรบการวนจฉยเปน Complete Atrioventricular Septal Defect โดยไมมความ

ผดปกตหลกอนๆ ในหวใจรวมดวย ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวาง

วนท 1 มกราคม 2546 ถงวนท 31 ธนวาคม 2555

ผลการศกษา : มผปวย Complete Atrioventricular Septal Defect จ�านวนทงสน 79 ราย ไดรบการ

รกษาดวยการผาตด 57 ราย (รอยละ 72) ผปวยทไมไดรบการผาตด 22 ราย (รอยละ 28) มคามธยฐาน

การรอผาตด 13 เดอน (0-91 เดอน) อตราการเสยชวตภายใน 14 วนแรกหลงการผาตด คอ รอยละ 10

มอตราภาวะแทรกซอนรอยละ 57.9 ตอจ�านวนผปวยทไดรบการผาตดทงหมด ภาวะแทรกซอนภาย

หลงการผาตดแกไขพบมากทสดคอปอดอกเสบ (รอยละ 34) ไมพบภาวะ Complete Heart Block ท

ตองไดรบการใส Permanent Pacemaker ภายหลงการผาตดผปวยกลมอาการดาวนรวมดวยมอตรา

การเสยชวตระยะสนภายหลงการผาตดแกไขไมแตกตางจากผปวยทไมมกลมอาการดาวนรวมดวย

(รอยละ 6.3 และ รอยละ 16.7; p = 0.24) โดยคามธยฐานของอายและน�าหนกทกลมอาการดาวนได

รบการผาตดไมแตกตางจากกลมทไมมกลมอาการดาวนรวมดวยอยางมนยส�าคญ (19 เดอน และ 29.5

เดอน; p = 0.41 7 กโลกรม และ 10.25 กโลกรม; p = 0.36)


ผลการรกษาภายหลงการผาตดระยะสนของผปวยโรคหวใจพการแตก�าเนดชนด Complete Atrioventricular Septal Defect 53ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ในระยะเวลา 10 ป

สรป : ผลการรกษา Complete Atrioventricular Septal defect ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

มอตราการเสยชวตหลงการผาตดใน 14 วนแรกรอยละ 10 มภาวะแทรกซอนพบบอยทสดคอ ปอด

อกเสบ ผปวยไดรบการผาตดทอายมากและรอการผาตดนาน ดงนนควรมการพจารณาท�าการผาตด

แกไขภาวะ Complete Atrioventricular Septal Defect ใหเรวขน (วารสาร กมารเวชศาสตร 2557 ;

53 : 52-60)

บทน�าโรคหวใจพการแตก�าเนดชนด Complete Atrio-

ventricular Septal Defect คอภาวะผดปกตของหวใจท

ประกอบไปดวย ผนงกนหองหวใจรวหองบนและหอง

ลาง รวมกบมลนหวใจรวมกนของหองหวใจฝงซายและ

ขวา (Common Atrioventricular Valve) จากการศกษา

ในตางประเทศพบวา Complete Atrioventricular Septal

Defect พบไดประมาณรอยละ 3-5 ของทารกทมโรค

หวใจพการแตก�าเนด1 อบตการณเทากนในทกเชอชาต

และเพศ2 พบรวมกบกลมอาการดาวน (Down syndrome)

ไดมาก โดยมอบตการณของ Complete Atrioventricular

Septal Defect รอยละ 20-30 ในกลมอาการดาวน3

การรกษาหลกในผปวยกลมน คอ การผาตด

แกไข (Definite Surgery) ปดรรวของผนงหวใจหองบน

และหองลางแกไขลนหวใจรวมซงมลนเดยว (Common

Atrioventricular Valve) ใหเปน 2 ลน (Mitral Valve

และ Tricuspid Valve) แตในผปวยทยงไมสามารถผาตด

แกไขความผดปกตดงกลาวได เชน น�าหนกตวนอย ม

ภาวะปอดอกเสบรนแรงตดเครองชวยหายใจ อาจไดรบ

การผาตดชวยเหลอเบองตนโดยการรดเสนเลอดแดงท

ไปปอด (Pulmonary Artery Banding; PA Banding) เพอ

ลดภาวะหวใจลมเหลว (Heart Failure) กอนทจะไดรบ

การผาตดแกไขเมอสภาพผปวยพรอม ผปวยทไดรบการ

วนจฉยเปน Complete Atrioventricular Septal Defect

ทกรายสมควรไดรบการผาตดแกไขในกรณไมมขอหาม

ชวง 20 ปทผานมา ผลการรกษา Complete

Atrioventricular Septal Defect โดยผลการผาตดมแนว

โนมดขน จากการศกษาของตางประเทศพบวาอตราการ

รอดชวตระยะสนภายหลงการผาตดเฉลยรอยละ 85-95

ในกลมผปวย Complete Atrioventricular Septal De-

fect4,5,6 ผลขางเคยงทเกดขนหลงการผาตดทส�าคญ คอ

ภาวะการน�าไฟฟาของหวใจถกปดกน (Heart Block),

ภาวะตดเชอในกระแสโลหต (Sepsis), ภาวะปอดอกเสบ

(Pneumonia), ภาวะการรวของไขมนในชองอก (Chylo-

thorax) เปนตน

กลมอาการดาวนนอกเหนอจากทพบ Complete

Atrioventricular Septal Defect ไดแลว สามารถพบ

ความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ รวมดวยไดมาก เชน

ภาวะอวน (Obesity) ลนโต (Macroglossia) กลามเนอ

ปวกเปยก (Hypotonia) ภาวะพรองฮอรโมนไทรอยด

(Hypothyroid) และอนๆ ซงอาจน�าไปสการดแลหลง

การผาตดทมความสลบซบซอนมากกวา ซงอาจน�าไปส

อตราการเสยชวตทมากกวากลมผปวยทไมมกลมอาการ

ดาวน

วตถประสงคการวจย เพอศกษาลกษณะทางคลนก อตราการเสยชวต

ระยะสนภายหลงการผาตดภาวะแทรกซอนภายหลงการ

ผาตดโรคหวใจพการแตก�าเนดชนด Complete Atrio-

ventricular Septal Defect ในโรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยงใหม และศกษาเปรยบเทยบอตราการเสยชวตระยะ

สนภายหลงการผาตดและภาวะแทรกซอนระหวางกลม

ผปวยมอาการดาวนและไมมกลมอาการดาวนรวมดวย

วธการศกษาเปนการศกษาแบบ Retrospective Study รวบ

รวมขอมลจากการทบทวนเวชระเบยนผปวยทไดรบการ

วนจฉยวาเปน Complete Atrioventricular Septal Defect

โดยไมมความผดปกตหลกอนของหวใจรวมดวย เขารบ

การรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวาง


วนท 1 มกราคม พ.ศ.2546 ถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ.2555

รวมระยะเวลา 10 ป

การวเคราะหขอมล สถตเชงพรรณนาใชคามธยฐาน (median) และ

สถตเชงวเคราะหใช Chi-squares หาความแตกตาง

อตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนระหวางผปวย

ทมกล มอาการดาวนรวมดวยและกลมทไมมอาการ

ดาวน หาความแตกตางของคามธยฐานโดยใช Mann-

Whitney U test

ผลการศกษาจากการเกบขอมลผ ปวยทงหมดทไดรบการ

วนจฉยวาเปน Complete Atrioventricular Septal Defect

โดยไมมความผดปกตหลกอนในหวใจรวม จ�านวน 79

ราย เสยชวตกอนไดรบการผาตด 10 ราย (รอยละ12.7)

ความดนเลอดในปอดสงไมสามารถผาตดไดหรอผ

ปกครองไมยนยอมใหรบการผาตด 7 ราย (รอยละ 8.8)

เนองจากความเสยงสงและผปวยไมมาตดตามการรกษา

ตามนด 5 ราย (รอยละ 6.3) ดงแสดงในรปท 1

รปท 1 แสดงผปวยทไดรบการวนจฉย Complete Atrioventricu-

lar Septal Defect ทมารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราช

นครเชยงใหม ระหวาง วนท 1 มกราคม 2546 ถงวนท 31

ธนวาคม 2555 (PA Banding; Pulmonary ArteryBanding)

รปท 1 แสดงผปวยทไดรบการวนจฉย Complete Atrioventricular Septal Defect ทมารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ระหวาง วนท 1 มกราคม 2546 ถงวนท 31 ธนวาคม 2555 (PA Banding; Pulmonary ArteryBanding)

ตารางท 1 แสดงขอมลของผปวยทไดรบการรกษาโดยการผาตด

All N = 57

With Down syndrome

N = 37

Without Down syndrome

N = 20

p

Male, n (%) 29 (50.9) 20 (54) 9 (45) 0.17 Age at first diagnosis (mo), median (range; mo)

4(0-164) 3(0-115) 4.5(0-164) 0.10

BW at first diagnosis (mo), median (range; kg)

4.2(1.5-37) 3.4(1.5-37) 5.1(2.5-30) 0.06

Age at surgery (mo), median (range; mo)

20(0.5-198) 19(0.5-133) 29.5(2-198) 0.41

BW at surgery (mo), median (range; kg) Waiting time for surgery (mo), median (range;mo)

8(1.8-45)

13(0-91)

7(1.8-45)

15(0.25-91 )

10.25(3.3-35)

9.8(0-72)

0.36

0.35

ผปวย Complete Atrioventricular Septal Defect

ไดรบการผาตดจ�านวนทงสน 57 ราย (รอยละ 72) เปน

หญง 28 ราย ชาย 29 ราย พบวาเปนผปวยมกลมอาการ

ดาวนรวมทงหมด 37 ราย (รอยละ 65) และเปนผปวย

ไมมกลมอาการดาวนรวมจ�านวน 20 ราย (รอยละ 35)

คามธยฐานของอายขณะไดรบการวนจฉยครงแรก คอ 4

(0-164) เดอน (3 เดอนในกลมผปวยมอาการดาวนรวม

และ 4.5 เดอน ในกลมผปวยไมมอาการดาวนรวม โดย

ไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต p=0.10)

คามธยฐานของอายขณะเขารบการผาตดครงแรกเทากบ

20 (0.5-198) เดอน (19 เดอนในกลมมอาการดาวนรวม

และ 29.5 เดอน ในกลมไมมอาการดาวนรวม พบวาไม

แตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต p=0.41) คามธยฐาน

น�าหนกขณะเขารบการผาตดเทากบ 8 (1.8-45) กโลกรม

(7 กโลกรมในกลมอาการดาวน และ 10.25 กโลกรม

ในกลมทไมมอาการดาวน โดยไมแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญทางสถต p=0.36) คามธยฐานเวลาทผปวยรอการ

ผาตดคอ 13 (0-91) เดอน (15 เดอนในกลมอาการดาวน

และ 9.8 เดอน ในกลมทไมมอาการดาวน ไมมความ

แตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต; p=0.35) ดงแสดง

ในตารางท 1

ตารางท 1 แสดงขอมลของผปวยทไดรบการรกษาโดยการผาตด

AllN = 57

With Down syndrome

N = 37


N = 20p

Male, n (%) 29 (50.9) 20 (54) 9 (45) 0.17

Age at first diagnosis (mo), median (range; mo)

4(0-164) 3(0-115) 4.5(0-164) 0.10

BW at first diagnosis (mo), median (range; kg)

4.2(1.5-37) 3.4(1.5-37) 5.1(2.5-30) 0.06

Age at surgery (mo), median (range; mo)

20(0.5-198) 19(0.5-133) 29.5(2-198) 0.41

BW at surgery (mo), median (range; kg)Waiting time for surgery (mo), median (range;mo)

8(1.8-45)

13(0-91)

7(1.8-45)

15(0.25-91 )

10.25(3.3-35)

9.8(0-72)

0.36

0.35

จ�านวนผปวยทไดรบการผาตด 57 ราย จ�าแนก

เปนไดรบการผาตดแกไขครงแรกดวยการปดผนงกนหอง

หวใจรวทงหองบน หองลางและท�าลนหวใจรวมใหเปน

สองลน (Definite Surgery) จ�านวน 44 ราย (รอยละ

77.2) ผาตดรดเสนเลอดไปปอด (Pulmonary Artery

Banding) จ�านวน 7 ราย (รอยละ 12.3) และผาตดสอง

ครงคอรดเสนเลอดไปปอดกอนจากนนผาตดแกไขผนง

กนหองหวใจ (Pulmonary Artery Banding และ Definite


Surgery) ในภายหลง จ�านวน 6 ราย (รอยละ 10.5) ผปวย

ทไดรบการผาตดเกดภาวะแทรกซอนภายใน 14 วนหลง

การผาตด จ�านวน 33 คนจากจ�านวนผปวยทไดรบการ

ผาตด 57 คน (รอยละ 57.9) เปนผปวยกลมอาการดาวน

จ�านวน 23 คน (รอยละ 62.2 ของผปวยกลมอาการดาวน

ทงหมด) และ เปนกลมผปวยทไมมกลมอาการดาวน

รวม จ�านวน 10 คน (รอยละ 50 ของผปวยทไมมกลม

อาการดาวนรวม) โดยไมมความแตกตางอยางมนยส�าคญ

ทางสถตระหวางผปวยทมกลมอาการดาวนและไมม

กลมอาการดาวนรวม (p=0.38) ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 แสดงชนดของการผาตดและการเกดภาวะแทรกซอน

โดยรวมหลงการผาตด

Treatment, N (%) AllN = 57

With Down syndrome

N = 37

Without Down

syndromeN = 20

p

- Definite Surgery 44 (77.2) 28 (75.7) 16 (80) 0.71

- Pulmonary Artery Banding 7 (12.3) 5 (13.5) 2 (10) 0.70

- Pulmonary Artery Banding and Definite Surgery

6 (10.5) 4 (10.8) 2 (10) 0.92

Early postoperative complications, N(%)

33 (57.9) 23 (62.2) 10 (50) 0.38

สาเหตทท�าใหผปวยเสยชวตทง 6 ราย คอ ตด

เชอในกระแสเลอด (Sepsis), ความดนในปอดสงวกฤต

(Pulmonary Hypertensive Crisis), หวใจลมเหลว

(Congestive Heart Failure), ระบบการหายใจลมเหลว

(Respiratory Failure), ไตวายเฉยบพลน (Acute Renal

Failure), สมองขาดเลอด (Cerebral Infarction) จากการ

เขาเครองปอดหวใจเทยม (Cardiopulmonary Bypass)

มผ ปวย Complete Atrioventricular Septal

Defect ทไดรบการผาตด Pulmonary Artery Banding 13

ครง มอตราภาวะแทรกซอนรอยละ 38 ทพบมากทสด

คอ ภาวะปอดอกเสบ (รอยละ 15) มอตราเสยชวตรอยละ

7.7 ไมพบวาภาวะดาวนเปนความเสยงตอการเสยชวต

และเกดภาวะแทรกซอนทมากขนในผปวยทไดรบการ

ท�า Pulmonary Artery Banding ดงแสดงในตารางท 3

ตารางท 3 แสดงภาวะแทรกซอนภายหลง Pulmonary Artery

Banding ในระยะเวลา 14 วน

Number of Surgery (%)

Early post-op All With Down Without Down pComplication 13 syndrome syndrome 9 4

Pneumonia 2 (15.4) 2 (22.2) 0 (0) 0.31

Heart Failure 1 (7.7) 0 (0) 1 (25) 0.12

Chylothorax 1 (7.7) 1 (11.1) 0 (0) 0.49

Pneumothorax 1 (7.7) 1 (11.1) 0 (0) 0.49

Death 1 (7.7) 0 (0) 1 (25) 0.12

ในกลมผปวยทไดรบการผาตดแกไข 50 ราย

พบภาวะปอดอกเสบ (Pneumonia) มากทสด คอ รอยละ

34 และผปวยภาวะดาวนเปนปอดอกเสบภายหลงการ

ผาตดสงกวาผปวยทไมมภาวะดาวนรวมดวยอยางมนย

ส�าคญทางสถต (46.9% และ 11.1%; p=0.01) สวนภาวะ

แทรกซอนอนๆ ผปวยภาวะดาวนรวมดวยมอตราการ

เกดภาวะแทรกซอนไมตางจากผปวยทไมมภาวะดาวน

ดงแสดงในตารางท 4

พบวากลมอาการดาวนมอตราการเสยชวตใน

14 วนแรกภายหลงการผาตดแกไข Complete Atrioven-

tricular Septal Defect ไมแตกตางไปจากกลมผปวยท

ไมมกลมอาการดาวนรวมดวย (6.35% และ 16.7%;

p=0.24)

อภปราย ปจจบนการผาตดแกไข Complete Atrioventricular

Septal Defect เทคโนโลยและวธการผาตดกาวหนาไป

มาก มอตราการเสยชวตระยะสนภายหลงการผาตด คอ

รอยละ 3 ในประเทศพฒนาแลว7 ขนกบรายงานและ

ยคสมยทเกบขอมล

การศกษานพบวา การรกษาโรคหวใจพการแต

ก�าเนดชนด Complete Atrioventricular Septal Defect

ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ในระหวางป

พ.ศ.2546-2555 พบวามอตราการเสยชวตภายหลงการ

ผาตดระยะสนรอยละ 10 มรายงานอตราการเสยชวต

ระยะสนภายหลงการผาตดจากประเทศตางๆ เชน การ


ศกษาของประเทศแคนาดาชวงป พ.ศ. 2525-2538

ประเทศเยอรมนนชวง พ.ศ. 2540-2550 การศกษาของ

ประเทศญปนชวง พ.ศ. 2524-2542 และการศกษาของ

สหรฐอเมรกาชวง พ.ศ. 2526-2537 พบวามอตราการ

เสยชวตชวงแรกภายหลงการผาตดทรอยละ 10.5, 1, 3

และ 6 ตามล�าดบ4,8,9,10 โดยสาเหตส�าคญทท�าใหผปวย

เสยชวตเปนสาเหตเชนเดยวกน คอ ความดนในปอดสง

ขนวกฤต (Pulmonary Hypertensive Crisis) ภาวะสมอง

ขาดเลอด (Hypoxic Ischemic Encephalopathy) หวใจ

ลมเหลวอยางรนแรง (Severe Heart Failure) ระบบทาง

เดนหายใจลมเหลวจาก Acute Respiratory Distress

Syndrome และการตดเชอ (Infection) ทส�าคญ คอ ปอด

อกเสบ (Pneumonia) และการตดเชอในกระแสเลอด

(Sepsis)

ยงไมมการศกษาอตราการเสยชวตภายหลงการ

ผาตด Complete Atrioventricular Septal Defect ทงระยะ

สนและระยะยาวในประเทศไทย ขอมลทยงไมไดตพมพ

จากคณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล ในป พ.ศ. 2548

มการผาตด Complete Atrioventricular Septal Defect 17

ราย มอตราการเสยชวตในโรงพยาบาลภายหลงการผาตด

5 ราย (รอยละ 29) ขอมลจากการวจยนรวมกบขอมลของ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ท�าใหคาดไดวาอตรา

การเสยชวตหลงการผาตด Complete Atrioventricular

Septal Defect ในระยะสนของประเทศไทยคอนขางสง

เมอเปรยบเทยบกบประเทศพฒนาแลว

การศกษาระยะเวลารอการผาตดในศนยโรค

หวใจในประเทศไทย คอ ทจฬาลงกรณมหาวทยาลย

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน (โรงพยาบาล

เดก) โรงพยาบาลราชวถ และ โรงพยาบาลมหาราช

นครเชยงใหม พบวา คามธยฐานทผปวยตองรอรบการ

ผาตดคอ 6.5 เดอนในโรคหวใจเดกทกชนด11 การทผ

ปวย Complete Atrioventricular Septal Defect ในการ

ศกษานมคามธยฐานรอการผาตด 13 เดอน เปนสาเหต

หนงทท�าใหการรกษามอตราการเสยชวตสง แตมปจจย

หลายอยางทท�าใหระยะเวลารอผาตดนาน บางปจจย

ควบคมไดยาก เชน ปจจยจากผปวยและครอบครว

ยกตวอยางผปวยทมระยะเวลารอผาตดนานทสดใน

การศกษาน คอ 91 เดอน ไดรบการวนจฉย Complete

Atrioventricular Septal Defect ขณะอายได 3 ป ไมได

มาตดตามการรกษาอก 91 เดอน จงกลบมาตรวจ ไดรบ

การนดสวนหวใจวดความดนในปอดและท�าการผาตด

แกไข (Definite Surgery) เปนตน ดานความพรอมและ

ทรพยากรในการผาตดรกษาหวใจเดกโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหมและประเทศไทยทมจ�ากด เชน

กรณมผปวยเรงดวนจ�าเปนตองไดรบการผาตดกอนจะ

ตองเลอนผปวยทรอการผาตดแบบนดมา (Elective Case)

ตารางท 4 แสดงภาวะแทรกซอนภายหลงการผาตด Definite

Surgery ภายในระยะเวลา 14 วน

Early post-op Complication

Number of surgery (%)

All50

With Down syndrome

32


18

p

UTI 1 (2) 1 (3.1) 0 (0) 0.45

Pneumonia 17 (34) 15 (46.9) 2 (11.1) 0.01

Sepsis 4 (8) 2 (6.3) 2 (11.1) 0.54

PHT Crisis 6 (12) 3 (9.4) 3 (16.7) 0.45

Arrhythmia 5 (10) 3 (9.4) 2 (11.1) 0.84

Transient CHB 3 (6) 2 (6.3) 1 (5.6) 0.92

ARF 5 (10) 3 (9.4) 2 (11.1) 0.63

CHF 3 (6) 0 (0) 3 (16.7) 0.05

ARDS 2 (4) 0 (0) 2 (11.1) 0.05

HIE 3 (6) 1 (3.1) 2 (11.1) 0.25

Pleural effusion 4 (8) 3 (9.4) 1 (5.6) 0.63

Chylothorax 2 (4) 2 (6.3) 0 (0) 0.28

Post Pericardioto-my Syndrome

3 (6) 2 (6.3) 1 (5.6) 0.92

Pneumothorax 1 (2) 1 (3.1) 0 (0) 0.45

UGIH 1 (2) 1 (3.1) 0 (0) 0.45

DIC 1 (2) 1 (3.1) 0 (0) 0.45

Wound infection 1 (2) 0 (0) 1 (5.6) 0.18

Death 5 (10) 2 (6.3) 3 (16.7) 0.24

UTI; Urinary Tract Infection, PHT Crisis; Pulmonary Hypertensive Crisis, Transient

CHB; Transient Complete Heart Block, ARF; Acute Renal Failure, CHF; Congestive

Heart Failure, ARDS; Acute Respiratory Distress Syndrome, HIE; Hypoxic Ischemic

Encephalopathy, UGIH; Upper Gastrointestinal Hemorrhage, DIC; Disseminated

Intravascular Coagulopathy.


ออกไปกอนและมขอสงเกตทนาสนใจคอ เมอพจารณา

ดคามธยฐานอายทไดรบการผาตด คอ 20 เดอนสวนการ

ศกษาอนๆ คามธยฐานอายทไดรบการผาตดต�า คอ 7 และ

8 เดอน7,10 คาเฉลยอายทไดรบการผาตดคอ 4.5 เดอน12

การทผาตดแกไข Complete Atrioventricular Septal

Defect ไดเรวนบวาเปนปจจยทมความส�าคญในการท�า

ใหผลการผาตดออกมาด12,13,14,15 การจดระบบการตดตาม

ผปวยและจดการเวลารอผาตดทเหมาะสมสามารถชวย

ใหผลการผาตดผ ปวย Complete Atrioventricular

Septal Defect มอตราการเสยชวตนอยลงได

อตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนหลงการ

ผาตด Pulmonary Artery Banding ในการศกษานนบวา

มาก อาจเนองมาจากลกษณะทางคลนกของผปวยทไมด

อยแลว ผปวยไมสามารถทนตอ Cardiopulmonary Bypass

เพอท�าการผาตดแกไขได จงจ�าเปนตองผาตด Pulmonary

Artery Banding ชวยเหลอไปกอน

ภาวะแทรกซอนระยะสนภายหลงการผาตด

แกไขพบไดรอยละ 57.9 ภาวะปอดอกเสบ (Pneumonia)

เปนภาวะพบไดมากทสด ซงเมอพจารณาแลวเหนวาผปวย

มกลมอาการดาวนรวมภายหลงการผาตด มภาวะปอด

อกเสบมากกวาผปวยทไมมกลมอาการดาวนรวม คลาย

กบการศกษาในตางประเทศ16 อาจเปนเพราะกลมอาการ

ดาวนมภาวะเสยงตอปอดอกเสบไดมาก คอ ภาวะกรด

ไหลยอน (Gastroesophageal Reflux) ภาวะกลามเนอ

ปวกเปยก (Hypotonia) ภาวะการอดกนทางเดนหายใจ

สวนบน (Upper Airway Obstruction)

พบภาวะ Complete Heart Block ทตองไดรบ

การใส Temporary Pacemaker ในผปวย 3 ราย (รอยละ

5) ทกรายเปน Transient Heart Block กลบมาเปนปกต

ไดเอง การทไมพบภาวะ Complete Heart Block ทตอง

ไดรบการใส Permanent Pacemaker แสดงถงวธการ

ผาตดในปจจบนสามารถหลกเลยงการท�าอนตรายตอ

Atrioventricular Node ไดด จากการศกษาอนๆ พบวา

อตราทผ ปวยภายหลงการผาตดซอมแซม Complete

Atrioventricular Septal Defect แลวมภาวะ Permanent

Complete Heart Block ประมาณรอยละ 3.5 และ 1.5

ตามล�าดบ10,17 ขอสงเกตทส�าคญ คอถงแมไมพบการเกด

Permanent Complete Heart Block ในการศกษานแต

ทวาคามธยฐานอายและน�าหนกเฉลยของผปวยทได

รบการผาตดสงกวาการศกษาอน ดงนนการหลกเลยง

การท�าอนตรายตอ Atrioventricular Node อาจท�าได

งายเนองจากหวใจผปวยมขนาดใหญกวา

จากการศกษานพบวาผปวย Complete Atrio-

ventricular Septal Defect กลมอาการดาวนไมไดเปน

ปจจยท�าใหอตราเสยชวตระยะสนภายหลงการผาตด

เพมสงขน โดยมธยฐานน�าหนกและอายขณะเขารบการ

ผาตดของทงสองกลมไมมความแตกตางกนทางและเมอ

พจารณาการศกษาอนๆ กอนหนานพบวาผลการศกษา

เปนไปในทางเดยวกนคอกลมอาการดาวนไมไดเปนปจจย

เสยงตอการเสยชวตของการผาตดรกษาผปวย Complete

Atrioventricular Septal Defect6,9,18,19

สรป ผลการรกษา Complete Atrioventricular Septal

Defect ระยะสนในชวง 14 วนภายหลงการผาตดแกไข

ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม มอตราการเสย

ชวตรอยละ 10 ภาวะแทรกซอนหลงผาตดโดยเฉพาะ

ภาวะปอดอกเสบพบไดบอย และไมพบภาวะ Complete

Heart Block แบบถาวรเลย กลมอาการดาวนไมมผล

กระทบตออตราการรอดชวตระยะสนภายหลงการผาตด

รกษา Complete Atrioventricular Septal Defect แตม

โอกาสพบภาวะปอดอกเสบภายหลงการผาตดไดมากกวา

กลมผปวยทไมมภาวะดาวนรวมดวย หากสามารถลด

ระยะเวลารอผาตดลง จะลดอตราการเสยชวตกอนการ

ผาตดและหลงการผาตดได ควรมการศกษาเพมเตมผล

การรกษา Complete Atrioventricular Septal Defect

ในระยะยาว ในดานอตราการรอดชวตภาวะแทรกซอน

ตางๆ และปจจยทมผลกระทบตอการรกษาตางๆ เพอ

ท�าใหผลการรกษาดขน

กตกรรมประกาศ ขอขอบคณ อาจารยแพทยหญงชดชนก วจาร-


สรณ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราช

พยาบาล ผเออเฟอขอมลเรองการผาตดหวใจเดกของ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลป 2548 ศาสตราจารย

นายแพทยพรเทพ เลศทรพยเจรญ หนวยโรคหวใจ ภาค

วชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย ผใหค�าแนะน�าและตรวจทานบทความน

ขอบคณ คณพชรย จนทรศรโยธน คณสกญญา

ศรสวรรณ คณพนมลกษณ ภาพพรง หนวยโรคหวใจ

เดก โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ทชวยดแลเรอง

ขอมลการท�าวจย และ คณรจนา เผอกจนทก นกสถต

ทชวยใหค�าปรกษาวธการทางสถต

เอกสารอางอง 1. Hoffman JI. Incidence of congenital heart

disease: II. Prenatal incidence. Pediatric car-diology. 1995; 16: 155-65.

2. Rosenthal GL, Wilson PD, Permutt T, Bough-man JA, Ferencz C. Birth weight and cardio-vascular malformations: a population-based study. The Baltimore-Washington Infant Study. American journal of epidemiology. 1991; 133: 1273-81.

3. Marino B, Vairo U, Corno A, et al. Atrio- ventricular canal in Down syndrome. Preva-lence of associated cardiac malformations compared with patients without Down syndrome. Am J Dis Child. 1990; 144: 1120-2.

4. Najm HK, Coles JG, Endo M, et al. Complete atrioventricular septal defects: results of repair, risk factors, and freedom from reoperation. Circulation. 1997; 96(9 Suppl): II-311-5.

5. Bando K, Turrentine MW, Sun K, et al. Surgical management of complete atrio-ventricular septal defects. A twenty-year experience. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1995; 110(5): 1543-52; discussion 52-4.

6. Al-Hay AA, MacNeill SJ, Yacoub M, Shore DF, Shinebourne EA. Complete atrioven-

tricular septal defect, Down syndrome, and surgical outcome: risk factors. The Annals of thoracic surgery. 2003; 75: 412-21.

7. Ten Harkel AD, Cromme-Dijkhuis AH, Heinerman BC, Hop WC, Bogers AJ. Devel-opment of left atrioventricular valve regur-gitation after correction of atrioventricular septal defect. The Annals of thoracic surgery. 2005; 79: 607-12.

8. Mahmod AA. Surgical outcomes in the treatment of children with atrioventricular septal defect.: University of Giessen 2008.

9. Masuda M, Kado H, Tanoue Y, et al. Does Down syndrome affect the long-term results of complete atrioventricular septal defect when the defect is repaired during the first year of life? European journal of cardio- thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2005; 27: 405-9.

10. Backer CL, Mavroudis C, Alboliras ET, Zales VR. Repair of complete atrioventricu-lar canal defects: results with the two-patch technique. The Annals of thoracic surgery. 1995; 60: 530-7.

11. Khongphatthanayothin A, Layangool T, Sittiwangkul R, Pongprot Y, Lertsapcharoen P, Mokarapong P. Pediatric heart surgery waiting time in Thailand and its effect on mortality: A cooperative study from Chu-lalongkorn, Children and Chiang Mai Univer-sity hospitals. Journal of the Medical Asso-ciation of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005; 88 Suppl 4: S23-9.

12. Bender HW, Jr., Hammon JW, Jr., Hubbard SG, Muirhead J, Graham TP. Repair of atrioventricular canal malformation in the first year of life. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1982; 84: 515-22.

13. Michielon G, Stellin G, Rizzoli G, Milanesi O, Rubino M, Moreolo GS, et al. Left atrio-ventricular valve incompetence after repair of common atrioventricular canal defects. The


17. Jacobs JP, Jacobs ML, Mavroudis C, et al. Atrioventricular septal defects: lessons learned about patterns of practice and outcomes from the congenital heart surgery database of the society of thoracic surgeons. World journal for pediatric & congenital heart surgery. 2010; 1: 68-77.

18. Rizzoli G, Mazzucco A, Maizza F, et al. Does Down syndrome affect prognosis of surgically managed atrioventricular canal defects? The Journal of thoracic and cardio-vascular surgery. 1992; 104: 945-53.

19. Marino B. Complete atrioventricular septal defect in patients with and without Down’s syndrome. The Annals of thoracic surgery. 1994; 57: 1687-8.

Annals of thoracic surgery. 1995; 60: S604-9. 14. Singh RR, Warren PS, Reece TB, Ellman P,

Peeler BB, Kron IL. Early repair of complete atrioventricular septal defect is safe and effective. The Annals of thoracic surgery. 2006; 82: 1598-601; discussion 602.

15. Michielon G, Stellin G, Rizzoli G, Casarotto DC. Repair of complete common atrioven-tricular canal defects in patients younger than four months of age. Circulation. 1997; 96: II-316-22.

16. Kashima I, Aeba R, Katougi T, et al. [Effect of Down’s syndrome on perioperative and long-term prognosis after ventricular septal defect repair]. Kyobu geka The Japanese journal of thoracic surgery. 2000; 53: 946-9.


Introduction : Complete Atrioventricular Septal Defects comprised 5% of all congenital heart diseases. There is a strong association between the Complete Atrio-ventricular Septal Defect condition and Down syndrome. Almost all of patients with Complete Atrioventricular Septal Defects have congestive heart failure. The most effective treatment of a Complete Atrioventricular Septal Defect is surgical correction.The improvement of treatment outcomes was observed especially in last 2 decades.Objectives : 1. To evaluate early postoperative treatment outcomes after Complete Atrioventricular Septal Defect. 2. To determine effects of Down syndrome on mortality rate.Methods : This was a retrospective study. Data from all pediatric patients diagnosed with a Complete Atrioventricular Septal Defect between 1 January, 2003 and 31 December, 2012 in Chiang Mai University Hospital was included in this study.Results : This study included 79 patients (53 patients with Down syndrome and 26 without Down syndrome). Fifty seven patients (72%) have undergone surgery. The median age at diagnosis and surgery are 4 months (range 0-164 months) and 20 months (range 0.5-198 months) respectively. The median waiting time for surgery is 13 months (range 0-91months). The early postoperative mortality and early postoperative complication rate are 10% and 57.9% respectively. Pneumonia is the most common postoperative complication in our hospital (34%). There was no incidence of post-operative permanent atrioventricular block in this study. The median age and body weight at surgery are not significantly different between Down syndrome and non- Down syndrome groups (19 months VS 29.5 months; p=0.41 and 7 kg VS 10.25 kg; p = 0.36 ). The patients had Down syndrome did not confer a significant postoperative mortality (6.3% VS 16.7%; p = 0.24).Conclusions : Early postoperative mortality of Pediatric Complete Atrioventricular Septal Defect patients in Chiang Mai University Hospital is 10%. Pneumonia is the most common postoperative complication (34%). The occurrence of Down syndrome does not appear to be an early postoperative mortality risk factor. Improvement of postoperative care and shortening of waiting lists might be the keys to decreasing mortality rate in pediatric cardiac conditions. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 52-60)

Early Postoperative Treatment Outcomes of Pediatric Complete Atrioventricular Septal Defect in Chiang Mai University Hospital:

a ten-year experiencePailin Leelavanich*, Suchaya Silvilairat**, Rekwan Sittiwangkul**, Yupada Pongprot**

and Krit Makonkawkeyoon**** Pediatric Resident, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand.

** Division of Cardiology, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand*** Corresponding author, Division of Cardiology, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai

University, Chiang Mai, Thailand. E-mail: [email protected]

ผปวยไขเลอดออกรวมกบไสตงอกเสบ ฝในไต รายงานผปวย 61

ผปวยไขเลอดออกรวมกบไสตงอกเสบ ฝในไตรายงานผปวย

ประสงค วทยถาวรวงศ*, สราวธ บางขาว** ,

กณณพนต ธรธรรมธาดา** , พลเทพ ชาญประสบผล***

* กลมงานกมารเวชกรรม, ** กลมงานศลยกรรม : ศลยกรรมทวไป*** กลมงานศลยกรรม : ศลยกรรมทางเดนระบบปสสาวะ โรงพยาบาลเพชรบรณ

รายงานผปวย 4 ราย เปนไขเลอดออกรวมกบไสตงอกเสบ3 รายและเปนฝในไต 1 ราย

ผปวยรายแรกเปนไสตงอกเสบในระยะไขสง รายทสอง เปนในระยะชอก และรายทสามเปนใน

ระยะพกฟนของไขเลอดออกผปวยรายทส เปนฝในไต ในระยะชอกของไขเลอดออก ผปวย2 ราย

ไดรบเกรดเลอดกอนการผาตดผปวย 3 รายไดรบการตรวจสนบสนนการวนจฉยดวยการถายภาพ

รงสคอมพวเตอรทางชองทองผปวยทง4รายไดรบการรกษาจนหายเปนปกต(วารสารกมารเวชศาสตร

2557;53:61-65)


ไสตงอกเสบเปนปญหาทางศลยกรรมทางชอง

ทองทพบบอยทสดของเดก1 อายทพบบอย คอ ชวง

12-18ปอายนอยกวา3ปพบนอยกวารอยละ11 เปน

สาเหตของการผาตดฉกเฉนทพบบอยทสด2 สวนไข

เลอดออกเปนโรคตดเชอทเกดจากไวรสเดงก เปนโรค

ทางเขตรอนทมความส�าคญทางสาธารณสขของไทย

และระดบนานาชาต3อตราปวยของไทยชวงตนป2554-

2555 เฉลยเทากบ 4.46ตอแสนประชากร4ชวงอายท

พบบอยคอ 5-15ป และชวงเวลาทพบบอยคอฤดฝน

ถงตนฤดหนาว5 ทงสองโรคนสามารถวนจฉยไดจาก

อาการ อาการแสดง และผลตรวจทางหองปฏบตการ

การพบโรคทงสองนพรอมกนท�าใหการวนจฉยยากขน

อาจตองใชการตรวจทางรงสชวยสนบสนนการรกษา

ท�าไดยากขนและมความเสยงจากภาวะแทรกซอนมาก

ขนส�าหรบฝในไตพบนอยมากเพยงรอยละ 0.2 ของฝ

ในชองทอง6อาการส�าคญคอไขสงหนาวสนปวดหลง

บรเวณบนเอว7,8แตเปนอาการทไมจ�าเพาะผปวยไขเลอด

ออก4 ราย จากรายงานน เปนไสตงอกเสบรวมดวย 3

รายและเปนฝในไต1ราย

รายงานผปวยระหวางเดอนมกราคมถงกนยายน2556(9เดอน)

มผปวยเดกเปนไขเลอดออก (ไมรวมไขเดงก) ไดรบการ

รกษาทกลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลเพชรบรณ

จ�านวน471รายอายระหวาง3 เดอนถง14ปยกเวน

ทารกแรกเกด1 รายทตดเชอจากมารดาสทารกผปวย

3รายเปนไสตงอกเสบรวมดวยและ1รายเปนฝในไต

ผปวยรายแรกเดกหญงอาย7ป11เดอนมไขสง1

วนมอาการปวดทองมากไปรบการรกษาทโรงพยาบาล

ชมชนสงสยวาเปนไสตงอกเสบจงสงมารพ.เพชรบรณ

ไดตรวจพบวาเปนไสตงอกเสบจรง ใหการรกษาดวย

การผาตด ผปวยมไขสงอก3วนตอมาแลวไขลดตรวจ

พบวาเปนไขเลอดออกจงใหการรกษาจนหายเปนปกต

อยรพ.นาน7วน

62 ประสงค วทยถาวรวงศ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ผปวยรายท2เดกชายอาย12ป3เดอนมไขสง4

วนปวดทองมากไปรบการรกษาทรพ.ชมชนสงสยเปน

ไขเลอดออกและไสตงอกเสบผลตรวจเลอดยนยนการ

เปนไขเลอดออกผลตรวจCTScanabdomenสนบสนน

การวนจฉยไส ต งอกเสบ จงส งมารบการรกษาท

รพ.เพชรบรณตรวจพบวาเปนไสตงอกเสบและไขเลอด

ออกจรงจงใหการรกษาทง2โรคพรอมกนเนองจากผล

เกรดเลอดยงต�าจงไดให Platelet concentrateกอนการ

ผาตดผปวยพกรกษาในโรงพยาบาลนาน5วน

ผปวยรายท3เดกหญงอาย13ป1เดอนมไข

3วนไขเรมลดไปรบการรกษาทรพ.ชมชนพบวาเปนไข

เลอดออกใหการรกษา 2 วนเขาสระยะพกฟนมอาการ

ปวดทองมากกดเจบสงสยเปนไสตงอกเสบจงสงมา

รพ.เพชรบรณไดสงตรวจCTScanabdomenสนบสนน

การวนจฉยไสตงอกเสบ เนองจากผลเกรดเลอดยงต�าจง

ใหPlateletconcentrateกอนการผาตดหลงผาตดไสตง

ไดสงผปวยกลบรพ.เดม เพอดแลหลงผาตดใกลบานผ

ปวยอยรพ.นาน2วน

ผปวยรายท4เดกชายอาย12ป3เดอนมไขสง

3วนกนไมไดจงมารพ.เพชรบรณหลงอยรพ.3วนไข

ลดตรวจพบวาเปนไขเลอดออก1วนตอมาพบวามไขขน

อกไขสง39องศาเซลเซยสปวดทองเลกนอยกดไมเจบ

ปวดหลงมากกวาอาการไมเหมอนไสตงอกเสบจงใหการ

รกษา ดวยยาปฏชวนะรกษาการตดเชอแบคทเรย ผล

ตรวจปสสาวะปกตผลตรวจเลอดcompletebloodcount

มWBC12,600Neutrophil26%Lymphocyte54%หลง

ใหยาปฏชวนะ3วนยงมไขสง ยงปวดหลงมากผลการ

เพาะเชอในเลอดไมขนไดสงตรวจUltrasoundabdomen

พบฝในไตขางซาย และไดท�าCTScan abdomenรวม

ดวยเพอใหเหนภาพไดชดเจนยงขนไดปรกษาศลยแพทย

ระบบทางเดนปสสาวะ เพอระบายหนองออก โดยเจาะ

ทางผวหนงดจากUltrasoundดดไดหนอง 10มล.สง

เพาะเชอแบคทเรยพบเชอ Staphylococcus coagulase

positiveไวตอยาMethicillin,gentamicin,clindamycinm

และcotrimoxazoleหลงระบายหนอง1วนไขลงปวด

หลงนอยลงกนได ใหยาปฏชวนะครบ2สปดาห (ไข

ลด5วน)สบายดจงใหกลบบานผปวยพกรกษาในโรง

พยาบาลนาน17วน

รายละเอยดของผปวยทง4รายเกยวกบอาการ

อาการแสดงผลตรวจทางหองปฏบตการการรกษาและ

ผลการรกษาแสดงไวในตารางท1,2และ3ตามล�าดบ

และรปท1,2

ตารางท 1 ขอมลทางระบาดวทยาอาการอาการแสดงของผปวย

ทง4ราย

ขอมล / ผปวย รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4

อาย(ปเดอน)เพศน�าหนก(กก.)ความสง(ซม.)ระยะไขสง(วน)ตบโต(ซม.)TourniquettestปวดทองปวดหลงรบสงตอจากDHFgrading

7ป11ดหญง2612842

Positiveปวดมากไมปวด

รพ.ชมชน1

12ป3ดชาย6016441

Positiveปวดมากไมปวด


13ป1ดหญง511603

คล�าไมไดPositiveปวดมากไมปวด


12ป3ดชาย3214561

Positiveปวดนอยปวดมาก

-1

ตารางท 2 ผลตรวจทางหองปฏบตการ

สงตรวจ / ผปวย รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4

CBC(ชวงไขลด)Hct(Hctmax-min)PMNLATLPlatelets(min.)AST/ALTPT/PTT/INR

CTScanabdomenDHFserology

3738-3324600

95,00078/36

12.2/27.7/0.99

Notdone

SecondaryDI

4043-3868223

62,000130/54

12.3/32.6/1.01

SuggestiveappendicitisSecondary

DI

2836-28503313

38,000240/10611.3/31.8/

0.92SuggestiveappendicitisSecondary

DI

3742-3778191

80,00074/18

10.5/31.1/0.85

Intrarenalabscess

4.2x2.5x2.6cm.SecondaryDI

ผลCTScanabdomen

รายท2:Enhancingthicked–walledappendix,suggestiveofappendicitis.

รายท3:Dilatationofappendixwithpericolonicfatstrandingsuggestive

ofacuteappendicitis,moderateascites,prominentspleen,moderateright

pleuraleffusion,minimalleftpleuraleffusion.

รายท4:Acutepyelonephritiswithabscesssize4.2x2.5x2.6cm.extended

beyondposteriorrenalcortexintoposteriorrenalspace,thewallintact,

mildhepatomegalywithoutspacetakinglesion.


รปท 1 ภาพจากCTScanชองทองดานหนาและภาคตดขวาง

แสดงฝในไตขางซาย ตารางท 3 การรกษาและผลการรกษา

การรกษา / ผปวย รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4

5%DARin24h.

DOFTh**(h)

LOS***(d)

Plt.conc.Tx****

Postoperative

finding

StageofDHF(ท

เปนappendicitis)

M*

47

7

No

Acute

appedicitis

Febrile

stage

M+2%D

48

5

Yes

Acute

appedicitis

Shockstage

M

48

2

Yes

Acute

appedicitis

Convalescent

stage

M+3%D

48

17

No

Renalabscess

Shockto

Convalescent

stage

*Maintenance,**Durationoffluidtherapy(hours),***Lengthofstay(days),****Plateletsconcentratetransfusion

ไขเลอดออกและไสตงอกเสบ เปนโรคทพบได

บอยในเดก อายทพบบอยของทงสองโรคใกลเคยงกน

จงสามารถพบทงสองนพรอมกนได แมไมมรายงาน

อบตการณทแนนอนจากผลการศกษานพบรอยละ0.6

(3ใน471ราย)อาการปวดทองในไขเลอดออกโดยเฉพาะ

ในเดกโตพบไดบอย มรายงานพบรอยละ 529 อาการ

ปวดสวนใหญสามารถแกไขไดดวยการรกษาตามอาการ

เชนใหยาเคลอบกระเพาะผลการตรวจทางหนาทองไม

ชดเจนทบงชถงปญหาทางศลยกรรม เชน ไสตงอกเสบ

บางครงอาการปวดมากผลตรวจทางหนาทองมอาการ

เจบมากท�าใหตองอาศยการตรวจทางหองปฏบตการ

เพอชวยสนบสนนการวนจฉยทงการตรวจเลอดการ

ตรวจทางรงส การตรวจเลอดพบจ�านวนเมดเลอดขาว

มากขนโดยเฉพาะมากกวา 10,000 ตอมลลลตร และ

Neutrophil มากกวา Lymphocyte จะชวยสนบสนน

การเปนไสตงอกเสบมากขนเพราะไขเลอดออกโดยเฉพาะ

เดกโตมกมเมดเลอดขาวนอยกวา 5,000 ตอมลลลตร

และLymphocyteจะมากกวาNeutrophil9การตรวจโดย

ใชคลนเสยง (ultrasonography)หรอการตรวจรงสทาง

ชองทองดวยคอมพวเตอร (computerized tomography)

อาจพบภาพไสตงและอวยวะใกลเคยงทมลกษณะจ�าเพาะ

ชวยสนบสนนการวนจฉยการอกเสบแตอาจผดพลาด

ไดถงรอยละ 15.32ดงนนจงตองใชหลกฐานทงอาการ

อาการแสดงและผลตรวจทางหองปฏบตการเพอชวย

สนบสนนการวนจฉย ผปวยทอยในภาวะวกฤตเชนน

แมวาผลตรวจทกอยางจะไมยนยนแนนอนถงการเปน

ไสตงอกเสบ แตกไมอาจปฏเสธได โดยเฉพาะเดกเลก

ท�าใหการผาตดไสตงไมอาจหลกเลยงไดการผาตดตอง

ท�าดวยความระมดระวง ลดความเสยงทจะเกดขนทก

อยาง เชน แกไขภาวะเกรดเลอดต�า ผปวยรายแรกเปน

ไสตงอกเสบในขณะทยงมไขสง อาการ อาการแสดง

ผลตรวจทางหองปฏบตการชดเจน ท�าใหการวนจฉย

ไมยงยาก ไมตองอาศยการตรวจทางรงส เมอตดตามไป

อกหลายวนยงมไขสงท�าใหสงสยวาเปนไขเลอดออก

รวมดวย เมอไขลดกไดรบการตรวจและยนยนวาเปนไข

เลอดออกผปวยรายน เปนทง2โรคแตเหลอมเวลากน

เลกนอยท�าใหการวนจฉยและการรกษาทง 2 โรคนไม

ยงยาก ผปวยรายท 2 มอาการทสงสยวาเปนไสตง

อกเสบในระยะชอกของไขเลอดออกคอในวนแรกทไข

ลดอาการและผลตรวจทางรงสสนบสนนวาเปนไสตง

อกเสบรวมดวย จงหลกเลยงการผาตดไมได ในชวงน

เกรดเลอดยงต�าจงตองใหเกรดเลอดเขมขนกอนการผาตด

รวมดวย ผปวยรายน มความเสยงทงจากการผาตดจาก

ตารางท 2 : ผลตรวจทางหองปฏบตการ สงตรวจ / ผปวย รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4 CBC ( ชวงไขลด ) Hct ( Hct max – min) PMN L ATL Platelets ( min.) AST / ALT PT / PTT / INR CT Scan abdomen DHF serology

37

38 - 33 24 60 0

95,000 78 / 36

12.2 / 27.7 / 0.99 Not done

Secondary DI

40

43 - 38 68 22 3

62,000 130 / 54

12.3 / 32.6 / 1.01 Suggestive appendicitis

Secondary DI

28

36 – 28 50 33 13

38,000 240 / 106


Secondary DI

37

42 – 37 78 19 1

80,000 74 / 18

10.5 / 31.1 / 0.85 Intrarenal abscess 4.2x2.5x2.6 cm. Secondary DI

ผล CT Scan abdomen รายท 2 : Enhancing thicked – walled appendix, suggestive of appendicitis. รายท 3 : Dilatation of appendix with pericolonic fat stranding suggestive of acute appendicitis, moderate ascites, prominent spleen, moderate right pleural effusion, minimal left pleural effusion. รายท 4 : Acute pyelonephritis with abscess size 4.2x2.5x2.6 cm. extended beyond posterior renal cortex into posterior renal space, the wall intact, mild hepatomegaly without space taking lesion.

รปท 1,2 ภาพจาก CT Scan ชองทองดานหนา และภาคตดขวาง แสดงฝในไตขางซาย

ตารางท 2 : ผลตรวจทางหองปฏบตการ สงตรวจ / ผปวย รายท 1 รายท 2 รายท 3 รายท 4 CBC ( ชวงไขลด ) Hct ( Hct max – min) PMN L ATL Platelets ( min.) AST / ALT PT / PTT / INR CT Scan abdomen DHF serology

37

38 - 33 24 60 0

95,000 78 / 36

12.2 / 27.7 / 0.99 Not done

Secondary DI

40

43 - 38 68 22 3

62,000 130 / 54


Secondary DI

28

36 – 28 50 33 13

38,000 240 / 106


Secondary DI

37

42 – 37 78 19 1

80,000 74 / 18

10.5 / 31.1 / 0.85 Intrarenal abscess 4.2x2.5x2.6 cm. Secondary DI

ผล CT Scan abdomen รายท 2 : Enhancing thicked – walled appendix, suggestive of appendicitis. รายท 3 : Dilatation of appendix with pericolonic fat stranding suggestive of acute appendicitis, moderate ascites, prominent spleen, moderate right pleural effusion, minimal left pleural effusion. รายท 4 : Acute pyelonephritis with abscess size 4.2x2.5x2.6 cm. extended beyond posterior renal cortex into posterior renal space, the wall intact, mild hepatomegaly without space taking lesion.

รปท 1,2 ภาพจาก CT Scan ชองทองดานหนา และภาคตดขวาง แสดงฝในไตขางซาย

64 ประสงค วทยถาวรวงศ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

เอกสาร อางอง 1. Bar-on R, Parker JDA. intelligence : 13.สรปผลการส�ารวจพฒนาการเดกปฐมวย.ส�านกสงเสรม

ภาวะชอกและจากภาวะเลอดออกงายของไขเลอดออก

ผปวยรายท3มอาการชวงระยะพกฟนของไขเลอดออก

ท�าใหไมเสยงจากภาวะชอกแตยงมเกรดเลอดต�าจงตอง

ใหเกรดเลอดเขมขนรวมดวยกอนการผาตด ผปวยราย

ท2และ3มน�าหนกเกนเมอเทยบกบอายถง2เทาเปน

สงหนงทท�าใหการตรวจรางกายไมชดเจน ตองอาศย

การตรวจทางรงสรวมดวยโดยทวไปคนอวนทเปนไสตง

อกเสบการตรวจทางหนาทองอาจไมชดเจนเหมอนคน

ผอมนอกจากนการผาตดกยงยากกวาเนองจากมไขมน

ทหนาทองและในทองมากกวาส�าหรบไขเลอดออกพบ

วาผปวยทอวนมโอกาสมภาวะแทรกซอนไดมากกวาม

โรคตดเชอซ�าเตมไดมากกวารวมทงมอตราตายมากกวา

เดกทมน�าหนกปกต10 ผปวยรายท 4มอาการปวดทอง

ไมมาก กดทองเจบไมมากปวดหลงมากกวา มไขสง

ผลตรวจเลอด (CBC)และตรวจปสสาวะปกตท�าใหไม

สงสยการเปนไสตงอกเสบ ไดใหยาปฏชวนะรกษาการ

ตดเชอแบคทเรยทอาจพบรวมดวยเชนในกระแสเลอด

แตหลง 3 วนผลการเพาะเชอในเลอดไมขนยงมไขสง

อาการปวดหลงยงไมหาย ไดสงตรวจUltrasoundชอง

ทองพบฝในไตขางซายไดตรวจCTScanชองทองรวม

ดวยเพอใหเหนภาพชดเจนยงขน โดยทวไปผปวยทมฝ

ในไตมกม underlying diseases เชน เปนเบาหวานม

นวในไตมความผดปกตแตก�าเนดของทางเดนปสสาวะ

เชนมการอดตนม refluxมภมคมกนบกพรอง6,7 จาก

ประวต ตรวจรางกาย ผปวยรายนไมพบ underlying

disease จากการศกษาเดกปกตกพบเปนฝในไตได11,12

สวนหนงมประวต traumaหรอการตดเชอทางผวหนง

น�ามากอน12ผปวยไดรบการเจาะหนองผานทางผวหนง

เพาะเชอขนเปน Staphylococcus aureus ในขณะทผล

เพาะเชอในเลอดไมขนผลการศกษาทผานมาพบวา เชอ

ทพบบอยคอE.coli, S.aureus13 ผลตรวจปสสาวะพบ

ผดปกตเพยงรอยละ 5013 ผลเพาะเชอในเลอดพบเพยง

1ใน7ราย7ผปวยรายท4นผลตรวจปสสาวะปกตและ

ผลเพาะเชอในเลอดไมขน เปนไปไดวาฝทเกดอาจมา

จากtransientbacteremiaการระบายหนองออกโดยเจาะ

ผานทางผวหนง ไมไดให Platelets concentrate เนอง

จากเกรดเลอดกลบมาปกตแลวในระยะพกฟ นของ

ไขเลอดออก มรายงานวามการรกษาฝในไตโดยใหยา

รบประทานและไมตองพกรกษาในโรงพยาบาล8,14 ไข

เลอดออกทโรครวมเปนไสตงอกเสบและฝในไตท�าให

การวนจฉยและการรกษายงยากขน มความเสยงจาก

ภาวะแทรกซอนจากทงสองโรคมากขนการรกษาตองท�า

ในโรงพยาบาลทมความพรอม

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณนพ.นพธกตตมานนทผอ�านวยการ

โรงพยาบาลเพชรบรณ ทอนญาตใหเผยแพรรายงาน

ผลการศกษาน ผปกครองผปวยทง 4 รายทอนญาตให

รายงานขอมลของผปวย เจาหนาทหองปฏบตการกรม

วทยาศาสตรการแพทยทชวยตรวจ dengue serology

และเจาหนาทแผนกกมารเวชกรรมทกทานทใหการดแล

ผปวยทง4รายจนหายเปนปกต

เอกสารอางอง 1. Aiken JJ, Oldham KT.Acute appendicitis.

In: Nelson Text book of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia : WB Saunders, 2007: 1628-30.

2. Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In : Schwartz ’s Principle of Surgery. 9th ed. New York : Mcgraw-Hill Book company, 2010: 1073-91.

3. Halstead SB. Dengue. Lancet 2007; 370 (9599): 1644-52.

4.กระทรวงสาธารณสขสก.สถานการณไขเลอดออกในประเทศไทยป2555 : 2555.

5. Kittigul L, Pitakarnjanakul P, Sujirarat D, Siripanichgon K. The differences of clinical manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue virus infec-tion. J Clin Virol. 2007; 39: 76-81.

6. Jaik NP, Sajuitha K, Mathew M, et al. Renal abscess. JAPI 2006; 54: 240-2.

7. Peterson JE, Andriole WT. Renal and peri-renal abscesses. Infect Dis Clin North Am 1987; 1: 907-26.


8. Molino D, Anastasio P, Casoli E. Renal abscess : recover without hospitalized and drainage. Clin Nephrol 2001; 56 :169-71.

9. Witayathawornwong P.DHF in infants, late infants and older children: A comparative study. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36: 896-900.

10. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status ? South-east Asian J Trop Med Public Health 2005; 36: 378-84.

11. Chaunhry S, Bolt R. Bilateral renal abscess in a previously healthy 11- year-old girl. Eur J Pediatr 2010; 169: 142-5.

12. Vachvanichsanong P, Dissaneewatee P, Patrapinyokul S, et al. Renal abscess in healthy children: report of three cases. Pediatr Nephrol 1992; 6: 273-5.

13. Steel BT, Petrou C, de Maria Jorge. Renal abscess in children. Urology 1990; 36: 325-8.

14. Coelho RF, Schneider-Monteiro BD, Mes-quita JL. Renal and perinephric abscess: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg 2007; 31: 431-6.

There were 4 cases of dengue hemorrhagic fever (DHF) with coinfection of 3 acute appendicitis and one renal abscess. Acute appendicitis was diagnosed in different stage of DHF. First , second and third case of acute appendicitis was diagnosed in febrile, shock and convalescent stage of DHF respectively.Platelets concentrate had been transfused for 2 cases before appendectomy was done.Diagnosis of 2 acute appendicitis and one renal abscess was confirmed by computerized axial tomography of abdomen. All patients recovered uneventfully. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 61-65)

Dengue hemorrhagic fever with acute appendicitis, renal abscess, cases report

Prasonk Witayathawornwong*, Sarawut Bangkhao**, Kannapon Terathumtada**, Pontape Chanprasoppon**** Department of Pediatrics, ** Department of Surgery : General Surgery

*** Department of Surgery : Urology Phetchabun Hospital

66 ภเษก ยมแยม และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

Community acquired Pseudomonas aeruginosa infection ในทารกปกต : รายงานผปวย

ภเษก ยมแยม*, จฬาทพย นาคาเรงฤทธ**

* กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน** หนวยกมารศลยกรรม กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

การตดเชอPseudomonas aeruginosa ทมาจากชมชนพบไดไมบอย โดยเฉพาะในเดกทแขง

แรงปกตมากอนรายงานนมจดประสงครายงานผปวยทารกทมการตดเชอPseudomonas aeruginosa

จากชมชนมอาการเขาไดกบการตดเชอในกระแสเลอดและพบลกษณะทางผวหนงเปน ecthyma

gangrenosumรวมกบsubcutaneousnodulesและยงมการทะลของล�าไสใหญจากเชอนเพอใหแพทย

ทวไปไดตระหนกถงการตดเชอนในทารกทสามารถตดเชอนไดแมเปนเดกปกต (วารสารกมาร

เวชศาสตร2557;53:66-69)


บทน�า เชอPseudomonas aeruginosaเปนเชอแบคทเรย

ตดสแกรมลบมกพบการตดเชอนในกระแสเลอด โดย

เฉพาะผปวยทอยในโรงพยาบาลหรอผปวยทมภมคมกน

ต�า การตดเชอนในเดกพบทแขงแรงดพบไดไมบอย ใน

รายงานนมจดประสงค รายงานผปวยทารกทมการตด

เชอนในกระแสเลอดมาจากชมชน โดยมอาการแสดง

ทางผวหนง และมพยาธสภาพล�าไสใหญทะล ซงมา

จากการตดเชอชนดน

รายงานผปวย ผปวยเดกชายอาย4 เดอนไดรบการสงตอจาก

โรงพยาบาลชมชนดวยอาการไขสง และถายเหลว 8

วนกอนมาโรงพยาบาลถายเหลวเปนน�าสคล�า ไมมมก

เลอดปนวนละ 3-4 ครง บางครงมกอนนมไมยอยปน

รวมกบอาเจยนโดยไมมน�าดปน ถายเหลวจนบรเวณ

ผวหนงรอบกนเปนแผล ไปโรงพยาบาลจงหวดไดฉด

ยาปฏชวนะแตอาการไมดขน มอาการซมมากหายใจ

หอบจงใสทอชวยหายใจและสงตอมาโรงพยาบาลแรก

คลอดครบก�าหนด3,230กรมหลงคลอดปกตดกนนม

แมถงอาย 2 เดอนหลงจากนนกนนมผสมปฏเสธโรค

ประจ�าตวพฒนาการปกต รบวคซนครบตามก�าหนด

ปฏเสธโรคภมแพในครอบครว

การตรวจรางกายแรกรบ :น�าหนก 7,800กรม

ความยาว60ซม.อณหภม 38.4องศาเซลเซยสชพจร

170ครงตอนาทหายใจ40ครงตอนาทความดนโลหต

91/60มม.ปรอท ไมซด ไมเหลองปากแหงปอดและ

หวใจปกต ทองอด ตบมามไมโต มตมแดงนนเสนผา

ศนยกลาง2ซม.ทบรเวณตนขา2ขางและทแขนไมม

ลกษณะของfluctuation(รปท1)บรเวณรอบกนมแผล

ลกษณะคลายecthymagangrenosum(รปท2)

การตรวจทางหองปฏบตการ:

CBC:ฮโมโกลบน9.4กรม%ฮมาโตครต25.9

vol% จ�านวนเมดเลอดขาว 3,300/มม3 นวโทรฟลล

16% ลมโฟซยท 76% โมโนซยท 4% เบโซฟลล 4%

เกรดเลอด193,000/มม3

Community acquired Pseudomonas aeruginosa infection ในทารกปกต : รายงานผปวย 67

ผลการตรวจปสสาวะ:ปกต

ผลการตรวจอจจาระ : ปกต ไมพบเมดเลอด

แดงหรอเมดเลอดขาว

การตรวจน�าไขสนหลง:ปกต

การท�างานของตบ:ปกต

ผลเพาะเชอจากเลอดปสสาวะน�าไขสนหลง

และอจจาระ:ไมขนเชอ

เนองจากผปวยมลกษณะทางคลนกเขาไดกบ

ภาวะตดเชอในกระแสเลอด ชพจรเรวซมจงไดรบการ

ใสทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจ งดน�าและ

อาหาร ใหสารน�าเขาทางหลอดเลอด และไดปรกษา

ศลยกรรมเดกเรองแผลทกน และไดรบการลางแผล

(debridement)และเปดล�าไสทางหนาทอง(colostomy)

ผลการผาตดพบลกษณะแผลลกถงชนกลาม

เนอหรดสวนนอก(externalanalsphincter)และพบจด

หนองหลายแหงทบรเวณล�าไสสวนjejunum,descending

colon, sigmoid มพงผดตดบรเวณล�าไสสวน rectum

ทอไตดานซาย cecum, terminal ileumและไสตงนอก

จากนนยงพบรทะลบรเวณล�าไสสวนsigmoid(รปท3)

ผ ปวยไดรบการเยบซอมรทะลทล�าไสบรเวณ

sigmoidและเปดileostomyตดชนเนอบรเวณterminal

ileumไปตรวจและตดแตงแผลบรเวณรอบรทวารหนก

ผลbiopsyบรเวณterminalileumพบการอกเสบเรอรง

(chronicinflammation)ไมพบgranulomaน�าชนเนอแผล

รอบกนไปท�าการเพาะเชอพบวาขนเชอPseudomonas

รปท 1 subcutaneousnodulesบรเวณแขน

รปท 3 จดหนองและรอยทะลทเยบแลว(ไหมเยบสด�า)บรเวณ

ล�าไสใหญสวนsigmoidรปท 2 ecthymagangrenosumบรเวณรอบกน

68 ภเษก ยมแยม และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

aeruginosa จ�านวนนอย แตบรเวณตมแดงนนทแขน

และขาลวนขนเชอPseudomonas aeruginosaหลงการ

รกษาไดปรบเปลยนยาปฏชวนะใหครอบคลมเชอนเปน

เวลา 21 วน รวมกบท�าแผลบรเวณรอบกน ไขลดลง

ลกษณะทางคลนกและแผลดขนไดท�าการปดileostomy

ในทสด

วจารณ ผปวยไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ commu-

nity-acquiredPseudomonas aeruginosa โดยแสดง

อาการของการตดเชอในกระแสเลอด มการทะลของ

ล�าไส (bowel perforation)มลกษณะอาการแสดงทาง

ผวหนงคอ ecthymagangrenosumรอบกนและ sub-

cutaneous nodulesบรเวณแขนขา เหตทการเพาะเชอ

ไมขนอาจเนองจากไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะมา

บางสวน(partialtreatment)

Community-acquiredPseudomonas aeruginosa

พบไดนอยมาก มรายงานวาพบไดในเดกทปกตดมา

กอน1 โดยรอยละ 84มกพบในเดกอายนอยกวา 1ป2

อาการทมาพบแพทยมกมไข และถายเหลว เชน ใน

ผปวยรายน รอยละ50ของผปวยมกจะพบลกษณะทาง

ผวหนงเปนแบบ ecthyma gangrenosum เกดชวงแรก

หรอมาเกดทหลงเมออยในโรงพยาบาลกได ปจจยชบง

ถงการพยากรณโรคทไมดคอ การมเมดเลอดขาว และ

เกรดเลอดต�า แตผปวยรายน มเฉพาะเมดเลอดขาวต�า

เกรดเลอดปกต และมการพยากรณโรคทด ลกษณะทาง

ผวหนงของPseudomonas aeruginosasepsisมไดหลาย

แบบ นอกจากจะเปน ecthyma gangrenosum3หรอ

subcutaneous nodules4 ในผปวยรายนแลว ยงอาจพบ

ลกษณะของgangrenouscellulitisหรอเปนhemorrha-

gic vesicleหรอ bullaeหรออาจพบเปนแค papules,

maculesหรอpetechiaeและpurpuraธรรมดากได5

Ecthymagangrenosumพบมากบรเวณกนและ

รอบกน ถงรอยละ 57สวนรอยละ 30 จะเกดบรเวณ

แขนขาและรอยละ12 เกดบรเวณล�าตว และใบหนา6

ซงเกดจากเชอนผลตเอนไซม exotoxin-A ท�าใหเกด

ลกษณะ necrocytosis และเอนไซม elastase ทท�าให

เกดการท�าลายเสนเลอด (vasculitis) ในชนmediaและ

adventitia ซงเปนผลจากเชอทมาตามกระแสเลอดหรอ

เขาโดยตรงทางผวหนง มผลท�าใหเมดเลอดแดงออก

มาจากเสนเลอด และมลมโฟซยทมาชมนมบรเวณเสน

เลอดตามลกษณะทางจลพยาธวทยา (histopathology)

สวนทพบในล�าไสตามรายงาน ท�าใหเกดการตายเปน

หยอมๆ (focal necrosis) เปนฝหนองทวๆ ไป เกด

ทรอมโบสส (thrombosis) ในเสนเลอด เกดการอกเสบ

จนทะลได7 แต ecthyma gamgrenosum ยงอาจพบได

จากเชออนๆดวยไมเฉพาะแตPseudomonas aeruginosa

อยางเดยวเชนAeromonas hydrophila, Staphylococcus

aureus, Serratia marcescens และยงพบในเชอรา เชน

Aspergillus spp.หรอCandida spp.เปนตน8

สรป รายงานผปวยรายน เปนตวอยางของการตดเชอ

Pseudomonas aeruginosa ทมาจากชมชนซงเปนเดก

ทปกตดมากอน โดยมอาการแสดงเขาไดกบการตดเชอ

ในกระแสเลอดมอาการทางผวหนง และล�าไสเลกทะล

หลงจากไดรบการรกษาโดยใหยาปฏชวนะผปวยหายด

เปนปกต

เอกสารอางอง 1. Huang YC, Lin TY, Wang CH. Community-

acquired Pseudomonas aeruginosa sepsis in previously healthy infants and children : analysis of forty-three episodes. Pediatr Infect Dis J 2002; 21 : 1049-52.

2. Chusid MJ, Hillmann SM. Community-acquired Pseudomonas sepsis in previously healthy infants. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 681-4.

3. Mull CC, Scarfone RJ, Conway D. Ecthyma gangrenosum as a manifestation of Pseu-domonas sepsis in a previously healthy child. Ann Emerg Med 2000; 36: 383-7.

4. Schlossberg D. Multiple erythematous nodules as a manifestation of Pseudomonas

Community acquired Pseudomonas aeruginosa infection ในทารกปกต : รายงานผปวย 69

aeruginosa septicemia. Arch Dermotol 1980; 116: 446-7.

5. Singh TN, Devi KM, Devi KS. Ecthyma gangrenosum : a rare cutaneous manifes-tation caused by pseudomonas aeruginosa without bacteremia in a leukemic patient- a case report. Indian J Med Microbiol 2005; 23: 262-3.

6. Bourelly PE, Grossman ME. Subcutaneous nodule as a manifestation of Pseudomonas sepsis in an immunocompromised host. Clin Infect Dis 1998; 26: 188-9.

7. Yeung CK, Lee KH. Community acquired fulminant Pseudomonas infection of the gastrointestinal tract in previously healthy infants. J Paediatr Child Health 1998; 34: 584-7.

8. Flemming MG, Milburn PB, Prose NS. Pseudomonas septicemia with nodules and bullae. Pediatr Dermatol 1987; 4: 18-20.

Community-acquired Pseudomonas aeruginosa infection is rare especially in a previously healthy infant. This report describes a case of Pseudomonas aeruginosa infection from community that presents with clinical sepsis. Ecthyma gangrenosum with multiple erythematuns nodules were found with perforation of the large intestine associated with this infection. Our objective is to urge doctors to recognize this infection particularly in the previously healthy infant. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 66-69)

Community-acquired Pseudomonas aeruginosa infection in a Previously Healthy Infant :

Case Report

Phisek Yimyaem*, Chulathip Nakarerngrit*** Department of Pediatrics,

** Pediatric Surgery Unit, Department of Surgery, Khon Kaen Hospital

70 ศรญญา ศรจนททองศร และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม - มนาคม 2557

ไขเลอดออกทมเยอหมสมองอกเสบและถงนำ�ดอกเสบ:

ร�ยง�นผปวยและทบทวนวรรณกรรม

ศรญญา ศรจนททองศร*

* ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

โรคไขเลอดออกเปนโรคตดตอน�ำโดยแมลงทพบบอยทสดในเดกอำกำรสวนใหญมกมไข

สงลอย ไมเกน 7วนปวดเมอยกลำมเนอปวดกระบอกตำปวดทองตบโตคลนไสอำเจยนและม

ภำวะเลอดออกผดปกตจำกเกรดเลอดต�ำและกำรแขงตวของเลอดทผดปกตสวนอำกำรทพบผด

แปลกไปจำกเดมเรมพบมำกขน โดยเฉพำะอำกำรทำงสมองและอำกำรทำงระบบทำงเดนอำหำร

บทควำมนเปนรำยงำนผปวยเดกชำยอำย14ปมไขสง10วนปวดศรษะปวดเมอยกลำมเนอตบโต

ไดรบกำรวนจฉยเปนไขเลอดออกทมภำวะเยอหมสมองอกเสบในระยะไขและถงน�ำดอกเสบซงพบ

ชวงหลงจำกผปวยมกำรรวของพลำสมำกำรวนจฉยอำศยอำกำรทำงคลนกผลตรวจทำงโลหตวทยำ

และผลตรวจน�ำเหลองกำรรกษำทส�ำคญคอกำรใหสำรน�ำ และใหกำรรกษำแบบประคบประคอง

ทเหมำะสมผลกำรรกษำคอผปวยหำยโดยไมมภำวะแทรกซอน(วำรสำรกมำรเวชศำสตร2557;53:

70-76)

รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม

บทน�า ไขเลอดออกเปนโรคทน�ำโดยแมลงทพบมำก

ทสดทวโลก โดยเฉพำะในประเทศเขตรอนบรเวณ

เสนศนยสตร ไดแก ประเทศในทวปเอเชยตะวนออก

เฉยงใต อฟรกำ ทะเลแครเบยน อเมรกำกลำงและ

อเมรกำใตมำกกวำ120ประเทศซงมประชำกรอยสอง

ในหำของประชำกรทงโลก มยงลำยเปนพำนะน�ำโรค

ในประเทศไทยพบครงแรกในกรงเทพมหำนคร เมอ

ป ค.ศ.1958และในป ค.ศ.1987มกำรระบำดใหญพบ

ผตดเชอทงหมด174,285รำย เกดจำกเชอไวรสเดงกอย

ในFarviviridaeเปนRNAไวรสสำยเดยวม4ซโรทยด

คอเดงก-1,เดงก-2,เดงก-3และเดงก-41-5จำกกำรศกษำ

ในประเทศไทยทจงหวดรำชบร ในเดกอำย 3-11ปพบ

เดงกซโรทยด 1มำกทสด รอยละ43และพบซโรทยด

2,3และ4ตำมล�ำดบทง4ซโรทยดพบทกระดบควำม

รนแรงของโรคและสวนใหญเปนกำรตดเชอทตยภม1

ผปวยทตดเชอไวรสเดงกอำจไมมอำกำรใดๆม

อำกำรเพยงเลกนอยมอำกำรไขสงเพยงอยำงเดยว(viral

syndrome)หรอมอำกำรของโรคทชดเจนไดคอ เปนไข

เดงก(denguefever),ไขเลอดออก(Denguehemorrhagic

fever) ซงอำจมภำวะชอคหรอไมกได สดทำยคอกลม

อำกำรแสดงของไขเลอดออกทผดแปลกไปจำกเดม

(expandeddenguesyndromeหรอunusualmanifestation)

ดงแผนภมท1

กลมอำกำรไขเดงกประกอบดวยไขสงลอยรวม

กบอำกำรปวดศรษะปวดกระบอกตำปวดกระดกปวด

ไขเลอดออกทมเยอหมสมองอกเสบและถงน�าดอกเสบ: รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม 71

กลำมเนอ ผนหรอมภำวะเลอดออกอำจเปนจดเลอด

ออกหรอมเลอดออกผดปกตเชนเลอดก�ำเดำเลอดออก

ตำมไรฟนหรอถำยด�ำโดยไมมกำรรวของพลำสมำ

สวนอำกำรของไขเลอดออกมกมอำกำรไขสง

ลอย2-7วนพบรอยละ17ทมไขนำนเกน7วนไดตบโต

กดเจบและมอำกำรเลอดออกผดปกตหรอท�ำtourniquet

testไดผลบวกพบกำรรวของพลำสมำและเกรดเลอดต�ำ

ถำรนแรงกอำจพบภำวะชอครวมดวยดงตำรำงท1

ตารางท 1WHOclassificationofdenguefever2

DF/DHF

Grade Symptom Laboratory

DF Feverwithtwoormorefollowing:headacheretroorbitalpainmyalgiaarthralgia

Leucopenia,occasionallythrombocytopeniamaybepresent.Noe/oplasmaloss

DHF I Abovesighspluspositivetourniquettest

Thrombocytopenia<100,000:Hctrise≥20%DHF II Abovesighsplusspontaneous

bleeding

DHF III Abovesighspluscirculatoryfailure(weakpulse,hypotension,restlessness)

DHF IV ProfoundshockwithundetectableBPandpulse

ซงปจจบนมรำยงำนกำรตดเชอไขเลอดออกท

มอำกำรทผดแปลกไปจำกเดมมำกขน โดยเฉพำะอำกำร

ทำงสมอง เชนสมองอกเสบ เยอหมสมองอกเสบและ

อำกำรทำงระบบทำงเดนอำหำรเชนภำวะตบวำยถงน�ำด

อกเสบตบอกเสบเปนตน2,6ดงตำรำงท2

ตารางท 2 Unusual/atypicalmanifestationsofdengueinfection2,3,5-7

Symptom Manifestations

Neurological EncephalopathyManoneuropathies/polyneuropathyiesGuillaneBarresyndromeMyelitis

Gastrointestinal/hepatic AcalculouscholecystitisAcutepancreatitisAcuteparotitis

Renal HemolyticuremicsyndromeRenalfailure

Cardiac Myocarditis,conductionabnormalities,pericarditis

Respiratory ARDS,pulmonaryhemorrhage

Musculoskeletal Myositis,rhabdomyositis

Lymphoreticular SpontaneoussplenicruptureLymphnodeinfarction

รายงานผปวย เดกชำยไทยอำย 14ป ภมล�ำเนำ ต.บำนกรำง

อ.เมองจ.พษณโลกมำโรงพยำบำลดวยไขสง 10วนม

ไขสงลอยตลอดทงวน หนำวสนบำงครง ปวดศรษะ

ตรงขมบทง 2 ขำงและรำวไปกระบอกตำ ไมมอำกำร

ปวดทอง ไมไอไมมน�ำมก ขบถำยปกต มำรดำพำไป

คลนกไดยำลดไขมำทำนและยำแกอกเสบฆำเชอแต

อำกำรไมดขนปฏเสธโรคประจ�ำตวปฏเสธประวตเขำ

ปำ-ลยน�ำปฏเสธกำรเดนทำงไปตำงจงหวด

ตรวจรำงกำยน�ำหนก57กโลกรมสวนสง173

เซนตเมตร อณหภม 39.9 องศำเซลเซยส หำยใจ 22

ครงตอนำทชพจร106ครงตอนำทควำมดนโลหต129/

66มลลเมตรปรอทผปวยรสกตวดไมซดไมเหลองไมม

ตำแดงตอมน�ำเหลองทใตคำงโตขนำด1.5 เซนตเมตร

และทขำหนบ 2 ขำงขนำด 1.5 เซนตเมตร กดเจบ

เลกนอย ตรวจหวใจและปอดปกต ตบโตขนำด 12

เซนตเมตร ไมเจบ ขอบเรยบ เนอแขงเหมอนยำงลบ

ไมมผนตำมตว ตรวจรำงกำยทำงระบบประสำทพบคอ

แขงterminalstiffneckไดผลบวกระบบอนอยในเกณฑ

ปกต

แผนภมท 1 Manifestationsofdengueinfection

แผนภมท 1 Manifestations of dengue infection

Dengue virus infection

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated fever Dengue fever (DF) Dengue hemorrhagic fever Expanded dengue (DHF) syndrome/Unusual manifestation

Without hemorrhage with unusual DHF non-shock DHF with shock Hemorrhage dengue shock syndrome (DSS)

กลมอาการไขเดงกประกอบดวยไขสงลอย รวมกบอาการปวดศรษะ ปวดกระบอกตา ปวดกระดก ปวดกลามเนอ ผน หรอมภาวะเลอดออกอาจเปนจดเลอดออกหรอมเลอดออกผดปกต เชน เลอดกาเดา เลอดออกตามไรฟน หรอถายดา โดยไมมการรวของพลาสมา

สวนอาการของไขเลอดออกมกมอาการไขสงลอย 2-7 วน พบรอยละ 17 ทมไขนานเกน 7 วนได ตบโต กดเจบ และมอาการเลอดออกผดปกตหรอทา tourniquet test ไดผลบวก พบการรวของพลาสมาและเกรดเลอดตา ถารนแรงกอาจพบภาวะชอครวมดวย ดงตารางท 1

ตารางท 1 WHO classification of dengue fever (2)

DF/DHF Grade Symptom Laboratory

DF Fever with two or more following: headache retro orbital pain myalgia arthralgia

Leucopenia, occasionally thrombocytopenia may be present. No e/o plasma loss

DHF I Above sighs plus positive tourniquet test

Thrombocytopenia <100,000: Hct rise ≥20%

DHF II Above sighs plus spontaneous


ผลตรวจทางหองปฏบตการ ผลเลอดฮโมโกลบน14.3กรม/ดล.ฮมำโตครต

รอยละ 40.2 เมดเลอดขำว 5, 870 เซลลตอ ลบ.มม.

neutrphilรอยละ71lymphocyteรอยละ20monocyte

รอยละ8basophilรอยละ1 เกรดเลอด240,000 เซลล

ตอลบ.มม.ผลตรวจปสสำวะปกตsodium133มลลโมล/

ลตรpotassium4.1มลลโมล/ลตรchoride105มลลโมล/

ลตรCO223มลลโมล/ลตรผลตรวจกำรท�ำงำนของตบ

มAST สงขนเลกนอย กำรท�ำงำนของไตปกต ในวน

แรกไดตรวจหำสำเหตของไข thick and thin film for

malaria not found,widal test <1:20,weil-felix test

<1:20สงrickettsialAb,murinetyphusIgG,IgMและ

Leptospirosis Ab รอผล ภำพรงสเอกซเรยทรวงอก

ปกต ผลเจำะน�ำไขสนหลงใส ไมมส ควำมดนเปด 18

เซนตเมตรน�ำ ควำมดนปด 15 เซนตเมตรน�ำ เมดเลอด

ขำว69เซลล/ลบ.มม.lymphocyteรอยละ85,neutrphil

รอยละ15ยอมกรมในน�ำไขสนหลงไมพบเชอแบคทเรย

น�ำตำลในน�ำไขสนหลลง 65มลลกรม/ดล. โปรตนใน

น�ำไขสนหลง25.6กรม/ดล.ผลกำรตรวจCIE:negative

ผลเพำะเชอน�ำไขสนหลงรอผล ไดใหกำรรกษำดวย

ยำ ceftriaxone 100มก./กก./วนและdoxycycline 4.4

มก./กก.และตอดวย4.4มก./กก./วน

หลงจำกนอนโรงพยำบำลได 3 วนผปวยยงม

ไขสง มผนแดงขนและจดเลอดออกตำมตวและแขน

ปวดทองดำนขวำมำกขน ตรวจรำงกำยพบMurphy’s

sign positive จงนดอลตรำซำวนเพอดกำรอกเสบของ

ถงน�ำด พบ diffuse thickeningwith striated of gall

bladderwallwith positive sonographicmurphy sign,

no stone is seen, gall bladderwall thickness 1 cm.

minimalclearfluidatrightperinephricregion,minimal

amountofascitesatperisplenicregion,liverisnormal

in size and echogenicitywithout focal lesionวนจฉย

เปนacuteacalculouscholecystitisดงรปA

ตรวจเลอดซ�ำฮโมโกลบน 16.5กรม/ดล.ฮมำ-

โตครต รอยละ 47.8 เมดเลอดขำว 5,730 เซลลตอ

ลบ.มม. neutrphil รอยละ 50 lymphocyte รอยละ 36

monocyteรอยละ4เกรดเลอด49,000เซลลตอลบ.มม.

สงDengueNS1Ag positive, dengue IgMnegative,

dengue IgG negative (Dengue Duo, SD standard

diagnostics, inc),CRP2.3มลลกรม/ลตรESR1มม./

ชม.ผลกำรท�ำงำนของตบTP5.8กรม/เดซลตรalbumin

3.5 กรม/เดซลตร globulin 2.3 กรมเปอรเซนต total

bilirubin 0.39 มลลกรมเปอรเซนต direct bilirubin

0.18มลลกรมเปอรเซนตSGOT(AST)209ยนต/ลตร

SGPT (ALT) 106 ยนต/ลตรAlkaline phosphatase

125 ยนต/ลตร ตรวจภำพเอกซเรยทรวงอกพบน�ำใน

ชองปอดทง2ขำงๆขวำมำกวำขำงซำยดงรปB-D

ผ ป วยรำยนจงไดรบกำรวนจฉยโรคเปนไข

เลอดออกและมเยอหมสมองอกเสบ(asepticmeningitis)

ในชวงแรกทมไขและถงน�ำดอกเสบ(Acuteacalculous

cholecystitis) ในชวงระยะทมกำรรวของพลำสมำไดรบ

กำรรกษำโดยเฝำระวงภำวะชอคและเจำะระดบฮมำ-โต

ครตทก 6 ชวโมง และเปลยนสำรน�ำเปน 5%D/NSS

ทรวงอกปกต ผลเจาะนาไขสนหลงใส ไมมส ความดนเปด 18 เซนตเมตรนา ความดนปด 15 เซนตเมตรนา เมดเลอดขาว 69 เซลล/ลบ.มม. lymphocyte รอยละ 85, neutrphil รอยละ 15 ยอมกรมในนาไขสนหลงไมพบเชอแบคทเรย นาตาลในนาไขสนหลลง 65 มลลกรม/ดล. โปรตนในนาไขสนหลง 25.6 กรม/ดล. ผลการตรวจ CIE: negative ผลเพาะเชอนาไขสนหลงรอผล ไดใหการรกษาดวยยา ceftriaxone 100 มก./กก./วน และ doxycycline 4.4 มก./กก. และตอดวย 4.4 มก./กก./วน

หลงจากนอนโรงพยาบาลได 3 วน ผปวยยงมไขสง มผนแดงขนและจดเลอดออกตามตวและแขน ปวดทองดานขวามากขน ตรวจรางกายพบ Murphy’s sign positive จงนดอลตราซาวนเพอดการอกเสบของถงนาด พบ diffuse thickening with striated of gall bladder wall with positive sonographic murphy sign, no stone is seen, gall bladder wall thickness 1 cm. minimal clear fluid at right perinephric region, minimal amount of ascites at perisplenic region, liver is normal in size and echogenicity without focal lesion วนจฉยเปน acute acalculous cholecystitis ดงรป A

รป A: Diffuse smooth striated thickening of gallbladder wall without gallstone (ดงลกศร) รป B: Chest X-ray PA upright พบ blunt costophrenic angle both side, รป C และ D: chest X-ray ทา left and right lateral decupitus พบ pleural effusion ทชองปอดทง 2 ขาง โดยพบดานขวามากกวากวาดานซาย

รป A:Diffusesmoothstriatedthickeningofgallbladderwallwithoutgallstone(ดงลกศร)รป B: ChestX-rayPAuprightพบbluntcostophrenicanglebothside,รปCและD:chestX-rayทำleftandrightlateraldecupitusพบpleuraleffusionทชองปอดทง2ขำงโดยพบดำนขวำมำกกวำกวำดำนซำย


และปรบสำรน�ำตำมสญญำณชพระดบฮมำโตครตและ

ปรมำณปสสำวะรวมกบใหกำรรกษำดวยยำ cefotaxime

(100 มก./กก./วน), amikin (15 มก./กก./วน),

metronidazole (30 มก./กก./วน) ทำงหลอดเลอดด�ำ

เปนเวลำ 48 ชวโมง ผปวยเรมปวดทองนอยลงและ

ไมมไข รบประทำนอำหำรไดมำกขน และเรมมผน

confluent petechiae rashทล�ำตว แขนและขำ 2ขำง

รวมกบอำกำรคน ผลกำรเพำะเชอในกระแสเลอดไม

พบเชอแบคทเรยจงหยดยำปฎชวนะทงหมดผลตรวจ

rickettsialAb (IgG, IgM)<1:50,Murine typhusAb

(IgG,IgM)<1:50,LeptospirosisAb(IgG,IgM)<1:50,

dengueIgM=109,dengueIgG=92และdengueIgM/

IgGนอยกวำ 1.8 (ELISA)ผปวยเปนกำรตดเชอไวรส

เดงกแบบทตยภม (secondary dengue infection)ใช

เวลำนอนโรงพยำบำลทงหมด6วนผปวยหำยเปนปกต

โดยไมมภำวะแทรกซอน

วจารณและทบทวนวรรณกรรม ผปวยไขเลอดออกทมอำกำรทำงสมองเรมเปน

ทรจกกนมำกขนสวนใหญผปวยจะมระดบควำมรสกตว

เปลยนแปลงไปชกคอแขงหรอพฤตกรรมเปลยนแปลง4-8

ซงกลไกกำรเกดโรคทำงระบบประสำทไมทรำบแนชดวำ

สำเหตเกดจำกกลไกทำงระบบภมค มกนในรำงกำย

หรอจำกกำรทไวรสเขำสเซลลสมองโดยตรงหรอเกด

จำกกำรmetabolicdisorderมบำงรำยงำนพบแอนตเจน

ของไวรสเดงกในชนเนอสมองของผปวยทเสยชวต9, 10

บำงรำยงำนพบRNAของไวรสจำกกำรท�ำ PCR จำก

น�ำไขสนหลงของผปวยในระยะเรมแรกของโรค11, 12ซง

กำรเกดเยอหมสมองอกเสบอยำงเดยวในผปวยไขเลอด

ออกพบไดนอยมำก สวนใหญมอำกำรสมองอกเสบ

มำกกวำ จำกกำรศกษำของ Jackson และคณะ13พบ

ผปวยไขเลอดออกทมอำกำรทำงสมองรวมดวยรอยละ

13.5พบเยอหมสมองอกเสบอยำงเดยวรอยละ 4 (18

รำยใน401รำย)4,13

ซงผปวยทมภำวะเยอหมสมองอกเสบจำกเชอ

ไวรสเดงก มกมอำกำรไข ปวดศรษะและตรวจ Stiff

neck ไดผลบวก ผลน�ำไขสนหลงพบเมดเลอดขำวสง

ขนและลมโฟซยดเดนระดบน�ำตำลและโปรตนในน�ำ

ไขสนหลงปกต ผลเพำะเชอไมพบเชอแบคทเรยเชน

เดยวกนและมกไดรบกำรเจำะน�ำไขสนหลงในชวงแรก

ของโรค เมอตดตำมตอไปจงพบวำมผลเลอดทเขำได

กบโรคไขเลอดออก4,14, 15สวนใหญผปวยมกมพยำกรณ

โรคด ไมคอยมควำมผดปกตของระบบประสำทหลง

เหลออย16,17

กำรเกดAcute acalculous cholecystitis เกด

จำกกำรทมกำรอกเสบของถงน�ำดโดยไมมนวในถงน�ำด

รวมดวยสวนใหญมกเกดไดหลำยสำเหต เชนกำรตด

เชอแบคทเรยในกระแสเลอด ผปวยศลยกรรมทไดรบ

กำรบำดเจบ (Trauma) แผลไฟไหม (Burn) ไดรบกำร

ผำตด ผปวยทไดรบสำรอำหำรทำงหลอดเลอดด�ำหรอ

ผปวยหนกทตองนอนโรงพยำบำลนำนหรออำจเกดตำม

หลงกำรตดเชอ เชนSalmonellaspp.,Staphylococcus,

leptospirosis, tuberculosis มรำยงำนผปวยเกดจำก

มำลำเรย brucella species และกำรตดเชอไขเดงกหรอ

ไขเลอดออกได ผปวยภมคมกนบกพรอง เชน ผปวย

เอดสอำจพบAIDS-relatedcholecystitisจำกcytome-

galovirusและcryptosporidiumได18

ผปวยเดกทมกำรตดเชอไวรสเดงก ทมถงน�ำด

อกเสบรวมดวยพบไดนอยมำกมกำรรำยงำนในประเทศ

ทมกำรระบำดของไขเลอดออกเปนสวนใหญซงมกำร

ศกษำของ Keng-LiangWu และคณะ ไดมกำรเกบ

รวบรวมขอมลของเดกทวนจฉยวำเปนไขเดงกตงแต

เดอนตลำคมพ.ศ. 2544ถงกรกฎำคมพ.ศ. 2545ทง

หมด131รำยม10รำยทมภำวะแทรกซอนเปนถงน�ำด

อกเสบ (acute acalculous cholecystitis)ซงพบรอยละ

7.63 โดยกำรวนจฉยภำวะถงน�ำดอกเสบคอมไขปวด

ทองบรเวณดำนขวำบนและมMurphy’ sign positive

อลตรำซำวนพบผนงถงน�ำดหนำมำกกวำ 3.5มม.และ

Positive sonographyMurphy’ sign (มกำรกดเจบมำก

ตรงบรเวณถงน�ำด) พบpericholecysticfluid และไม

พบนวในถงน�ำดสวนใหญไดรบกำรรกษำแบบประคบ

ประคองเฝำระวงภำวะชอคและเลอดออกอำกำรดขน


โดยไมมภำวะแทรกซอนมผปวย 2 รำยทตองไดรบ

กำรผำตดถงน�ำด เนองจำกมอำกำรปวดทองมำกและ

diffuse peritonitis และอก 1 รำยท�ำ percutaneous

transhepatic gallbladder drainageซงกำรหำยของแผล

ผำตดชำ และตองไดรบเกรดเลอดเนองจำกมเลอดออก

ทแผลผำตด ผลชนเนอของถงน�ำดพบ congestion of

thegallbladderserosa,containedgreenish-yellowbile

without stone, chronic inflammatory cell infiltration

andextravasationsoferythrocytesintothelumen19,20

กลไกกำรเกดโรคถงน�ำดอกเสบสวนใหญเกด

จำก cholestasisและกำรเพมขนของbile จำกภำวะอด

อำหำรนำนๆกำรหดเกรงของ ampulla ofVater กำร

ตดเชอ endotoxemia,microangiopathyและภำวะขำด

เลอด แตส�ำหรบกลไกของกำรเกด acute acalculous

cholecystitisจำกไวรสเดงกยงไมทรำบแนชดสนนษฐำน

วำอำจเกดจำกกำรตดเชอไวรสโดยตรงเขำไปในถงน�ำด

และท�ำใหเกดอำกำรบวมอกเสบแตกยงไมพบหลกฐำน

วำเจอเชอไวรสจำกกำรตรวจชนเนอในถงน�ำดหรออก

กลไกหนงคอกำรทมกำรเพมขนของvascularpermeability

ท�ำใหมกำรรวของพลำสมำเพมขนจงพบserouseffusion

with high protein contentซงท�ำใหผนงถงน�ำดทหนำ

ขนกวำปกต เชนเดยวกบกำรทพบน�ำในชองทองและ

ในชองปอด18

กำรศกษำในประเทศอนเดยในผใหญทวนจฉย

เปนไขเดงกหรอไขเลอดออกและมภำวะAcuteacalculous

cholecystitisไดรบกำรรกษำแบบประคบประคองทงหมด

ผลกำรรกษำผปวยหำยโดยไมมภำวะแทรกซอน แตม

อตรำกำรนอนโรงพยำบำลนำนขนกวำผ ปวยไขเดงก

ทไมมภำวะถงน�ำดอกเสบ ซงพบวำกำรเปนถงน�ำด

อกเสบจำกกำรตดเชอไวรสเดงกมพยำกรณโรคทดกวำ

เกดจำกสำเหตอนๆ21-23 เชนเดยวกบผปวยรำยนทได

รบกำรรกษำแบบประคบประคอง ผลกำรรกษำไดผล

ดไมมภำวะแทรกซอน

สรป โรคไขเลอดออกยงคงเปนโรคตดเชอทพบบอย

และตองค�ำนงถงเสมอในผปวยเดกทมำดวยอำกำรไขสง

ปวดเมอยตำมตวปวดทองและอำจมอำกำรทผดแปลก

ไปจำกเดมมำกขน เชนอำกำรทำงสมอง เยอหมสมอง

อกเสบและภำวะถงน�ำดอกเสบ

เอกสาร อางอง 1. Sabchareon A, Sirivichayakul C, Limkitti-

kul K, Chanthavanich P, Suvannadabba S, Jiwariyavej V, et al. Dengue Infection in Children in Ratchaburi, Thailand: A Cohort Study. I. Epidemiology of Symptomatic Acute Dengue Infection in Children, 2006–2009. Neglected Tropical Disease. 2012; 6: 1732.

2. World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and expanded edition. 2011. [Cited 11 November 2012] ; available at URL: http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf. 3. Bakshi AS. Dengue Fever, DHF and DSS. Apollo Medicine. 2007; 4: 111-7.

4. Goswami RP, Mukherjee A, Biswas T, Kar-makar PS, Ghosh A. Two cases of dengue meningitis: a rare first presentation. J Infect Dev Ctries. 2010; 6: 208-11.

5. Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. In: Kliegman RM, Stanton BF, GemeIII JWS, Schor NF, Behrman RE, editors. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed Copyright © 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 1147-50.

6. Aneja VK, Kochar G, Bish N. Unusual manifestations of dengue fever. Apollo Medicine. 2010; 7: 69-76.

7. Kamath SR, Ranjit S. Clinical Features, Complications and Atypical Manifestations


of Children with Severe forms of Dengue Hemorrhagic Fever In South India. Indian J Pediatr. 2006; 73: 886-95.

8. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifes-tations of dengue. Tropical Medicine and International Health. 2007; 12: 1087-95.

9. Miagostovitch MP, Ramos RG, Nicol AF, Nogueira RM, Cuzzi-Maya T, Oliveira AV. Retrospective study on dengue fatal cases. Clin Neuropathol 1997; 16: 204-8.

10. Ramos C, Sanchez G, Hernandez-Pancho R, Baquera J, Hernandez D, Mota J. Dengue virus in the brain of a fatal case of hemor-rhagic dengue fever. J Neurovirol 1998; 4: 465-8.

11. Solomon T, Minh DN, Vaughn DW, Kneen R, Thu Thao LT, Raengsakulrach B. Neuro-logical manifestations of dengue infection. Lancet. 2000; 355: 1053-9.

12. Domingues RB, Kuster GW, Onuki-Castro FL, Souza AV, Levi JE, et al. Involvement of the central nervous system in patients with dengue virus infection. J Neurol Sci. 2008; 267: 36-40.

13. Jackson ST, Mullings A, Bennett F, Khan C, Gordon-Strachan G, Rhoden T. Dengue infection in patients presenting with neuro-logical manifestations in a dengue endemic population. West Indian Med J. 2008; 57: 373-6.

14. Soares CN, Faria LC, Peralta JM, De Freitas MRG, Puccioni-Sohler M. Dengue infection: neurological manifestations and cerebrospi-nal fluid (CSF) analysis. J Neurol Sci. 2006; 249: 19-24.

15. Varatharaj A. Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection. Neural India 2010; 58: 585-91.

16. Soares CN, Cabral-Castro MJ, Peralta JM, Freitas MRG, Zalis M, Puccioni-Sohler M. Review of the etiologies of viral meningitis and encephalitis in a dengue endemic region. J Neurol Sci. 20011; 303: 75-9.

17. Kankirawatana P, Chokephaibulkit K, Puthavathana P, Yokson S, Apintanapong S, Pongthapisit V. Dengue infection presenting with central nervous system manifestation. J Child Neurol. 2000; 15: 544-7.

18. Barie PS, Eachempati SR. Acute Acalculous Cholecystitis. Gastroenterol Clin N Am. 2010; 39: 343–57.

19. Wu KL, Changchien CS, Kuo CM, Chuah SK, Lu SN, Eng HL, et al. Dengue fever with acute acalculous cholecyctitis. Am J Trop Med Hyg. 2003; 68: 657-60.

20. Shamim M. Frequency, Pattern and Manage-ment of Acute Abdomen in Dengue Fever in Karachi, Pakistan. Asian Journal of Sur-gery. 2010; 33: 107-13.

21. Sharma N, Mahi S, Bhalla A, Singh V, Varma S, Ratho RK. Dengue fever related acalculous cholecystitis in a North Indian tertiary care hospital. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2006; 21: 664-7.

22. Bhatty S, Shaikh NA, Fatima M, Sumbhuani AK. Acute acalculous cholecystitis in dengue fever. J Pak Med Assoc. 2009; 59: 519-21.

23. Berringtona WR, Hittib J, Caspera C. A case report of dengue virus infection and acalculous cholecystitis in a pregnant return-ing traveler. Travel Medicine and Infectious Disease. 2007; 5: 251-3.


Dengue is the most common mosquito-borne viral infection of children, presents with high continuous fever unless 7 days sometime biphasic, myalgia, retro-orbital pain, abdominal pain, vomiting, hepatomegaly and bleeding diathesis due to thrombocytopenia and coagulation defect. Unusual manifestations of patients with severe organ involvement such as brain, liver associated with dengue infection have been increasingly reported in DHF and also in dengue patients who do not have evidence of plasma leakage. This paper report a 14 year old boy presents with biphasic fever, headache, myalgia, hepatomegaly and diagnosed dengue hemorrhagic fever with aseptic meningitis and acute acalculous cholecytitis. Dengue hemorrhagic fever was diagnosed base on clinical, hematological and serological features. The patient was managed symptomatically and made a good recovery without complication. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 70-76)

Acute acalculous cholecystitis and aseptic meningitis due to dengue hemorrhagic fever in children: review literature and case report

Sarunya Srijuntongsiri** Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Naresuan University

วารสารกุมารเวชศาสตร · 2018-06-20 · ประสงค...

Documents

Transcript of วารสารกุมารเวชศาสตร · 2018-06-20 · ประสงค...