แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ Overview of the head injury

รายวชา ศศ 501 (SG501) 2(2-0-4)

ผสอน นายแพทยไกรยศ เกยรตสนทร

วตถประสงคหวขอ

1. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบค าจ ากดความของการ

บาดเจบทศรษะ

2. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบระบาดวทยา (Epidemiology)

ของการบาดเจบทศรษะ

3. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบกลไกการเกด(mechanism)

ของการบาดเจบทศรษะ และ กลไกของพยาธสภาพ (Patho-mechanism) ของ

การบาดเจบทสมอง

4. เพอใหนสตแพทยทราบและเขาใจอยางถกตองในการเลอกใชตวชวดทใชบอก

ระดบความรนแรงทศรษะ

เนอหาหวขอ

1. ค าจ ากดความของการบาดเจบทศรษะ (Definition of the head injury)

2. ระบาดวทยาของการบาดเจบทศรษะ (Epidemiology of the head injury)

3. กลไกการบาดเจบทศรษะ (Mechanism of the head injury)

4. กลไกการเกดพยาธสภาพของการบาดเจบทสมอง (Patho-mechanism of

Traumatic brain injury)

5. ตวชวดในการประเมนความรนแรงของภาวะการบาดเจบทศรษะ (Parameters of

the head injury assessment)

สอการสอน

1. เอกสารค าสอน

2. สอการสอนแบบ Slide ประกอบการบรรยาย (ผลตสอการสอนดวย MS Power

Point)

ระยะเวลาการสอน 90 นาท

แผนการสอน ระยะเวลา 1.5 ชวโมง โดยแบงเปน

1. อธบายวตถประสงคของหวขอ 5 นาท

2. บรรยายเนอหาวชา 65 นาท

3. สรปเนอหาวชา 10 นาท

4. อภปรายซกถาม 10 นาท

สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1.5 ชวโมง คดเปนการสอน

เทยบเทา 7.5 หนวยชวโมง

การวดและประเมนผล

1. การวดผลโดยใชขอสอบ MCQ และ MEQ

2. การประเมนผลตดเกรดโดยการองกลม

เอกสารอานประกอบ

1. เอกสารประกอบการสอน

2. Alice Theadom, Valery Feigin, Florence C M Reith, Andrew I R Maas.

Epidemiology of traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor.

Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2748 –

2754.

3. David F Meaney, D Kacy Cullen. Biomechanical basis of traumatic brain

injury. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery.

7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2755 – 2764.

4. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 685.

Overview of The head injury

นพ.ไกรยศ เกยรตสนทร

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว

ค าจ ากดความของการบาดเจบทศรษะ (Definition of the head injury)

การบาดเจบทศรษะ(Head injury) คอ การไดรบความกระทบกระเทอนทท าใหเกดพยาธ

สภาพตอศรษะ ซงนบรวมทงอวยวะอนไดแก scalp, skull, dura mater, arachnoid mater, pia mater,

cerebral vessels และ brain parenchyma ทงนการบาดเจบทศรษะมกมความสมพนธหรอพบรวมกน

กบการบาดเจบของบรเวณๆใบหนา (Maxillofacial injury) และ การบาดเจบกระดกตนคอ (Cervical

spine injury) จงพบวาในต าราบางเลมระบการบาดเจบเปน Cranio-maxillofacial injury ซงหมายถง

การบาดเจบทศรษะและใบหนา สวน Cranio-cervical injury จะหมายความถงการบาดเจบทศรษะ

และกระดกตนคอ ตามล าดบ

โดยทงนการบาดเจบศรษะ (Head injury) ตามขางตน ไดมการใหความส าคญเฉพาะเปน

พเศษกบการบาดเจบในสวนของสมอง เนองจากเปนอวยวะทเมอมการบาดเจบจะมโอกาสความ

เสยงทเกด morbidity and mortality ตอผปวยสงมาก โดยเรยกเปนภาวะการบาดเจบของสมอง

(Traumatic Brain Injury) โดยมการใหนยามคอ การเปลยนแปลงของหนาทการท างานหรอเกดพยาธ

สภาพของสมองอนเนองมาจากการไดรบแรงกระท าจากภายนอก ดงนน Traumatic Brain Injury

(TBI) จงถอเปนสวนหนงของการบาดเจบทศรษะ

ระบาดวทยาของการบาดเจบทศรษะ (Epidemiology of the head injury)

การบาดเจบทศรษะเปนปญหาทสาคญของประเทศและโลก อบตการณทรายงานมกจะ

แตกตางกนขนอยกบค านยามและวธการเกบขอมล

โดยอบตการณการเกดภาวะบาดเจบทศรษะในสหรฐอเมรกาอยทประมาณ 103 รายตอ

ประชากร 100,000 คนตอป,ในยโรปอยทประมาณ 7.1-472.6 รายตอประชากร 100,000 คนตอป, ฝง

เอเชยอยทประมาณ 56.3-417 รายตอประชากร 100,000 คนตอป, ในทวปแอฟรกาอยทประมาณ

316.42 รายตอประชากร 100,000 คนตอป และในนวซแลนดพบอตราสวนสงถงประมาณ 811 ราย

ตอประชากร 100,000 คนตอป

มกพบในผปวยทเปนเพศชายมากกวาเพศหญง ในอตราสวน male : female เทากบ 1.63-

2.76 : 1 ในสหรฐอเมรกาและแคนาดา, 1.18-3.55 : 1 ในยโรป และ 1.15-4.25 :1 ในเอเชย

ชวงอายของผปวยพบวามอบตการณสง ในชวงอายวยรน (20-29 ป) และวยกลางคน (40-50

ป) และมกพบในกลมทเศรษฐานะต า

อตราการตายจากการบาดเจบทศรษะ มการรายงานทหลากหลายในแตละประเทศและใน

แตละผลงานวจย ขนกบความรนแรงทเกด และววฒนาการของแตละประเทศดวย โดยมการพบ

อตราการตายอยท 17-18 รายตอประชากร 100,000 คนตอปในทวปอเมรกาเหนอ, อตราการตายอยท

6.8-72 รายตอประชากร 100,000 คนตอปในทวปยโรป, อตราการตายอยท 80.73 รายตอประชากร

100,000 คนตอปในทวปแอฟรกา

ตารางท 1 อตราการตายทวโลก (Alice Theado, Valery Feigin, Florence C.M.Reith, Andrew I.R.Maas. Epidemiology of Traumatic Brain

Injury. In: H. Richard Winn, editor. Youmans & Winn Neurological Surgery.7 th edition. PA:Elsevier;2017. p. 2751)

สาเหตของการบาดเจบทศรษะมความเปลยนแปลงไปตามยคสมยและววฒนาการของ

เทคโนโลยในดานตางๆ ในปจจบนมปจจยทเปนสาเหตในความรนแรงของการบาดเจบทศรษะ

สงขน เชนความเรวของยานพาหนะ, ตกสงตางๆ และรวมถงความรวดเรวในการขถงสงตางๆ ท าให

ผคนมแนวโนมของอารมณทวบวาบ ทะเลาะววาทไดโดยงาย โดยสรปในปจจบน สาเหตของการ

เกดการบาดเจบทศรษะทพบบอยไดแก อบตเหตจราจร, ตกจากทสง, ถกท ารายรางกาย, อบตเหตจาก

การเลนกฬา และอบตเหตจากการท างาน โดยสาเหตทพบมากทสดคออบตเหตจราจรและตกจากท

สง ซงพบรายงานรวมจากสองสาเหตนรวมกนของหลายงานวจยในหลายๆประเทศโดยเฉลยสงถง

60%-85%

กลไกการบาดเจบทศรษะ (Mechanism of the head injury)

1. Static mechanism เปนกลไกการบาดเจบทมแรงกระท ากบศรษะเปนเวลานาน (นานกวา

200 msec.) เชน ลมแลวเกดการไถลของศรษะกบพนเปนเวลานาน ซงพยาธสภาพทเกดขน

มกท าใหเกดกะโหลกศรษะแตก หรอฐานกะโหลกศรษะแตกได

2. Dynamic mechanism เปนกลไกการบาดเจบทพบมากกวา static mechanism โดยแรงทมา

กระท ากบศรษะใชเวลาสน (นอยกวา 50 msec.) จะแบงเปน 2 ประเภทตามกลไกของแรง

ทมากระท า ดงน

2.1 contact force คอ การบาดเจบทเกดกบศรษะขณะอยนง หรอเคลอนไหว

เลกนอย เชน ถกต ถกยง เปนตน พยาธสภาพทเกดขน อาจจะเกดทบรเวณทม

แรงมากระท าโดยตรง (coup lesion) เชน skull fracture (รปท 2), epidural

hematoma, contusion เปนตน หรออาจจะเกดบรเวณตรงขามกบบรเวณท

กระทบวตถ (contrecoup) ซงกลไกของการเกดเชอวาขณะทมวตถกระแทกลง

บนกะโหลกศรษะ กะโหลกศรษะจะมการยบตว และคนตวอยางรวดเรว สงผล

ใหเกด negative pressure ดานตรงขามซงเปนสาเหตท าใหสมองบรเวณนน

บาดเจบ ซงเปนกลไกทพบในผปวย infant หรอ เดก ทกะโหลกยงมความ

ยดหยนอย

รปท 1 แสดง local contact effect, (A) ภาวะปกตของกะโหลกศรษะ , (B)ขณะมแรงกด (compressive force) มากระท าทกะโหลกศรษะสวน outer skull

surface ท าใหเกดแรงยด (tensile force)ท inner skull surface, (C) ในสภาวะปกตกะโหลกศรษะจะมความสามารถในการทนตอแรงยดไดไมด ท าใหเวลา

กะโหลกศรษะแตก จงแตกท inner table กอน

2.2 inertial force (head motion injury หรอ acceleration-deceleration

injury) คอการบาดเจบทเกดขน ขณะทศรษะมความเรวไปกระทบกบ

กระทบกบวตทอยนงหรอก าลงเคลอนท เชน ขบรถไปชนตนไม ขบรถไป

ชนรถทวงสวนมา เปนตน เมอมความเรวของศรษะมาเกยวของ หลงจากม

การกระแทกแลวสมองยงมการเคลอนทภายในกะโหลกอนเนองมาจาก

แรงเฉอย ในขณะทกะโหลกและdura มการหยดนง สงผลให bridging

vein นนมการฉกขาด เกดเปน subdural hematoma (จากการศกษาพบวา

subdural hematoma ประมาณ 60% เกดจาก inertial force) นอกจากนยงม

ผลท าให brain parenchyma บาดเจบเกดเปน concussion, DAI หรอ

hemorrhage ทเปน contrecoupได (รปท 3) ซงความรนแรงของการ

บาดเจบขนกบความเรวของศรษะกอนทจะมการกระแทก และระยะเวลาท

สมองมการเคลอนทในกะโหลกศรษะ (duration) (รปท 4)

รปท 2 แสดงต าแหนงทถกกระแทกซงท าใหเกดการบาดเจบของสมองฝงตรงขามได (Patrick J. Lynche, illustrator. Contrecoup.svg. Wikipedia Commons [Internet].2006 [cited 2018 May 2].

Available from: http:// commons.wikimedia.org/wiki/File:Contrecoup.svg)

รปท 3 แสดงความสมพนธระหวางระยะเวลาไดรบแรง inertia กบการบาดเจบของสมองทมากขนตามล าดบ ซงแบงเปน 3 ระดบ ดงภาพ

Zone I, very brief duration การ

บาดเจบของสมองมกอยนอก surface ของ brain

Zone II, slightly longer duration

มการบาดเจบของ bridging vein และ peripheral brain parenchyma

Zone III longer duration จะท าให

เกด DAI หรอ Coma

กลไกการเกดพยาธสภาพของการบาดเจบทสมอง (Patho-mechanisms of Traumatic brain

injury)

ตามทไดอธบายขางตนภาวะ Traumatic Brain Injury (TBI) ไดถกศกษาและวจยในเรอง

ของ head injury เปนพเศษ เนองจากเปนสาเหตทท าใหเกด morbidity and mortality แกผปวยไดมาก

กลไกการเกดพยาธสภาพของสมองเมอไดรบการบาดเจบจงมการศกษาและสรปไดเปนสองระยะ

ดงน

ระยะท 1 การบาดเจบทสมองระยะแรก (primary brain injury) เปนการบาดเจบทเกดขน

ทนททมกระทบตออวยวะชนตางๆ ของศรษะ ไดแก

1.1 กะโหลกศรษะ (skull)

- กะโหลกแตกราวเปนแนว (linear skull fracture) พบประมาณ 80%ของกะโหลกแตกทก

ชนด เกดจาแรงกระแทกโดยตรง (contact force) ซงการบาดเจบแบบ head motion injury

หรอ acceleration ไมสามารถท าใหเกด linear skull fracture ได

- กะโหลกแตกยบ (depressed skull fracture) เกดจากการกระทบอยางแรงดวยวสดทมขนาด

นอยกวา 2 ตารางนว และแรงกดทกระท าตอกะโหลกตองแรงกวาหรอเทากบความหนาของ

กะโหลกสวนนน

- กะโหลกแตกราวบรเวณฐาน (basilar skull fracture) พบใน anterior & middle cranial

fossa, บรเวณทพบบอยทสดคอ cribriform and ethmoid junction ปญหาทพบไดบอยคอ

A) Massive bleeding ในภาวะฐานกะโหลกแตกจรงๆแลว มกมเลอดออกใน

ปรมาณทไมมาก แตเนองจากภาวะฐานกะโหลกแตกมกพบรวมกบการแตกของกระดก

ใบหนารวมดวย (maxillofacial injury) ดวยสาเหตนจงท าใหมการเสยเลอดทมาก และ

เนองจากเลอดออกจากบรเวณทฐานกะโหลกแตก และเราไมสามารถหามเลอดโดยตรงได

เลอดมกจะออกจากจมกและห การหามเลอดใชวธ anterior และ posterior nasal packing

รวมกบ fluid resuscitation รวมทง blood transfusion

B) Cerebrospinal fluid (CSF) leakage เนองจากมการฉกขาดของเยอหมสมอง

ทต าแหนงมฐานกะโหลกแตก ท าให CSF รวออกมา หากเกดจากการแตกของ anterior

cranial fossa ผปวยมกมาดวย CSF rhinorrhea เนองจาก CSF รวผานบรเวณ cribriform

plate ลงมา แตถาหากเกดจากการแตกของ middle cranial fossa ผปวยกจะมาดวย CSF ไหล

ลงคอ มกใหประวตวามน าเคมๆไหลลงคอ เนองจาก CSF มกไหลผานรอยแตกบรเวณ

petrous bone แลวผานเขา Eustachian tube ภายใน middle ear ไหลออกส nasopharynx ใน

บางครง CSFอาจปนกบเลอดออกมาท าใหแยกไดยาก วธแยกงาย ๆ คอใหน าน าหยดลงท

กระดาษกรองหรอ gauze ถามการแยกชนของน า คอ วงดานในสแดงและวงดานนอกสจาง

กวา จะบงบอกถงวาม CSF รว (Halo sign or Target sign : รปท 5) หรอสงน าตรวจด

ประมาณน าตาลโดยใช Glucose oxidized test strips (false positive ไดหากมเลอดปนหรอ

สารคดหลงปน แตหากผลออกมาปน negative คอนขางมนใจไดวาไมม CSF รว) และวธท

แมนย าทสดคอตรวจหา beta2-transferin ( พบเฉพาะใน CSF, perilymph, and vitreous

humor)

รปท 4 แสดง target หรอ halo sign (Ravi Sunder and Kevin Tylor. Basal skull fracture and the Halo sign. CMAJ, March 19 2013

185(5)416)

C) Cranial nerve (CN) injury โดยถาฐานกะโหลกดานหนาแตก (frontal bone

หรอ sphenoid bone) CN ทพบบาดเจบไดบอยไดแก CN II หรอ CN III ถาฐานกะโหลก

ดานหลงแตก (petrous part ของ temporal bone) สวนมากมกมรอยแตกเปนไปตามแนวของ

petrous ridge (longitudinal fracture) มกม CN VII injury ประมาณ 20% และ CN VIII

injury โดยมลกษณะของ conductive hearing loss จากการฉกขาดของเยอแกวห แตหากรอย

แตกนนขวางแนวของ petrous axis (transverse fracture) มกท าใหเกด CN VII ประมาณ

50% และ CN VIII injury โดยมลกษณะของ sensorineural hearing loss (รปท 6)

รปท 5 แสดงรปของ temporal bone fracture และincidence of facial palsy (Ent Teamwork 432.Trauma and

Foreign bodies. [PDF] [cited 2018 May 2]. Available from:

http://ksumsc.com/download_center/Archive/4th/432/432%20Teams/ENT/OSCE%20and%20SAQ/Trauma%20and%20Foreign%20Bodies%20Hx%20%26%20Ex.pdf)

1.2 เนอสมองช า (brain contusion)

เปนภาวะทมเลอดแทรกอยทเซลลสมองใตชน pia mater โดยไมมการฉกขาดของ

ชนarachnoid mater ต าแหนงพบไดบอย คอบรเวณสมองสวน frontal และ temporal

เนองจากเปนจดทอยชด bony prominent จงเกด coutrecoup effectไดบอยกวาบรเวณอน

และม contusion ไดมากกวาบรเวณอน ซงทฤษฎการเกด coutrecoup contusion ตามหลก

ทางกลศาสตร เชอวาเมอมแรงมากระทบหนงศรษะหรอกะโหลกดานใดดานหนง ท าใหเกด

แรงบวก (positive force) ทสมองดานนน สวนบรเวณสมองซกตรงขามทถกกระแทกจะ

เคลอนทตอไปดวยแรงเฉอย ท าใหมแรงดนลบ (negative pressure)เกดขนตรงบรเวณนน

ซง negative pressure นมผลท าใหน าทอยในเซลลและนอกเซลลเปลยนไปเปนฟองอากาศ

(bubbles)และชองวาง(cavitation) มผลท าใหเกด tensile strength ตอเสนเลอดและเนอ

สมอง ท าใหเกดการบาดเจบของเสนเลอดและเนอสมองและเกดภาวะเลอดออกตามมาได

(รปท 7)

รปท 6 แสดงการเกดcoup and coutre-coup contusion (Dennis W. Klima. Neurological Trauma. [Internet] 2016

[cited 2018 May 3]. Available from: https://musculoskeletalkey.com/neurological-trauma/)

1.3 การบาดเจบกระจายทวไปของเนอสมอง (diffuse white matter injury)

มกเกดกบผปวยบาดเจบทางสมองอยางรนแรง ท าใหหมดสตทนททรบการกระทบ

โดยไมมระยะของการรสกตว ซงความรนแรงของการบาดเจบทางสมองนนขนกบความ

แรงของแรงทมากระท า และระยะเวลาทแรงนนกระท ากบสมอง (magnitude of force,

duration) ดงนนพยาธสภาพทเกดกบสมองมกจะรนแรง และการรสกตวมกไมดตงแตเกด

เหต

1.4 เนอสมองฉกขาด (brain laceration)

การทมการฉกขาดของเนอสมอง รวมกบการฉกขาดของเนอเยอ arachnoid and pia

mater

1.5 เสนเลอดบาดเจบและฉกขาด (vascular injuries)

การบาดเจบหรอฉกขาดของเสนเลอดเกดไดทงเสนเลอดแดงหรอเสนเลอดด า ซง

ท าใหเกดกอนเลอดสวนของเหนอเยอบหมสมอง(epidural layer), ใตเยอบหมสมอง

(subdural layer), เนอสมอง(intraparenchymal area) และ subarachnoid space ซงการ

บาดเจบเหลานมกสงผลใหเกดภาวะความดนในกระโหลกศรษะสงตามมา

1.6 การบาดเจบของเซลลสมองและเนอเยอสมอง (cellular / tissue damage)

- Astrocyte ซงในภาวะปกต astrocyte จะท าหนาทปรบสมดลของ cation และ

anion ใน extracellular space ใหเหมาะสม โดยการ uptake K+ ดงนนเมอมการบาดเจบ

เกดขนมผลท าใหสมดล K+ เสยไป โดยพบวาม K+ ใน extracellular space มากขน สงผลให

เกด cytotoxic edema ตามมา

- Axon ในภาวะปกต axon ท าหนาทล าเลยงสารสอประสาทและCa++ ไปปลอย

ออกส synaptic cleft เมอมการบาดเจบจะท าใหการล าเลยงสารตางๆถกตดขาด มผลท าให

intracellular Ca++สง และเกด mitochrondial swelling ท าใหมการปลอย cytochrome c และ

กระตนกระบวนการ caspase ท าใหเกด apoptosisในทสด จากการศกษาทางพยาธวทยา

พบวาภายหลงการบาดเจบจะมการรวมตวกนของ axonทหลงเหลออยกบ myeline sheath

เปนลกษณะเปนกอนกลม เรยกวา “retraction ball” และ axonบางสวนจะหายไป (wallerian

degeneration) นอกจากน axonยงท าหนาทเปน inhibitory modulator เมอ function ของ

axon เสยไป อาจสงผลใหเกด posttraumatic seizure, spasticity ได

- Ion channels(channelopathy), จากการศกษาของ Wolf and colleaues พบวา

หลงจากมการบาดเจบจะเกด sodium-potassium pump dysfunction สงผลสองประการดงน

ประการแรกเกดการ shift ของ K+ ออกนอกเซลล จงสงผลใหม Ca++ shift เขามาในเซลล

แทน ประการทสองเกด Na+ influx เขาเซลล กระตนท าให sodium-calcium exchanger

ท างานมากขน เพอผลก Na+ ออกจากเซลล ทงสองประการมผลท าให Ca++ ภายในเซลลเพม

มากขน

- Synaptic function, ภายหลงการบาดเจบนอกจากจะมการเปลยนแปลงของ

ระดบสารสอประสาทและเกลอแรใน extracellular spaceแลว ยงพบวาระดบของexcitatory

amino acid (EAAs)ผดปกต เชน glutamate สงขนจากภาวะปกต 50-60 เทา มผลท าให

synaptic function นนผดปกตไป จากการศกษาในสตวทดลองพบวาการเปลยนแปลงของ

ระดบ glutamate สมพนธกบการท างานของ hippocampus ในระยะยาว ซงมสวนส าคญใน

การท างานของสมองเกยวกบการเรยนร (learning) และความจ า(memory)

ระยะท 2 การบาดเจบทสมองระยะทสอง (secondary brain injury) เปนการบาดเจบทเกด

หลงจากการบาดเจบระยะแรก มผลท าใหการบาดเจบของสมองเปนมากยงขน ซงปจจยทสงผลให

เกด secondary injury เรยกวา “secondary insult” หรอ “second hit”

การดแลรกษาผปวยบาดเจบทางสมองจากอบตเหตนนมความจ าเปนทจะตองเขาใจและม

ความรเกยวกบ secondary brain injury เปนอยางด เนองจากเปนปจจยทสามารถคาดการณลวงหนา

และสามารถท าการรกษาเพอลดความรนแรงของการบาดเจบได ดงนนจดมงหมายทส าคญในการ

ดแลผปวยอบตเหตบาดเจบทางศรษะนน คอการรกษาและปองกนการเกด secondary brain injury

นนเอง ซงไดแก

2.1 Hypoxia/Ischemia

อบตเการณของการเกดสมองขาดเลอดพบไดถง 60%-90% หากมการบาดเจบทาง

สมองแบบรนแรงอย จากการศกษาในสตวทดลองพบวาต าแหนงทขาดเลอดนนอยไดทกท

ของสมองถงแมวาจะไมไดเปนบรเวณทไดรบการกระแทกกตาม ดงนนจงกลาวไดวาการ

บาดเจบของสมองเพยงจดๆเดยว(focal injury) สามารถท าใหเกดglobal ischemiaได

ความรนแรงของการขาดเลอดขนกบ cerebral blood flow (CBF) และระยะเวลาท

ขาดเลอด ซงพบวาถา CBFนอยกวา 10 mL/100 g per minute เปนเวลามากกวา 60 นาทจะ

เกดภาวะสมองขาดเลอดแบบถาวร (infarction) แตถาหากเราสามารถ resuscitation จนเพม

CBFไดทนเวลาสมองจะสามารถกลบสภาวะปกตได

รปท 7 แสดงความสมพนธระหวางสภาวะการขาดเลอดกบเวลา (Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, Macoux FW,

FitzGibbon SJ, DeGilorami U, Ogemann RG. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurgery 1981 Jun:54(6):773-82)

CEREBRAL BLOOD FLOW (mL/100g/min)

CONSEQUENCES

ตารางท 2 แสดงการเปลยนแปลงระดบเซลลในขณะทสมองกดการขาดเลอด

2.2 ภาวะสมองบวม (Brain edema)

ภาวะสมองบวม(brain edema) เปนภาวะทเนอสมองเพมปรมาตรเนองจากการบวม

น าภายหลงไดรบบาดเจบทศรษะ แบงออกเปน 3 ประเภท ไดแก Vasogenic, Interstitial and

Cytotoxic edema

2.3 ความดนในกะโหลกศรษะสง (increase intracranial pressure)

40-60 Normal

20-30 Start of neurological symptoms

16-20 Isoelectric EEG

10-12 Na+/K+ pump failure, cytotoxic edema

<10 Complete metabolic failure(infarction)

เปนภาวะทมความดนของของเหลวในชองเวนตรเคล (ventricular fluid pressure)

มากกวา 15 เซนตเมตรปรอทหรอ 20 เซนตเมตรน าขนไป

รปท 8 แสดงใหเหนถง vicious circle ของ head injury, เมอมการบาดเจบทางสมอง เกดICPสง สงผลให CBFลดลง เมอCBFลดลงท าใหเกดภาวะ ischemia ซงภาวะischemia ท า

ใหเกด cytotoxic edema และน าไปสภาวะ ICP ทสงขนไปอก

ตวชวดในการประเมนความรนแรงของภาวะการบาดเจบทศรษะ (Parameters of the head injury

assessment)

1. ประเมน signs and symptoms

การประเมนรปแบบนในอดตจะใชการประเมนระบบเกา ซงประกอบไปดวย alert ,

drowsiness , somnolence , stuporous , semi-comatose and comatose ซงการสอสารระหวาง

แพทยและบคลากรการแพทยดคลมเครอ ปจจบนจงใชเปนการประเมน Glasgow Coma

Scale and Score (GCS) เปนหลกในการประเมนสากล

2. ประเมนจาก CT scan

การประเมนรปแบบนใช Marshell score เปนตวประเมนเพอใหทราบถงความ

รนแรงของภาวะบาดเจบทศรษะ ดงตารางท 3

CATEGORY DEFINITION

Diffuse injury I No visible intracranial pathology

Diffuse injury II Cistern present with midline 0-5 mm.

Diffuse injury III Cistern compressed with midline shift 0-5 mm.

Diffuse injury IV Midline shift > 5mm.

Mass lesion High- or mixed-density lesion>25mL

ตารางท 3 Classification of Head Injury Based on CT Findings: Marshall Score

References

1. Alice Theadom, Valery Feigin, Florence C M Reith, Andrew I R Maas. Epidemiology of

traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological

surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2748 –54.

2. David F Meaney, D Kacy Cullen. Biomechanical basis of traumatic brain injury. In: H

Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017.

p. 2755 –64.

3. Michael R Fernside, Donald A Simpson. Epidemiology. In: Peter L Reilly, Ross Bullock,

editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder

education; 2005. p. 3 – 25.

4. Robert Anderson, Jack Mclean. Biomechanics of closed head injury. In: Peter L Reilly,

Ross Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London:

Hodder education; 2005. p. 26 – 40.

5. A David Mendelow, Peter J Crawford. Primary and secondary brain injury. In: Peter L

Reilly, Ross Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed.

London: Hodder education; 2005. p. 73 – 92.

6. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 85.

7. David K Menon, Karen Schwab, David W Wright, Andrew I Mass. Position statement:

definition of traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation.

2010; 91: p. 1637 – 40.

8. Min Li, Zilong Zhau, Gongjie Yu, Jianning Zhang. Epidemiology of traumatic brain

injury over the world: a systemic review. Austin neurology & neurosciences. 2016; 1(2):

p. 1 – 14.