A  Belt  &  Suspenders  Approach          to  Chart  Audit  &  Coding  

March  19,  2014  

BUCKLE  UP…  ARE  YOU  READY  FOR  THE  RIDE?  

2  

One  foot  on  the  brake  and  one  on  the  gas,  hey  Well,  there's  too  much  traffic,  I  can't  pass,  no  

So  I  tried  my  best  illegal  move  A  big  black  and  white  come  and  crushed  my  groove  again  

Go  on  and  write  me  up  for  125  …Post  my  face,  wanted  dead  or  alive  Take  my  license,  all  that  jive  ...I  can't  drive  55,  oh  no,  uh  

ACCURATE  RISK  SCORES  BEGIN  WITH  DOCUMENTATION  

Accurate  DocumentaNon  

&  Coding  

Complete  &  Timely    Data  Submission  

Accurate  Risk  Score  &  Resources  

3  

!  Management  Challenge  6:  •  PrevenNng  Improper  Payments  and  Fraud  in  Medicare                                  Advantage  

•  CMS's  reported  error  rate  for  MA  decreased  from  11.4  percent  for    •  FY  2012  to  9.5  percent  for  FY  2013  •  In  2008  the  announced  error  rate  was  30%  in  large  part  due  to  signature  issues  

•  CMS  implemented  RADV  to  reduce  the  errors  in  risk-­‐adjustment  data  and  resulNng  improper  payments  .  RADV  verifies  the  accuracy  of  plan-­‐reported  diagnoses  through  medical  record  review  and  recouping  improper  payments  idenNfied  by  these  audits.    

•  CMS  plans  to  audit  about  30  MA  contracts  per  year  •  hZp://oig.hhs.gov/reports-­‐and-­‐publicaNons/top-­‐challenges/2013/  

FY  2013  OIG  REPORT  

4  

DOCUMENTATION  IMPROVEMENT  STEPS  

!   Explain  •  Communicate  the  changes  within  the  industry  and  provide  adequate  educaNon  to  the  providers  and  staff  

!   Evaluate  •  Look  at  opNons  to  improve  the  clinical  documentaNon    •  Analyze  or  review  to  idenNfy  potenNal  problems  

!   Select  •  Methods  for  documentaNon  improvement  that  work  for  your  unique  office  and  staff  

•  Be  sensiNve  to  the  provider’s  Nme.  Make  it  worthwhile  for  providers  to  take  Nme  out  of  their  busy  day  to  discuss  a  case  or  go  over  a  review    

!   Analyze  •  Analyze  methodologies  and  the  effecNveness  of  your  programs  to  ensure  the  program  structure  is  effecNve  

5  

CHANGES  TO  THE  RULES  OF  THE  ROAD  

!   Analyze  the  2014  PY  (25%/75%)  blended  model.              Train  coders  and  providers  accordingly  •  What  codes  are  new?  •  What  codes  dropped  off?  •  Changes  in  Hierarchies  

!   Audit  to  ensure  documenta^on  is  complete  and  accurate  for  code  capture  in  the  revised  model  •  Are  there  different  documentaNon  requirements?  •  Look  for  areas  of  improvement  •  Specificity  

!   U^lize  analy^cs  to  assist  with  loca^ng  poten^al  coding  and  documenta^on  errors  •  Incorrect    documentaNon/coding  paZerns  •  InpaNent  condiNons  coded  in  the  outpaNent  seeng  

6  

7  

!   The  rules  of  the  road  change,  we  must  shib  gears  and                    communicate  the  changes.  Let’s  offer  the  providers  the                          opportunity  to  be  successful  •  Provider  and  Coder  Training-­‐Who  will  be  your  audience?  •  Primary  Care/Specialty  Care  •  Coders/  Billers  •  Office  Managers/Cooperate  Staff  •  Large  Group  versus  Small  Group  

!   Be  crea^ve  in  the  planning  stages  •  Don’t    rush  the  process.  Plan,  Plan,  Plan  you  want  to  drive  the  message  to  as  many  vehicles  as  possible  

•  Involve  Provider  RelaNons,  possible  making  it  a  contest  •  Quarterly  Provider  meeNngs  are  a  good  venue  •  Breakfast,  Lunch  or  Dinner  meeNngs  most  aZended.    

Ø  Feed  them  and  they  will  come  •  Offer  CME’s  for  the  Providers  and  CEU’s  for  the  Coders  •  Requirement  to  aZend  in  order  to  parNcipate  in  incenNve  programs  

!   The  right  planning  and  training  will  drive  higher  performance  

HOW  DO  WE  DRIVE  THE  MESSAGE  

CHALLENGES  FOR  VALIDATION  FOR  2013/2014  

ICD-­‐9-­‐CM   2013  HCC  Model  PY  2014  

2014  HCC  Model  PY  2015  

Status  

Diabetes  Unspecified  250.00  

19   19   No  change    

DiabeNc  Renal  250.40  

16   18   Category  Change  2014  

Morbid  Obesity  278.01  

0   22   Added  Code  2014  

CKD-­‐Stage  1  585.1  

131   0   Deleted  Code  2014  

8  

Some  codes  that  exist  in  both  models  had  category  changes      

BUCKLE  UP  AND  LET’S  WORK  TOGETHER  

9  

CMS requests organizations’ best efforts to assist in correcting and improving payment error

ECONOMICS  OF  HEALTHCARE  

!   The  Big  Picture  •  Resources  are  being  spent  each  and  every  day  regardless  if                          the  condiNons  were  documented  appropriately  

•  What  steps  are  you  taking  to  ensure  medical  record                  documentaNon  support  chronic  condiNons?        

•  We  must  teach  our  providers  the  basic  requirements,  acceptable  verbiage,  the  differences  between  provider  documentaNon  and  the  official  coding  guidelines  

•  Direct  Feedback  to  the  coder  and  provider  should  be  provided  •  Physicians    are  overwhelmed  and  just  want  to  treat  their  paNents,  however  Nme  constraints  someNmes  lead  to  minimal  documentaNon,  poor  specificity,  unsigned  records  and  missed  status  codes…  

•  Let’s  demonstrate  this  doesn’t  need  to  be  an  added  burden  •  Provide  soluNons  and  tools  

10  

THE  COMPLETE  PICTURE  OF  HEALTH  

!   Documen^ng  and  coding  the  pa^ent’s  diagnosis  to  the  highest  specificity  in  the  medical  record  •  Affects  the  accuracy  of  your  paNent’s  health  status  and  is  reflected  in  measures  of  paNent  outcomes  and  potenNally  reimbursement  

•  Drives  the  development  of  care  management  strategies  and  idenNfies  paNents  most  in  need  of  resources  

•  Shapes  the  coordinaNon  of  care  in  both  the  inpaNent  and  outpaNent  seengs  

•  Reflects  CMS’s  assessment  of  quality  of  care  delivered  •  Drives  government  and  state  distribuNon  of  funding  to  support  enriched  paNent  services  

•  Under  coding  skews  the  cost  data  and  possibly  the  outcomes  as  well  

 

11  

IMPORTANCE  OF  MEDICAL  RECORD  DOCUMENTATION  

!   Accurate    documenta^on  and  coding  is  the  key  to  prompt  and  en^tled  reimbursement,  prac^ce  profiling  and  contract  nego^a^ons.  It  is  cri^cal  for  both  legal  and  financial  reasons    •  The  medical  record  chronologically  documents  the  care  of  the  paNent  and  is  an  important  

element  contribuNng  to  high-­‐quality  care    

•  The  progress  note  updates  the  paNent’s  clinical  course  of  treatment  and  summarizes  the  assessment  and  plan  of  care    

!   But,  the  role  of  documenta^on  has  expanded…    

•  TradiNonally,  documentaNon  was  used  mainly  by  the  provider  as  a  source  of  informaNon  to  assist  memory  of  paNent  care  from  one  episode  to  the  next  and  support  conNnuity  of  care.    

•  Today,  documentaNon    is  also  the  primary  means  of  communicaNon  among  an  extended  care  team  and  externally  to  health  plans  and  other  agencies  monitoring  health  care  quality  

12  

The  spoken  word  perishes…the  wri0en  word  remains  

2012  DIABETIC  FACT  SHEET-­‐UPDATED  3/2013  

13  

hZp://professional.diabetes.org/admin/UserFiles/0%20-­‐%20Sean/FastFacts%20March%202013.pdf    

!   Nearly  26  million  children  and  adults  in  the  United  States  have  diabetes  

!   79  million  Americans  have  pre-­‐diabetes  

!   1.9  million  Americans  are  diagnosed  with  diabetes  every  year  

!   Nearly  10%  of  the  en^re  U.S.  popula^on  has  diabetes,  including  over  25%  of  seniors    

!   As  many  as  1  in  3  American  adults  will  have  diabetes  in  2050  if  present  trends  con^nue  

!   The  economic  cost  of  diagnosed  diabetes  in  the  U.S.  is  $245  billion  per  year  

RAF  SCORES  !   Plans  should  not  assume  that  the  RAF  scores  assigned  to  their  members  are  

accurate.  Even  if  your  RAF  score  seems  good,  that  score  may  not  truly  represent  the  actual  prevalence  of  chronic  diseases  in  the  MA  popula^on  you  manage.  You  could  be  missing  a  significant  opportunity  to  have  the  appropriate  financial  resources  necessary  to  manage  the  popula^on  

!   Members  are  not  always  seen  on  a  regular  basis,  which  will  result  in  low  RAF  scores  

!   Reality  is  the  providers  are  strapped  for  ^me  and  see  mul^ple  pa^ents  each  day.  Some^mes  the  importance  of  iden^fying  the  burden  of  disease  in  the  popula^on  they  are  managing  can  be  lost.    

!   Physicians  need  to  examine  popula^on  data  about  chronic  condi^ons,  which  will  help  them  focus  not  only  on  individual  member  screenings,  but  also  on  the  en^re  popula^on  they  manage.  By  doing  so,  they  can  bejer  understand  the  true  burden  of  disease  in  this  popula^on  of  oben  chronically  ill  members  

14  

DATA  VALIDATION  AUDIT  

!   DVA  –  Data  Valida^on  Audit  !   Data  valida^on  involves  retrospec^ve  comparison  of              diagnos^c  data  (ICD-­‐9-­‐CM)  reported  to  the  actual          documenta^on  within  the  medical  record  

!   DVA’s    should  be  performed  for  compliance  ,  educa^onal  purposes  and  to  monitor  and  assess  the  quality  of  coding.  During  the  review  the  auditor  specifically  verifies  the  following  •  Dates  of  service  are  within  the  data  collecNon  period  •  Provider  signature/credenNals  are  present  on  the  note  for  each  DOS  submiZed  •  The  service  was  provided  by  an  acceptable  provider  type  and  place  of  service  •  The  diagnoses  are  properly  supported  by  the  medical  record  documentaNon  and  official  coding  guidelines  were  followed  

•  Billing  codes  without  appropriate  supporNng  documentaNon  is  a  compliance  issue  and  creates  risk  for  invesNgaNon  as  fraud  

15  

COMMON  DOCUMENTATION  &  CODING  ISSUES  !  Lack  of  suppor^ve  documenta^on  for  

acute    and  chronic  condi^ons                      (No  MEAT)  

! Diabe^c  complica^ons,  manifesta^ons  and  specificity  missing  or  lacking    Example:    Diabe^c  CKD,  Stage  CKD  

! Incorrect  specificity  when  selec^ng  the  ICD-­‐9  code,    the  documenta^on  should  match  the  ICD-­‐9  selected  

! Coding  resolved    or  history  of  diagnoses  as  ac^ve,  may  code  resolving  diagnosis  

! Coding  acute/current  cancers  without    the  status  or  ac^ve  treatment  documented  

16  

! Metasta^c  Cancer/  site  not  documented  or  coded  (one  of  the  highest  HCCs)  

! Acute  stroke  coded  in  the  outpa^ent  semng  when  most  likely  the  residual  or  history  of  stroke  should  have  been  coded  

! Fracture  codes  reported  when  the  fracture  isn’t  in  the  acute  phase  

! Unconfirmed  diagnoses  coded  example:  probable,  suspected,  consistent  with,  rule  out,    rather  code  signs  and  symptoms  un^l  defini^ve  

!  Not  documen^ng    status  codes  yearly  

•  Ostomy  Status  Morbid  Obesity  

•  AmputaNon  Quadriplegia/Paraplegia  

•  Dialysis  Status  Non  Compliance  with  Dialysis  

ICD-­‐10-­‐CM  DOCUMENTATION  IMPROVEMENT  

!   ICD-­‐10-­‐CM  does  not  require  an  increase  in  quan^ty  of  documenta^on,  however  high  quality  documenta^on  will  increase  benefits  of  the  new  coding  system  which  is  increasingly  being  demanded  by  other  ini^a^ves  

!   Analyze  ICD-­‐9-­‐CM  frequency  data  and  focus  educa^onal  efforts  on  most  frequently-­‐coded  condi^ons  

!   Preliminary  ICD-­‐10-­‐CM  CMS-­‐HCC  &  Rx-­‐HCC  Model  •  hZp://www.cms.gov/Medicare/Health-­‐Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-­‐Adjustors.html  

17  

ICD-­‐10-­‐CM  –  LET’S  HAVE  SOME  FUN!  

!   Spacecrab  Collision  Injuring  Occupant  V95.43XA  

!   Dependence  on  other  enabling  machines  and  devices  Z9989  •  Do  they  mean  Crackberry  or  Smartphone?  

!   Burn  due  to  water-­‐skis  on  fire  V91.07S  

!   Swimming  pool  of  prison  as  the  place  of  occurrence  of  the  external  cause  Y92.146  

18  

FINISH  LINE…  QUESTIONS,    THANK  YOU!  

19  

Next phase has to focus on compliance, education and systemic change.

AltegraHealth.com  

(310)  874-­‐0539  

Carol  Olson,    CCS,  CCS-­‐P,  CPC-­‐I,  CPC-­‐H,  CEMC,  CCDS,    AHIMA  Ambassador  ICD-­‐10-­‐CM  PCS  Approved  Trainer  Vice  President  of  Educa=on  &  Consul=ng      Carol.Olson@AltegraHealth.com