135

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITISVOL. 10 No. 2 - 2003REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVOL. 10 No. 2, junio 2003, pp. 135-141© 2003, Asociación Colombiana de Reumatología

1 Profesor asociado de Medicina Interna y Reumatología. UniversidadNacional de Colombia. Coordinador Unidad de Reumatología.

Dermatomiositis-polimiositis

José Félix Restrepo1

Enviado para publicación: Mayo 4 de 2003Aceptado en forma revisada: Mayo 28 de 2003

Resumen

La polimiositis es una enfermedad del tejidoconectivo caracterizado por debilidad muscular depredominio proximal, puede afectar los músculosrespiratorios, de la deglución y el miocardio. Cuan-do hay manifestaciones cutáneas se conoce comodermatomiositis.

El diagnóstico se realiza cuando se presenta de-bilidad muscular proximal, hallazgos en piel, eleva-ción de enzimas como la CK, patrón miopático en laelectromiografía, y biopsia muscular compatible.

El tratamiento debe instituirse tempranamente,se basa fundamentalmente en la utilización de gluco-corticoides, inmunosupresores y en la gammaglobuli-na intravenosa.

Palabras clave: Dermatomiositis, Polimiositis,miopatías inflamatorias

Summary

Polymyositis is a diseases of connective tissuecharacterized by proximal muscle weakness, withaffectation of respiratory, pharyngeal and myocar-dial muscle. When the skin is affected, the diseasesis termed dermatomyositis.

The diagnosis is made when proximal muscleweakness, skin finding, increased Ck levels, electro-myographic-myopathy pattern, and compatiblemuscle biopsie are found.

The treatment must be done early and is based funda-mentally in the use of glucocorticoids, immunosuppre-ssive agents, and intravenous immune globulin.

Key words: Dermatomyositis, Polymyositis,Inflammatories myopathies.

La polimiositis es una enfermedad del tejido conjun-tivo caracterizada por la presencia de debilidad muscu-lar de predominio proximal, en la cintura escapular ypélvica, los músculos respiratorios, de la deglución y elmiocardio. Cuando se presentan manifestaciones de pielasociadas como el brote en Heliotropo peri palpebral,las pápulas de gottron, etc, se le conoce como dermato-miositis. Los cambios clínicos son debidos a la presen-cia de una inflamación crónica de la musculaturaestriada de etiología desconocida.1, 2. Existe un subgrupode pacientes con dermatomiositis sin miositis a los cua-les se les denomina dermatomiositis amiopática, por lapresencia de los hallazgos clásicos de dermatomiositisen piel, pero sin miopatía.3

Es una enfermedad rara con una incidencia anual de5-10 casos por millón, la prevalencia es de 50-90 casospor millón, tiene una incidencia bimodal, presentandolos picos en la infancia (5-15 años) y en la vida adulta(30-50 años). Las mujeres se afectan más que los hom-bres en una proporción de 2-3: 1.

La enfermedad fue descrita desde 1886 por clínicosalemanes, pero quien acuñó el término de polimiositisfue E. Wagner en 18864 y el de dermatomiositis fue H.Unverricht en 18915; una asociación con neoplasias sepublicó en 19166, pero la asociación causal se descri-bió en 19357.

La ocurrencia de la enfermedad en gemelos monozi-góticos y en familiares de primer grado, apoyan la no-ción de una predisposición genética en el desarrollo dela enfermedad8.

136

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAJOSÉ FÉLIX RESTREPO

Se han producido muchas clasificaciones de la en-fermedad y criterios de clasificación, pero las que másse utilizan en la práctica clínica son las propuestas porBohan y Peter1, 2 (Tablas 1 y 2).

El diagnóstico clínico se basa en la presencia de ladebilidad muscular proximal, en conjunto con los ha-llazgos enzimáticos, electromiográficos e histológicos.Respecto a este último, la biopsia es muy importanteen definir el diagnóstico. Últimamente se esta utilizan-do la biopsia percutánea ya que tiene menor morbilidad,menor costo, se puede hacer ambulatoriamente, norequiere suturas, y se pueden obtener muestras signifi-

cativas para el estudio histológico. Además, por la na-turaleza del compromiso inflamatorio en parches, labiopsia percutánea permite tomar varias muestras delmismo o de diferentes músculos.

Histológicamente lo que se aprecia es un infiltradoinflamatorio predominantemente mononuclear con al-gunas características que permiten diferenciar ladermatomiositis de la polimiositis. En la dermato-miositis el infiltrado es de tipo perivascular alrededorde los fascículos, se observan fibras necróticas en gru-pos y atrofia perifascicular en el 90% de los niños y50% de los adultos. En esta, el órgano blanco son los

Tabla 2. Clasificación del complejo dermatomiositis/polimiositis propuesto por Bohan y Peter

GRUPO 1 Polimiositis Idiopática Primaria

GRUPO 2 Dermatomiositis Idiopática Primaria

GRUPO 3 Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia

GRUPO 4 Dermatomiositis (o Polimiositis) infantil asociada con vasculitis

GRUPO 5 Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades colágeno-vasculares(Síndrome de Superposición)

Tabla 1. Criterios diagnósticos para la dermatomiositis/polimiositis*

DEFINICION

Debilidad muscular en la cintura escapular o pélvica.

Elevación de enzimas musculares en el suero como laCPK

Potenciales de acción característicos de miopatía

Inflamación crónica con degeneración y regeneraciónde fibras musculares

Pápulas planas en los nudillos de los dedos. Rashhiperémico alrededor de los párpados, respectivamente.

CRITERIO

1. Debilidad múscular proximal

2. Enzimas sarcoplásmicas elevadas

3. Cambios miopáticos en la electromiografía

4. Biopsia Muscular

5. Pápulas de Gottron o Heliotropo

* La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnóstico de Polimiositis; si hay cambios característicos en lapiel, se hace el diagnóstico de Dermatomiositis.

137

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITISVOL. 10 No. 2 - 2003

vasos sanguíneos. En la polimiositis el infiltrado selocaliza dentro de los fascículos musculares, las fi-bras necróticas son escasas y esparcidas y el órganoblanco son las miofibrillas.

Las manifestaciones musculares esqueléticas marcanla presentación de la enfermedad en la mayoría de lasseries de la literatura mundial 9, entre 10 y 30% de lospacientes con PM o DM cursan con mialgias10 , 11. La de-bilidad se presenta por la disminución de las fuerzas dela musculatura proximal, el paciente tiene dificultadespara la marcha, a veces tiene una marcha de pato; tam-bién tiene dificultades para correr, subir escaleras, levan-tarse de una silla o de la taza del baño; con frecuencia secae y tiene dificultad para levantarse del suelo. Con res-pecto a los miembros superiores, tiene dificultad paralevantar los brazos por encima de la cabeza, arreglarse elcabello, peinarse y disminución de la fuerza de prensión.El compromiso de la musculatura cervical se evidenciapor dificultad para levantar la cabeza de la almohada, omantener la cabeza erguida. También se puede presentardisfonía, ronquera, disfagia, regurgitación nasal de líqui-dos, o tos posterior a la ingesta. En general, hay pocodolor muscular, el compromiso es simétrico, afectandoprincipalmente la cintura escapular y pélvica. La mus-culatura distal raramente se afecta, aproximadamenteentre el 10 al 20% de los pacientes, y cuando se presentase debe considerar la presencia de una miositis por cuer-pos de inclusión. La atrofia muscular se presenta en loscasos de larga evolución que no hayan tenido un trata-

miento adecuado, especialmente en la miositis por cuer-pos de inclusión, como también cuando ha habido unproceso inflamatorio severo con reemplazo de las fibrasmusculares por tejido fibroso.

Pueden presentar artralgia o artritis, que puede si-mular una artritis reumatoide en cuanto a su distribu-ción. Raramente es severa o deformante.

Las calcinosis o depósito de calcio subcutáneo, sepresentan en las dermatomiositis de larga evolución oen la dermatomiositis infantil. Puede ser incapacitante,sobre todo cuando es extensa la calcinosis. Se locali-zan sobre todo en las zonas expuestas a microtraumascomo son los codos, rodillas, superficies flexoras delos dedos o en los glúteos. Se pueden ulcerar dandolugar a salida de material calcáreo a través de esta eincluso sobreinfectarse.

Las lesiones en piel son características de la dermato-miositis, y se observan en los párpados como una colo-ración lila o violácea (Rash en heliotropo) (Figura 1),que se puede acompañar de edema de los mismos. Tam-bién se presentan en las fases tempranas, lesioneseritematosas levantadas (Pápulas de Gottron) sobre lasuperficie extensora de las metacarpofalángicas o lasinterfalángicas proximales o distales, las rodillas, loscodos, superficie anterior del tórax o la espalda. Laslesiones son frecuentemente fotosensibles. Durante lafase tardía de la enfermedad estas pápulas se tornan

Figura 1. Eritema en Heliotropo. Lesiones eritema-tosas en los párpados superiores. Obsérvese eleritema difuso facial característico de la DM.

Figura 2. Pápulas de Gottron en fase tardía. Zo-nas de hipopigmentación en la zona dorsal de ar-ticulaciones metacarpofalángicas e interfalángicasproximales.

138

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAJOSÉ FÉLIX RESTREPO

brillantes, hipopigmentadas y atróficas (Figura 2). Seha denominado “manos de mecánico” a la presencia delesiones en los pulpejos de los dedos caracterizadas porgrietas o fisuras en los mismos. El signo del Chal pue-de estar presente, caracterizado por lesiones eritemato-sas en la “V” del cuello y en la parte anterior y posteriordel tórax así como los hombros, justamente en la zonasque cubre un chal.

En la región periungüeal puede apreciarse dilatacio-nes capilares, que se observan mejor en la capilarosco-pia, donde puede verse dilatación capilar, disminucióndel número de capilares, pérdida de la polaridad, zonashemorrágicas, es decir un patrón “SD” o similar al dela esclerodermia12. Otros hallazgos informados en laDM/PM son la paniculitis, mucinosis cutánea, vitíligoy lipoatrofia multifocal13-15.

El compromiso pulmonar es otro de los aspectos aconsiderar y evaluar en los pacientes; se admite que elcompromiso pulmonar se presenta en aproximadamen-te el 15 % de los casos de DM, afectando con mayorfrecuencia al sexo femenino.

El paciente puede tener disnea de esfuerzo por afec-tación del sistema cardio-respiratorio, compromiso delos músculos respiratorios, falla cardíaca por mio-cardiopatía o por alteración en el ritmo o sistema deconducción cardíaco. Algunas causas intrínsecas dedisnea incluyen a la alveolitis o fibrosis intersticial,neumonía aspirativa por alteración en la movilidad dela orofaringe, o infecciones sobreagregadas. Si existeenfermedad pulmonar intersticial se presenta con fre-cuencia la tos. La forma más severa de compromisopulmonar en la DM es una alveolitis difusa, con tosno productiva y rápida progresión a la disnea. Laalveolitis se presenta frecuentemente en pacientes conanticuerpos anti-Jo-1 y otros anticuerpos antisintesasaminocil-tRNA.

El pronóstico de los pacientes con PM/DM esvariable. En un extremo están los pacientes que lo-gran remisiones definitivas con glucocorticoides yen el otro extremo están los que no responden aesteroides ni a otros inmunosupresores y que inde-fectiblemente llegan a la atrofia muscular con severaimpotencia funcional e incluso la muerte. Sin em-bargo, entre estos dos extremos está la mayoría delos pacientes que se caracterizan por presentar re-caídas y remisiones.

La disfagia debe considerarse como marcador degravedad de las miopatías inflamatorias y ha caracteri-zado el grupo de pacientes con mayor severidad en laafección muscular y con mayor compromiso sistémi-co7, 16, igualmente la fibrosis pulmonar es un signo demal pronóstico. La presencia de la misma facilita eldesarrollo de neumonías por aspiración.

La presencia de una neoplasia asociada a ladermatomiositis, menos a la polimiositis, es otro fac-tor a tener en cuenta a la hora de evaluar un pacientecon estas patologías. Se ha informado una mayor in-cidencia de neoplasias en este grupo de pacientes eincluso algunos consideran a la dermatomiositiscomo un síndrome paraneoplásico. A pesar de quelos datos son conflictivos en algunas series17, se acep-ta que la asociación con dermatomiositis del adultoestá entre el 20 al 25%, especialmente en el grupo depacientes por encima de los 50 años. Para los pa-cientes con polimiositis, miositis con cuerpos de in-clusión o dermatomiositis infantil, los casos deneoplasias pueden considerarse excepcionales. Loscánceres más comúnmente encontrados en pacientescon miopatías inflamatorias idiopáticas fueron mamay cánceres ginecológicos entre mujeres, y pulmonarentre hombres y neoplasias gastrointestinales entreambos sexos18.

Los hallazgos más importantes para el diagnósticoson las lesiones de piel para la dermatomiositis, queprácticamente son patognomónicas, y la biopsia mus-cular que debe mostrar los cambios ya referidos.

De acuerdo a la presencia de auto-anticuerpos, sehan definido subtipos de pacientes con DM/PM. Elsíndrome antisintetasa-(autoanticuerpos anti-aminocil-tRNA), se caracteriza por fiebre, fenóme-no de Raynaud, manos de mecánico, poliartritis,neumonitis intersticial y miositis. Pacientes conanticuerpos anti-partícula de reconocimiento de se-ñal (anti-SRP), se observa especialmente en pacien-tes con PM, se presentan con debilidad marcada queprogresa a marcada incapacidad y dificultad para ladeambulación. Los pacientes con anticuerpos anti Mi-2 tienen DM y responden generalmente a la terapia.Pueden tener un brote refractario al tratamiento enalgunos casos.

Cuando vemos un paciente con debilidad muscu-lar hay que considerar varias posibilidades en el diag-nóstico diferencial. Entre ellos la miositis por cuerpos

139

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITISVOL. 10 No. 2 - 2003

de inclusión. En esta última, los hallazgos histoló-gicos son característicos con inflamación y necrosisde las fibras musculares, pero también la presenciade vacuolas ribeteadas por un halo basófilo y cuyocontenido se tiñe con rojo congo, denotando su natu-raleza fibrilar amiloide como también los hallazgosultraestructurales.19

Tratamiento

Los objetivos primarios del tratamiento son preser-var y, si es posible, mejorar la función muscular, preve-nir la atrofia que puede ocurrir con el desuso y evitarlas contracturas musculares que resultan de la limitadamovilidad articular y de la cicatrización fibrótica de losmúsculos inflamados.

Estos objetivos se logran con terapia no farmacoló-gica y farmacológica. Dentro del primer grupo tene-mos la terapia física y de rehabilitación que debe serdirigida por el rehabilitador. Debe implementarse unprograma de ejercicios pasivos y activos, asociados aotras técnicas como aplicación de calor y masajes a losmúsculos inflamados.

La terapia farmacológica es muy importante y debeimplementarse cuanto antes, una vez hecho el diagnós-tico, con el propósito de mejorar lo más rápido al pa-ciente y evitar la aparición de cicatrices por fibrosis deun músculo crónicamente inflamado o necrótico.

Los corticosteroides son los medicamentos de pri-mera elección y continúan siendo la base del trata-miento. La dosis a las cuales los usamos son dosisdivididas de prednisolona equivalentes a 60 mgs/día,en los pacientes con DM/PM. Cuando la miopatía sepresenta en el contexto de un síndrome de superposi-ción, esta se puede disminuir entre 30 y 40 mgs/día.Una vez la CK se normalice y hay mejoría clínica,pasamos a una dosis díaria y empezamos a disminuirprogresivamente entre 20 a 25% la dosis cada 3 a 4semanas hasta llegar a la dosis mínima que mantengabien al paciente, usualmente entre 5 y 10 mgs /día.Estos medicamentos deben mantenerse por lo menosdurante un año, antes de pensar en quitarlos.

Como complemento del tratamiento en estos pa-cientes con esteroides, teniendo en cuenta la presen-tación de complicaciones severas como la osteoporosiscon fracturas vertebrales o la osteonecrosis, debe ins-

tituirse un régimen con calcio más vitamina D comoprotectores de pérdida ósea. En algunos casos, comocuando existen otros factores de riesgo para pérdidade masa ósea, se recomienda utilizar antiresortivoscomo los bibosfonatos, alendronato o residronato a lasdosis usuales.

La respuesta al tratamiento se evalúa por clínica,midiendo la fuerza muscular en una escala análoga, y através de la medición de las enzimas musculares.Usualmente, primero se normalizan las enzimas y pos-teriormente observamos la mejoría clínica, incluso lanormalización de las enzimas musculares, es un buenpredictor de la mejoría clínica. Cuando se presenta unarecaída, debe ajustarse la dosis de prednisolona, hastael nivel que logre controlar nuevamente la enfermedad.Si el paciente continúa con debilidad muscular, espe-cialmente de miembros inferiores y de la musculaturaproximal, no obstante normalización de la CK, debeconsiderarse una miopatía por corticoides. Si este es elcaso, al disminuirlos, debe mejorar la fuerza muscular.De la misma manera que la normalización de lasenzimas predicen una mejoría del paciente, el aumentode estas predicen una recaída o una activación de laenfermedad.

Se han propuesto muchos esquemas de corticote-rapia, sin embargo, el más utilizado es el ya expuesto yla escogencia de la dosis de inicio así como las dismi-nuciones progresivas de la misma debe hacerse de acuer-do con los hallazgos clínicos iniciales, la severidad delcompromiso y las respuestas de cada enfermo y llevar-las hasta el punto en que se mantenga bien el paciente,con pocas probabilidades de recaída y pocos o ningúnefecto secundario.

El uso de corticosteroides en la miositis por cuerposde inclusión es controvertido. Estos pacientes respondenpobremente al tratamiento, pero en la mayoría de loscasos se debe a que el diagnóstico se hace tardíamentecuando se han presentado cambios irreversibles, sinembargo, se han utilizado dosis de esteroides entre 40y 60 mgs/día por 3 meses. La respuesta al tratamientoen estos casos es más clínica ya que la CK puede estarnormal desde el inicio de la enfermedad.

Si se presentan recaídas frecuentes, miositis refrac-tarias, efectos secundarios indeseables, o manifestacio-nes extramusculares, se recomienda el uso de un agenteinmunosupresor adicional. Los agentes de este tipo más

140

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAJOSÉ FÉLIX RESTREPO

usados en la DM/PM son el metotrexate, la azatioprinay la ciclofosfamida. Se han utilizado solos o en combi-naciones, con diferentes protocolos de tratamiento, perosiempre asociados a la prednisona. Sirven también comoagentes “ahorradores de corticoides”. El metotrexatees el agente que más se ha utilizado y casi siempre seconsidera como la primera elección, tiene buena efica-cia, poca toxicidad y rápido inicio de acción durantelas primeras semanas de tratamiento. Es particularmenteútil en los pacientes con el síndrome antisintetasa20.Puede ser administrado oral o intramuscular, con dosisde inicio de 7, 5 a 10 mgs /semanales, con incrementoshasta llegar a 15 o 25 mgs semanales, de acuerdo a larespuesta clínica, la tolerancia del medicamento o laaparición de eventos adversos. Debe vigilarse siemprela presencia de hepatotoxicidad, insuficiencia renal ofibrosis pulmonar. La azatioprina a la dosis de 2 mgs/kg/día, ha dado buenos resultados en el tratamiento depacientes con miositis refractaria, bien sola o en com-binación con metotrexate. Cuando se utiliza se debemonitorizar el cuadro hemático por la presencia deleucopenia o anemia.

Se ha utilizado también la ciclosporina a dosis de3-3.5 mgs Kg/día, y, en algunos estudios ha demostra-do ser igualmente efectiva que el metotrexate21. Eltacrolimus, un agente utilizado como antirechazo en lostrasplantes de órganos, que actúa de manera similar ala ciclosporina, fue eficaz en el tratamiento de ochopacientes con PM refractaria22.

La ciclofosfamida ha resultado controversial. En unestudio no ha sido de utilidad23pero en otros sí24. Gene-ralmente se reserva para utilizarla cuando han falladolos otros agentes y especialmente en los casos conneumonitis intersticial25. No hay que olvidar que estadroga tiene toxicidad hematológica y potencialoncogénico. Se han utilizado también el clorambucil,la fludarabina y el mofetil micofenolato, pero en seriescortas de pacientes y especialmente con DM.

Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusiónresponden más difícilmente al tratamiento, tanto con eluso de glucocorticoides como de inmunosupresores.Parece ser que además del fenómeno inflamatorio enlas miositis por cuerpo de inclusión, existen otros fac-tores que expliquen porque, no obstante se supere elproceso inflamatorio documentado por biopsia muscu-lar o por disminución de los niveles de CK, la fuerzamuscular continúa deteriorándose26.

Definitivamente lo que ha mejorado el pronósticode los pacientes con DM/PM es la utilización de laglobulina inmune. Por sus múltiples mecanismos deacción, puede explicarse cómo y por qué suprime demanera eficaz el proceso inflamatorio. El mecanis-mo íntimo, preciso, se desconoce, sin embargo, seha planteado que reduce los niveles de complementodel complejo de ataque a la membrana (C5b-C9 )enel suero, bloquea receptores Fc, evita que el comple-mento activo se deposite en la piel y músculo, y pro-bablemente inhibe la liberación de citoquinas27 . Sehan utilizado diferentes esquemas de tratamientoentre los cuales destacan los siguientes: una dosismensual de 2gr/kg; dos días consecutivos mensualesde 1gr/Kg, o 5 días consecutivos mensuales de 0, 4gr/Kg, durante tres a seis meses. La mayoría de los es-tudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y con-trolados, han demostrado las bondades de esterégimen especialmente en los casos de miositis re-fractarias a los tratamientos usuales28 , no obstante,también se han propuesto como medicamentos de pri-mera elección29 .

En la miositis por cuerpos de inclusión, la gammaglo-bulina en infusión no ha dado buenos resultados. En gene-ral, los estudios muestran resultados modestos que nojustifican los altos costos de esta medicación. En un estu-dio reciente que incluyó 36 pacientes, diseñado para in-vestigar la utilidad de la gammaglobulina más prednisona(19 pacientes) versus al placebo más prednisona (17 pa-cientes), durante tres meses, no hubo mejoría significativaen ninguno de los grupos, concluyendo los investigadoresque la gammaglobulina IV, es inefectiva para tratar lamiositis por cuerpos de inclusión30.

Otra terapia que se ha utilizado es la plasmaferesis,que en estudios prospectivos no ha mostrado benefi-cios31 . En estudios anecdóticos también se han utiliza-do medicamentos anti TNF, trasplante de célulashematopoieticas depletadas de células T y β interferon.

El tratamiento del compromiso pulmonar mereceuna consideración aparte. Los pacientes con alveolitisdeben reconocerse y tratar tempranamente por cuantosi se establece la fibrosis, no hay respuesta al tratamien-to. Las condiciones histológicas que mejor respondenal tratamiento médico son la bronquiolitis obliterantecon neumonía organizada, la neumonitis intersticialcelular y la hemorragia alveolar secundaria a capilaritis.Se inicia con pulsos de metilprednisolona (1gramo por

141

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITISVOL. 10 No. 2 - 2003

3 días), seguido por glucocorticoides a 1mg/kg/día, dosisdividida. Debe adicionarse tempranamente al tratamien-to un inmunosupresor como ciclofosfamida, azatioprina,ciclosporina o tacrolimus.

El pronóstico de las miositis (PM/DM) es relativa-mente bueno, ya que la mortalidad global es del 25%incluyendo los casos de neoplasias. Si se excluyen es-tos, la mortalidad no es mayor del 15%. Los factoresasociados a peor pronóstico y pobre sobreviva inclu-yen: mayor edad de los pacientes, con neoplasias aso-ciadas, retardo en la iniciación de terapia conglucocorticoides, disfagia con neumonía aspirativa,enfermedad pulmonar intersticial, y compromisomiocárdico. Con respecto a los autoanticuerpos, los quetienen los anti SRP son los de peor pronóstico, losantisintetasas se asocian con recurrencias y disminu-ción en la sobreviva. Los pacientes con anti Mi-2 tie-nen una sobreviva a cinco años que alcanza el 95%.

Referencias

1. Bohan A, Peter J. Polymyositis and Dermatomyositis (Firstof two parts). N Engl J Med 1975; 292: 7: 344-347.

2. Bohan A, Peter J. Polymyositis and Dermatomyositis (Sec-ond of two parts). N Engl J Med 1975; 292: 8: 403-407.

3. Euwer RL, Sontheimer RD. Amiophatic dermatomyositis.A review. J Invest Dermatol 1993; 100: 1124s-1127s.

4. Wagner E. Ein Fall von akuter Polymyositis. Deutsch Archklin Med. 1886; 40: 241–266.

5. Unverricht H. Dermatomyositis acuta. Deutsch MedWchnscher. 1891; 17: 41–44.

6. Kankeleit. Uber primare nichteitrige Polymyositis. DeutschArch klin Med. 1916; 120: 335–349.

7. Bezecny R. Dermatomyositis. Arch of Dermat u Syph.1935; 171: 242–251.

8. Leonhardt T. Familial occurrence of collagen diseases. II.Progressive systemic sclerosis and dermatomyositis. ActaMed Scand. 1961; 169: 735–742.

9. Hochberg MC., Feldman D., Stevens MD. Adult onsetpolymyositis/dermatomyositis: an analysis of clinical andlaboratory features and survival in 76 patients with a reviewof literature. Sem Arthritis Rheum 1986; 15: 168-178.

10. Packman JM., Cooke N. Juvenile dermatomyositis: a Cli-nical and inmunologic study. J. Pediatrics. 1988; 96:226-234.

11. Feedman BM., Ayling-Campos A., Luy L., et al. Measuringdisability in juvenile dermatomyositis: validity of childhood health assessment questionnaire. J Rheumatol 1995;22: 326-331.

12. Maricq HR, LeRoy EC. Patterns of finger capillary abnor-malities in connective tissue diseases by ‘wide-field’microscopy. Arthritis Rheum. 1973; 16: 619–628.

13. Winkelman WJ, Billick RC, Srolovitz H. Dermatomyositispresenting as panniculitis. J Am Acad Dermatol 1990; 23:1278.

14. van Linthoudt D, Gabay C, Ott H. Vitiligo and polymyo-sitis. Clin and Exp Rheumatol 1989; 7: 334–335.

15. Commens C, O’Neill P, Walker G. Dermatomyositisassociated with multifocal l ipoatrophy. J Am AcadDermatol 1990; 22: 966–969.

16. Benbassat J., Gefer D., Larhottk., et al. Prognostic factorin polymyositis and dermatomyositis: A computer-assistadanalysis of ninety two cases. Arthritis Rheum 1985; 28:249-255.

17. Sigurgeirsson B, Lindelof B, Edhag O, et al. Risk of cancerin patients with dermatomyositis or polymyositis: a popu-lation-based study.N Engl J Med. 1992; 326: 363-367.

18. Zantos D, Zhang Y, Felson D. The overall and temporalassociation of cancer with polymyositis and dermatomyo-sitis. J Rheumatol 1994; 21: 1855-1859.

19. Grau J. Miopatías inflamatorias. Revista Colombiana deReumatología 1997; 4: 48-55.

20. Joffe MM, Love LA, Leff RL, et al. Drug therapy of theidiopathic inflammatory myopathies: predictors of responseto prednisone, azathioprine, and methotrexate and a compa-rison of their efficacy. Am J Med 1993; 94: 379-387.

21. Vencovsky J, Jarosova K, Machacek S, et al. CyclosporineA versus methotrexate in the treatment of polymiositis anddermatomyositis. Scand J Rheumatol 2000; 29: 95-102.

22. Oddis CV, Sciurba FC, Elmagd KA, et al. Tacrolimus inrefractory polymyositis with interstitial lung diseases.Lancet 1999; 353: 1762-1763.

23. Cronin ME, Millar FW, Hicks JE, et al. The failure ofintravenous cyclophosphamide therapy in refractoryidiopathic inflammatory. J Rheumatol 1989; 16: 1225-1228.

24. Bombardier i S, Hughes GRV, Neri R, et al. Cyclo-phosphamide in severe polymyositis. Lancet 1988; 1: 1138-1139.

25. Dubowitz V. Treatment of dermatomyositis in childhood.Arch Dis Child 1976; 51: 494-500.

26. Barohn RJ, Amato AA, Sahenk Z, et al. Inclusion bodymiositis: explanation for poor response to immunosuppre-ssive therapy. Neurology 1995; 45: 1302-1304.

27. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al. A controlled trialof high-dose intravenous immune globulin infusions astreatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993; 329:1993-2000.

28. Cherin P, PelletierS, Teixeira A, et al. Results and long-term followup of intravenous immunoglobulin infusionsin chronic, refractory polymyositis. Arthritis Rheum 2002;61: 37-41.

29. Cherin P, Piette JC, Wechsler B, et al. Intravenous gammaglobulin as first line therapy in polymyositis and dermato-myositis: an open study in 11 adult patients. J Rheumatol1994; 21: 1092-1097.

30. Dalakas MC, Koffman B, Fujii M, et al. A controlled studyof intravenous immunoglobulin combined with prednisonein the treatment of IBM. Neurology 2001; 56: 323-327.

31. Millar FW, Leitman SF, Cronin ME, et al. Controlled trialof plasma exchange and leukapheresis in polymyositis anddermatomyositis. N Engl J Med 1992; 326: 1380-1384.