7mordida+Abierta+Hiperdiverg+Revision+Bibliografica

Ortodoncia Española 2003;43(4):218-239 12

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Mordida abierta hiperdivergente: una revisiónbibliográficaHyperdivergent Open-bite: A Review

C. VENTUREIRA PEDROSA*, L. AGUILERA JIMÉNEZ** y M. VARELA MORALES***

Madrid

C. VentureiraPedrosa

RESUMEN: Para tratar con éxito la mordida abiertahiperdivergente (MAH) es imprescindible conocer laetiopatogenia del crecimiento vertical a fin de estable-cer un diagnóstico preciso. El mayor potencial de creci-miento y colaboración de los pacientes en edad infantily el posible impacto psicológico de la deformidad, justi-fican un tratamiento precoz. Posponer el tratamiento alperíodo de dentición permanente puede hacer impres-cindible la cirugía ortognática.

El fenotipo hiperdivergente habitualmente compor-ta alteraciones esqueléticas y dentoalveolares en ambosmaxilares y en los tres planos del espacio con disminu-ción de la altura facial posterior y aumento de la ante-rior, incremento de los ángulos goniaco y mandibular ylas alturas de los procesos dentoalveolares, compresiónmaxilar con oclusión cruzada, posterorrotación mandi-bular y mordida abierta anterior.

El control de la dimensión vertical es el factor másimportante en el tratamiento de la MAH. Los objetivosson aumentar la proporción altura facial posterior(AFP)/altura facial anterior (AFA), conseguir la ante-rorrotación mandibular y promover el crecimiento ver-tical del cóndilo, para lo cual es fundamental la intru-sión de las estructuras dentoalvolares posteriores. Elortodoncista puede manejar aisladamente o en combi-nación los siguientes recursos: aparato extraoral detiro occipital con o sin férula oclusal, aparatos funcio-nales, bloques de mordida posteriores, mentonera ver-tical y extracciones. El proyecto terapéutico debe serindividualizado.

PALABRAS CLAVE: Mordida abierta hiperdivergente.Crecimiento vertical. Anterorrotación mandibular. Anclaje extraoral. Bloques de mordida. Mentonera vertical.

ABSTRACT: In order to succesfully diagnose andtreat the hyperdivergent Open-Bite (HOB), it is essen-tial to know the physiopathology and etiology of verti-cal growth. Early treatment can be best justified interms of growth potential and better patient collabora-tion, and may also be based on psychological benefits.If the malocclusion is left untreated until the perma-nent dentition, surgical correction may remain as theonly option.

The archetypal hyperdivergent phenotype is usuallycharacterized by three dimensional skeletal and den-toalveolar alterations in both upper and lower maxil-lae, decreasing the posterior facial height (PFH) andincreasing the anterior facial height (AFH), large go-nial and mandible planes, as well as the posterior den-toalveolar heights, narrow maxilla often associatedwith posterior cross-bite, mandible clockwise rotationand anterior open-bite.

Control of the vertical dimension is the most impor-tant factor in the HOB treatment and our goals mustbe aimed to: increase (PFH) / (AFH) ratio, promote“true” forward mandible rotation and enhance condi-lar growth. Orthodontists may use different individualor combined approaches, in order to control the pa-tient`s vertical dimension; thus, high-pull head-gear,alone or attached to a splint, functional appliances,posterior bite-blocks, vertical-pull chin cup and extrac-tions therapy are presented, as reference approaches,to control the vertical dimension increase. All hyperdi-vergent phenotype patients must be evaluated, diag-nosed and treated in an customized way.

KEY WORDS: Hyperdivergent open-bite. Verticalgrowth. Forward mandible rotation. High pull head-gear. Posterior bite-blocks. Vertical-pull chin cup.

*Ortodoncista de práctica exclusiva. Posgrado por la Fundación Jiménez Díaz . Madrid.**Ortodoncista de práctica exclusiva. Posgrado por la Institución Universitaria Mississippi. Madrid.

***Jefe de la Unidad de Ortodoncia. Fundación Jiménez Díaz. Directora del Posgrado de Ortodoncia FJD. Madrid. España.

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INTRODUCCIÓN

Definir la mordida abierta no es fácil. A lo largodel tiempo se han propuesto muy diversas definicio-nes basadas en criterios más o menos restrictivos, loque a su vez ha condicionado grandes variaciones enlas cifras de prevalencia publicadas. Algunos autoresconsideran ya como mordida abierta la existencia deuna relación borde a borde entre los dientes anterio-res o incluso una sobremordida inferior a la media,mientras que para otros debe existir una falta de con-tacto vertical entre los dientes1. Ya a mediados del si-glo XIX, se definió la mordida abierta como “la ma-loclusión en la que uno o más dientes no alcanzan lalínea de oclusión y no establecen contacto en los an-tagonistas”; y recientemente Shapiro2 se refiere aesta maloclusión como “la falta de sobremordida delos dientes anteriores en oclusión céntrica”.

Como señalan Buschang y cols3, fue a princi-pios de los años sesenta cuando se comenzaron adiferenciar las mordidas abiertas funcionales deaquellas con un componente esquelético. En las pri-meras (fig. 1), los tratamientos interceptivos handemostrado sobradamente su eficacia4,5. Además,muchas de ellas se solucionan de forma espontá-nea6,7. Concretamente, Worms y cols 8 comprobaronque en el 80% de una serie de pacientes de 9-12años con mordida abierta dentaria, ésta se corregíasin ningún tratamiento activo tras suspender el há-bito causal.

Por el contrario, el abordaje clínico y terapéuticode la mordida abierta con componente esquelético(fig. 2) continúa siendo, en la actualidad, un temacontrovertido. Como señalan Subtelny y Sakuda1, sepodría decir que “discutir sobre el tratamiento de lamordida abierta es como hacerlo sobre el tiempo;

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Figura 1. A-C: Paciente con una mordida abierta funcional por hábito de interposición lingual (obsérvese como la hiperpropulsión lingual impide unacorrecta erupción de los dientes anteriores). Esta forma de MA se corrige espontáneamente al interrumpirse el hábito hasta en un 80% de los casos, res-pondiendo muy favorablemente a los tratamientos interceptivos.

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Figura 2. A-C: Paciente con MAH. La corrección no se realiza de forma espontánea. No se observa infraerupción de los dientes anteriores; por el con-trario hay extrusión tanto de dientes anteriores como posteriores. Atención especial a las narinas de la paciente que pueden ser indicio de respiraciónoral, causa coadyuvante de su mordida abierta.

A B C



todos podemos opinar, pero no siempre podemos ha-cer algo para cambiarlo”.

Son muchas las denominaciones que a lo largode la historia han recibido las deformidades dentofa-ciales caracterizadas por exceso vertical: Sassouni9 ySchudy y Sakuda1 hablan de “mordida abierta esque-lética”. Schendel y cols10 de “síndrome de cara lar-ga”. Por su parte, Linder-Aronson11 acuñó el término“facies adenoidea”. Schudy12 en 1964, añadió porprimera vez el adjetivo “hiperdivergente” al términomordida abierta, recalcando la importancia del feno-tipo esquelético de estos pacientes. Se puede deno-minar, así, “mordida abierta hiperdivergente”3

(MAH) a la mordida abierta con un componente es-quelético asociado.

ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTOVERTICAL

En la etiología de la mordida abierta esqueléticainfluyen tanto factores genéticos como ambienta-les13. Estos factores no actúan de forma aislada sinointeractuando. Entre los genéticos, destacan el patrónde crecimiento esquelético de los maxilares, en espe-cial del inferior; las relaciones verticales entre susbases y la forma y tamaño de la lengua. Entre losambientales se encuentran las alteraciones funciona-les y respiratorias14.

Durante mucho tiempo se ha creído que las ma-loclusiones con baja influencia genética responderíanmejor a los procedimientos interceptivos y terapéuti-cos que aquellas otras más determinadas genética-mente15. Sin embargo, en la actualidad se sabe que elmayor o menor componente genético de una malo-clusión ejerce poca o ninguna influencia sobre su po-tencial de modificación con el tratamiento16. Se des-conoce si la maloclusión y la capacidad de respuestadel individuo al tratamiento vienen condicionadaspor los mismos o por distintos factores genéticos. Elque fueran independientes explicaría cómo ante unmismo tratamiento (es decir, una misma modifica-ción ambiental) en 2 pacientes con maloclusiones ygrado de colaboración similares, no obtenemos elmismo éxito. Por lo tanto, como señala Hartsfield13,alterando el ambiente (p. ej., mediante un procedi-miento ortopédico), en teoría sería posible modificarel crecimiento incluso en las maloclusiones con uncomponente genético relativamente grande. En defi-nitiva, lo que determina el grado de éxito del trata-miento ortopédico de la mordida abierta esquelética(si excluimos el factor colaboración), no es sólo el

grado de influencia genética de la maloclusión, sinotambién la capacidad de respuesta del individuo fren-te al tratamiento que, a su vez, también viene deter-minada genéticamente.

Recordar la dinámica de crecimiento vertical17

del complejo maxilofacial puede servir de ayudapara conocer el mecanismo etiopatogénico de lamordida abierta esquelética y dar así un mejor enfo-que terapéutico a estas maloclusiones. Los centrosfundamentales que condicionan el crecimiento verti-cal son tres: 1) el complejo nasomaxilar; 2) la mandí-bula, y 3) los procesos dentoalveolares superior e in-ferior17,18. A estos tres, hemos de añadir un cuarto, elentorno funcional-muscular, que desempeña un papeldecisivo en el equilibrio facial.

Complejo nasomaxilar

Durante el crecimiento, el maxilar desciende yavanza de tal forma que poco a poco se va separandode la base craneal19,20. Björk21 estudió una serie de te-lerradiografías laterales de pacientes a los que habíacolocado pequeños implantes metálicos y comprobóque el desplazamiento del maxilar hacia abajo y ha-cia delante tenía, además, un componente de rotaciónmuy variable. Años más tarde, Björk y Skieller22,23

observaron que esta rotación maxilar en la mayoríade las ocasiones es antihoraria, de tal forma que laparte distal del maxilar desciende más que la parteproximal que asciende.

La mandíbula

El crecimiento de la mandíbula es cartilaginoso,en el cóndilo y la sínfisis, y endostal-periostal, en larama y el cuerpo mandibular24,25. Puesto que la man-díbula está suspendida del cráneo, el crecimientomandibular no se debe únicamente al crecimiento delcóndilo, sino también al del complejo nasomaxilar yla fosa articular, que desplazan la mandíbula en lamisma dirección. El traslado físico del hueso por supropio aumento de tamaño, como señala Enlow24, sedenomina desplazamiento primario y el condiciona-do por el crecimiento de las estructuras vecinas, des-plazamiento secundario. El crecimiento mandibularpuede variar en cantidad y dirección en los diferentesindividuos predominando el componente vertical so-bre el horizontal o viceversa. Así, el concepto de cre-cimiento rotacional21 o rotación mandibular21,26-39 de-sempeña un papel importante en la etiopatogénesisde la MAH. La rotación mandibular total correspon-dería a la suma de la rotación primaria o intrama-tricial y la secundaria o matricial. Como señala He-

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nández32, citando a Björk, “desde el punto de vistaclínico, la rotación total vendría reflejada por la in-clinación del plano mandibular, aunque este planosólo reflejaría parte de esta rotación, ya que se veenmascarada por el remodelado del borde inferiormandibular. De esta forma, si quisiéramos cuantifi-car la rotación total, tendríamos que añadir al planomandibular el remodelado inferior”.

La rotación primaria o matricial es la que se pro-duce entre la rama y el cuerpo mandibular, mante-niéndose fija la rama mientras el cuerpo se remodela(fig. 3). El centro de rotación en este caso se encuen-tra en algún lugar del cuerpo mandibular, pero no enlos cóndilos. Esta rotación primaria o matricial deter-mina una mayor o menor apertura del ángulo gonia-co (Ar-Go-Me), con el consiguiente aumento o dis-minución de la longitud efectiva mandibular y de suproyección sagital. Luckow y cols36 y Hernández yChaqués37 coinciden en señalar que la cantidad y di-rección del crecimiento condilar y la rotación prima-ria mandibular están directamente relacionados. Deesta forma, cuanto mayor es el potencial de creci-miento condilar, la mandíbula responde con una rota-ción más anterior de su cuerpo y cuanto menor es elcrecimiento del cóndilo, mayor será la rotación pos-terior. De la misma forma, cuando existe rotaciónprimaria anterior, el cóndilo crece en una direcciónmás anterior o vertical y cuando la rotación es poste-rior, la dirección del crecimiento condilar es postero-

superior (fig. 4). Luckow y cols36 lo resumen dicien-do que “parece ser que la dirección de crecimientocondilar está condicionada por la rotación primariamandibular y ésta a su vez por el potencial de creci-miento del cóndilo”. En último término, este procesoestaría gobernado por la actividad de la hormona decrecimiento (GH) y en este sentido, Viñals y cols40

encontraron una relación positiva muy significativaentre el déficit de GH y la posterorrotación mandi-bular.



Figura 3. La flecha roja hace referencia a la direcciónde crecimiento posterior del cóndilo en los individuoscon crecimiento vertical, hiperdivergente. La flecha azulnos muestra la tendencia a la retroinclinación de losdientes anteroinferiores que con el tiempo puedeproducir un apiñamiento. (Tomado de Björk A. ActaOdontol Scan 1955;13:9-34.)

Figura 4. Esquema de la rotación posterior primaria o intramatricial: laque tiene lugar entre la rama y el cuerpo mandibular. En los fenotipos hi-perdivergentes, la disminución del potencial de crecimiento se asocia conuna rotación primaria posterior. (Tomado de Luckow S. Ortod Esp 1998;38:228-45.)



En la rotación secundaria o matricial, es la mandí-bula al completo la que rota tomando como centro degiro los cóndilos, en una especie de movimiento pen-dular38,39 (fig. 5). Esta rotación condiciona a su vez laexpresión sagital de la mandíbula: una rotación se-cundaria anterior u antihoraria (cierre del ángulo arti-cular Se-Ar-Go) implica una mayor proyección sagi-tal del mentón y una rotación posterior u horariadisminuye la expresión anteroposterior de éste.

Desde el punto de vista clínico, si en un pacientecon un patrón hiperdivergente se consigue recondu-cir el crecimiento y obtener una rotación secundariaanterior (p. ej., mediante la intrusión de los molares)se alcanzará una mayor expresión mandibular ensentido anteroposterior sin necesidad de aumentar eltamaño mandibular38.

Proceso dentoalveolar

La estructura dentoalveolar rellena el espacio en-tre los dos vectores de crecimiento hiperdivergenteque son el maxilar y la mandíbula. Para autorescomo Schudy18 o Isaacson y cols41, el crecimientodentoalveolar posterior es el elemento clave en elcontrol de dimensión vertical. La importancia clínicadel control del crecimiento dentoalveolar radica enlas posibilidades terapéuticas de modificarlo, influ-yendo en la erupción dentaria y en la dirección decrecimiento facial.

Schendel y cols10 observaron que los pacientesadultos con fenotipo hiperdivergente suelen presentaruna oclusión con mordida abierta pero en ocasionestambién presentan una sobremordida normal o inclusoaumentada. Este fenómeno, descrito primero porBjörk21 y discutido posteriormente por Solow42, seatribuye al llamado “mecanismo de compensacióndentoalveolar”. Solow lo define como “el procesomediante el cual se controla el desarrollo de las arca-das dentarias y alveolares de forma que se asegure laoclusión dentaria y la adaptación a las estructurasbasales del maxilar y la mandíbula”. En circunstan-cias favorables, ante un desequilibrio en el crecimien-to de las bases óseas, este mecanismo trata de mante-ner una oclusión y unas relaciones interarcadasadecuadas mediante compensaciones en los 3 planosdel espacio: transversal, sagital y vertical. En algunasocasiones, sin embargo, los cambios dentoalveolaresson desfavorables o displásicos, como señala Niel-sen43, y contribuyen al establecimiento de un proble-ma oclusal incluso más grave que el derivado de ladiscrepancia esquelética por sí sola (figs. 6 y 7). Así,cuando se desarrolla una mordida abierta esquelética



Figura 5. Esquema de la rotación secundaria o matricial. Se trata de unmovimiento pendular de toda la mandíbula con los cóndilos como centrode rotación. La flecha azul hace referencia a una rotación secundaria an-terior. La flecha roja muestra una rotación secundaria posterior. (Tomadode Luckow S. Ortod Esp 2000;40:51-60.)

Figura 6. A-C: Paciente con MAH que presenta alteraciones dentoalveolares y esqueléticas, tanto maxilares como mandibulares, en los 3 planos del es-pacio: perfil convexo, clase II molar y esquelética, compresión palatina bilateral, aumento de resalte y mordida abierta. El mecanismo dentoalveolar havisto superada su capacidad compensatoria y responde displásicamente a la hiperdivergencia de las bases: tanto los dientes anteriores como los posterio-res se extruyen en un intento por mantener el contacto oclusal entre los dientes antagonistas.

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es porque se ha superado la capacidad compensatoriadel mecanismo dentoalveolar, de tal forma que se pro-duce una respuesta displásica a la hiperdivergencia delas bases con extrusión tanto de los dientes anteriorescomo posteriores tratando de mantener el contactooclusal entre los dientes antagonistas. Así, una carac-terística fundamental que diferencia la MAH de lamordida abierta funcional es la extrusión de los dien-tes tanto anteriores como posteriores que, como severá más adelante, contraindica la utilización de elás-ticos intermaxilares para tratar de cerrar la mordida.

Betzenberger y cols44 estudiaron el mecanismode compensación dentoalveolar en 191 niños hiper-divergentes en dentición mixta y dentición perma-nente y observaron que en la mayoría de los pacien-tes con fenotipo hiperdivergente (80%), se producíala compensación dentoalveolar de la disarmonía es-quelética y se alcanzaba una sobremordida positiva.Sin embargo, las características esqueléticas y losmecanismos de compensación dentoalveolar varia-ban según la edad y la maduración dental. Los niñosen dentición mixta que terminaban con una sobre-mordida positiva se caracterizaban a nivel esqueléti-co por una relativa inclinación posterior del maxilar,mientras que en aquellos con dentición permanente,era la mandíbula la que presentaba una relativa incli-nación anterior. En lo que a la compensación dento-alveolar se refiere, mientras que en los niños condentición mixta se observaba un aumento relativo dela altura dentoalvolar anterior, maxilar y mandibular,en los que tenían dentición permanente el mecanis-mo responsable de la compensación y la remordidapositiva era un descenso en la altura dentoalveolarposterior maxilar y mandibular. Betzenberger ycols44 atribuyeron estas diferencias a la distinta acti-

vidad de los músculos masticatorios, que va en au-mento con la edad. De esta manera, en los niños condentición permanente, el incremento de la potenciamuscular observado con la edad podría contribuir fa-vorablemente a la compensación de la divergencia delas bases mediante una intrusión relativa de los mola-res con la consiguiente anterorrotación secundariamandibular.

El hecho de que en algunos individuos hiperdi-vergentes se produzca una compensación dentoalve-olar y en otros no, también podría guardar relacióncon la presencia de hábitos. La mayoría de los pa-cientes del estudio de Betzenberger y cols44 que mos-traron una compensación insuficiente o una mordidaabierta, tenían hábitos de succión digital, interposi-ción labial o deglución infantil (92% de los pacientesen dentición mixta y 80% de los que tenían denticiónpermanente). Esto pone de manifiesto la gran impor-tancia del entorno funcional-muscular en la etiopato-génesis de la mordida abierta hiperdivergente.

Factor funcional-muscular

Los 3 factores anteriores deben considerarse enel marco de un entorno funcional-muscular que no estotalmente independiente de la genética y que resultaprimordial a la hora de tratar a los pacientes conMAH.

Ciertos factores como la respiración oral por obs-trucción crónica de las vías aéreas superiores debidaa hipertrofia adenoamigdalar, desviaciones de tabi-que, hipertrofia de cornetes o problemas alérgicos, sehan relacionado claramente con la hiperdivergencia ypueden afectar la postura mandibular permitiendouna mayor libertad eruptiva de los dientes posterio-



Figura 7. A-C: Paciente con un fenotipo hiperdivergente incluso más grave que el de la figura 6. Sin embargo, en este caso el mecanismo de compensa-ción dentoalveolar ha camuflado espectacularmente su disarmonía esquelética en los 3 planos del espacio. La paciente presenta clase I-III molar, resaltey sobremordidas normales y ausencia de compresión palatina.

A B C



res11,43,45-48. Ya a finales del siglo XIX, Case49 señalabaque en los casos de mordida abierta provocados porla respiración oral durante la infancia, los músculoshioideos que se insertan en la parte inferior del men-tón traccionan de la mandíbula hacia abajo mante-niendo la boca abierta. A esta fuerza se opondría elcomponente elevador de los músculos masetero ypterigoideo interno que se insertan cerca del ángulo,entre la rama y el cuerpo mandibular. Así explicabaCase la mayor altura facial anterior que se observaen las personas con respiración oral, una hipótesisque todavía puede tener validez.

Según Hellsing y cols50, la hiperextensión de lacabeza que adoptan los pacientes con respiraciónoral en un intento de aumentar la permeabilidad delas vías aéreas, estira los tejidos blandos, lo cual ge-nera una fuerza retrusiva y descendente sobre elcomplejo facial. Linder-Aronson11,45 demostró cómo,tras la eliminación de las adenoides y las amígdalas,disminuían el ángulo del plano mandibular y la altu-ra facial anterior.

Ciertos hábitos como la succión digital o la de-glución infantil51 (fig. 1) que interfieren con la erup-ción dentaria, también pueden ocasionar mordidaabierta, aumento del resalte y falta de desarrollotransversal del maxilar52.

La amelogénesis imperfecta, en la cual la granhipersensibilidad dentaria obliga al paciente a mante-ner separadas las arcadas dentarias y la ptosis palpe-bral que condiciona hiperextensión de la cabeza parafacilitar la visión, también comportan un descenso dela postura mandibular53.

Otros factores como el sellado labial, la interpo-sición lingual y el tono muscular son también muyimportantes48. Así, autores como Ingervall y Thilan-der54 y Möller55 coinciden en relacionar la debilidadde la musculatura masticatoria con el crecimiento fa-cial vertical. Para Möller la musculatura actuaríacomo un regulador del crecimiento vertical de lacara. Al disminuir la fuerza masticatoria, la alturadentoalveolar puede aumentar sin control. Por suparte Isaacson y cols29 y Janson y cols56, también hanrelacionado la hiperdivergencia con la hipoactividadmuscular. Esos autores observaron que en los indi-viduos de cara larga las alturas dentoalveolares, es-pecialmente la maxilar, eran significativamentemayores que en los que presentaban un patrón decrecimiento normal o hipodivergente y una muscula-tura potente. De hecho, parece ser que la rotaciónprimaria mandibular y la actividad muscular se rela-cionan directamente. Luckow y cols36 y Hernández yChaqués37 señalan la coincidencia entre la mayoríade los autores al establecer una posible relación di-

recta entre una musculatura de cierre potente y unmayor crecimiento condilar con rotación primariaanterior y desplazamiento condilar anterior o verti-cal. En los individuos con musculatura débil ocurrelo contrario (fig. 4).

Así pues, ¿es la musculatura facial débil la quecondiciona la hiperdivergencia de bases, o por el con-trario, es el fenotipo hiperdivergente el que condicio-na una musculatura débil? El estudio de González yTravesí48, realizado en una serie de niños con parálisiscerebral, nos puede acercar a la respuesta a esa pre-gunta. Estos autores encontraron que un 46% de losniños con parálisis cerebral y, por tanto, con altera-ciones musculares, desarrollaban una clara mordidaabierta anterior. También Odman y Kiliaridis57 obser-varon cómo los pacientes con actividad muscular dis-minuida por distrofia miotónica, presentaban un clarofenotipo hiperdivergente con mordida abierta.

Para que exista una adecuada armonía facial debehaber pues un equilibrio entre la altura facial anterior(representada por el crecimiento vertical del comple-jo nasomaxilar y la erupción de los dientes posterio-res maxilares y mandibulares) y la altura facial pos-terior (determinada por el crecimiento condilar y elde la fosa glenoidea)12,29.

CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICASDEL PACIENTE HIPERDIVERGENTE

En general, los pacientes con fenotipo hiperdi-vergente presentan alteraciones dentoalveolares y es-queléticas, tanto maxilares como mandibulares, enlos 3 planos del espacio. Aunque existen MAH enclase III, son poco frecuentes y, sin duda, las másdifíciles de abordar sin cirugía3. El prototipo de pa-ciente con MAH sería un individuo con clase I oclase II división 1.a dentaria, un maxilar con un cre-cimiento normal o ligeramente retrusivo y una man-díbula con bajo potencial de crecimiento (fig. 6).

De forma muy esquemática y generalizada, elmaxilar suele presentar un ángulo del plano palatinodisminuido, con rotación inferior de la parte poste-rior y rotación anterosuperior de la porción ante-rior9,58-60. Probablemente, la mandíbula presente unarotación posterior primaria en un intento de aumentarsu longitud efectiva y alcanzar al maxilar29,34,38,39. Loscóndilos mostrarán un crecimiento reducido, en di-rección posterior y superior, con una rama mandi-bular corta y disminución de la altura facial poste-rior9,10,14. Como además el crecimiento de ambosprocesos dentoalveolares es excesivo y supera al





condilar (sumado al crecimiento de la fosa glenoi-dea61,62), la mandíbula continuará posterorrotando se-cundariamente y aumentando la altura facial anteriorcon la consiguiente apertura de la mordida. Transver-salmente, la hiperdivergencia suele acompañarse decompresión palatina que, a su vez, se acompaña confrecuencia de mordida cruzada posterior63. El patróneruptivo asociado suele ser vertical en los dientesposteriores, mientras que los anteriores se extruyenintentando mantener la oclusión con sus antagonis-tas. Además, con el tiempo suelen retroinclinarse. Laaparición de un apiñamiento tardío como consecuen-cia de la retroinclinación de los dientes anteriores esun hallazgo bastante frecuente43,64 (fig. 4). Todo estose produce en el marco de un entorno funcional ca-racterizado por el desequilibrio neuromuscular y enel que puede concurrir una discinesia por hábitosanormales: interposición lingual, respiración oral,falta de sellado labial o deficiencia en la musculaturamasticatoria65,66.

La mayoría de los estudios longitudinales publi-cados coinciden en que el fenotipo hiperdivergentese desarrolla muy pronto67 (para algunos autores,como Nanda68, incluso antes de la erupción de losprimeros molares permanentes) y se mantiene des-pués a lo largo del crecimiento. Nanda69, encontróque tanto los pacientes hipodivergentes como los hi-perdivergentes muestran una tendencia general a ladisminución de la angulación del plano mandibular yel ángulo goniaco con la edad, con lo que en los hi-perdivergentes se enmascara, en cierta forma, el de-sequilibrio esquelético. Sin embargo, como señalanLündstom y Woodside70 y Karlsen71 esta reduccióndel ángulo del plano mandibular es mucho menor enlos patrones dolicofaciales que en los braquifaciales.A ello se debe que los pacientes hiperdivergentespresenten poca o ninguna mejoría espontánea en ladirección del crecimiento a lo largo del desarrollo.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto,queda claro porqué la estrategia terapéutica debe serprecoz y encaminarse a corregir, en lo posible, el pa-trón de crecimiento y recuperar el equilibrio funcio-nal cuanto antes. Posponer el tratamiento de la MAHhasta el período de dentición permanente puede sig-nificar que la única solución posible sea a cirugía or-tognática

DIAGNÓSTICO

Cuando los ortodoncistas describimos la morfo-logía facial de un paciente con una maloclusión ver-tical, trazamos una cefalometría lateral de cráneo y

medimos la altura facial posterior (AFP) y la alturafacial anterior (AFA) y su proporción72, así como larelación vertical entre el maxilar y la mandíbula.Cada uno de los diferentes métodos cefalométricosaborda estas variables de distinta manera. Por ejem-plo, Björk-Jarabak en su sistema cefalométrico con-sidera mesofaciales a los individuos que presentanuna proporción AFP(S-Go)/AFA(N-Me) igual al60%; en los pacientes en los que se está desarrollan-do una posterorrotación mandibular, esa proporciónsería menor del 55%. En el sistema cefalométrico deRicketts, se describe la relación vertical entre el ma-xilar y la mandíbula midiendo el plano palatino(ENP-ENA) en el maxilar superior, y el plano man-dibular (Go-Me) en la mandíbula con respecto al pla-no de Frankfurt.

Sin embargo, como señala Nielsen43, la medida dela compensación dentoalveolar maxilar y mandibularno suele incluirse en nuestras descripciones. ParaIsaacson y cols41, de todas las variables que determi-nan un ángulo del plano mandibular elevado, la másimportante es la altura de los procesos dentoalveola-res posteriores, maxilar y mandibular. En el maxilar,esta medición viene representada por el ángulo entreel plano palatino y el plano oclusal (10 ± 3°). De for-ma similar, en la mandibula, la relación se estableceentre el plano mandibular y el plano oclusal mandi-bular (20 ± 4°). Ambas medidas describen la com-pensación del mecanismo dentoalveolar o, por elcontrario, su displasia. El que en un paciente con cre-cimiento hiperdivergente estén aumentadas una oambas medidas, es expresión de que se está llevandoa cabo una compensación favorable. Por el contrario,el que las medidas sean normales o incluso disminui-das, indicará que no se está produciendo ningunacompensación o incluso que ésta es displásica43. Estoes importante, no sólo en lo que se refiere al diagnós-tico, sino también para planificar el tratamiento de lamordida abierta, al determinar su carácter dentoal-veolar o esquelético.

Como se señalaba con anterioridad, Isaacson ycols29 y Janson y cols55 comprobaron que, en los in-dividuos de cara larga, las alturas dentoalveolares,especialmente la maxilar, eran significativamentemayores que en aquellos otros con un patrón de cre-cimiento normal o hipodivergente y una musculaturapotente.

Los métodos cefalométricos tradicionales nosdan una idea estática de cómo contribuye a la defor-midad dentofacial cada una de las estructuras facia-les; sin embargo nos aportan muy poca, por no decirninguna, información acerca del futuro patrón decrecimiento del paciente. Björk28 en 1969, describió





un método morfológico para predecir la evoluciónde la rotación durante el crecimiento, enunciando 7criterios estructurales que pueden ser de gran ayudaen la predicción del crecimiento de los casos másextremos. Posteriormente, Skieller y Björk30 resu-mieron esos 7 criterios en 4 variables y sus combi-naciones: inclinación mandibular, ángulo intermolar,forma del borde inferior e inclinación de la sínfisis.Así, un ángulo goniaco abierto con un cuerpo man-dibular corto y una rama de poca altura, una relaciónmuy aguda entre los molares, una escotadura ante-gonial marcada y una sínfisis estrecha y alta, indica-rían que se está llevando a cabo un crecimientomandibular posterior.

Sin embargo, el ortodoncista no suele utilizareste método predictivo por razones de tiempo, por ladificultad que puede entrañar encontrar los indica-dores en radiografías de baja calidad o por la faltade validez científica64. La tendencia general delcuerpo mandibular a anterorrotar durante el creci-miento fue descrita por primera vez por Björk21 en1955. Las posterorrotaciones mandibulares son mu-cho menos frecuentes y su complejo mecanismosólo llegó a entenderse varios años después (Björk,1962). Björk y Skieller22 demostraron que en la ma-yoría de los casos, la mandíbula rota en sentido an-terior, y son menos frecuentes las posterorrotacionesmandibulares.

Björk y Skieller30 también demostraron que elángulo del plano mandibular, por sí solo, no es unindicador fiable de predicción de una futura postero-rotación mandibular. Como señalan Björk y Skie-ller30, en los fenotipos hiperdivergentes en los cualesla rotación total es posterior, existirían dos tipos dife-rentes de desarrollo facial: por un lado, pacientes conuna rotación posterior total suma de dos componen-tes: rotación primaria posterior y rotación secundariaposterior; por otro, pacientes cuya mandíbula presen-ta una rotación total horaria, con una rotación secun-daria anterior y una rotación primaria posterior (ladirección final de la rotación es posterior porque estaúltima es mayor). De esta forma, como se señalabaanteriormente, el método clásico de determinaciónde la rotación total mandibular midiendo el ángulodel borde inferior con respecto a la base del cráneo,puede inducir a confusión 30,31,34-39. Así, se ha obser-vado que algunos pacientes no tratados con gravesdisplasias esqueléticas verticales y ángulos mandi-bulares aumentados, desarrollan una anterorrotaciónmandibular. Esto es particularmente interesante,puesto que en ortodoncia las predicciones sobre lafutura rotación mandibular suelen basarse en la incli-nación de la mandíbula.

TRATAMIENTO PRECOZ

Creekmore73 en 1967, llegó a afirmar que “si fue-se posible el control del crecimiento vertical de lacara, se podrían resolver casi todos nuestros proble-mas ortodóncicos”. En efecto, la dimensión verticalrepercute directamente sobre los parámetros trans-versales y sagitales de la maloclusión1,17,29,66,73-76. Deesta forma, solucionar el problema vertical repercuti-ría positivamente en los 3 planos del espacio, y así secumpliría el axioma: “el resultado total es superior ala suma de sus partes”. En cualquier caso, como se-ñalan Buschang y cols3, el tratamiento de la MAHdebe estar dirigido a corregir las alteraciones dento-alveolares y esqueléticas, tanto maxilares como man-dibulares, en los 3 planos del espacio.

Pese a la controversia existente sobre la edad óp-tima para comenzar el tratamiento, en los casos condiscrepancias esqueléticas graves y desviaciones enel desarrollo facial, son muchos los autores queaconsejan instaurar un tratamiento precoz que nor-malice el crecimiento1,66,73,75,77,78. Este criterio se sus-tenta en 2 razones: por un lado, el impacto emocio-nal de la deformidad dentofacial; en este sentidoVarela y García-Camba79 han subrayado la importan-cia de la normalidad estética en el contexto de las re-laciones sociales e interpersonales del individuo yadesde la primera infancia. De todas las variables queconforman la apariencia física, probablemente la fa-cial, y sobre todo su tercio inferior, es la que com-porta mayores efectos psicológicos a corto y largoplazo80. Las alteraciones o desequilibrios en la ima-gen corporal y su componente facial, en especial aedades tempranas en las que se está forjando la per-sonalidad del individuo, pueden repercutir negativa-mente en la autoestima, la valoración del individuoen su entorno y, en definitiva, en su rendimiento so-cial y su felicidad personal 3,81.

Por otro lado, el tratamiento exclusivamente or-todóncico, prescindiendo de la ortopedia, de las ma-loclusiones con un grave componente esqueléticorara vez mejora el patrón facial pudiendo inclusoempeorarlo73,75. Como señalan Buschang y cols3, sedebe aprovechar el potencial de crecimiento y de co-laboración que presentan los niños. La cooperaciónde los niños es mucho mayor que la de los adoles-centes, por lo que el tratamiento debe comenzar tanpronto como el paciente tenga la madurez suficien-te para implicarse en el mismo. English78 conside-ra que la edad ideal para comenzar el tratamiento de los niños con fenotipo hiperdivergente es la de 7-8 años.





Puesto que los patrones de crecimiento facial seestablecen muy pronto en el desarrollo, en los pa-cientes con fenotipo hiperdivergente hay que tratarpor todos los medios de reorientar el crecimiento du-rante el período de desarrollo activo ya que, pasadoese tiempo, sólo podrá aplicarse un tratamiento com-pensatorio eventualmente con extracciones o se ten-drá que recurrir a la cirugía ortognática.

El objetivo fundamental de nuestro tratamientoes mejorar la proporción entre las alturas facialesposterior y anterior72 y conseguir una anterorrotaciónsecundaria mandibular. Dos formas eficaces de me-jorar el patrón esquelético del paciente hiperdiver-gente son: inhibir la erupción de las estructuras den-toalveolares posteriores (fig. 8 B, F y G) y, si esposible, reconducir y aumentar el crecimiento condi-lar en una dirección más anterior82,83.

Por lo general, el tratamiento ortodóncico (no or-topédico) que comúnmente se utiliza no contribuyefavorablemente a mejorar la hiperdivergencia; eneste sentido varios autores82,84,85 han señalado que,por lo general, la mecánica ortodóncica tiende a rotar

la mandíbula en sentido horario y reconducir el cre-cimiento condilar en sentido posterior, con el consi-guiente aumento en la altura facial anterior.

La dimensión vertical puede controlarse por dife-rentes métodos: aparato extraoral, combinación deAEO y férula oclusal, combinación de AEO y apara-to funcional, bloques de mordida, dispositivo de ex-pansión palatina rápida, mentonera vertical y terapiamiofuncional.

Aparato extraoral

Debido a la relación directa que existe entre loscomponentes vertical y sagital de las MAH, el abor-daje de esta maloclusión se ha basado tradicional-mente en el empleo del aparato extraoral de tiro oc-cipital (AEO). Con el AEO, aplicando directamenteuna fuerza ortopédica sobre los primeros molaressuperiores, se intenta modificar el crecimiento sutu-ral del complejo maxilar y distalar y controlar laerupción del molar superior, e incluso intruirlo; todoello con la esperanza de conseguir una anterorrota-



Figura 8. A-B: Paciente con MAH, clase II div. 1.a de Angle, compresión palatina bilateral conmordida cruzada posterior y mandíbula con bajo potencial de crecimiento. La flecha roja muestra laextrusión de los molares inferiores que contribuye a la apertura de la mordida. C: Dispositivo de EPRcon bloques posteriores de mordida para control vertical. D: aparato extraoral de tiro occipital paracontrol vertical molar y maxilar. E-F: Barra transpalatina con botón de acrílico para retención de ladisyución y control vertical de los molares superiores. Las flechas azules muestran la intrusiónefectiva de los molares superiores. G: Anterorrotación mandibular con disminución del resalte yaumento de la sobremordida tras una simple disyunción y control vertical de los sectoresdentoalvolares posteriores. La flecha verde muestra el molar superior intruido.

A

D E

F

G

B C



ción mandibular que mejore las proporciones facia-les86-91 (fig. 8 B, D y G). Sin embargo, se planteanvarios problemas: en primer lugar, la magnitud de lafuerza que se puede aplicar con el AEO está restrin-gida por los límites de tolerancia que los molares,las bandas cementadas y los tejidos periodontalespueden soportar89. Por otro lado, al ser el punto deaplicación de la fuerza vestibular al centro de resis-tencia de los molares y de los procesos dentoalveo-lares, se produce un momento que inclina los mola-res hacia vestibular y desciende sus cúspidespalatinas89,92. Este problema se puede solucionar me-diante el uso de una barra transpalatina, anclada enambos molares superiores, que controle dicho mo-mento93. Separando la barra unos milímetros de lamucosa palatina, orientando su omega hacia mesialy aumentando la longitud del mismo se puede res-tringir el espacio habitable de la lengua, haciendoque ésta genere una fuerza intrusiva sobre los mola-res que es muy beneficiosa en el tratamiento de laMAH94. Si además se aumenta la superficie delomega añadiendo un botón de acrílico de unos 15mm de diámetro, el efecto intrusivo de la barra pala-tina se multiplica, y se convierte en un auténtico “in-trusor molar” que puede modificar la inclinación delplano oclusal funcional e inducir una anterorrota-ción mandibular78,95 (fig. 8 E y F).

Aunque en estudios efectuados con implantes enanimales, se han observado cambios sagitales y verti-cales maxilares favorables, con anterorrotación y cie-rre del plano mandibular tras el uso del AEO occipi-tal87,90, algunas investigaciones en humanos, comolas de Watson96 y Worms y cols97, no han confirmadoesos hallazgos. Se ha señalado la posibilidad de quelas fuerzas distales ejercidas por el AEO sobre el ma-xilar se transmitan a través de la oclusión dentaria ala mandíbula. De tal forma, estas fuerzas podríanejercer un efecto restrictivo perjudicial para el cre-cimiento mandibular98. Autores como Tuengue y El-der87,91, han observado en monos Macaca mulattaque las fuerzas que ejerce el AEO occipital sobre elmaxilar se trasmiten a la mandíbula a través de la in-tercuspidación dentaria, lo que hace que el cóndiloadopte una posición más posterior durante el trata-miento e inhibe su crecimiento en parte.

Solano y cols66, en un estudio realizado sobre25 casos de mordida abierta tratados con barra trans-palatina y AEO, sólo observaron cambios dentoalve-olares sin modificaciones significativas en el planomandibular ni el eje facial. Por su parte, Baumrind ycols99 comprobaron incluso que el AEO, lejos de me-jorar el fenotipo hiperdivergente, producía una re-ducción significativa de la altura de la rama mandi-

bular y de la longitud mandibular y, al mismo tiem-po, un aumento en el ángulo del plano mandibularcon disminución del crecimiento condilar.

Otro problema a tener en cuenta es que, si bien elAEO occipital controla los molares superiores, nohay nada que impida que los inferiores sufran unaerupción compensatoria, lo que en definitiva contra-rresta el esfuerzo por conseguir una autorrotaciónmandibular y controlar la altura facial anterior73,82,100

(fig. 8 B y G). Así, Pearson101 observó cómo en unpaciente hiperdivergente tratado con cuatro extrac-ciones de premolares y AEO occipital, pese al con-trol vertical obtenido a nivel maxilar, los molares in-feriores se extruyeron hasta 8,5 mm más que lanorma en pacientes no sometidos a tratamiento, loque se acompañó de un aumento en la altura facialinferior y una menor proyección anterior del mentón,todo ello en detrimento del patrón facial.

Sin embargo, aunque la intrusión del molar su-perior que produce el AEO ha quedado claramentepatente en algunos estudios88, en otros no se ha po-dido confirmar la extrusión compensatoria significa-tiva del molar mandibular. Algunos autores comoEnglish78 propugnan la utilización simultánea de unAEO occipital con un arco lingual fijado en las ban-das de los molares inferiores a fin de evitar su extru-sión y mantener la longitud de arcada mandibular.

Considerando los resultados de los diversos auto-res se puede concluir que, aunque el AEO occipitalutilizado aisladamente tiene capacidad de modificarla relación sagital de ambos maxilares, no parece serel procedimiento ideal para mejorar la posición verti-cal ni anteroposterior mandibular en los pacientes hi-perdivergentes88.

Combinación de AEO y férula oclusal

Para tratar de eliminar los efectos adversos de laaplicación de la fuerza del AEO directamente sobrelos molares, Thurow89 primero, y posteriormenteotros autores como Caldwell y cols102 y Fotis y Mel-sen75, han propuesto combinar dicho aparato con unaférula oclusal removible que se aplica en la arcadasuperior. Se trata de un aparato de acrílico, al que sele añaden dos tubos para acoplar un AEO de tiro oc-cipital. De acuerdo con Fotis y Melsen75, el punto deaplicación de la fuerza (la localización de los tubos)debe ser tal, que al elevar las ramas cortas extraora-les del AEO éstas pasen por el centro de resistenciadel complejo maxilar, controlando así su crecimientovertical y sagital. Orton y cols103 aconsejan situar lostubos de anclaje del AEO en la cúspide mesial de losprimeros molares superiores y eleva la rama externa





corta aproximadamente 60° con respecto al planooclusal, en un intento de acercar lo máximo posibleel punto de aplicación de la fuerza del AEO al centrode resistencia maxilar (situado entre las raíces de lospremolares104).

Con el tratamiento combinado de férula oclusal yAEO la fuerza se aplica sobre una superficie muchomayor que la que ofrecen los 2 molares, se evita lainclinación indeseable de los molares superiores y semodifica con mayor eficacia el crecimiento maxilaren una dirección más posterosuperior. Al mismotiempo, se evita la transmisión de las fuerzas maxila-res a la mandíbula a través de la oclusión.

Gran parte de los autores75,89,102 están de acuerdoen que la mayoría de los cambios obtenidos son den-toalveolares, los esqueléticos son menos significati-vos. Entre los primeros, destaca el desplazamientodistal en bloque de la arcada maxilar, la inclinaciónpalatina de los incisivos superiores y el control verti-cal del proceso dentoalveolar superior. A nivel es-quelético, la combinación de AEO y férula oclusal,produce un eficaz control del crecimiento maxilar.Mantiene la posición de la parte anterior del paladarmientras que la parte posterior se desplaza en sentidosuperior102; esto es, el plano palatino sufre una ligeraposterorrotación, alrededor de la región palatomaxi-lar, que disminuye su inclinación.

Sin embargo, también en este caso los cambiosmandibulares, con un aumento en la angulación delplano mandibular y disminución del SNB, endereza-miento de los incisivos inferiores y extrusión com-pensatoria de los molares inferiores, enmascaran losbeneficios obtenidos en el patrón facial maxi-lar75,89,102.

Combinación de AEO y aparato funcional

Los aparatos funcionales con bloques de mordi-da pueden estar indicados en los pacientes hiperdi-vergentes con maloclusiones esqueléticas de claseII división 1.a, una dirección de crecimiento verticaly una altura facial anterior excesiva en un intentode estimular el crecimiento condilar, inhibir laerupción de los dientes posteriores y disminuir elcomponente vertical de crecimiento del complejodentomaxilar.

Pese a que todavía persisten las controversias so-bre el uso de activadores para estimular el crecimen-to mandibular, las experiencias de McNamara105,Stöckli y Willert106 y Petrovic y Stutzmann14, entreotros, pueden ayudar a comprender su complejo me-canismo de funcionamiento. Todos estos autores es-tán de acuerdo en que el desplazamiento anterior

funcional de la mandíbula puede inducir un creci-miento mandibular adicional.

Son muchos los autores107-109 que han propuestomodificaciones del activador para poder utilizarlo encombinación con el AEO. Así, Pfeiffer y Groberty108

utilizaron un AEO cervical junto con un activador enun grupo de pacientes hipodivergentes. Basándose enesta idea, Teuscher110 diseñó un sistema aplicable enpacientes en crecimiento con fenotipo hiperdivergen-te y clase II división 1.a. Se trata de un AEO occipitalque se inserta en unos tubos vestibulares adheridos aun activador con bloques de mordida posteriores. Es-tos tubos deben estar situados aproximadamente en elárea premolar de forma que, al elevar las ramas cortasdel AEO occipital, las fuerzas se dirijan a través delcentro de resistencia del maxilar (fig. 9). Este sistemacombinado de activador y AEO occipital aprovechalas ventajas y limita los inconvenientes de ambos apa-ratos por separado. Por un lado, la combinación deAEO occipital y activador se comporta como la com-binación de un AEO con una férula acrílica: ejerceuna fuerza posterior y superior sobre la arcada maxi-lar con un efecto restrictivo sobre el desplazamientovertical y sagital del complejo nasomaxilar que va endirección contraria al crecimiento sutural maxilar.Los bloques de acrílico posteriores, que incluye elaparato funcional, desbloquean la mandíbula de laoclusión e impiden que las fuerzas distales del AEOse transfieran desde el maxilar hasta la mandíbula. Elactivador, al forzar el avance funcional de la mandí-bula con la mordida constructiva, estimula el creci-miento condilar en una dirección posterosuperior. Porotro lado, los bloques de acrílico posteriores ejercenun efecto restrictivo sobre el desarrollo vertical exce-sivo del proceso dentoalveolar inferior, limitando laposterorrotación mandibular. Al mismo tiempo, sepueden incorporar al sistema escudos bucales o almo-hadillas labiales para anular la función anormal de lamusculatura perioral y el labio. El aparato funcionaltambién tiene un efecto de pantalla oral que restringeeventuales hábitos, como la interposición lingual y lasucción digital. Por tanto, con este sistema podemosconseguir una adecuado control vertical, tanto delmaxilar como de la mandíbula y de sus procesos den-toalveolares, que puede contribuir al éxito de nuestrotratamiento en los pacientes con fenotipo hiperdiver-gente, mordida abierta y clase II división 1.a.

Bloques de mordida

Partiendo de que la MAH está directamente rela-cionada con un excesivo desarrollo de los procesosdentoalvolares posteriores, la estrategia terapéutica





debe basarse en la inhibición de su desarrollo verti-cal. La intrusión molar se convierte, de esta forma,en el pilar fundamental sobre el que edificar el trata-miento de los fenotipos hiperdivergentes.

A partir de este concepto, se han realizado nume-rosos estudios en animales111-115 y en humanos116-122 afin de evaluar los efectos producidos al aumentar arti-ficialmente la dimensión vertical. Unos autores114,116

proponen la utilización de bloques de mordida pasi-vos de acrílico (BMP) que superan en 3 o 4 mm el es-pacio libre interoclusal. Al sobrepasar la posición dereposo mandibular se intenta mantener una tensióncontinua en el sistema neuromuscular que soporta lamandíbula, tratando de inhibir la erupción de las es-tructuras dentoalveolares posteriores y conseguir unaanterorrotación secundaria mandibular (fig. 10 A).Otros112,121,122 acoplan unos resortes helicoidales a losbloques de mordida (BMR) que, activados periódica-mente, tratan de aplicar una fuerza adicional a la yaproducida por los músculos masticatorios (fig. 10 B).

En 1986, Dellinger118 incorporó unos imanes decobalto-samario a unos bloques de acrílico maxilaresy mandibulares, intentando crear un sistema de fuer-za continua que condicionara un movimiento denta-rio más rápido que el producido por la fuerza inter-mitente ejercida por la musculatura masticatoria.Este aparato, denominado “corrector vertical activo”,sería la base de los posteriores diseños de bloques demordida magnéticos (BMM) (fig. 10 C).

Sea cual sea su diseño (pasivos, con resortes heli-coidales o magnéticos) los bloques posteriores handemostrado ser efectivos en el tratamiento de laMAH. Se trata de auténticos aparatos funcionalesque resultan más eficaces en los pacientes en creci-miento111-122. Sin embargo, hay que analizar minucio-samente sus mecanismos de acción terapéutica y susdiferentes capacidades de generar fuerza.

La mayoría de los autores coinciden en que conlos 3 tipos de bloques se puede inhibir la erupción65 eincluso intruir111,113,117-121 los dientes posteriores. Los



Figura 9. Sistema combinado de activador y AEO occipital que aprovecha las ventajas y limita los inconvenientes de ambos aparatos por separado: ejer-ce una fuerza posterior y superior sobre la arcada maxilar con un efecto ortopédico sobre el maxilar; los bloques posteriores de acrílico desbloquean lamandíbula de la oclusión, impiden que las fuerzas distales del AEO se transfieran desde el maxilar hasta la mandíbula, evitan la extrusión de los molaresinferiores y promueven el avance mandibular.



BMP generan fuerzas intrusivas intermitentes, condi-cionadas por la acción de la musculatura masticatoriaen tensión. Por tanto, sólo ejercen esta fuerza verticalcuando existe un contacto directo entre los dientes ylos bloques de acrílico; esto es, cuando el pacienteestá mordiendo los bloques. En el caso de los BMR,la fuerza producida al activar los resortes helicoidalesse suma a la ejercida por el sistema neuromuscular.La fuerza resultante, aunque mayor y más constanteque la ejercida por los BMP, se disipa a medida quelos resortes van perdiendo su información. Finalmen-te, los BMM transmiten de manera continua a los

dientes posteriores la fuerza que ejercen, variando sumagnitud en proporción directa a la distancia entrelos imanes. Cuanto más cercanos están éstos entre sí,mayor es la fuerza con la que se repelen y viceversa.

Hakan y cols121 añadieron una mentonera verticalconjuntamente a un BMP (fig.11 B y D) para poten-ciar la acción de la musculatura de cierre, y compa-raron los efectos de esa combinación con los de unBMR aplicado aisladamente. Concluyeron que am-bas modalidades de tratamiento inhibían el creci-miento de las estructuras dentoalvolares posteriores,pero que además los BMR conseguían una intrusión



A B C

Figura10. Las 3 modalidades de bloques de mordida. A: Pasivos (BMP). B: Con resortes helicoidales (BMR). C: Magnéticos (BMM). (Cedidos por La-boratorios Orthosfont. Mataró. Barcelona).

Figura 11. Paciente con fenotipo hiperdivergentesometido a un tratamiento combinado dementonera de tracción vertical y disyuntor conbloques de mordida posteriores. El efecto de losbloques se ve potenciado por la fuerza que ejercela mentonera vertical.

A B

C D



significativa. Sin embargo, parece que los BMM sonlos que permiten alcanzar mejores resultados en loque a intrusión de los sectores posteriores se refie-re113,118-120,122. Tal como señalan Kiliaridis y cols119 yKuster y cols122, el efecto producido por los BMM esmucho más rápido y más amplio que el de los BMPy el de los BMR, lo que puede atribuirse al aumentode la fuerza ejercida por los imanes y al mayor nú-mero de horas de uso cuando los aparatos son ce-mentados122.

Frente a las fuerzas continuas ejercidas por losBMM, el efecto terapéutico de los BMP va decayen-do con el tiempo, probablemente como consecuenciade la disminución de la fuerza que ejerce la muscula-tura de cierre sobre los dientes antagonistas. Kiliari-dis y cols119 observaron que la mejoría en las relacio-nes verticales dentarias y esqueléticas de lospacientes que utilizan BMP se producían fundamen-talmente en los primeros meses de tratamiento, y seestabilizaba en los meses posteriores. Los autoresatribuyeron este hecho a que al principio del trata-miento, por la acción de los bloques interpuestos, losmúsculos están sometidos a un estiramiento que au-menta la fuerza intrusiva sobre los dientes antagonis-tas. Pasadas unas semanas, la intensidad de esta fuer-za va poco a poco disminuyendo, probablementecomo consecuencia de una adaptación del sistemaneuromuscular a la nueva situación. Histológicamen-te, ésto podría manifestarse con la aparición de nue-vos sarcómeros que incrementarían la longitud mus-cular como expresión del mecanismo adaptativo delmúsculo. Así se explicarían los hallazgos de Kuster ycols122 los cuales, al comparar los efectos de losBMR y los BMM, observaron un aumento en la acti-vidad masticatoria del masetero y del temporal an-terior en las primeras semanas de tratamiento conbloques de mordida. Esta actividad se manteníaconstante hasta el final del mismo. Akkalla y cols123

encontraron ligeros aumentos en la actividad muscu-lar en niños hiperdivergentes, pero no comprobaronsi se mantenían a lo largo del desarrollo del complejocraneofacial.

Como se señala en la primera parte de este artí-culo, autores como Möller55 e Ingervall y Thilander54

coinciden en relacionar la musculatura masticatoriadébil con el crecimiento facial vertical. La mejoríamuscular obtenida en niños hiperdivergentes porKuster y cols122, tras el uso de bloques de mordidaposteriores es similar a la que consiguen Ingervall yBistanis124 mediante ejercicios masticatorios. Esteaumento en la actividad y potencia musculares puedeser de gran importancia para el éxito del tratamientoy la estabilidad de los resultados obtenidos.

Por otro lado, mientras las fuerzas generadas porlos BMP y los BMR son esencialmente verticales,las que producen los BMM tienen además un com-ponente lateral responsable de la posible aparición demordidas cruzadas, asimetrías faciales, mordidasabiertas laterales e incluso potenciales reabsorcionesradiculares y anquilosis3,113,115,117,119. Sin embargo, es-tos efectos no se observaron en los trabajos de Kus-ter y cols122 y Barbre y Sinclair120. Para solucionareste vector lateral indeseable, Kiliaridis y cols119 hanpropuesto utilizar imanes con un umbral de fuerzamenor o disminuir el tiempo de tratamiento. La in-corporación de escudos palatinos de acrílico a losBMM también puede paliar, en gran medida, el po-tencial problema transversal.

La altura de los bloques de mordida es asimismoun factor importante a tener en cuenta. McNamara116

encontró que, a medida que aumentaba la dimensiónvertical del bloque de mordida, el crecimiento verticalde la cabeza del cóndilo disminuía y se orientaba enuna dirección más posterior, y aparecía cierta reabsor-ción en el área del ángulo goniaco. Hakan ySarisoy125, comparando los efectos de bloques pasivosde diferentes alturas (5 y 10 mm), comprobaron quepese a que ambos controlan la dimensión vertical, amedida que aumenta la altura del bloque, el creci-miento mandibular sagital es mayor, la anterorrotaciónse hace más evidente y aumenta el ángulo goniaco.Estos autores no encontraron diferencias significativasen lo que se refiere al tiempo de tratamiento necesariopara conseguir el aumento en la sobremordida.

Otro de los efectos terapéuticos de los bloques demordida es la posibilidad de estimular con ellos elcrecimiento condilar por medio de un aumento de lalongitud efectiva mandibular y disminución de laconvexidad facial. Kalra y cols117, tras 4 meses detratamiento con BMM en un grupo de pacientes encrecimiento, encontraron un aumento significativodel tamaño mandibular y una clara mejoría de la con-vexidad facial. Este efecto se puede explicar porquese fuerza la apertura mandibular más allá de su posi-ción de reposo. Mientras el paciente lleva los blo-ques, los cóndilos se reposicionan en una direcciónanterior e inferior en la fosa glenoidea, estimulandoel crecimiento mandibular en dirección posterior deforma similar a como lo hacen cuando se utiliza unactivador o un Herbst126. Sin embargo, Barbre y Sin-clair120 atribuyen el incremento en el ángulo SNB ala anterorrotación mandibular derivada de la intru-sión molar más que a un verdadero aumento del cre-cimiento mandibular inducido por los BMM.

En lo que se refiere al ángulo goniaco (S-Ar-Go)y a la oblicuidad de la rama mandibular, son varios





los autores111,114,121 que tras el uso de bloques de mor-dida posterior han encontrado un aumento en ambosparámetros, un efecto indeseable en los pacientes hi-perdivergentes. Sin embargo, al incorporar la mento-nera vertical a los BMP, Hakan y cols121 observaronuna disminución en el ángulo goniaco y en la incli-nación de la rama; cuando los BMM se utilizaban sinmentonera el ángulo goniaco se incrementaba. Por suparte, Rowe y Carlson114 observaron en un estudiocon monos que el aumento del ángulo goniaco regis-trado durante el tratamiento con BMP revertía cuan-do se interrumpía el tratamiento activo. El remodela-do del cuerpo y la rama mandibulares erancomparables en el grupo experimental y en el grupocontrol que no había recibido tratamiento.

La mayoría de los autores111-122 también coincidenen registrar una disminución en el ángulo del planomandibular con la utilización de bloques de mordida.Con frecuencia esta disminución del ángulo es mu-cho menor de la esperada, teniendo en cuenta la co-rrección de la sobremordida obtenida. Concretamen-te Barbre y Sinclair120 registraron una reducción detan sólo 1° con respecto a S-N. Una posible explica-ción, es que la inclinación mandibular se vería engran medida enmascarada por el remodelado óseoque sufre la mandíbula en respuesta al aumento deintensidad de las fuerzas masticatorias y de la activi-dad muscular22,120,127,128.

Tras el uso de los 3 tipos de bloques de mordida,también se han registrado cambios en los dientesanteriores que contribuyen a la corrección de lasobremordida. Así, se ha observado un aumento en laerupción de los incisivos superiores y un ende-rezamiento e inclinación lingual de los inferio-res112,118,120,122.

Los resultados de ciertos estudios realizados enanimales jóvenes111-115, en los que se conseguía unareorientación en el crecimiento de todo el complejomediofacial son muy interesantes. El maxilar, en es-pecial la región de la premaxila, se desplazaba enuna dirección anterior y superior y los cambios es-queléticos incluían una remodelación de las suturaspterigomaxilares y zigomaticotemporales. Sin em-bargo otros autores no confirmaron estos efectos ma-xilares en estudios clínicos con humanos117,120-122.

Así pues, el beneficio terapéutico de los bloquesde mordida radica en su capacidad de controlar elcrecimiento vertical de las estructuras dentoalveola-res posteriores. Independientemente de que exista ono estímulo en el crecimiento condilar, es evidenteque la intrusión molar modifica la inclinación delplano oclusal funcional y conlleva anterorrotaciónmandibular, disminución en la convexidad facial y de

la altura facial anteroinferior y mejoría del resalte yla sobremordida. Todo ello contribuye favorablemen-te al tratamiento de la MAH.

Pero no hay que olvidar que los espectacularesresultados obtenidos con los bloques de mordidaposterior (especialmente los BMM) tienden a recidi-var. Como señala Widmer129, todavía no se compren-den bien los mecanismos que influyen en la estabili-dad de los cambios obtenidos al aumentar ladimensión vertical. Podrían estar relacionados con lacapacidad de adaptación de los tejidos blandos (mús-culos y tejido conjuntivo) a su nueva posición o, porel contrario, podrían ser las estructuras óseas las quedeberían adaptarse a la influencia de los tejidos blan-dos.

Después de un año de tratamiento con BMM,Kuster y cols122 encontraron una recidiva del 50% enla sobremordida, del 100% en el ángulo goniaco ydel 33% en la anterorrotación mandibular. Kalra ycols117, por su parte, observaron un cierre de la mor-dida abierta posterior generada por la intrusión de lossectores posteriores con un BMM, tras 4 meses detratamiento. Estos autores propusieron combinarBMM cementados en una primera fase de tratamien-to activo y el uso posterior de bloques removibles, enuna segunda fase de retención, con el fin de mante-ner los resultados obtenidos.

En conclusión, el tratamiento con bloques demordida debe ir seguido de retención activa para po-der conseguir una corrección estable de la MAH.

Dispositivo de expansión palatina rápida

En los pacientes con fenotipo hiperdivergente po-demos observar, con relativa frecuencia, alteracionesesqueléticas en los 3 planos del espacio. La presenciade una compresión palatina bilateral con una mordi-da cruzada posterior es un hallazgo bastante co-mún3,40 (figs. 8 A y 11 C). Antes de comenzar a tratarlos problemas sagitales y verticales es necesario co-rregir la dimensión transversal.

En varios estudios130-134 se ha demostrado que alrealizar una expansión palatina rápida (EPR) con undisyuntor a bandas, el maxilar se desplaza hacia aba-jo y hacia delante provocando la posterorrotaciónmandíbular y aumentando la inclinación del planomandibular y la altura facial anterior.

Wertz131 y Wertz y Dreskin132, al estudiar cráneoshumanos disecados, observaron que, cuando se llevaa cabo una disyunción, la apertura de la sutura palati-na media se efectúa tomando como centro de resis-tencia un punto cercano a la sutura frontomaxilar ytiene forma piramidal, con el vértice situado en la ca-





vidad nasal, provocando una inclinación vestibularde ambos hemimaxilares.

Por su parte, Zimrinng e Isaacson135 demostraronque, debido a la resistencia que oponen las suturascircunmaxilares y mediopalatina a las fuerzas de ex-pansión, se producen microfracturas en la corticalvestibular. Estas fracturas corticales son responsablesde la inclinación vestibular y la extrusión de las cús-pides palatinas de los dientes posteriores.

Para Majourau y Nanda92, ambos efectos, ortopé-dico y ortodóncico, son los responsables del aumentode la dimensión vertical y la convexidad facial, con-secuencia del desplazamiento secundario que sufre lamandíbula durante la EPR con un disyuntor a ban-das.

Para prevenir estos efectos adversos en los pa-cientes hiperdivergentes, existen diversas posibilida-des terapéuticas: Haas133 indicó que durante la EPRse puede combinar un AEO occipital o una mentone-ra vertical u occipital con el disyuntor a bandas paraevitar la extrusión de los sectores posteriores. Sinembargo, el sistema de fuerzas resultante de la apli-cación del AEO occipital, como se señaló anterior-mente, tiende a vestibulizar y descender las cúspidespalatinas de los molares. Además, hay que estarconstantemente ajustando el AEO a medida que ladisyunción se lleva a cabo. Como señalan Majourauy Nanda92, la mentonera vertical u oblicua, utilizadacon 300 g de fuerza y entre 12 y 16 h al día durantela expansión y 7-10 semanas después de ésta, consti-tuye un método eficaz de control vertical en este tipode tratamientos combinados (fig. 11 B y C).

Graber y Neumann138 utilizaron en su estudio dis-yuntores cementados con bloques de acrílico poste-rior. Las ventajas clínicas de este abordaje son simi-lares a las de los bloques de mordida que aumentanla dimensión vertical artificialmente. La incorpora-ción del acrílico en la parte posterior del aparato re-duce al mínimo los efectos verticales de la disyun-ción en la porción distal del maxilar. Sin embargo, eldesplazamiento anteroinferior de su porción pro-ximal maxilar es similar al obtenido con los dis-yuntores con bloques de acrílico y va en perjuicio delpatrón hiperdivergente134. Para solucionar este pro-blema, se puede combinar el disyuntor con bloquesde acrílico combinado con una mentonera vertical uoccipital o incluso se le puede incorporar tubos paraAEO occipital, con lo que se conseguirían efectos si-milares a los del AEO combinado con la férula acríli-ca, impidiendo el desplazamiento inferior de la parteanterior del maxilar82.

Recientemente, Sankey y cols82, han publicadolos resultados de un estudio cefalométrico retrospec-

tivo realizado en un grupo de pacientes hiperdiver-gentes en crecimiento. Estos autores utilizaron dis-yuntores de acrílico con bloques posteriores que su-peraban en 3-4 mm el espacio libre interoclusal y unlip bumper en la arcada mandibular que activaban 1mm cada 8 semanas. A todos los pacientes que pre-sentaban disminución en la intensidad de la fuerzamasticatoria se les añadió una mentonera vertical con400-500 g por lado durante 14-16 h al día. Con estenuevo tratamiento precoz se obtuvieron resultadosmuy prometedores. El disyuntor de acrílico funcionócomo si se tratara de unos bloques de mordida poste-riores. Se produjo una intrusión relativa del molarsuperior con control vertical del molar inferior y au-mento en la extrusión de los dientes anteriores. Estooriginó una reducción importante en el resalte y unincremento de la sobremordida. Pese a la disyunciónmaxilar y la expansión de la arcada inferior, no seobservó aumento en la dimensión vertical anteroinfe-rior. Muy al contrario, se constató un incremento enla altura facial posterior con un descenso significati-vo del gonion. Además, se produjo una anterorrota-ción mandibular con cierre en el ángulo goniaco y unaumento del crecimiento condilar que fue reconduci-do hacia una posición más anterior y vertical. Esteefecto es muy sorprendente y contrario al mecanismode funcionamiento de otros aparatos funcionales queestimulan el crecimiento condilar y lo desplazan enuna dirección posterior, menos beneficiosa para eltratamiento de los fenotipos hiperdivergentes22. Laanterorrotación mandibular, junto al estímulo condi-lar, proyectó el mentón en sentido anterior y mejoróla relación de clase II esquelética hiperdivergente.Así pues, se abordó la maloclusión en los 3 planosdel espacio, transversal, vertical y sagital con exce-lentes resultados82.

Mentonera vertical

Tradicionalmente, la mentonera vertical ha sidoutilizada como un elemento auxiliar de la aparatolo-gía intraoral en el tratamiento ortopédico-funcionalde niños en crecimiento con mordida abier-ta82,100,121,137-139. La mentonera de tracción vertical de-sarrolla una fuerza dirigida desde la parte anteriordel cuerpo mandibular, pasando aproximadamente a3 cm del canto externo del ojo, hasta la región frontalde la cabeza. Con el vector de fuerza generado se in-tenta conseguir la anterorrotación de la mandíbu-la100,130,137-141 (fig. 11 A y B).

Son varios los artículos donde se analiza el usode la mentonera vertical en combinación con apara-tología fija multibrackets para tratar de compensar el





efecto extrusivo de la mecánica ortodóncica100,137,138.Pearson100 utilizó con éxito la mentonera de tiro altopara el control vertical de pacientes hiperdivergentesen crecimiento cuyo tratamiento incluía la extracciónde 4 premolares. El paciente debía empezar a usar lamentonera una vez realizadas las extracciones y 6meses antes de colocar el aparato fijo. La mentonerase continuaba utilizando durante la fase de tratamien-to con aparatología fija y unos meses después del tra-tamiento activo. El autor observó cómo el uso de lamentonera de tiro alto era extremadamente efectivoen el control vertical de los molares inferiores, condisminución del ángulo goniaco, rotación anteriordel plano oclusal funcional y mandibular y disminu-ción de la altura facial anteroinferior facial.

También se ha estudiado el comportamiento de lamentonera vertical combinada con aparatos ortopédi-cos-funcionales. Así, autores como Hakan y cols121 ySankey y cols82 han utilizado mentoneras verticalescon BMP y disyuntores de acrílico cementados, res-pectivamente, en un intento de potenciar el efecto ex-trusivo que ejerce la musculatura masticatoria sobrelas estructuras dentoalveolares posteriores (fig. 11).Todos ellos obtuvieron buenos resultados en el trata-miento de la MAH con un aumento en la altura facialposterior, cierre del ángulo goniaco, disminución delángulo articular y estímulo del crecimiento condilar.Merece atención especial la reubicación del cóndiloen una posición anterior y vertical, especialmente be-neficiosa en los pacientes con fenotipo hiperdiver-gente.

Finalmente, la mentonera vertical también ha de-mostrado su eficacia en el tratamiento de la mordidaabierta al ser utilizada de forma aislada. Así, autorescomo Arat e Iseti142 e Iscan y cols143 han observadouna disminución significativa del ángulo del planomandibular. Contrariamente a lo observado con losbloques de mordida, tanto el ángulo goniaco como elángulo de la rama (Se-Ar-Go) disminuyeron, comoexpresión de una rotación anterior primaria mandibu-lar con una mayor proyección sagital del mentón. Ala anterorrotación mandibular contribuyó el controlvertical de las estructuras dentoalveolares posterio-res. También se observó un incremento en la erup-ción de los dientes anteriores mandibulares, factorimportante en la obtención de sobremordida.

El mecanismo de actuación de la mentonera ver-tical y de los bloques de mordida posteriores difiere,por tanto, en varios aspectos, sobre todo en lo que serefiere al ángulo goniaco, la inclinación de la ramamandibular y el cambio de dirección en el crecimien-to condilar. Parece ser que el efecto de la mentoneravertical se produce como consecuencia de un remo-

delado diferencial en la región entre la rama y elcuerpo mandibular, que crea un efecto de tipo fulcroen la región de los primeros molares143.

Para Buschang y cols3, de todos los aparatos queutilizamos para el control vertical, la mentonera ver-tical es, sin duda, la que ofrece las mayores y mejo-res perspectivas de modificar el crecimiento de lospacientes hiperdivergentes debido a su capacidad dedisminuir el ángulo goniaco, reconducir el creci-miento condilar y aumentar la altura facial posterior.

Desde luego son necesarios más estudios paraconfirmar el mecanismo de actuación tanto de lamentonera vertical como de los bloques de mordidaposteriores.

Terapia miofuncional

Por supuesto, toda esta mecánica ortopédica y or-todóncica no tendría la misma eficacia sin un ade-cuado entorno funcional-muscular. De hecho, no sepueden alcanzar unos resultados terapéuticos esta-bles sin una adecuada rehabilitación neuromuscular.Travesí48 y Solanoy cols66, hacen gran hincapié en laterapia muscular y la reeducación funcional a travésde la cinesiterapia, la mecanoterapia y el aumento dela ventaja mecánica de la musculatura. En definitiva,gran parte del éxito y estabilidad de nuestros trata-mientos de la MAH parten de una adecuada terapéu-tica miofuncional.

CONCLUSIÓN

Por lo general, el clínico inexperto desearía dis-poner de “un libro de instrucciones” que le permitie-ra aplicar recetas bien establecidas en todos sus trata-mientos. Sin embargo, si ello resulta difícil en lamayor parte de las deformidades dentofaciales, esimpensable en los pacientes con MAH, en los que lascaracterísticas individuales son tan importantes queexigen siempre diseñar una terapéutica “a la carta”.

Para alcanzar el éxito con estos tratamientos, esindispensable conocer los principios básicos del cre-cimiento y del desarrollo craneofacial. No basta conreconocer la discrepancia vertical sino que hay queanalizar todos sus componentes y las interrelacionesentre ellos. El proceso de crecimiento debe ser reeva-luado constantemente a lo largo del mismo. En lamayoría de las ocasiones, el mejor tratamiento de laMAH no se consigue con un solo aparato, sino quehay que utilizar varios, secuencial o simultáneamen-te, durante las distintas etapas del desarrollo dentaldel paciente. La clave del éxito radica por tanto en





un diagnóstico preciso y continuado en cada una delas visitas de control.

Además, sea cual sea la terapia de elección de laMAH en un determinado paciente, hay que asegurarla estabilidad a largo plazo de los resultados obteni-dos. Los estudios que analizan este tema son relativa-mente escasos y poco estandarizados; las muestrasson pequeñas y muy diversificadas; y las definicio-nes de mordida abierta y sus parámetros de medidavarían entre los diferentes autores, modificando suprevalencia144-146.

Tomando las palabras de Huang144, “la literaturaexistente sugiere que aproximadamente el 80% delos individuos con mordida abierta anterior tendránuna sobremordida positiva al final del seguimiento,independientemente de que su tratamiento se hayallevado a cabo sólo por medios ortopédicos o unacombinación de ortodoncia y cirugía”. Termina aña-diendo: “sin embargo, aunque las terapias ortopédi-cas parecen tener un éxito ligeramente menor, consi-guen una mejor estabilidad que la terapia quirúrgica.En otras palabras: menos individuos consiguen al-canzar sobremordida incisiva con ortopedia, perouna vez alcanzada casi todos la mantienen”.

¿Justifican estas palabras el tratamiento precozde la mordida abierta esquelética?

¿Debemos dejar crecer disarmónicamente a nues-tros pacientes hiperdivergentes y someterlos poste-riormente a un tratamiento combinado quirúgico-or-todóncico?

Se necesitan un mayor número de estudios biendiseñados (en especial los referidos al uso de bloquesmagnéticos y mentoneras verticales) que demuestrenla eficacia de los diferentes tratamientos así como losmecanismos de recidiva y estabilidad. Esto nos darálas evidencias necesarias para decantarnos en la elec-ción de la vía de tratamiento más apropiada de lasMAH.

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Correspondencia:

CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA.C/ Rufino Torres, 2, Portal 1,1.o C.28250 Torrelodones (Madrid). España.E-mail: [email protected]



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