6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy

8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy

1/35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Manusia memiliki sepasang ginjal berbentuk kacang yang terletak di

retroperitoneal intra abdomen. Kedua ginjal terletak setinggi vertebra Thorakal 12

hingga Lumbal 3. Pada orang deasa ukuran ginjal biasanya memiliki panjang

sekitar 11 cm dan tebal ! cm dengan berat 1!" gram. #injal kanan biasanya

terletak sedikit di baah ginjal kiri untuk memberi tempat bagi hepar. $kuran

ginjal manusia tergantung dari banyaknya jumlah nephron. !%&

'ephron adalah unit dasar dari struktur dan (ungsi ginjal. 'ephron terdiri

dari tubulus renal dan glomerulusnya. )etiap manusia diperkirakan memiliki rata*

rata 1 juta nephron pada satu ginjal. +ika ginjal dipotong melintang% akan terlihat

dua bagian , bagian luar yang disebut korteks% dan bagian dalam yang disebut

medula. Korteks ginjal terdiri dari glomerulus yang dikelilingi oleh kapsul

-oman. Tubulus renal terdiri dari beberapa bagian. -agian yang paling dekat

dengan glomerulus disebut tubulus kontortus proksimal. !%&

nsa /enle terdiri dari tubulus kontortus proksimal% segmen tipis

desenden dan segmen tebal asenden. )egmen berikutnya adalah tubulus kontortus

distal yang ukurannya lebih pendek dan terhubung ke duktus koligentes. !%& #injal

kaya akan suplai perdarahan dan persara(an. )etiap ginjal biasanya disuplai oleh

satu pembuluh darah arteri renalis yang bercabang menjadi bagian anterior dan

posterior yang akan bercabang menjadi arteri segmented lalu bercabang lagi

menjadi arteri interlobar yang akan meleati kortek ginjal. rteri interlobar akan

bercabang kembali menjadi arteri arkuata yang kemudian akan bercabang menjadi

arteri yang lebih kecil lagi yaitu arteri kortikal radiata. rteriol a(eren berasal dari

arteri kortikal radiata% kemudian diikuti oleh glomerulus dan arteriol e(eren yang

berlanjut menjadi kapiler peritubular. Pembuluh darah vena berjalan paralel

dengan pembuluh darah arteri. !%&

3


2/35

4

#ambar.1. Komponen dari ne(ron dan collecting systems duct. 0diambil dari ,

buku elektronik Medical Physiologi 2nd edition% illiam . #anong

#injal banyak dipersara(i oleh persara(an simpatikus yang berasal dari

sara( spinal Thorakal 1"% 11% 12% dan Lumbal 1. Perangsangan serabut sara(

simpatikus akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah ginjal dan penurunan

aliran darah ke ginjal. 4inding arteriol a(eren mengandung sel ju5taglomerular

yang mensekresikan renin. )el ini secara histologis disebut sebagai makula densa.

)el ju5taglomerular% makula densa% dan sel lacis yang berada di dekatnya disebut

sebagai ju5taglomerular apparatus. !%&

Terdapat tiga proses yang terlibat dalam proses pembentukan urin , (iltrasi

glomerular% reabsorpsi tubular% dan sekresi tubular. iltrasi glomerular melibatkan

ultra(iltrasi plasma pada glomerulus. 6airan (iltrat terkumpul di ruang antara

kapsul -oman yang kemudian mengalir ke arah distal melalui lumen tubulus

yang komposisi dan volumenya dipengaruhi oleh aktivitas dari tubulus.

7eabsorpsi tubular adalah transport 8at*8at keluar dari lumen tubulus untuk

kembali masuk ke dalam pembuluh darah kapiler. Proses reabsorpsi ini

melibatkan 8at*8at ion yang penting% air% 8at metabolit% dan 8at sisa.

)ekresi tubular adalah proses transport masuk ke dalam lumen tubulus. 9at

anion dan kation organik diambil oleh sel epitel tubulus dari pembuluh darah


3/35

5

kapiler sekitarnya. -eberapa 8at diproduksi dan disekresi oleh sel tubulus. Proses

ekskresi adalah proses eliminasi melalui urin. )ecara umum% jumlah 8at yang

diekskresi tercermin dalam rumus ,

:kskresi ; iltrasi < 7eabsorpsi = )ekresi

)tatus (ungsional dari ginjal dapat dinilai dari beberapa pemeriksaan

berdasarkan konsep clearance ginjal. Pemeriksaan*pemeriksaan ini mengukur laju

(iltrasi glomerular% aliran darah ginjal% dan resorpsi dan sekresi tubulus dari

beberapa 8at. -eberapa dari pemeriksaan ini% seperti pemeriksaan #7 dilakukan

secara rutin di klinis. !%&

#ambar 2. Proses yang terlibat dalam pembentukan cairan urin. 0diambil dari ,

buku elektronik Medical Physiology 2nd edition% illiam . #anong

II.2 RADIOFARMAKA

Terdapat beberapa radio(armaka yang dapat digunakan pada pemeriksaan

ginjal dan saluran kemih di bidang kedokteran nuklir. Penggunaan radio(armaka

ini tergantung dari aspek spesi(ik (ungsi ginjal yang akan diperiksa. 3 #injal dapat

melakukan banyak (ungsi% oleh sebab itu beberapa radio(armaka telah

dikembangkan untuk dapat menilai anatomi dan (ungsi dari ginjal.

Pengelompokan radio(armaka dibuat berdasarkan jenis pemeriksaan yang

akan dilakukan seperti pemeriksaan aliran darah ginjal% per(usi% dan gambaran

mor(ologi dari ginjal% serta pemeriksaan renogra(i% mengukur laju (iltrasi

glomerulus 0#7 dan aliran plasma ginjal e(ekti( 0:7P. 7adio(armaka untuk

pemeriksaan ginjal harus dapat menilai (ungsi ginjal secara terpisah.2

7adio(armaka juga harus memiliki komposisi yang konstan dan murni serta


4/35

6

nontoksik secara radionuklida dan secara radiokimia. 7adionuklida yang

digunakan juga sebaiknya memiliki aktu paruh (isik yang cukup lama untuk

dapat memenuhi aktu pemeriksaan% namun juga memiliki aktu paruh yang

pendek untuk menghindari radiasi yang tidak perlu pada pasien. >dealnya

radionuklida yang dipakai adalah radionuklida yang memancarkan sinar gamma

pada kisaran energi 1""*2"" ke?% yang sesuai dengan kamera gamma modern. 2%3

7adionuklida yang paling sering digunakan adalah technetium*@@m

0@@mTc. @@mTc dihasilkan dari generator yang berasal dari molybdenum*@@.

$ntuk menghasilkan @@mTc% generator perlu dielusi dengan cairan saline.

#enerator yang modern dibuat untuk menghasilkan @@mTc yang steril untuk

periode A hari. aktu paruh molybdenum*@@ adalah &A hari% sedangkan @@mTc

adalah & jam. @@mTc merupakan pemancar sinar gamma dengan energi 1B" ke?.

)elain itu @@mTc mudah diperoleh dan tidak rumit untuk dilabel dengan berbagai

8at yang berbeda% sehingga @@mTc sangat baik digunakan untuk pemeriksaan

kedokteran nuklir pada ginjal dan saluran kemih. 3

)ebelum @@mTc dipakai secara luas% radionuklida yang sering digunakan

dalam pemeriksaan kedokteran nuklir untuk ginjal dan saluran kemih adalah

iodium seperti 131>% 12!>% dan 123>. >odium yang paling sesuai untuk pemeriksaan

kedokteran nuklir adalah 123>% karena memancarkan sinar gamma dengan energi

1!@ ke? dan aktu paruh 13 jam. )ayangnya 123> diproduksi oleh cyclotron yang

sangat sulit diperoleh karena harganya yang relati( lebih mahal. 123> digunakan

untuk menandai ortho*iodohippurate 0hippuran% radio(armaka yang biasanya

digunakan untuk pengukuran :7P. )aat ini 123> telah digantikan dengan131>

atau @@mTc apabila ingin menandai hippuran. 3

131> memiliki aktu paruh C."& hari merupakan radionuklida pemancar sinar beta dan sinar gamma dengan tingkat energi yang dihasilkan cukup tinggi

yaitu 3&B ke?% sehingga 131> tidak cocok digunakan untuk pemeriksaan

diagnostik namun lebih cocok bila digunakan untuk terapi. 12!> memiliki aktu

paruh &" hari dan energi sebesar 3" ke? sehingga juga tidak cocok digunakan

untuk pemeriksaan diagnostic.3

7adionuklida yang lain yang dapat digunakan adalah 6hromium*!1 0!16r.

!16r memiliki aktu paruh 2A.A hari dan memancarkan sinar gamma dengan


5/35

7

tingkat energi sebesar 32" ke?. -iasanya !16r digunakan untuk menandai

ethylene*diamine*tetra*acetic acid 0:4T dan untuk mengukur laju (iltrasi

glomerulus 0#7.3

Tabel.1. 4osis radiasi untuk pemeriksaan ne(rourologi pada orang deasa.

7adio(armaka yang digunakan untuk pemeriksaan renogra(i dibagi menjadi

dua jenis. Dang pertama adalah 7adio(armaka jenis tubular agent. Pada

7adio(armaka jenis ini ditangkap oleh sel*sel tubulus dan disekresikan ke dalam

lumen tubulus% dan hanya sebagian kecil yang ditangkap oleh glomerulus. Dang

termasuk ke dalam golongan 7adio(armaka tubular agent adalah 123>*hippuran%

@@mTc*mercaptoacetyltrigliycine 0@@mTc*M#3% dan @@mTc*ethylene di*

cysteine 0:6.

7adio(armaka jenis yang kedua adalah 7adio(armaka jenis glomerular agent

dimana 7adio(armaka ini ditangkap paling dominan melalui glomerulus dan

hanya sebagian kecil yang disekresikan melalui glomerulus. Dang termasuk ke

dalam golongan dari radio(armaka jenis ini adalah @@mTc*

diethylenetetraaminepenta acetic acid 04TP dan !16r*

ethylenediaminetetraacetic acid 0:4T. Karena lokasi penangkapan ginjalnya

yang spesi(ik di glomerulus maka radio(armaka jenis glomerular agent ideal

digunakan untuk pemeriksaan #7 dan :7P. @@mTc*dimercaptosuccinic acid

04M)ditangkap paling tinggi pada korteks ginjal% dan merupakan radio(armaka


6/35

8

pilihan untuk pencitraan pencitraan parenkim ginjal tanpa melalui pelvikalises

seperti pada umumnya.

@@mTc*M#3 diperkenalkan pertama kali sejak tahun 1@C&% @@mTc*M#3

telah menjadi radio(armaka yang berharga dan dapat diterima secara luas dalam

pemeriksaan ginjal dan saluran kemih di kedokteran nuklir. /al ini dikarenakan

@@mTc*M#3 dapat memberikan hasil pencitraan dan renogra(i yang lebih

superior bila dibandingkan dengan 4TP ataupun hippuran. 6learance ginjal dari

@@mTc*M#3 secara keseluruhan terjadi pada proses (iltrasi glomerulus dan

sekresi tubular% namun sebagian besar terjadi pada sekresi tubular sedangkan pada

proses (iltrasi glomerulus hanya sebagian kecil saja karena ikatannya dengan

protein lebih tinggi.

Pola dari clearance ginjal pada @@mTc*M#3 ini serupa dengan yang

terjadi pada hippuran. 'amun bila dibandingkan dengan hippuran% @@mTc*M#3

memiliki clearance plasma yang lebih lambat% rasio ekstraksi yang lebih rendah%

dan suatu volume distribusi yang lebih kecil. @@mTc


7/35

9

II.3 APLIKASI KLINIS

II.3.1 RENOGRAFI KONVENSIONAL

7enoga(i atau bisa juga disebut pemeriksaan radionuklida ginjal dinamik

memiliki prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal%

yang dialirkan melalui nephron dan diekskresikan ke dalam pelvis ginjal dan

kemudian melalui ureter sampai dengan kandung kemih. +umlah 8at yang

di(iltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida di dalam plasma

darah. +umlah 8at radionuklida yang disekresikan tergantung dari a(initas dari

tempat transport di tubulus proksimal. Perubahan pada aktivitas ginjal terhadap

aktu direkam dan kurva aktivitas terhadap aktu dari area ginjal dibuat

0renogram. -erdasarkan kurva renogra(i% maka akan diperoleh nilai atau hasil

pengukuran yang berhubungan dengan (isiologis ginjal% seperti (ungsi

penangkapan% aktu transit% dan e(isiensi out(lo. A

)ecara garis besar ginjal mempunyai dua (ungsi utama yaitu (ungsi

ekskresi 0(iltrasi dan reabsorpsi serta sekresi. ungsi ekskresi dilakukan oleh

glomerulus% sedangkan (ungsi reabsorpsi dan sekresi dilakukan oleh sel*sel

tubuli.C Eleh karena itu diperlukan radio(armaka yang spesi(ik untuk lokasi yang

ingin diperiksa. )aat ini terdapat 3 radio(armaka yang umum digunakan secara

rutin digunakan pada pemeriksaan renogra(i yaitu @@mTc*M#3% @@m Tc*4TP%

dan 123>*E>/ 0hippuran. 2%A%C

>>'4>K)>

>ndikasi klinis utama untuk pemeriksaan renogra(i adalah untuk

memeriksa pasien dengan obstrukti( uropati% transplantasi ginjal% kelainan

kongenital pada ginjal% trauma pada saluran kemih% gagal ginjal akut dan kronis%

atau hipertensi. 7enogra(i juga memiliki peranan yang penting dalam pemeriksaan

pasien dengan tumor ginjal% terutama untuk menilai status (ungsi ginjal pada

bagian yang bukan bagian dari tumor. A


8/35

10

4osis radio(armaka yang disuntikkan adalah 2"" M-F 0! m6i untuk

@@mTc*4TP% 1"" M-F 02%! m6i untuk @@mTc*M#3% 1"" M-F 02%! m6i

untuk @@mTc*:6% atau C" M-F 02 m6i untuk 123>*hippuran. 7adio(armaka ini

diberikan secara bolus. $ntuk anak*anak% dosis deasa dibuat dengan

menggunakan skala berdasarkan luas permukaan tubuh% dengan dosis minimum

2" M-F 0"%! m6i untuk@@mTc*4TP dan 1! M-F 0"%B m6i untuk @@mTc*

M#3. A

P7E):4$7 P:M:7>K)'

Prosedur pemeriksaan pada renogra(i relati( mudah dan sederhana

dikerjakan. Prosedur yang diterapkan dapat diterima dengan baik oleh pasien baik

deasa maupun anak*anak. )aat ini pemeriksaan renogra(i menggunakan kamera

gamma. Pada saat pencitraan ginjal dan vesika urinaria harus masuk kedalam

lapang pencitraan pada kamera dengan menggunakan kollimator jenis general*

purpose atau high*sensitivity. Matri5 yang cukup dalam mengambil citra adalah

&B5&B pi5els% dimana semakin besar matri5 hasilnya akan lebih baik. kuisisi

citra biasanya diambil dengan pencitraan dinamik menggunakan (rame 1"*2"

detik dan lama pemeriksaan berkisar antara 3"*B" menit.

$ntuk persiapan pada pasien% hanya menjaga status hidrasi dari pasien

selama proses pemeriksaan renogra(i. Pasien deasa disarankan untuk minum B""

mL air 2"*3" menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi

dengan baik.$ntuk pasien anak*anak diberikan volume cairan sesuai dengan berat

badan. Tidak disarankan untuk melakukan pemeriksaan renogra(i pada aktu

yang bersamaan dengan pemeriksaan >ntravenous Pylelography 0>?P% karena

pada pemeriksaan >?P justru dibutuhkan status dehidrasi pada pasien. )elain itu

juga pada pemeriksaan >?P menggunakan media kontras yang hiperosmolar%

sehingga pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan >?P% pemeriksan renogra(i

harus ditunda dahulu selama G 2 minggu% agar edema sel*sel tubuli akibat

penggunaan media kontras >?P dapat mereda.

Penggunaan media kontras pada >?P dapat memperburuk obstruksi

anatomis dan menimbulkan hasil yang menyulitkan untuk dinilai. Pasien harus


9/35

11

mengosongkan vesika urinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan

renogra(i. -iasanya posisi pasien pada akuisisi citra adalah supine atau tidur

terlentang dengan kamera gamma berada di posterior atau punggung pasien.

'amun posisi duduk atau setengah duduk juga dapat dilakukan. -ahkan posisi

setengah duduk lebih disarankan karena posisi demikian lebih (isiologis% dimana

aliran urin menjadi lebih baik dan tidak ada pemisah antara pasien dengan kamera.

Pemeriksaan dianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan

terlihat secara jelas ginjal dan vesika urinaria. Kemudian dibuat 7egions o(

>nterests07E> pada kedua ginjal serta daerah di baah ginjal 0background.

Kesulitan dalam membuat 7E> adalah ketika membuat 7E> pada parenkim ginjal

harus tidak memasukkan aktivitas pelvis ke dalam 7E> ginjal. 7E> untuk

background biasanya ireguler di luar ginjal. )etelah itu akan diperoleh kurva dari

aktivitas setiap area% yang kemudian kurva aktivitas di kedua ginjal dikurangi

dengan kurva aktivitas di background. /asilnya akan didapat kurva aktivitas

terhadap aktu yang telah dikoreksi% dan ditampilkan setelah disatukan antara

citra menit ke*1 sampai ke*3". A

/)>L

)ecara keseluruhan dalam menilai renogra(i harus dibuat dengan

mengkombinasikan antara pencitraan% renogra(i% hasil angka*angka% dan

intervensi. )uatu bentuk pelaporan haruslah mencantumkan data demogra(i% nama

pemeriksaan% jenis dan dosis aktivitas radio(armaka yang disuntikkan. Pelaporan

juga harus menjelaskan pencitraan dan kurva% data angka*angka% kesimpulan yang

terpisah dan saran untuk klinisi bila diperlukan. A%C Pada penilaian suatu

pemeriksaan renogra(i% sangat membantu bila kita melihat urutan citra yang

didapat dan menganalisa kurva aktivitas terhadap aktu secara hati*hati. Pada

pencitraan diniliai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat

kemampuan ginjal mengekstraksi radio(armaka.C Pada pencitraan normal ginjal

relati( mempunyai ukuran yang sama dan selama dua menit pertama menunjukkan

distribusi radio(armaka yang sama.


10/35

12

Pada citra berikutnya mungkin dapat terlihat kaliks% pelvis% dan ureter.

ungsi relati( ginjal bervariasi antara B"*&" H. Kedua ginjal biasanya terletak

pada ketinggian yang sama% alaupun ginjal kanan dapat terletak pada posisi yang

lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya organ hepar. Kurva normal secara

khas memperlihatkan adanya tiga (ase. ase pertamaIinisial dimana terjadi

peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radio(armaka yang

menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah vaskuler ke dalam ginjal. 4ari

(ase ini dapat pula dilihat dari teknik penyuntikan radio(armaka% apakah bolus

atau tidak. ase ini terjadi kurang dari 2 menit. ase keduaIsekresi menunjukkan

kenaikan yang lebih lamban dan meningkat secara bertahap. ase ini berkaitan

dengan proses penangkapan radio(armaka oleh ginjal melaui proses di(usi leat

sel*sel tubuli dan (iltrasi glomerulus% atau keduanya ke dalam lumen tubulus.

4alam keadaan normal (ase ini mencapai puncak dalam aktu 2*! menit.

Ketika aktivitas radio(armaka mulai meninggalkan daerah ginjal maka

dimulailah (ase ketiga. ase ketigaIekskresi dimana tampak kurva menurun

dengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan

antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal. ase ketiga

menggambarkan terutama untuk eliminasi radio(armaka dari daerah ginjal. -entuk

kurva dari (ase ketiga ini menggambarkan pola urodinamik dari ginjal dan pola

eliminasi melalui sistem pelvikalises menuju ke ureter dan vesika urinaria%

sehingga pada (ase ini sangat sensiti( untuk untuk kelainan pada saluran kemih

0pelvis% ureter% dan vesika urinaria dan suatu bentuk kurva yang normal dapat

menyingkirkan dugaan adanya obstruksi pada saluran kemih.

-entuk kurva renogra(i yang normal umumnya menggambarkan pula(ungsi ginjal yang normal% alaupn mungkin ukuran ginjal kecil dan memberikan

kontibusi dari (ungsi ginjal di baah B" H. Kelainan pada (ungsi ginjal yang

terlihat pada renogra(i dapat disebabkan oleh per(usi ginjal yang berkurang%

berkurangnya eliminasi radio(armaka% berkurangnya (iltrasi atau kelainan (ungsi

seluler tubulus.3 -ila ginjal sudah tidak ber(ungsi% penangkapan radioaktivitas

akan minim atau tidak ada sama sekali% dan kurva akan berjalan datarItidak

beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas background saja. Pada gambar


11/35

13

obstruksi total% vesika urinaria tidak tampak dan (ase kedua akan tampak naik

terus dan tidak terlihat adanya (ase ketiga.A

Parameter yang sering ditambahkan biasanya adalah aktu Transit)eluruh #injal 0hole Kidney Transit TimeIKTT adalah aktu total yang

dibutuhkan radio(armaka untuk transit melalui parenkim ginjal dan pelvis. KTT

adalah jumlah antara aktu Transit Parenkim 7ata*rata 0Mean Parenchyma

Transit TimeIMPTT dan aktu Transit Pelvis 0Pelvic Transit TimeIPvTT. 'ilai

normal MPTT adalah 1""*2B" detik. Parameter yang lain adalah >ndeks aktu

Transit Parenkim 0Parenchymal Transit Time >nde5IPTT> dan >ndeks aktu

Transit )eluruh #injal 0hole Kidney Transit Time >nde5IKTT>. PTT> adalah

MPTT dikurangi aktu Transit Minimum 0MinTT% nilai normal untuk PTT>

adalah 1"*1!& detik. KTT> adalah KTT dikurangi MinTT% nilai normalnya

adalah 2"*1A" detik.3

II.3 2 RENOGRAFI DIURETIK

7enogra(i diuretik merupakan suatu metode yang telah diakui dalam pemeriksaan pasien dengan dilatasi saluran kemih bagian atas dan (ollo up

pasien dengan hidronephrosis. Pada penggunaannya secara rutin di klinis%

pemeriksaan ini adalah metode terpilih untuk membedakan dilatasi yang non*

obstruksi 0obstrukti( dengan dilatasi yang obstruksi% dan juga berperan dalam

penatalaksaanaan pasien dengan hidronephrosis melalui pemeriksaan aliran cairan

urin dan (ungsi ginjal.1"

>'4>K)>

Pasien dengan hidronephrosis atau hidroureteronephrosis yang ditemukan

dengan ultrasonography 0$)# ginjal adalah kandidat untuk dilakukannya

renogra(i diuretik untuk menentukan apakah terdapat obstruksi atau tidak.

Penyebab dari terjadinya dilatasi pada ginjal adalah termasuk 7e(luks

?esikoureteral 07?$% in(eksi saluran kemih 0>)K% kelainan kongenital% non-

compliant bladder % dan obstruksi saluran kemih. 3


12/35

14

P7E):4$7 P:M:7>K)'

Prinsip dari pemeriksaan ini menggunakan obat (urosemide karena

e(eknya bersi(at diuretik yang menghambat reabsorpsi garam dan air di limb

asenden ansa henle. )i(at diuretiknya tergantung dari (ungsi ginjal% terutama

jumlah nephron pada ginjal% deplesi dari natrium dan chloride% dan tidak adanya

hipotensi. 3 urosemide termasuk ke dalam golongan obat loop diuretics yang

menghambat secara selekti( reabsorpsi dari 'a6l pada tubulus kontortus asenden

tebal pada ansa /enle. urosemide dieliminasi dari tubuh melalui sekresi ginjal

dan (iltrasi glomerular dengan respon diuretik sangat cepat pada pemberian injeksi

intravena.

4urasi dari kerja (urosemide biasanya 2*3 jam dan aktu paruh tergantung

dari (ungsi ginjal. 7espon diuretik dari (urosemide berhubungan secara positi(

dengan ekskresinya di dalam urin. urosemide bekerja dengan menghambat

sistem transport 'a=IK=I26l* pada membran lumen di tubulus kontortus

desenden dari ansa /enle. urosemide meningkatkan aliran darah ke ginjal dan

menyebabkan redistribusi dari aliran darah di dalam korteks ginjal. )elain itu

(urosemide juga meningkatkan jumlah volume urin dan meningkatkan kadar

potasium pada pasien dengan gagal ginjal akut.

urosemide dikontraindikasikan bagi pasien*pasien yang alergi terhadap

obat ini% juga pada pasien dengan sirosis hepatik% gagal ginjal borderline% atau

gagal jantung kongesti(. @ Pada bayi baru lahir% dimana (ungsi ginjal belum matur

pemeriksaan renogra(i diuretik sebaiknya ditunda hingga bayi berusia B minggu.

)ebelum usia tersebut tubulus ginjal belum dapat merespon dari kerja obat

(urosemide. Menurut suatu penelitian% maturitas (ungsi ginjal akan terjadi pada

tahun pertama kehidupan dan secara bertahap menjadi sempurna pada usia 2

tahun. 1"

Persiapan yang perlu dilakukan pada pasien sebelum dilakukan

pemeriksaan renogra(i diuretik ini. )ebelum dilakukan pemeriksaan% sebaiknya

dilihat kembali hasil dari $)# ginjal. /asil $)# ini akan membantu apakah


13/35

15

hidronephrosis yang terjadi unilateral atau bilateral% atau apakah disertai dengan

dilatasi dari ureter% atau apakah ada kelainan yang lain seperti duplikasi ginjal.

4isarankan sebaiknya pasien dalam status cukup terhidrasi dengan volume urin

yang cukup% karena pada pasien dengan status hidrasi yang buruk akan

memberikan hasil pada pencitraan menjadi tidak baik serta disertai dengan

penurunan (ungsi ginjal dan ekskresi yang tertunda.3%1"

Pada pasien bayi atau anak*anak yang tidak dapat mengendalikan proses

miksi% sebaiknya digunakan kateter ke dalam vesika urinaria untuk memastikan

aliran urin yang cukup. $ntuk menilai dari respon (urosemide dibutuhkan dua

(aktor utama yaitu (ungsi ginjal yang masih cukup baik pada ginjal yang diperiksa

0#7 J 1! mLImenit dan status hidrasi dari pasien. ?olume urin yang

mencerminkan respon dari diuretik dan status hidrasi sebaiknya diukur selama

pemeriksaan. 1" Protokol pemilihan aktu untuk penyuntikan diuretik belum

distandarisasi secara universal.1"%11

/)>L

Ketika pelvis ginjal berdilatasi% maka akan terlihat dari retensi

radio(armaka. Pada saat itu (urosemide diberikan untuk meningkatkan volume

urin yang dikeluarkan. 4i >ndonesia dosis (urosemide yang dipakai adalah 2" mg

01 ampul pada orang deasa.C Menurut pedoman yang dibuat oleh )ociety o(

'uclear Medicine dan :uropean 'uclear Medicine ssociation% dosis (urosemide

adalah 1 mgIKg berat badan dan maksimum mencapai 2" mg pada anak*anak dan

B" mg pada orang deasa. 4iuretik diberikan pada saat pelvis ginjal penuh%

biasanya hal ini terjadi pada 2" menit setelah radio(armaka disuntikkan 0=2".

7espon dari diuretik dinilai secara visual dan interpretasi kuantitati( dari

pencitraan dinamik. 1"

)elain dengan menggunakan protokol =2"% alternati( protokol yang lain

adalah dengan menggunakan protokol *1! dan =". 11 Pada suatu penelitian%

dilakukan pengukuran volume urin pada menit 3 sampai & dan menit ke 1! sampai

1C setelah penyuntikan (urosemide dan hasilnya didapatkan baha volume urin

lebih tinggi pada menit ke 1!*1C. /al inilah yang menjadi dasar dari penyuntikan


14/35

16

(urosemide pada 1! menit sebelum penyuntikan radio(armaka *1! sehingga akan

didapat nilai aliran urin yang maksimum pada saat penyuntikan radio(armaka.

4engan menggunakan teknik ini% akan dapat mengurangi jumlah hasil yang

meragukan dari 1A H menjadi 3 H. 1"

Pada protokol ="% (urosemide disuntikkan secara intravena segera setelah

penyuntikan radio(armaka. Menurut beberapa penelitian% hasil yang didapat pada

pemeriksaan renogra(i diuretik dengan menggunakan protokol =" tidak berbeda

jauh dengan *1!. -ahkan pada penggunaan protokol =" akan mengurangi

(rekuensi gangguan pada saat pencitraan oleh pasien yang disebabkan keinginan

pasien untuk berkemih% dimana hal ini banyak ditemukan pada pemeriksaan

renogra(i diuretik dengan menggunakan protokol *1!.11 )elain itu% protokol ="

sangat nyaman digunakan pada pasien bayi dan anak*anak% karena tidak perlu

melakukan penyuntikan sebanyak dua kali sehingga pasien menjadi lebih nyaman

begitu juga dengan petugas. 1"%11

#ambar 3. 7enogra(i diuretik protokol =" pada anak laki*laki berusia & bulan.

0diambil dari , 7adionuclide >nvestigations o( the $rinary Tract in the :ra o(

Multimodality >maging

7enogram aktivitas terhadap aktu dengan koreksi background digunakan

dalam penilaian aliran urin dan mengukur (ungsi masing*masing ginjal. -ila

ginjal tidak mengalami obstruksi maka pada kurva dapat dengan mudah dilihat

pada (ase pengosongan sistem saluran urin atau (ase ekskresi% sedangkan bila

kurva terus naik pada (ase ekskresi maka kemungkinan besar terdapat obstruksi

pada sistem saluran urin pada pasien tersebut. 4alam menilai respon ginjal pasien

terhadap (urosemide juga dapat menggunakan parameter kuanti(ikasi yang

sederhana seperti time to peak 0aktu puncak atau aktu untuk mengekskresikan


15/35

17

!" H dari radio(armaka 0peak to hal(. Parameter kuantitati( lainnya yang dapat

digunakan untuk menilai (ungsi ginjal seperti output e(isiensi% e(isiensi ekskresi

pelvis% >ndeks aktu Transit Parenkim% aktivitas residu terkoreksi. Parameter

kuantitati( tersebut dapat digunakan untuk menilai respon (urosemide.

)elain menilai respon (urosemid% mengukur (ungsi ginjal juga penting

karena obstruksi yang bersi(at kronis dapat menyebabkan kehilangan parenkim

ginjal akibat peningkatan tekanan pada sistem saluran kemih. 1" Ketika (ungsi

ginjal berkurang secara bermakna% maka pemeriksaan ini tidak akan dapat menilai

respon diuretik secara akurat. /asil pencitraan juga tidak dapat dinilai bila perunut

banyak terkumpul di pelvis ginjal. /asil dari pemeriksaan renogra(i diuretik tidak

dapat digunakan bila (ungsi ginjal yang dinilai telah berkurang menjadi kurang

dari 2" H dari total (ungsi ginjal atau ketika pelvis ginjal tidak penuh dalam

aktu &" menit sejak radio(armaka disuntikkan. 1"

II.3 3 RENOGRAFI KAPTOPRIL

>'4>K)>

Pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dapat membantu para klinisi

dalam menegakkan diagnosa pada hipertensi renovaskuler 0/T7? dan berperan

penting dalam penatalaksanaan pasien*pasien hipertensi. Menurut #oldblatt%

terdapat hubungan antara stenosis arteri renalis 0)7 dengan hipertensi. Pada

penelitiannya% hipertensi yang diinduksi oleh )7 akan sembuh bila stenosisnya

dihilangkan. )ebenarnya jumlah pasien dengan )7 lebih banyak dari pada

/T7?. Pada 3"*!" H orang*orang dengan normotensi( ternyata ditemukan

memiliki )7 tingkat sedang sampai berat dan jumlahnya akan meningkat

dengan penambahan usia.

)ebaliknya jumlah pasien yang menderita /T7? hanya kurang dari "%! H

sampai dengan B! H pada pasien dengan hipertensi. kibatnya tidak semua

revaskularisasi dari )7 akan selalu dapat menyembuhkan /T7?. )ehingga

dibutuhkan suatu prosedur diagnostik untuk dapat mendeteksi /T7? secara


16/35

18

akurat dan secara implisit dapat memilih pasien yang dapat disembuhkan dengan

revaskularisasi. Pada saat ini metode revaskularisasi yang digunakan adalah

metode percutaneus transluminal renal angioplasty% suatu prosedur yang tidak

sepenuhnya aman dan memiliki komplikasi utama yang tidak ringan. 4an

menurut beberapa penelitian% bila dibandingkan antara angioplasty dengan terapi

pengobatan maka hasilnya didapat baha angioplasty lebih baik dibandingkan

dengan pengobatan. )ehingga benar*benar dibutuhkan suatu prosedur diagnostik

yang optimal dalam memilih pasien yang akan dilakukan revaskularisasi. 2

#angguan renovaskuler dapat dicurigai pada pasien*pasien dengan

hipertensi yang sulit dikendalikan atau resisten dengan pengobatan% hipertensi

yang tejadi pada usia di baah 3! tahun% perburukan (ungsi ginjal selama terapi

dengan 6: inhibitor% hipertensi progresi(% perburukan (ungsi ginjal dengan sebab

yang tidak jelas% ditemukan penyakit vaskuler pada organ lain% penyempitan arteri

renalis yang terlihat pada angiogra(i% dan abdominal bruit.2 Pada saat ini banyak

para klinisi yang mengunakan )7 lebih dari !" H pada angiogra(i sebagai

standar emas untuk mendiagnosa 7?/T% alaupun ada juga yang menggunakan

)7 lebih dari A" H. 'amun perlu juga diingat baha )7 dapat terjadi dengan

bertambahnya usia dan dapat terjadi pada pasien*pasien nonhipertensi( atau pada

pasien yang tidak ditemukan penyebab hipertensinya.

Kemudian pertanyaan berikutnya adalah% apakah pasien menderita 7?/T

dan dapat diharapkan sembuh dengan revaskularisasi. -ukan pertanyaan apakah

pasien memiliki )7 atau tidak. Tidak heran apabila nilai sensiti(itas dan

spesi(isitas dari pemeriksaan renogra(i kaptopril akan meningkat bila standar emas

yang digunakan ada respon perbaikan dari pasien 7?/T setelah dilakukanrevaskularisasi daripada menggunakan standar emas kelainan anatomi dari )7

tersebut.2 )7 merupakan kelainan yang murni kelainan anatomi. Menurut

pedoman dari 'ational Kidney oundationI4isease Eutcome uality >niative

yang disebut dengan stenosis apabila terjadinya penyempitan pembuluh darah

lebih dari !" H% namun baru akan menimbulkan kelainan hemodinamik secara

bermakna bila stenosis terjadi lebih dari A! H. :(ek yang langsung terjadi pada

)7 dengan perubahan hemodinamik secara bermakna adalah penurunan pada


17/35

19

tekanan per(usi di arteriol e(eren yang merangsang dari peningkatan sekresi renin

oleh sel ju5taglomerular di arteriol a(eren.

Kemudian hal ini akan menyebabkan peningkatan angiotensin > yangdirubah menjadi angiotensin >> oleh ngiotensin*6onverting :n8yme 06: yang

bersi(at vasokontriksi. ngiotensin >> juga meningkatkan reabsorpsi natrium di

tubulus proksimal dan distal dengan merangsang peningkatan produksi dari

aldosteron. )i(at angiotensin >> yang menyebabkan vasokontriksi secara luas akan

menyebabkan timbulnya hipertensi sistemik dengan peningkatan resistensi peri(er

total. Maka sebenarnya e(ek dari angiotensin >> adalah mencegah * atau minimal

membatasi * penurunan dari #7 karena )7.

4alam menegakkan diagnosa /T7? akan tergantung pada peningkatan

aktivitas sistem renin*angiotensin atau gangguan hemodinamik dan (ungsi ginjal.

Pada ginjal yang terdapat )7 akan ditemukan peningkatan produksi renin%

memiliki #7 yang normal atau sedikit menurun% dan menunjukkan penurunan

(ungsi ekskresi. Pada ginjal kontralateral% terdapat aliran darah dan #7 yang

meningkat atau normal% dan penurunan produksi renin karena negative (eedback

dan peningkatan (ungsi ekskresi. /al inilah yang menjadi dasar baha tingkat

kesembuhan pasien tergantung dari tingkat kerusakan ginjal kontralateral% oleh

sebab itu lebih cepat 7?/T yang disebabkan oleh 7) diatasi% maka lebih besar

peluang dari hipertensi untuk sembuh. 2


18/35

20

#ambar B. Komponen dari system 7enin*ngiotensin*ldosteron 0diambil dari ,

buku elektronik Medical Physiology 2nd edition% illiam . #anong

Kaptopril adalah salah satu obat yang termasuk ke dalam golongan 6:

>nhibitor yang dapat digunakan sebagai suatu stressor pada ginjal% memperburuk

atau membuat gangguan (ungsi dari ginjal pada kasus penyakit renovaskuler tetapi

bukan pada kasus hipertensi esensial. /ipertensi esensial berhubungan dengan

peningkatan vasokontriksi dari arteriol a(eren korteks nephron% yang dibaah

kendali angiotensin >>. Kaptopril menghambat proses ini dan meningkatkan aliran

darah sehingga memperbaiki (ungsi ginjal. 2%@

#angguan renovaskuler akan bertambah buruk jika diberikan kaptopril.

Tidak ada mekanisme pada arteriol a(eren% dimana dilatasi secara maksimal yang

terjadi karena autoregulasi ginjal pada gangguan renovaskuler bukan karena

mekanisme dari kaptopril. Kaptopril memiliki mekanisme utama dalam


19/35

21

menghambat kerja angiotensin >> yang bersirkulasi dalam darah yang bersi(at

vasokontriktor pada arteriol e(eren di daerah ju5tamedulary.

#ambar !. 4iagram mekanisme aksi dari 6: >nhibitor 0diambil dari , 7eliability

o( 6aptopril 7enography in Patients $nder 6hronic Therapy ith ngiotensin >>

0T1 7eceptor ntagonists.

P7E):4$7 P:M:7>K)'

Kaptopril diberikan secara oral dengan dosis 2! mg. Tekanan darah

dipantau sebelum pemberian kaptopril dan setiap interval aktu ! menit setelah

pemberian kaptopril. +ika tekanan diastolik turun sebesar 1" mm/g atau lebih

selama pemantauan% maka ini merupakan tanda baha e(ek kaptopril sudah mulai

bekerja dan pemeriksaan renogra(i sudah dapat dimulai. +ika hal ini tidak terjadi

maka pemeriksaan dapat dimulai 1 jam setelah pemberian kaptopril. Pasien


20/35

22

disarankan untuk puasa paling tidak empat jam sebelum pemberian kaptopril%

namun selama puasa cairan tetap harus masuk agar status hidrasi pada pasien tetap

terjaga dengan baik. #olongan obat 6: inhibitor lain yang dapat digunakan

adalah enalapril dengan dosis 2%! mg yang diberikan secara intravena. 2%@

$ntuk persiapan pasien pada pemeriksaan renogra(i kaptopril adalah

pasien diperintahkan untuk menghentikan obat 6: inhibitor selama kurang lebih

A hari% dan untuk obat angiotensin >> dan diuretik setidaknya dihentikan selama 2

hari. 'amun% aktu yang direkomendasikan menurut literatur sangat bervariasi%

mulai dari 3 minggu sampai dengan 12 jam untuk kaptopril dan 2B jam untuk

enalapril. )ebaiknya aktu yang tepat untuk menghentikan konsumsi dari obat

6: inhibitor adalah ! kali interval dosis 03 hari untuk kaptopril dan ! hari untuk

enalapril. /al ini dilakukan untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan atau

dehidrasi. )edangkan obat*obatan antihipertensi( lainnya tidak perlu dihentikan%

karena tidak terlalu mempengaruhi akurasi dari pemeriksaan renogra(i kaptopril.

2%A%C

/)>L

Pada pemeriksaan renogra(i kaptopril akan diperoleh gambaran yang dapat

menunjukkan retensi aktivitas pada parenkim% dan bertahan lebih lama pada

penggunaan kaptopril apabila dibandingkan dengan hasil pemeriksaan renogra(i

konvensional yang digunakan sebagai data dasar. Pada pemeriksaan renogra(i

yang menggunakan radio(armaka tubular agent hal ini dapat disebabkan oleh

ketiadaan cairan (iltrasi yang menghalangi ashout dari tubular agents. Pada

penggunaan glomerular agents seperti 4TP dapat terlihat adanya penurunan

yang bermakna pada penangkapan radioaktivitas atau bahkan tidak nampak pada

ginjal yang terganggu. >ndeks parameter seperti aktu trans(er kortikopelvik

0aktu pada saat aktivitas pertama kali muncul di ginjal dan pelvis dapat dicatat

dan dibandingkan antara renogra(i konvensional dengan renogra(i kaptopril.

Kurva aktivitas terhadap aktu bentuknya akan memburuk bila

dibandingkan dengan renogra(i konvensional terutama terdapat gangguan pada

(ase kedua dimana terjadi pemanjangan aktu menuju puncak dan perburukan%


21/35

23

atau bahkan tidak ada (ase ketiga. -iasanya (ungsi ginjal akan turun sebanyak !

H% alaupun pada beberapa literatur menyebutkan penurunan (ungsi sebesar 1" H

dapat digunakan untuk mendiagnosa 7?/T. MPTT dapat meningkat menjadi

lebih dari 2B" detik% atau &" detik lebih lama dari nilai normal. +ika dicurigai

terdapat gangguan renovaskuler unilateral% maka ginjal kontralateral akan

menunjukkan renogra(i dan parameter yang normal. 2%A%C

Pemeriksaan renogra(i sebaiknya dilakukan pada pasien*pasien yang

mengkonsumsi 6: inhibitor secara teratur% namun jika hasilnya abnormal maka

pemeriksaan renogra(i konvensional yang sebenarnya dilakukan dengan

menghentikan obat 6: inhibitor selama satu minggu. +ika hasilnya

menunjukkan suatu perbaikan maka hal ini menunjukkan baha 6: inhibitor

memiliki pengaruh yang merugikan pada (ungsi ginjal% dan menunjukkan adanya

gangguan renovaskuler. )elanjutnya pemeriksaan renogra(i kaptopril dapat

dilakukan untuk memastikan baha perburukan yang terjadi dapat disebabkan

oleh 6: inhibitor. 'ephropati diabetik adalah penyebab yang umum untuk

gangguan renovaskuler.

/al ini dapat disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil alaupun

juga dapat disertai oleh kelainan pada pembuluh darah besar. Penyakit pembuluh

darah kecil dicurigai bila terdapat respon yang simetris pada pemberian kaptopril.

+ika responnya menunjukkan asimetris pada pemberian kaptopril% dimana ginjal

yang lebih buruk akan memiliki MPTT yang lebih panjang menjadi lebih dari 3""

detik% dicurigai adanya suatu )7 yang berarti secara (ungsional. Perbaikan pada

pemeriksaan renogra(i konvensional sebagai data dasar dapat menunjukkan baha

penggunaan kaptopril pada pasien diabetes tersebut tidak akan memperburuk (ungsi ginjal% yang akan membantu memperlambat terjadinya nephropati diabetik.

A%C Pada suatu penelitian yang mengikutsertakan 3""" pasien dengan hipertensi%

diperoleh nilai sensitivitas dan spesi(isitas bervariasi antara C3 H sampai 1"" H

dan &2 H sampai 1"" H.

Pada 12 penelitian yang lain melibatkan 22@1 pasien nilai rata*rata untuk

sensitivitas dan spesi(isitas dalam mendeteksi )7 adalah @2%! H dan @2%2 H.

'ilai sensitivitas dari penelitian ini mungkin meningkat disebabkan tidak semua


22/35


23/35

25

Tabel 3. >ndikasi untuk 7enogra(i Transplantasi #injal 0diambil dari ,

7adionuclide >nvestigations o( the $rinary Tract in the :ra o( Multimodality

>maging.

P7E):4$7 P:M:7>K)'

Dang membedakan dalam prosedur renogra(i konvensional dengan

renogra(i pada transplantasi ginjal adalah posisi kamera gamma% dimana pada

renogra(i transplantasi ginjal diletakkan di anterior (ossa iliaka di daerah abdomen

bagian baah dan pelvis. ?esika urinaria dan (ossa iliaka kontralateral

dimasukkan ke dalam lapangan pencitraan. )etelah radio(armaka disuntikkan

secara bolus% citra diambil pada interval satu detik selama &" detik. )elanjutnya

dipakai protokol renogra(i konvensional dengan menggunakan (rame 2" detik

selama 3" menit. )etelah selesai pencitraan% selanjutnya dibuat kurva renogra(i

dengan membuat 7E> pada ginjal dan background terlebih dahulu. $ntuk 7E>

latar belakang biasanya dibuat di daerah (ossa iliaka kontralateral% karena

mencerminkan aktivitas jaringan di sekitar transplantasi ginjal. 'amun di

manapun 7E> background dibuat% prinsipnya adalah tidak membuat 7E> di pelvis%


24/35

26

ureter% dan vesika urinaria. 4an 7E> yang dibuat harus konsisten selama

pemeriksaan renogra(i secara serial. 3%A

Parameter yang digunakan pada pemeriksaan per(usi dan renogra(i pada pasien transplantasi ginjal adalah bladder appearance time% rasio ginjal*vesika

urinaria% aktu puncak renogra(i% indeks ekskresi% indeks per(usi% dan rasio ginjal*

aorta. Paremeter ini digunakan pada renogra(i transplantasi ginjal bukan dari

nilainya yang absolut% namun dilihat dari perubahan nilai pada pemeriksaan yang

dilakukan secara serial. Pada renogra(i transplantasi ginjal tidak ada kriteria

renogra(i normal% karena tidak ada nilai normal yang pasti untuk menyingkirkan

kemungkinan terjadinya rejeksi atau T'. Pada pasien yang menerima ginjal dari

donor hidup yang sehat% biasanya memberikan gambaran renogra(i yang normal.

alaupun renogra(i tidak pernah mencapai nilai normal% perubahan aktivitas

terjadi terhadap aktu dapat memberikan petunjuk kemajuan dari kondisi pasien

transplantasi ginjal. Dang perlu diperhatikan dari renogra(i pada transplantasi

ginjal ini adalah gambaran per(usi dan kurva renogra(inya karena dapat

memberikan in(ormasi yang penting. 3

Terdapat dua metode yang digunakan sebagai petanda (ungsional dan

penilaian per(usi ginjal pada pemeriksaan renogra(i transplantasi ginjal secara

serial% yaitu indeks per(usi dari /ilson dan rasio ginjal*aorta dari Kirschner. $ntuk

indeks per(usi dari /ilson adalah menghitung indeks per(usi 7E> dibuat pada

ginjal dan arteri iliaka yang kemudian dibuat kurva aktivitas terhadap aktu.

7asio dari arteri dan ginjal digunakan sebagai indeks per(usi. +ika tidak ada aliran

darah ke ginjal yang ditransplantasi maka nilai indeks per(usi akan meningkat.

)edangkan pada metode rasio ginjal*aorta dari Kirschner% dimana menggunakankurva aktivitas terhadap aktu dari ginjal dan aorta. Pada metode ini% nilai rasio

akan menurun bila tidak ada per(usi ke ginjal. Kelemahan dari kedua metode ini

adalah dibutuhkan penyuntikan bolus intravena yang baik% dimana tidak selalu

dapat dilakukan pada pasien*pasien transplantasi ginjal.

Metode yang lebih sedehana adalah dengan menggunakan aktu puncak

renogra(i dan jumlah total aktivitas pada ginjal% vesika urinaria% kateter% dan setiap

aliran urin . Lebih dekat aktu puncak pada tiga menit lebih baik% lebih tinggi


25/35

27

aktivitas lebih baik.3 Parameter yang digunakan untuk menilai baha operasi

transplantasi ginjal dikatakan berhasil atau ginjal ber(ungsi dengan baik

diantaranya adalah% apabila ginjal ber(ungsi dengan baik dan dapat menghasilkan

urin% kadar kreatinin dan ureum serum turun dan kadar kalium dalam batas

normal.

Masih dalam perdebatan apakah renogra(i dapat digunakan secara rutin

pada pasien demikian. -eberapa tempat memakai renogra(i pasca operasi untuk

menilai (ungsi ginjal yang ditransplantasi sebagai data dasar untuk pemeriksaan

yang selanjutnya. >ni terbukti dalam literatur baha renogra(i dapat mendeteksi

adanya rejeksi sebelum terjadi perubahan pada parameter biokimia. 'amun% perlu

dilakukan renogra(i secara serial terhadap pasien pasca operasi transplantasi ginjal

apakah itu ber(ungsi dengan baik atau tidak.3

Pasien biasanya tidak memproduksi urin dan memerlukan dialisis untuk

menjaga biokimia darah berada dalam kadar yang dapat diterima. )ehingga

pengukuran kadar biokimia darah tidak dapat digunakan. 7enogra(i dan per(usi

ginjal secara rutin dilakukan dalam 2B jam pertama untuk memastikan

keberhasilan dari operasi. Pada beberapa kasus T' dapat berlangsung selama

beberapa minggu pasca operasi. -iopsi ginjal adalah pemeriksaan yang de(initi(%

namun dapat memberikan morbiditas% alaupun menggunakan biopsi dengan

jarum yang halus atau dengan kontrol dari $)#.

/)>L

Penggunaan renogra(i secara rutin dapat membantu menentukan aktu

yang tepat untuk dilakukan biopsi ginjal dan mengurangi jumlah biopsi yang tidak

perlu. 7enogra(i akan memberikan gambaran perbaikan sampai T' diatasi. +ika

terjadi rejeksi% gambaran renogra(i akan mengalami perburukan. )ayangnya

nephrotoksisitas siklosporin juga dapat memberikan gambaran yang sama dengan

rejeksi. )ehingga perlu dilakukan biopsi ginjal pada saat seperti ini untuk

membedakan kedua keadaan ini. #ambaran 4TP pada T' berbeda dengan

gambaran pada M#3 atau hipuran. Karena 4TP secara murni di(iltrasi dan


26/35

28

tidak ada sekresi pada tubulus% maka setelah (ase inisial aktivitas pada ginjal akan

turun secara cepat karena (iltrasi glomerulus sangat kecil. 3

)eperti yang telah dibahas sebelumnya% baha pada transplantasi ginjalmemiliki beberapa risiko komplikasi yang dapat memberikan gambaran yang

serupa pada pemeriksaan renogra(i. Komplikasi tersebut dapat memberikan

gambaran (ase kedua dan ketiga yang memanjang akibat dari uptake dan ekskresi

yang berkurang. )ehingga pemeriksaan renogra(i pada transplantasi ginjal ini

bukan untuk mencari penyebab dari kegagalan transplantasi ginjal% namun untuk

memantau perkembangan (ungsional dari transplantasi ginjal.

Eleh sebab itu% risiko komplikasi tersebut dapat digunakan sebagai

diagnosa pembanding dari penyebab terjadinya kegagalan (ungsional dari

transplantasi ginjal. 'yeri yang akut disertai dengan oligouria atau anuria

cenderung disebabkan oleh obstruksi akut atau juga trombosis akut. +ika disertai

dengan pireksia maka dapat dipikirkan sebagai suatu rejeksi 0penolakan. )uatu

obstruksi akut dapat disertai dengan sistem pelvikalises yang berdilatasi. )uatu

trombosis akut tidak akan memberikan gambaran ginjal pada pemeriksaan per(usi%

sedangkan rejeksi akut akan menunjukkan (ungsi ginjal dan per(usi yang

berkurang. 3

II.3.5 CLEARANCE GINJAL

Laju Fi!"a#i G$%&"uu# 'G$%&"ua" Fi!"a!i$( Ra!&)GFR*

Pengukuran nilai #7 dianggap sebagai suatu pemeriksaan (ungsi ginjal

yang sangat penting. /al ini didasarkan atas konsep clearance suatu 8at yang

secara ideal diberikan melalui pengukuran dengan menggunakan inulin. 'amun%

pengukuran #7 menggunakan inulin sangat terbatas karena sulitnya prosedur

yang harus dikerjakan. kibatnya nilai kreatinin clearance yang sering digunakan

untuk mengukur nilai #7 pada keadaan klinis dan telah diterima dengan baik

oleh para klinisi sebagai suatu metode yang baik dalam menilai (ungsi ginjal.

4engan asumsi baha bila nilai #7 turun hingga setengah dari nilai normal%


27/35

29

maka kadar kreatinin di dalam plasma akan meningkat hingga dua kali lipat dari

nilai normal pada saat produksi dan ekskresi dari kreatinin dalam keadaan

seimbang.&

'amun terdapat beberapa kelemahan dari kreatinin clearance ini. -eberapa

kelemahan tersebut adalah sekresi kreatinin pada tubulus yang kecil menyebabkan

kreatinin clearance kurang akurat bila dibandingkan dengan inulin. Kreatinin

clearance membutuhkan pengambilan sampel darah dan pengumpulan urin yang

akurat selama 2B jam. /asil #7 yang diperoleh adalah hasil #7 total% bukan

#7 ginjal secara terpisah. )elain itu kreatinin clearance tidak dapat dilakukan

pada keadaan klinis yang memerlukan nilai #7 secara cepat. 4ari sudut pandang

klinis% nilai #7 yang diperoleh dari inulin maupun kreatinin clearance tidaklah

bermakna% namun kebutuhan untuk memperoleh nilai #7 ginjal secara terpisah

dan pada saat akut membatasi penggunaan kedua metode tersebut. kibatnya

teknik kedokteran nuklir pada ne(rourologi telah dikembangkan untuk mengatasi

masalah ini dan dapat memberikan pelayanan dalam (ungsi ginjal di klinis. 2%&

Laju iltrasi #lomerulus 0#lomerular iltration 7ateI#7 adalah jumlah

(iltrasi glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam ne(ron kedua ginjal. iltrasi

glomerulus terjadi akibat tekanan di dalam kapiler yang menyebabkan (iltrasi

cairan melalui membran kapiler ke kapsul -omans. Tekanan (iltrasi glomerulus

adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluar melalui membran glomerulus%

hampir sam dengan tekanan hidrostatik glomerulus 0&" mm/g dikurangi tekanan

osmotik koloid glomerulus 032 mm/g dan kapsula -omans 01C mm/g

sehingga besarnya tekanan (iltrasi normal kira*kira 1" mm/g. Koe(isien (iltrasi

merupakan konstanta yang besarnya 12%! mLImenitImm/g. +adi didapatkan persamaan baha ,

#7 ; Tekanan (iltrasi 5 Koe(isiensi (iltrasi ; 1" mm/g 5 12%! mLImenitImm/g

; 12! mLImenit 0protap

4alam penentuan #7 perlu dipahami konsep clearens ginjal yaitu

kemampuan ginjal untuk menjernihkan plasma dari berbagai macam 8at. Laju

clearens adalah volume yang dijernihkan per unit aktu 0mLImenit. #7 dapat


28/35

30

diukur dengan menghitung laju clearens ginjal dari 8at khusus. 9at khusus

tersebut harus memiliki si(at yang dibutuhkan dalam pemeriksaan #7 seperti

harus diekskresi secara eksklusi( oleh ginjal% harus dapat di(iltrasi secara bebas

melalui glomerulus% harus secara (isiologis bersi(at inert% dan juga tidak

direabsorpsi atau disekresi oleh tubulus ginjal. @@mTc*4TP hampir memenuhi

semua kriteria diatas% sehingga dapat digunakan untuk pemeriksaan #7. @@mTc*

4TP dieliminasi secara eksklusi( oleh (iltrasi glomerulus. Tiga menit setelah

penyuntikan @@mTc*4TP secara intravena% kuantitas dari radio(armaka yang

meninggalkan ginjal dapat diabaikan sehingga dapat diasumsikan baha selama

interval tersebut dapat mere(leksikan (iltrasi glomerulus pada ginjal.12

>'4>K)>

>ndikasi klinis untuk pengukuran nilai #7 adalah untuk mencari dan

menilai penyakit*penyakit ne(rourologi kronis% bersama dengan renogra(i sebelum

operasi ginjal dan atau saluran kemih% menilai (ungsi ginjal sebelum dilakukan

transplantasi ginjal% memonitor (ungsi ginjal selama menjalani pengobatan dengan

obat*obatan yang berpotensi untuk terjadinya nephrotoksik% selain itu juga dapat

digunakan untuk menghitung dosis obat terutama yang diekskresikan melalui

ginjal. C

Penggunaan penanda dari logam seperti :4T yang ditandai dengan !16r

memiliki clearance plasma yang serupa dengan clearance inulin% sehingga !16r*

:4T dapat digunakan sebagai standar emas alternative untuk pengukuran nilai

#7. 'amun penggunaan !16r*:4T juga terbatas karena sulit diperoleh. 4TP

yang ditandai dengan @@mTc saat ini digunakan sebagai radio(armaka pilihan

pada renogra(i yang membutuhkan nilai #7. @@mTc*4TP bersi(at stabil%

memiliki ikatan protein yang rendah dibersihkan melalui (iltrasi glomerulus% dan

tidak bekerja pada tubulus ginjal. -erdasarkan hasil penelitian dari Klopper et al.

menunjukkan baha @@mTc*4TP dapat memberikan hasil yang memuaskan

untuk pengukuran nilai #7 alaupun terdapat ikatan protein yang minimal. 2

P7E):4$7 P:M:7>K)' 4' /)>L


29/35

31

Terdapat B metode teknik yang dapat digunakan untuk pengukuran nilai

#7 dengan menggunakan radio(armaka @@mTc*4TP. 4ua diantara teknik ini

membutuhkan sampel darah yaitu teknik sampel darah multiple dan sampel darah

single% yang ketiga membutuhkan pengumpulan urin% dan yang terakhir dengan

menggunakan kamera gamma. )ehingga secara umum dapat dibagi menjadi 2

metode% pengukuran secara internal dan pengukuran secara eksternal. )emua

teknik ini harus dikerjakan sesuai dengan prosedur secara tepat% bila tidak maka

akibatnya adalah hasil yang diperoleh menjadi tidak valid.2

1. Teknik )ampel 4arah Multipel

-eberapa penelitian mengatakan baha pengukuran #7 dengan

@@mTc*4TP dengan metode penyuntikan tunggal menggunakan

kecepatan hilangnya perunut di dalam plasma untuk menilai (ungsi

glomerulus. )ampel darah multiple diambil dengan interval aktu B jam

setelah penyuntikan perunut untuk dibuat kurva analisa terhadap hilangnya

@@mTc*4TP dari dalam darah. Kinetika @@mTc*4TP di dalam plasma

dapat dijelaskan oleh konsep dua kompartemen% dengan pencampuran

antara perunut di ruang intravaskuler dan ekstravaskuler dan perunut yang

dibersihkan melalui urin.#7 dihitung dengan mengalikan nilai konstanta clearance dari

aktivitas di dalam plasma dengan volume distribusi aktivitas% yang akan

memberikan hasil volume distribusi yang hilang secara cepat.2 Penelitian

dari 7ussell melaporkan akurasi terbaik dicapai untuk pengukuran #7

dengan menggunakan @@mTc*4TP dan teknik sampel darah multiple

adalah pengambilan sampel pertama pada 1" menit setelah perunut

disuntikkan dan dilanjutkan pada interval 3*B jam yang kemudian dibuat

kurva aktivitas terhadap aktu di dalam plasma 0r;".CA. Kurva ini juga

penting untuk menghitung nilai clearance.2

sh dan #ilday melakukan penelitian yang sama terhadap 2&

pasien% dan menunjukkan hasil yang baik 0r;".@1. -alachandran et al.

mendapatkan korelasi yang dapat diterima dengan baik antara kreatinin

clearance dengan pengukuran #7 yang menggunakan @@mTc*4TP

0r;".C33. aller et al. menggunakan @@mTc*4TP dan membandingkan

dengan penghitungan clearance yang sampel darahnya diambil pada jam


30/35

32

ke*2 dan ke*B dengan teknik pengambilan sampel darah sebanyak A kali

selama B jam dengan pengambilan yang pertama pada jam ke*1 dan

dilanjutkan setiap 3" menit. /asilnya% diperoleh hubungan yang sempurna

0r;".@@& dan lebih baik bila dibandingkan dengan menggunakan

pengambilan sampel pada jam ke*1 dan ke*2 atau jam ke*2 dan ke*3. /al

ini dipercaya karena disebabkan oleh belum terjadinya keseimbangan pada

saat itu.2

2. Teknik )ampel 4arah Tunggal

Teknik ini memiliki prinsip dalam menentukan suatu hubungan

semiempiris antara clearance perunut di dalam plasma 0merupakan akibat

dari proses #7 dan distribusi volume yang merupakan aktivitas yang

disuntikkan dibagi dengan aktivitas sampel di dalam plasma. Prinsipnya

adalah mengukur konsentrasi @@mTc*4TP di dalam plasma pada aktu

tertentu dan dibandingkan dengan jumlah perunut disuntikkan dengan

menggunakan teknik laboratorium in vitro yang telah distandarisasi.

Persentase perunut yang disuntikkan yang tinggal di dalam darah pada saat

itu akan lebih rendah pada pasien dengan nilai #7 yang normal bila

dibandingkan dengan pasien yang (ungsi ginjalnya telah berkurang.2

7ussel et al. menunjukkan suatu metode untuk menghitung #7

total oleh teknik clearance plasma dengan pengambilan sampel darah

tunggal. 7ussel melaporkan baha aktu optimal untuk pengambilan

sampel adalah pada menit ke*1C" setelah penyuntikkan @@mTc*4TP%

alaupun aktu yang terbaik untuk pengambilan sampel sebenarnya

tergantung dari kondisi (ungsi ginjal itu sendiri. Penentuan #7 dengan

menggunakan teknik ini memiliki kesepakatan yang erat dengan !16r*

:4T sebagai standar emas karena clearance*nya serupa dengan inulin.2

Teknik sampel darah tunggal ini juga dilaporkan telah memberikan

hasil yang valid pada anak*anak dalam mengukur nilai #7. Tau5e et al.

menghitung nilai #7 pada 3" anak dengan usia berkisar B*1& tahun

menggunakan prosedur teknik yang sama pada orang deasa% didapatkan

hasil aktu optimal untuk pengambilan sampel darah adalah pada menit

ke*@1. -ahkan% teknik ini juga dapat digunakan pada semua kondisi (ungsi

ginjal.2


31/35

33

3. Teknik 6learance 6airan $rin

#7 dapat diukur berdasarkan kecepatan munculnya perunut di

dalam urin% dan menurut teori nilainya akan sama bila ditentukan dari

teknik pengambilan sampel darah. +ackson et al. membandingkan teknik

ini dengan kreatinin clearance selama 2B jam pada 13 pasien dan

menemukan hubungan yang baik 0r;".@&C. +ackson mengukur aktivitas

ekskresi di kandung kemih pada 3" menit setelah penyuntikan perunut dan

dibandingkan dengan aktivitas dalam plasma yang diperoleh dari teknik

sampel plasma pada 3" menit. Teknik ini memiliki keuntungan dapat

digunakan pada semua volume distribusi perunut dari setiap pasien.

Tapi teknik ini juga memiliki kelemahan yang penting yaitu tidak

baik digunakan pada pasien dengan retensi urin. 2 )emua nilai #7 yang

diperoleh dari teknik pengambilan sampel darah dan urin tetap

membutuhkan pecitraan dengan menggunakan teknik kamera gamma

untuk menentukan persentase penangkapan dari perunut yang kemudian

digunakan untuk membagi nilai #7 bagi kedua ginjal.2

B. Teknik Kamera #amma

Keinginan untuk menghitung nilai #7 secara cepat di klinis tanpa

menggunakan pengambilan sampel darah atau urin telah membuat

berkembangnya teknik pencitraan kamera gamma dengan menggunakan

@@mTc*4TP. lasan yang lain yang mendorong perkembangan teknik ini

adalah keinginan untuk memperoleh nilai #7 dalam bentuk terpisah

bukan dalam bentuk nilai #7 total yang akan memberikan keuntungan

tersendiri.2 Perhitungan #7 dengan teknik pencitraan kamera gamma

berdasarkan prinsip baha jumlah penangkapan radioakti( yang

menggambarkan (iltrasi radioakti( selama aktu pengukuran% asalkan

tidak terjadi ekstravasasi dan ekskresi selama aktu tersebut. C

Penggunaan pemeriksaan #7 dengan metode ini biasanya

ditujukan untuk menilai per(usi dan (ungsi ginjal serta juga untuk menilai

(ungsi ginjal setelah terjadi trauma. 7adio(armaka yang digunakan adalah

@@mTc*4TP dengan dosis aktivitas sebanyak ! m6i yang disuntikkan

melalui intravena secara bolus.C Tidak ada persiapan khusus terhadap

pasien yang akan menjalani pemeriksaan #7 dengan metode ini% hanya

sebaiknya pasien dalam keadaan terhidrasi dengan baik. )ebelum


32/35

34

memasuki ruangan pemeriksaan% pasien disarankan untuk buang air kecil

dahulu. Kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan detektor

ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dan kandung kemih berada

di lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.

Pencitraan dilakukan secara dinamik dengan menggunakan matriks

12C512C. )eluruh data kasar digabung% kemudian dibuatkan 7E> pada

kedua ginjal dan area dibaah masing*masing ginjal untuk substaksi latar

belakang. 6acahan kedua ginjal ditentukan pada interval 2 sampai 3 menit

pertama setelah penyuntikan radi(armasi.C Penangkapan @@mTc*4TP oleh

ginjal dihitung dari persentasi dosis yang diberikan. #7 kemudian

dihitung dengan pengumpulan data subyek% yaitu penangkapan ginjalantara 2*3 menit setelah penyutikan yang akhirnya akan didapatkan

persentase penangkapan oleh ginjal kanan dan kiri. 'ilai normal #7

untuk metode ini adalah 12! G 1! mlImenit.C

#ates% melakukan penelitian pada !1 pasien deasa dan

mendapatkan hubungan yang baik antara @@mTc*4TP dengan kreatinin

clearance selama 2B jam 0r;".@A. #ates mengembangkan metode yang

cepat untuk menentukan nilai total #7 dan juga nilai #7 secara

terpisah dengan menggunakan kamera gamma tanpa membutuhkan

pengambilan sampel darah ataupun urin. #ates menentukan akumulasi

@@mTc*4TP di dalam ginjal selama 2*3 menit setelah perunut disuntikan

dan disebut sebagai persentase dari cacahan yang disuntikan% setelah

background dan kedalaman ginjal dikoreksi terlebih dahulu. 'ilai #7

total dan secara terpisah ditentukan dengan (raksi penangkapan perunut

pada setiap ginjal setelah @@mTc*4TP ditangkap oleh ginjal. Teknik juga

sudah teruji pada penelitian #ates yang lainnya dengan menggunakan BB

pasien yang berbeda dan memperoleh hasil yang serupa dengan penelitian

sebelumnya 0r;".@C.

)ecara umum teknik kamera gamma sedikit kurang akurat bila

dibandingkan dengan pengitungan dengan teknik in vitro% namun teknik

kamera gamma unggul dalam hal mudah dilakukan% hasilnya dapat diulang

kembali% dan terbukti sesuai untuk kondisi klinis. Teknik pengambilan

sampel lebih banyak memakan aktu daripada teknik kamera gamma


33/35


34/35

36

ringan dan yang tidak dapat dideteksi oleh radio(armaka untuk #7. 2 /ippuran

juga digunakan untuk pemeriksaan ginjal dan saluran kemih pada bayi dan anak*

anak. 2%3 'amun% penggunaan hippuran yang dilabel dengan 123> tidak diterima

secara luas di merika )erikat karena harganya yang mahal% sulit didapat dan

dapat juga diganti dengan @@mTc sebagai alternati( untuk tubular secretory

(unction agent. 2%3

>'4>K)>

Pemeriksaan :7P ini diindikasikan untuk menilai per(usi dan (ungsi

ginjal% menilai (ungsi ginjal setelah trauma% dan uji saring pada pasien hipertensi

esensial.

P7E):4$7 P:M:7>K)'

7adio(armaka yang digunakan adalah 131>*hippuran sebanyak 3"" u6i

atau @@mTc*M#3 dengan dosis aktivitas sebanyak ! m6i yang disuntikkan

secara intravena secara bolus.C Pada pemakaian radio(armaka 131>*hippuran%

penderita sebelumnya diberi larutan lugol 1" tetes untuk memblok jaringan tiroid

agar tidak menangkap 131>. Penderita harus dalam keadaan terhidrasi dengan baik dengan cara diberikan minum !"" mL sebelum pemeriksaan. Kandung kemih

penderita diusahakan dalam keadaan kosong dengan buang air kecil terlebih

dahulu sebelu dilakukan pemeriksaan.C

Pasien diposisikan terlentang dengan detektor ditempatkan sedemikian

rupa sehingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan

dari proyeksi posterior. Teknik pencitraan dilakukan secara dinamik dengan

matriks 12C512C. )etelah itu seluruh data kasar digabung% kemudian dibuat 7E>

pada kedua ginjal serta dibaah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang%

didapatkan kurva aktivitas terhadap aktu. Pengukuran penangkapan ginjal

radio(armaka dilakukan pada 1*2 menit setelah titik injeksi dari kurva renogra(i

yang mencerminkan total :7P pada masing*masing ginjal.C

Pemeriksaan :7P dengan metode lain adalah dengan cuplikan plasma

tunggal% menggunakan 131>*hippuran BB menit setelah penyuntikan. raksi (iltrasi


35/35

37

0 adalah rasio antara #7 dan :7P yaitu (raksi dari plasma dalam

glomerulus yang ditrans(er ke daerah kapsula -omans sebagai (ilter. 'ilai

normal adalah 1C*22 H atau berkisar yang berarti jumlah (iltrasi glomerulus

adalah kurang lebih seperlima jumlah plasma yang melalui ginjal. 'ilai #7

berkisar 2" H dari :7P. 2 Pada penyakit jantung kongesti( nilai meningkat.

Pada glomerulopati karena nilai #7 menurun maka juga menurun.C

/)>L

'ilai normal untuk :7P adalah B@1 < C1A mlImenitI1%A3 m2 untuk pria%

dan B3@*AB! mlImenitI1%A3 m2 untuk anita. C

6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy

Documents

Transcript of 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy